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Tcnica cirrgica:
. Tcnica cirrgica do grego tchne (arte ou cincia).Conjunto de regras, normas ou
protocolos, usados para se atingir um objetivo.Envolve efetuar sempre aes
semelhantes, ordenadas e reprodutveis que atingem o mesmo efeito.Requer o uso de
ferramentas e conhecimentos variados, fsicos e intelectuais;
Marcos no avano da cirurgia:
1.
2.
3.
Aps a escovao: Enxague das mos e antebraos, com eles erguidos. Usar
uma compressa estril para cada brao, se no der usar metade para cada
brao. Isso feito dentro do centro cirrgico.
Paramentao: cirurgio aprende o avental esterilizado pelas dobraduras da
gola e o estica (Face interna), calando-o posteriormente, pedir para algum
amarrar -finalizao com a circulante,.
Colocao de luvas: abrir o pacote (circulante), colocao luva direita (pegar
pela face interna j apontando os dedos para a posio correta. Elas devem ficar
acima da gola. Finalizar ajuste das luvas.
Se um capote de 360: finaliza com recuperao da proteo dorsal;
DIRESE:
separar
tecidos,
planos
anatmicos.
Objetiva
criar
Puno: mais simples. Penetra os tecidos sem seccionar, feito por agulha e
trocanter.
Diviso: invaso que secciona os tecidos. Realizado com bisturi e tesoura.
Divulso: afastamento dos tecidos sem seccionar. Realizado com tesoura de
bordas longas, farabeuf, tesoura de bordas rombas, Kocher.
Descolamento: separao romba dos tecidos atravs de um espao virtual.
Vesicula e manobra de Kocher.
Curetagem: realizado com instrumento em forma de colher com bordas
cortantes.
Dilatao: Colo de uretra, colo de tero. Feito com a vela de Edgar.
Direse da pele: sempre feita com bisturi. Primeiro ficar 90 graus, desligar 45
graus e retirar 90 graus.
Direse do tecido subcutneo: corte em toda espessura at a aponeurose,
seguido de hemostasia. Inciso com bisturi.
Direse da aponeurose: incisada at visualizao do msculo.
Direse dos msculos: divulso utilizao de afastadores. Pode ser
longitudinal ou transversa.
Direse das serosas: seccionadas com ateno para evitar a leso de rgos.
Primeiro pinar o peritnio parietal com Kelly e testar, ento abrir o peritnio. A
entrada do ar, separa as demais estruturas.
Direse do peritnio: pinar o peritnio com 2 pinas de Kocher. Pequena
inciso na prega peritoneal. Introduo do indicador dentro da cavidade;
Direse da pleura: atravs do espao intercostal. Deve ser pequena, feita com o
bisturi. Pedir para que o anestesista desinsufle o pulmo.
Normas para uma boa direse: fazer uma inciso proporcional a operao, exceto em
emergncias que devem ser amplas. Usar a tcnica adequada, manter a mesma
inciso para todos os planos. Evitar grandes disseces, pois h aumento da
quantidade de sangue, o que aumenta a chance de infeco, formao de hematoma e
retardo da cicatrizao. Em seguida hemostasia rigorosa, manipulao suave e precisa
respeitando vasos, nervos e msculo. Evitar manobras bruscas: manual ou
instrumental.
HEMOSTASIA
. Hemo sangue, Stasia deter.
Conjunto de manobras que o cirurgio realiza para prevenir, deter ou coibir o
sangramento. A cessao de perdas sanguneas poder ser: espontnea (fisiolgica),
provocada (cirurgio).Objetiva evitar a perda sangunea e garantir a boa visibilidade do
campo operatrio.
Intenes:
O Ponto pode ser: separado, contnuo, (ponto) simples, contnuo com pontos
ancorados.
O simples faz coaptao.
No subcutneo ponto simples, no peritnio pontos contnuos. Usar em planos
anatmicos.
Pode ser feita plano por plano ou em massa.
Quanto a visibilidade as estticas podem ser intradrmicas longitudinais,
intradrmicas com pontos separados. Podem tambm ser ocultas.
Para boa sntese precisa de antissepsia do local, bordas ntidas (boa
coaptao), hemostasia (evitar infeces), no conter corpos estranhos, evitar
espao morto (acmulo de secreo), usar fios apropriados, coaptao sem
tenso.
Nas cirrgicas plsticas as lminas so menores que 15. O cabo deve ser montado
com Kelly.
Tesouras: reta ou curva, ponta romba ou aguda. Tesoura de Mayo mais forte e mais
rebitada usada para disseco de tecidos e de Metzenbaum mais delicada para vasos
e vesculas. Ambas usadas para a disseco;
Pinas de hemostasia
Pinas de apreenso
Outras pinas
DO GOFFI
o Segundo a permanncia:
No reabsorvveis: no so degradados, devem ser retirados. Indicaes:
suturas cutneas ou mucosas que vo ser retiradas, estruturas internas
que devem manter tenso constante (tendes, ligamentos, etc...), fixao
de drenos na pele.
Reabsorvveis: desaparecem gradualmente do organismo, no so
retirados. Perdem a maioria de sua fora tensil em 60 dias, ainda que no
sejam totalmente reabsorvidos. Provocam mais reaes inflamatrias no
organismo;
o Segundo o calibre:
Numerao dos fios: quanto mais zeros mais finos. A espessura
determinada pelo numero de zeros.
Exemplos:
reas de sutura
o Couro cabeludo seda 2-0; 3-0 (retirada de pontos 8 a 10 dias);
o Face seda 4-0; 6-0, monofilamento 4-0; 6-0 (retirada de pontos 4 a 6 dias);
o Trax, abdome, extremidades seda, monofilamento (retirada 8 a 12 dias);
o
o
o
o
o
Sutura contnua simples, contnua com pontos ancorados, barra grega, intradrmica;
Suturas contnuas perfurantes totais no trato gastrintestinal
. Sutura contnua simples ou chuleio simples;
. Sutura contnua com pontos ancorados ou chuleio ancorado;
. Sutura de Schmieden.
COMPLEMENTO GOFFI
TRAQUEOSTOMIA
INDICAES
1- Obstrues respiratrias altas, larngeas ou acima, causadas por tumor, acmulo
de exsudatos, CE, processo inflamatrio agudo, infecciosos e traumatismos
cervicais e faciais;
2- Insuficincia respiratria prolongada com consequente entubao orotraqueal,
resultando em dificuldade ventilatria devido ao acmulo de secrees e
preveno de estenoses subglticas ou disfuno larngea;
3- Tempo em mdio se o paciente vai manter por 14 dias entubado, melhor
aplicar a traqueostomia;
4- Tempo prvio ou complementar a outras cirurgias (laringectomias, glossectomias
amplas, resseco de tumores de soalho da boca e bucomaxilofaciais extensas);
5- Cirurgia de tireoide, quando houver leso inadvertida e bilateral dos nervos
larngeos recorrentes ou colapso da traqueia aps retirada do bcio.
6- Obstruo das vias areas superiores, ventilao mecnica, traqueostomia
profiltica;
Contraindicao: traqueostomia de emergncia no uma contraindicao.
Contraindicaes relativas: procedimento cirrgico recente no pescoo (isto no
aceitvel por todos os autores), inflamao dos tecidos moles do pescoo.
Contraindicao absoluta: hemorragias graves ou coagulao. Anticoagulados.
No deve ser feita a beira do leito.
Avaliao pr-operatria
Fcil execuo, mas no pode ser subestimada. Sempre ter tubo orotraqueal e
ventilao mecnica.
Condies ideais: material adequado, equipe treinada, anestesia geral ou local
em ambiente cirrgico.
1- Mesa cirrgica
2- Unidade de anestesia
3- Eletrocautrio
Tcnica operatria
Cnula traqueal
. Metlicos: Jackson;
. Plstico: Shiley, Portex;
. Silicone e nilon;
. Variam de acordo com o dimetro, ngulo de curvatura, mecanismo de fechamento,
cuffs, vlvulas e fenestraes;
. Contem um mandril, mais longo de ponta romba;
. Cuffs: inflados com ar, exceto quando no conectado ao aparelho de ventilao;
. Possuem asas laterais perfuradas para sua fixao ao redor do pescoo;
Tempos operatrios
1. Inciso em colar, meia distancia entre cricoide e frcula esternal, extensa por 3-4
cm, abertura da pele e tcsc; hemostasia rigorosa tomando-se cuidado com as
VV jugulares anteriores. Ela feita dois dedos acima do manbrio esternal ou
um dedo abaixo da cartilagem cricoide, geralmente em uma dobra da pele. Em
todos os casos, deve-se ter cuidado para no fazer a inciso menos de um dedo
acima da frcula esternal. Ela realizada de forma transversal a partir da
margem;
2. Abertura da rafe mediana com afastamento lateral dos mm pr-tireoidianos e
exposio do istmo da tireoide, que poder ser afastado, seccionado ou ressecado
Diagnstico
Eminentemente clnico. Anorexia, temperatura, nuseas, vmitos, taquicardia,
batimento de asa nasal, distenso abdominal, oligria. Leucocitose, plaquetopenia,
anemia, elevao do lactato e da glicemia, queda da albumina. Isolamento da bactria
(sg, urina, ferida, biomateriais ou secrees) para fufbs estatiticos.
Uso de antibiticos profiltico:
Cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas: no h indicao de uso,
exceto: > 70 anos, desnutrido, imunossuprimidos, urgncias, implante de
prteses, esplenectomia, hernioplastia incisional, portadores de doena valvular
reumtica, DM descompensada, obesidade mrbida, hrnias multirrecidivas, >
trs diagnsticos.
Cirurgias contaminadas (20%) ou infectadas (40%): h indicaes de uso,
exceto: cirurgias proctolgicas orificiais, estveis submetidos a drenagem de
abscessos localizados;
Antibitico profiltico: espectro: relacionado com a flora bacteriana a ser encontrada,
toxicidade: menor, risco de alterar a flora. Farmacocintica: meia-vida, metabolizao,
vias de excreo, dose inicial. Durao: no deve exceder 24-48 h, devendo cobrir
apenas o perodo do procedimento cirrgico; ineficaz quando utilizado trs horas aps
o incio da cirurgia. Custo: o menor com eficcia similar;
Preveno
30% das infeces hospitalares so prevenveis, por isso a CCIH deve fazer vigilncia
epidemiolgica, educao continuada, estabelecer normas e procedimentos e modificar
resultados
CICATRIZAO DE FERIDAS
Visa a restaurao dos tecidos lesados, a fim de preservar suas funes. Propriedades
dos tecidos heptico e epitelial.
Conotaes distintas: cirurgio plstico no quer que aparea, cirurgio gstrico espera
que ocorra o quanto antes.
Macrfagos: Alfa-TGF, Beta-TGF, fator de crescimento para fibroblastos (betaFGF), e fator de crescimento ligado heparina (HB-EGF); IL-1. Estimulam a
fibroplasia, a angiognese e a diviso de clulas epiteliais (tambm a hipxia e
aumento do cido ltico).
Epitelizao: diviso das clulas escamosas inicia-se nas primeiras 12 horas
proliferao das clulas epiteliais ao longo das bordas e abaixo da crosta de
fibrina. dependente de O2 e cessa quando h contato das clulas dos bordos;
Fase proliferativa
Fase de maturao
Cicatriz hipertrfica: Cicatrizes elevadas que permanecem nos limites da ferida original
e com frequncia regridem espontaneamente, pode ocorrer em qualquer parte do
corpo, feixes estriados. No tem o mesmo plano da ferida operatria original.
Geralmente rgida.
Queloide: Cicatrizes que crescem alm das margens da ferida original, raramente
podem desaparecer com o tempo, predisposio gentica (negros e amarelos), tende a
ocorrer acima das clavculas, nos membros superiores e na face, feixes de colgeno
mais espessos;
Laparotomia
LAPAROTOMIAS
o Corresponde a um termo consagrado pelo uso para a denominao da
abertura cirrgica da cavidade peritoneal;
o Laparon = flanco Tome = corte;
o O termo etimologicamente correto seria celiotomia;
o Celion = abdome;
O PORQU DAS LAPAROTOMIAS
o Acesso aos rgos intra-abdominais
o Tratamento de abscessos intra-cavitrios;
o Diagnstico laparotomia exploradora/exploratria. Muito mais comum
antigamente. Utilizado quando o cirurgio no tem diagnstico de
certeza;
CLASSIFICAO DAS LAPAROTOMIAS
o Longitudinais, Transversais, Obliquas, Toraco-laparotomias, Toracofrenolaparotomias, Incises combinadas.
INCISES LONGITUDINAIS
o Mediana:
Supra-umbilical;
Infra-umbilical;
Considerando o umbigo;
Atingir a partir da linha mediana;
Caractersticas das incises medianas:
As incises medianas no abordam os msculos;
Permitem acessos a todos os rgos intra-abdominais nos
andares supra e inframesoclicos e cavidade plvica
incises universais;
Xifo-pubiana;
o Paramediana:
Pararretal interna;
Supra-umbelical (Lennander a direita), paraumbelical, infraumbelical e xifo-pbica;
Trans-retal.
Pararretal externa: Supra-umbelical, infra-umbelical (Jalaguier) apendicectomias;
Vascularizao, msculos danos causados;
Caractersticas das incises paramedianas: Secciona-se a lmina
anterior da bainha do msculo reto do abdome, paralelamente a
linha mediana, afastando o msculo para fora (Lennander),
tambm pode ser ampliada para baixo permitindo acesso a
todos os rgos;
Caractersticas das incises pararretais externas:
Abertura da lamina anterior da bainha do msculo reto
abdominal, disseco e afastamento da borda externa do
mesmo, abertura da lamina posterior.
H destruio dos nervos intercostais;
INCISES TRANSVERSAIS
o Supra-umbelical:
Parcial (Sprengal);
Total (Pncreas)
o Infra-umbilical:
Parcial (Pfannestiel, Cherney);
Total (Gurd);
Ginecologistas;
Babcock;
o Caractersticas:
Perpendiculares ao plano sagital;
Seccionam-se transversalmente os msculos retos;
Os msculos oblquos externos e internos so seccionados em
ngulo na direo das fibras e tambm o transverso do
abdmen;
Causa menos leso;
Inciso de Pfannenstiel para cirurgias ginecolgicas;
Seco transversa da aponeurose e rebatimento dos retalhos da
aponeurose;
Afastamento dos msculos retos abdominais (1/3 craniais
incluindo a bainha dos retos 2/3 inferior arcada de Douglas);
Com a seco dos retos inciso de Cherney;
INCISES OBLQUAS:
o Subcostal;
o Diagonal epigstrica;
o Estrelada supra-umbilical;
o Estrelada infra-umbilical (MacBurney) - apendicectomia;
o Lombo-abdominais;
o Subcostal Kocher colecistectomias (acompanham a borda da costela);
o MacBurney tero externo de uma linha que vai do apndice da
cicatriz umbilical a linha da espinha ilaca exterior, no tero externo se
faz a inciso de MacBurney;
o Caractersticas:
Inciso de Kocher direita: vias biliares. esquerda:
esplenectomias;
Incises estreladas:
Inciso estrelada so aquelas em que ocorre o
cruzamento da abertura dos planos musculares com os
planos da inciso;
OUTRAS INCISES:
o Toraco-laparotomias;
o Toraco freno-laparotomias;
o Incises combinadas;
o Toracolaparotomia D: abrange a cavidade torcica juntamente com a
cavidade peritoneal;
o Caractersticas da toracolaparotomia:
Significa a abertura simultnea das cavidades torcica e
abdominal com seco do rebordo costocondral e inciso do
diafragma;
esquerda d acesso ao esfago distal, crdia, estmago;
direita: fgado, hilo heptico;
o Toraco freno-laparotomias:
Significa o acesso cavidade peritoneal apenas pela toracotomia e
inciso do diafragma com seco interrompida no rebordo
costocondral;
Utilizada esquerda para acesso ao esfago distal e crdia;
Reparao da deiscncia:
A eviscerao deve ser corrigida o mais precocemente possvel;
Reintroduo das vsceras, lavagem da ferida com soluo
fisiolgica aquecida;
A reconstituio deve ser feita por planos totais, no mais planos
separados;
Incluir a pele longe da margem, aponeurose, msculos, evitar;
GOFFI