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SEMIOLOGIA MDICA

Aluno: Edson dos Santos Silva

IDENTIFICAO
Nome: Maria N. S.
Sexo: Feminino

idade: 63 anos

Cor/etnia: Pardo

Naturalidade: Santarm PA
Profisso: Dona do Lar

Leito: 212

Estado civil: Casado


Procedente: Manaus AM Religio: Catlica

Endereo: xxxxx

QUEIXA PRINCIPAL
Dor de cabea e tontura h 3 meses

HISTRIA DA DOENA ATUAL


Paciente refere, h trs meses, cefaleia holocraniana constante com dor leve
(+1/5) com perodos intercalados de cefaleia pulsante de dor de alta intensidade
(+4/5) na regio temporal direita com irradiao para regio occipital com durao
mdia de trs dias, concomitante a crise, perda do equilbrio ao realizar
movimentos bruscos e desorientao temporal espordico com durao mdia de
2 minutos, refere como fator de melhora repouso sem uso de medicamento. H
um ms sofreu uma outra crise com aumento da dor (+5/5) o que levou a procurar
atendimento mdico em uma unidade bsica de sade onde foi encaminhada ao
neurologista. H onze dias foi internada na Fundao Hospital Adriano Jorge,
sendo medicada com cido acetilsaliclico 2 vezes ao dia.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO (IS):


SINTOMAS GERAIS:
Paciente relata cefaleia holocraniana e perda do equilbrio ao realizar
movimentos bruscos

PELE E FNEROS:
Paciente refere est normocorado, pele hidratada, sensibilidade normal e
sem leses cutneas. Cabelos normoimplantados, unhas com configurao
e forma de implantao normais nos membros superiores e unhas de forma
e implantao anormal por leso fngica nos membros inferiores.
CABEA E PESCOO:
Paciente refere cefaleia holocranial pulstil na regio temporal com
irradiao para regio occipital, com durao mdia de trs dias, tendo o
repouso como fator de melhora. Crnio sem retrao, abaulamento e
marcas cirrgicas, sem queixas lgicas do pescoo, tumoraes, alteraes
dos movimentos ou pulsaes anormais.

OLHOS:
Refere miopia nos olhos esquerdo e direito e desconhece o grau, nega
ardncia, dor, fotofobia, lacrimejamento, prurido, sensao de olho seco,
OUVIDOS:
Paciente refere vertigem, relata boa acuidade auditiva. Nega dor, otorragia
e prurido.
NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS:
Nega dor, espirros, obstruo nasal, epistaxe.
CAVIDADE BUCAL E ANEXOS:
Paciente relata escovar as prtese dentrias ao acordar e aps as
principais refeies. Nega aftas, sangramentos, halitose, ulceraes,
FARINGE:
Relata roncos durante o sono. Nega dor, disfagia, pigarro e tosse.
LARINGE:
Paciente nega dor e alteraes da voz.

VASOS E LINFONODOS:
Paciente nega adenomegalias, pulsaes e turgncia jugular.
SISTEMA RESPIRATRIO
Paciente nega dor em abdmen, chieira, cornagem, soluo, dispneia, dor
torcica, expectorao, hemoptise, tosse e vmica.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Paciente nega dor precordial, palpitaes, dispneia (aos esforos, em
decbito, paroxstica noturna), ortopnia, edema, sncope,
SISTEMA DIGESTRIO:
Paciente nega distenso abdominal, nuseas, vmitos, plenitude psprandial e diarreia, alteraes do apetite, epigastralgia, melena,
hematmese, incontinncia fecal, pirose, prurido anal
SISTEMA URINRIO:
Paciente nega anasarca, polaciria, reteno urinria, urgncia miccional e
urina com mau cheiro, dor lombar, edema, incontinsia urinria,
SISTEMA HEMOLINFOPOITICO:
Paciente
nega
adenomegalias,
hepatimegalia,
hemorragias e manifestaes cutneas.

esplenomegalia,

SISTEMA ENDCRINO:
Paciente nega alteraes do desenvolvimento fsico (nanismo, gigantismo,
acromegalia), alteraes do desenvolvimento sexual (puberdade precoce
ou tardia), e alterao na tolerncia ao calor/frio.
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Paciente nega dor em membros inferiores e superiores, atrofia muscular,
fraqueza muscular, edema, limitao dos movimentos,
SISTEMA NERVOSO:
Paciente relata distrbio de memria, crise de ausncia e distrbios da
aprendizagem.

