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BBVA Seguros de Vida S.A. SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS Los benefcios otorgados por BBVA Seguros de Vida son complementaries alas anregados por el Sistema Prevsional FONASAY o porlas Insttuciones dd Salud Prevsional(Isapres), en consacuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas prevsinales antes descttos, deberd incr el imbre de la insitucién que indique no bonificado o sin cobertura, IMPORTANTE: El formulario debe venir con todos los antecedentas solicitads, en caso contrario quodara sujto a devolucién automatica 1._DATOS DEL CONTRATANTE (De puro y letra del Asegurado Titular) RUT. ‘Nombre o Razén Social de Polza 2,_DATOS DEL ASEGURADO TITULAR (De puto y letra del Asegurado Titular) RUT. ‘Nombre Complete Eaad Cores sectoricg '3__ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INGURRE EN EL GASTO (PACIENTE) ‘Nombre del Paciente Relacion o parentesco con Asegurado Titular (sles oto espectique) Tleimisme “] cényuge Hite) [] ote: ‘Sistema Previsonal ‘Ofos Seguros o beneficios de salud Tironasa D)sinPrevisin C1] isapre :cua) Inque Compania Insttucin, “Ha sie derivado o valada por este mismo dagnéstice por alr médica? | Nombre del Média: os Tie Especialidad del medic: CAUSA DEL REEMBOLSO [enfermedad TL Embarazo TL Acsiente| Ll Continuacién de vatamiento En caso de enfermedad o continuacién de tratamiento incique: __Diagndstico Fecha de Diagnéstico En caso de embarazo indus: FUR, [N* Semanas de gestacién o embarazo: En caso de acetone indique Lugar de ocurencia []Casa[_] Trabajo[_] Tayectacasa/Tabajo [_]vehicub particular [_] Locomaci6n Cohciva [Jotros, ‘etal brevemanta come ocumié accent, indcando adem fecha, hore | suces y ugar ds Ia primera atenclbn de urgoncia: CConfimo la exact de mis declaraciones y facut a BBVA Seguros de Vida a requeriro solictar informacién de todos mis antecedents médicos © los de ms asegurados adicionales, como también autorizo alos facultatvos oinsituciones a enizogar ala misma todos los antecedentes a objeto de analizar esta solicitud de reembalso conforme ala dispuesto an la Ley N° 19.628 Ar. 127 del cécigo sanitaro. Tolal de gastos | Total de mento boniicado | Monto Reclamado | Fecha dela declaracion Fima delasegurado Tiular “&._DECLARAGION DEL MEDICO TRATANTE (Estimado Dr, agradesemos completar la siguiente dedlaraci6n) Nombre del pacinte Diagnéstca (es caso de embarazo indicat FUR y Ne de semanas de gestacion) Fecha de ateneién Fecha de os primeros sintomas Fecha de Diagnéstico: Guano fue consultado por pera vez sabre este dlagnéstico| Ha vatado anteonmente al pacienie? cuando y porque? Sinlomas que orignaron las vistas al médica [TRATAMIENTO Medicamento Examenes: Otros, especiique “Auellos sestros pagados o rechazados no canatluye un deracho para fuluros sinestos, porTo que serdn nuavamente evalvados, 5, DATOS DEL MEDICO TRATANTE Nombre Especialidad LoM, Teléfono dela consulta Fecha de la declaracion ima del medic BBVA Seguros de Vice ‘Sr: (a) Asegurado (2) Para una correcta presentacién de su solicitud de reembolso, le agradeceremos considerar las siguientes indicaciones: 1. Todos los gastos deber ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas o beneficios a que tenga derecho. 2. Las prestaciones no cubiertas por la Institucién de salud, deben ser presentadas con el timbre de esa institucién, indicando el motivo por el cual no es reembolsableé o si esta fuera de la cobertura del plan de salud 3, Debera adjuntar todos los documentos originales de los gastos en conjunto con esta solcitud debidamente completada. 4, Para solicitar reembolso de medicamentos: a) Enviar receta original junto a la boleta de la farmacia con e! detalle de los medicamentos adquiridos, b) Para recetas a permanencia por tratamiento prolongado, enviar en primer lugar la receta original y en los préximos reclamos, enviar fotocopias de ésta junto a la boleta de la farmacia y detalle de los medicamentos. ©) Renovar la receta a permanencia de acuerdo a condiciones particulares de cada péliza d) Para recetas retenidas en la farmacia, enviar fotocopia de original queda en su poder por disposicién del S.N.S. ta timbrada por el establecimiento, seftalando que el 5. Para reembolso de hospitalizaciones, debe presentar el programa médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos, tales como: fotocopias de Pre facturas, detalles de medicamentos, dias de hospitalizacién, fotocopias de boletas de honorarios médicos (en caso de reembolso), etc. 6. Ud. puede enviar una continuacién de tratamiento sélo si ha notificado previamente dicha dolencia y debera indicar el diagnéstico inicial 7, Sisu plan incluye éptica, envie la orden médica junto al comprobante original de la Isapre, Fonasa o seguro, 8, Para gastos de Psicologia, Kinesiterapia, Fonoaudiologia, envie la orden médica para interconsultas, sefialando el tipo de tratamiento y numero de sesiones. 9. Los gastos presentados fuera de los plazos estipulados en la péliza, no serdn reembolsados por BBVA Seguros de Vida. 10.En caso de Accidente automovilistco o accidente laboral, se debe proceder segiin legislacién vigente. 411.Se entiende como direccién del asegurado, la misma del contratante de la péliza, 12.Para efectos de liquidacién, el plazo maximo entre la fecha de la prestacién y la fecha de presentacién de BBVA Seguros de Vida, no podra ser superior alo sefialado en las condiciones partculares de la péliza, 6. Para uso exclusivo de la Compaii Observaciones Departamento Médico Fecha dela Evawiacion ‘Nombre Liqudador Responsable Firma Médico ‘Observaciones Departamento de Beneficios Fecha de Ie Evaluacion Nombre Responsable Firma Médico Responsable BBVA Seguros de Vida