burs4e.o.0. aed Protezarea total imediata Definitie: Protezarea totala imediaté, in acceptiune clasica, reprezintd o alternativa terapeutica protetica, ce se adreseaz4 de regula pacientilor aflati la granita dintre edentatia partiala intinsa (EPI) sau edentatia subtotala (ESt) si edentatia total, ai cdror putini dinti restanti pe arcada nu mai au valoare protetica, prezenténd indicatia iminenta de extractie. Proteza totala imediata, care este de fapt o protezd totala conventionald, este confectionata, in aceste situatii, inaintea extractiei dintilor restanti si inserata in cavitatea oralé dupa indepartarea acestora prin extractie alveoloplasticé modelanta, imediat postoperator, fard a se astepta etapa de vindecare postchirurgicala a plagilor. situatie clinica particulara o constituie pacientul edentat partial termino-terminal, protezat partial amovibil si care, desi mai prezintA dinti restanti pe arcada, acestia sunt improprii pentru a putea fi pastrati. In aceste conditii se indica extractiile acestor dinti gi inlocuirea lor ou dinti artificiali ce completeazd proteza partiald, transforménd-o intr-o proteza totalé amovibila conventional. Aceasta solutie terapeutica este de mare utilitate, deoarece permite continuarea tratamentului, faciliteaza receptarea terapiei amovibile totale ulterioare, nu se destrama stereotipurile de masticatie, de deglutitie si cele fonatorii, iar pacientul nu va suferi brusc tulburari ale schemei conporale care l-ar izola din punct de vedere social gi familial. Protezarea total imediata poate fi reprezentata si de o protezare de tip overlay confectionata pe dinfi restanfi sandtogi sau pe resturi recuperabile, ce nu prezinté procese periapicale acute sau cronice Terminologie. Deca lungul timpului au fost formulate mai multe denumiri ale acestei solutii terapeutice, generate de practicismul ingust si empiric existent la un moment dat: - protez de tranzitie; - protez directa; - protezé de asteptare; - proteza imediata.Avantajele protezarii totale imediate 1, Avantajul major al protezarii totale imediate este pastrarea aspectului fizionomic al pacientului, cu suprimarea etapei de .mnutilare fizionomicd” pana la protezarea definitiva gi cu posibilitatea de a imita perfect caracteristicile arcadei dentare din zona frontala, respectandu- se aspectul si pozitia dintilor naturali. 2. Proteza total imediatd, executata pe baza reperelor preextractionale, pastreaza reflexele proprioceptive, evitand astfel declangarea unui dezechilibru cortical la unii pacienti, in special la cei ale c&ror procese nervoase au tendinfa de a deveni inerte, cu o mobilitate sub medie (E. Costa cit. L. Ieremia 1981). in acest context, cea mai importanté motivatie de a indica aceast solutie terapeutica o reprezinté faptul c& pacientul nu trebuie si stea fara dinti pe perioada vindecdrii postextractionale sau si-gi intrerupa ritmul normal de viata, obiceiul de a zambi, vobi, manca. 3. Proteza total imediat& asigur protectia plagilor, diminua durerile postextractionale, previne aparitia hemoragiei si grabeste timpul de vindecare. 4. Are rol de conformator al cémpului protetic, dirijand vindecarea. 5. Pastreaza aceleasi relatii intermaxilare in plan vertical la paceientii care mai prezint& stopuri ocluzale in regiunile laterale ale arcadelor (DVO, DV a feei, DV a figurii) sau reface imediat aceste repere dacd pacientul devine edentat total prin extractia ultimilor dinti restanti. in plus, se reface gi se asigura suportul perioral, tonusul muscular, prevenindu-se aparitia unor disfunctionalititi ale musculaturii faciale gi ale articulatiilor temporo-mandibulare. 6. Limba nu va mai suferi o pseudomacroglosie si nu va mai protruza ca urmare a pierderii dintilor. 7. Extractiile sunt practicate intr-o singura sedinfé, prin tehnica extractiilor alveolo- plastice, care permit o vindecare optima a structurilor dure osoase. 8. Reduce rata de atrofie si rezorbtie osoasa alveolara. 9. Adaptarea pacientului la proteza total definitiva se produce mult mai rapid, acesta dobandind deja deprinderile de manipulare, intretinere si igienizare a piesei protetice.Dezavantajele protezarii totale imediate Dezavantajele protezarii totale imediate sunt relative si pufine: 1. primul mare dezavantaj invocat de unii specialisti este cel legat de pretul de cost dublu (pentru protezarea imediata si pentru protezarea definitiva). in realitate, proteza total imediata poate suferi reoptimizari imediate sau tardive, devenind proteza ,,definitiva”, termen care de fapt este improprin, deoarece si proteza definitiva necesita, in timp, recondifionari repetate pentru a fi permanent congruent cu cémpul protetic. 2. un alt dezavantaj al protezarii totale imediate il constituie necesitatea aplicarii rebaziirii, dar aceasti necesitate apare si in cazul protezelor totale definitive; diferenfa dintre cele doua sotutii terapeutice este reprezentati de intervalul de timp cuprins inte momentul inserarii protezei in cavitatea orala si momentul realizarii rebazari, care este mai scurt in primul caz. fn acest context, L. Irimia i colab. 