FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

RM N 0445-2012-ED
DISTRIBUCIN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno:

Apellido Materno :

Nombres:

Persona Jurdica

Razn Social :
Tipo de Documento:
DNI :

RUC :

C.E.

IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA:

Avenida:

Jirn:

Calle:

Pasaje :

Carretera :

Mz:

Lote:

Prolongacin:

Nombre de la va:
Nde Inmueble:

Block:

Interior :

Piso:

Km:

Sector:

Tipo de Zona :
Urbanizacin:
Cooperativa:
Asociacin:

Pueblo Joven:
Residencial:
Grupo:

Unidad Vecinal :
Zona Industrial:
Fundo:

Conjunto Habitacional:
Centro Poblado :
Otros (especificar) :

Asentamiento Humano:
Caserio :

Nombre de zona:
Referencia:
Departamento:

Provincia:

Distrito:

Autorizo se me notifique
al siguiente correo electrnico :

Telfonos:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA

V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA
Para consultas sobre su trmite llame al: 459-8490 / 459-1135

FIRMA DEL USUARIO

N de Anexos en www.ugel05.edu.pe