Ghid Preventie 2012

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No.
4, 2014
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n

practica clinic (versiunea 2012)
Al Cincilea Comitet al Societii Europene de Cardiologie i a altor Societi de
Prevenie a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic (constituit din reprezentani
ai nou societi i experi invitai)
Dezvoltat cu contribuia special a Asociaiei Europene pentru Prevenie i Reabilitare
Cardiovascular (EACPR)
Autori/ Membri ai Grupului de Lucru: Joep Perk (Preedinte) (Suedia)*, Guy De Backer1 (Belgia), Helmut
Gohlke1 (Germania), Ian Graham1 (Irlanda), eljko Reiner2 (Croaia), W.M. Monique Verschuren1 (Olanda),
Christian Albus3 (Germania), Pascale Benlian1 (Frana), Gudrun Boysen4 (Danemarca), Renata Cifkova5
(Republica Ceh), Christi Deaton1 (UK), Shah Ebrahim1 (UK), Miles Fisher6 (UK), Giuseppe Germano1 (Italia),
Richard Hobbs1,7 (UK), Arno Hoes7 (Olanda), Sehnaz Karadeniz8 (Turcia), Alessandro Mezzani1 (Italia),
Eva Prescott1 (Danemarca), Lars Ryden1 (Suedia), Martin Scherer7 (Germania), Mikko Syvnne9 (Finlanda),
Wilma J.M. Scholte Op Reimer1 (Olanda), Christiaan Vrints1 (Belgia), David Wood1 (UK),
Jose Luis Zamorano1 (Spania), Faiez Zannad1 (Frana).
Ali experi care au contribuit la pri ale ghidului: Marie Therese Cooney (Irlanda).
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jeroen Bax (Preedinte) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi
(Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana), David Hasdai (Israel),
Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Theresa McDonagh (UK), Cyril
Moulin (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), eljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal
Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).
Revizori ai documentului: Christian Funck-Brentano (Coordonator Revizor CPG) (Frana), Per Anton Sirnes (Coordonator Revizor
CPG) (Norvegia), Victor Aboyans (Frana), Eduardo Alegria Ezquerra (Spania), Colin Baigent (UK), Carlos Brotons (Spania), Gunilla
Burell (Suedia), Antonio Ceriello (Spania), Johan De Sutter (Belgia), Jaap Deckers (Olanda), Stefano Del Prato (Italia), Hans-Christoph
Diener (Germania), Donna Fitzsimons (UK), Zlatko Fras (Slovenia), Rainer Hambrecht (Germania), Piotr Jankowski (Polonia), Ulrich
Keil(Germania), Mike Kirby (UK), Mogens Lytken Larsen (Danemarca), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios J. Manolis (Grecia),
John McMurray (UK), Andrzej Pajk (Polonia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Loukianos Rallidis (Grecia), Fausto Rigo (Italia),
Evangelista Rocha (Portugalia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Enno van der Velde (Olanda), Diego Vanuzzo (Italia), Margus Viigimaa
(Estonia), Massimo Volpe (Italia), Olov Wiklund (Suedia), Christian Wolpert (Germania).
Declaraiile de interese ale autorilor i revizorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelines
Societi: 1Societatea European de Cardiologie (ESC); 2Societatea European de Ateroscleroz (EAS); 3Societatea Internaional de
Medicin Comportamental (ISBM); 4Organizaia European pentru Accidentele Vaculare Cerebrale (ESO); 5Societatea European de
Hipertensiune (ESH); 6Asociaia European pentru studiul Diabetului (EASD); 7Societatea European de Medicin General/Medicin de
Familie (ESGP/ FM/WONCA); 8Federaia Internaional de Diabet - Europa (IDF-Europe); 9Reeaua European a Inimii (EHN).
Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i a fost conceput dup analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii.
Medicii sunt ncurajai s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea
deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul
prescrierii lor.
* Autor corespondent: Joep Perk, School of Health and Caring Sciences, Linnaeus University, Stagneliusgatan 14, SE-391 82 Kalmar, Suedia. Tel: +46 70
3445096, Fax: +46 491 782 643, Email: joep.perk@lnu.se
Alte entiti ESC care au participat la dezvoltarea acestui document :
Asociaii: Asociaia European de Ecocardiografie (EAE), Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European de
Ritm cardiac (EHRA), Asociaia pentru Insuficiena Cardiac (HFA)
Grupuri de Lucru: Ingrijire Acut Cardiac, e-Cardiology, Farmacologia Cardiovascular i Terapia Medicamentoas, Hipertensiunea i Inima
Consilii: tiine Fundamentale Cardiovasculare, Practica n Cardiologie, Imagistica Cardiovascular, Ingrijirea Cardiovascular i Profesiile Afiliate, Ingrijirea Primar Cardiovascular
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

