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Las nuevas molculas candidatas a ser los medicamentos del futuro- surgen por
una variedad de estrategias:
Para comenzar, se debe producir una cantidad suficiente del compuesto, para
estudiar las propiedades fsico-qumicas, su estabilidad, solubilidad, etc. Se debe
desarrollar un mtodo razonablemente eficiente para su produccin en gran escala, de
modo de obtener varios gramos de la molcula, para estudios en tubos de ensayo (in
vitro):
Nos interesa su opinin. Por favor, hganos llegar su visin del tema a nuestro
Webmaster, cteamwebmaster@yahoo.com.ar, junto con los fundamentos y propuestas
correspondientes.
Etapa clnica
previa por la autoridad sanitaria nacional. En los EEUU, la autoridad sanitaria (la FDA, o
Administracin de Drogas y Alimentos) tiene 30 das corridos para efectuar
observaciones a una solicitud de inicio de investigacin de una nueva droga en
humanos. Tal solicitud se conoce por su sigla: IND (Nueva Droga de Investigacin). En
la Argentina, la autoridad sanitaria se ha auto-adjudicado un plazo de 90 das hbiles
para el mismo trmite. En ambos casos, si al finalizar el plazo legal no ha habido
objeciones o respuesta oficial, el estudio en humanos queda autorizado de oficio.
Conoce casos (del dominio pblico) en que esta pauta elemental (autorizacin
previa) no se haya cumplido?
Fase I
Identificar una dosis segura, para realizar ulteriores estudios. En pacientes con cncer
(y bajo la premisa ms es mejor, es importante identificar la dosis mxima tolerada.
Hay tantas incgnitas a la hora de realizar una fase I, que el objetivo suele ser
muy conservador: SEGURIDAD, SEGURIDAD, SEGURIDAD. Si la droga es considerada
muy peligrosa o insegura, no habr futuros ensayos clnicos. Podra ser la muerte
cientfica (y econmica) de la droga. No lo olvide: para el momento en que finaliza la
fase I, la empresa duea de la patente de la droga habr gastado algunas decenas de
millones de dlares en investigacin y desarrollo. Por lo mismo, la decisin a tomar
sobre la dosis inicial es muy importante. Suele elegirse una fraccin pequea (1/10 o
1/20) de la dosis que provoca toxicidad grave en la especie ms sensible (usualmente,
esto significa 1/10 de la DL 10 en ratones). Hay excepciones, y adems, nada garantiza
absolutamente que esta dosis resulte segura en humanos.
Fase II
Si el trabajo fue bien planeado y ejecutado, y si tuvo algo de suerte, la fase I fue
completada sin mayores incidentes, y fue posible responder a las tres preguntas
fundamentales (dosis segura recomendada, perfil de toxicidad, y farmacocintica).
Ahora Ud. sabe qu dosis usar. Pero le queda una pregunta: la droga produce algn
efecto teraputico? Claro, en la fase I, Ud. evalu diferentes dosis, y cada nivel de dosis
fue estudiado en un nmero pequeo de pacientes o voluntarios (3 o 6 por nivel de
dosis). Qu idea puede uno tener sobre la actividad en estas condiciones? Uno de cada
seis se mejor? Qu significa? Y uno de cada tres? No nos da una idea clara.
Por estos motivos se desarrolla una fase II: para obtener una estimacin de la
actividad clnica de una droga, y de su toxicidad. La actividad se expresa como el
porcentaje de los pacientes tratados que alcanza un cierto nivel de respuesta
(desaparicin del tumor, negativizacin de la carga viral, desaparicin de la fiebre, etc),
sin implicar ningn tipo de comparacin. (La comparacin entre un tratamiento nuevo
y el estndar es el objetivo de la fase III). La toxicidad se analiza en trminos
descriptivos. Por lo tanto, los objetivos de una fase II son: evaluar actividad y toxicidad
del frmaco, en un ensayo clnico no-controlado (no se lo compara con nada; el nuevo
frmaco "corre solo").
Segn lo expresado arriba, surge que para cada patologa de inters corresponde
realizar al menos un estudio de fase II. Este punto es muy importante: los
requerimientos de tiempo y recursos econmicos limitan la evaluacin a solamente un
nmero muy reducido de patologas o situaciones clnicas. Por lo tanto, el futuro de un
frmaco tiende a decidirse con la (apropiada) seleccin de patologas en que ser
evaluado. Esto depende de la informacin sobre mecanismo de accin (preclnica), las
dosis tolerables (fase I), y la formulacin de hiptesis sobre potencial utilidad de la
droga en una situacin fisiopatolgica determinada (ej. un diurtico, al deplecionar el
volumen lquido extracelular, puede ser til en hipertensin y en insuficiencia cardaca;
un frmaco que inhibe la sntesis de ADN podra tener utilidad como antiviral,
antineoplsico, e. inmunosupresor).
Para Ud. lector/a: Qu sucede si por algn motivo desconocido para los
investigadores- se ha incorporado a pacientes muy gravemente enfermos en un
estudio de fase II? La droga lucir mal, verdad? Cmo podra compensar o corregir este
problema?
Si Ud. debe evaluar una nueva droga anti-cncer, incluira en el mismo estudio
de fase II a pacientes recin operadas (se removi todo el tumor de la mama) y a
pacientes con tumor ya no operable o diseminado? Por qu? Qu sera lo correcto?
Fase III
Una vez obtenido un resultado interesante en una fase II, podra considerarse que
el nuevo frmaco lleg a un cruce de caminos: est listo para desafiar al tratamiento
estndar, o no? Si la respuesta es afirmativa, se disea un ensayo clnico comparativo :
es la fase III.
En ella, se desea comparar eficacia y seguridad (o toxicidad, segn como desee
mirarla) del nuevo frmaco contra el estndar. Note que eficacia, en este contexto,
tiene una connotacin eminentemente comparativa, no absoluta.
A los fines prcticos, los pacientes (con la enfermedad para la cual el nuevo
frmaco se desempe bien en la fase II) sern asignados, sea al nuevo frmaco, sea
al tratamiento estndar. Para que ambos grupos sean comparables, la asignacin
deber ser hecha al azar, es decir que no se puede permitir que ningn factor conocido
determine qu tratamiento recibe un paciente. Estos estudios se llaman randomizados
(del ingls, random = azar) o aleatorizados (en latn, alea significa: dados). [Recuerda
aquello de Alea jacta est?, los dados estn echados, dicen que dijo Julio Csar].
Un ensayo en fase III es como una carrera cuadrera contra el caballo del comisario
(el tratamiento estndar). Luego de haber invertido aos de esfuerzo de investigacin,
y muchos millones, Ud. tiene derecho a una competicin justa: ambos competidores
salen de la misma meta (pacientes en condicin comparable; tratamiento asignado al
azar), recorren la misma pista (duracin similar para ambas ramas u opciones
teraputicas, idntico manejo clnico en todo lo que no sea el tratamiento asignado), y
arriban a la misma lnea de finish (la evaluacin se efecta en tiempo y forma similares
para ambas ramas). Y qu mejor manera de garantizar que no habr preconceptos ni
favoritismos, que lograr que ni el paciente ni el mdico sepan qu tratamiento recibe
cada paciente (doble ciego)?
En otras palabras, no permita que le tiren al bombo su pingo. Que gane el mejor,
pero sin maas y sin trampas.
Sera posible disear un ensayo de fase III con ms de dos ramas, si hubiese
sustento cientfico para ello? Ejemplo: Tratamiento nuevo A, versus tratamiento
estndar B, versus la combinacin de ambos, A + B. Otro ejemplo: Tratamiento A por
va oral, versus tratamiento A en infusin intravenosa continua, versus tratamiento
estndar B. Estos diseos son interesantes y factibles, pero requieren un nmero
mucho mayor de pacientes. Es un tema de decisin del equipo de investigadores, y de
quienes subvencionan el ensayo.
Hay otro tipo de error, an peor: no darse cuenta que uno tiene entre manos un
medicamento ganador. Llamemos beta a la mxima probabilidad de no reconocer una
diferencia que en realidad existe. Este punto es muy serio: uno dejara pasar un
autntico descubrimiento valioso, porque no lo evalu prolijamente. Peor an si el
investigador es respetado: podra suceder que el producto fuese directamente
descartado tanto le creen al Prof. Dr. K (personaje ficticio)... El error que describe el
valor beta es conceptualmente equivalente a un falso negativo. Uno quisiera correr un
riesgo muy bajo de "no ver" un producto valioso, pero el problema es grande: para
bajar el riesgo (para reducir el beta) es necesario incorporar un nmero muy elevado
de pacientes. En los mejores ensayos internacionales, el valor beta es de 0.10 (10%), y
en muchas ocasiones es de 0.20 (20%). Vivimos sumergidos en la posibilidad de no ver
nuevos desarrollos valiosos. En otras palabras, el estado actual de cosas pretende
defendernos hasta cuatro veces ms de un falso hallazgo (alfa= 0.05) que de no ver un
autntico avance (beta = 0.20).
Si uno desea alto poder estadstico para una pequea diferencia esperada entre
las ramas, requerir tantos pacientes, que quizs el estudio nunca llegue a
completarse (muy costoso, muy prolongado en el tiempo). Por eso, casi todos los
estudios de fase III son multicntricos : ningn hospital tendra tantos pacientes
elegibles para el ensayo. Frecuentemente, los ensayos son tambin multinacionales.
Cul es el supuesto bsico que justifica ticamente un ensayo de fase III? Que
antes de iniciar el estudio, y segn el recto saber y entender de un experto bien
informado, no haya evidencia que indique superioridad de un tratamiento sobre otro.
Es claro: si sabemos con seguridad que uno de los tratamientos ofrecidos es inferior, no
es tico asignar a un paciente a ese tratamiento, y no es tico tampoco asignarlo al
azar, a la posibilidad de tener un tratamiento inferior. De all surge la importancia de
convocar autnticos expertos en el tema para disear un ensayo en fase III. La rueda,
la plvora, la brjula y el papel ya fueron inventados...
Fase IV