ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Per
MODULE A3

Antecedentes

MODULE A3

Experiencia de la compaa: 19 aos

(gammagrafa)
Un caso de robo de una fuente de gammagrafa
Fuente radiactiva involucrada: entr al pas
sin previa notificacin a la Autoridad reguladora

Sntesis del accidente

Donde ocurri?

Emplazamiento en construccin de una central hidroelctrica en Yanango

Distancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Roman, Dpto de Junn
Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operacin)
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

MODULE A3

Qu sucedi?

Caractersticas del equipo

Cierre
Cierrede
de
seguridad
seguridadde
de
la
lafuente
fuente

Marca: SPEC T-2

Actividad. Mx.: 3.7 TBq
Radionclido: Ir192
Actividad.:1.37 TBq (en la fecha
del accidente)

MODULE A3

Sntesis del accidente

Liberacin de los tornillos del

Liberacin de los tornillos del

cierre
cierrede
deseguridad
seguridad
La fuente puede quedar libre
La fuente puede quedar libre
MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

MODULE A3

4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el

emplazamiento, por desconocimiento,
recoge una fuente de gammagrafa 192Ir
abandonada dentro de una tubera
La guarda en su bolsillo trasero de su
pantaln

Sntesis del accidente (cont.)

El soldador contina trabajando con la

fuente en el pantaln (6 horas)
Estuvo acompaado por un ayudante a una
distancia promedio de 1.5 m
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un
mnibus para su domicilio (senta dolor en
su pierna derecha)

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompaado por 15 personas (a una
distancia entre 0.5 - 2 m)
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una
picada de insecto
Se aplica compresas calientes
La esposa estuvo sentada sobre el pantaln
con la fuente (5 - 10 minutos) mientras
lactaba a su beb (18 meses de edad)

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

Otros dos nios (7 y 10 aos) dorman

cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante
2 horas
11:00 pm: retira su pantaln con la
fuente fuera del cuarto

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

10:30 pm: el operador realiza una

gammagrafa. El detector de radiaciones no
registra indicaciones. Asume que el equipo
de medicin estaba defectuoso
10:30 pm: el operador se retira a cenar
12:00 pm: entra dentro de la tubera, revisa el
equipo de gammagrafa y telemando, detecta
que los tornillos del equipo y la fuente no

se encontraba
MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

MODULE A3

Se inicia la bsqueda de la fuente radiactiva

Localizan al soldador en su casa
(21 de febrero, 01:00 am)
El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano

Sntesis del accidente (cont.)

El operador le golpea la mano y lanza la

fuente a la calle
Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el rea vigilada
Se procede a la recuperacin de la fuente. Es
colocada en un contenedor (se emplea una
plancha de hierro de espesor 2)

MODULE A3

Qu se hizo?

MODULE A3

Inicialmente, se hospitaliz en el Centro de

Lucha contra el Cncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar Percy de Claart,
Francia)

Consecuencias
Sobreirradiacin: 1 persona
Exposicin: 18 personas

Efectos
Efectosen
enlalapierna
pierna
(13:00
h,
21/02/99
(13:00 h, 21/02/99) )

MODULE A3

Lesin
Lesin16
16das
das
despus
del
despus del
accidente
accidente
(8/marzo/99)
(8/marzo/99)

Efectos
Efectosen
enlalapierna
pierna
(70
(70das
dasdespus
despusdel
del
accidente;
3/mayo/99
accidente; 3/mayo/99) )

Consecuencias

Amputacin de la pierna
Amputacin de la pierna

(18/octubre/99)
(18/octubre/99)

MODULE A3

Infeccin severa
Infeccin severa

(14/diciembre/99
(14/diciembre/99))

Lecciones aprendidas
ORGANIZACIN DEL TITULAR
No implementados los procedimientos de la
compaa (ausencia de cultura de seguridad en
la gerencia de la compaa)
La inspeccin de la fuente y las mediciones
para garantizar la seguridad no fueron
adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificacin de los
operadores de radiografa.
radiografa

MODULE A3

Lecciones aprendidas

DE LAS AUTORIDADES NACIONALES

La evaluacin de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia y
entrenado (es conveniente emplear TECDOC1113)

MODULE A3

Lecciones aprendidas
COMUNIDAD MDICA
Incertidumbres con la estimacin de la
dosis:

estuvieron basadas en los efectos biolgicos

observados.

El tejido necroso amputado fue botado (puede

ofrecer informacin adicional para la estimacin de la
dosis a personas expuestas a altas dosis)

MODULE A3

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Per
20/Febrero/1999
MODULE A3