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Resumen
Abstract
PEDIATRA INTEGRAL
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Introduccin
Estrabismo es la desviacin manifiesta
de un eje ocular en relacin con la posicin
que debera adoptar cuando el otro fija un
objeto. Ambliopa es aquella disminucin
de la agudeza visual sin causa orgnica que
lo justifique, recuperable con tratamiento
adecuado en una edad apropiada.
PEDIATRA INTEGRAL
Acciones
RL
VI par
RM
III par
RS
III par
RI
III par
OI
III par
OS
IV par
RL: recto lateral; RM: recto medio; RS: recto superior; RI: recto inferior; OI: oblicuo
inferior; OS: oblicuo superior.
1. Alteraciones sensoriales(1-3,5):
Diplopa: es un fenmeno binocular que consiste en la visin
doble de un objeto. Ocurre al
proyectarse la imagen del objeto fijado en la fvea del ojo fijador y en un punto extrafoveal
del ojo desviado (con distinto
valor de localizacin espacial).
Se percibe fcilmente a partir de
los 4 aos de edad.
Confusin: es un fenmeno binocular que consiste en la localizacin en el mismo punto
del espacio de dos objetos. Se
produce ya que la fvea del ojo
fijador recibe la imagen del objeto fijado, pero en la fvea del
ojo desviado se recibe otra imagen. Como ambas fveas tienen
el mismo valor de localizacin
espacial, se ven superpuestos
ambos objetos.
Para evitar estas anomalas sensoriales, en los nios menores de 6-8
aos de edad (debido a su plasticidad cerebral) se ponen en marcha
unos mecanismos cerebrales de
adaptacin(1-3,5):
Supresin: consiste en la inhibicin de las reas de retina del
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Edad
Agudeza visual
Edad
1 ao
20/140 = 0,1
2 aos
20/48 = 0,41
3 aos
20/46 = 0,43
Test de Pigassou
Test de dominancia ocular: si hay estrabismo
4 aos
20/40 = 0,5
Mayor de 4 aos
5 aos
20/33 = 0,6
Escala de la E de Snellen
Test de dominancia ocular: si hay estrabismo
6 aos
7-8 aos
20/20 = 1
Clasificaciones de la ambliopa
1. Segn la etiologa:
Estrbica: es la ms frecuente,
ya que un 30-50% de los nios
Exploracin oftalmolgica
peditrica
Estudio de la agudeza visual
Es el primer paso y el ms importante
de la exploracin. Permite diagnosticar si
el nio tiene o no ambliopa.
491
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
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PEDIATRA INTEGRAL
Consiste en la observacin de la posicin de los reflejos luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual
hacia la cara del nio(3). Los reflejos luminosos deben quedar simtricamente
centrados en ambas pupilas. Si en un ojo
est bien centrado y en el otro ojo est
desviado (nasal o temporal, superior o
inferiormente), existe un estrabismo.
Permite tambin la medida aproximada del ngulo de desviacin(3): si el
reflejo coincide con el borde de la pupila
del ojo desviado, el ngulo de desviacin
es de unos 15; si queda en la mitad del
iris, de alrededor de 30, y si cae en el
limbo corneal, de alrededor de 45.
Cover test
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Supraversin
(arriba)
Levosupraversin
(arriba y a la izquierda)
OI derecho RS izquierdo
Dextroversin
(mirada hacia la derecha)
RL derecho RM izquierdo
Posicin primaria
Levoversin
(mirada hacia la izquierda)
RM derecho RL izquierdo
Dextro-infraversin
(abajo y a la derecha)
RI derecho OS izquierdo
Infraversin
(abajo)
Levoinfraversin
(abajo y a la izquierda)
OS derecho RI izquierdo
RL: recto lateral; RM: recto medio; RS: recto superior; RI: recto inferior; OI: oblicuo inferior; OS: oblicuo superior.
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
PEDIATRA INTEGRAL
Pseudoestrabismos
Se caracterizan por el falso aspecto de
desviacin convergente (pseudoendotropa)
o divergente (pseudoexotropa) cuando
estn alineados con precisin ambos ejes
visuales.
Endotropas
En nuestro medio, predominan sobre las exotropas.
Endotropa congnita(1-3,7,10) (Fig. 2)
Endotropa de aparicin precoz, habitualmente alternante y con fijacin cruzada.
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Figura 1. Pseudoestrabismos: A) Pseudoendotropa por epicantus en nia de 6 meses. B) Pseudoendotropa por telecantus, debido a puente
nasal plano y ancho, en nia de 1 ao. C) Pseudoendotropa por epicantus y telecantus en nio de 2 aos: en las miradas laterales, las zonas
nasales de esclera se esconden en el repliegue o en la base de la nariz simulando una endotropa. D) Pseudoendotropa por telecantus, debido
a distancia interpupilar pequea por ojos muy juntos, en nio de 10 aos. En los 4 casos, se observa cmo el reflejo luminoso est centrado
en ambas pupilas. E) Pseudoexotropa por hipertelorismo en nia de 9 aos: la separacin grande entre los ojos simula una exotropa. F) Pseudoexotropa por ngulo kappa positivo en nia de 7 aos: el reflejo de luz en la pupila est desplazado nasalmente simulando una exotropa.
Figura 2. Endotropa congnita. A) Nia de 5 meses con epicantus y endotropa alternante de gran ngulo. B) Nia de 12 meses con endotropa alternante de gran ngulo desde el nacimiento; padre intervenido de endotropa congnita. C) Nia de 11 meses con epicantus y
endotropa congnita (1 imagen) a la que se infiltra toxina botulnica en ambos rectos medios. A los 2 das de la infiltracin (2 imagen) se
observa una exotropa secundaria, debida a la parlisis provocada en dichos msculos. Transcurridos 2 meses (3 imagen), la nia est en
ortoforia. D) Nia de 3 aos con endotropa alternante desde los 6 meses de edad, asociada a alteraciones verticales. La foto de la derecha
est realizada al ao de la ciruga. E) Nio de 3 aos con endotropa alternante desde los 3 meses, que presentaba un gran ngulo de
desviacin asociado a alteraciones verticales. La foto de la derecha est realizada a los 6 meses de la ciruga.
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
PEDIATRA INTEGRAL
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
(Fig. 3C)
Endotropa en la que el ngulo de
desviacin no vara con el esfuerzo acomodativo.
Es la forma ms frecuente de estrabismo y tiene una alta incidencia familiar. Suele comenzar entre los 12 meses
y los 4 aos de edad, aunque puede ser
ms tarde (antes de los 6-7 aos).
El comienzo puede ser brusco (tras
un estado febril o un estrs fsico o
emocional) o insidioso, con un ngulo
de desviacin que va aumentando en
magnitud y frecuencia hasta que se hace
constante. No es infrecuente que, al comienzo, el nio manifieste diplopa (o
cierre o guie un ojo).
Habitualmente es monocular con
ambliopa de grado variable en el ojo
no fijador (dependiendo del tiempo
de evolucin del estrabismo); aunque
puede ser alternante.
El ngulo de desviacin suele ser
inferior a 20-25.
Aunque puede haber hipermetropa,
no suele ser alta y su correccin no influye en la desviacin.
Puede haber disfuncin de los msculos oblicuos, con consecuentes patrones en A o V. (Tabla V).
Microtropa(1-3,7,10)
Endotropa de pequeo ngulo de desviacin.
Exotropas
La ms frecuente es la exotropa intermitente, donde coexisten momentos de
ortoforia (con VB normal) y momentos de
exotropa (si cansancio, enfermedad, nerviosismo o prdida de atencin).
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
A1
A2
B1
B2
B3
C1
C2
Figura 3. Otras endotropas. A) Endotropa acomodativa pura: A1: nia de 3 aos con estrabismo convergente del ojo izquierdo de 15, que se
corrige totalmente con su correccin hipermetrpica, conservando la VB normal. A2: nio de 6 aos con endotropa del ojo derecho de 20,
que desaparece con la correccin de su hipermetropa. B) Endotropa parcialmente acomodativa: B1: nio de 3 aos de edad con endotropa
de 15 del ojo izquierdo desde los 2 aos; con la correccin de su defecto refractivo se corrige slo parcialmente la desviacin. B2: nio de
5 aos de edad con endotropa del ojo derecho de 30; con la correccin de su hipermetropa persiste una desviacin de 15. B3: nio de
7 aos con endotropa importante del ojo derecho desde los 2 aos y medio de edad, actualmente alternante gracias al tratamiento, que
disminuye slo parcialmente con la correccin de su hipermetropa. C) Endotropa no acomodativa: C1: nio y C2: nia que comienzan con
endotropa alternante de aparicin brusca a los 3 aos. A pesar de la correccin de su hipermetropa, se mantiene la desviacin y existen
alteraciones verticales. Se les interviene a los 4 aos de edad. Las imgenes marcadas con asterisco estn realizadas al ao (nio) y a los
2 aos y medio de la ciruga (nia). Ella presenta actualmente visin binocular normal. D) Endotropa sensorial: nia de 18 meses con
endotropa izquierda secundaria a microftalma y catarata congnita de dicho ojo (intervenida al mes de edad).
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PEDIATRA INTEGRAL
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
A1
A2
C1
C2
Figura 4. Exotropas. A) Exotropa intermitente: A1: nios de 5 y 6 aos con exotropa intermitente del ojo izquierdo y de ojo derecho (respectivamente). A2: nia de 3 aos con exotropa intermitente alternante. B) Exotropa constante: nia de 3 aos con alteraciones neurolgicas
congnitas que presenta exotropa alternante constante. C) Exotropa sensorial: C1: nio de 3 aos con exotropa del ojo derecho secundaria a
hemorragia vtrea por parto o traumatismo. C2: nio de 5 aos con exotropa del ojo izquierdo secundaria a alteraciones maculares; presenta
tambin un coloboma de iris en el ojo director (ojo derecho).
Estrabismos paralticos
Es importante distinguirlos de los estrabismos no paralticos porque, en general, una parlisis o paresia adquirida en
el nio significa enfermedad sistmica o
neurolgica grave.
(prdida funcional parcial) de uno o varios msculos extraoculares. Se caracterizan clnicamente por presentar: mayor
desviacin cuando fija el ojo afectado
que cuando fija el ojo sano, mayor desviacin cuando se dirige la mirada hacia
el campo de accin del msculo afecto
y alteracin, en mayor o menor grado,
de las ducciones(1,2).
Con el tiempo, aparecen secundarismos (hipofunciones, hiperfunciones y
contracturas musculares), responsables
de la tendencia a la comitancia (la desviacin se iguala en todas las posiciones
de la mirada)(1,2).
En toda parlisis adquirida, el tratamiento debe iniciarse realizando una
interconsulta al neurlogo pediatra para
hacer el diagnstico etiolgico y tratar
la causa (si procede). Como pueden
evolucionar a la curacin espontnea o
incluso agravarse con el tiempo, el tratamiento quirrgico est indicado slo
en nios con cuadros clnicos estables,
PEDIATRA INTEGRAL
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
PEDIATRA INTEGRAL
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Figura 5. Parlisis del IV par: nia de 3 aos de edad afecta de paresia del msculo OS izquierdo: presenta un tortcolis caracterstico con
cabeza hacia hombro derecho, cara a la derecha. Existe hipertropa del ojo izquierdo, mayor en la mirada a la derecha y al inclinar la cabeza
sobre el hombro izquierdo (maniobra de Bielschowsky positiva). En la exploracin de las versiones, llama la atencin la hipofuncin del OS
y la hiperfuncin del OI izquierdos.
Sndromes restrictivos
Sndrome de Duane(1-3,7,10)
En el tipo I, que es el ms frecuente,
existe limitacin o ausencia de abduccin
en el ojo afecto, con retraccin del globo
ocular y disminucin de la hendidura palpebral durante la aduccin.
PEDIATRA INTEGRAL
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Figura 6. Sndromes restrictivos. A) Sndrome de Duane tipo I en el ojo izquierdo: nia de 2 aos con ligera endotropa del ojo izquierdo en
posicin primaria de la mirada, que compensa con un ligero tortcolis cara a la izquierda donde est en ortoforia y tiene VB normal. Presenta
limitacin importante de abduccin ojo izquierdo, y retraccin del globo ocular y disminucin de la hendidura palpebral de dicho ojo en
aduccin. B) Sndrome de Brown en ojo izquierdo: nio con 4 aos con imposibilidad de elevar el ojo izquierdo en aduccin, que mejora en
la lnea media, con elevacin normal en abduccin. Aparece un aumento de la hendidura palpebral al intentar la elevacin en aduccin; y
a pesar de existir depresin del ojo derecho en aduccin, no hay hiperfuncin del OS.
PEDIATRA INTEGRAL
Es un trastorno de la motilidad ocular que puede ser congnito o adquirido, permanente o intermitente.
Se caracteriza por imposibilidad o
dficit de elevacin del ojo afecto en
aduccin, que mejora en la lnea media
y es normal o casi normal en abduccin
(Fig. 6B). Puede haber un aumento de
la hendidura palpebral al intentar la
elevacin en aduccin. A veces, el ojo
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*** Estrabismo. Merchante Alcntara MM.
Pediatr Integral. 2005; IX(6): 431-46.
2.*** Estrabismo. Merchante Alcntara MM.
Pediatr Integral 2009; XIII(7): 637-54.
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
3.*
8.*
Bibliografa recomendada
PEDIATRA INTEGRAL
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ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Caso clnico
Historia clnica
Nia de 3 aos de edad, que acude a consulta porque
desva de forma intermitente hacia dentro el ojo derecho
desde hace aproximadamente 6 meses, principalmente si
enfoca de cerca. Un oftalmlogo le ha mandado gafas de
+3 D y otro de +6 D en ambos ojos. Lo comentan con el
pediatra porque estn confundidos y la remiten para segunda opinin.
Dentro de los antecedentes familiares destacan: padre
con miopa leve, primo con estrabismo convergente.
Exploracin peditrica
Agudeza visual:
OD: 0,7.
OI: 1.
Cover test simple:
De lejos: +0.
De cerca: domina ojo izquierdo +15.
Exploracin oftalmolgica
Agudeza visual:
OD: 0,7.
OI: 1 (test de Pigassou).
Refraccin bajo atropina al 0,5% durante 7 das:
OD: + 8,75 D (-0,50 D a 100).
OI: + 6,75 D.
Exploracin sensorial:
Luces de Worth lejos: suprime ojo derecho.
Luces de Worth cerca: diplopa homnima.
Test vectogrficos: suprime ojo derecho.
Titmus de lejos: no realiza.
Tratamiento oftalmolgico
Prescripcin:
OD: + 8,75 D (-0,50 D a 100).
OI: + 8,25 D. Penalizado con +1,50 D (tratamiento
ambliopa ojo derecho).
A los 3 meses:
Agudeza visual:
OD: 1.
OI: 1 (test de Pigassou).
Exploracin sensorial:
Luces de Worth lejos y cerca: no suprime.
Test vectogrficos: no realiza.
Titmus de lejos y cerca: no realiza.
TNO: B.
Lang: normal.
Correspondencia retiniana normal. Fusiona.
Exploracin motora:
Con correccin: +0 lejos y cerca.
Motilidad y convergencia: normales.
Figura 7. Arriba: primera visita. Abajo: a los 3 meses y con su correccin. En las imgenes
de la izquierda la nia est fijando de lejos y en las de la derecha, de cerca.
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PEDIATRA INTEGRAL
Cover test
Alterno
Simple
Movimiento
No movimiento
Uncover en
el ojo fijador
Cover en el
ojo fijador
Desviacin
No se corrige
con la fusin
Se corrige con
la fusin
No ambliopa
Estrabismo alternante
Tropa o estrabismo
Foria
Ortoforia
Ambliopa profunda
Ambliopa media
Estrabismo monocular
con cierta alternancia
No estrabismo
Hipotropa
Hipertropa
Ambliopa profunda
No movimiento
Hacia arriba
Hacia abajo
Estrabismo divergente
Hacia adentro
Estrabismo monocular
No
movimiento
Movimiento
Estrabismo convergente
Hacia fuera
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
PEDIATRA INTEGRAL
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506
PEDIATRA INTEGRAL
Estrabismos
ms frecuentes
en nios
Sndromes restrictivos
Parlisis
Sndromes alfabticos
Exotropas
Endotropas
Del VI par
Del IV par
Secundarias
Primarias
Sensorial
Microtropa
No acomodativa
Acomodativa
Congnita
Sndrome de Brown
Sndrome de Duane
Sndrome A
Sndrome V
Sensorial
Posquirrgica
A evolucin espontnea
Constante
Intermitente
Parcialmente acomodativa
Pura
Divergente
Convergente
Divergente
Convergente
De una endotropa
De una exotropa
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