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Hemodilucin

normovolmica aguda
F Javier Alonso Garca
Supervisin Dr. J. Navarro
Servicio Anestesiologa y
Reanimacin HGUA

Introduccin

Se estima que ms del 50% transfusiones sanguneas se realizan


en el periodo perioperatorio: papel importante del anestesilogo.

En los ltimos aos a aumentado el inters por el desarrollo de


TECNICAS ALTERNATIVAS DE AHORRO DE SANGRE, por:
- Riesgos asociados a transfusin homloga
(infecciones vricas, reacciones alrgicas).
- Aumento de la demanda de sangre y/o derivados.
- Disminucin de la disponibilidad de donantes.

Tcnicas de ahorro de sangre


intraoperatorio
MEDIDAS NO
FARMACOLOGICAS
Normovolemia.
Reposicin fluidos.
Posicin paciente.
hTA controlada.
Normotermia.
Tcnica quirrgica.

MEDIDAS
FARMACOLOGICAS
Aprotinina.
Antifibrinolticos.
Desmopresina.
Hierro iv.
Transportadores
artificiales de oxgeno

(perfluorocarbonos,
Factor VII recomb.,
estrgenos conjugados)

AUTOTRANSFUSION

Hemodonacin
predepsito.
Hemodilucin
normovolmica
aguda (HNA).
Recuperadores de
sangre.

Current Status of Pharmacologic Therapies in Patient Blood Management


Lawrence Tim Goodnough, and Aryeh Shander
January 2013 Volume 116 Number 1 Society of Cardiovascular Anesthesiologists

Hemodilucin
normovolmica
aguda

Definicin
Consiste en la extraccin de cierta cantidad de
sangre y su sustitucin por fluidos, a fin de
mantener la normovolemia, inmediatamente
antes o poco despus de la induccin
anestsica con el objetivo de reducir la prdida
de glbulos rojos y otros constituyentes del
plasma durante el acto quirrgico.

Tcnica: Volumen a extraer


V = VSE (Hto i - Hto f)/ Hto x
La cantidad de sangre eliminada depender:

VSE:
65ml/kg para
la mujer
y 75ml/kg
el hombre.
1. Volumen
inicial
de sangre
delenpaciente.
Hto i: hematocrito previo a la ciruga
2. Tolerancia del paciente a la anemia aguda
Hto f: es el hematocrito deseado, se recomienda 25-30%.
resultante de la tcnica PRINCIPAL FACTOR
Hto LIMITANTE.
x: hematocrito promedio resultado del Hto i y Hto f.
3.

Las necesidades de sangre anticipadas.

Ejemplo: paciente 70kg con un volumen de sangre estimado 4900ml (se


redondea a 5000ml), un primer hematrocrito de 45%, y un hematocrito
deseado de 30%: V = 5,0 x (45-30)/37,5 = 2.0 litros.

Tcnica: Cundo y cmo


Se inicia antes o inmediatamente despus
de la induccin de la anestesia, pero antes
de la ciruga (fase hemorrgica).
La sangre se extrae a travs de un acceso
venoso de grueso calibre por gravedad
para evitar la friccin de las plaquetas.

Tcnica: Dnde se almacena


Se almacena en bolsas
con anticoagulante a
temperatura ambiente
hasta 8 horas (si no se
utiliza, almacenar a 16C 24h mximo) con
el etiquetado de uso
autlogo exclusivo.

Tcnica: Reposicin
1.
2.

Reposicin simultnea con:


Soluciones cristaloides: 3ml por cada ml sangre extrada.
Soluciones coloides: 1ml por cada ml sangre extrada.

Ventaja de los cristaloides:


Capacidad de eliminar el exceso de lquido con la
administracin de diurticos, antes de la transfusin.
Teniendo en cuenta que el edema perifrico en estos
pacientes es frecuente (2 hipoalbuminemia aguda dilucional
y los cambios hdricos)

Tcnica: Cundo transfundimos


Lo ideal es al finalizar la intervencin.
Tras ceder una prdida hemtica
importante o antes, si se indica.
La estimacin de la prdida de sangre y
las determinaciones seriadas del
hematocrito sirven de gua para las
necesidades de transfusin.

Tcnica: Cmo transfundimos


Las unidades se devuelven en ORDEN DE
COLECCION (1 unidad hto y plaquetas mas altos junto
con factores de coagulacin sin diluir, se administra la primera)

Cambiar la secuencia si:


Se prev no transfundir todas las bolsas.
Paciente hipervolmico tras los coloides.
Respuesta inadecuada a diurticos tras cristaloides.

A PARTIR DE AHORA

Fisiologa cardiovascular durante la HNA.

Tolerancia de diferentes rganos a la HNA.


Efectos sobre la coagulacin.

Utilidad y beneficios.

Indicaciones y contraindicaciones.

Complicaciones.

Fisiologa cardiovascular
durante la HNA
BASES FISIOLOGICAS

Hematocrito y viscosidad relacin directamente proporcional.

Viscosidad se vincula con el flujo sanguneo (cizallamiento).

El flujo sanguneo r/c:


- directamente velocidad sangre.
- inversamente dimetro de los vasos sanguneos.

La sangre se aleja del corazn:


dimetro velocidad = constante el flujo sanguneo.

Fisiologa cardiovascular
durante la HNA
Efectos indeseables

Mecanismo compensador

Desciende la concentracin
de hemoglobina.
Desciende el contenido de
oxgeno arterial.

aumenta FC es mas por hipovolemia que


por estimulacin simptica)

Cambios reolgicos:

Disminuye la viscosidad.
Mejora microcirculacin.
Redistribucin del flujo.
Vasodilatacin (ON).
Disminucin de resistencias.

Disminuye la disponibilidad
de oxgeno.

Aumento del GC a expensas


del volumen sistlico (si

Aumento de la capacidad
extraccin de oxgeno.

Fisiologa cardiovascular
durante la HNA
El consumo de oxgeno se mantendr siempre
que el valor de hemoglobina se mantenga dentro
de un rango (5g/dl en voluntarios sanos).
En valores bajos extremos de hemoglobina, el
consumo decrecer, aumentando los valores de
lactato y descenciendo la pO2 tisular, indicando
insuficiente oxigenacin.

Tolerancia de diferentes
rganos a la HNA: Corazn

Hb final <8g/dl y/o Hto <20% pueden comprometer


metabolismo-funcin miocrdica.

Si enfermedad coronaria preexistente, la tolerancia a


la HNA es moderada y precisa monitorizacin
cardiaca.

Aparicin de taquicardia: hipovolemia, anestesia


superficial o isquemia miocrdica.
Si la taquicardia persiste tras fluidos e incremento de
profundidad anestsica o hay cambios ECG, indican no
tolerancia HNA: reinfundir sangre.

Tolerancia de diferentes rganos a


la HNA: rganos esplcnicos

A nivel experimental:
RATAS: Hto crtico 15%, descendar el consumo y la
oxigenacin intestinal.
CERDOS: Hto crtico 10%, la serosa intestinal se
compromete mientras que la mucosa a partir del 17%.
PERROS: Hto crtico 17%, no decrece el consumo
esplcnico.

CONEJOS: Hto 5% no dao duodeno ni heptico.

Tolerancia de diferentes
rganos a la HNA: SNC
La funcin cognitiva y la memoria decrecen con niveles de
Hb < 7g/dl durante la HNA, y se restauran al da siguiente de la
retransfusin autloga.

Secundarios a la disminucin de la disponibilidad de oxgeno.

Situacin que puede revertirse si aplicamos mas oxgeno,


aumentando la disponibilidad, la fraccin inspirada y la pO2.

Tolerancia de diferentes
rganos a la HNA: Ancianos
La edad por s misma no limita la
tolerancia a la hemodilucin
normovolmica moderada.

Efectos sobre la coagulacin


Las alteraciones dependen del tipo de fluido
empleado para el reemplazo de volumen y
del grado de hemodilucin alcanzado.
La disminucin de los factores de coagulacin
(firmeza del cogulo y/o generacin de
trombina) y las plaquetas pueden ser un
limitante mayor que los propios valores bajos de
hemoglobina.

Efectos sobre la coagulacin


Impact of experimental haemodilution on platelet
function, thrombin generation and clot firmness: effects
of different coagulation factor concentrates
Carolina Caballo, Gines Escolar, Maribel Diaz-Ricard, Irene lpez
Vlchez, Miguel Lozano, Joan Cid, Marcos Pino, Misericordia
Basora, Joan Beltrn, Arturo Perira, Ana Mara Galn.
Servicio hematologa y anestesiologa H. Clinic Barcelona.
Bload transfus DOI 2012

Efectos sobre la coagulacin


Ocho voluntarios sanos

Salino isotnico
Ringer lactato
Plasmalyte
HES 130/0,4
(Voluven)
Albmina 5%
Gelatina
(Gelafundina)

Interaccin
plaquetaria

Firmeza cogulo
(tromboelastograma)

Generacin de
trombina

Fibringeno

PCC

rFVIIa

Crioprecipitados

HEMODILUCIN AL 30% Y 60%

Efectos sobre la coagulacin


Influencia en la interaccin plaquetaria

Una hemodilucin 30%, con cualquier


cristaloide o coloide, reduce la
interaccin plaquetaria.
Ningn concentrado mostr efectos
favorables en la compensacin del
defecto plaquetario.

Efectos sobre la coagulacin


Modificacin en la firmeza del cogulo

Depende de la intensidad de la hemodilucin.

Los coloides reducen ms la firmeza del cogulo


que los cristaloides.

HES 130/0,4 demostr ser el expansor con el


efecto ms perjudicial (p<0,001)

Efectos sobre la coagulacin


Influencia en la generacin de trombina

Retraso alto con solucin salina, plasmalyte,


HES y albmina 5%.

Retraso ligero con Ringer lactato y gelatinas.

RESULTADOS NO ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVOS (p<0,05)

Efectos sobre la coagulacin


Efecto de los concentrados/compensadores

Ningn concentrado mostr efectos favorables en la


compensacin del defecto plaquetario.

Fibringeno y crioprecipitados mostraron eficacia en


la mejora de la firmeza del cogulo.

PCC, rFVIIa y crioprecipitados ejercen accin


favorable sobre la generacin de trombina.

Utilidad y beneficios
Elimina test previos a la administracin de sangre autloga.
coste adicional de pruebas cruzadas.
Elimina riesgos de la transfusin alognica (infecciones, reacciones
transfusionales)

Disponibilidad de sangre fresca completa con factores de coagulacin

y plaquetas (no sufre alteraciones bioqumicas secundarias al almacenamiento)


la perdida eritrocitaria durante el sangrado (por disminuir Hto).
Mejora la perfusin tisular por de la viscosidad.
Evita la hipotensin secundaria a la administracin de sangre
refrigerada.
Evita errores de administracin.
Enfermedades sistmicas, tumorales o bacteriemia no la contraindican.
Uso en emergencias quirrgicas.

Eficacia
La mayora de los estudios que comparan
HNA con donacin autloga
preoperatoria o con administracin de
eritropoyetina muestran
eficacia equivalente,
pero la HNA genera menor costo.

Seleccin de pacientes

Prdida estimada sangunea >1.500ml o equivalente


al 20% del volumen sanguneo.
Valor de hemoglobina preoperatoria > 12g/dl.
Pacientes sin contraindicacin.

Testigos de Jehov.
En pacientes con grupos sanguneos de difcil
obtencin.

Contraindicaciones

Hb < 7-8g/dl.
Hemoglobinopatas asociadas con hemlisis.
Enfermedad cardiaca isqumica descompensada.
Enfermedad pulmonar grave con hipoxia crnica.
Insuficiencia renal.
Coagulopata asociada con sangrado activo.
Disminucin de factores de coagulacin por
alteracin heptica.
Consumo reciente de anticoagulantes.

Complicaciones

Alteracin de la formacin del tapn plaquetario,


aumento del tiempo de sangrado.

Edema sistmico y en menor medida pulmonar.

Isquemia miocrdica por aumento de GC.

Hipoxia cerebral, evitar hiperventilacin


(vasoconstriccin cerebral).

Conclusiones

HNA es una tcnica igual de eficaz que


otras tcnicas de ahorro de sangre pero
con menor coste.

Conclusiones
Prdida estimada sangunea >1.500ml o
equivalente al 20% del volumen sanguneo.

Valor de hemoglobina preoperatoria > 12g/dl.


Pacientes sin contraindicacin.

Conclusiones
Factores limitantes
1. La tolerancia clnica a la anemia aguda.
2. La alteracin de la coagulacin y las
plaquetas.

Conclusiones
La tolerancia clnica a la anemia aguda.

Cuidado en cardiopata isqumica


Desencadena de isquemia miocrdica
taquicardia?

Conclusiones
La alteracin de la coagulacin y las plaquetas
Reduccin interaccin plaquetaria (no til fibringeno,
PCC..) con aumento tiempo sangrado.
Reposicin con cristaloides (RINGER) o coloides
biolgicos (albmina).
No se recomienda usar HES (Voluven).
Fibringeno y PCC (firmeza del cogulo y trombina).

Bibliografa
Impact of experimental haemodilution on platelet function, thrombin generation and clot
firmness: effects of different coagulation factor concentrates Carolina Caballo, Gines Escolar,
Maribel Diaz-Ricard, Irene lpez Vlchez, Miguel Lozano, Joan Cid, Marcos Pino, Misericordia
Basora, Joan Beltrn, Arturo Perira, Ana Mara Galn.Servicio hematologa y anestesiologa
H. Clinic Barcelona.Bload transfus DOI 2012
Current Status of Pharmacologic Therapies in Patient Blood Management Lawrence Tim
Goodnough, and Aryeh Shander January 2013 Volume 116 Number 1 Society of
Cardiovascular Anesthesiologists
Hemodilucin normovolmica aguda (HNA) Dra. Carmen Beatriz Gmez Fundacn Favaloro
Simposio 2012 volumen 70 n1.
Actitud normovolemic intraoperative hemodilution Arthur J Silvergleid Update April 2012
Tcnicas de ahorro intraoperatorio de sangre, A Becerra. Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Hemodilucin Normovolmica Aguda. Dr. Jean Francois Baron. Anestesilogo H. Broussais,
Francia. Simposio internacional del uso de la sangre y derivados ao 2000.
Acute normovolemic hemodilution Giorgio Oriani a, Marco Pavesi b, Alessandro Oriani c,
Ilaria Bollina Transfusion and Apheresis Science 45 (2011) 269274