DISNEA

INTRODUCCIN
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes por el que consultan los
pacientes al mdico. Como tal sntoma es subjetivo, traduciendo sensaciones
cualitativamente distintas y de intensidad variable, que se engloban bajo la
percepcin global de dificultad para respirar, falta de aire o ahogo.
Es muy inespecfico, originndose fisiopatolgicamente en una complicada
trama de interacciones centrales y perifricas, que obedecen a muy diversas
causas.
Cada individuo integrar las seales segn factores fisiolgicos, psicolgicos,
sociales y medioambientales, modulando este sntoma, que cada persona
siente a su modo.
MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DISNEA
La sensacin de disnea parece originarse en la activacin de sistemas
sensoriales envueltos en el control de la respiracin.
El proceso de la respiracin es complejo a pesar de la facilidad con que
podemos olvidarnos de ella, exige unos controladores centrales:

Voluntarios: corteza motora.

Involuntarios: pneumotctico, apneustico y medulares.

Sensores
respiratorios
(quimioreceptores
centrales
y
perifricos;
mecanoreceptores de la va area, pulmonares y pared torcica) y un sistema
efector (va nerviosa y msculos).
No existe un tipo de aferencia especfica de disnea, sino que el sistema
nervioso central realiza un complicado anlisis de informacin, procedente de:
1. La propia percepcin del estmulo respiratorio enviado a los msculos
respiratorios (este autoconocimiento del impulso central motor se
denomina sensacin de esfuerzo).
2. La relacin entre las aferencias recibidas y las esperadas (discordancia
aferente-eferente o neuromecnica).
3. Aferencias de mecanoreceptores.
4. Aferencias de quimioreceptores.
No existe un mecanismo nico que explique la disnea, sino que hay varios
implicados segn las situaciones clnicas que la producen y los mecanismos
que la inducen.
ETIOPATOGENIA
Uno o ms procesos se pueden presentar en la disnea, la base fisiopatolgica
de un tipo de afeccin que produce disnea puede ser compartida por
diferentes enfermedades.

Un ejemplo claro seria la estimulacin de los receptores pulmonares J puede

ser producida por una inflamacin intersticial en el caso de la neumonitis
intersticial (origen respiratorio) o del edema intersticial por la insuficiencia
cardiaca izquierda (origen cardiaca).
Las causas de disnea pueden agruparse de la siguiente forma:
1. Aumento de los requerimientos ventilatorios:
Ejercicio intenso en atletas o moderadas en sedentarios.
Hipoxemia o hipercapnia.
Embolia pulmonar.
Anemia.
2. Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la va
areas:
Asma bronquial.
Enfermedad pulmonar obstructiva.
Fibrosis qustica.
Obstruccin por cuerpo extrao.
3. Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmn y la caja
torcica:
Enfermedades infiltrativas pulmonares.
Cifoesclerosis.
Derrame pleural.
Neumotrax.
4. Deterioro neuro muscular:
Poliomielitis.
Miastenia grave.
Sndrome de Guillan- Barret.
5. Alteracin psicolgicas que modifican el umbral de percepcin
consciente:
Trastornos por ansiedad.
Ataques de pnico.
MECANISMO DE LAS CAUSAS DE DISNEA
Aumento de Requerimiento Ventilatorio
Se puede presentar una dificultad respiratoria al momento de realizar una
actividad fsica intensa, aun en presencia de un sistema cardiovascular,
respiratorio y hemapoyetico.

Aptitud Cardiovascular

Entre mayor requerimiento de la funcin cardiaca y la utilizacin mayor de

los musculo perifricos, ser mayor la deuda de oxgeno tisular transitorio. En
otras causas se puede presentar por el sedentarismo y enfermedades
cardiacas que reducen la aptitud.

Afecciones Pulmonares

Se pueden presentar una alteracin de la distribucin de la ventilacin

pulmonar que origina una hiperventilacin al aumento de las actividades de
los msculos respiratorios produciendo la disnea.
Las enfermedades pulmonares pueden originar una hipoxemia al estimular los
quimiorreceptores (centrales como perifricos) que a su vez activa al centro
respiratorio para aumentar la ventilacin pulmonar (frecuencia y profundidad
de las respiraciones) y por consiguiente el trabajo respiratorio.
Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la va area
Esto puede presentarse en la estenosis, al prolongar el tiempo espiratorio, ya
que aumenta la velocidad del aire espirado que origina una circulacin
turbulenta; el esfuerzo de los msculos respiratorios debe aumentar para
vencer la resistencia del flujo areo, por lo que puede presentarse alteracin
tanto de la ventilacin como de la perfusin que originaran una hipoxemia y
aumento del estmulo respiratorio.
Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmn, la caja
torcica y el deterioro pulmonar
Se pueden presentar tanto por una hipoventilacin de tipo restrictivo por
incremento del trabajo respiratorio y aumento de la resistencia elstica
toracopulmonar o diminucin de la potencia de los msculos respiratorios, que
hacen aumentar el trabajo de los msculos menos afectados o sanos,
alterndose la ventilacin y perfusin como tambin la distensibilidad, el
volumen y la capacidad vital.
HISTORIA CLNICA
Antecedentes personales: sucesos similares, visitas mdicas previas por este
motivo, e ingresos.
Antecedentes psiquitricos (ansiedad, depresin), embarazo y simulacin.
Profesin (exposicin a asbesto, slice, animales, etc.), hbitos txicos,
exposicin a animales, plenes y frmacos.
Sobre el sntoma disnea comienzo, momento del da (de madrugada en
insuficiencia cardiaca, asma e infarto agudo de miocardio), frecuencia
intensidad y duracin. Factores que lo precipitan (esfuerzo, humo, polen,
ejercicio, etc.) y alivian.
Son interesantes las modificaciones con la posicin corporal:

Ortopnea: Insuficiencia
obesidad mrbida.

Trepopnea: Por enfermedad en el hemitrax que adopta la posicin

inferior como parlisis unilateral, derrame pleural, tumores obstructivos
del rbol bronquial, etc.

Platipnea: Por cortocircuito intracardiaco o en las bases pulmonares.

cardiaca,

enfermedades

diafragmticas,

Sntomas asociados: tos, sibilancias, expectoracin, dolor, edemas, oliguria,

nicturia, fiebre, sndrome constitucional, etc.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica comienza desde la simple observacin del paciente con
disnea: la postura adoptada en la silla con uso de musculatura accesoria (tiraje
en asma y EPOC descompensado), o en la camilla (ortopnea, etc).
Forma de hablar (normal, entrecortada por asma descompensada,
incongruente por encefalopata, etc), tendencia al sueo, agitacin o temblor.
Escucharle respirar y toser nos aporta gran informacin para orientar un
diagnstico: por ejemplo el estridor inspiratorio (por cuerpos extraos, edema
de glotis o disfuncin de cuerdas vocales) o espiratorio (asma, etc.)
Disnea de origen
pulmonar

Presenta una obstruccin al

paso de aire en el tracto
respiratorio inferior

Trata de superarlo acompaado de estridor y

tiraje supraesternal y suprarespiracin profunda y
menos rpida (bradipnea espiratorio).
El paciente con obstruccin de la vida area
extratorcica presenta el fenmeno inverso
(bradipnea inspiratoria aclavicular).

Disnea de origen
cardiaco

Resulta de una congestin

venosa pulmonar , con
hipertensin capilar
pulmonar)

Trasudacin plasmtica.
El paciente suele tener una
respiracin rpida y superficial
(taquipnea e hipopnea)

EXPLORACIN GENERAL
En la exploracin general se deben buscar signos de anemia (palidez de
conjuntivas) y la presencia de cianosis (coloracin azulada de la piel y las
mucosas) que expresa signos de hipoxemia y aumento de la hemoglobina
reducida por encima de 5g/dl.
Edema en esclavina por sndrome de cava superior, estigmas de soplador
rosado o azul.

El hipocratismo digital denota la presencia de patologa pulmonar crnica.

(EPOC, cncer de pulmn, bronquiectasias y compromiso intersticial, entre
las frecuentes).
Y la deformacin articular, la esclerosis cutnea y alteraciones compatibles con
la enfermedad de Raynaud. La forma del trax (aspecto hiperinsuflado del
enfisema, deformidades en la columna, etc).
Ingurgitacin yugular por insuficiencia cardiaca. Atencin al enfisema
subcutneo por crisis grave de asma, neumotrax o lesiones externas.
Abdomen y extremidades: hepatomegalia y edema de pared abdominal y en
sacro por fallo cardiaco derecho o congestivo, obesidad mrbida y su relacin
con hipoventilacin.
Edemas en extremidades, signos de trombosis venosa profunda y su relacin
con tromboembolismo pulmonar.
EXPLORACIN FSICA DE TRAX
Palpacin
Permite diferenciar una condensacin pulmonar, en las que las vibraciones
vocales estn aumentadas, de la presencia de ocupacin pleura por liquido
(derrame pleural) o aire (neumotrax)en la que estn abolidas.
La presencia de una atelectasia ya sea por obstruccin de la luz bronquial
o por compresin secundaria a derrame pleural tambin se presenta
desaparicin de las vibraciones vocales.
Percusin
Permite identificar zonas de hipersonoridad disminuida o matidez en
condensacin pulmonar o el derrame pleural. En el neumotrax o el
enfisema existe aumento de la resonancia o timpanismo.
Auscultacin
El murmullo vesicular, se halla disminuido de manera generalizada en los
casos de enfisema, localizada en derrame pleural y neumotrax, su
componente espiratorio se prolonga en enfermedades que obstruyen la
va area.
En las condensaciones del parnquima pulmonar con bronquio permeable
(neumona) el murmullo vesicular esta sustituido por un ruido ms intenso
y ruido, inspiratorio y espiratorio llamado soplo tubario.
La auscultacin de sibilancias y roncus sugiere la obstruccin de la va
area (asma bronquial, EPOC), y si son localizados cuerpo extrao o tumor.
A persistencia de estertores determina neumona (en la zona de la
condensacin) o insuficiencia cardiaca.

Los estertores hmedos o mucosos o de burbuja aparecen en las bronquitis

agudas crnicas con secrecin en rbol bronquial. Los estertores tipo
velcro son de patologas intersticiales.
Auscultacin cardiorrespiratoria como:

Soplos (valvulopatas).
Tonos arrtmicos.
Taqui o bradicrdicos por trastornos del ritmo (fibrilacin, bloqueos).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pruebas Bsicas

Analtica
sangunea
Hemograma

Gasometra
arterial o
Pulsioximetra

Radiografa de
Trax

Espirometra

Electrocardiograma

Las exploraciones ms complejas son: TAC, Broncoscopia, Volmenes

Pulmonares Estticos, Difusin, Ergometra, Gammagrafa, Ecocardiografa.
Estas exploraciones pueden darnos el diagnstico etiolgico de la disnea:
EPOC, asma, enfermedad intersticial pulmonar, TEP, neumona, neumotrax,
cardiopata, etc.
Pero el problema surge cuando las pruebas complementarias son normales o
inespecficas, por ejemplo una gasometra normal no excluye tromboembolismo
pulmonar ni una espirometra normal excluye asma.
Clsicamente, uno de los grandes problemas clnicos es la diferenciacin
rpida entre disnea de origen pulmonar o cardiolgico, pues a veces la clnica
no es concluyente o no tenemos accesibilidad a exploraciones complejas.
El pptido natriurtico tipo B (BNP) procede de un precursor intracelular,
producido por los miocitos ventriculares cuando se dilatan. La determinacin
del BNP se ha empleado con xito ya que se eleva en insuficiencia cardiaca y
no en EPOC ni asma descompensada.
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible debe intentarse un tratamiento etiolgico, pero en
numerosas ocasiones no disponemos de diagnstico, y es preciso un
tratamiento sindrmico. Las variadas causas de disnea pueden actuar desde
diferentes mecanismos fisiopatolgicos, que a la vez pueden ser comunes a
causas diferentes.

Reduccin de las Demandas Ventilatorias

El incremento de la ventilacin (VE) se correlaciona con la magnitud de la
disnea. Toda intervencin que disminuya la ventilacin o incremente la
capacidad ventilatoria, da lugar a una reduccin de la disnea.
La oxigenoterapia continua reduce el impulso ventilatorio central adems,
mejora la funcin ventilatoria muscular.
Otras formas de disminuir las demandas ventilatorias son alterando la
percepcin central y distorsionando las aferencias al sistema nervioso central.
Determinados frmacos consiguen el primer efecto:

Los opiceos se han utilizado en disnea aguda especialmente en

pacientes terminales, pero no hay evidencia suficiente para su uso a
largo plazo.
Los ansiolticos deprimen la respuesta ventilatoria hipxica e
hipercpnica y alteran la respuesta emocional a la disnea.
Los anestsicos inhalados (canas en general) han conseguido reducir
la disnea en asmticos bloqueando receptores pulmonares.

Todas las medidas encaminadas a mejorar el patrn ventilatorio reducen la

disnea.
Reduccin de Impedancias
Ya sea reduciendo la hiperinsuflacin o la resistencia de la va area. La
presin positiva continua en la va area, a un nivel justo por debajo de la
presin espiratoria final en la va area del paciente, consigue reducir la disnea
en EPOC.
Las intervenciones dirigidas a disminuir la broncoconstriccin, edema e
inflamacin, reducirn la resistencia al flujo areo. Para ello se emplean los
broncodilatadores y antiinflamatorios.
Mejora de la Funcin Muscular
La disnea se relaciona con la fatiga muscular, ya que un msculo fatigado
precisa mayor impulso ventilatorio central para conseguir una ventilacin
similar.
Otras medidas que mejoran la funcin muscular son: el entrenamiento
muscular inspiratorio, el aprendizaje de posiciones corporales funcionalmente
ventajosas (hacia delante) para favorecer la presin abdominal y la ventilacin
mecnica no invasiva como medida de descanso muscular.

Alteracin de la Percepcin Central

La disnea como sntoma es subjetiva y dependiente de factores psicolgicos,
emocionales, educacionales, etc. Basados en este aspecto se han desarrollado
estrategias que tratan de modificar la percepcin individual de la disnea:

Educacin acerca de la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento,

especialmente en pacientes con asma.
Desensibilizacin a la disnea mediante entrenamiento con ejercicio.
Frmacos de accin central como opicea y ansiolticos.
ESCALAS DE MEDICIN DE DISNEA

La subjetividad del sntoma hace difcil su medicin y su comparacin entre

sujetos, por lo que es necesario cuantificarla mediante herramientas diseadas
para tal fin.
Existen 3 tipos de instrumentos de medida:
1. ndices de cuantificacin de disnea durante las actividades de la vida
diaria.
2. Escalas clnicas que valoran la disnea durante el ejercicio.
3. Cuestionarios de calidad de vida.
Todas las escalas expresadas a continuacin son de relevancia internacional y
estn convenientemente validadas.
Cuantificacin de Disnea durante las actividades de la vida diaria
La escala de disnea del Medical Research Council es la Escala de Fletcher de
1952 revisada por Schilling en 1955 es la recomendada por la Sociedad
Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para las enfermedades
obstructivas.
Esta escala contempla 5 rangos, desde el 0 al 4, donde la puntuacin ms alta
expresa una mayor limitacin funcional.
El ndice de disnea basal de Mahler es sin embargo una escala
multidimensional que mide 3 magnitudes de la disnea en un momento
determinado: la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuerzo y el deterioro
funcional. Cada una de ellas se valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma
total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12; cuanto mayor es la puntuacin,
mayor es la gravedad de la disnea.
La New York Heart Association (NYHA) recomienda su escala para medir
disnea y definir la capacidad funcional (clase funcional de la NYHA) del
paciente con insuficiencia cardiaca.

Escalas Clnicas que valoran la disnea durante el ejercicio

La escala de Borg modificada consta de 12 niveles numricos de disnea (entre
0 y 10 puntos) con descriptores verbales para cada uno de ellos. Es la
recomendada por SEPAR durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
Cuestionarios de Calidad de Vida
Estn diseados para evaluar poblaciones, no individuos, y su uso en la
prctica clnica est limitado a trabajos de investigacin.
Los ms importantes para nosotros son los cuestionarios especficos de
enfermedad respiratoria:

El Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ), es autoadministrado

y consta de 76 item relativos a tres reas: sntomas, actividad e impacto
de la enfermedad en la vida diaria.

El Cuestionario de percepcin de salud en Enfermedad Respiratoria

Crnica (CRQ) desarrollado por Guyatt, consta de 20 items que evalan
disnea, fatiga y funcin emocional.
DISNEA EN SITUACIONES CONCRETAS

Disnea en el Individuo Sano

Todas las personas normales pueden experimentar disnea en alguna ocasin.
De forma experimental se ha demostrado que cuando la ventilacin alcanza el
40% de la ventilacin voluntaria mxima, se produce disnea. Probablemente es
un mecanismo protector ante esfuerzos demasiado altos. De este modo, el
significado patolgico de la disnea es inversamente proporcional a la intensidad
de la actividad que la provoca.

Durante el embarazo la mayora de las gestaciones experimentan disnea. Es

normal cuando no es progresiva, disnea paroxstica nocturna, y la asociada a
sincope, dolor torcico, sibilancias, cianosis, soplos intensos, etc.
El anciano tambin puede presentar disnea de forma fisiolgica por
desentrenamiento muscular, por envejecimiento del aparato respiratorio con
cada de fluidos areos y por limitacin cardiocirculatoria.
Es bien conocido y contribuye al declive funcional normal del envejecimiento.
No obstante se debe ser cauto al interpretar la disnea, ya que en numerosas
ocasiones coexiste con pluripatologa responsable.
Disnea Psicgena
Disnea suspirosa o de angustia. Es una causa muy frecuente de disnea y en
muchas ocasiones su diagnstico es por exclusin.
Etiquetar de este modo la disnea de un paciente, es muy delicado por las
complicaciones que se derivan de ello. Hay caractersticas que nos orientan en
este sentido, como determinados rasgos de personalidad, pobre relacin con
esfuerzos, mejora con ansiolticos o alcohol, etc.
Disnea en la EPOC
La disnea es el principal sntoma de estos pacientes y el que ms altera su
calidad de vida. Los mecanismos responsables de la disnea de esfuerzo en
EPOC son mltiples entre los ms significativos figuran la:

Funcin muscular respiratoria ineficaz.

Aumento del impulso ventilatorio.
Hiperinsuflacin pulmonar dinmica.

Pero la capacidad de ejercicio es determinada solo parcialmente por el estado

de funcin pulmonar basal.
La Escala MRC es la recomendada por su sencillez y relacin con las tareas
diarias, adems predice mejor que las variables funcionales, la distancia
recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos.
En general las Escalas Clnicas MRC y el Cuestionario de Percepcin de Salud
en Enfermedades Respiratorias Crnicas son las nicas que guardan relacin
con el grado de discapacidad y es importante, porque uno de los objetivos de la
medicin de la disnea en EPOC es evaluar el grado de discapacidad, y para
ello es preciso saber que miden las Escalas y en que situaciones es ms
adecuado su uso.
El test de marcha de 6 minutos es muy sencillo de realizar, y accesible en
cualquier medio. Es un buen instrumento para evaluar la capacidad de trabajo y
de disnea desencadenada por actividades de la vida diaria en pacientes con
EPOC. Durante el test debe monitorizarse la desaturacin de oxigeno ya que
se correlaciona bien con la disnea crnica del paciente.

Disnea en Asma
La disnea del paciente asmtico no se correlaciona bien con el grado de
obstruccin respiratoria medido en la espirometra.
Un elevado porcentaje de asmticos no percibe de forma adecuada la
obstruccin bronquial, y el mtodo sencillo de conocer como es dicha
percepcin consiste en calcular su cambio de disnea durante una prueba de
provocacin bronquial. La forma de percibir la disnea no puede inferirse de
antemano y tiene repercusiones importantes como son:

La utilizacin de recursos mdicos.

La calidad de vida de los pacientes.

Para la cuantificacin de disnea, la GINA (Global Iniciativa por Asma)

recomienda el empleo de escalas analgicas visuales.