Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 41(4):413-415, jul-ago, 2008

RELATO DE CASO/CASE REPORT

Hiperinfeco por Strongyloides stercoralis:

relato de caso autopsiado
Strongyloides stercoralis hyperinfection:
autopsy case report
Moema Gonalves Pinheiro Veloso1, Anita Sperandio Porto1 e Mrio Moraes2

RESUMO
Infeco assintomtica por Strongyloides stercoralis pode resultar em doena potencialmente fatal em pacientes imunodeprimidos. Os autores
relatam caso de hiperinfeco por Strongyloides stercoralis descoberto autpsia, enfatizando aspectos clinicopatolgicos, em homem de 55 anos,
em tratamento para mieloma mltiplo. Apresentava, havia um dia, cefalia intensa, dor abdominal e oligria desenvolvendo insuficincia respiratria
aguda e choque sptico. Devido dificuldade no diagnstico, o tratamento emprico antes do incio da terapia imunossupressora pode ser a melhor
estratgia para prevenir a hiperinfeco pelo verme.
Palavras-chaves: Strongyloides stercoralis. Estrongiloidase. Hiperinfeco. Mieloma mltiplo. Autpsia.

ABSTRACT
Asymptomatic infection due to Strongyloides stercoralis may result in potentially fatal disease in immunodepressed patients. A case of Strongyloides
stercoralis hyperinfection discovered at autopsy in a 55-year-old man who had been undergoing treatment for multiple myeloma is reported, emphasizing
the clinical and pathological findings. One day earlier, he presented severe headache, abdominal pain and oliguria, from which he developed acute
respiratory failure and septic shock. Because of difficulty in reaching this diagnosis, empirical treatment before starting immunosuppressive therapy
may be the best strategy for preventing hyperinfection by this worm.
Key-words: Strongyloides stercoralis. Strongyloidiasis. Hyperinfection. Multiple myeloma. Autopsy.

A estrongiloidase uma infeco parasitria intestinal

produzida pelo nematdeo Strongyloides stercoralis. Embora
predomine em crianas, pode ocorrer em qualquer idade. A maioria
dos indivduos infectados por esse verme tem a doena crnica
assintomtica, ou oligossintomtica, do trato gastrointestinal. Um
dos principais problemas para seu controle a possibilidade de
auto-infeco interna e externa, devido habilidade caracterstica
de Strongyloides stercoralis de completar seu ciclo no hospedeiro
humano. A auto-infeco pode resultar em infeco persistente
por dcadas aps a exposio original 3 4 8 e, em pacientes
imunodeprimidos, pode determinar um quadro de alta gravidade,
com hiperinfeco acometendo pulmes e trato gastrointestinal
ou a disseminao fulminante envolvendo rgos e tecidos fora
do ciclo natural do parasito11, com taxas de casos fatais acima de
70%4 5. Os primeiros relatos de hiperinfeco so de Cruz e cols2 e
Rogers e Nelson6, em 1966, que independentemente documentaram
a ocorrncia de estrongiloidase fatal associada diminuio da
imunidade celular.

Os autores relatam caso incomum de hiperinfeco por

Strongyloides stercoralis, descoberto autpsia, em paciente
submetido a tratamento quimioterpico para mieloma mltiplo.
RELATO DO CASO
Quadro clnico. Homem, 55 anos, procedente de TaguatingaDF, com dor lombar intensa, sem melhora com analgsicos
comuns, h dois meses. Apresentava ao exame radiolgico e
tomografia computadorizada, leses lticas em sacro e ilacos,
coluna lombar (L3 a L5), com destruio do corpo vertebral de
L5 e infiltrao do canal vertebral e partes moles adjacentes. Alm
dessas, havia leses lticas em difise proximal do fmur direito,
colo femoral esquerdo e stimo arco costal esquerdo, sendo
diagnosticado mieloma mltiplo, do tipo IgA/Kappa-estadiamento
de Durie-Salmon I-A. Estava em tratamento quimioterpico,
protocolo vincristina, adriamicina e dexametasona. J apresentava

1. Ncleo de Citopatologia e Anatomia Patolgica, Hospital de Base do Distrito Federal, Braslia, DF. 2. Hospital Universitrio de Braslia, Braslia, DF.
Endereo para correspondncia: Dra. Moema Gonalves Pinheiro Veloso. Ncleo de Citopatologia e Anatomia Patolgica/Hospital de Base do Distrito Federal.
SMHS Q 101 rea Especial, 70332-000 Braslia DF.
Tel: 55 61 3325-4014
e-mail: moema.veloso@gmail.com
Recebido para publicao em 18/3/2008
Aceito em 25/07/2008

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Veloso MGP cols

melhora do quadro clnico aps o terceiro ciclo. No entanto,

quatro dias aps a realizao do quarto ciclo de quimioterapia,
procurou atendimento emergencial, com cefalia intensa, astenia,
oligria e dor abdominal. Somente em um dos hemogramas foi
realizada contagem diferencial de clulas, que revelou eosinofilia
de 15%. Ao exame fsico, apresentava-se em regular estado
geral, desorientado no tempo e espao, mucosas hipocoradas
(3+/4+) e desidratado (2+/4+), com PA 80x 50mmHg, afebril,
abdome flcido, pouco doloroso. Foi a bito na manh seguinte
internao, com quadro de insuficincia respiratria aguda e
choque sptico, sendo solicitada autpsia.
Achados anatomopatolgicos. Cadver do sexo masculino,
desnutrido, hipocorado (3+/4+). Corpos vertebrais L4-L5:
ausncia de neoplasia residual nos corpos vertebrais de
L4-L5, que apresentavam reas de esclerose e de medula ssea
com todas as linhagens celulares representadas. Pulmes:
apresentavam reas de hemorragia e congesto intensas, bem
como granulomas perivasculares contendo macrfagos e
larvas de Strongyloides stercoralis nos septos interlobulares.
Tambm, foram observadas larvas na luz alveolar (Figura 1).

Figura 2 - Parasitas nas glndulas duodenais associados reao

inflamatria mononuclear e eosinoflica na lmina prpria (H&E x200).

na submucosa. Fgado: havia acentuada esteatose micro e

macrogoticular, centrolobular e periportal, observando-se, em
alguns espaos-porta de maior dimenso, numerosas larvas na
luz de vasos linfticos e no perineuro, sem reao inflamatria
(Figura 3). Encfalo: apresentava edema cerebral e leptomeningite
purulenta, tendo se observado numerosos bacilos Gram negativos
de permeio ao infiltrado inflamatrio.

Figura 1 - Larvas de Strongyloides stercoralis na luz alveolar (H&E x200).

Estmago: as alteraes da mucosa gstrica consistiam

principalmente de eroses esparsas, com hiperplasia foveolar
e infiltrado inflamatrio linfoplasmocitrio, com eosinfilos e
neutrfilos dispersos na lmina prpria do antro, notando-se
numerosas seces de ovos, larvas e, por vezes, vermes adultos
nas fovolas gstricas. Intestino delgado: a maior intensidade
da infeco foi observada no duodeno e jejuno, onde notavamse eroses, infiltrado inflamatrio moderado, semelhante ao
presente no estmago, edema e numerosas seces de ovos,
larvas e vermes adultos nas glndulas (Figura 2), e por vezes,
na luz de vasos sanguneos e linfticos da submucosa. Intestino
grosso: alm de alteraes semelhantes s anteriormente
descritas, foram observadas pequenas leses polipides dispersas,
que ao exame histopatolgico revelaram hiperplasia glandular
e intenso infiltrado inflamatrio granulomatoso em torno a
vasos sanguneos, na mucosa e submucosa, notando-se, por
vezes, no interior dos granulomas, seces de larvas do verme.
Endo e perilinfangite granulomatosa tambm foram observadas

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Figura 3 - Espao-porta mostrando larvas em linfticos () e perineuro (*)

(H&E x200).

DISCUSSO
A estrongiloidase uma das parasitoses intestinais de mais
difcil diagnstico. Alm de ser crnica e assintomtica, na
maioria das vezes, no h teste diagnstico especfico ideal, com
25% de exames parasitolgicos falso-negativos. Em indivduos
imunocomprometidos o verme pode causar sndrome de
hiperinfeco ou doena disseminada. As manifestaes clnicas
de hiperinfeco por estrongilide so variveis, de incio
agudo ou insidioso, sem sintomas patognomnicos, associadas
tambm a fatores como a diminuio da resistncia orgnica e o
estado nutricional do paciente11. No presente caso, a sndrome
de hiperinfeco somente foi diagnosticada autopsia, baseada

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na presena de numerosas larvas, ovos e vermes adultos

no tubo digestivo, fgado e pulmo. No havia registro de
queixas gastrointestinais em nenhuma das internaes e no
foi detectada parasitose intestinal ao exame de fezes. Somente
em um dos hemogramas foi realizada contagem diferencial
de clulas, a qual revelou eosinofilia de 15%. A intensidade
da estrongiloidase parece se correlacionar com os nveis
de eosinfilos no sangue, observando-se cifras elevadas
em 94% dos pacientes sintomticos, sugerindo prognstico
favorvel, mesmo em pacientes maciamente infectados4 10. No
entanto, h discordncia sobre o prognstico de eosinofilia
em pacientes imunocomprometidos com estrongiloidase
crnica. No presente caso, embora impossvel confirmar,
os nveis de eosinfilos no sangue perifrico podem ter sido
ainda mais elevados.
Mais de 50 casos de hiperinfeco e doena disseminada foram
publicados desde o ano 20007. Os principais fatores de risco incluem
terapia imunossupressora, particularmente corticosterides,
em transplantes, neoplasias malignas hematolgicas, infeco
pelo vrus-1 humano T-linfotrpico, desnutrio e diabetes
mellitus5. Dos fatores citados, imunossupresso devida ao uso
de corticides5 7 13 e quimioterapia para cncer so os mais
frequentemente relatados, embora o uso concomitante de
esterides possa obscurecer a relao entre essas duas causas8.
A administrao de corticosterides sistmicos precipita a
muda de larvas rabditides intestinais a filariformes invasoras9.
Porm, os mecanismos para a disseminao ainda no so bem
compreendidos. H vrios relatos de casos de hiperinfeco no
associados imunodeficincia1 5.
A evoluo do presente caso foi semelhante descrita nas
hiperinfeces por Strongyloides stercoralis em pacientes
que apresentam essa parasitose intestinal concomitante ao
comprometimento da imunidade celular. H vrios relatos
de hiperinfeco em pacientes com mieloma mltiplo7 8. Em
dois desses pacientes foi instituda terapia imunossupressora,
incluindo corticosterides, no havendo referncias detalhadas
sobre os demais pacientes. No presente caso, mltiplas seces
histolgicas da medula ssea dos corpos vertebrais de L4-L5,
obtidos autopsia, no revelaram neoplasia residual. Os achados
histopatolgicos mostraram, alm da presena macia de larvas
de estrongilide, paciente desnutrido, com esteatose heptica,
hemorragia pulmonar, eroses intestinais e leptomeningite
purulenta. Terapia imunossupressora, incluindo corticides,
neoplasia e desnutrio, provavelmente agravada pela parasitose,
contriburam para o desfecho fatal da doena. Meningite e outras
infeces bacterianas secundrias so complicaes comuns
e potencialmente srias da sndrome de hiperinfeco4 11 12.
Durante a migrao das larvas atravs do epitlio intestinal,
bactrias entricas se disseminam sistemicamente, o que pode
levar a septicemia, com taxas de mortalidade relatadas entre
50% a 86%5.

Devido ao largo uso de drogas imunossupressoras na

atualidade, a possibilidade de hiperinfeco por Strongyloides
em pessoas com comprometimento imunolgico no deve
ser subestimada. Indivduos com infeces latentes ou
subclnicas podem desenvolver doena fatal anos aps deixar
a rea endmica. Mesmo com os recentes avanos nos testes
laboratoriais, a estrongiloidase ainda apresenta dificuldade de
diagnstico, devido tanto s peculiaridades do ciclo biolgico do
verme, quanto pela freqente ausncia de sintomas.
A melhor estratgia para prevenir a hiperinfeco em pacientes
cronicamente infectados pode ser trat-los empiricamente antes
de iniciar a terapia imunossupressora.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Dr. Gustavo Takano pelo auxlio na realizao
das fotomicrografias.
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