1981 recomanda cd cea mai favorabild reabilitare a protezei totale imediate este cea in care se inlocuieste integral baza protezei cu una noud cu grosime dirijati, folosind aceeasi arcada dentara artificiald cu care pacientul s-a familiarizat Aceasti solutie pistreaza in continuare condifiile similare de transmitere a fortelor masticatorii pe cdmpul protetic Ja aceeagi dimensiune verticala de ocluzie sau, daca este necesar, in condifiile unei redimensionari Indicatiile protezarii totale imediate Pot fi grupate in dowd categorii, si anume: clinice si sociale. |A) Indicapiile clinice se refera la necesitatea transformarii edentatiei partiale sau subtotale intr-una total, tindndu-se seama de: + starea patologicd general a bolnavului, ca, de exemplu, o cardiopatie sau un reumatism articular acut ce impun de urgent extractia imediaté a ultimilor dinti, prezentind toti focare infectioase apexiene.« starea de integritate a unitdtilor odonto-parodontale, care poate fi concretizati prin: - prezenja bolii parodontale manifestata printr-o mobilitate patologicd avansatd i dureroasa a dintilor restanti deosebit de extruzati, situatie clinica intalnita mai frecvent in zona anterioara a arcadei maxilare. - teama permanent’ a bolnavului de a nu pierde dinfii in timpul masticatiei sau al deglutitici, fapt care ar putea duce la accidente grave, de tipul asfixiei, - existenta unei proalveolodengii ce mu mai poate fi recuperata printr-o terapie ortodontici, dintii frontali restanfi, ca si procesele lor alveolare vestibularizate, dind un aspect nefizionomic. in asemenea situafii, reperele preextractionale vor fi utilizate numai pentru determinarea relatiilor intermaxilare si nu pentru montarea dintilor artificiali in pozitiile similare celor naturali, restanfi. La acesti pacienti, protezarea totala imediata, realizati dupa extractia dintilor restanti, asociat cu alveoloplastia modelanta a rebordului alveolar frontal, va asigura si refacerea unui profil facial fizionomic mai armonios, comparativ cu cel initial. - existenfa unor restaurari actuale mobile instabile si incomplete din punct de vedere functional la un bolnav care nu-si permite cheltuiala unei proteze partiale de tranzitie. - prezenta unui mumdir de dinfi restanti ce nu mai pot avea o valoare protericé pentru 0 protezare parfialé amovibild, constituind un real pericol pentru cémpul protetic, in sensul traumatizérii lui, ca urmare a instabilit&tii protezei si a instalarii unei rezorbtii neuniforme, accentuate prin suprasolicitarea crestei alveolare in cea ce priveste atitudinea fata de dintii restanti, aceasta variaza in functie de localizarea lor mandibulara sau maxilara. Astfel, la mandibuld trebuie pastrata orice unitate odonto-parodontala cu valoare protetica, indiferent de situatia topograficd, deoarece va asigura o stabilitate a protezei adjuncte inferioare mai bund decat in cazul in care aceasta ar fi extras gi edentatul partial ar deveni edentat total. La maxilar, trebuie luati in consideratie mai multi factor, si anume: - mumérul dintilor restangi, pozitia lor, localizarea pe arcad&, integritatea lor, gradul de implantare, forma, volumul, starea parodontala; ef e- marimea i forma tuberozitatilor maxilare, gradul de retentivitate a versantilor vestibulari si distali, uni- si/sau bilateral; - indilfimea si aspectul crestei alveolare frontale, din punct de vedere al retentivitatilor si al muchiei; - calitatea mucoasei de acoperire, gradul ei de rezilienti, cu prezenta sau absenta formatiunilor hiperplazice. in stabilirea indicatiei de pastrare a ultimilor dingi restangi pe maxilar, trebuie respectate cele doua principii esentiale ale biomecanicii protezelor mobilizabile- 1. suprafaja retentiva trebuie sa fie mai mare sau cel putin egal cu suprafafa neretentiva; 2. linia de retengie” care rezulta din unirea singurelor puncte retentive existente va fi favorabild daca va trece prin cenirul de greutate al cémpului protetic. Rezulti cd protezarea totald imediatd maxilara desi prezinté multiple avantaje, nu este indicata atunci cand se respect cel pufin unul dintre cele doud principii enuntate mai sus. in aceste situafii se va realiza o protezA partial mobilizabila, de tranzifie, iar in etapa urmitoare, cfnd se va impune protezarea totala imediati, aria ocluzalé familiarizata” va putea fi utilizaté in noua baz confectionaté, crescnd si mai mult parametrii functionali ai noii piese protetice. B) Indicapiile sociale ale protezdirii totale imediate sunt legate de specificul profesiunii pacientului, care nu poate sa- itrerupa activitatea sociala din cauza stiri de .,infirmitate remporaré?, la care il obliga procedeul clasic de realizare a proteziirii totale tardive. In aceste situatii, pacientul doreste o proteza imediata care si rezolve cu rapiditate, eleganti, confort si succes trecerea dificild de la edentatia partiala la edentatia totald. Contraindicatiile protezarii totale imediate Pot fi grupate in absolute si relative (L. IEREMIA si colab. 1973). A. Contraindicatiile absolute sunt date de:a) starea generald deficitaré a pacientilor cu rise chirurgical crescut, data de afectiuni hematopaetice (leucemii), boli cardiovasculare decompensate, cu tulburri de conductibilitate (bloc atrio-ventricular), afectiuni degenerative renale de tipul nefrozei, neoplasme cu metastaze, unele afectiuni endocrine casectizante (insuficienté hipofizara, forme severe de diabet). B. Contraindicatii relative ce se refera la pacientii necooperanti care mu pot intelege si aprecia scopul, cerinfele 5 limitele tratamentului cu atét mai mult, cu edt protezele totale imediate necesita mai mult ,muncd de ingrijire”, iar dupa inserfia in cavitatea orala pot genera un disconfort crescut. Adaptarea protezei totale imediate nu este atat de simpla pe ct considera unii pacienti, pentru c& numérul vizitelor la cabinet este crescut de necesitatea (pentru primele céteva luni) de monitorizare a modificarilor ocluzale cauzate de suportul de sprijin neuniform al bazei protetice. Dacd pacientul nn reugeste si respecte programérile flicute in etape de dispensarizare, in scurt timp protezele vor prezenta malocluzii artificiale (cauzate de modificarile tisulare evolutive, progresive si cumulative), vor deveni instabile pe campul protetic si vor determina fie o crestere a ratei de rezorbfie osoasa alveolara, cu localizare in zonele de suprasolicitare, fie o hipertrofie a fesuturilor din zona anterioari a arcadei. Clasificarea metodelor de realizare a protezei totale imediate 1. In functie de utilizarea reperelor existente in cavitatea oral: 1. proteze total amovibile imediate realizate pe baza unei amprente preextractionale; 2. proteze total amovibile imediate realizate pe baza unei amprente postextracfionale; 3. proteze total amovibile imediate obtimute prin utilizarea ambelor metode IL in funcfie de numarul etapelor de realizare: 1. proteze total amovibile imediate realizate intr-un singur timp; 2. proteze total amovibile imediate realizate in doi timpi.De regula, protezele totale amovibile imediate realizate pe baze unor amprente preextractionale se pot executa atat intr-un singur timp, cat si in doi timpi, in functie de tehnica aleasa. Algoritmul de realizare a protezei totale imediate pe baza amprentei preextractionale ‘Aceasta metoda se poate aplica in toate situatiile de protezare imediati, in special cand se indica extractia ,,in bloc” a mai multor dinti, cénd se urmareste ca dinti artificiali din protezd s aiba aceeasi morfologie cu cei naturali si cand medicul stomatolog nu dispune de timpul necesar confectiondrii protezei in cabinet. O condifie esenfiala pentru alegerea acestei metode o constituie posibilitatea de temporizare a extracgiilor dentare pana la finalizarea protezei si prin urmare metoda nu se poate aplica in cazul extra lor de urgent. Algoritmul clinico-tehnologic cuprinde urmatorii timpi: 1. amprentarea preliminaré sau de orientare a cémpului protetic ce urmeazi a fi protezat imediat, cu materiale elastice de tipul alginatului, inainte de efectuarea extractiilor dentare. Situatiile clinice ce impun extractia a mai multor dinti, in special din zonele laterale ale arcadei, necesitd si amprentarea maxilarului antagonist, precum si a ocluziei in vederea montirii ambelor modele in simulator; 2. turnarea modelului preliminar si al antagonistilor, montarea lor in simulator si confectionarea portamprentei individuale (similare cu cea de la proteza partial ce presupune deretentivizarea zonei dentate); 3. verificarea clinicé a portamprentei individuale $i adaptarea ei in cavitatea oral; 4. amprentarea funcfionald a cémpului protetic ce prezinta si dintii restanti; 5, turnarea modelului functional cu dintii restanti si confectionarea machetelor de ocluzie: 6. determinarea 1 inregistrarea rapoartelor mandibulo-craniene; alegerea formei, a culorii sia dimensiunilor dintilor artificiali; + montarea modelelor cu machetele de ocluzie7. confectionarea machetei din ceard mumai cu dingit din spatiile edentate, existente pe model; 8. verificarea machetei partiale si proba ei in cavitatea orald pentru aprecierea rapoartelor mandibulo-craniene, a tehnicii de montare a dintilor si a caracteristicilor acestora (forma, mérime, culoare). Proba machetei protezei totale in cavitatea oralé nu se poate realiza si, in aceste situafii, se trece la etapa urmatoare. 9. pregatirea modelului pentru confectionarea machetei definitive care consta in: sectionarea dintilor ce urmeaza a fi extrasi, modelarea viitoarei creste alveolare, polierea zonelor sensibile la presiuni. Aceastd operatie trebuie realizat’ de medic, deoarece numai el poate aprecia clinic gi radiologic forma si volumul viitoarei oreste alveolare, C&nd se urmareste pastrarea aceluiasi aspect dento-facial al pacientului, se executi pe model, inainte de radierea dintilor, o cheie vestibulo-ocluzala din gips, cu ajutorul careia se pot realiza dinti artificiali aproape identici cu cei ce vor fi extrasi, montati in pozitia lor initiala. Machetele dintilor naturali se mai pot realiza gi prin turnarea cerii albastre intr-o amprenta nat cu material elastic inainte de extractie, pozitionarea lor pe model fiind realizati tot cu ajutorul cheii din gips. 10. transformarea machetei in protezd finitd prin ambalare, polimerizare, prelucrare; 11. extractia dintilor afectapi, chiuretajul, alveoloplastia modelanté a osului si sutura intima a mucoasei acoperitoare sunt efectuate in momentul in care proteza este realizati. Referitor la importanta acestei etape chirurgicale preprotetice, in realizarea proteziitii totale imediate,, Pedro Saizar (cit. L. Ieremia gi colab. 1981) sublinia ca: ,,Secretul realizarii unei proteze imediate eficiente const in a planui cu precizie interventia chirurgicala, inainte de a construi piesa proteticd; sa se «opereze» modelul de gips dupa aceleasi criterii dupa care se va opera gura, iar gura si fie operat dupa aceleasi criterii dupa care a fost operat gipsul”. in aceast etapa se inserd proteza finitd si se realizeaza adaptarea imediatd. Uneori, cand exist o incongruenta intre creasta alveolara gi gaua protezei, se indicd cdptusirea imediata cu acrilat autopolimerizabil.12. Urmeaza apoi celelalte etape de adaptare cunoscute de la protezarea clasica gi ‘anume: adaptarea primara (2-7 zile); adaptarea secundard (pana la 30 de zile); si adaptarea tardiva. ‘Tehnici de realizare a protezei imediate cu amprente preextractionale in general, etapele executirii protezei totale imediate, cu amprentare preextractionala, se aseamina cu cele ale protezei mobilizabile aculice, exceptand fazele specifice de conservare si consemmnare a documentelor preextractionale, inscrierea reperelor pe modelul final, suprimarea dintilor restanti, cu montarea dintilor artificiali si executarea actului chirurgical tot pe model, dupa care, identic, se va efectua in cavitatea bucala interventia de modelare a crestei alveolare, imediat dupa extractia ultimelor elemente odonto-parodontale, De-a lungul timpului, odati cu diversificarea materialelor de amprentare, a ap&rut si o varietate de tehnici de realizare a protezei imediate, fiecare cu avantajele, dezavantajele, indicatiile si contraindicatiile ei, in functie de aspectele (si acestea foarte variate) ale cAmpurilor protetice. Tebnica lui Francois Ackermann Autorul a diferentiat tebnicile de realizare a protezei imediate cu amprenti preextractionala, in funotie de situafia clinica a cdmpurilor protetice, evidentiind existenja a mai multor categorii de protezari imediate, pe care le-a clasificat astfel: I. Tehnica de realizare a protezei imediate partiale la pacientul care nu a fost purtitor de protez mobilé Fatii de aceasta categorie de pacienti, proteticianul trebuie sa fie prudent si si anticipeze de la inceput o serie de probleme ce se vor ivi in etapa de adaptare a acestor proteze. in acest scop, educatia sanitara a bolnavului, cu constientizarea afectiunii de caresuferd, a complicatiilor ce pot surveni prin neprotezare, ca si argumentarea solutiei optime cazului sau, reprezinta o etapa deosebit de important, ce va contribui in mare masura la acceptarea unei astfel de terapii sila acomodarea mai rapida ou acesata, sin final Ia succesul protezarii imediate, Etape de realizare 1, Examenul clinic general gi loco-regional al pacientului, cu inregistrarea dimensiunii verticale de ocluzie gi de postura. Reechilibrarea ocluzo-articulara, alegerea si adaptarea portamprentei arcadei dentare standard, amprentarea preliminard cu alginat, amprentarea arcadei dentare antagoniste si inregistrarea ocluziei in ceara de ocluzie. (etapa clinica) 2. Turnarea modelului preliminar, analiza acestuia, confectionarea portamprentei individuale din rigin& acrilicd autopolimerizabilA. (etapa tehnologica) 3, Adaptarea portamprentei individuale si amprentarea functional a cdmpului protetic tot cu un material elastic de tipul alginatului sau al elastomerilor de sintezA. (etapa clinica) 4, Confectionarea modelului de lucru, pe care numai medicul recomanda sectionarea dinfilor ce urmeazd a fi extrasi. Realizarea machetei ce va confine si dintii naturali care vor fi extrasi si transformarea ei in proteza, deoarece situatia clinica a cmpului protetic nu permite proba machetei. (etapa tehnologica) 5. Unnatoarea etapa clinica consti in extractia dint lor, urmata de alveoloplastia chirurgicald a fesuturilor, sutura pligilor si insertia protezei imediate, Dupa 7 vile, firele sunt scoase, IL. Tehnica de realizare a protezei imediate la un vechi purtator de protezd ‘Aceast& tehnica prezinti doua variante in functie de parametrii calitativi ai vechii proteze, si anume: L. Cand proteza veche nu mai este congruent cu cémpul protetic si nu mai poate asigura o functionalitate normald a sistemului stomatognat, ea nu mai poate fi utilizata -lo~pentru a deveni protez& imediat. Decizia aceasta se va lua dupa o analiza atenti a deficientelor ei, amprentirile efectuandu-se dupa indepartarea lor de pe campul protetic. Btapele de lucru constau in: + amprentarea preliminara cu portamprenta standard si alginat; + confectionarea modelului preliminar i a portamprentei individuale; + adaptarea portamprentei individuale si realizarea amprentei functionale, + turnarea modelului de lucru gi confectionarea machetelor de ocluzie; + individualizarea machetelor de ocluzie gi inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene; + proba machetei; + extractia dintilor, alveoloplastie, sutura gi insertia protezei. 2. Cand proteza partial aculica veche este corespunzéitoare din toate punctele de vedere si permite adaptdri, ce poate fi transformatd intr-o proteza torald, parcurgandu-se urmatoarele etape: + Alegerea si adaptarea portamprentei standard, apoi amprentarea preliminar’ cu alginat cu proteza plasata pe cAmpul protetic. Sunt amprentate astfel atat piesa protetica, cat si dintii restanti, + Se toarnd modelul preliminar, dupa indepartarea protezei din amprenta si se confectioneaza portamprenta individuala; + Se adapteaza portamprenta individuala in cavitatea oral’, cu proteza asezati pe cAmpul protetic, si se amprenteazii cu materiale elastice, de tipul elastomerilro de sintezai; + in amprenta care confine si proteza, se toarnd modelul de lucru, care are si dintii restanti, si proteza. Dintii restanti vor fi sectionati progresiv, cate unul, i imediat vor fi montati in ceara cei artificiali. « Dupa ambalare, polimerizare si prelucrare, se fac extractiile dentare alveoloplastice si apoi se inser noua proteza. 3. Dac& proteza partial veche este scheletizata si reface o edentatie intins’, reconditionarea ei si transformarea intr-o proteza imediata este destul de dificila. Pentru aceasta, proteticienii experimentati concep proteze partiale, in asa fel, incat acestea sd poata fi -u-ulterior reconditionate (atunci cand se impun noi extractii dentare), ignordnd de la inceput sprijinul si ancorarea pe dinfii restanti ce prezintd o insuficient garantie. De exemplu, intr-o edentatie termino-terminala molara, unde premolarul doi are parodonfiul afectat si nu prezinta suficienta siguranta, se evita aplicarea crosetului pe acest dinte gi se proiecteazd de la inceput pe primul premolar. Proteza astfel realizati se reconditioneaz4 in aproximativ 30 de minute dupa extractie, prin aplicarea unui dinte artificial in locul celui extras. Majoritatea reconditionérilor ce presupun inlocuirea a maximum 2 dinfi se realizeaza ‘in cabinet, cand protezele sunt ins’ acrilice. Cand protezele sunt mai complicate gi necesité inlocuirea a mai multor dinfi, se adopt tehnica descrisa mai sus. IIL. Tehnica protezarii imediate in doud etape, recomandata de autor pentra pacientii cu edentafii partiale intercalate. Tehnica prezinta caracteristicile celor doui etape si const in: - in prima etapé, este confectionata proteza imediata cu dintii din regiunea lateral, dupa o amprenta preextractionala. + inaintea oric&rui act operator se amprenteazd cele dou arcade dentare, astfel incat modelele obfinute s& ofere date referitoare la morfologia dinfilor i s orienteze proteticianul asupra celorlalte elemente ale sistemului stomatognat. «+ dupa sectionarea dintilor ce urmeaza a fi extrasi, se modeleaz macheta cu dint laterali, urmarindu-se schema ocluzala natural a modelelor. Se va respecta cu fidelitate curba de compensatie, ca gi orientarea linguala sau vestibulard a fefelor ocluzale. Premolarii si molarii vor fi alesi si montati cu atentie, astfel inca si se obfind contacte maxime in relafie centric, in misc&rile de propulsie gi in cele de lateralitate. La pacientii ce prezinta ocluzie adanca sau retrognatime mandibular nu se pot obfine contacte generalizate, de aceea va fi suficient obtinerea unui contact tripodal (unul anterior si doud posterior plasate bilateral). + Proteza mobil partial astfel confectionatd av fi inseratd in cavitatea orald imediat dupa extractia alveoloplastiod a dintilor laterali si va fi purtati timp de 4-6 sdptimani, pana la ~p-vindecarea completé a plagilor postextractionale, concomitent cu adaptarea pacientului la aceasta terapeutica. - ina doua etapa, proteza partiala este inlocuita cu o protezé totala imediata, parcurgdndu-se urmatoarele etape de lucru: + amprentarea preliminara a cdmpului protetic fara protez, cu materiale elastice, intr-o portamprenta standard. Aceast amprentd trebuie si inregistreze in intregime suprafata de sprijin a cAmpului protetic gi sd ofere informatii si asupra zonelor functionale periferice; + confectionarea modelului preliminar si a portamprentei individuale; + adaptarea portamprentei individuale in cavitatea oral si amprentarea functional a campului protetic; + turnarea modelului functional (de lucru) si realizarea machetelor de ocluzie (faz de laborator), + individualizarea machetei/machetelor de ocluzie si inregistrarea relatiilor mandibulo- craniene (faz clinica); + montarea modelelor in simulator si confectionarea machetei/machetelor din ceara ce prezinti dintii artificiali in zonele laterale (fazi de laborator); + proba machetei din cear cu dinti in cavitatea orald pentru verificarea \espect&rii rapoartelor intermaxilare gi trasarea pe model a limitei distale a viitoarei proteze (,,zona Ah”), a zonelor dure, ca si a celor moi, cu rezilienta crescuta. Tot in aceasta se noteaza dinpti restangi din zona frontald ce urmeazi a fi extrasi si se graveazi procesul alveolar (faza clinic: + sectionarea dintilor, modelarea procesului alveolar si confectionarea unei plici de ghidaj chirurgical din rigind transparent, in laborator; machetei i se monteazi dinfii frontali, apoi urmeaza ambalarea, polimerizarea si prelucrarea protezei finite; + in urmatoarea etapa clinicd se extrag dinfii restanfi si se modeleaza osul cu ajutorul plicii de ghidaj, care a fot trimis& din laborator impreuna cu proteza finita, Placa de ghidaj este aplicati pe cémpul protetic si punctele care sunt mai proeminente vor lua contact cu suprafata intend a ei, necesitand a fi desfiintate. Aceastd operatie se repet de mai multe ori, pana cénd placa se adapteaza intim pe suprafata cdmpului protetic. Uneori sangerarea =)impiedica o vizibilitate clara a acestor puncte, dar simul clinic si palparea digitala permit realizarea unei modelari tisulare asemanatoare celei realizate pe model. IV. Tehnica de protezare imediata hibrida insotita de modificari ale morfologiei dento- faciale Etapele clinico-tehnologice de lucru sunt aseméndtoare cu cele ale tebnicii descrise mai sus, on deosebirea cd unele doleante ale pacientului vor fi notate $i realizate in proteza finita. Este vorba de ochuzia dintilor artificiali, tehnica de montare, forma, mérimea i culoarea lor. Cand pacientul prezinté céteva resturi radiculare recuperabile, acestea se pastreazi, se acoper cu cape metalice, realizéndu-se 0 supraprotezare imediata sau o suprafata de tip solder, Tehnica lui Swenson ‘Autorul recomandé realizarea protezairii imediate in edentatiile intercalate, dupa un procedeu propriu care se desftigoara in mai multe etape: - fn prima etapa sunt extrasi dintii din zona lateral, in una sau mai multe gedinfe, in functie de varsta pacientului, starea generala si gradul de implantare a lor. Pentru mentinerea rapoartelor intermaxilare (daca acestea sunt conservate), se pastreazd pe arcadé, in zonele laterale, cate un premolar, care vor pistra dimensiunea vertical de ocluzie pe perioada vindecdrii plagilor postextractionale. Deoarece pacientului nu ise va aplica o protezd imediat’ pe durata acestei perioade, cicatrizarea si vindecarea plagilor nu vor mai fi dirijate de seile protezei. - Ina doua etapa, dupa 30 de zile, se trece la efectuarea protezarii imediate, care este o protezare totalé amovibilé, aplicata in cavitatea orala dupa extractia dintilor din zona frontala si modelarea crestei alveolare cu ajutorul placii transparente de ghidaj chirurgical. Aceasta se sealizeaz dupa prelucrarea modelului de lucru (sectionarea dintilor si gravarea zonelor alveolare), printr-o amprentare cu hidrocoloizi reversibili (conform autorului). Pe modelul ~ faduplicat se modeleaz macheta din ceard a pldci-ghid, acérei grosime uniforma trebuie sé fie de 2mm, ‘Macheta impreund cu modelul sunt ambalate, polimerizate si prelucrate. Placa de ghidaj este realizati din acrilat transparent. HROMATKA gi REICHENBACH au fost adeptii acestei tehnici si au utilizat-o in edentatiile intercalate, pentru restaurarea arcadelor edentate cu ajutorul protezelor imediate, Tehnica lui Wallace D. Loo ‘Antorul, desi recunoaste avantajul tehnici lui SWEENSON, prin refacerea imediaté a fizionomiei pacientului pe perioada vindecdrii, subliniaza cd dacé perioada de edentatie partialé se prelungeste, pot apirea modificdri morfologice ale sistemului stomatognat care ar afecta fonatia, masticatia si dimensiunea verticalé de ocluzie centric& mai ales cind dinfi restanti din zona frontala prezintl fenomene de parodontopati. In plus, fizionomia se poate modifica prin micsorarea treptatd a dimensiunii verticale de ocluzie, fesuturile pierd tonusul muscular normal crednd dificultati in adaptarea protezei, iar pacientul va fi supus de doud ori interventiilor chirurgicale. Pentru evitarea acestor dezavantaje, Wallace D. Loo realizeaz& protezarea imediata jntrun singur timp. Realizeaz proteza imediat®, conform algoritmului clasic si extrage tof dintii existenti pe arcad intr-o singura sedint&. Tehnica propusd de autor cuprinde urmatoarele etape + amprentarea ambelor maxilare cu alginat, inainte de extractia dintilor; « tummarea modelelor si montarea lor in articulator in ocluzia centric& cu ajutorul ceri de ocluzie sau al machetelor de ocluzie; « sectionarea dintilor de pe model si modelarea crestei alveolare prin radiere, + montarea in ceara a dintilor frontali artificiali, cu forma identicd cu a celor naturali $i realizarea bordurilor de ceara pentru zonele laterale edentate, in scopul restabiliri nivelulut planului ockuzal initial;pentru pastrarea pozitiei dingilor frontali se pot utiliza mai multe metode ~ inregistrarea unei chei de ghidare din silicon, anterior extractiei dintilor frontalis - trasarea pe modelul preliminar a unor linii de ghidaj care, ulterior dupa sectionarea dinfilor, vor fi respectate. + ambalarea machetei, spalarea tiparului si aplicarea unui strat dublu de fo de staniol, cu grosimea de 0,001 mm, pentru materialul de c&ptusires + urmeaza polimerizarea acrilatului si apoi prelucrarea gi finisarea protezei; + insertia protezei pe campul protetic si examinarea ei; daci marginile nu ajung pana in fundurile de sac pentru a realiza succiunea inter’, autorul recomanda prelungirea lor prin cAptusire. {nainte de c&ptusirea protezei, se aplica pe suprafata cémpului protetic o foiti de staniu pentru a preveni patrunderea materialului in alveole. Ca material pentru c&ptusire este utilizat hidrocastul. + dup& 1-2 zile de la insertia protezei, pacientul se prezint& la control postoperator; + dupa 6-8 zile se indeparteaz& firele de sutur’; + dupa 3-4 siptimfni, se face un nou control si eventual se practic o nou’ rebazare ; de regula, in perioada de adaptare sunt practicate 2-3 captusiri. + dupa 8-12 s&ptamani se poate realiza protezarea totald definitiva. Dezavantajele acestei tehnici constau in faptul c& nu se indicd amprentarea functionalé a cdmpurilor protetice, nici portamprenta-ghid transparenté pentru dirijarea modelarii osului in etapa chirurgicala. Aceasti protezi imediati este provizorie, necesitdnd cdptusiri repetate la intervale scurte de timp. TEHNICILE LUI PEDRO SAIZAR- imediat, atat prin metoda amprentirii preextractionale (90% din cazuri), cat si prin metoda amprentirii postextractionale (10% din cazuri), in functie de situatia clinica Pentru metoda de protezare imediat cu amprent& preextractionald foloseste mai multe tehnici. I Tehnica de protezare intr-un singur timp (tehnicd de protezare cu amprenté postextractionala), care const& in efectuarea extractiilor multiple intr-o singura sedint&, cu insertia imediata a protezei dac& exist condifii favorabile, si anume daca extractia dintilor s-a realizat relativ usor, dacd starea generalé a pacientului este bund si daca pacientul a solicitat aceasta protezare de urgent. RANDASU 1,(1988) critica aceste tehnici de extractie a dinfilor intr-un singur timp, aratand c4 acestea prezinta o serie de dezavantaje majore, si anume: - efectuarea amprentirii postextractionale a campului protetic anesteziat prin infiltratie local, cu edem la nivelul fundurilor de sac, va compromite mentinerea si stabilitatea pieseiprotetice, generénd si senzatii dureroase in zonele tumefiate, datorité adaptarii marginale deficitare; - din cauza incongruentei dintre cémpul protetic si baza protezei, retusarile nu rezolva acuzele subiective ale pacientului, impundndu-se o rebazare precoce. Pentru prevenirea acestor reajustari se recomanda anestezia regionala sau amprentarea $i inserfia protezei la 12~ 24 de ore de la extractie. ~ metoda este obositoare atat pentru medic si tehnician, cat si pentru pacient, deoarece presupune parcurgerea tuturor etapelor de tratament pnd la proteza finita, in decursul aceleiasi zile. = tehnica de protezare in mai multi timpi (doi sau érei timpt) presupune extractia dintilor laterali cu alveoloplastie, intr-o singurd gedint& sau in doui. Cand extracfille sunt programate in doua sedinfe, extrag, intr-un prim timp, dinti laterali de pe o singurd hemiarcads, iar in a doua sedinti, cei de pe hemiarcada opus4, cu protezarea partiala imediata. Extractia dintilor frontali si protezarea totala imediata sunt realizate numai cand vindecarea este complet, adicé, atunci cand palparea digitalA a crestei edentate este nedureroasa, Pentru modelarea chirurgicald a crestei alveolare autorul foloseste postamprenta-ghid transparenta. in ceea ce priveste montarea dintilor artficiali, ar exista trei posibilitati: ~ si se realizeze o montare a dintilor anteriori cu conservarea pozitiei si formei celor naturali; « s& se realizeze o montare a dintilor anteriori cu unele modificari de forma si pozitie fata de cele ale dintilor naturali; ~ s se realizeze o montare cu schimbéri importante privind dimensiunea, forma si pozitia dintilor, determinate de modificari ale dimensiunii verticale ale ocluziei, ale etajului inferior al fetei si ale si ale contactelor dento-dentare. Algoritmul gi tebnica de realizare a protezei imediate pe baza amprentei ENR Ue ee ie a ee postextractionale ae eee =ft=Prezinti aceleasi etape clinico-tehnologice ca si la realizarea protezei totale clasice, cu deosebirea ca amprentarea se face de obicei imediat dupa extractia dintilor restani, iar proteza este confectionaté si inserati in cavitatea oral in aceeasi sedinta (vezi tebnica lui Pedro Saizar, intr-un singur timp). Aceastd metoda nu se foloseste in mod curent din cauza dezavantajelor amintite anterior. Ea este indicat in urmatoarele situatii clinice: «in edentatiile vechi de la nivelul unei arcade, insotite de migrarea verticala a dinfilor antagonisti impreund cu procesul alveolar, ce impune modelarea chirurgicala postextractionala a osului din zona respectiva; - la pacientii care prezinta dinti restanti naturali in zona frontala cu caracteristici (forma, dimensiune, culoare, pozitic) pe care nu le mai doresc la dinfii artificiali, dupa protezare. Tehnica de realizare este urmatoarea, + Extractia dintilor de pe arcada, modelarea alveoloplastica a osului, sutura pligii postchirurgicale; + Amprentarea imediata a cémpului protetic cu materiale elastice, in portamprenta standard, urmatd de amprentarea dintilor antagonisti; + Confectionarea modelului de orientare, pe care se realizeaza portamprenta individual din acrilat autopolimerizabil; + Adaptarea portamprentei individuale pe cAmpul protetic si amprentarea functional cu materiale elastice sau ou past de eugenat de zine; + Turnarea modelului functional si realizarea machetelor de ocluzie; + Individualizarea machetelor de ochuzie, inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene si trasarea reperelor pentru montarea dintilor frontali. Este indicat ca aceasta faz s se execute inaintea extractiilor dentare, daca pacientul mai prezintd unitafi masticatorii, deoarece o serie de repere preextractionale sunt foarte utile. ~ if-+ Montarea modelelor, in simulator, cu machetele de ocluzie solidarizate in relatie centricd; + Confectionarea machetelor din ceara cu dint; montarea dintilor artificiali se realizeaz& pe baza reperelor trasate pe machetele de ocluzie, pe baza analizei modelelor sia datelor consemnate in foaia de observatie; + Proba machetelor din ceara cu dinfi, extra- $i intraoral si eventual modificari la nivelul arcadelor dentale; + Transformarea machetei in proteza finita, in laborator; + Aplicarea protezei pe cAmpul protetic si adoptarea ei ocluzal Toate aceste etape se desfaigoara intr-o singura sedinté, de aceea tebnica este foarte solicitant’ atét pentru pacient, cét gi pentru intreaga echipa protetician-chirurg-tehnician. Protezarea total precoce Definifie: Proteza totala precoce reprezinta aparatul gnato-protetic confectionat dupa algoritmul clinico-tehnologic clasic al proteziri totale, executat la un interval de 5-6 zile de la efectuarea extractilor alveoloplastice, fara respectarea timpului de vindecaze complet a plagilor post-chirurgicale, atunci cand nu mai exist nici un pericol pentru perturbarea organiz&rii chiagului din interiorul alveolelor. fn conditii normale de vindecare, alveolele se acopera intr-o sdptimand cu un strat epitelial protector, ceea ce permite efectuarea amprentirii. Astfel, se elimina riscul de traumatizare sau de contaminare a tesuturilor proaspat lezate si dispare edemul postoperator, jar proteza totala precoce se va adapta mai bine la cémpul protetic, dect proteza imediata. ‘Asupra intervalului de timp exist pareri diferite, si anume: - SCHON considera posibila amprentarea si insertia protezei la un interval variabil de la efectuarea extractiilor, cuprins intre 24 ore si 5-6 saptémént. jn perioada de vindecare imediat postextractionala, se produc restructurari tisulare rapide ce intereseazA atdt mucoasa acoperitoare a crestei alveolare, cat si osul alveolar care suferd un proces de rezorbtie accelerat. De aceea, intervalul de timp dintre amprentarea -lq-campului protetic gi insertia protezei in cavitatea orala trebuie s fie mai scurt. in caz contrar. o aménare mai mare intre cele doua etape va avea ca rezultat o incongruentA intre suprafata miucozal a protezei si zona de sprijin a cAmpului protetic, cu efecte negative asupra mentineri si stabilititi. In plus, spiculii ososi rezultafi in urma unor extractii laboriase sunt acoperiti de o fibromucoasd intins& si subtire, ineapabild sa suporte presiunile exercitate de protez4, produciindu-se frecvent leziuni de decubit: Protezarea precoce prezinté urmitoarele avantaje: + forma, dimensiunes, culoarea, pozitia si aranjamentul dinflor din zona frontal pot fi conservate pe un model preliminar si pot fi uilizate ca indicatori in montarea dintilor artificiali, pentru restaurarea fizionomiei; + tulburirile functionale ale sistemului stomatognat persist o scurta perioada de timp; « tulburarile morfologice (mmusculare, articulare, ocluzale), de asemenea, persist un timp scurt, cuprins intre data extractiei si insertia protezei pe cdmp Dezavantajele protezarii precoce decurg din: + lipsa irijarii cicatrizarii pligii postextractionale; * lipsa conforméarii crestei alveolare; + imposibilitatea conservarii raporturilor mandibulo-craniene; « prelungirea perioadei de adaptare a pacientului la 0 protezi mobili.