EXAME PSQUICO E CONDIES EMOCIONAIS:


Paciente relata perda de memria por curto espao de tempo (3 minutos)
em crise de cefaleia, relata bom humor, lcido e orientado no tempo e
espao. Nega alucinaes auditivas e visuais, angstia, perda de
conscincia,

ANTECEDENTES PESSOAIS
FISIOLGICOS:
Paciente nascido de parto normal domiciliar, diz no ter havido
intercorrncias durante a gestao, o primeiro de 5 de irmos. Me de 4
filhos sendo 2 de parto normal e dois de parto cesariano sem
intercorrncias de abortos espontneos.
PATOLGICOS:
DOENAS DA INFNCIA:
Relata que teve caxumba, sarampo, varicela, parasitoses e coqueluche.
DOENAS GRAVES E CRNICAS DA VIDA ADULTA:
Nega diabetes mellitus, H.A.S, doenas hepticas, pulmonares, cardacas,
tireoidianas, reumatolgicas.
DOENAS INFECTO-CONTAGIOSAS
Refere 01 episdios de malria e 01 de dengue. Nega
tuberculose e D.S.T.

hepatite,

NEGA TRANSFUSES E ALERGIAS


REFERE QUADRO VACINAL NEGLIGENCIADO
MEDICAES EM USO
Relata est usando desde a internao cido Acetilsaliclico duas vezes ao
dia.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES


Paciente relata no possuir na famlia casos de cncer, cardiopatias e
doenas genticas.

HBITOS DE VIDA
Paciente refere fazer muitas refeies de pequenos volumes e costuma
jantar e almoar com regularidade, com predomnio da ingesta de peixe nas
principais refeies. Nega atividades fsicas regulares, etilismo, tabagismo
CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS
Paciente relata ter cursado at o 5 ano do ensino fundamental, frequentar
assiduamente a Igreja Catlica. Co-habita com outras 5 pessoas em
residncia de alvenaria, com 2 aves e dois ces, tem saneamento bsico
com gua potvel, fossa sanitria e coleta de lixo. Com renda familiar
1500,00. Refere bom relacionamento familiar.

SINAIS VITAIS:

Freq. cardaca(FC): 74 bpm Treo arterial(TA): 120 x 80 mmHg


Freq. respiratria(FR): 14 ipm

Peso: 58Kg

Altura: 1.55m

IMC: 24,1 1 (considerado norma)

SOMATOSCOPIA
Paciente em regular estado geral, lcida e orientada no tempo e no espao,
vigo, disartrico, normo-hidratada, normocorada, afebril ao toque, face
atpica, indiferente ao leito, apresentando tontura quando submetida a
movimentos rpidos da cabea.
OBS: No foi possvel avaliar marcha por voluntariedade do paciente.

EXAME FSICO DA CABEA E DO PESCOO


Cabea: Normoceflico sem cicatrizes cirrgicas, com cabelos
normoimplantados e face simtrica.
Olhos: Presena de ptergio em ambos os olhos sem afetar o campo de
viso, pupilas arredondadas, centrais, isocricas e isocrmicas e com
reflexo foto motor e consensual preservados.
Orelha: pavilho auricular externo normoimplantados, ausncia de
otorreia e acuidade auditiva preservado.
Nariz: Atpico, afilado e com narinas prvias.
Cavidade bucal: Mucosas normocorada, sem presena de estomatite
aftosa, lngua com normoglossia, simtrica sem presena de leses,
prtese dentarias higienizadas.
Pescoo: Linfonodos no palpveis na cadeia cervical anterior,
Mobilidade cervical preservada em movimentos lentos, sem presena de
batimentos ou pulsaes. Tireoide impalpvel e ausncia de turgncia
jugular.

EXAME FSICO DA CABEA E DO PESCOO


Linfonodos impalpveis na cabea, pescoo, membro superiores e
inferiores, supraclaviculares, axilares e inguinais.
EXAME FSICO DO TRAX
Sistema Respiratrio:
Inspeo: Trax atpico, sem presena de abaulamentos ou retraces,
tipo respiratrio traco-abdominal, eupneico, expansibilidades normal e
ausncia de tiragem.
Palpao: Ampla expansibilidade e frmito toracovocal normal.
Percusso: Som claro pulmonar em toda a rea de projeo dos
pulmes.
Ausculta: Murmrio vesicular presente, sem presena de rudos
adventcios. Ressonncia vocal preservada.
Mamas - inspeo esttica: simtricas, sem presena de abaulamento
ou retrao, mamilos protruso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspeo: Ausncia de abaulamentos ou retraes, ictus cordis no
visvel.
Palpao: Ictus cordis no palpvel
Ausculta: Bulhas normofonticas, com ritmo regular em 2 tempos.
Ausncia de cliques, estalidos, sopros e atrito pericrdico.
EXAME FSICO DO ABDOMEN
Inspeo esttica:
Palpao:
Percusso:
Ausculta:
HIPTESES DIAGNSTICAS SINDRMICAS:

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