PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

RESIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI ; HALUSINASI LIHAT

INISIAL KLIEN : Tn.I
Diagnosa
Keperawatan
1
Resiko perubahan
sensori persepsi ;
halusinasi lihat

RUANGAN : Nakula RSMM

Tujuan
2
TUM :
Klien tidak
mencederai diri
sendiri, orang lain
dan lingkungan.
TUK 1 :
Klien dapat
membina dan
mempertahankan
hubungan saling
percaya.

Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Evaluasi
Tindakan Keperawatan
3
4

Setelah dilakukan 3
X interaksi selama
10 menit klien
dapat :
1.1 Ekspresi wajah
yang bersahabat,
menunjukkan rasa
senang, ada
kontak mata, mau
berjabat tangan,
mau menyebutkan
nama, mau
menjawab salam,
klien mau duduk
berdampingan
dengan perawat,
mau
mengutarakan
masalah yang
dihadapi.

1.1.1 Bina hubungan saling

percaya dengan
menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
a. Sapa klien dengan
ramah baik verbal
maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri
dengan sopan.
c. Tanyakan nama
lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai
klien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati
janji.
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien
apa adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.

RM NO : 07.31.93
Rasional
5

1.1.1 Hubungan saling

percaya merupakan dasar
dari terjadinya
komunikasi terapeutik
sehingga akan
memfasilitasi dalam
pengungkapan perasaan,
emosi, dan harapan klien.

Dx

Tujuan
TUK 2 :
Klien dapat
mengenal
halusinasinya.

Kriteria Evaluasi

Tindakan

2.1 Klien dapat

menyebutkan waktu,
isi dan frekwensi
timbulnya halusinasi.
2.2 Klien dapat
mengungkapkan
perasaan terhadap
halusinasinya

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat

secara bertahap.
2.1.2 Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya;
bicara dan tertawa tanpa
stimulus, tiba-tiba ingin marah,
dll.
2.1.3 Terima halusinasi sebagai
halusinasi yang nyata bagi klien
dan tidak nyata bagi perawat.
2.1.4 Diskusikan dengan klien :
a.
Situasi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi.
b.
Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, dan malam hari
atau jika sendiri, jengkel,
atau sedih).
2.1.5

Diskusikab dengan klien apa

yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih,
senang). Beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.

Rasionalisasi
2.1.1 Kontak sering dan singkat
diharapkan dapat memutus
halusinasi klien karena adanya
stimulus dari luar.
2.1.2 Perilaku yang ditunjukkan
merupakan gambaran dari
halusinasi yang dialami klien.
2.1.3 Tindakan ini dapat mengembalikan
klien ke keadaan nyata/realita dan
lambat laun klien akan menyadari
bahwa halusinasi yang dialami
orang lain dan tidak nyata.
2.1.4 Dengan mengetahui waktu
munculnya, isi dan frekuensi
halusinasi dapat diketahui sampai
dimana tahapan halusinasi yang
dialami klien.
2.1.5 Ungkapan perasaan saat terjadi
halusinasi dapat dijadikan data
sampai dimana tahap halusinasinya
dan kesadaran klien selama terjadi
halusinasi.

Dx

Tujuan
TUK 3 :
Klien dapat
mengontrol
halusinasinya.

Kriteria Evaluasi

Tindakan

Setelah dilakukan 3 X
interaksi selama 10
menit klien dapat :

3.1.1 Kaji situasi/keadaan

dimana halusinasi
sering muncul.

3.1 Klien dapat

menyebutkan
tindakan yang
biasanya dilakukan
untuk mengendalikan
halusinasinya.

3.1.2 Identifikasi bersama

klien cara tindakan
yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukkan
diri, dll).

3.2 Kebutuhan yang tidak

terpenuhi.

3.1.3 Diskusikan cara

mencegah/ mengontrol
timbulnya halusinasi,
serta cara memutus
halusinasi secara
bertahap.
3.1.4 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
telah dilatih. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian
jika berhasil.
3.1.5 Dorong klien untuk
memilih cara yang akan
digunakannya dalam
menghadapi halusinasi.
3.1.6 Beri penguatan dan
pujian terhadap pilihan
klien yang benar.

Rasionalisasi
3.1.1 Waktu/situasi munculnya halusinasi dapat
dijadikan dasar untuk menentukan tindakan.
3.1.2 Dengan identifikasi kebiasaan yang dilakukan
klien saat terjadi halusinasi dapat digunakan
sebagai data dan dapat mengarahkan tindakan
yang sesuai dilakukan.
3.1.3 Cara-cara untuk mencegah/mengontrol
halusinasi mungkin adalah hal yang baru dan
perlu di diskusikan sehingga memungkinkan
munculnya inisiatif klien untuk memilih cara yang
dianggapnya tepat, serta aman bagi klien
ataupun orang lain/lingkungan disekitarnya.
3.1.4 Reinforcement positif dapat meningkatkan
motivasi mempertahankan/meningkatkan
tindakan positif yang sudah pernah dilakukan.
3.1.5 Tindakan/cara yang dipilih sendiri oleh klien akan
lebih diyakini dan tepat baginya sehingga lebih
efektif.
3.1.6 Meningkatkan rasa percaya diri klien dan
keyakinan terhadap pilihannya

Dx

Tujuan
TUK 4 :
Klien dapat
memamfaatkan
system pendukung
atau keluarga.

Kriteria Evaluasi

Setelah dilakukan 2 X
interaksi selama 60
menit klien dapat :
4.1 Keluarga dapat
membina hubungan
saling percaya dengan
perawat:
Keluarga dapat
menerima kehadiran
perawat.
Keluarga mau
menjawab
pertanyaan perawat.
4.2 Keluarga dapat
menjelaskan peran
tanggung jawabnya.
Mau menjenguk
Mau menerima klien
kembali untuk
dirawat di rumah.
4.3 Keluarga dapat
menjelaskan tentang:
Gejala halusinasi
Cara merawat
halusinasi.
Lingkungan
keluarga
mendukung.
Follow up dan obat.

Tindakan
4.1.1 Lakukan kunjungan rumah
atau saat berkunjung
perkenalkan identitas
perawat dalam sebuah
interaksi yang hangat.
4.1.2 Jelaskan maksud dan
tujuan interaksi.
4.2.1 Jelaskan peran dan
tanggung jawab keluarga
sehingga dapat membantu
klien mengatasi
masalahnya.
4.3.1 Diskusikan dengan
keluarga tentang waham,
gejala, cra merawat,
lingkungan keluarga,
follow up dan obat.
4.3.2 Beri motivasi keluarga
untuk melaksanakannya.
4.3.3 Beri umpan balik positif
atas kesanggupan
keluarga.

Rasionalisasi
4.1.1 Hubungan saling percaya dapat
terbina jika perawat dapat menerima
keluarga dan sebaliknya sehingga
timbul rasa aman.
4.1.2 Penjelasan maksud dan tujuan
interaksi menurunkan kecurigaan
keluarga terhadap perawat ,
sehingga hubungan dapat terjadi
secara optimal.
4.2.1

Pemahaman tentang peran dan

tanggung jawab sangat berguna
untuk mengkaji persepsi keluarga
terhadap masalah yang pada
akhirnya dapat membantu klien.

4.3.1

Menambah pengetahuan keluarga

sehingga kooperatif.

4.3.2

Meningkatkan peran keluarga

dalam merawat klien .

4.3.3

Meningkatkan harga diri dan

memperkuat hubungan saling
percaya.