Registro General nico de Datos

I.

DATOS DE IDENTIFICACION
Apellidos
y
Nombres:
___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Edad: _________
Sexo:
______________
Lugar de Nacimiento: ___________________
___________________
_________________
Distrito
Provincia
Departamento
Lugar
que
ocupa
en
su
familia:
____________________________________________________
Centro
Educativo
de
Procedencia:
_________________________________________________
Escolaridad: ________________________________________ Repite SI _______
NO
_______
Apellidos y Nombres del Padre: __________________________
Grupo
Sangunea: _________
Fecha de Nac. ___/___/___ Edad: _____ Instruccin ____________ Ocupacin:
___________
Grado y Especialidad: ___________________________________
CIP N:
_________________
Centro de trabajo: ___________________ Direccin: __________________ Tel.
____________
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _____________
Apellidos y Nombres de la Madre: ________________________ Grupo
Sangunea: _________
Fecha de Nac. ___/___/___ Edad: _____ Instruccin ____________ Ocupacin:
___________
Centro de trabajo: ___________________ Direccin: __________________ Tel.
____________
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _____________
Si corresponde: Padrastro Madrastra (incluir los mismos datos de la madre y
padre (a excepcin de la edad) registrar la edad que tenia si hacerse cargo del
evaluador(a) __________
Motivo
de
Evaluacin
___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________ Tel.: _____________
(En caso de emergencia a que telfono llamar): ____________________

Evaluador: __________________________________________
____/_____/_____

Fecha:

HERMANOS

Nombre

Fecha de Nacimiento

Escolaridad

Familiares que viven con el nio

Parentesco

II.

Edad

Instruccin

PROBLEMA ACTUAL:

Qu
problema
tiene
su
hijo?
__________________________________________________
Puedes
describrmelo?
_______________________________________________________
Desde cundo se dio cuenta? ________ Quin fue el primero de darse
cuenta?_________
Cmo
reaccion
Ud.?
________________________________________________________
Cmo
reaccionan
los
miembros
de
su
familia?
____________________________________
___________________________________________________________________________
Qu miembro considera Ud. que ha sido el ms afectado?
__________________________
Tiene Ud. informacin especializada con respecto al problema? Si (
) No
(
)
Especifique _________________________________________________________________
Lo
considera
Ud.
estable
o
inestable
emocionalmente:
______________________________
Su
hijo
acepta
o
rechaza
el
contacto
con
los
dems:
________________________________
Otros: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CARACTERSTICAS RESALTANTES QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA