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Versión 4 febrero de 2007

Farmacoterapia de la Hipertensión Arterial


Clasificación según los niveles de presión arterial

Categoría PA sistólica PA diastólica


(mm Hg) (mm Hg)
óptima <120 <80
normal 120-129 80-84
normal elevada 130-139 85-89
HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99
HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109
HTA grado 3 (grave) ≥180 ≥110
HTA sistólica aislada ≥140 <90
Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
La HTA es uno de los
principales factores de
riesgo de morbilidad y
mortalidad
cardiovascular
Evaluación clínica del paciente hipertenso

• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

•Repercusión orgánica de la HTA:


-Lesión de órgano diana
-Enfermedad clínica asociada

•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente


Objetivos del tratamiento de la HTA
•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia PA a alcanzar

en general <140/<90

diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad


y mortalidad)
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico

No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio físico
Dieta hiposódica
Limitar el consumo de alcohol
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

diuréticos beta-bloqueantes

calcioantagonistas IECA

ARA-II alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan


como tratamiento inicial de la HTA
Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones
indicación principal posible utilidad contraindicación precaución

Diuréticos - edad avanzada - diabetes - gota e hiperuricemia - dislipemia (dosis altas)


- raza negra - osteoporosis - hiperpotasemia (antag. - embarazo
- HTA sistólica aislada aldoster.)
- IC (asa, espironolactona) - IRC (antag. aldoster.)
- prevención 2ª IAM
(espironolactona)
- prevención 2ª ictus
(tiazidas)

Betabloqueantes - cardiopatía isquémica - migraña - Asma, EPOC - dislipemia (dosis altas)


- IC - hipertiroidismo - bloqueo AV 2º-3r grado - intolerancia a la glucosa
- taquiarrítmia - temblor esencial - bradicardia (<50 lpm) - depresión
- embarazo - fibrilación auricular - Raynaud y arteriopatía - limitación de la capacidad
periférica moderada-grave de ejercicio

Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada - arteriopatía periférica - IC (verapamil, diltiazem) - taquiarrítmia (DHP)
(DHP) - aterosclerosis carotídea - bloqueo AV 2º-3r grado - IC (DHP)
- edad avanzada (DHP) (no DHP) (verapamil, diltiazem)
- angina - fibrilación auricular (no
- taquicardia DHP)
supraventricular (no DHP) - HTA por ciclosporina o
tacrolimus (DHP)
IECAs - IC - prevención 2ª ictus - embarazo
- prevención 2ª IAM - nefropatía no diabética - estenosis bilateral arteria
- diabetes (precaución si Cr ≥2,5) renal
- nefropatía diabética tipo - proteinuria - hiperpotasemia
1
- nefropatía diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)
ARA-2 - nefropatía diabética 2 - intolerancia a IECAs - embarazo - antecedente de edema
- HVI (tos) - estenosis bilateral arteria angioneurótico con IECAs
renal
- hiperpotasemia
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
consideraciones generales
•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la
necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas
•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia
para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA
•Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial
que el fármaco con el que se consigue
•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento
terapéutico

En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de


fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
situación de las tiazidas

Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-
moderada que no presenten otra patología o condición asociada
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
¿monoterapia o dos fármacos en asociación?

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia


encima del objetivo terapéutico

PAs ≥20 mmHg o PAd ≥10 mmHg por terapia combinada


encima del objetivo terapéutico (tiazida + otro fármaco)

Las asociaciones preferentes serán aquellas que


incluyan una tiazida
Asociaciones de fármacos antihipertensivos
recomendadas

Diurético IECA/ARA

alfa-bloq

BBQ ACA

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones


potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).
Algoritmo de Medida PA

tratamiento de riesgo cardiovascular global

la HTA
esencial
tto farmacológico indicado?
NO
CONTROL

SI

¿≥20/10 mmHg
NO por encima objetivo? SI

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)
Escalón 1

respuesta
insuficiente

T + (A o B) T+C Escalón 2

insuficiente

T+A+B T+A+C Escalón 3 A- IECA (o ARA si


intolerancia)
B- betabloqueante
insuficiente C- calcioantagonista
T- tiazida
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq Escalón 4
ESPECIALIZADA
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)
ELECCIÓN ALTERNATIVA

< 65 años sin tiazida dosis baja BBQ, IECA


otra condición
asociada
> 65 años tiazida dosis baja ACA
HTA sistólica tiazida dosis baja ACA (DHP)
aislada
diabetes tiazida dosis baja o ARA (si intolerancia a
IECA IECA), ACA, BBQ
nefropatía IECA o ARA
diabética
nefropatía no IECA (precaución si ARA (si intolerancia a IECA)
diabética Cr >2,5; vigilar K+)
diurético de asa
SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA
GRUPO FARMACOLÓGICO
fármaco recomendado

DIURÉTICO tiazida Hidroclorotiazida


Clortalidona
Indapamida

asa Furosemida

BBQ cardioselectivo Atenolol

alfa-beta Propanololol

IECA Enalapril
Captopril

ARA-II Valsatran

ACA dihidropiridina (DHP) Nifedipino


Amlodipino

no DHP Verapamil
Diltiazem
HTA resistente o refractaria
Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:
•Instaurar modificaciones en el estilo de vida
•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)

Causas de HTA resistente

• HTA secundaria
• incumplimiento terapéutico
• fármacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocaína..)
• no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,…)
• sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diuréticos, ingesta de sal)
• apnea del sueño
• HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)

Derivación a Atención Especializada


Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesión en órgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por
vía oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Hipertensión en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales
inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para
la madre
Elección •α-metildopa
•BBQ (incluyendo labetalol)
(en 1er-2º trimestre se han
asociado a bajo peso al nacer)

Alternativas de segunda línea •ACA (nifedipino de liberación


retardada)
•hidralazina

Contraindicados •IECAs/ARA2
•diuréticos (salvo si fallo
cardiaco en preeclampsia)
Educación en salud del paciente:
promover hábitos de vida saludables y estimular el cumplimiento
terapéutico
•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y
debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)
•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla
•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de
lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma
sostenida a largo plazo
•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la
necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba
medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no
farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación
•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola
toma diaria, para facilitar el cumplimiento
•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de
minimizar los efectos secundarios
•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las
nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos
•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras
semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa
•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más
fármacos cuando existan criterios para ello
•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores
personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los
posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción
sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema