BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM

: RI15003304 / 716747

Nama

: Ny. S

Umur

: 53 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Bagus Lingkungan No 08 Kayu Agung

MRS Poli

: 11 April 2015 (Pukul 09.00 WIB)

MRS bangsal

: 11 April 2015 (Pukul 21.00 WIB)

RC 5.6

KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)
Badan lemas 1 minggu SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Sejak 1 Tahun SMRS
Os mengeluh nyeri pinggang kanan (+), tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang
timbul, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-), demam (+) kadangkadang, sering merasa haus (-), sering merasa lapar (-), nafsu makan turun (+), BB
turun (+), BAK berbusa (-), BAK merah seperti cucian daging (-), BAB tidak ada
keluhan.
Os belum berobat.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Sejak 1 minggu SMRS
Os mengeluh lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), mual. Muntah (-), Nafsu
makan turun (+), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-), demam (-), sering merasa haus
(-), sering merasa lapar (-), BAK sedikit (+), BAK berbusa (-), BAK merah seperti
cucian daging (-), nyeri pinggang kiri (+), BAB tidak ada keluhan. Os juga badan dan
matanya tampak kuning, nyeri pada tulang belakang (+), terutama jika berubah
posisi

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

os berobat ke RS RSMH dan dikatakan sakit ginjal, os disarankan untuk menjalani
cuci darah 2 x seminggu, tetapi os menolak, os berobat jalan
Riwayat menderita Ca servix (+) os sejak 4 tahun yang lalu menderita ca servix,
dioperasi angkat rahim, dan dikatakan sudah bermetastase ke tulang, os berobat
dan disinar sebanyak 25 x di RSPAD Gatot Subroroto
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis
Riwayat sakit jantung disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI
Os bekerja sebagai ibu rumah tangga
Kesan sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium

: kompos mentis

TD

: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 20 kali/menit

Temp

: 36,5 C

TB

: 159 cm

BB

: 40 kg

RBW

: 75% (kesan: underweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+),
mukosa mulut kering (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX:

barrel chest (-)

Cor
I

: Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba.

P

: Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC

sinistra ICS V

: HR : 100/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-),

gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I

: Statis dinamis paru kanan = kiri

: Stemfremitus paru kanan = kiri

: sonor, batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga

: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I

: Statis dinamis paru kanan = kiri

: Stemfremitus paru kanan = kiri

: sonor

: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen

I
: datar, tampak scar bekas operasi di midline abdomen setinggi umbilikus
sampai suprapubik
P
: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok regio CVA
(-), ballotement (-), nyeri gerak Regio lumbalis, murphy sign (-)
P

: timpani

: bising usus normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas

Superior:

Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), palmar eritem (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), turgor kulit turun

Inferior:

Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal

(-), turgor menurun (-), turgor kulit turun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 11-4-2015
DARAH RUTIN
Hb

8,9 mg/dl

Ht

28 %

RBC

3,53 juta /mm3

Leukosit

16.400 /mm3

Trombosit

357 .000/L

DC

0/0/0/87/6/7

Bil total

10,81 mg/dl

Bil direk

9,32 mg/dl

Bil Indirek

1,49 mg/dl

GDS

116 mg/dl

KIMIA DARAH
Ureum

81 mg/dL

Kreatinin

2,54 mg/dL

Uric Acid

4,60 mg%

Kalium

3,0 mg/dl

Natrium

128 mg/dl

Kalsium

7,0 mg/dl

MCV

78,2 mg/dl

MCH

25 mg/dl

MCHC

36 mg/dl

LED

85 mg/dl

SGOT

70 mg/dl

SGPT

54 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 11-4-2015
Gambaran darah tepi
Eritrosit

: mikrositik hipokorom

Leukosit

: jumlah meningkat, netrofilia absolut

Trombosit

: jumlah cukup, penyebaran merata, bentuk normal

Kesan : Gambaran anemia mikrositik hipokrom

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI,RSMH ,
tanggal 11 April 2015

Irama sinus, aksis normal, HR 103x/menit, gel P normal, PR int 0,08 det, QRS comp
0,06 det, R/S di V1 <1, SV1 + R V5/6 > 35, T inverted v1,v2,v3
Kesan: Ischemic anteroseptal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG RSMH ,
tanggal 4 April 2015

Kesan: Nodul metastasis pada ginjal kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN
tanggal 6 januari 2015
Kesan: Suspek proses metastase pada vertebra limbal L2-L4 meluas ke intra spinal
canal
DAFTAR MASALAH
1. AKI stage II ec uropati obstrukctif ec ca servix
2. Ca servix stadium IV meta vertebra L2-L4, ginjal
3. Hipokalemia, hiponatremia
4. Anemia penyakit kronis
5. CAD kompensata
6. DLI

7. Ikterus
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis Os mengeluh nyeri pinggang kiri (+), tidak menjalar, nyeri
dirasakan hilang timbul, mual (+), muntah (-), demam (+) kadang- kadang, BAK
merah seperti cucian daging (+), nyeri pinggang kiri (+).
Dari pemeriksaan labor didapatkan USG : nodul metastasis pada ginjal kiri. Ureum
81 mg/dL, Kreatinin 2,54 mg/dL Kalium 3,0 mg/dl, Natrium 128 mg/dl, Kalsium 7,0
mg/dl
PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapatkan riwayat ca servix (+), riwayat Raiasi (+)

Dari pemeriksaan USG ginjal : Nodul metastasis pada ginjal kiri,
CT SCAN : Suspek proses metastase pada vertebra limbal L2-L4 meluas ke intra
spinal canal
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis Os mengeluh badan lemas, nyeri pinggang kiri (+),, pandangan
berkunang-kunang (+)
Dari pemeriksaan labor Hb 8,9 mg/dl, GDT : Gambaran anemia mikrositik hipokrom
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis Os keluhan lemas (+), nafsu makan menurun (+).
Dari pemeriksaan labor didapatkan Kalium 3,0 mEq/l, Na 128 mEq/L
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis Os keluhan lemas (+), nafsu makan menurun (+).
Dari pemeriksaan turgor kulit turun, labor didapatkan Kalium 3,0 mEq/l, Na 128
mEq/L
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis : keluhan nyeri dada (-)
Dari pemeriksaan EKG : Iskemik anteroseptal
PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis : keluhan badan dan mata kuning sejak 1 minggu

Dari pemeriksaan lab : Bil total 10,81 mg/dl
Bil direk

9,32 mg/dl

Bil Indirek

1,49 mg/dl

SGOT

70 U/L

SGPT

54 U/L

DIAGNOSIS SEMENTARA
AKI stage II ec uropati obstrukctif ec ca servix+Ca servix stadium IV metastase
ginjal dan lumbal + suspek metastase hepar +Anemia penyakit kronis+Imbalance
eletrolit + DLI + CAD kompensata
DIAGNOSIS BANDING
Akut on CKD ec uropati obstrukctif ec ca servix+Ca servix stadium IV metastase
ginjal dan lumbal + suspek metastase hepar +Anemia penyakit kronis+Imbalance
eletrolit + DLI + CAD kompensata
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Istirahat

Diet BB

Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan , terapi yang

akan diberikan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Rehidrasi IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/m
Asam folat 3x1 tab
CaCO3 3x1 tab
KSR 1x1 tab
Transfusi PRC 450 cc
RENCANA PEMERIKSAAN

Lab : albumin, globulin, prot. Total, HBsAg, Anti HCV, Urinalisa

USG Ginjal
Echokardigrafi
CT scan abdomen
Konsul bagian OBGYN, divisi kardiologi, hematologi
PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: dubia ad malam

Quo ad Functionam

: dubia ad malam

Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam