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IDENTIFICAO
Nome: Maria N. S.
Sexo: Feminino
idade: 63 anos
Cor/etnia: Pardo
Naturalidade: Santarm PA
Profisso: Dona do Lar
Leito: 212
Endereo: xxxxx
QUEIXA PRINCIPAL
Dor de cabea e tontura h 3 meses
PELE E FNEROS:
Paciente refere est normocorado, pele hidratada, sensibilidade normal e
sem leses cutneas. Cabelos normoimplantados, unhas com configurao
e forma de implantao normais nos membros superiores e unhas de forma
e implantao anormal por leso fngica nos membros inferiores.
CABEA E PESCOO:
Paciente refere cefaleia holocranial pulstil na regio temporal com
irradiao para regio occipital, com durao mdia de trs dias, tendo o
repouso como fator de melhora. Crnio sem retrao, abaulamento e
marcas cirrgicas, sem queixas lgicas do pescoo, tumoraes, alteraes
dos movimentos ou pulsaes anormais.
OLHOS:
Refere miopia nos olhos esquerdo e direito e desconhece o grau, nega
ardncia, dor, fotofobia, lacrimejamento, prurido, sensao de olho seco,
OUVIDOS:
Paciente refere vertigem, relata boa acuidade auditiva. Nega dor, otorragia
e prurido.
NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS:
Nega dor, espirros, obstruo nasal, epistaxe.
CAVIDADE BUCAL E ANEXOS:
Paciente relata escovar as prtese dentrias ao acordar e aps as
principais refeies. Nega aftas, sangramentos, halitose, ulceraes,
FARINGE:
Relata roncos durante o sono. Nega dor, disfagia, pigarro e tosse.
LARINGE:
Paciente nega dor e alteraes da voz.
VASOS E LINFONODOS:
Paciente nega adenomegalias, pulsaes e turgncia jugular.
SISTEMA RESPIRATRIO
Paciente nega dor em abdmen, chieira, cornagem, soluo, dispneia, dor
torcica, expectorao, hemoptise, tosse e vmica.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Paciente nega dor precordial, palpitaes, dispneia (aos esforos, em
decbito, paroxstica noturna), ortopnia, edema, sncope,
SISTEMA DIGESTRIO:
Paciente nega distenso abdominal, nuseas, vmitos, plenitude psprandial e diarreia, alteraes do apetite, epigastralgia, melena,
hematmese, incontinncia fecal, pirose, prurido anal
SISTEMA URINRIO:
Paciente nega anasarca, polaciria, reteno urinria, urgncia miccional e
urina com mau cheiro, dor lombar, edema, incontinsia urinria,
SISTEMA HEMOLINFOPOITICO:
Paciente
nega
adenomegalias,
hepatimegalia,
hemorragias e manifestaes cutneas.
esplenomegalia,
SISTEMA ENDCRINO:
Paciente nega alteraes do desenvolvimento fsico (nanismo, gigantismo,
acromegalia), alteraes do desenvolvimento sexual (puberdade precoce
ou tardia), e alterao na tolerncia ao calor/frio.
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Paciente nega dor em membros inferiores e superiores, atrofia muscular,
fraqueza muscular, edema, limitao dos movimentos,
SISTEMA NERVOSO:
Paciente relata distrbio de memria, crise de ausncia e distrbios da
aprendizagem.
ANTECEDENTES PESSOAIS
FISIOLGICOS:
Paciente nascido de parto normal domiciliar, diz no ter havido
intercorrncias durante a gestao, o primeiro de 5 de irmos. Me de 4
filhos sendo 2 de parto normal e dois de parto cesariano sem
intercorrncias de abortos espontneos.
PATOLGICOS:
DOENAS DA INFNCIA:
Relata que teve caxumba, sarampo, varicela, parasitoses e coqueluche.
DOENAS GRAVES E CRNICAS DA VIDA ADULTA:
Nega diabetes mellitus, H.A.S, doenas hepticas, pulmonares, cardacas,
tireoidianas, reumatolgicas.
DOENAS INFECTO-CONTAGIOSAS
Refere 01 episdios de malria e 01 de dengue. Nega
tuberculose e D.S.T.
hepatite,
HBITOS DE VIDA
Paciente refere fazer muitas refeies de pequenos volumes e costuma
jantar e almoar com regularidade, com predomnio da ingesta de peixe nas
principais refeies. Nega atividades fsicas regulares, etilismo, tabagismo
CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS
Paciente relata ter cursado at o 5 ano do ensino fundamental, frequentar
assiduamente a Igreja Catlica. Co-habita com outras 5 pessoas em
residncia de alvenaria, com 2 aves e dois ces, tem saneamento bsico
com gua potvel, fossa sanitria e coleta de lixo. Com renda familiar
1500,00. Refere bom relacionamento familiar.
SINAIS VITAIS:
Peso: 58Kg
Altura: 1.55m
SOMATOSCOPIA
Paciente em regular estado geral, lcida e orientada no tempo e no espao,
vigo, disartrico, normo-hidratada, normocorada, afebril ao toque, face
atpica, indiferente ao leito, apresentando tontura quando submetida a
movimentos rpidos da cabea.
OBS: No foi possvel avaliar marcha por voluntariedade do paciente.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspeo: Ausncia de abaulamentos ou retraes, ictus cordis no
visvel.
Palpao: Ictus cordis no palpvel
Ausculta: Bulhas normofonticas, com ritmo regular em 2 tempos.
Ausncia de cliques, estalidos, sopros e atrito pericrdico.
EXAME FSICO DO ABDOMEN
Inspeo esttica:
Palpao:
Percusso:
Ausculta:
HIPTESES DIAGNSTICAS SINDRMICAS: