Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
oftalmologie
V. P o to p , A . C io c a lte u
n t
i u
i * i i u i m
ii c ii
"
IS B N : 9 7 8 - 9 7 3 -7 9 8 - 6 6 2 -4
'.- I
C u v a n t in ain te
C o n f.D r. V asile P o to p
Cu prins
l i f f f i i V f f f f 1H11M
G lobul ocular este situat in orbit;! $i are o fonnS sferq-ovoidala cu diam etrul antero
posterior de 2 4 mm. cel transvers de 23,5 mm ?i cel vertical de 23.5 m m .
G reutatea sa este de 7,5g ?i ocupa un volum de aproxim ativ 6,5 cm3 .
G lobul ocular este_form at din 3 tunici concentrice (tunica externa, tunica inedie si
tunica interna) $i^din m ediile refringente (conjinutul globului ocular)
____
TUNICA. E X T E R N A , FIB R O A SA ( foim ats din cornee ji sclera).
Corneca
- form eaza 1 /6 anterioara a tunicii extcroe, avand forma unei calote sferice m ai subtire in
centru ( 0,5 m m ) ;i m ai groasa in periferie ( 0,9 mm).
- suprafafa sa anterioara are form a ovalara. cu diam etrul vertical mai m ic decat cel
orizontal (10,6 mm, respectiv 11,7 m m ) ?i cu o raza de curbura de aproxim ativ 7.8 mm.
- suprafata posterioara este rotunda
- este avasculara, transparenta $i contribuie cu aproximativ 2/3 la puterea dioptrica a
ochiului (+40D)
- se co n tin u l posterior cu sclera, la ionctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclerocornean (bands inelarS de tranzi(ic intre cornee $i sclerS)
:
- structura histologica a com eei - fesutul cornejin prezinta dinspre suprafata spre
profunzim e 5 straTuri : epftellul comean (acoperit de ftlm ul lacrim al), membrana
Bow m an, stroma com eana, m em brana Descem et si endoteliul com ean .
- com eea nu a re vase p ro p rii sanguine siu" limfatice. nutritia ei fiind asigurata prin
difuziunea substanjelor nutritive ?i a oxigenuiui de la n iv ^ r u m o m T i^ p o s T
- este foarte bogaf inervata senzitiv din prelungiri periferice ale nervului trigemen
(ram ura Va)
Sclera
- form eaza 5/6 posterioare ale tunicii extem e
- este de culoare alb-sidefie ?i este foarte rezistenta, avand rolul de a proteja continutul
globului ocular
- la nivelel sclerei se insera anterior mugchii oculomotori .
- la polul posterior al sclerei se afla canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera
prezinta num eroase orificji (lam ina cribrosa) prin care tree axonii celulelor ganglionare
ce ak a tu ie sc nervul optic
TUN IC A M E D IE (VASCULARA. U V E E A )
E ste fom iata din uveea anterioariSji uveea posterioara
i Uveea anterioara form ata din iris $i co rp ciliar (com pus^lin m uschi ciliar . procese ciliare.
pars plana)
Irisul
- form eaza partea anterioara a tunieij_ vasculare ?i are aspectul unei diafragme care
prezinta in centru pupila (orificiu circular cu diametrul de 2-4m m .); pupila are rolul de
a regia cantitatea de lum ina ce patrunde in ochi .
- separa_ cam era anterioara (spa(iu liber delimitat intre cornee ?i iris) de camera
posterioara (.spatiu liber delim itat intre iris $i cristalin) a globului ocular.
structura histologica a irisului
5
TU N ICA INTERNA ( N E R VO A S A . R E T IN A )
R etina
- captu$e$te J/< p o sterio are ale globului ocular .
- limita ei anterioara este la nivelul orei serrata (la 4,5 m m posterior de limbul
scierocomean)
- retina este form ata d in sp re exterior spre interior din urm atoarele 1 0 straturi :
1. epiteliul pigm entar
2. stratul celulelor fotoreceptoare formiv at din celuie cu conuri ?i bastonaje ( aproximati\
7 m il. conuri , responsabile de vederea dium a i ap ro x im atl4 0 mil. bastonase
responsabile de vederea noctum a).
3 . membrana lim itanta e x tern a:
4. stratul nuclear extern form at din nucleii celulelor fotoreceptoare:
6
5. stratul plexiform extern confine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinapsa aici cu
dendritele celulelor b ip o la re .
6 . stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ;
7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu
dendritele celulelor ganglionare ;
8 . s tratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule
9. stratul fibrelor nervoase format din axonii celulelor ganglionare care au un traiec:
radiar spre discul optic .
1 0 . m em brana UmjtantS interna care adera de corpul vitros.
- v ascu larizatia retinei este asigurata de artera centrals a retinei cu origine in artera
o ftalm ica $i de coriocapilarS (din co ro id S ).
.
- din punct de vedere functional, retina este form ata din:
retin a vizuala - este retina care prezinta c elule receptoare pentru luminS si preziata-x;
zgna im portanta: macula luteea (pata galbena), in care se afla mai multe celule cu
conuri; in centrul m aculei se afla foveea centralis, cu o suprafata de 1, 5 milimetri
patra{i, unde se afla doar celule cu conuri.
reg iu n ea retinei periferice este reprezentata de restul retinei situate intre periferia
maculei si ora serrata.
' ora serrata este zona de tranzifie dintre retina $i pars plana a corpului ciliar
pata oarb a - nu prezinta celule fotosensibile $i este locul de ie^ire a nervului optic
palpebrala)
R eeiunea unde conjunctiva palpebral sc reflects j e glo b (superio ?i inferior) gentry a se
continua c u co n ju n ctiva hulharS se nume?te furdul de sac (fom ixul) conjunctival superior i
inferior
H istologic prezinta un epiteliu de tip scuam os necheratinizat. stroma bogat
vascularizatS. g lan d e la c n m a le accesorii ?i glande secrctoare de m u c u s .
Are rol in protectia globului ocular
Muschii extrinseci ai glob u lui ocular
M usculature extrinseca asigurS motilitatea globului ocular $i mentinerea paralelismului
axelor globilor oculari. Se constituie din 4 muschi dregji ?i 2 m uschi obiici.
M wjchii d repti ai globului ocular, in numar de 4 drept superior, drept inferior,drept
intern, drept extern
- au origin e a pe un tendon circular comun (inelul lui Z inn) ce pom este din varful orbitei .
- se insera p e sclera la 6-8 mm de limbul sclero-cornean .
- inervatia a cestor m uschi este asigurata de n . cranian III ( oculomotor ) pentrti mm
drepti superior, in ferio r si intern, iar m. drept lateral este inervat de n.VI (abducens).
M uschii o b iici ai globului ocular sunt in numar de doi - m. oblic mare, inervat de n.lV
(trohlear) si m . o b lic m ic, inervat de n. VI (abducens).
Actiunea muschilor oculomotor! In po7.i|ie primarjt
MU$CHI
Actiune
adductie
Abducjie
Vascularizatia pleoapei este asigurata de cele doua artere palpebrale, m ediala (ram din
a. oftalm ica) $i laterals ( ram di n a. lacrim ala ). Venelc dreneaza in v. o ftalm ica si v. faciala
Inervatia pleoapelor - pleoapa superioarS prime^te ram urT sensitive din ganglionul
trigem inal Gasser prin interm ediul n.oftalm ic. Pleoapa superioarS este inervatS senzitiv in J/3
m ediala de n. nazo ciliar ce se desprinde din n. oftalmic . iar in 2/3 laterale de ramuri ale n.
m axilar . Mu^chiul orbicular (inchide pleoapele) este inervat de ram ura frontala a n. facial.
A paratul lacrimal
Este format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii
ICrause si Wolfring si glandeie exocrine din conjunctiva ) si caiie Ja c rim a le canalele cart
c g n d u c ja c rim ile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala .
A parat secretor
Glanda lacrimala principala se afla in fosa glandei lacrim ale de la nivelul partii anterolaterale a tavanului orbitei j i este form ata din douS por}iuni_ separate printr-o expansiune
a aponevrozei m u;chiului jid ic a to r ai pleoapei superioare: partea orbitara - mai
voluminoasa. situata in fosa lacrim aia deasupra aponevrozei m . ridicator al pleoapei
superioare. si partea palpebrala, eform ata din 2-3 lobuli glandulari. situata intre mm.
drepti lateral i s u p e rio r.
De la nivelul glandei lacrim ale pornesc ductele lacrimale (in num ar de 12) care se
deschid in fornixul conjuctival superior.
Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrim ala reflexa. inervatia sa fiind de tip
parasim patic .
Glandele lacrimale accesorii - sunt glande de dim ensium mici localtzate in grosim ea
coniunctivei palpebrale. in special la nivelul fundurjlor de sac conjunctivale 51
conslituie sursa de baza a secretiei m ucoase permanente. G landele lacrim ale accesorii
sunt responsabile de secretia de baza lacrim ala ce m entine film ul lacrim al $i integritatea
suprafejei oculare. De asem enea ele sintetizeaza proteine specifice cu rol de aparare :
serumalbumine, IgG. IgA, IgE, IgM, lactoferina. lizozim.
glande cu secrepe seroasa: glande ICrause $i glande W olfrig: im preuna cu
glandele lacrim ale principale produc stratul interm ediar al film ului lacrimal
glande ce secreta m ucina: glande Henle $i glande M anz: form eaza stratul intern
al filmului lacrim al im preuna cu celulele caliciform e de la nivelul fundurilor de
sac conjunctivale - lubrifiaza, fum izeaza un situs de absorbfie pt stratul seros
glande de tip sebaceu cu secrefie lipidica: glande Z eiss, glande M oll, glande
M eibomius (tarsale) : form eaza stratul superficial a! film ului lacrimal stabilizeazS. ingroa?a ?i previne evaporarea precoce a film ului lacrim al
- Filmul lacrimal - este com pus din m ucus (secretat de celulele m ucoase din epileliul
conjunctival), secretie apoasafsecretia glandelor lacrimale principala i accesorii) $i
strat lipidic (produs de glandele M eibom ius)
, Caiie de excrefie ale lacrim ilor
- Canaliculele lacrimale (in num ar de_2) jitu a te in partea m ediala a pleoapelor. incep de
la nivelul punctelor lacrim ale. dupa care se deschid in sacul lacrim al. Contraclia
mu^chiului orbicular preseaza punctele lacrim ale $i lichidul lacrim al patrunde in sacul
lacrimal .
- Sacul lacrimal reprezinta extrem itatea superioarS a canalului nazo-lacrim al si are
dimensiuni de 1 2 m m /6 m m / 2 mm .
- Ductul nazo-lacrim al are o lungim e de cca. 18 mm si un diam etru de 4 m m , pornejte
din_pajtea infcrioara a sacului lacrim al ?i se deschide in m eatul nazal inferior_printr-un
orificiu acoperit de 0 p lica m ucoasa: de aici lacrim ile sunt inghitite (comunicare
nazofaringe cu hipofaringe)
10
Procesul electric
C elulele fotoreceptoare au potential de repaus produs de incSrcarea cu K intracelular 51
N a extracelular. C analele de N a+ din segm entul extern al bastonaselor si conurilor sunt
deschise in intuneric astfel ca se produce u n flux de curent dinspre segm entul intern spre cel
11
extem .Curentul d e asem enea circula spre terminatiile sinaptice ale fotoreceptorului. ATP-aza,
N aT, K ' dependem a d in m em brana segmentului intern m entine echilibrul ionice. Eliberarea
m ediatorilor chim ici sinaptici se efectueaza in mod constant si continuu in intuneric. Cand
lumina actioneaza asupra segmentului extern canalele d e N a+ se inchid si determina
hiperpolarizarea potentialului de receptor H iperpolarizarea reduce eliberarea mediatorilor
chimici si acest lucru genereaza un semnal care in cele din urm a determina producerea
potentialelor de actiune in celula ganglionara. Potentialele de actiune sunt apoi transmisc spre
creier prin interm ediul sistem ului retino-geniculo-striat.
Deci, la intuneric perm eabilitatea pentru Na* in segm entul extern esie mai m art.
Lumina reduce p erm eabilitatea pentru Na+, fenomen acom paniat de efluxul crescut de C a dm
segmentul extern.
de
a distinge forma,
Prin aeuitate vizuala se intelege precizia cu care sunt p e rc e pute detaliile si contururile
obiectelor, distingerea clara a formelor, dimensiunilor si re liefurilor acestora. precum si a
distantelor pana la obiectul v izat Acuitatea vizuala se caracterizeaza prin doi parametri:
' Minimum separabil. definit ca d istanta cea mai mica dintre d o u a puncte sau linii care sepercep
i separat si m inim um vizibil d efinit ca linia sau punctul cel m ai fin care poate.fi perceput pe un
fond omoger.,
Testarea acuitatii v izuale deschide orice examen oftalm ologic perm itand atat medicului cat $i
pacientului s i cunoasca gradul vederii sale inaintea altor m an ev re diagnostice.
Valoarea norm ala a acuitatii vizuale exprima o norm alitate a:
j - refractiei oculare
Itransparentei m ediilor
: functiei retinei centrale i a tuturor celorlalte segm ente ale analizatorului vizual.
Retina vizuala participa diferit la fenomenul vederii :
- regiunea m aculara - participa la vederea dium a si simtul crom atic.
- restul retinei participa la perceperea cam pului vizual si a vederii nocturne.
\ceste diferente functionale corespund unei repartitii dileritc ait- celulelor fotoreceptoare .
- celuleje cu co n u n (care_ asigura vederea dium a.colorata) dom ina in regiunea maculara si sum
singurul tip de celule in foveola.D esi dom ina regiunea m aculara.90% dintre ele sunt raspandite
difuz in toata retina vizuala u n d e asigura campul vizual fotopic.
-celulele cu bastonase asigura vederea scotopica (noctum a) : ele sunt distribuite difuz.lipsind
total din foveola.
M asurarea acuitatii vizuale
v alu area subiectiva a AV cu optotipi c lasici este cea mai des folosita in
practica.Ea se m asoara pentru fiecare o c h ijn partc.in conditji_jfotopice in _tiinpi diferiti pt
aproape si distan taxu si fara corectie optica, prin confruntarea pacientilor cu tabele
standardizate num ite optotipi.O ptotipul pentru distanta se mai num este si distoptfpTar cel
pentru aproape prosoptip.
Optotipii prezinta desene.litere fipuri sau cifre asezate pe randuri de marini)
descrescatoare.Ele sunt de cu lo a re neagra iar fondul este_alb.
i n i Acuitatea vizuala norm a la este considerala a ft vederea care permite de a distinge
senaral 2 puncte indepartate unul de altul printr-un u n g fn d e un m in u tla distanja dc 5 mem.
distanfa la care se considers ca razele lum intm e plecalc de la un obiecl ajyng la ochi
paralele.
Pentru a recunoate fo rm a obiectelor, este necesar ca:
- imaginea s5 aiba un m inim de dimensiune care sa poata ft vizutS cu ochiul liber =
minim vizibil
,
, - sa se poata face deosebirea m inim a spatialS intre doua puncte = m inim separabil
- sa se poata recunoajte m inim um de varia|ie in traiectul unei linii = minim de aliniere
Pentru distanta optotipul este asezat la 5 mctri de pacient.punct considerat infinitul
oftalm ologic (la care ochiul nu mai este solicilat s5 acom odeze). Examinarea pacientului se
face de la distanta de 5 m, determ inarea cantitativi a acuitatii v izu ale facandu-se dupa formula
AV=d/D.
T d = distanta la care este ajezat pacientul
1 D = distanta de la care ochiul emetrop percepe randul citit de pacient
- Daca pacientul vede prim ul rand al optotipului AV = 1/10, daca vede ultimul rand al
optotipului AV este 5/5= 1.
- DacS pacientul nu v ede primul rand al optotipului ( adica AV<1/10 ), se apropie
pacientul de optotip . pans cand vede cel mai mare rand, notandu-se distanta. DacS
vederea sa este mai sla b a de 1/50 (adica nu vede sa citeascS de la 1 m primul rand al
optotipului) atunci pacientului i se aratJ degetele la diferite distante (x cm) in fata
ochiului exam inat notandu-se: AV = n.d. la x cm (num ara degetele la x cm)
- Daca pacientul nu p o a te num ara degetele. dar vede m ijcarea m ainii, acuitatea sa vizuala
este: AV = p.m.m. (percepe m icarea mainii).
Daca nu percepe m icarea m ainii. dar vede lumina: AV = p.l. (percepe lumina). iar lipsa
de perceptie a lum inii se noteaza: AV = f.p.l. (f5ra perceplie luminoasa), examinarea
ficandu-se cu ajutorul unei surse de lumina putemica.
Evaluarea obiecti va a AV
E xists situa(ii in care pacientul nu exprim a cored vederea sa (sim ulanti ) sau nu o poate evoca:
copii mici, bolnavi mintali, personae cu handicap
.Cele mai folosite m etode sunt :
13
- m etoda privirii preferentiale - folosita la sugari, carora li se vor prezenta obiecte lum inoase a
caror dimensiune prezcntata la o distanta data sa se poata aprecia ca o AV aproxim ativa cand
ochiul fixeaza obiectul.
- nistagm usul optochinetic- dacS un ochi fixeaza un stiraul afiat in m iscare.ochiul va urmari
stimulul pana cand acesta iese d in cam pul privirii sale si va avea o revenire brusca in pozitie
primara- nistagmusul optochinetic.In acest caz optotipii sunt niste cilindrii avand dungi
verticale si viteze de rotatie corelate cu anum ite AV.Aparitia nistagm usului inseamna
perceperea stimulului.
- electrofiziologie
- electroretinogram a focala
-potentiale evocate vizuale - testeaza caile vizuale ascendente la sugari si copii mici
cand exista suspiciunea afectarii acestora.
- Evaluarea calitativa a vederii
Acuitatea vizualS m asoara vederea folosind stimuli cu contrast m axim .ln realitate stim ulii nu
se prezintS numai in alb ?i negru.De?i mSsurSm uneori o AV m axim a pacientii pot relata
anum ita
dificultSti
in
anum ite
conditii
(neuropath
optice.afectiuni
dem ieiinizante.m aculopatii.retinopatii.edem com ean VAlteori dorim sa evaluSm calitatea unor
procedee chirurgicale $i n e intereseazS cantitatea vederii dar $i calitatea acesteia.
Sensibilitatea la contrast reprezinta capacitatea analizatorului vizual de a percepe
contrastul.Acesta reprezinta distributia relative a portiunilor mai luminoase i a celor mai
intunecate in stim ulul vizual.Pe m&sura ce contrastul scade diferenta de lum inozitate la un
m om ent dat nu se m ai percepe-pragul de contrast.
Pragul de contrast depinde de frecventa spatiala a stim ulului si de sensibilitatea de contrast.
Testarea sensibilitatii de contrast asigura o evaluare a vederii in conditii reale de viatS
Testele pentru sensibilitatea de contrast pot ft:
- sub forma unor grilaje cu o anum ita frecventa spatiala si contrast (Visteel)
- litere de aceeasi dim ensiune dat contraste diferite (Pelli-Robson)
- optotipi care perm it aprecierea celui m ai mic contrast la care ochiul poate avea acuitate
vizuala maxima.
Fenomenul de ebluisarc(glare ) este un aspect calitativ al vederii intalnil in condi|ii reale.F.l
consta in scaderea vederii sau disconfort atunci cand lum inozitatea cim pului vizual este mat
mare decat aceea la care ochiul este adapta t.Survine cand lum ina reflectata de diferite suprafeje
patrunde in ochi -a p a , zapada, m onitoare gi determ ina disconfort , astenopie sau scadea mult
vederea.
Cam pul vizual - vederea periferica reprezinta totalitea suprafetei retiniene fotosensibile. a
unui ochi imobil care priveste la infm it. care poate percepe o biecte din spatiu.
/ Campul vizual poate este exam inat m onocular (pentru fiecare ochi in parte), iar cel
binocular se otyine prin suprapunerea celor doua cam puri m onoculare
Limitele CV m onocular norm al (determ inat de prezen(a proerninenjelor osoase ale
fe^ei)
f - superior 50-60grade, inferior 60-70grade, nazal 45-50grade, temporal 80-90grade
: - pentru culori lim itele CV sunt m ai reduse cu aproxim ativ lOgrade pentru albastru.
20grade pentru ro$u, $i 30grade pentru verde.
absenja celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei determ ina in reprezentarea grafica a
campului vizual un scotom fiziologic (pata lui M ariotte sau pata oarba) situat la 12-15
temporal fa^S de punctul de fixajie, u jo r sub m eridianul orizontal ?i avand forma
ovalara cu diam etrul vertical de 7-8i cel orizontal de 5ll-6.
Simtul cromatic - este proprietatea retinei de a percepe diferite rdiatii djn spectrul vizibil.
Senzatia cromatica, prezenta in ca din primele doua luni dupa nastere, este o senzatie distincta
de cea de luminozitate. Omul poate distinge 190 de nuante colorate. in m em brana discurilor
14
din celu lele cu con exista substante fotoreceptoare. Din punct de vedere al com pozitiei chim ice
fotopigm enlii din celulele cu co n sunt asem anatori cu ai rodopsinei. Ceea ce difera la acesti
fotopigm enti este portiunea opsinica, retinenul pare a fi identic cu al rodopsinei. Cu m etode
raicrospectrofotom etrice au fost identificati trei tipuri de pigraenti: eritrobalul, pigment sensibil
pentru rosu. clorolabul. sensibil pentru verde, cianolabul. sensibil pentru albastru.
Procesul de descom punere a! fotopigm enti lor din conuri de catre lumina colorata si
regenerarea lor ram ane inca necunoscut. U surinta cu care acesti pigmenti sunt izomerizati de
caire lum ina colorata este com parabila cu aceea a rodopsinei, dar viteza de regenerare in ochi
este de 3-4 ori mai rapida pentru conuri (aproxim ativ 1 min), com parativ cu rodopsina (3 m in.l.
Teoria tricrom atica sau teo ria com ponentiala preconizeaza existenta a trei culori
d iferite. considerate culori fundam entale si c orespunzatoare celor trei tipuri de conuri
cu n o scute astazi (albastru. verde si rosu). din al caror amestec rezulta toate culorile spectfului.
C an d u n con este excitat separat cu o lu m in a m onocrom atica se percepe numai o culoare. iar
daca sunt stim ulate sim ultan mai m ulte conuri, in proportie adecvata se obtine lumina alba.
C u lo rile rezulta din com binarea in proportii variabile a excitarii a 1,2 sau a tuturor categoriilor
d e conuri.
S imtul crom atic este influentat de variajiile culorilor care sunt dependente de ton
(nuanja). lum inozitate (cantitatea de lum ina alba con(inuta in culoare), sa tu ra te (puritatea
culorii, cantitatea de radia(ii la aceeaji lungim e de unda).
A nom aliile sim tului crom atic sunt
- A crom atopsii - absenta vederii colorate. foarte rar
: - D iscrom atopsii - absenta peroeptiei unei dintre cele 3 culori fundam entale (+nuan|e
derivate)
- C ro matopsii - vedere colorata a unor supra fete albe.
15
UEFRACT1A O C U LA R A
Ochiul este un sistern optic adaptativ cu o putere de refractie de aproximativ 60 1), din
care 75% (45 D ) este refractia imcrfctei aer-comee, iar restul e s te cea produsa de cristalin
C ristalinul poate_ suglimenta p u terearefractiv a a ochiului printr-un sistem adaptati\
nmnit acom odatie care p e tm ite vederea clarS a obiectelor apropiate.
Sistem ul optic al o c h iului este convergent, astfel ck im aginea formata pe retina este
reala, de dim ensiuni m ai m ici ji rasturnata.
,. r e f r a c t i a s t a t Tc a
Emetropia - stare refractiv a a ochiului in care razele lum inoase venite de la o distanta mai
mare de 5 m ( infinitul oftalm ologic ) focalizeaza pe retina: im aginea care se obpne este clara
?i reala.
Viciile de rcfractie sau am etropiile = stari retractive in care ra z e le ce vin de la o distanta mai
mare de 5 m nu fo calizeaza pe retina
Clasificarea am etrop iilor
- Am etropii sferice - imaginea unui puuct din spapu e s te un punct pe retina, pentru ca
exista aceea?i refringen|a in toate m eridianele com eei.
* H ipem ietropia
" M iopia
- A m etropii a sferice - astigmatismul, im aginea unui p u n ct din spa(tu este o elipsS pe
suprafafa retinei, datorita refringen|ei diferite in'diverse m eridiane ale comeei.
l. AM ETROPII SFER IC E
ft". H IPERM ETRO PIA - este un viciu de refracjie sferic in care ra z e le luminoase paialele venite
de la infinitul ofialm ologic focalizeaza intr-un punct situat in sp atele retinei
H iperm etropul v e d e neclar atat la distanja cat ji la ap ro ap e i i$i folose^te perm anent
acomodatia pentru a corec ta tulburarea de vedere. A m plitudinea acom odativj este normala, dar
parcursul acom odajiei este d im in u at.
Clasificare
Infim cfie de cauza
/- - H iperm etropia ax iala, cel mai frecvent tip de hiperm etropie, se caracterizeaza printr-o
lungim e ax iala a globului ocular mai mica decat normal
- H iperm etropia de curburS apare datorita unei diminu&ri a curburii suprafejei anterioare
a c o m e e i.
- H iperm etropia de in d ice apare printr-o scadere a indicelui de refracpe al cristalinului (in
diabet zaharat); hiperm etropia prin absenja cristalinului (afakia), ce poate ft traum atica
sau iatrogenS
ln funcfie de valoare dioptrica
: - H iperm etropia m ica cu valori < + 3 D ;
- H iperm etropia m ed ie cu valori cuprinse intre + 3 si + 6 D .
- H iperm etropia m are cu valori > de + 6 D
- In fu n cfie de acom odatie
- H iperm etropie m an ifests - necompensata de acom odatie
- H iperm etropie latentS com pensate de acom odatie
- H iperm etropie totals: manifesta+latenta
,\com od a|ia ochiului hiperm ctrop este in functie de varsta pacientului .
16
L a ochiul hiperm etrop se produce o acomodatie perm anent .1 $i pentru distanfa $i pentru
aproape. In hiperm etropiile mici efortul acomodativ com penseaza vederea la distanta.
astfel incat acuitatea vizuala este normals
In hiperm etropiile m edn i mari efortul acomodativ nu mai poate conipensa vederea la
d istanta ?i ac e y i pacienji au nevoie de corectie optica jpermanenta
Copiii m ici. pinfi la 3 a n i ai^ohipennetropie fiziologicS de 2D: cresterea lungimii axiale
a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie ?i in jurul varstei de 14 ani se atinge
starea d e em etropie , Hipermetropia fiziologicJ este com pensate de copil prin
acom odatie (cristalinul suplimenteaza necesarul de dioptrii prin bom barea s a ) .
Sim ptom atolqgie
>- H iperm etropiile in care acomodatia com penseaza total hipermetropia sunt
asim ptom atice (pacientul vede bine), dar efortul acom odativ perm anent poate duce cu
tim pul la astenopie acom odativa (ineficienta m entinerii unui efort acom odativ constant)
sau spasm aco m odativ (contractia mu$chiului ciliar care determ ina o acomodatie
continua pentru aproape ;i pentru distanta).
A stenopia acom odativa se m anifesta prin oboseala oculara. jen a oculara, lacrimare.
cefalee, ved ere incetosata ?i inrojirea ochilor
La copiii m ai m ici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism
convergent refractiv - acom odativ datorita stimularii reflexului de acomodatie
convergenta (exita un paralelism fiziologic intre acom odatie, convergenja, mioza).
printr-un efort acom odativ sustinut. Ochiul deviat strabic. necorectat va deveni in tinip
ambliop (anatom ic norm al, cu functie alterata) deoarece im aginea in cazul acestuia nu
se form eaza in fovee ci paramacular. Astfel ca im aginile celor doi ochi cand se
suprapun creicrul inlaturS im aginea neclara (de la ochiul deviat).
- L a copiii mai m ari ji la tineri hipermetropia necorectata determ ina spasm acom odativ ?i
astenopie acomodativ a .
1Corcctia hiperm etropiei
Coreclia optica cu leruUe aeriene
lentile sfrice co n vergente (convexe . notate cu ). care fac ca im aginea s5 se fonneze in
fata retinei: puterea d ioptrics a acestor lentile este. stabilita prin detenninarea obiectiva
a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa adm inistrarea prealabila a unei
substante cicloplegice ( care paralizeaza acomodatia).
- se alege lentila cu cea m ai mare vfllpare dioptrics cu care pacientul vede bine la
distanta. pentru a relax a com plet acomodatia
- corecjia optica in functie de varsta (ia copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasita la
detenninarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergenta
m axim a care perm ite o aeuitate vizuala maxima, la tineri $i adulti se poate subcorecta
hiperm etropia atat tim p cat acom odatia este activa. la varstnici valoarea hipermetropiei
se sumeazS cu valo areap resb io p iei) .
1 Corectie optica cu lentile de contact
Coreclia chirurgicala a hiperm etropiei se poate realiza cu ajutorul laseru lui cu excimeri sau a
implantelor refractive (IO L phakic).
Tehntca LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicatS in hiperm etropii de pana la
+3.5D. H iperm etropiile mai mari de aceasta valoare dar mai m ici de *5D beneficiaza
fie de tehnica LASHK (laser epithelial in situ keratom ileusis), fie de implante refractive
(Artizan, Vivarte) in func{ie de grosimea comeei.
- H iperm etropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul im plantelor refractive.
-
MIOPIA
Miopia este un viciu de refractie sim plu datorat unui ochi m are in care im aginea razelor venite
17
ora serrata.
Com plicatiile m iopiei sunt:
- Coroidoza m iopicS - leziuni atrofice coroidiene prin subtierea coroidei
- Conus m iopic - apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza
lungimii axiale m ari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni sem ilunare pe
marginea tem porala a discului o p tic :
- Leziuni degenerative ale periferiei retinei
- Dezlipirea de retina
- Hemoragii ale vaselo r corio-retiniene prin rupturi vacsulare
- Hem oftalm us (hem oragie in vitros)
- Cataracta miopicS
- Pata lui Fuchs (im pregnarea pigm entara a maculei)
1 - Leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bom barea sclerei posterioare );
Corecfia miopiei degenerative
Corectie oplicd
- c u lentile divergente, de preferat cu lentile de contact - au ca avantaj faptul ca elimina
efectul de m icjo rare a im aginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene
Corectie chirurgicala
- Cu ajutorul im plantelor refractive .
- Tratamentul ru pturilor retiniene prin fotocoagujare laser argon .
- Tratamentul afectiu n ilor oculare asociate ( glaucom . dezlipire de retina ).
- N u este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de
dezlipire de retina .
Tratament medicamentos de sustinere cu vitam ine ; i trofice vasculare .
AMETROPIILE ASFER1CE - ASTIGM ATISMUL
Asigmatismul este o am etropie a sferica in care raiele lum inoase provenite de la mai
mult de 5 m nu focalizeaza intr-un punct fo cal ci intr-o linie jo c a la sau intr-o fo m a^ eo m e trica.
Comeea unui ochi norm al este u jo r turtita pe m eridianul ei orizontal, datorita presiunii
exerciiate de pleoape. astfel ca raza ei de curburS pe m eridianul vertical este mai m ica (mai
curbata) decat cea a m eridianului orizontal ;i rezulta ca m eridianul vertical este mai refringent.
In acest fel rezulta un astigm atism num it fiziologic de pana la 1 D care nu trebuie corectat
optic.
t C lasificare:
A stigm atism sim plu, in care o linie focala se afla pe retina, poate ft :
- simplu m iopic, cand cea de a doua linie focala se afla injaja retinei
- sim plu h ip e rm e tro p ie , cand aceasta linie se afla in snatele retinei
i. A stigm atism co m p u s in ca re arnbele linii focale se afla
- in fata retinei = astigm atism m iopic compus (ambele m eridiane perpendiculare intre
ele sunt cu m iopie, d ar cu valori diferite ) ;
- in spatele retinei = astigm atism hiperm etropie com pus (am bele m eridiane sunt cu
hiperm etropie , v alorile fiind d ife rite )
A stigm atism m ixt - una d in liniile focale se afla in fata retinei $i cealalta in spatele ei (un ax
este miop si celalalt este hiperm etrop).
! Simptome
- acuiiate vizuala dim inuata la distantS la aproape
- pacientul face efort p en tru a vedea corespunzltor, producandu-se discom fort ocular ?i
cefalee.
Corectia astigmatism ului
- Corecpe optica cu lentile aeriene cilindrice (lentile care corecteazS un ax . fara sa
modifice refracfia pe cel perpendicular ) sau sferoeilindrice sau cu lentile de contact
torice
19
+1 t
-3 D cil ax 90"
-11) cil ax 0
Astigm atism compus
astigm atism com pus hiperm etropie
+4'
-2
-3
-2 D cil ax (>" -3 D cil ax 901'
-2 D s f - I D cil ax 90"
>+2
+21)cilax0 -2Dcilax9U
+ 2D sf -4Dcil ax90
-2
/ R E F R A C T IA D IN A M IC A )
A CO M O D A JIA
A com odatia este m ecanism ul fizioloeic prin care ochiul i$i ajusteaza puterea dioptrica.
A com odatia este un act reflex care este sincinetic c u reflexul de c onvergenta $i mioza i
cop.sta in stim ularea m uschiului ciliar la vederea de aproape (35cm de ochi) care are drept efect
20
r d ax area fibrelor zonulare Z inn i a intregului cristalin care devine astfel mai bombat. deci mai
refringent. In acest m od im aginea obiectului adus cilre ochi sc form eaza tot pe retina.
Amplitudinea acom odatiei scade cu varsta (pierderea elasticitatii cristalinului) si
valorile acesteia pentru em etropi pot fic itite in label ul Ponders.________________________
j Vfirsta
j Nou n5scu(
| Amplitudinea acomodatiei 1 20D
10 ani
141)
12ani
12D
4o ani
4D
45 ani
3,5D
50 ani
2.5D
70 ani
0D
21
PATOLOG1A C O N JU N C T IV E !
Patologia cel mai frecvent intalnita la nivelul conjunctive) este reprezentata de
conjunct! viteC O NJU NC TIVITA reprezinta inflamatia co njunctiyei de natura bacteriana (cel mai
frecvent). virala. alergica. fungica sau parazitaxSu
Sim ptom e I
- Senzatie de eorp strain ocular
- Aglutinarea ciliior (prin secretie conjunctivala) in .special dimineaja
Uneori p ru rit
AV este nem odificata
Daca ap are fotofobie sau durere oculara estgjnteresata_;i com eea in procesul inflam ator
(keratoconjunctivita) '
1Sem ne objective
- Hiperem ie conjunctivala ro$u deschis. in fundurile de sac (superficiala)
Secretie co njunctivala la nivelul fundurilor de sac
- Dupa aspectul secretiei conjunctivita poate fi: catarala. seroasa. serofibrinoasa.
hem oragica. purulenta. membranoasS. Prezenta unei secretii abundente purulente.
pseudom em branoase sau m em branoase sugereaza etiologie bacteriana. secretia cu
aspect serrohem oragic sau hem oragic sugereaza etilogie virala, iar aspectul seros a!
secretiei sugereaza o conjunctivita alergicfi.
'
M odificari de reflief la nivelul coniunctivei (in anum ite tipuri de conjunctivite): foliculi
conjunctivali, papile conjunctivale. flictene conjunctivale
Vascularizafia co njunctiyei
La nivelul conjunctive! se poate individualiza un terilo riu vascular de_qrigine ciiiara.
pericomeean (p e rikeratic) s i un teritoriu_vascular de origine palpebrala, al restului conjunctive!.
- Conjunctiva bulbara pericom eeana este vascularizata de arterele conjunctivale
anterioare - provin din arterele episclerale, ram uri ale arterelor ciliare anterioare,
ram ificatii din ram urile musculare ale arterei oftalm ice
- C onjunctiva palpebrala, fundurile de sac conjunctivale $i regiunea periferica a
conjunctivei bulbare sunt vascularizate de arterele conjunctivale posterioare, ram uri din
arcurile palpebrale alcStuite de arterele palpebrale laterale, ramuri din artera oftalmica.
- Venele au acelagi teritoriu de distr ib u te .
Hiperem ia conjunctivala superficiala nredom ina spre fundurile de sac conjunctivale
este de culoare r ogu deschis si apare in conjunctivite,. iar hiperem ia perikeratica este ro jieviolacee $i apare i n inflam api mai grave de tip iridociclita acuta, keratite sau in glaucom acut.
D iagnosticul p o zitiv se pune pe aspectul clinic cu hiperem ie conjunctivala de lip superficial.
secretie conjunctivala la un pacient ce prezinta senzatie de corp strain ocular i vedere
nemodificata.
Diagnosticul de certitudine 51 totodata eviden{ierea agentului etiologie se pune pe baza
examenului d e laborator a l secretiei conjunctivale (reco ltate dimineaja. inainte de toaletarea
fetei). Se evidentiaza germ enele ji se face antibiogram a (antifungigram aj. Hxamenul citologic
al secretiei pe lam a este util !n stabilireaetiologiei
22
Secrefie
conjunctival^.
-Ganglioni limfatici
preauriculari
Frotiu
Conj bacteriana
ro$u
deschis.
difuzd
p u ru le n ti,
mucoasS,
m ucopurulent^
normali
PMN,
bacterii
(coci, bacili)
Conj virala
superficiala,
intense,
posibil
prezente
pete$ii
sangvine
seroasS,
serosangvinolentg
Conj alergic^
perifericfi,
edem
conjunctiva!
Conj cu chlainidii
moderate
seroasa, apoasa
mucopurulenta
mSri{i, fermi
palpare
Leucocite
Normali
uneori mSriti
Eozinofile
incluziuni
intracelularc
la
./ i C oniunctivite b acteriene
AI C onjunctivita bacteria n S acu ta , su bacuta
E tioloeie: stafilococi, streptococi, e. Colli, haem ophilus
Durata 5-7 zile
Evolutie: acuta, subacuta
Manifestari oculare:
- hiperem ie conjun ctiv ala rogu deschis superficiala P I
- secretie serom ucoasa. m uco-purulenta sau purulenta
scuam e ne pleo ape si/sau t;ene
'
Nu prezinta m an ifestari sistem ice
Diagnosticul se p u n e pe baza istoricului m edical si al exam enului oftalmologic.
Testele diagnostice sunt indicate in conjunctivita bacteriana la nou nascut, cazuri recurente,
cazuri care nu raspund la m edicafie,
' Tratament
Masuri de igiena locala, izolare din colectivitate
P upa spalarea secretiilor cu ser fizioloeic se adm inistreazS colir antibiotic cu speclru
larg, 1 pic de 5 ori pe zi 7- 10 zile (am inoelicozide: tobram icina, Fluorchinolone: ofloxacina)
N U se ad m inistreaza com prese cu tnu$etel. unguente, pansam ente deoarece pot produce
eczeme sau agraveazS afec;iunea prin stagnarea secretiilor (proliferarea germenilor). Conjunctivita bacteriana hip era cu ta - C onjunctivita gonncocica a n o u nascutului
C auzata de specii d e "Neisseria (N. Gonorrhoeae, mai rar N meningitidis'); infectarea
nou nascutului se produce in m om entul nasterii (m am a infectata) sau m anipularea acestuia cu
maini murdare. obiecte in fectate
Debuteaza in prim ele 24-48 de o re dupa nastere sever, fulm inant si este bilateraja
(necesita diagnosticul diferenjial cu conjunctivita cu C hlam idii-care se instaleazS la varsta de
5-7 zile)
Evolueaza in.3 stadii
- Stadiul de in filtra te (in prim ele 24 de ore)
H iperem ie conjunctivala
* Edem conjunctival(chem ozis)
edem palpebral
- Stad iu l de pioree se insialeaza o secrejie purulenta vascoasa, aderenta, galben-verzuie
care stagneaza p e suprafata com eei. Gonococul are capacitates de a perfora straturile
corneei (situajie favori^ata i de faptul ca nou nascutul sta mai mult cu ochii inchi$i) 23
ap ar mici ulcerajii com eene care devin ulcere corneene a caror evolujie nefavorabila
este spre perforare cu endoftalm ita, panoftalinie
Stadiul de regresie $i cam plica(ii
> Com plicative:
perforare
iridociclita
endo, panoflalmia
cataracta complicata
glaucom secundar
L a nou nascut se poate dezvolta septicem ie cu artrita 51 meningita.
! Tratament
Profilactic - al mamei (tratam entul gonocociei genitale). Metoda CRHDL: instilare de
so lu p e de nitrat de argint 1 0 in l'undurile de sac im ediat dupa na$tere sau sojujie de
Fluorchinolone
C u rativ : antibiotice local, la nevoie general pem cilina (adm inistrare solu(ie Penicilina
10.000 U /lm l la 30-60 m inute) sau cefalosponne sau fluonjuinplone (Ciloxan. Floxal).
6 ori pe zi
/ I 'p r a t i t a n i m / 't a ( 5 c n n p r f i r i 5 l l 8 \
Genera
irecvent istoric de tebra recenta. t aringita sau intectu de tract respirator
Diagnosticul se pune pe baza istoricului medical $i al exam enului oftalmologic.
: Tratament
/ - C onjunctivita adenovirala
Tratam ent suportiv: lacrimi an ificiale. vitam inoterapie, antihistamm ice, a ntiinflamatorii
nesteroidiene (per os)
A ntibiotic pentru a preveni suprainfectia
i. - Infecjia cu virus herpetic
A cyclovir topic, AINS + antihistam mice ge n eral, lacrim i artificiale (pentru comfort)
0
C onjunctivita cu Chlamidii
Chlam idia este un parazit intracelular care poate produce: conjunctivita acuta (este
produsa de C hlam idia oculogenitalis) cu incluzii la nou nascut sau de piscina Ja_ adult ?i
conjunctivita cronica - trahom
Con ju n ctivita acuta
La no u nascut apare la 5-7 zile dupa nastere. cu secretie purulenta alb ealbuie
La ad u lt Chlamidia oculogenitalis produce conjunctivita de piscina care la debut are
caracter acut. este u n ila te ra l cu hinerem ie conjunctivala neriferica..ggcrsjie mucopurulenta
albicioasa si foliculi conjunctivali
Daca diagnosticul nu poate fi pus pe baza citologiei (PMN, monocite i incluziuni
perinucleare (corpi Provazek) se pot recom anda anticorpi im unofluorescenti, ELISA
Tratam ent
24
Sislem ic Azitromicina doza unicfl de lgrara sau erilrom icina. tctraciciina. doxiciclina (2
sSptamani)
U nguent topic cu eritro m icina (tetraciclina)
Conjunctivita cro nica- Trahom
Este piQdusa_de.Ma_mjclia.trahomatis i este o kerato-conjunctivita endemo-epidemica
cu evolutie j i com plieatii grave care duce '111 final la orbire (cauza principals de orbire in unele
zone "3m A frica)
Acest tip de conjunctivita a fost eradical in Romania
Coniunctivite alergice
C onjunctivitele alergice a c u te pot fi declangate prin reacjie de hipwsensibilitate iniediata faJS
de un antigen din m ediu - praf. poien. acarieni. sau poate fi declan?ata prin apiicarea locals de
solu(ii cosm etice. lentile de contact.
Sim ptome ?i sem ne
_
- pacicnp cu teren atopic
- prurit. senzatieHelirsura oculara
- rinoree
Tratament
- Identificarea ?i in ljtu ratea factoriior aletgici
- Topic
lacrimi artificiale
vasoconstrictoare
corticosteroizi
, antihistam inice (O patanol. Spersalerg)
stabilizatori ai m enibranei mastocitare (Opatanol)
- General antialergice i/sau corticosteroizi (mai rar)
25
O rjeletul
Este cea mai frecventa afecjiune infectioasa a pleoapelor $i reprezinta un granulom focal,
nodular al pleoapei.
- lnflam atia acuta a glandelor Z eiss - orjeletul extern (ulciorul)
26
Entrupionul congenital apare la nivelul pleoapei superioare prin efectele date de microftalmie.
iar la nivelul pleoapei inferioare se datoreaza unei d ezvoltari dele ctuase a aponevrozei
muschilor retractori inferiori.
Tratamentul este chirurgical.
Ectropionul
Ectropionul reprezinta eversarea pleoapei (de obicei in ferio are) spre exterior'cu depiasarea
marginii libere a acesteia fa(a de globul ocuiar.
Poate fi congenital sau dobandit (senil. cicatricial, paralitic sau mecanic)
Tablou clinic
- pleoapa rulata extern cu eversarea punctului lacrim al
- hiperl&crimare
*
- suprafata conjunctivala hipexpusace devine in tim p u sc ata. hiperemicfi,cheratinizata:
- com eea poate prezenta de la eroziuni punctate pana la ulceratii
Ectropionul senil este form a clinica cea mai frecventa si apare datorira unei laxitati
generalizate a structurilor pleoapei inferioare
Tratamentul este chirurgical
Ectropionul p a ra litic apare in paralizia perilerica de nerv facial care determina hipolunctia sau
abolirea functiei m uschiului orbicular.
Tablou clinic
- im posibilitatea inchiderii pleoapelor (lagotialm ia)
- expunere co n junctivala si comeana
- alterarea sensibilitatii comeene
Tratament:
- Se folosesc lubrefianti oculari (lacrimi artificiale-ziua, unguente-noaptea). inchiderea
pleoapelor cu ajutorul unor benzi adezive pe perioada noptii. tarsorafie provizorie
(sutura portiunii laterale acelor doua pleoape).
- Daca vindecarea nu apare in decurs de trei luni,daca leziunile nervoase sunt definitive
sau d aca ap ar leziuni corneene.se trece la m asuri terap eu lice definitive ; acestea constau
in diverse procedee chirurgicale sau injectii cu to x in a botulinica la nivelul pleoapei
superioare.
Ectropionul cica tricial apare datorita unor cicatrici tractio n ale la nivelul structurilor
superficiale ale pleoapelor.
Cauze: arsuri, infectii palpebrale. rezectii extinse pentru elim in area unor formatiuni tum orale
palpebrale.
Tratament - excizia cicatricilor si acoperirea zonelor respective cu grefe tegumentare ;
Ectropionul spastic apare pe fondul unei hipercontractilitati a muschiului orbicular al ochiului
i este intilnit m ai frecvent la copii in contextul unor afectiuni intlam atorii ale conjunctivei sau
corneei.
Tratamentul este reprezentat de traramenlul afecliunii cauzale.
Ectropionul m ecanic apare atunci cand exista o m asa volu m in o asa (chist, edem, tumora) la
nivelul m arginii p alpebrale care o indeparteaza de glob. T ratam entul consta in indepartarea
cauzei.
Ectropionul cong enital este rar si asociat de obicei cu sindroam e malformative
(D ow n.G oldenhar,Franceschetti) sau cu anomalii osoase subiacente. Tratamentul este
chirurgical.
Ptoza palpebrala (blefaruptoza) reprezinta ciderea pleoapei superioare cu micorarea fantei
palpebrale.
Ptoza poate fi co n g en itala sau dobanditi
Etiologie :
ptoza m iogena
28
. --------
LAGOFTALM1A
Inchiderea pleoapei este asigurata de m ujchiul orbicular inervat de nervul facial.
Lagoftalmia se define$te prin incapacitatea de coaplare a pleoapelor
Etiologie
- Paralizia faciala periferica
paralizie Bell - este o paralizie idiopaticS a nervului facial, asociatS cu o infecjie
virala acutS sau reactiv are a virusului herpes simplex.
29
30
PATOLOGIA APAUATULU1 L A C R IM A L
Elem entele an ato m ice ale aparatului lacrima! pol fi separate dm punct de vedert
anatoraofunctional in:
sistem d e secre(ie : are rolul de a produce lacrim ile $i im plicit filmul lacrimal
- ~
sistem de drenaj : cu rolul de a elim ina lacrim ile
M
S IST EM U L DE S E C R E J IE
H ipersecrejia tem p orara de lacrim i este determ inatS de stim ularea nervului oftalmic (reflex) i
poate fi cauzata de: eorpi straini com eeni, inflam atia suprafejei oculare, erori refractive,
disfuncpe tiroidiana.
H ipersecrejia perm am enta de lacrim i, cu totul ex cep tio n al^ apare ca rezultat al stimularii
nervului lacrim al (secundara unei afectiuni tum orale de glanda lacrim ala sau a unei cre^teri in
dim ensiuni a glandei lacrim ale).
Cel m ai frecvent intalnita este hiposecretia lacrim ala asociata cu cheratoconjunctivita Sicca,
sau Sindrom S jogren, avand ca rezultat o irita{ie oculara cronica, cu crejtere reflexa a secrejiei
lacrimale.
SIN D ROM UL D E O C H I USCAT (KERATOCONJU NCTIVITA SICCA)
Ochiul uscat define?te o patologie com plexa a suprafejei oculare survenita ca urmare a
m odificarii lacrim ilor su b aspect cantitativ sau/$i calitativ cu producerea unui film lacrimal
instabil
Etiologie
1. O chi uscat p r in evaporare excesiva lacrim ilor
1 .a.D isfunc(ii m eibom iene; blefarite, acnene rozacee
1.b.L agoftalm ie ;exoftalm ie, paralizie faciala , cicatrici palpebrale
1 x .Alte cauze:lentiie de contact, aer hiperventilat
2. Ochi uscat p rin scaderea producfiei apnase lacrim ale
2.a.Sindrom
Sjogren
2.b.D istructii ale glandelor lacrimale prin tu m o ri, inflama)ii cronice , traum atism e
Ochiul uscat -m a n ife sta ri clinice
-Apare la adulti, d u p a varsta de 50-60 ani, mai frecvent la femei
31
AFECTIUNI A L E G L A N D EL O R LACRIMALE
Dacrioadcnita acuta
Reprezinta inflam atia acuta a glandei iacrimalc
Cauze
- natura endogenS (m ai frecvent)
lnfectii bacteriene
lnfectii virale
Atecfiuni inflam atorii
exogene
traum atism cu fractura deschisa a m arginii superoexterne a orbitei
propagarea unor infectii de vecinatate la glanda lacrimala:erizipei.
osteoperiostita. abcesul suborbitar. inflam atii ale sinusului frontal.
A fecjiunea are debut brusc cu durere severa u n ila te ra l in regiunea orbitara supratem porala ?i
p alpebrali superioara, uneori cu semne sisterrrice: febra. aiterarea starii generate, infectii ale
cailor repiratorii superioare
Obiecliv
crejterea in volum a glandei lacrimale principale, lobul palpebral fiind afectat mai des
hiperem ie, edem, cre$terea temperaturii locale la nivelul regiuniiorbitare
superotem porale. eritem palpebral
- edem atierea treimii extem e a pleoapei superioare cu ,.devierea in S italic a marginii
pleoapei superioare"
chem ozis ?i hiperem ie conjunctivala
33
D acrio cistita:
Reprezinta infecjia sacului lacrim al de obicei secundara obstructiei ductului nazolacrimal
Poate fi acuta sau cronicS
D acrio cistita acu ta:
Debut brusc cu durere pulsatilS in unghiul intern palpebral
34
Obiectiv
- edem ?i h iperem ie la nivelul tegum entului supraiacem regiunii sacului lacrimal
tum efac|ie c u caractere inflamatorii acute, localizatfi in dreptul sacului lacrimal, bine
delim itata, cu dureri spontane $i la presiune; tegum entele sunt congestionate la acest
nivel. sacul lacrimal este sub tensiune.
masS fluctuenta. bine delim itata. dureroasa. palpabila la nivelul cantusului media!
hiperem ie co n ju n ctiv ali la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivita acuta
secrejie p u ru len ta la nivelul punctelor lacrim ale. accentuata la presiunea sacului
in evolujie, dupa cateva zile procesul se extinde $i la jesuturiie din jurul sacului iacrima;.
aparand peridacriocistita cu dureri violem e, spontane,cu adenopatia ganglionilor sateliji
(preauriculari i subm andibulari) ?i stare generals alterata; febra, frison, cefalee
D acriopericistita acu ta evolueazS ca un abces, se deschide la piele ?i poate persista mult tim p o
fistula a sacului lacrim al
Tratament:
- prisnitz cu Rivanol
solu(ie de antibiotic cu spectru larg, adm inistratS la nivelul sacului conjunctival lp ic de
6 ori/zi (C loram fenicol, Oxacilina, N etilm icina, T obram icina, Cipro floxacina)
- antibiotice orale cu spectru larg: flucloxacilin, augm entin
- daca se fo rm eaza o colecjie purulenta aceasta se incizeaza $i se dreneaza
irigajia i sondajul ta ilo r lacrim ale nu trebuie efectuat
- dupa retro cedarea fenom enlor inflam atorii acute se practice tratam entul chirurgical care
consta in dacriocistorinostom ie sau extirparea sacului lacnm al cand aceasta interven(ie
este contraindicata
D acrio cistita c ro n ic a :
Etiologie:
idiopaticS: dupa 40 ani
- determ inata de procese inflam atorii de vecinState rrinite cronice, sinuzita
m axilara,inflam atii dentare apicale
traum atica
Este mai frecventa la v a rstn ic i, femei (deoarece canalul lacrim o-nazal este mai stramt)
Debuteaza cu lacrim are cronica. accentuata la frig, vant, lum ina putem ica
Pacientul se prezin ta cu
- epifora ce poate fi asociata cu conjunctivita cronica sau recurenta unilaterala.
- conjunctiva congestionata in unghiul intern al ochiului asociata cu secrejie purulenta; la
presiunea p e tegum entele suprasacuiare se evacueaza prin punctele lacrim ale un lichtd
tulbure, v ascos
- sacul lacrim al se dilata $i se palpeaza sub ligam entul palpebral intern, Jara fenom ene
inflam atorii
Stenoza ductului lacrim o-nazal cauzeazS o stagnare a lacrim ilor in amonte. favorizand
suprainfecjia m icrobiana
Tratament: C hirurgical
- dacriocistorinostom ie
- extirparea sacului lacrim al daca D C R este contraindicata
35
PATOLOGIA ORBITEI
Afectarea diferitelor structuri tisulare de la nivelul orbitei prin procese patogenice dii'erile de
la inflam atii la proliferari benigne are loc antr-un spatiu limitat cu urm atoarele consecinte:
- coraprim area structurilor invecinate indemne
- deplasarea structurilor indem ne spre baza orbitei-singurul perete liber, rezultand
exoftalm ia
Exoftalmia reprezinta o protruzie anorm ala a globului ocular.
Analtza exoftalm iei poate da indicii despre localizarea procesului expansiv.
- E xoftalm ia axiala sau protruzia centrata survine cand procesul expansiv se situeazS in
interiorul conului m uschilor drepti: hemangioame cavernoase. tumori ale nervului
optic.
Exoftalm ia eccentrica survine in procese expansive extraconice; meningioame.
sarcoam e cand poate detrem in distopie.
Distopia este o deplasare a globului ocular in plan frontal fie nazal in proce temporale .
temporal sau inferior ori superior.
-Gradul exoftalm iei
1.Gradul 1 protruzie de 21 -23m m
2.G radul 2 protruzie de 24-27m m
,
3.G radul 3 protruzie de peste 28mm
Enoftalinia reprezinta o infundare a globului ocular in orbita. Se poate datora:
- atrofiei conjinutului orbital care poate fi secundara radioterapiei, sclerodermiei
- leziunilor orbitale sclerozante-carcinoam e m etastatice schiroase sau boli orbitale
inflam atorii sclerozante
Pseudoenoftalm ia -un ochi m ic care simuleaza o enoftalm ie m icroftalm ie sau ftizie bulbara.
OFTALMOPAT1A T IR O ID IA N A
Boala B asedow asociaza douS afecliuni: exoftalmia (care se m anifesta cel mai frecvent
bilateral chiar daca uneori asim etric) $i hipirtiroidism ul (cre^ierea secretiei hormonilor
toroidieni). E a apare in principal la fem ei intre 30-40 ani.
Este o afecjiune bilaterala dar asim etrica. Evolufie progresiva 3-5 a n i . apoi stabilizare
Orbitopatia tiroidiana are caracter im un afectand m ujchii ?i tesutul orbitar adipos.
De$i pot fi afectaji toti m uschii cele m ai frecvente miopatii sunt cele ale dreptului inferior i
ale celui intern
Simptome:
- La inceput in hipertiroidie, pacientul poate sa aiba doar un disconfort ocular, lacrimare
sau senzatie de nisip in ochi, fotofobie, ochi rosii, obositi sim ptom e ce se pot ameliora
cu lacrim i artificiale. U lterior poate sa scada vederea sau sa apara vederea dubla.
- Clipitul mai rar accentueaza senzatia de disconfort. In unele cazuri clipitul poate fi
im bunatatit prin aplicarea de placute extem e adezive pe pleope superioara asigurand o
inchidere mai buna a pleoapelor
36
Obiectiv
- exoftalmie
- congestie conjunctivala,
- chemozis, retrac(ia pleoapei superioare
- keratopatie de expunere -keratoconjunctivita sicca
- miopatia restrictiva,
- in fonnele severe apare n'europatia optica compresivS.
Investigate paraclinice:
Toinografia com puterizata orbitara e v id e n tia l: cre?terea reflectivitajji grasimii orbitare
m uschii drepti cu diriiensiuni crescute
Ixhografie orbita: m uschi drepti ingro$a(i cu relfectivitate crescuta i nregularitati acust.ice ale
tesutului cunjunctiv orbitar
Tratament
- Tratament sim ptom atic pana la stabilizarea exoftatm iei: lacrimi artificiale pentru
lagoftalmie. antinflam torii steroidiene sistemice in puseele inflamatorii, sau
radioterapie 111 ca?. de e$ec al acestora ..
- Tratament chirurgical -d u p a stabilizarea bolii: tratam entul retractiei palpebrale, al
strabismului sail decom presia orbitei
INFECJH ORBITARE
C clu lita p rcseptala
a it
IATO LO GIA
M otililate a glo bilo r oculari este asigurata d eb ase m uschi pentru fiecare ochi, patru drep[i
(superior, inferior, intern, extern) i doi obiici (m are sau superior, mic sau inferior).
M ujchii_o culom otori...suntineryati de trei perechj de nervi oculomotori: nervul- o c ulom otor
cotnun (111) inerveaza m uschii drept superior, nervul trohlean. patftic <TV), deservejte mugchiul
oblic superior si nervul abducens (V I) inerveaza m uchiu| drept extern
Fiecare m ujchi o culom otor are un camp de ae|iune principal, care reprezinta dirccjia privirii in
care m ufchiul ii exercita numai acjiunca primara ( piincipala) i in care efectnl aejiunii
muijchiului este cel mai bine observat.
/ Campul de a c tiune principal al inti^chilor oculomotori
Perechea de nmschi
Muschii com ponent
Mu^chiul drept intern
Mu?chii drepji orizontali
Mu$chiul drept extern
Mu$cliiul drept superior
Muschii drepti vertical i
Mujjchiul drept inferior
Muchiul oblic superior
Muschii obiici
Mu$chiul oblic inferior
Strabismul delineate o suina de afeciitmi in care afiare o m odificarc a pozijiei norm ale a gobilor
oculari Strabism ul poate fi :
; Strabism functional secundar unor tulburari ale vederii binoculare care afcctea/S varsta
copiliiriei.
X.V S tra b ism u l p a r a litii secundar unor tulburari ale controlului neurom uscular al motilitiijii
oculare poate surveni la orice varsta.
j Ortojoria, reprezinta starea tie echilibru a apciratului oculomotor, cu cei doi ochi p e rfe c t nliniafi.
/lira efort, in toa te directiile privirii
ut orice distan[a de punctul de fixajie, chiar in ctbsenia
mecanismului d e fuziune (prin oeluzia unui dint re ochi).
l e g il e m o t il it Ath o c u l a r e /
Legea inerva(iei reciprocejL_ljui Sherrington, o contracjie a unui muschi oculom otor (de
exempTu: dreptul intern al ochiului drept) este Tnsotita dp o scadere a contractiei muychiului
antagonist hom olateral fde exemplu: dreptul extern al ochiului drept).
Legea^ corespondenjei m otorii a lui Heri n g ; pentru m ijearea globilor oculari i n tr o anum iti
direcfie este trim is catre m ujchii pereche conjugaji (de la cei doi ochi) un influx nervos simultan
si egal.Ex. pentru privirea spre stanga se contracts dreptul extern stang $i dreptul intern drept . in
situatia unui strabism paralitic, influxul inervajional fund sim etric la cei doi ochi, unghiul de
d e v ia te va fi variabil in raport eu ochiul utilizat pentru fix a te .
I M i^cSri m o n o cu lare (due(iile) reprezinta ini^carile unui singur ochi care pot li sim plificate
40
a stfel;
( - mi$cari orizontale in afara (abducfie) sau inauntru (adduc/ie);
( - mi$cari verticale in su s (supraducfie) sau in jo s (infraductie);
X M i$cari b in o cu lare
Sunt necesare pentru obtinerea unei vederi binoculare .
Mi$carile binoculare pot__fi : nii?cari oculare conjugate (versii) 51 m ijcari .oculare disjuncte
(vergente).
V ersiile (niijcarile binoculare conjugate.) - cei doi ochi se deplaseaza in aceeasi directie.
axele vizuale ram anand paralele in toate direcjiile privirii. D extroversie (m ijcarea ochilor
spre dreapta), Levoversie (m ijcarea ochilor sprc stanga), Supraversie (mi$carca ochilor in
sus), Infraversie (tni?carea ochilor in jos).
"! V ergcnjeU- - axele vizuale nu sunt paralele , ele formeaza un anum it unghi.
c o n v e rg e n t (axele vizuale se intersectcaza in punctul dre fixa|ie
d iv e rg e n t (axele vizuale diverg in plan orizontal sau in plan vertical)
> { 'o n v e rg e n fa este un act rellex uL.vedcrji _.de aproape, pentru a realiza fuziunea imaginilor
retiniene: ?
Cand ochii fixeaza un obiect situat ta infinit axele vizuale sunt paralele. iar imaginile acestuia se
proiectea/.a p e cele doua m acule. Daca obiectu! este apropiat de ochi, cele doua axe vizuale nu
m ai sunt paralele i ar surveni diplopia. Pentru a cvita diplopia axele vizuale trcbuie sa lie
convergente, ?i sa se intretaie in punctul de fixatie.Convergenta se dezvolta progresiv piina la
varsta de 7-8 ani cand devine stabila $i v o lu n lara.
D iv erg cn fa este un rellex declan$at de disparitatea retiniana binazala a imaginilor. Cand privim
la d istanta un obiect , in mod rellex axele vizuale diverg, in a?a fel incat imaginea acestuia sa
cad a pe macule.
<VEDERF. A BIN O C U LA R A )
Vederea binoculara f VB) este capacitatea cortexului occipital de a fuzionajntr-o perceptie unica
ccle doua imagini transmise de liecare retina.
Vederea binoculara se dezvolta progresiv in piimii ani de via(a . P ric e factor perturbant
(strabism , anizmetropie, cataracta unilateral a ) survenil inainte de dezvoltarea conexiunilor
binoculare coate-avea.consecinte definitive_asupra vederii binoculare
G radele vederii binoculare
-* G radul 1 .Vederea sim ultana (gradul I al vederii binoculare) reprezinta capacitatea
analizatorului vizual de a percepe simultan, de cade fiecare retina, a doua imagini complet
diferite.
- G rad u l 2. F uziunea (gradul II al vederii binoculare) consta in capacitatea cortexului vizual de a
percepe o sitigurS imagine rezullata din suprapunerea a doua imagini, fum izate de cei doi ochi,
din arii retiniene corespondente
A m p litu d in e a de f u /iu n e e s te :
+30" -- +45" in convergent a axclor vizuale
-6" -10 in divergenfei axelor vizuale .
C an d am plitudinea de fuziune scade sub 30 apar sirnptomelc astenopiei
-^G radul 3.Vederea slereoscopica (gradul HI al V.B.) reprezinta capacitatea aparatului vizual de a
percepe obiectele tridim ensionale.
A re la b aza 0 bunS vedere binoculara ?i fenomenul de disparitate (diferen(a) a celor doua
im agini retiniene ale aceluia$i obiect, datorita unghiurilor diferite sub care priveste acela$i obiect
fiecare ochi.
C and disparitatea retiniana este prea m are pentru a pem iite 0 simplfi fuziurte a imaginilor dar nu
atat de m are incat sa produca diplopie apare stereopsia.
'
j
I
j
j
>
p riv irii;
.
'
.
4 .S tra b is ni d e cauza an a to m ic i:
-strabism c orbitare in disostoze cranio-orbitare
-strabism e m usculare -sindromul restrictiv m uscular care nu perraite excursiile norm ale ale
ochiului In anuinite direcjii ale privirii( sindrom ul Duane, sindromul M oebius, sindrom ul Brown)
Esotropia ucomoclaiivH cu raport CA/A crescut (strabismul acomodativ atipic) este definita ca o
"eiotropie cu hipermetropie nesemnificativft Tn care poate exista fie un exces de c o n v e r g e n t
(strabismul convergent hiperchinetic), fie o insuficienja a acomodajiei (strabismul convergent
2 .Esotropii nonacotnodative
E xotroj> ia ( S tr a h is m u l d iv e rg e n t)
Cand exotropia debuteaza sub varsta de 6-7 ani se instaleaza fenoraenele de neutralizare $i CRA.
Cand deviajia apare mai tarziu, poate apare diplopia.
2.1 .Exotropia congenitala
-debut la natere
- d eviatia in divergenta este importanta ?i constants:
- relracjia oculara este norm als conform varstei;
tulburarile neurologice frecvent asociale, se im pune exam en neurologic pediatric:
. l . I Strabi.smelf divergente de cauzii acomodaliva
-apar dupa v arsta de 2 ani la copiii a caror refract ie se m odifies , devenind mippi. Strabismul
divergent are la inceput un caracter interinitent anlicipand m iopia $colara .
2.3.Exotropia reziduala poate fi consecir.ta unei supracorectii chirurgicale a unei csotropii.
Tratammtul strabism elor divergente
a. Tralameniiil optic corecjia miopiei sau astigmatismului.
b. Trutamentul ortoplic
-suprim area neutral izSrii
-crestcrea am plitudinii de fuziune.
c. Tratament pleioptic: o eluzia ochiului fixator (2-3 ore pe zi),la cei sub 5 ani cu anibliopie
cl. Tratamentul chirurgical este indicat in exolropiile cu unghi mare. opera(iase face la varste de
peste 6-7 ani.
45
PATOLOGIA CORNEEI
durerc
- fotofobie
- senzatie de corp strain
- lacrimare
- incejojarea vederii
/ Examen obiectiv
, Keralita cu stafilococ
- hiperemie conjunctivala pcrikeratica
- debuteaza printr-un infiltrat stroinal bine delimitat alb-galbui, uneori inconjurat de leziuni
satelite, deasupra lui apare un defect epitelial.
I - tulpinile cu stafilococ auriu sunt m ai virulente si pot produce perforatia eorneei.
I - se inso(e$te de iridociclita cu reactia camerei anterioare m inim a
>Keralita cu Streptococus p n e u m o n ia e (Lllcerul serpiginos) Aparea la seceratori cand o leziune
com eana m inors prin frunza de cereal se suprainfecta cu un pneum ococ .
/ - hiperem ie conjunctivala perikeraticS
j - ulcer com ean alb-gri c u baza necrotica ce prezintS o margine sem ilunara mai infiltratS.
num ita spraneeana de invazie prin care se extinde la suprafata com eei.
\ - evolueaza si in profunzim e
- prezinta reac(ie intensa a cam erei anterioare alaturi de hipopion.
I - netratat,ulcerul determ ina o necroza progresiva a stromei cu aparitia descem etocelului si
perforatia comeei.
~>Keratitele cu Neisseria gonorrhoeae
: - la nou nascuji agentul patliogen luat de la mamaa in cursul expulziei , poate trece prin
epiteliu! intact produefmd o keratita periferica rapid progresiva care duce la perforatia
com eei si endoftalmita.
'( - la adulti apare un edem stromal difuz sau un ulcer in e la r cu hipopion care poale evolua
{
spre necroza com eana si perforatie
> Kcratita cu Pseudom onas aeruginosa
( - se intalne^te mai frecvent la purtStorii de lentile de contact.
j - debuteaza cu un infiltrat gri i cu un defect epitelial; poate prezenta i infiltrate satelite.
- ulcerul a re o evolutie rapidacu extensie spre periferie si in profunzime indoar eatev ao re.
I - evolutia spre descemetocel si perforatia com eei este insotita de o reactie intensa a
cam erei anterioare si hipopion.
Com phcatiile keratitelor bacterium sunt
uveita anterioara 3 ; hijiogionul
- extensra ulceratiei spre limb si/sau sclera
- . abccsul inelar al com eei cu perforatia sa
endoftalmfla
leucom cu rncan
neovascularizatie comeana.
Diag n o sticu l de laborutor se rccolteaza material biologic d e la nivelul bazei si m a ty ini lot
d cerului din care se cfectueaza frotiuri,eulturi cu antibiograrnaX 'u ajutorul accstora se stabileso
diagnosticul etiologie si antibioteiapia tititita.! OUtgnosiicul diferentialai kepsiiiglpt hqeteriene se face cu:
- celelalte keratite infectioase ffungice, herpetiee, cu A cantham oeba)
keratite neinfectioase
- sindrom ul de ochi uscat
keratopatia neumtroficS
1 Tratament:
cicloplenicc pentru diminuarea durcrii si prevenirea reactiei ciliare
- antib iotice cu spectru larg administrate topic prin instilatii din or in ora. frecventa
reducandu-se pe inSsura ce apare evolutia favqrabila.
initial se foloseste terapie duals atat pentru gernieni g ram pozitivi cat si pentru germeni
grain negativi, apoi se continua cu tratament tin titd u p a antibiogiam a
- se ap lica pansatnent ocular obi igatoriu
- in infecjiile severe se pot tenta iniectii subconiiinctivale cu antibiotic;in caz de iminenta
dc perforatie corneana sau leziuni limbice este in d icata administrarea sistem ica de
antibiotic.
- steroizii topic se folosesc dupa epitelizarea leziunilor i prezenta de culturi sterile, pentru
redueerea cicatricilor stromalc.
- daca apar necroze extinse, keratoplastia pcnetranta este tratam entul de elective.
iy K e ra tite lt v ira le
sK erutita cu h erp es sim plex
Infectia ocula ra prim ara afecteaza preponderent eopiii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul
unei boli generate cu febra si sindrom gripal.dupa contactul c u o persoanS infectafi.Se m anifests
ca o blefaroeonjunctivita cu vezicule clarc pe o baza eritem atoasa J a nivelui pleoapelor. Acestea
evolueaza sp re cruste, vindecandu-se ulterior tar5 cicatrici.Conjunctivita este unilaterala,
foliculara, cu secretie apoasa,insotita de adenopatie preauriculara.
Vitusul ascensinneaza pe calea neryilor senzitivi pana fa ganglionul trigeminal si ram ane
caritonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat $i in ganglionul trigeminal.In conditii de
iinunitate scSzutS vim sul se reactiveaza.urmeaza replicarea si m igrarea retrogradS catre cornee
unde determ ina keratite epiteliale.stromale sau neurotrofice.
I.
K eratita epiteliala (herpetica superficiality
1 Simptome:
- durerea
- fotofobia
vederea incetosala
- lacrimare
- sensibilitatea corneana dimirmata.
! O biectiv :
- se poate prezinta ca o keratita punctata superficiala in prim ele 24 de ore
- ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sail eroziuni cu aspect dendritic
- marginile leziunilor sunt proem inente datorita edem ului si se coloreaza cu Roz Bengal
(celulele devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele
descuamate).
Diagnosticul pozitiv este clinic : aspect caracleristic dc nlceratie liniara,subtire arborescenta cu
tcrminatii dilatate.
Com piicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita.
2. U lcenil geogrctfic reprezinta o agravare a keratite; dendriticc dupa un eventual tratament cu
corticosteroizi topic. U lceratia apare ca o zonS extinsi dezepitelizata.cn nuirgini infiltrate care se
poate asoeia cu.reactm cam erei anterioare sau cu leziuni stromale.
}. Keratita stm m cla unneaza la catcva luni keratitei epiteliale. Procesul arc o components
infectioasasi una imunologica.
JaKeratita strom ala necrozanta este o 1'orinS rarS si se m anifests prin infiltrate stromale
niultifocale sau difuze, abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o
rer.c(i'i iriana puternica (iridociclita, hipopion.eresterea tensiunii intraocularc).
3b Keratita disciform a se m anifests prin edem stromal localizat.cu epitcliul intact.fara
necroza sau r.eovascularizatie
J.UIcerul neurotrqfic (m etaherpeticjcste uft ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelor si
dencrvarea corneci.EI sc prezinta ca o arie extinsa dczepitclizata cu marginile ncinfiltrate ce
evolucaza lent si se poate com plica cu necroza stromala si perforatie.
Diagnosticul diferential al keratitelor herpeticc simplex se face cu:
keratita din herpes zoster
- keratita produsa de lentilele de contact
! Tratamentul keratitelor herpeticc:
Tratam ent topic in cazul keratitei epiteliale :
- aciclpvir ung.oft.3% de 5 ori/zi
cicloplegice de 3 ori/zi iar pentru profilaxia recurentclor aciclovir cpr 400 mg p.o. de 2
ori/zi;
- pansament pentru reepitelizare
Se recomanda tratam ent cu A ciclovir 400m g de 4 ori pe zi 2 saptam ani
T ratam ent keratita stromala:
- topic aciclovir ung. o ft.3% de 5 ori/zi
- cicloplegice de 3 ori/zi
- topice cortizonice 0.1 %-1 % doar daca epiteliul e intact si sistem ic aciclovir cpr 400 mg
de 5 ori/zi.
> Keratita cu virusul herpes zoster
Este jwwiusi devirusul varicclo-zoosterian care determine varicela in copilarie.EI ramane in stare
latenta in ganglionii senzitivi spinali d a r si in cel trigeminal.Reactivarea sa produce zona zoster
pe derm atoainele inervate.B oala apare m ai frecvent la personae varstnice.
Z o n a oftalmica este prezena in teritoriul ramurii oftalmiee a nervului trigemen (unilateral pe
tegumentul fruntii.scalpului,pleoapei superioare. 1/3 m ediala a pleoapei inferioare.aripa nazala si
globul ocular).
Boala este declan?ata de scSderea imunitajii,tumori maligne.leucemii SIDA etc.
jm tiaj aoare o nevralgie in teritoriul nervului oftalmic m anifestata de la o sim pla jena la arsuri
M olentc.La cateva zile se evidentiaza un eritein maculo papular insotit de e dem periorbital si
palpebral ,F.volu(ia este spre vezicule (continut clnr).pustule (continut purulent).ulceratia acestora
/T ra ta m e n t:
Paralizii reversibile :lacriini artificiale ziua $i unguent noaptea, lentile speciale de silicon
care acoperS conjunctiva , im plant de aur pe pleoapa superioara c u ploza, tarsoralie
tem porara.
Paralizii ireversibile:TarsOrafie perm anent, lacrim i artificiale.
ale acestuia.A bordarea chirurgicala a corneii in scop refractiv constitute un dom eniu al chirurgiei
refractive atuale.C u ajutorul unui laser cu emisie in dom eniul UV - laser excimer se poate
m odela fata anterioara a corneii sub forma lentilei care constitute corectia ochiului respectiv Ex
la un cohi m iop care ar necesita o lenti 1a divergenta se ealizeaza o excizie laser excimer carc
aplatizeazS fa}a anterioarS a corneii $i scade refringanja acesteia .La un hipermetrop excizia va ti
inelara crecand curbura com eii $i refringen|a sa .
Chirurgia com eana refractive include:
I - PRK (Photorefractive keratectomy)
. - LASEK. (Laser epithelial keratomileusis)
/ - LAS1K (Laser in situ keratomileusis)
] - inele cornene
incizii cornene in astigm atism
k tra to p la s tia
Keratoplastia reprezinta inlocuirea tesutului at'ectat cu o grefa com ean a recoltata de la un donor.
Indicative keratoplastiei :
j - in scop optic peniru im bunatajirea acuitSjii vizuale.;
] - in scop tectonic pentru restabilirca integritstii globului ocular ;
' - in scop terapeutic pentru inlaturareu unui tesut inlectat
in scop estetic pentru aparenja ochiului
Tipuri de keratoplastie :
Keratoulasia nerforanta (PKP) este interventia chii urgicala prin care tesutul corncan in
toata grosim ea sa e indepartat si inlucuit dc un tesut d o n o r de grosiinc normala.
- Keratoplastia lam clara anterioara 1 LKP) reprezinta inlocuirea slromei opaciliatc cu o
grefa de strom a transparenta fara a se transplanta si endoteliul (responsabil
pentru
m ajoritatca cazuri lor de rejet in keratoplastie)
Keratoplastia posterioara sau transplanted de endoteliu este o tehnica de electie pentru
patologia com eana endoteliala.
,
Indicatiile aeestei tehnici :keratopatia buloasa.endoepitcliopatia Fuchs :
PATOLOGIA SCLEREI
INFI.AMATIILE SCLERF.T SI KPISCI.ERt-l
Episclcrita reprezinta o inflam atie benigna .circumscrisS .autolimitanta. deseori rectirenta.
lo c a li/a la in portiunea anterioara a episclerei.intre sclera si conjunctiva.
A pare d e obicei la tineri.mai frecvent la t'emei si de celc mai inulte ori este unilateral^.
O uze
- Poate fi asociata cu afecjiuni sistem ice cum ar fi : artrita rcum atoida.polim iozita
cJermalomiozita, spondilita nnkilozanta.vasculitc.gnta sau insoteste boli infectioasc cum
ar fi zoster oftalmica, sifilis, tuberculoza.
- Uneori apare pe fond de afectiuni oculare preexistente : sindrom de ochi uscat. blel'arite.
conjunctivite alcrgice.In multfe cazuri etiologia nu poate fi evidentiata.
S im ptom atologia episcleritci : discomfort unilateral moderat. lacrim arc.sensibilitate la atingere.
Clinic episclerita prezinta doua forme :
- Hpisclerita simpla (cea ntai frecventa) este o forma u$oara caracterizata de o zona de
inflamatie ncinfectioasa sectoriala. Apare dilatatia vasclor episclerale cu dispozitie
radiara.Se rem ite spontan dupa 7-10 zile. dar poate avca un caracter recurent.
- I episclerita nodulara este fonna cea mai severs. se prezinta ca un nodul episcleral mobil.
usor proem inent. Tnconjurat de o zona hipcremicS ; nodulul poate create in dim onsiuni si
este sensibil la palparea transpalpcbralS.Poatc da complicatii de tip dellen.inliltrate
periferice, uneori uveita anterioara.
T ratam en t; tn cazurile usoare nu este necesar. iar pentru forma nodulara se folosesc steroizi
topici.
Selcrita este o inflamatie dureroasa a sclerei. difuza sau localizata .capabila sa produca distructie
tisulara ?i afectare vizuala permanents.
A pare rar. afecteaza adultii de 40-60 de ani, preponderant femeile.
c a u /e
- Ioatc surveni in cadrul unor boli imunologicc sau dc colagen : spondilita ankilozantfl.
hoala Behcet, sarcoidoza sindron Sjogren, boli infeclioase date de Clamydii.
Pseudom onas aeruginosa, stafilococ. streptococ, virusi HZV, HSV. fungi, paraziti etc.
- Poate apare dupa traum atism e.corpi straini iirsuri chimice. post chirurgical (eataracta.
glaueom , keratoplastii)
Sim ptom atologia este asemSnStoare celei diii episclerite dar cu un discomfort mull mai sever.cu
iradiere spre cap.
C linic prezinta urm atoarele form e :
2 .a.S clerita anterioarS -difuza
-nodulara
-necrozanta -tara inflamatie
-cu inflamatie
2.b.S clerita posterioara-uneori se asociaza cu forme anterioare.
Ill sclerita difuza si nodulara,infiltratul intlam ator este nongranulomatos.iar in cea necrozanta
apare un infiltrat celular granulomatos.
C linic
- Sclerita difuza prezinta inflam atie ?i inro?irea progresiva sectoriala sau difuza a sclerei
data de dilatarea plexului vascular episcleral profund.
- Sclerita nodulara se m anifests prin noduli sclerali dc culoare rosu iiitens. imobili.
PATOLOGIA UVE1I
Uveea, tunica m edie a globului ocular se com pune din: uvee anterioara (iris $i corp ciliar) i uvee
posterioara (coroidu).
AI-'ECTIUNi'INFLAM ATORII A L E UVEFJ = IJVRITE
llv tita anterioara rep re/in ta inflam atia irisuiui $i porjiiinii anterioare a corpulu: ciliar (pars
plicata)
Uveitn interm ediara (pars planita) reprezinta inflam a|ia por(iunii posterioare a corpului Ciliar
(pars pinna) $i periferia coroidei
Uvcita posterioara este inflam atia coroidei (coroidita) cu afectarea inflamatorie a retinei
(corioretinita) $i vitrosului
1 a n u v c ita reprezinta inflama{ia intregii structuri a uveei
In funclie d c cvo lutie, uvcitcle p o t fi
acute
subacute
cronice
- recidivante
E tiologie
U veitele pot avea o c a u /a
inflam atorie
infecJioasS (m icrobiene. virale, parazitare. lungice)
imunS - reac(ic alergica sau hiperergica fa(a de toxinele bacteriene (clostridii, difterie) sau
toxine sistem iee
- asociata cu inflam atii sisteinice
\ D J VXa a ( - ( c w . o J ( a
UVEITE AN T ER IO A R E
In funcfie de poarta de plecare a inflamajiei, uveitele anterioare pot fi
Ik
- exogcnc
"
dupS plaga perforantS (traumatica), chirurgicala
* ulcer corneean profund sau perforant cu pStrunderea germ enilor ltiicrobieni
(pneum ococ, stafilococ, streptococ, piocianic), arsuri cu substante chim ice, reacjie la
toxine anim ale, vegetale
- endogene: declanjate printr-un m ecanism infecfios, toxic, alergic
In cazul uveitelor de naturS endogena, un rol important il au locarele de inlecjie din organism,
din sfera: stom atologies, O.R.L. (focare amigaliene, palatine, sinusale) genitals, TBC, sifdis,
care pot declanja, Tntrejine sau croniciza o uveitS. Germ enii cel mai frecvent implica(i sunt:
streptococul, gonocoeul, pneum ococul, stafdococul, bacilul Koch, E .Coli
Agentul patogen poate acjiona
- direct, prin localizarea acestuia in ochi sau alecjiunea poate fi determ inata de toxina unui
agent patogen din organism .
- p rin antigen sensibilizant care provine dintr-un focar infeclios latent, m anifestable uveale
Fiind de tip alergic.
In cazul uveitelor anterioare predom ina ca $i etiologie iridociclitele reum atism ale (HLA B-27
pozitiv, artrita reumatoidS juvenila, uveita din spondilita anchilozantS), uveitele virale $i uveitele
de nalura exogenS
/
Sem ne o b jectiv e
s ) /{.14
A lA^JUiX,
c^
'
hiperem ie conjunctivala perichcratica, ro$re violacee - datorata dilatarii vaselor ciliare
anterioare obiectivata sub form a unei zone concentriee de congcstie.de aproxim ativ 4-6
m m laiimc. localizatS peri limbic
m ioza spastica prin spasm rellex al muschiului sfincter pupilar
- sindrotn exudaliv datorat hiperperm eabilizarii p eretilo r vasculari ai uveci. .seeundar
inflam atici cu transudarea in umorul apos de celule rhediatoarc ale inflanuijiei, protein? si
fibrina carc evolueaza cu urniniorul tabl.m
tulburarea umorului apos (fenoinenul Tyndall) dctcrminat de macromolceuiele
protcice ce a p a rin umoarea apoasa
sinechii iriene posterioare consecinja adercn]e!or care se formeaza intre marginea
p u p ila ra a irisului $i crislaloitia a n terio ara. d a to riia fibrinei $i c e lu le lo r inflam atorii
d in u m o area ap o asa: ad eien je le iiillain ato rii d in tre iris $i c ris ta lin se pot o rg a n i/a
cuprinzand toata circum lerin(a pupilei determ inand sccluzie pupilara; seeundar se
produce glaucomul seeundar postinllamator prin blocaj pupilar.
preeipitatele retrocorneene
sunt dcpuneri punctilorm e, albiciouse dispuse pe
endoteliul corneean
\ a J ou' JU
\A Q
Ha C M a
edem corneean enuotelial
f
hipopion - lama tie puroi steril depusa in camera anterioara daioratfl de acum ularea de
celule m ediatoare ale iiillaiiiapei, prtiteinc si llbrina
* sinechiile anterioare la nivelul unghiului iridocorneean (m em brane inllam atorii ce
produc ailerenje in periferia camerei anterfoare intrt; periferia irisului si a endoteliului
com eean.
crejterca tensiunii oculare datorita hipersecre|iei dc um oare apoasa la nivelul
proceselor ciliare. datorita prezentei sinechiilor anterioare, sau in cazitrile cu sccluzie
pupilara. crejterea tensiunii oculare este p e rm a n e n t. cu aparipa glaueoinului
seeundar.
_
Diagnostic p ozitiv
'
Diagnosticul pozitiv sc face prin exam inarea bioniicroseopica cu cvidenjierca seinnelor objective
enun)ate anterior
Diagnosticul etiologie se realizeaza printr colaborare interdiseiplinara $i num eroase exaincne
paraclinice.
Coin plicajii
- cataracta eom plicata in formele recidivante.
- glaucom ul seeundar prin: hipersecre(ie de umor apos, prin prezenja sinechiilor iriene
anterioare, datorat unui proces de secluzie pupilara.
- panuveita = intinderea procesului inflamator cStre |esuturilc vecine in cazul
iridociclitelor netratate sau prost diagnosticate
Diagnostic diferenfial
- conjunctivita acuta - hiperemia conjunctivala este predom inenta la nivelul fundurilor de
sac conjunctivale, se asociazS de setre(ie conjunctivala, acuitatea vizuala este normala,
pupila este nem odificata
- glaucom acut - cam era anterioara a ochiului este foarte mica, pupila este in m idriaza
areflexiva, tensiunea oculara este foarte mare.
- ulcerul com eean - prezinta modificari com eene caracteristice evidenjiate prin instilarea
de fluoresceina
I A
5<>
Tratament
Local
- m idriatice su b form a de instilajii sau injec(ii subconjunctivale, cu rol dc a rupe sinechiile
iridocristaliene 5 i.de a dilata pupila, prevenind astfel aparijia complieatiilor; se folosesc
urm atoarele substante: atropina, tropicamida cu efect parasimpaticolitic, fenilefrina cu
efect sim paticom im etic (AtropinS. Midrium. N ilefrin cate I picatnra de 3-5 ori pe zi):
d aca pupila nu sc dilata se poate administra adrenalina 111 injecpi subconjunctivale
(prudcnta la bStrani ?i copii)
- eorlizon (solulie de dexam elazona) topic sau in injecfii subconjunctivale cu rolul dc a
reduce perm eabilitatea pcretelui vascular $i astfel reduce exsudajia.
- tratam entul etiologie local - antibiotice topic sau in injec{ii subconjunctivale
G eneral
- antiinflam atorii nesleroidiene sau antiinilainatorii steroidiene sub forma de corticoterapie
(Frednison)
asanarea focarclor de infec|ie sub prolec|ic de antibiotice cu spectra larg administrate per
63
- tratam ent etiologie in funcjie dc cauza care a produs apariiia iridociclitei
T ra ta m e n tu l coin plica jiilor
- glaucom secundar tratament local prin coliruri cu rol de a reduce secre|ia de umoarc
apoasa (Tim olol) sau chirurgical (desfacearea sinechiilor)
- cataracta com plicata - tratam ent chirurgical prin extractia cristalinulni urmata de coreclia
ochiului afae.
UVEITA IN T E R M E D IA U A
P a rs plan ita _ inflam atia exsudativa a coroidei din zona pars plana, cu afectarea vitrosului
anterior si a bazei vitrosului adiacenta corpului ciliar ?i relinei periferice.
Uveita interm ediary se asociaza unttSloarelor afec(iuili:sarcoidoza, scleroza m ultiple, sifilis.
tuberculoza, boala Lyme, loxocariaza. iar in patogeneza afectiunii sunt im plicate reactii
autoimune.
S im ptom e
- debutui insidios cu lncetoarea vederii
- m iodezopsii
rar fotofobie ?i durerc oculara
Sem ite ohiectivc
- ochi alb. farS hiperem ie conjunctivala
- se asociazfi semne minore de uveita anterioara fine precipitate keralice, sincchii iriene
posterioare
- opacitaji la nivelul vitrosului anterior, cu aspect de bulgari de zSpada
- la nivelul coroidei periferice apar exsudate, m obilizari pigmentare. perivasculite.
trotnboze vasculare, focare decoroidita periferica cu dezlipire de retina periferica
C om plicate.
- cataracta com plicata
- glaucom secundar
- dczlipire de retina
- edem m acular
Tratament
- Tratam entul etiologie, afectiunii inflamatorii subiacente
- Corticosteroizi
local, in injectii perioculare sau administrate intravitrean (triamcinolon)
sistemic
Chirurgical - ablajia periferica a exsudajiei parsplana prin: crioterapie, Iblocoagulare laser
sau vitrectom ie periferica
UVF.ITE POSTF.RIOARE
U v cita p o ste rio a ra = inflam atia oculara ce afecteazS retina, coroida sau ambele cillitati cu
inflam a(ia secundara a vitrosului posterior.
Daca inflamatia afecteaza doar coroida = corniditii
Daca inflam ajia afecteaza doar retina = letiiiitii
Daca su n t afectate am bele entilati (mai frccvenl) aiectitm ea se num eric rctinocoroiilita (retina
este afeclata prim ar cu inflam area secundara a coroidei) sau c o rin re tin itii coroida este afeclata
prim ar cu infiam area secundara a retinei)
lnflam a(ia poste fi
focala
- m ultifocala
- difuzfl
A fccjiunea poate avea cciuzc infec(ioase (virale. bacteriene. lungice. parazitarc) sau neinfectioase
de origine imunologica sau alergica.
In cazul uveitelor posterioara, ctiologiile cele mai frecvente sunt determ inate de toxoplasmoza.
histoplasm oza. toxocarioza, tuberculoza, CMV
Sim ptom e
seaderea vederii
- aparitia d e mu$te zbuiatoare in campul vizual = m iodczopsii
- deform area obiectelor -- metamorfopsii (daca focarul inllam ator este situat in rcgiunca
m aculei)
'
S em nc obiecfivc - exam on FO
- opacitati filam entoase m obile la nivelul vitrosului
leziuni coroidiene .si retiniene: nodul. coroidian unic sau noduli grupaji cu aspect de
placard alb-galbui, u$or proeminenf. care in evolu(ie lasa leziuni cu aspecl dc plajc de
atrofie coriorctiniana alba, cu margini pigmentate brun negricios.
- m odificari la nivelul vaselor retiniene: pe langa traiectul vaselor apar dungi albe (par
intecuite) - periarterita (inflam atia pcrelilor arterelor) sau periflebita (inflam atia peretilor
venelor) + hemoragii peri vasculare
Este foarte im portant de obiectivat asocierea m anifestarilor sistem icc care alaturi de testelc
paraclinice ajuta la diagnosticul etiologie.
C o m p licatii:
- cataracta com plicata
- decolare d e retina
- n ev riti optica
- atrofie optics.
Sub tratam ent adecvat (corticosteroizi local i general + tratam en etiologie), evolutia duce la
vindecare cu cicatrici atrofice ?i pigm entate, care atunci cand intereseazS zona maculara conduc
la scSderea accentuata a vederii.
Toxoplasmoza ocular^
Uveita posterioara (retinocoroidita) determinate de toxoplasm oza ocularS (infec)ia cu
Toxoplasma gondii) este foarte frecvent intalniti.
Toxoplasma gondii este un parazit intracelular intestinal avand ca gazda naturala pisica; omul
este gazda interm ediary
Parazitul exista sub 3 form e:oocist (in sol), tahizoit (form a activa, infectioasS). chist tisular
Ocular:
-
Tratamentul:
corticosteroizi local $i sisteinic in laza inflam atorie uctivfl
antihelm intice (Thiabendazole)
vitrectomie a reduce tracfiunilc vitreene $i pentru a d a rific a tnediile oculare.
PANLIVEITE
Reprezinta inflam atia d ifu za a uveci ptisteiioaie cu iridociclitii concimiitcnta.
Arc drept cauze boli sistem ice: tubcrculoza, sifilis, boalii Lyme, sarcoidoza, toxu|>lusniza,
oftalmia simpatica.
O ftaln iia sim patica
Oftalm ia sinipatica este o panuveita d ilu /a bilaterala. aitloim una, care apare la 2 saptamani.
cltiar luni, ani. dupa un traum atism perforant in regiunea corpului ciliar sau dupa opera|ii oculare
Clinic
Afeefiunea dehuteaza cu uveita anterioara $i posterioara la ochiul traurnalizat (ochi simpatizant).
dupa care la un interval dc tim p se manifesta $i la ochiul congener, unde evolueaza $i mai grav.
O chiul simpatizant este un ochi ce prezinta de regula o plagS de dim ensiuni mari (in unele
situapi ruptura de glob), cu interesarea zonei corpului ciliar.
In zilele urmatoare traum atism ului, ochiul prezinta o inflam atie uveaia torpids, caracterizata prin
congestie pericheratica intensa, fotofobie $i durere oculara.
Ochiul sim patizat prezinta o inflam a|ie ce intereseaza atat uveea anterioara cat $i uveea
posterioara, inflamatia nervului optic este frecventa, adesea prceoce ?i evolueazS sub forma de
uveopapilita, cu atrofta nervului optic. Se insotejte de setnne neurom eningeale, tulburari inotorii
piratnidale $i extrapiram idale
Tratament
Proftlaxie prin tratam entul cat mai cored al plagilor op cratorii, cu rezecpa m em branelor
herniate, extracfia corpilor strSini intraoculari. antibioterapie pe cale generala $i locala ji
tratam ent profilactic cu cortizon (local fi general), lniu nosu p resoare In marea m ajoritate a
cazurilor pentm severitatea leziunilor oculare.
D aca ochiul este foarte afectat $i nu mai are nici o $ansS d e recuperare, enueleafia ochiului
traum atizat precoce (in prim ele 14 zile) daca acesta are o evolufie grava a uveitei anterioare;
dupa deelanjarea ottalm iei sim patice este contraindicata enuclea(ia globului simpatizant
ENDOFTALM1TA
Dcfinifie
F.ndoftalmita este o inflam atie intraoculara e t afecteaza p red om inent cavitatea vitreanS si
60
cam era anterioara a glob u lin ocular cu afectarca prin contiguitatc a retinei $i coroidei.
Afecjiunea este grava cu m are potential de distruc(ie a m em branelor vizuale $i a vitrosului care
poate evolua cu p ierdere ircversibila a vederii sau cu pierderea anatom ica a globului ocular.
P an o ftalm ia este o form a supraacutS de eridoftalmie, cu inflam atia tuturor structurilor oculare.
Hind afectate sclera ?i spajiul subtenoriian.
E n d o ftalm ita poate sa fie infec(ioasa (cel m ai free vent) si neinfec(ioasa.
In formele infecjioase, infectia poate ft de naturS cel m ai frecvent exogeni, determ inata de
germeni Gram pozitivi sau negativj. fungi, virusuri sau endogenS
Endoftalmitcle exogene pot ft postoperatorii sau posttrauinatice
Endoftalm itele infcc(ioase endogenc siuit determinate de un agent infecfios earc ajunge la nivelul
ochiului pe care sanguinS. D ebutul afecfiunii poate li m arcat.p rin tr-o iridociclita n esp ecilk a,
apoi se observa fccare.d e corioretinita care se complica seeundar cu hialita. Apar la persoane cu
teren im unitar deficitar.
S im p to n if
- scSderca AV
- durere oculara
- lacrim are, fotofobie
Sem ne objective
-
'
Tratam entul este tie m axim a urgenja Se face exatnen de laborator din prelevatele biologice
oculare (exam enul secre(iei conjunctivale) sau endoculare (recoltat dupa instalarea sem nelor de
cndoftalmic).
A ntibiotice aministrate
- sub forma de injecfii subconjunctivale, parabulbare. intravitrecan
- pe cale gencrala (intram uscular $i mai ales intravcnos)
Tratam entul corticosteroid se utilizcaza pentru a lim ita m odificarile produse de inflamatia
endoculara - Prednison pe cale generals i local dcxamctazona in injecjii subconjunctivale
Chirurgical vitrectomia in caz d e organizare vitreeana, de endoftalm ie fulminanta, cu scaderca
inarcata a acuitatii vizuale, in c a z de suspectare a unei endoftalm ii fungice, sau in cazul unei
endoftalm ii post-traumatice cu retenjie de corp strain intraocular.
M E L A N O M U L M A L IG N D E C O R O ID A
M elan o m u l m align coroidian este cea mai frecventS tumorS m aligna oculara care apare dupa
vSrsta de 50 ani.
la c tu r i de rise
- m elanoza cutanata ji ocularS
- expunerea excesiva la radiatiile ultraviolete (UV),
-
fum atul
Innli-
..... . .............
Ol
'.
I Ethlogie
Caiaracta polara anterioara - opaeitaji bine delim itate ale capsulei anterioare, uni sau
bilaterale, persistenja m em branei pupilare, opaeitaji com eene, keratocon, coloboni irian
sau aniridie.
Cataracta cap sulara anterioara - opaeitaji cristaliniene localizate la nivelul epitcliului
capsulei anterioare, bilaterala
Cataracta polara posterioara - mai frecvent bilaterala i neevolutiva.
- exam ene p araclinice care evidenjiaza sau exclud alte anom alii oculare , daca tran sp aren t
m ediilor nu o perm ite - ecografia oculara in m odul B, care poate descoperi alte anom alii
oculare (persistenja vitrosului primitiv, dezlipirea de retina, tumori intraoculare sau
retrooculare)..
I Tratament
Tratamentul chirurgical al cataractei conEenitale_ya_avea rezultate functionalc care depind de
densitatea cataractei -g ra d u l de deprivare vizuala , de profunzimea am bliopiei si de precocitatea
intcrventiei .
Cataracta congenital?! unilateral^, v a a ft operatS cat mai nrecoce hi ir li" nriinele 'i 1 1
2. Cataracta patoloeica
Repre/.inta opacifierea cristalin u lui ca urmare a unor boli sistemice de natura d iferita:afcctiuni
metabolice: (diabetul zaharat, hipoparatiroidia). afectiuni dem iatologice (dennatita atopica).
Poate. fi uni sau bilateral^.
3. Cataracta com plicata
Cataracta com plicata este frecvent unilateral^ si apare in urma unor afectiuni oculare locale
inflamatorii. tum orale,degenerative, ischem icc i a glaucomului.
f- afectiuni inflam atorii: keratite infecjioase severe, iridociclitc cornice,
'}- afectiuni tumorale: m-elanom malign de corp ciliar, retinoblastom
j afecjiuni degenerative: m iopia forte asocia/a frecvent cataracta subcapsulara posterioara
sau nucleara.
G LA liC O M UL
Sub den u m irea generica de G laucom sunt incluse un grup de afectiuni, cu etiologie complexa,
a v a n d jn _in co m un o neuropatie opticS . cronica progresiva cu aspecte tipice ,$i modTRcarl ale
cam pului y jzu al, La baza neuropatiei glaucom atoase sta m oartea celulelor ganglionare retiniene
prin agoptoza_.
A. O-VO'f i O
11 re s iu n e a jic u la r a n o r jh a j i
*
Presiunea intraoculara este rezn[tatul unor fenomenc. ccm plexe de_ producere in cam era
posterioara si elim inare continue in circulatia periocu[ara a um orii apoase(UA). Procesele
fiziolonice ce contribuie la formarea si com pozitia UA s u n tj secretia activa (70%).
uitrafiltrarea(20% ) si oSmoza(T0% ), cu un debit al elim inarii de 2.5p.L/min
C aile d e elim in a re aleJJA :
C a le ap rin cip als de elim inare.Calea trabeculara. U A este p ro d u sa de celulele epiteliale ale
corpului ciliar in cam era posterioara. iriga cristalinul. fata posterioara a irisului . trece prin
orificiul p upijar in camera anterioara (CA ) iar de aici, se eliniina prin_ structurile- unghiului
cam erular (irido-cornean).Cea m ai m are parte a acesteia aiunae in circulatia venoasa dupa ce a
strahatut trabeculul, canalul Schlem m , canalele colectoare sclera[e,_yenele apoase , venele
episclerale, apoi sistem ul venos general.
C alea uveo-sclerala La niveiul unghiului cam erular spttiile trabeculare se continua cu
cele situate intre fibrele m uschiului ciliar fara a exista o bfiriera , astTel ca apa sTmolecuiele mari
pot trece din cam era anterioara in interstitiul muschiului ciliar anterior si tie aTcl m spatiul
s upracoroidian , de unde prin vasele scierale/coroidiene ajung in qrbita.C onsiderata la Jnceput ca
asigurand doar 2 % din drenajul U A a c e s ti cale a fost reevaluta o data cu introducerea deriva|ilor
de prostaglandine in tratamentul glaucom ului A cejtia scad TIO prin cre$terea eliminarii UA pe
- c W
a v t u a
o .c u i< U c T
se relflectS total la intcrfaja coniee^aer ,datorita dilcrcujei mari intre indicii de relac|ie ale
acestora. De aceea p en tru. vizualizarea unghiului cam erular sunt neeesarc nijte lentile de contact
speciale care com penseaza aceste diferen|e -(lentila Cioldmarin, Zeiss, prism a Koeppe ).
Unghiul canicrular( irido-comean) este delim itat anterior de endoteliul eom ean . iar
posterior de radacina irisului s i corpul ciliar.
Unghiul este desehis cand planurile corneoscleral $i irian fac un unglii de 40-45 de grade.
Gradele de deschidcre ale unghiului sunt in functie de rep erele peretelui e x te rn . 1
G rad ul
IV)
0
I
II
III
IV__
(0
Caracteristicile unghiului
Total inchis, irisul in contact cu corneea
Partial incliis, deschiderc de 10 g rade
IHschis mcdiu 15-20 grade,
Mediu desehis, 25-35 grade
Larg deschis, 35 -45 grade
hem oragii liniare la nivelul inelului; indica o forma progresiva de boala, mai frecvent in
glaucoamele cu tensiune norm ala.
/ Tclinici de exam inarc a fundului de ochi:
oftalm oscopia directa - imagine monoculara,nu perm itea vizualizarea stereoscopica a
papilei si excavatiei
biom icroscoscopia indirecta - se realizeaza cu lentile d e t-90 D, vedere stereoscopica a
papilei
/D e tc n n in S r i stru ctu rale im agistice : D iagnosticul ?i progresia glaucom ului se pot stabili prin
m asurarea modificSrilor structural induse de boala sau a cclor fu n c tio n a l (ex cam p visual)
Pentru determ inarea modi ficari lor structurnl se folosesc :
f T om ografia HRT (H eidelberg Retino Tomography).,-mSsoara dim ensiunile papilei 51 ale
excavafiei . stratul librelor op tice in dinam iea.
I Tom ografiaOCT(O ptic Coherence Tomography) - asigura secjiuni tridim ensionaje ale
j papilei i'stratul fibrelor o p tice., sau m aculei.
A nalizator G dx-scanarea prin polarimetrie Laser - m asoara grosim ea stratului de fibre
( optice
! Exam inarea campului vizual :
Canijnil vizual (CV ) reprezinta aria pe carc 0 peicepe ochiul simultan cu fixatia.ln glaucomul
cronic prim ele pierderi de celule ganglionare survin in randul cclor care asigura zona
paracentralS. 10-20gradc.Pacien tu l nu este conjtient. de deficitul functional pana in fazelc
avansate a le b o lii cu afectarca vederii centrale cand pierderile sunt mari .ii ireyersibile.
I xam enul CV se numeric perim etric <i ne. pennile diagnosticul moditicSriloi fiinctionale induse
de boala ilar mai ales rata de progresie a bolii cu sail tara tratament.
Scotoam ele reprezinta zone ale CV in care un anumit stimul nu este perceput, inconjurat d e zone
in care ac e sta se percepe.
a i i m
?i in d in a m ic i
Astazi TIO nu mai face parte din tabloul clinic al glaucom ului .TIO definejte o form a clinica de
boalft $i un factor de rise curabil ai acesteia .
c H1PERTENSIUNEA OCULARA (H T IO )V /
HT10 rep rezinta presiunea intraoculara erescuta .peste 21m m H g la. indiyizii. fara mpdificari
gliiyeomatoase detectate la tcstelc clinice standard ( perim etria com puterizata si cvaluarea
capului diseului optic).
' Fuc turi de rl.se
Factorii care cresc riscul de transfom iare a unei hipertensiuni oculare in glaucom sunt
considcriti : varsta avansata. T IO >27 rnmHg, raport
C/D crescnt, cornee subtire,
AJ 1C ^glaucom la rude de gradul I, A P : boH vasculare
O^comce. subtire( <555 fin}) se asociaza cu un rise de 3 ori mai m ars de conversie a H 110 in
glaucom.
0 cornee subtire determ ina o subevaluare a TIO , de aceea, m ulti clinicieni recom anda ele etuarea
pahimetriei de rutina pentru ajustarea TIO cu grosim ca ccntrala com eana (GCC)
aslfel : pentru fiecare 50 pm in plus sau in minus a GCC considerata norm ala (550 pm ) se va
scadea/ aduna 2.5 rnm Hg din v alo areaT IO maxim m asurata .
Shunto me si sen tnc clinjce
Asinnptomatie,
T 10>21m m H g tara tratam ent (curba diurna).
: Investigatii.
G onioscopia : adancim ea cam crei anterioare norm ala
Cam pul vizual : aparent in lim ite normale
Exam en oftalm oscopic : aparent normal, ISra m odificari ale papilei, cu un inel neural
1 ntact pe 360 grade.
'
CV autom at(. H um phrey) sau kinetic( Goldm ann), pahim etria , fotograticrca
stereoscopica a capului nervului optic
Investigatii im agistice( HJRT, G D x, OCT)
Tratam ent
T IO < 2 7 m m llg, fera m odiliari glaucomatose la fundul de ochi si de cam p vizual conduita terapeutica ram ane urm arirea cu atentie a pacientilor ; control la un an.
In general, pacientii cu T IO >27m m H g fara alte modificSri sau tarS factori de rise asociati
sunt tratati .
* M o n ito rizare: T IO la 6 luni.CV $i FO la un an , HTR, O CT la 2 ani.
Sistem ici - Boli cardiovasculare si cerebrale, vasospasm ( m igrene, ten. R aynaud's, m aini
si picioare reci) hipotensiunea sistem ica, rata de perftizie scazutS
Sisteme artificiale de drenaj -tuburi sunt( M olteno, Schocket, Ahm ed, etc)
lung,
tahifilaxie
ca si cea cu
Urmarirea scaderii T IO :
Se va verifica tensiunea oculara la ora
v e in
Daca T IO riu scade suficient( <35m m Hg) se adm inistreaza agenti hiperosmotici
sistem ici :
O chiul iesc din a(ac TIO se m cntine norm als fiira tratam ent.
no.
O chiul iesc din atac dar TIO poate fi m en|inuta n orm als numai cu tratament:semn
dc atae prelungit cu afectarea trabeculului. fratainentiiridotom ie YAG. plus tratament topic $i
urm arire a pacientului.
O chiul m i iesc din atac cu tot tratam entul general sau topic 110 este marc . Dupa 2
zile se intervine cu o operjie filtranta pentru scaderea T IO ScSderea brusca a TIO Tn timpul
operauei ex p u n e pacientul la riscuri de la ae c o h re de coroida la hemoragie cxpulzivi.
Fiecare pacient ca inchiderea acuta a unghiului va suferi o iridotomie periferica la ochiul
congener d aca gonioscopia confirm a un unghi ingust.Toti pacientii cu inchiderea acuta a
unghiului in diferent dc rezultatele acesteia vor fi urm arip in m od cronic pentru ca exista riscul
acestor ochi de a evolua spre o mchidere cronica a unghiului cu valori ale TIO asimptom atice dar
suficiente S3 d cclan jeze neuropatie optica .
C o m p lic a te a le in c h id e rii a c u te a u n g h iu lu i
Atroffa optica
O bstructit vasculare in atac
Leziuni ischem ice ale sfincterului irian (midriaza reziduala), irisu lu i, cristalin.
In clu d ed acu te secundare ale unghiului Inchiderea acuta a unghiului camerular poate surveni
ca urm are a unui bloc pupilar secundar altei afectiuni oculare
C ataracta intum escenta .create volum ul cristalinului , scade profunzimea CA cu blocaj
pupilar $i m chidere acuta a unghiului-glaucomul fakoinort'ic .
L uxatia/subluxalia cristalinului il plaseaza astfel incat acesta realizeaza un blocaj pupilar
-g alu co m u l fakotopic
Sim ptom atologia acestor included acute ale ungiului survenite in urm a altor afectiuni oculare
este asem anatoare inchiderii primitive a unghiului , dar ochiul congener poate avea un unghi
deschis.
Tratatam entul este asem anator atacului prim itiv in faza hipertona , iar dupS scaderea TIO se trece
la tratam entul etiologie ;extractia unui cristalin intum escent sau luxat/subluxat.
<CH A U T O M U L N H O yA S C U I;A.K>
Este o form a redutabila de glaucom in care unghiul este blocat de o membrana neovasculara
friabila cu refacere rapida si hem oragie.
/ Etiologie : llip o x ia retiniana produce stimuli pentru neovascularizatia retinei irisului si a
unghiului cam erular. H ipoxia survine in retinopatia d iabetica, oeluzia de vena centrajjl a. retin d
in form a ischem ica, obstruclii carotidiene cu sindrom ocu lar ischem ic Retinopatia diabetica
nroliferativa rep rezinta cauza cea mai frecventa a glaucom ului nevascular .
/ Clinic :
Ochi ro su dureros ,cu scaderea severa a v e d e rii, fotofobie, TIO peste 50mmHg
Sem ne tipice :N eovase iriene, edem cornean
G onioscopic unghi deschis/inchis c u neovase/neom em brane, sinechii
FO cand se poate vizualiza :retinopatie diabetica proliferativS sau ocluzie VCR .
I T ra ta m e n t :
ETIminarea stim ulului ischemic ;panfotocuagularea retinei , criocuagulare cand aceasta nu
poate ti vizibila
Factori anti V EGF(Vasculo Endohtelial Growth Factorj-A vastin
Scaderea T lO -sistem e artificialede drenaj ale UA
PATOLOGIA RETINEI
central ei se afla o depresiune num ita foveola (diametrul de 0.33 m m ). Principals caracteristicS a
foveei este p re d o m in a n t celulelor cu ccinuri.
Regiitnea retinei periferice este reprezentata dc restul retinei situate intre periferia maculei $i ora
serrata.
Ora serrata este zona de tranzifie dintre retina ?i pars plana a corpului ciliar, are un aspect dinjat
datorita proceselor dinjate, prelungirilor (esuttilui retinian in epiteliu! riepigmentar ciliar.
lixam inarea fundului de ochi include evidenticrei urm atoarelor elemente anatomice $i
functionale obligatorii: papi la nervului optic, macula cu loveea centralis, aspectul vaselor
retiniene. In cadrul patologiei ol'talmologice pot fi cvidentiate m odificari la nivelul fundului de
ochi secundar unor boli general? sau locale oculare
consumatori de droguri .
Factorii favorizanji includ: arteroscleroza, hipertensiunea arteriala sau aterom atoza carotidiana.
Tablou clinic
Pacienjii descriu scaderea brusca si importanta a vederii, iar la m&surarea acuitatii vizuale se
constata frecvent PM M (percepfia mi^carii mainii) sau chiar PL (perceptia lum inii).
Scaderea totala a vederii se insote$te d e midriaza amaurotica
Se eviden(iaza abolirea R FM la stim ulare luminoasa la ochiul afectat .fi a reflexului consensual la
ochiul contralateral.
La exam inarea fundului de ochi se observa paloarea retiniana marcata 51 atenuarea vaselor
retiniene pana la obstruc|ie vasculara completa.
- retina este palida $i edem a|iata (edem retinian ischemic alb laptos, intracelular)
capul nervului optic poate prezenta edem papilar difuz.
- in centrul maculei, datorita grosim ii reduse a retinei la nivelul foveci. se observa o pata
ro?ie cu aspect do cireaja maculara prin vizuali/.area la acest nivel a coroidei
subiacente norm al v ascularizate i deci prin contra.,tul puternic laja de retina palida din
jur.
TraMnu'nt - afcctiunca este IM iG E N fA ABSOLUTA - tratam entul trebuie cfectual
i 111cdi.1t dupa precizarea d iagn osticu lui pozitiv
l'ratamcntul sistcmic trebuie inceput cat mai repedc, in primele ore de la producere, si consta in
vasodilatatoare periferice $i antispastice.
in plus, se poate efectua scaderea m edicam entoasa rapida a tensiunii oculare si m asajul ocular
extern, pentru a incerca dislocarea em bolului situat la nivelul bifurcatiei A CR pe unui d incele 4
ram uri si de a reperfuza astfel cea mai m are parte a retinei.
- pacientul este plasat in pozi|ie decliva tara pernS pentru a am eliora perfuzia retiniana
- masaj ocular - se realizeaza aplicand 0 presiune im portanta pe ochi cu doua degete timp
de 20-30 secunde (pacientul privejte in jos) alternand cu perioade 20-30 secunde tara
presiune
'
- punc|ia cam erei anterioare sub ancstezie loeala; UA se elibereaza 0 ,l-0 ,2 c c $i CA se
aplatizeaza
- inhalarea pe masca 5-10 m inute de carbogen (95% 0 2 $i 5% C 0 2 ) realizeaza 0
vasodilata|ie retiniana;
- ulterior sc instituie tratam ent vasodilatator i antiagregant plachetar
Prognosticul acestui accident vascular retinian este foarte prost. In absenta tratamcntukii.
acuitatea vizuala scazuta si defectu! de cam p vizual se permanentizeazS, iar alrofia nervului optic
incepe s5 se instaleze dupa 1 2 ore de la debut.
lrofilaxia OACR se face prin diagnosticul $i tratamentul corect al bolilor predispozante
vcnelor ap ar m ultiple hemoragii in pata $i 111 flacara, cu atat mai mari 51 dense cu cat sunt mai
apropiate de papi la (hem oragii in flacara)
0 VCR poate avea doua forme
OVCR fo rm a non ischemicd, edematoasa (mai iqoara)
provocata de crejterea presiunei venoase a vaselor retiniene inclusiv capilare (dilatarea
patului capilar) cu transudajie care trave'rseaza peretele capilar
- scaderea de acuitate vizuala este de m ica am ploare, apr deficite de camp vizual
tninim c
- evolupe favorabila, cu rezolu|ie in 6 - 1 2 luni
- com plicajia inajorS a acestei forme este edem ul m acular cistoid cu evolu|ie posibila spre
gaura m aculara. Exam inarea paraclinica prin tom ografie in coeren|a optica poate arata
prezenta edem ului retinian la nivelul m aculei.
()*'CR fo rm a ixchemicti cu sem ne functionate severe mai pu|in frecventa
- provocata de un blocaj al circulajiei capilare cu nonperfuzarea teritoiiilor retiniene $i
ischem ie
- se retnarca prin seSdere important;!. unilaterala a AV, CV deficite centrale cu scotimi
vizual absolut aiaturi de .deficite perifcrice
produce frecvent compHcatii tie tipul hem oragiilor vitreene, glaueomului secundar
noovascular $i decolarii retiniene tracjionale.
Tratament
Antitrombotice
- H eparina (iv sau subcutanl unnata dc adm inistrate de T rom bostop (sub control IN R )
- A ntiagregante plachetare (Aspenter,Ticlid)
Tratamentul bolii de baza
Tratamentul com plica|iilor oculare
fotocoagulare laser in caz de neovascularizajie $i glaucom secundar neovascular
- vitrectom ie pentru hemoragiile vitreene
- tratam ent chirurgical in dccolarea tractionala a retinei
decolarca
ru p tu ra
EPR
cu
dezvoltarea
Pentru a perm ite inchiderea rupturii retiniene $i tnen(inerea tonusului ocular, la starjitul
interventiei se folose$te tam ponament intern cu gaz sa u cu ulei siliconie.
Tratam entul chirurgical este eficient in cea mai m are parte din cazuri $i realizeaza
reata^area anatom ies a retinei, insS reluarea funcjiei vizuale $i recuperarea acuitajii
vizuale se realizeaza in mod exceptional complet, d atorita intervalului de tim p trecut.de la
debut, tim p in care retina suferS o injUrie ischeniicS.
$i se fo to c o a g u le az S la se r ru p tu r a s a u rupturile gSsite.
RETINOBLASTOM U L
Retinoblastom ul este cea mai frecventa tum ori maligna intraocularS a copilului $i apare uni- sau
bilateral pana la varsta de 3 ani.
Diagnosticul se pune de obicei tardiv i in etapa com plicatiilor, datorita varstei mici a pacientilor
absenjei acuzelor subiective.
Tablou clinic
Semnele sunt de obicei observate de parin|i, iar la debut se observa leucocoria (absenja rqHexului
ro$u norm al al pupilei $i transform area in reflex alb datorita m asei tum orale din spatele pupilei).
Ulterior parinjii pot observa crejterea in volum a ochiului datorita glaucom ului secundar, sau
Strabismul cu devierea ochiului datorita pierderii funcjiei vizuale. Se m ai poate .evidentia:
heterocromie iriana, nistagm us, exoftalmie secundara extensiei orbitare,
I.a exam enut FO se eviden(iaza mase tumorale uni, multit'ocale albe stralucitoare sau rozate cu
diametru variabil, cu suprafafa neteda de forma rotunda localizate intraretinian $i inso(ite de
dilatalii angiom atoase ale vaselor; se poate com plica cu:. hemoragie vitreana, intlam ajie
intraoculara, decolare de retina
Diagnosticul p ozitiv de retinoblastom este sus|ir.ut cu exam iuari imagistice: C T , RMN, ecografie
(calcificarile la nivelul tum orii - seninpatogi'om onic)
Retinoblastomul are tendinja de invazie la: nervul optic, coroida, extirrdere directa in SNC i
orbita, m etastaze in rnaduva o s o a s l rnetastaze sistem ic (iar). Netratat, retinoblastom ul invadeaza
nervul optic de-a lungul spajiului subarahnordian fi, apoi, piin interm ediul lichidului
celalorahidian, sistem ul nervos central.
Tratament
tinucleatie - urm ata de tratam ent chimio sau radioterapie
- . R adioterapia - iradierea externa RB este o tum ora radiosensibila
- Brahiterapie: plucu(ele radioactive, aplicate la nivelul sclerei de deasupra ium orii indicaia cand celelalte m etode de tratament au ejuat sau cand exista tum ori solitare peste
1 2 mm
- C him ioterapie este de prim a intense in tumorile bilaterale, in t'ormele de tum ori extinsc
- In caz d e retinoblastom cu extensie orbitala, intracranianfi sau m etastaze la distanla se
recom anda: extenteratie orbitara i chimioterapi^
P A T O L O G IA NERV U LU I O P T IC
Nervul opticeste al d o ilea nerv cranian $i este responsabil cu. transmiterea inform ajiei
vizuale de la ochi spre creier. Este format prin fuziunea fibrelor nervoase (stratul 9 al retinei,
respectiv axonii celulelor ganglionare) la nivelul papilei ?i are un traseu posterior panS la nivelul
chiasmei optice.
Iapila nervului optic (punctul de plecare a caii optice) este vizibila la examenul FO (cu
oftalmoscopul) sub form a diseului optic locul Jc convergenja a fibrelor nervoase retiniene -ji
locul de ie$irc i intrare a vaselo r centrale ale retinei.
- are contur bine delink, culoare galbui poriocaliu cu jum atatea temporala u?or mai palida,
papila este u$cr alu n g ita vertical, fund u?or ovalara. diam etrul orizontal de 1 ,8 m m , are
limite fiziologice variabile
la nivelul fejei anterioare a papilei se formeaza excavajia fiziologicS sau cupa optica care
este in raport cu corpul vitros;excava|ia fiziologicS, localizata central, lipsita d e axoni
este inconjurata de o m argine de culoare roz - inel neuroretiniari
marimea cupei corespunde marimii diseului; este foarte importanta aprecierea m arim ii
cupei pentru delinirea raportului cupa clisc
vasele centrale ale retinei palrund in ochi la nivelul diseului
Patologia nervului optic include o serie deafecfiuni vasculare, inflamatorii. traum atice ?i
tuinorale, care au ca stadiu final de evolutie atrofia fibrelor nervoase ?i pierderea ireversibila a
vederii.
Afec(iunile vasculare cel mai frecvent intalnite sunt staza pupilara (sau edemul papilar
<le stii/.a) $i nevritele optice ischem ice anterioare sau posterioare.
Bolile inflam atorii su n t rcprezentare de nevritele optice: papilita. nevrita optica
retrohulbara 51 neuroretinita
STAZA PAP1PARA
Sta/.a papilarS reprezinta edem atierea bilaterala a diseului optic secundara hipertensiunii
intracraniene ji este una din cele mai frecvente afectiuni ale capului nervului optic.
Etiopatogenie
lidem ul apare d atorita presiunii mecanice exercitate de hipertensiunea intracraniana, iar ace^ti
pacienji trebuie exam ina(i neurologic pentru diagnosticarea m asei intracraniene cauzatoare.
E xista multe m ecanism e de producere a hipertensiunii intracraniene, printre care:
- Leziuni intracraniene c u efect de masS (tumori, hem oragii, tromboze craniene d e sinus
venos)
-
Acuzele vizuale inelud scaderi tranzitorii ale acuitatii vizuale cu durata de cateva. secunde.
Scaderea p en n an enta a vederii se produce tarziu in evolujia bolii, dupa aproxim ativ o luna, in
momeritul instalarii atrofiei optice.
La exam enul fundului de ochi se constata edem ul $i h iperem ia de la nivelul discului nervului
optic, inconjurat de mici hem oragii retiniene in flacara $i dilatarep Venelor care converg la acest
nivel.
In stadiile tardive pot apare ex u d a te ' dure. exudate moi cptoriiforme $i pliuri retiniene
circum feren|iale para-papilare, datorate efectului de masS al edem ului papilar.
D atorita lipsei acu zelor Vizuale $i tabloului clinic bogat, edem ul papilar se considers o afcctiunc
in care pacientulvede, doctorul vede (pacientul are. acuitate vizuala buna, iar medicul vede
ateclarea de la nivelul fundului de ochi).
P araclin ic
Exam inarea cam pului vizual prin perimetrie arata largirea petei oarbe.
Perimetria trebuie efectuatS periodic la pacientii cu hipertensiune intracraniana pentru a decela
defectcle incipiente de campvizual.
Se recom anda efectuarea exam enelor imagistice cu CT. R M N . angioRM N craniocerebral pentru
detectarea afecliunii cauzale.
Se im pune consult interdisciplinar neurologic, neurochirurgocal.
E volutie
Evolutia ISrS tratam ent este catre atrofie optica, care incepe sa se instalcze dupa trei saptamani de
la debut ?i care determ ina acuitate vizuala scSzuta perm anent $i defecte de campvizual.
T ra ta m e n t
Tratamentul este oriental catre hipertensiunea intracraniana $i consta in tratam ent general cu
diuretice ?i tratam ent chirurgical prin $unl ventriculoperitoneal.
In cazul leziuriilor ocupatoare de spatiu (tutnori, hem atoam e.abcese) se recom anda tratament
ncurochirurgical.
NEVIUTELE O PTICE
Nevritele optice reprezinta afectiuni inflamatorii ale nervului optic, iar in funcjie de aspeclul
oftalmoscopic, acestea se clasilica in:
Papilita
- Nevrita optica rctrobulhara (NORB)
N eurorctinita
Etiologie
Etiologia accstor inflam atii este in mare parte com una $i consta intr-o serie de boli
dem ielinizante, infecfioase, parainfec(ioase sau noninfeclioase. Pentru papilita, determinarile
etiopatogenice sunt m ai frecvent inflamatorii, nevrita retrobulbarS avand pe langa etiologia
inflamatorie ?i cauze dem ielinizante $i toxice. D eterm inarea inflam atorie sau infec(ioasa a
nervului optic poate apare in contextul unei boli infcc(ioase evidente, in care atingerea nervului
optic este corelata cu o sim ptom atologie generals de gravitate diferita.
B olile dem ielinizante sunt cea mai frecventa cauza de nevrita optica, mai ales in grupul
de varsta 20 - 50 de ani, ?i sunt reprezentate de scleroza m ultipla, boala Devic sau nevrite
dem ielinizante izolate.
- C a u /ele infecfioase generalc sunt bacteriene, virale sau parazitare 51 inelud mai frecvent:
sifilisul. tuberculoza, borelioza, virusul varicelo-zosterian, toxocarioza si toxoplasmoza
- O cauza foarte frecventa este reprezentata de infectiile de focar. Focarele de infec(ie care
pot genera 0 neuropatie optica pot fi localizate in vecinStatea ochiului: sinuzite, infeclii
dentare, am igdaliene sau la d is ta n t in colecistita, apendicitS, infec(ie renala sau genitala.
S inuzitele infecjioase pot induce papilita prin mai m ulte m ecanism e: invazie directa a
infec(iei, prin vascuiita ocluziva sau prin efectul m ecanic presional al unui mucocel.
Sarcoidozafi vasculitele autoim une sunt cele mai frecvente cau/.e noninfec(ioase
Papilita
Fapilita reprezinta inflam a(ia capului nervului optic.
Tablou clinic
Papilita este de obicei unilateral^, iar pacien|ii acuza mca de la debut scSderea m arcata a acuitatii
vizuale $i am putarea cam pului vizual.
La exam enul fundului de ochi se constaia prezen|a edem ului papilar m oderat, asociat cu
hiperem ie fi hem oragii peripapilare in llacari.
in aceasta afec|iu ne se considers ca pacientul nu vede, doctorul vede (acuitatea vizuala este
niult scazuta. iar oftalm ologul vede edem ul papilar).
Sim plom atologie
Clinica
Stazapapilara
Pacientulvede - doctorulvede
Papilita
NORB
Pentru stabilirea etiologiei bolii se recom anda examene de laborator specifice fi consult
interdisciplinar (O R L , stom atologic, boli intecjioase) pentru stabilirea ctilogiei afectiunii.
F.volufie
'
Evolu(ia bolii fara tratam ent este variabila infunctie de boala cauzatoare.
Stadiul final este reprezentat de instalarea atrofiei optice.
Tratament
Tratamentul trebuie inceput cat mai repede pentru a impiedica produeerea atrofiei optice.
Este diferenjiat in functie de etiopatogenia afec;iunii:
In formele inflam atorii infec;ioase se recom anda antibiotic si este foarte importanta
recunoafterea eventualelor focare de infecjie fi asanarea acestora.
in afecjiunile dem ielinizante tratam entul consta in antiinflamatorii stcroidiene (prednison) si
vitaminoterapie.
Cele mai im portante linii de tratam ent folosite constau in adm inistrarea de
- A ntibiotice cu spectru larg
- Corticosteroizi
- Antiinflam atoare nesteriodiene
- Vasodilatatoare fi neurotrofice
Nevrita optica retrobulbara
Nevrita optica retrobulbara (N O RB ) reprezinta inflama|ia nervului optic in portiunea retrooculara, respectiv intre papila fi cliiasm a optica.
NORB poate apare in aceleafi boli fi sindroam e ca fi papilita, fi este mai frecvent u n ilateral.
Toxicele exo ?i endogene pot produce neuropatie optica posterioara retrobulbara
- alcool m etilic prin consum accidental produce o form a supraacuta de neuropatie optica
posterioara cu instalare rapidS a atrofiei optice. Starea generala poate fi foarte grava cu
varsaturi, cram pe abdom inale, convulsii fi coma, uneori deces
alcool etilic - determ ine cea mai frecventS formS de neuropatie' optica toxica retrobulbara
cu evolujie asimetrica, progresiva, mai accentuata cand consum ul de alcool se asociazfl
cu fumat excesiv
alte toxice exogene tricloretilen, sulfura de carbon, benzol, fenol, etambutol, izoniazida
Tablou clinic
Asem anator papilitei. pacienjii dcscriu scaderea im portanta a acuitatii vizuale insotita urieori de
dureri retrooculare sau orbitare $i de semnele bolii de baza.
Din punct de vedere clinic, la examenul fundului de ochi in NO R B nu apar modificSri
patologice.
Paraclinic
lYriinetria evidcntiuza defecte centralc (It c;imp vizual la eulorile roju ji vcrde. Si trebuie
cfectuata periodic pentru a cvidenjia evolujia bolii.
Evolujie
Evolujia lara.tratament depinde in primul rand de boala de bazS, variind intre rcmisie rompleta $i
atrofie optica uni- sau bilaterala.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit cat mai rapid ->i consta in adm inistrarea sistem ica a ageiuilor antiintlamatori cortico-seroizi i non-steroidieni. precum ^i a antibioticelor cu spectru larg.ln formele
toxice paralel cu intreruperea toxicului. se administreaza vitam ine din grupul B.
Neuroretinita
Corespunde starii patologice in care edemul intlamator se extinde $i la retina juxlitbulbara.
La exam enul FO Pe langa edem atierea diseului optic, retina este edem ajiata, cu aspect tulbure.
cenu^iu, v enele sunt dilatate, in regiunea maculara poate exista un aspect caracteristic dc stea
maculara .
NEUROIATIA OPTICA ISCHLM ICA ANIT.KIOARA
Neuropatia optica ischeinica anterioara (NOIA) este cauzata de un accident vascular ocluziv la
nivelul vaselor de sange care iriga capul nervului optic, ce induce o infarctizare parjiala sau
to tals la acest nivel.
NOIA este o afectiune intalnita tipic la pacienti cu varsta peste 50 de ani si este mai frecvent
unilaterala.
C la s if ic a re
sistemica a corticostcriozilor.
Tratamentul anti-inflam ator e s te de lunga durata ?i este indicat pana la rem isia sim ptom elor 51
nortnalizarea m arkerilor serologiei de inflama|ie.
ATROFIA OPTICA
Atrofia opticS este o degenerescen|5 ireversibila a fascicolelor pregeniculate ale nervului optic
(cilmdraC$ii celulelor ganglionare ale retinei). Atrofia optica obandita reprezinta stadiul final dc
evolutie al afectiunilor nervului optic ?i se clasitica in primara $i secundara.
Atrofia optica prim ara ap a re intr-o serie de afectiuni retiniene. coroidiene si de nerv optic, fjjra
antecedente de edem papilar.
Atrofia opticS secundara e s te preccdata dc edematierea capului nervului optic.
Atrofia poate fi difuza sau sectoriala. in funcfie de sediul leziunii.
Etiologie
In eiiologia atrofiei optice su n t incrim inate o serie de cauze de tip inflam ator (papilita, NORB),
vascular (NO IA ), traum atic, toxic (intoxicajia alcoolo-tabagica), dogenerativ sau tumoral.
Tahlou clinic
Atrofia optica este caracteriz.ata din punct de vedere subicctiv de scaderea parjiala sau completa a
acuitatii vi/.uale, asociatS cu am puta|ii de camp vizual.
La examinarea fundului de ochi se observa papila all>si -palida si plata, larSedem prezent la
acestnivel i cu reducerea num Srului vaselor mici dc pe suprafata papilei.
Tratament
Tratamentul cu vasodilatatoare ?i vitam inoterapie poate fi eficient doar in fonnele cu afectare
partiala. pentru a incerca lim itareaex tin d erii atrofiei optice
T R A U M A T IS M E O C U L A R F
Traum atismele oculare reprezinta descftrcari intem pestive de energie sub diferite forme
asupra ochiului $i anexelor sale.
Dupa natura energiei care acjioneaza asupra ochiului pot apare
I .Energie rnecanica - plagi, contuzii (dupa suprafata de im p a c t): .
2 .Energie tcrmica, u.v. ~ arsuri fizice
3.E nergiechim ica - arsuri chim ice
Traumatismele globului ocular pot ft clasiticate astfcl :
l.Trnum atisnie cu glfrh ineliis :
1.a. Contuzii
1 .b.lIagi nepenetrante
1.c.Corpi strSini su p e rficiaii.
2Trnuniatisme cu glob ocular desehis :
2.a.Rupturi sau plagi contuze-determ inate de contuzii severe ce com prim a continutul ocular
rezultand for|e care acfioneaza din interiorul globului spre inafara. Acestea survin la distanja dc
locul impactului $i se acom pam azS de hernicri importante ale continutului o c u la r .
2 bFlagi-dctenninate de obiecte ascufite i forje care acjioneaza din afara infiuntru
b.2.1 Traum atisme penetrante au; o singura intrare acolo unde au penctrat sclera sau cornea
b.2.2-Traum atism e soldate cu corpi straini intraoculai'i-presupun o plaga penetranta dar cu alte
im plicatii patogeniee
b.2.3.Traum atisme perforante soldate cu o plaga de intrare i una de ie$ire. determinate de
acela?i o b ie c t.
Rezultatele functionalc in traum atism ele oculare depind un factor terapeutic cu implicatii
prognostice majore - factorul timp sau caracterul de urgcnta a acestora In cazul
traum atism elor soldate cu glob ocular desehis. orice am anare a intervenfiei privind extractia unor
corpi straini intraoculari sau a tratam entului antibiotic poate influecn(a decisiv $i ircmediabil
prognosticul.
PLAGI
Traum atism ele pleoapelor si ale sistem ului lacrimal
Pot surveni ca urm are a ac[iunii unor obiecte ascufite rezultand traum atism ele penetrante
Plagile taiate au marginile bine delim itate si fSra pierdere de tesuturi iar cele contuze sunt
neregulate $i prezinta avulsii partiale .
Plagile intepate desi mai putin im presionante in itia l, prezinta riscul contam inarii.
Examen clinic
- Determ inarea extinderii palpebrale si orbitare a leziunii
- Exam inare completa a ochiului afectat pentru a exclude orice traum atism ocular ce ar
deveni astfel prioritar ca tratam ent (corp strain intraocular) completatS in caz de
suspiciune cu alte invesigatii:R x orbitar , echografie, tom odensitom etrie
Tratament
Proflaxia tetanosului in toate cazurile;la pacientii cu im unizare antitetanica incerta $i rise
potential crescut( plagi intepate ,mediu teluric ) se vor administra 250 UI im unoglobulina
antitetanica IM .
Indepartarea corpilor straini de la nivelul pligii, prin spalarea acesteia cu ser fiziologic
0(1
leziuni ale structurilor oculare -re tin a , cristalin, prolabSri ale v itro su lu i, c o ro id e i, retinei $i corpi
straini intraoculari .in aceste situa)ii intervenjia chirurgicala se efectueaza su b anestezie generals
dupa o clarificare diag n ostics prealabilS (echogratii, Rx oculo-orbitara)
Plagile co m eene cu hem ie de iris sau de vitros se vor iriga abundant cu ser fiziologic
sau B SS, se vor exarnina membranele herniate iar cand plaga este mai veche de 12
ore ,sau irisul pare neviabil sau contaminat acesta se va rezeca
Sutura plagilor corneene cu tire 10-0 nylon m onofilam ent plasate separal la aceeasi
profunzim e de o parte ?i alta a plagii la 80-90% d in grosim ea c o rn e ii.
C ataracta traum atica nu va li tratata in acest tim p chirurgical .
Daca ex ista endoftalm ita se va efectua vitrectom ie ?i adm inistrare intravitreana de
antibiotice (vancom icina) Corpii straiui intraoculari se vor extrage de urgenta pentru a
dim inua riscul de endoftalm ita $i metaloza .C and nu exista endoftalmita dar
anam neza aratS rise crescut se poate lua in considerare injectia intravitrcatia de
antibiotic .
Postoperator se va urmari: prevenirea infec|iei. controlul inflamatiei, controlul TIO.
controiul cicairizarii com eene.
T raum atism e o c u la re p e r fo r a n tc
Traiim atism ele oculare perforante sunt acele traum atism e in urma carora globul ocular a
suferit doua plagi; o plagS de intrare prezenla de reguia la nivelul segmentului anterior $i una de
ie.^ire siiu atain polul posterior $i produsa de acelati factor traum atic.
Plagile dc iesire din cadrul traumatismelor perforante su n t de fapt rupturi oculare ; rezulta
in urma unei for(e ce actioneaza din interiorul globului spre Inafara antrenand ?i o parte din
continutul ocular. D aca plaga de intrare poate ti examinata cu usurinta cca de iesirc este dificil
de identiticat C an d plaga de ieire se afla posterior de ecuator, este mai bine sa asteptSm
vindecarea sa spontanS aproxim ativ 10 zile. apoi se recurge la vitrectom ie .
Tratamentul plagilor anterioare se va electua in urgenja, sub anestezie generala
(inflamatia orbitarS predispune la produeerea unor hem atoam e masive 111 caz de anestezie
retrobulbaraS) i va consta in sutura plagilor corneosclerale, repozijia sau rezectia menibranelor
herniate, rezec|ia vitrosului prezent in plaga cu refacerea CA; toate acestea dupS ee s-a efectuat
profilaxia antitetanica ?i cea antibiotica pe calc i.v.
in cazul un o r C SIO (explozii cu corpi multipli) acestia se- vor extrage in acelai timp
operator daca sunt m agnetic! iar in cazul celor nemagnetiei dupa sutura plagilor segmentului
anterior, in prim ele 24 de ore.
in lipsa C S IO intervenjia pe ruptura posterioara se va efectua dupa aprox. 10 zile .Cand
dupa 1 0 zile ochiul n u percepe lum ina , se va efectua direct evisceratie pentru a indcparta riscul
unei oftalmii sim patice prin pfistrarea unui ochi nefun|tional cu hernieri ale uveii prin ruptura
scleral 4
Oftalmia simpatica
Oftalmia sim paticS reprezintS 0 panuveitS bilaterals granulom atoasa care poate sS se
declanseze la un interval variabil de la cateva zile pana la cateva deeade de la un traumatism
ocular perforant.
Ochiul care a suferit traum a inipalS se numeste ochi (d e c la r a to r) simpatizat iar cel
congener initial sanatos este ochiul sim patizant.
B oala se c o n s id e rs d e n a tu ra a u to im u n a .
In cazul traum atism elor perforante cu atingere uveala (sau in urma interventiilor
chirurgicale) anum ite autoantigene retiniene sau uveale care in mod normal nu au acces in
circulatie, pot ajunge in lim faticele locale putand declan$a 0 reactie autoimunS impotriva tuturor
structurilor ce contin aceste antigene atat cele ale ochiului declansator , cat ?i ale ochiului
simpatizant care se va solda cu o inflamatie granulomatoasa difuza a uveii dar cu coriocapilarele
?i retina indemne .
Diagnostic
- L a un interval variabil de la evenimetul traum atic sau chirurgical apar primele
sim ptom e la ochiul declansator: acesta devine in lla m a t, dureros , hiperlScrimos.
- L a scurt .timp fenom enele devin hilaterale $i la ochiul congener pana atunci indenm,
incepe sS scada vederea, initial pentru aproape , cu fotofobie , hiperlacrim are ,
congestie p erikeratica i durere .
- E xam enul biom icroscopic; congestie oculara de tip ciliar . prezenta u n o r.celu le
flotante . reactie Tyndall in UA fi vitros ?i precipitate retrocom eene. Fiecare din
aceste m anifestari apare m ai inlai la ochiul declansator $i apoi la cel simpatizant.
Tratament .
Corticosteroizi sistem ic: Prednison 1-1,5 my/Kjz corp/zi po
Steroizi topic Irednisolon aeetat 1% o pic/ora
Cicloplegice A tropina sulfat 1% x3/zi
In cazurile refractare sau care nu tolereaza doze sis'em ice mari dc stetoizi se rccuigc la
tratanient citotoxic/im iinosupresiv folosind M etrotrexat, Azatioprina. Cloram bucil sau
Ciclosporina
Irojilaxie
Cea m ai eficienta profilaxie a oftalmiei simpatice este tratam entul microchirargical c o re d
al oric8 rei plagi o culare . evitarea inclavarii unor porfiuni de uvee (iris, coroida) in incizii
sclerocom eenc. in tim pul unor interventii chirurgicalc (ex.operatii glaucom) si
eviscerarea precoce a unui ochi traumatizat care a pierdut functia vizuala
Risciil oftalmiei sim patice scade daca evisceralia unui astfel de ochi se face in primele
doua saptamani de la accident
- O data aparute sem nele oftalmiei simpatice evisceralia pare sa nu mai aiba sens mai ales
card ochiul sim patizat mai arc o vedere i;it de scazuti . pentru ca reacjia poate afecta mai
mult ochiul sim patizant (indenm ) astfel incat ochiul sim patizat ar putea deveni ochiul bun
CORPI STRAINI
Corpii striin i conjunctivali
Apar in urrna unor explozii sau accidental (rafale de vant, accidcnte casnice minore ), se
gisesc infipti in conjunctiva bulbara sau cea tarsala $i determina o senzatie suparatoare , iar cand
erodeaza cornea se adauga d u r e r i, hiperlacrim are. blel'arospasm .
F ragm ented de insecte $i corpii vegelali au un rise inflam ator ?i inlectios ridicat .
In loate situatiile conjunctiva se va exaniina dupS o anestezie to p ici cu alcaina sau xilina
2 %, acordand o aten(ie sporita fom ixurilor conjunctivale si conjunctivei tarsale .
Corpii superficiaii se vor indeparta prin spalare cu ser fiziiogic, iar cci infipti in
conjunctiva cu ajutorul unei pense sau tam poane.
De fiecare data se v a testa integritatea epiteliului corneean cu fluoresceina .
Principalul m ijloc de aparare a comeii-un tesut im unodeficitar , il constituie integritatea
sa anatomica, de aceea orice afectare a acesteia necesita prevenirea infec)iei (antibiotice) si
proiuovarea epitelizSrii (p an sam en t)
Corpi strSini corneeni
Sunt rezultatul unor traum atism e a caror energie nu a fost suficienta pentru a penetra
cornea.
Istoricul va preciza posibila natura vegetala sau anim ala a corpilor straini. Cel mai
frecvent natura corpilor straini este metalica ?i ace?tia pot determ ina un infiltrat stromal prin
oxidare locala sau un infiltrat de natura infectioasa .
Cand sunt m ai veclti de 24 de ore pe langa infiltratul strom al poate aparea o uveita
anterioara cu hipopion.
in n
O ch iu l se exam ineazS cu atenfic dupa o anestezie topica , exam enul cu fluoresceina a rats
afectarea epiteliului com ean $i trebuie sa exclude o plaga penetranta prin testul Siedel.
In caz de suspiciune de corp strain intraocular (hipopion, explozie, corpi straini multipli)
se practica Rx oculo-orbitara; echografie
Tratament
- C orpji com eeni se vor extrage sub anestezie topics , la biom icroscop ,cu indepartarca
in elului de rugina avand grija sS nu accentuam leziunile strom ale a cSror vindecare ar
d eterm ina aparitia unor leucoame .
- T ratam ent topic cu : antibiotice unguente, antim flam atorii neslcroidiene . cicloplegice si
pansam ent panS la epitelizarea corneii .
antibiotic , pansam ent $i pacientul se trimite imediat la un serviciu de urgente de chim rgie
oculara
Tratam ent
Se v a realiza proxilaxia tetanusului tn toate cazurile .
D upa docum entarea cat m ai urgenta a prezeajei $i lo cali/irii CSIO se trece la extractia sa
urgent.!
Corpii straini prezenti in C A se vor extrage de urgen(a practicandu-se o ineizie
corneosclerala la nivelul limbiiltii cat mai aproape d? acejtia i extragera lor cu
electrom agnetul atunci cand su n t magnetici sau cu pensa in celelalte cazuri.
Cand sunt inclavaji in iris sau in unghi se va realiza decolarea blanda a acestora folosind
stibstan(e v&scoelastice sau o spatula fina .
Extrac(ia corpilor straini vitreeni magnetici se va face cu ajutorul electrom agnetului
printr-o ineizie paralclS cu lim bul plasata la nivelul pars plana (4mm posterior de limb).
- In cazul corpilor straini vechi dc cateva zile ce au dezvoltat aderenjc sau a celor
ncm agnetici cxtrac(ia se va face prin vitrectomie prin pars plana precedata in caz dc
cataracta de lensectomie
C and exista hemoragie vitreana se va face vitrectom ie , dezinclavarea CSIO $i exiractiu
acestuia cu pensa avand grija s3 sc largeasca incizia atat cat sa perm its trecerea acestuia
D upa extractia CSIO se va exam ina locul de im pact $i protilaxia decolarii retiniene prin
retinopexie laser sau crioaplicatii in cazul lezuinilor retinei periferice.
C orp ii straini intraorbitari
S u n t consecinta plagilor orbitare. C orpii straini vcgetali dau reactii inllam atorii intense si trebuie
ex:r.i.>i im ediat
CON I'UZII
C ontu/.ii orbitare
,
Se insofcsc de apari(ia de:liemoragii, hem atoam e intraorbitare i fracturi ale peretilor oso$i ai
orbitei.
- Fractura canalului optic provoacg com presia directs a nervului optic cu atrofie optica.
- Fractura peretelui medial orbitar cu interesarea sinusului etmoid produce aparijia
em fizem ului palpebral ?i conjuntival (se accentueazS cand pacientul sufla nasul)
C ontuziile palpebrale determina echim oze i hematoame palpebrale.
C on tuzii oculare
C ontuziile oculare survin in urma unor traum atism e in care agcntul traumatic are o suprafatS mai
m are decat cea a par|ii anterioare a globului ocular , rezultand o com presie a globului intr-o
cavitate rigida -orbita.In urma acestei com presii globul ocular sufera o deform are in sensul
scaderii axului antero-posterior cu scurtarea acestuia de panS la 40% ., cu cresterea brusca a
presiunii oculare i distensia regiunii ecuatoriale . Dupa locul de descarcare energetica maxima
si im p licit efect m axim exista urm atoarele sindroam e contuzionale:
S in d ro m u I c o n tu zio n a l al se g m en tu lu i anterior (F renkel)
S in d ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i interm ediar
S in d ro m u l co n tu zio n a l al seg m en tu lu i posterior (Berlin)
S in d ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i anterior(Frenkel)
S indrom ul Frenkel poate cuprinde urm atoarele le z iu n i;
C ontuziile corneene
Cand acestea au o intensitate m ica apare un edem epitelial tara interesarea stromei sau
endoteliului iar in cazul unor traum atism e severe , endoteliul este afectat rezultand un edem
cornean inelar sau chiar rupturi ale m em branei Descemet cu edem com ean a c u t.
T ra ta m e n t:
Hifema rep rezin ta p re z e n ja san g elu i in C A . Apare s e e u n d a r ru p e rii v a se lo r iriene sau cercului
arterial al irisu lu i .C a u rm a re a ortostatisniului san g ele are te n d ir.ta de a se acum ula inferior .
A laturi de riscul re c id iv e i s e v a urm ari 110 ce poate create b ru s c p rin b locarea trabeculara cu
hem alii .
Asocierea hifemei cu hiperiensiune oculara duce la impregnareu corneii cu produsi dc
degmdare ai hemoglobinei - hematocornee .
Subluxatia cristalinului a p a re d ato rita distensiei reg iu n ii e c u a to ria le $i deform arii axului antero
posterio r care so lic ita z o n u la p a n a la ru p era acesteia pe atiu m ite p o rfiu n i
ARSURILE O C U LA R E
Arsurile o c u la re sunt tra u m a tis m e in cursul c a ro ra are loc o d e sc a rc a re brU sca de e n erg ie
radianta
sau
c h im ic a a s u p r a och iu lu i $i anexelor sale cu d e clan $ area u n o r fenom ene
fiz.iopatologice c o m p le x e , c u e v o lu tie d e lu n g a Ju ra ts . care a fe c te a z a sev e r fu n c tiile su p rafetei
oculare .
Agenjii etiologici in arsurile oculare pot fi: lichide fierbin|i (arsuri term ice), radiatii
ionizante sau U.V', substante activ e chimic (arsurichim ice)
A rsurile term ice
Survin in urm a contactului direct al ochiului cu gaze, lichide tierbin|i sail metale topite .
Arsurile termice a fe c te a z i superficial portiuni mari din suprafata oculara .Ele pot determ ina
afectari ale staticii palpebrale prin cicatricile pe care le indue , leziuni com eene si rareori .
perforatii corneene
Sim ptome in forrnele su p e rfic ia l au sim ptom ele unei eroziuni corneene:
lotofobie,inceto?area vederii c a urmare a del'ectelor epiteliale . hiperlacrim are reflexa .
discomfort . senza(ie de corp strain , i durere.
O bicctiv : afectarea corneii $i conjunctive! m ergand de la keratita punctata superficial^
difuzS pana la dez.epitelizare com ean a completa acompaniate dc o rec|ie iridociliara cu mioza ,
durere si ochi rosu iai uneori corpi straini . resturi de metal sau plastic in fornixurile
conjunctivale.
Tratament: in regim de urgen{a; se vor eversa pleoapele ?i se vor indeparta corpii straini
resturile tisulare necrozate p rin iriga(ii oculare cu ser fiziologic, solu(ie Ringer . profilaxia
tctanosului,
antibiotic to p ic (unguient) -tobramicina. nortloxacina,
antintlam atorii
nesteroidieue, cicloplegice , analgezice ?i pansament ocular sau lentila de contact terapeutica
pentru reepitelizarea corneii.
Arsurile cu ultravioletc
D eterm ine o keratita punctata superficial ini(ial asim ptom atica , ulterior (dupa cateva
ore) foarte dureroasS .
Survin cel mai frecvent in urma sudurii cu arc voltaic lara ochelari de protectie , dar ?i la
cei care petrec m ult tim p pe suprafeje inzapezite (orbirea zapezii) sau pe m are fSra protectie .
Diagnosticul se pune p e anam neza ti exatnen clinic
Tratament :anestezice topic , cilcoplegice (combat durerea) antibiotic topic, lentila de
contact terapeuticS ?i lacrim i artificiale .
Arsurile chim ice
Dupa natura egentului chim ic exista arsuri cu acizi $i arsuri cu baze.
Arsurile cu acizi
Acizii ajun$i la suprafa(a oculara disociaza in ioni de hidrogen ?i anioni ;hidrogenul
scade pHul local $i d eterm in a leziuni directe ale suprafejei oculare iar anionii detennina
denaturarea i p re c ip ita re a p ro te in e lo r autolim itand a stfel patrunderea lor in p rofunzim e.
Arsurile cu baze
Bazele disociaza la nivelul suprafe(ei oculare in ionul hidroxil ?i un cation . Patrund
rapid in CA aprox 5-15 m in afectand iris u l. cristalinul , corpul ciliar ?i trabeculul .
H idroxilul reac|io n eaza cu lipidele din m em branele celulare, pe care le saponifica
distrugand celulele ?i favorizand penetrarea sa in adacim e producand ?i hidroliza colagenului
stromal.Cationii interac(ioneaza cu glicozaminoglicanii si cu gruparile carboxil(COOH) de la
nivelul colagenului strom al. Hidrogenarea glicozaminoglicanilor produce pierderea claritatii
stromei. H idrogenarea fib rilelo r de colagen provoaca scurtarea ?i ingrosarea acestora, distrugand
iix u ii
iki 1 1u n i ixm m n n
vase san g u in e
51 u lc e ra tii
8 . Scaderea
a.
b.
c.
d.
e.
acuitatii vizuale
apare in :
conjunctivita acuta
astigm atism miopic simplu
m iopie m ica
hiperm etropie mica
cataracta
la distanta
c. excavatia papilei
d. degenerescenjele retiniene periferice
e. raportul cupa/ disc
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
c.
a.
b.
c.
d.
b.
15.
a.
papilita
c. glaucom acut
d. keratita
e. conjunctivita
b.
hifema
RASPUNSURl
1A, 2AI3E, 3ABD, 4CD E, 5AE, 6 BCD, 7ACD , 8BCE, 9BCE, 10C, 11CDE, 12BE, 13A,
14BDE, 15ABD, 16BCD, 17AD, 18ACD, 19ACD ,20BCE
102
F w w iv r
TEST NR 2
1. Sim ptomele i sem nele clinice ale
cataractei legate de varsta includ:
a. leucocorie
b. hiperemie conjunctivala
c. licrim are
d. scaderea lenta a acuita|ii vizuale
e. scSderea rapida a acuitatii vizuale
2.
a.
b.
c.
d.
e.
Entropionul poate ft
paralitic
senil
secundar unei cataracte
cicatricial
congenital
adevarat cS
a. celulele cu conuri asigura vederea
noctum a
b. celulel cu conuri dom ina in regiunea
m aculara
c. celulele cu bastonase asigura vederea
noctum a
d. celulele cu bastona? lipsesc total din
fcrveola.
e. celulele eu bastona? sunt m ai putine in
foveola
9.
a.
b.
c.
d.
e.
5. Obiectiv in iridociclita:
a. ochiul este ro$u cu hiperem ie
conjunctivala perikeratica
b. apare secrejie conjunctivala purulenta
c. debuteaza cu m idriaza
d. ochiul este rou cu hiperem ie
conjunctivala periferica
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
sunt eficace
lacrimi artificiale
antibiotice cu spectru larg
corticosteroizi
antihistaminice
zovirax
conjunctivita acuta
keratita herpetica
staza papilara
glaucom acut
uveita acuta anterioara
103
16
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
conusul m iopic
atrofia optica
dezlipire de retina
degenerescen{a retiniene periferice
coroidoza m iopiei
d .+ lD s f .
+3 D c il a x 0
+4 D cil ax 0 +1 D cil. ax 90
+4 D cil ax 90 +1 D cil ax 0
c .+ lD s f.
+3 D cil ax 90
15 Diagnosticid
diferen(ial
conjunctivite se face cu
a. iridociclita acuta
b. ectropionul
c. decolarea d e retina
d. atac de glaucom
e. NORB
al
unei
20 C onjunctivita bacterianS prezinta
RASPUNSURI
1AD, 2BDE, 3A BC D , 4AB, 5A, 6 ABDE, 7ACE, 8 BCD, 9A C E , 10CD, 11AB, 12ACDE,
13BCDE, 14AB. 15AD, 16ABC, 17ABD, 18BCD, 19ACE, 20A
TEST N R 3
1. D atorita riscului de am bliopie, cea mai
m are urgenja in tratam entul cataractei
co ngenitale II reprezinta:
a. cataracta bilaterala m oderata
b. cataracta bilaterala avansata
c. cataracta unilaterala m oderata
d. cataracta unilaterala avansata
2.
a.
b.
c.
d.
e.
7.
a.
b.
c.
d.
e.
8.
a.
b.
c.
d.
In panoftalm ie:
vederea este mult scizuta
vyderea este normala
ochiul extrem de dureros
apare hiperem ie conjunctivala periferica
m io z a
Hg
c. tensiune intraocularSintre 40-50 mm Hg
d. gonioscopia arata unghi inchis pe 360
grade
e. edem corneean
b.
c.
d.
e.
iris
sclerS
cristalin
vitros
oculare
RASPUNSUR1
1CD, 2ABE, 3C, 4C, SC, 6 AB, 7BD, 8 AC, 9ACDE, 10BCE, 11 ABC, 12AB, 13ACD, 14ACE,
15CD, 16D, 17BCD, 18A, 19 ABE, 20ABD
106
T liS T N R 4
1. Triada clasica in diagnosticul
glaucom ului este com pusS din:
a. hiperem ie conjunctivala
b. tensiune intraoculara cu valori intre 1 1 21 mm H g
c. tensiune intraoculara peste 21 mm Hg
d. m odificari de cam p vizual
e. m odificari la nivelul fundului de ochi
adevaratS:
a. este cea mai frecventa tum ora benigna
intraoculara acopilului
b. apare de obicei dupa varsta de 3 ani
c. la debut se observa leucocoria
d. /leucocoria este observata de parinp mai
tarziu tn evolutia bolii
e. retinoblastomul nu are tendinta de
invazie tn orbita $i structurile adiacente
6 . Conjunctivita
gonococica
nou
nascutului
a. este u n ila te ra l
107
c.
d.
a.
b.
c.
d.
RA SPU N SU R I
1CD E, 2C , 3 ABE, 4ABCE, 5D, 6BD,7AB, 8 D, 9ABD, 10ACD, 11ABCD, 12BC, 13ADE,
14BCE, 15A, 16BC, 17BDE, 18AC, 19ABD, 20BD
TEST N R 5
1. Retinopatia din hipertensiunea arteriala
este caracterizatfi de:
a. tensiune oculars crescuta
b. tensiune arteriala crescuta
c. hemoragii retiniene superficiale i
profunde
d. hemoragii conjunctivale
e. exudate moi ?i dure
5.
a.
b.
c.
d.
e.
9.
a.
b.
c.
d.
intalnite frecvent:
a. acuitate vizuala de '/
b vene dilatate ?i cu traseu sinuos
c artere cu calibru ingustat
d. hemoragii retiniene mai m ari $i mai dese
hiperem ie palpebrala
dureri oculare
hipertonie oculara
adenopatie
dureri palpebrale
a.
b.
c.
d.
e.
+2
20.
a.
b.
c.
d.
e.
RA SPUN SU RI
1ACE, 2B. 3BE, 4A D , 5CDE, 6 CE, 7E, 8 ABC, 9ACD, 10ACE, 11CD, 12BCD. 13AB, 14BC,
15D, 16AE, 17A, 18D, 19BCE, 20ADE
110
TEST NR 6
1 .In o b struc|ia de vena centrala a retinei
pacienfii acuza:
a. scaderea acuitSfii vizuale
b. secrejii conjunctivale
c. defecte de cam p vizual
d vedere dubla
e. ochi rou
d.
6.
a.
b.
c.
sunt adevarate:
a. scotoam ele reprezinta zone in care un
stim ul nu este perceput
b. scotoam ele reprezinta zone in care un
stim ul este dedublat
c. exam inarea poate fi statieS
d. exam inarea poate fi cinetica
e. in glaucom , m odificarile apar atunci
cand peste 40% din celulele ganglionare
sunt distruse.
d.
7.
a.
b.
c.
d.
e.
8.
a.
b.
c.
d.
9.
a.
b.
c.
d.
10. Diagnosticul
de
certitudine
intr-o
conjunctivita se pune pe
a. aspectul conjunctivei
b. examenul de laborator al secretiei
conjunctivale
c. aspectul secrejiei conjunctivale
d. examenul acuitajii vizuale
111
un
11 i n
Km 11 in.
a.
b.
c.
d.
- l D c i l a x O -2 D cil. ax 90
b .- ID s f.
- I D cil ax 90
c .- ID s f .
-lD c ila x O 0
-1 1) cil ax 9 0 -2 D cil ax 0
20. Leziuni
determ inate
pe
intraocular al unui corp strain
a. plaga com eana
b. hifem a
c. hem oragie vitreana
d. retinopatia Purtscher
e. ciclodializa
traiectul
sunt
RASPUNSURI
1AD, 2ACD, 3C, 4A D , 5ABCD, 6 C, 7B, 8ABC, 9A, 10B, 11DC.12A B, 13AC.14ADE, 15C,
16A, 17B, 18AD, 19BDE, 20ABC
112
T E S T NR 7
1. Opacifierea capsulei posterioare
cristaliniene restanta postoperator se
numete:
a. cataracta legatS de varsta
b. cataracta patologica
c. cataracta complicata
d. cataracta secundara
e. cataracta iatrogena
2. Decolare retiniana regm atogena:
a. reprezinta detajarea retinei
neurosenzoriale (straturile 2 - 1 0 ) de pe
stratul epiteliului pigmentar
b. reprezinta decolarea i separarea tuturor
celor 10 straturi ale retinei
c. producerea ei este favorizata d e existenta
tniopiei ?i a trauinatism elor oculare
d. prognosticul este in general favorabil
datorita posibilitatii remisiei spontane
e. este obligatorie existenta unei rupturi/
gauri la nivelul retinei
3.Tratamentul dacriocistitei cronice se face
prin:
a. administrarea de lacrimi artificiale
b. dacriocisto-rinostomie
c. spalaturi cu antibiotice in sacul lacrimal
d. cateterizarea cailor lacrimale
4 .In blefarita pacien(ii acuza:
a. dureri oculare
b. jena oculara
c. scaderea vederii
d. senzafie de corp strain
e. fotofobie
5. Semnul patognomonic in o clu zia arterei
centrale a retinei este:
a. hemoragia retiniana in flacara
b. aspectul retinei centrale d e cirea$a
maculara
c. hemoragia retiniana in pata"
d. eroziuni su p e rfic ia l dendritice
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
congestie pericheratica
mioza spastica
m idriaza paralitica
sinechii iriene posterioare
a.
b.
c.
d.
e.
I___-2
a.
b.
c.
d.
e.
RASPUNSURI
ID, 2A CE, 3B, 4 B D , 5B, 6 BDF,, 7BC, 8 ABD, 9AD, 10A, I1ABD, 12ACE, 13BD, 14A,
15ABD, 16BCE, 17D , 18BCD, 19BC,20ABC
114
TEST NR 8
1.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
8. Pleoapele
a. sunt structuri cutaneo-m ucoase cu rol de
protec(ie a globului ocular
b. au o m arginea liberS care delimiteaza
fanta palpebrala
c. au rol in m otilitatea globului ocular
d. sunt vascularizate de arterele palpebrale
e. au in com ponenja lor mu$chiul orbicular
5. Retina
a. este form ata din 1 0 straturi
b. captu$e?te V* posterioare ale globului
ocular .
c. este vascularizata de ramuri are arterei
ciliare posterioare
9.
a.
b.
c.
115
mm hg
e. reata$area spontana a retinei se produce
de obicei dupa 6 luni de la debut
16.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
RASPUNSUR1
I ACE, 2ABD, 3ABD E, 4B D E , 5ABD.6AE, 7A, 8ABDE, 9A B C , 10B, 1 LAE, 12AD, 13AD,
M AD, 15BE, 16 AD, 17AB, 18ABCD, 19ACD.20AE
116
T E S T NR 9
1. Decolarea relinian5 exudativa poate apare
in:
a epilepsie
b. tumori retiniene
c. tumori coroidiene
d. uveite
e. keratite
1.
a.
b.
c.
d.
e.
a. evolueazS in 3 stadii
b. in stadiul de pioree apare o secrejie
pum lcnta vascoasa, aderentS, galbenverzuie care stagneaza pe suprafata
com eei.
c. intre com plicajii poate apare iridociclita
d. tratam entul
curativ se
face
cu
cloram fenicol sol 1 %
m io z a
c.
d.
precipitate corneene
aderenje iridocristaliniene
ii
9.
a.
b.
c.
d.
e.
sferice convergente
cilindrice convergente
sferice divergente
cilindrice divergente
de contact
f in i i i i f i n i i
cu :
lentile
lentile
lentile
lentile
lentile
a.
b.
c.
d.
e.
b. m asJ
neagra-cenu?ie,
proem inen[a
pigm entata
c. decolare de retina fixS cu dublu plan
vascular
d. DR regm atogena
e. DR tracponala
12. Ce tip de astigm atism este
-4
L_ E
a.
b.
c.
d.
1
a.
b.
c.
d.
e.
RASPUNSUR1
1BCD, 2BCE, 3BCD, 4AC, 5A, 6ABC, 7B, 8DE, 9AD, 10ACD, 11BC, 12A, 13ABCD. 14B,
I5B, 16ABC, 17ABDE, 18ABCDE, 19ABD, 20DE
118
T E S T N R 10
1. Orbita confine urm atoarele
anatomice
a. globul ocular
b. capsula Tenon
c. grSsimea orbitarS
d. artera 51 venele oftalm ice
e. nervi sim patici i parasim patici
slructuri
Miopul:
vede bine d e aproape
vede bine la distanta
nu vede bine la distanta
nu vede bine de aproape
are problem e de adaptare la obscur
4. C onjunctivita viralS
a. este foarte contagioasa
b. prezinta
hiperem ie
conjunctivala
perilim bica intensa
c prezinta
secretie
seroasa
sau
serohem oragica abundenta
d. prezinta reacjie foliculara conjunctivala
e. se trateaza cu antvirale pe cale generala
5.
a.
b.
c.
d.
e.
d. fotofobie
e. pupila alba
17.Ptoza
palpebrala
m ecanica
are
urm atoarele cauze
a. cicatrici palpebrale
b. scaderea tonusului muschiului ridicfitor al
plaeoapei superioare
c. plagi ale aponevrozei sau muschiului
ridicator
d. intervenfii chirurgicale la nivelul orbitei
18.
a.
b.
c.
d.
15.
In uveita intermediara apare:
a. decolare posterioara de vitros
b. aspect de oua de fumici la baza
vitrosului
c . aspect de bulgari de zapadi"
d. decolare de retina regmatogena
RASPUNSUR1
1ABCDE, 2A E, 3A C, 4ACD, 5ABCE, 6 AD, 7ABC, 8B, 9A, 10AB, 11ABD.12C, I3C , 14ABD,
15ABC, 16AB, 17ACD, 18ABD, 19ABD, 20ADE
120