n practica clinic (versiunea 2012)
Romanian Journal of Cardiology

Vol. 24, No. 4, 2014
Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict n scop profesional i educaional. Utilizarea comercial nu
este autorizat. Nici o parte a Ghidului ESC nu poate fi tradus sau reprodus indiferent de forma fr permisiunea scris din partea ESC. Permisiunea
poate fi obinut prin depunerea unei solicitri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal i parte autorizat s se ocupe cu aceste
acorduri n numele ESC.
Nota. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost redactate dup o atent analiz a evidenelor disponibile la momentul redactrii
lor. Personalul medical este ncurajat s le foloseasc n practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie responsabilitii individuale a
profesionitilor din domeniul sntii n luarea deciziilor potrivite n ngrijirea pacienilor. Intr, de asemenea,n responsabilitatea cadrelor medicale verificarea regulilor i reglementrilor privitoare la medicamente i dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.
Declaratiile de interese ale autorilor si revizorilor sunt disponibile pe website-ul ESC www.escardio.org/guidelines
Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Solicitri de permisiuni se pot adresa prin email la: journals.permissions@oxfordjournals.org.
Traducere realizat de ctre membrii Grupului de lucru de Cardiologie Preventiv (n ordine alfabetic: Cornelia Clinescu (revizor), Daniel Gherasim
(revizor), Mircea Iurciuc, Florin Mitu, Dana Pop, Iulia Roca, Mihai Roca, M.I.Popescu, Adrian Tase, Mihaela Suceveanu)
Cuvinte cheie: Boli cardiovasculare Prevenie Evaluarea riscului

Managementul riscului Fumat Nutriie Activitate fizic Factori
psihosociali
CUPRINS
Abrevieri i acronime ............................................................ 302
1. Ce este prevenia bolilor cardiovasculare? ................... 303
1.1 Introducere ................................................................ 303
1.2 Dezvoltarea ghidului ................................................ 304
1.3 Metode de evaluare ................................................... 304
1.4 Combinarea metodelor de evaluare........................ 305
2. De ce este necesar prevenia bolilor cardiovasculare? .....
306
2.1 Magnitudinea problemei.......................................... 306
2.2 Prevenia bolilor cardiovasculare: o abordare pe
tot parcursul vieii ..................................................... 307
2.3 Prevenia bolilor cardiovasculare d rezultate ...... 308
2.4 Numeroase posibiliti de ameliorare .................... 309
3. Cine ar trebui s beneficieze? ........................................ 309
3.1 Strategii si estimarea riscului ................................... 309
3.1.1 Introducere ......................................................... 310
3.1.2 Strategii ............................................................... 310
3.1.3 Estimarea riscului .............................................. 311
3.2 Genetica...................................................................... 319
3.3 Vrsta i sexul ............................................................ 319
3.4 Factorii de risc psihosociali ..................................... 320
3.4.1 Factori de risc ..................................................... 321
3.4.2 Agregarea factorilor de risc psihosociali i
mecanisme bio-comportamentale................... 321
3.4.3 Evaluarea factorilor de risc psihosociali ......... 322
3.5 Ali biomarkeri pentru risc ...................................... 322
3.5.1 Factori de risc inflamatori: proteina C reactiv
nalt sensibil, fibrinogenul .............................. 323
3.5.2 Factori de risc trombotici ................................. 323
3.6 Metode imagistice n prevenia bolilor
cardiovasculare .......................................................... 323
3.6.1 Depistarea precoce prin rezonan magnetic
a bolilor cardiovasculare la pacienii
asimptomatici ..................................................... 324
3.6.2 Scorul de calciu coronarian .............................. 324
3.6.3 Ecografia carotidian ........................................ 325

3.6.4 Indicele glezn-bra ........................................... 325
3.6.5 Oftalmoscopia .................................................... 326
3.7 Alte boli cu risc crescut pentru afeciunile
cardiovasculare .......................................................... 326
3.7.1 Gripa.................................................................... 326
3.7.2 Boala renal cronic .......................................... 326
3.7.3 Sindromul de apnee n somn ........................... 327
3.7.4 Disfuncia erectil ............................................. 327
3.7.5 Bolile autoimune................................................ 327
3.7.5.1 Psoriazisul .................................................. 327
3.7.5.2 Artrita reumatoid .................................... 327
3.7.5.3 Lupusul eritematos ................................... 327
3.7.6 Parodontoza ....................................................... 328
3.7.7 Boala vascular dup radioterapie .................. 328
3.7.8 Boala vascular post transplant ....................... 328
4. Cum poate fi folosit prevenia bolilor cardiovasculare? ..
328
4.1 Principii pentru schimbarea comportamentului .. 328
4.1.1 Introducere: de ce este dificil modificarea
stilului de via? ................................................. 328
4.1.2 Comunicarea eficient i strategiile cognitivcomportamentale ca i mijloace de schimbare a
stilului de via ................................................... 328
4.1.3 Interventiile comportamentale multimodale 329
4.2 Fumatul ...................................................................... 330
4.2.1 Introducere ......................................................... 330
4.2.2 Doza i tipul ....................................................... 330
4.2.3 Fumatul pasiv ..................................................... 330
4.2.4 Mecanismul prin care fumatul crete riscul ... 330
4.2.5 Renunarea la fumat .......................................... 331
4.2.6 Intervenii farmacologice ................................. 332
4.2.7 Alte intervenii n vederea opririi fumatului.. 333
4.3 Nutriia ....................................................................... 333
4.3.1 Introducere ......................................................... 333
4.3.2 Nutrienii ............................................................ 334
4.3.3 Alimente i grupele de alimente ...................... 336
4.3.4 Alimente funcionale ........................................ 337
4.3.5 Obiceiuri alimentare ......................................... 337
4.4 Activitatea fizic ........................................................ 338

Vol. 24, No. 4, 2014
4.4.1 Introducere ......................................................... 338

4.4.2 Argumentul biologic ......................................... 338
4.4.3 Persoanele sntoase ......................................... 339
4.4.4 Pacienii cu boal cardiovascular cunoscut 340
4.5 Managementul factorilor psihosociali ................... 341
4.5.1 Introducere ......................................................... 341
4.5.2 Intervenii specifice pentru reducerea depresiei,
anxietii i strii de suferin .......................... 342
4.6 Greutatea corporal .................................................. 342
4.6.1 Introducere ......................................................... 343
4.6.2 Greutatea corporal i riscul ............................ 343
4.6.3 Care indice de obezitate este cel mai bun
predictor al riscului cardiovascular? ............... 343
4.6.4 Paradoxul obezitii n boala arterial
coronarian cunoscut...................................... 345
4.6.5 Tratament ........................................................... 345
4.7 Tensiunea arterial .................................................... 346
4.7.1 Introducere ......................................................... 346
4.7.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii arteriale ....
346
4.7.3 Evaluarea n scop diagnostic ............................ 346
4.7.4 Msurarea tensiunii arteriale ........................... 347
4.7.5 Msurarea tensiunii arteriale la cabinet sau n
clinic .................................................................. 347
4.7.6 Monitorizarea ambulatorie i la domiciliu a
tensiunii arteriale ............................................... 347
4.7.7 Stratificarea riscului n hipertensiunea arterial ..
347
4.7.8 Pe cine tratm i cnd iniiem tratamentul
antihipertensiv ................................................... 348
4.7.9 Cum tratm ........................................................ 349
4.8 intele terapeutice la pacienii cu diabet zaharat tip 2
352
4.8.1 Introducere ......................................................... 353
4.8.2 Dovezi ale recomandrilor actuale privind
prevenirea bolilor cardiovasculare n diabet .. 353
4.8.3 Controlul glicemiei............................................ 353
4.8.4 Valorile int ale glicemiei ................................ 353
4.8.5 Meta-analize si recenzii sistematice ................ 354
4.8.6 Tensiunea arterial ............................................ 354
4.8.7 Dislipidemia ....................................................... 355
4.8.8 Terapia antitrobotic ......................................... 355
4.8.9 Microalbuminuria i interveniile
multifactoriale .................................................... 356
4.9 Lipidele ....................................................................... 356
4.9.1 Introducere ......................................................... 356
4.9.2 LDL Colesterolul................................................ 356
4.9.3 Apolipoproteina B ............................................. 357
4.9.4 Trigliceridele ...................................................... 357
4.9.5 HDL Colesterolul............................................... 357
4.9.6 Lipoproteina (a) ................................................. 357
4.9.7 Raportul apolipoprotein B/apolipoprotein A1 .
358
4.9.8 Variabilele lipoproteice calculate ..................... 358
4.9.9 Excluderea dislipidemiei secundare ................ 358

4.9.10 Cine ar trebui tratat i care sunt obiectivele? .358

4.9.11 Pacienii cu boal arterial periferic ........... 359
4.9.12 Prevenirea accidentului vascular cerebral ... 359
4.9.13 Pacienii cu boal renal ................................ 359
4.9.14 Pacienii cu transplant .................................... 359
4.9.15 Pacienii cu sindrom coronarian acut .......... 360
4.9.16 Medicamente ................................................... 360
4.9.17 Combinaii medicamentose........................... 361
4.9.18 Afereza LDL ..................................................... 361
4.10 Antitromboticele ................................................. 362
4.10.1 Terapia antiagregant plachetar la indivizii
fr boal cardiovascular manifest .............. 362
4.10.2 Terapia antiagregant plachetar la indivizii
cu boal cardiovascular sau cerebrovascular
manifest............................................................. 362
4.10.3 Tratamentul antitrombotic n fibrilaia atrial ...
363
4.10.4 Aderena ........................................................... 363
4.10.5 De ce pacienii nu ader la medicaia prescris?
363
5. Unde ar trebui s fie instituite programele de prevenie a
BCV? ................................................................................. 364
5.1 Prevenia bolilor cardiovasculare n ngrijirea
primar: rolul asistentei medicale ........................... 365
5.1.1 Programe de prevenie coordonate de asisteni
medicali eficiente n diferite sisteme de sntate..
365
5.1.2 Legtura continu este necesar pentru
modificarea stilului de via ............................. 366
5.2 Prevenia bolilor cardiovasculare n practica
general ...................................................................... 367
5.2.1 Identificarea persoanelor la risc....................... 367
5.2.2 Utilizarea scorurilor de risc n practica clinic.....
367
5.2.3 Obstacole n implementarea evalurii de rutin
a riscului cardiovascular ................................... 367
5.2.4 Metode pentru mbuntirea gradului de
contientizare i de implementare a calculrii
scorului de risc ................................................... 368
5.2.5 mbuntirea managementului factorilor de risc
368
5.3 Prevenia bolii cardiovasculare n ngrijirea primar:
rolul cardiologului .................................................... 369
5.3.1 Cardiologul n practica general: rol de
consultant ........................................................... 369
5.3.2 Implementarea medicinei bazate pe dovezi ... 369
5.3.3 mbuntirea serviciilor medicale prin folosirea
unei baze de date electronice ........................... 369
5.4 Programe de autongrijire ........................................ 370
5.5 Programe care se bazeaz pe serviciile oferite n
spitale .......................................................................... 371
5.5.1 Necesitatea recomandrilor bazate pe dovezi la
externare pentru un tratament optim ............. 371
5.5.2 Programele de mbuntire sistematic a
calitii serviciilor medicale sunt eseniale..... 371

5.6 Programe n spital: centre de prevenie specializate ....

372
5.6.1 Centrele de recuperare cardiac ajut la
mbuntirea stilului de via ......................... 372
5.6.2 Recuperarea cardiac este cost-eficient ........ 372
5.6.3 Provocri pentru recuperarea cardiac: sexul
feminin i comorbiditile ................................ 372
5.6.4 Sesiunile repetate mbuntesc compliana .. 373
5.7 Programele organizaiilor non-guvernamentale... 373
5.8 Aciunea de la nivel politic european ..................... 373
Bibliografie ............................................................................ 374
ABREVIERI I ACRONIME
ACCORD
Action to Control Cardiovascular Risk

in Diabetes
ADVANCE
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
AGREE
Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation
AHA
American Heart Association
apoA1
apolipoproteina A1
apo B
apolipoproteina B
BPAC
by-pass aorto-coronarian
CARDS
Collaborative AtoRvastatin Diabetes
Study
CCNAP
Council on Cardiovascular Nursing
and Allied Professions
CHARISMA Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and Ischemic Stabilisation,
Management, and Avoidance
BCI
boal coronarian ischemic
BRC
boal renal cronic
COMMIT
Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial
CURE
Clopidogrel in Unstable Angina to
Prevent Recurrent Events
BCV
boal cardiovascular
DALYs
ani de via pierdui prin disabilitate
DCCT
Diabetes Control and Complications
Trial
DE
disfuncie erectil
eGFR
rata de filtrare glomerulara estimat
EHN
European Heart Network
EPIC
European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition
EUROASPIRE European Action on Secondary and
Primary Prevention through Intervention to Reduce Events
GFR
rata de filtrare glomerular
GOSPEL
Global Secondary Prevention Strate

Vol. 24, No. 4, 2014
GRADE
HbA1c
HDL
HF-ACTION
HOT
HPS
HR
hsCRP
HVS
HYVET
ICD
IGB
IMT
INVEST
JTF
LDL
Lp(a)
LpPLA2
MATCH
MDRD
MET
MONICA
NICE
NRT
NSTEMI
ONTARGET
OSA
OMS
PAD
PCI
PCR
PROactive
gies to Limit Event Recurrence After

MI
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Hemoglobina glicozilat
high-density lipoprotein
Heart Failure and A Controlled Trial
Investigating Outcomes of Exercise
TraiNing
Hypertension Optimal Treatment
Study
Heart Protection Study
hazard ratio
proteina C reactiv cu nalt sensibilitate
hipertrofie ventricular stng
Hypertension in the Very Elderly Trial
Clasificarea Internationala a Bolilor
indice glezn-bra
indicele intim-medie
International Verapamil SR/Trandolapril
Joint Task Force
low-density lipoprotein
lipoproteina (a)
fosfolipaza 2 asociata lipoproteinei
Management of Atherothrombosis
with Clopidogrel in High-risk Patients
with Recent Transient Ischaemic Attack or Ischaemic Stroke
Modification of Diet in Renal Disease
echivalent metabolic
Multinational MONItoring of trends
and determinants in Cardiovascular
disease
National Institute of Health and Clinical Excellence
terapie de substituie nicotinic
infarct miocardic fr supradenivelare
de segment ST
Ongoing Telmisartan Alone and in
combination with Ramipril Global
Endpoint Trial
sindrom de apnee n somn
Organizaia Mondial a Sntii
boal arterial periferic
intervenie coronarian percutan
proteina C reactiv
Prospective Pioglitazone Clinical Trial
in Macrovascular Events

Vol. 24, No. 4, 2014
PWV
QOF
RCT
RR
SCORE
SEARCH
SHEP
STEMI
SU.FOLOM3
TNT
TAS
TAD
UKPDS
VADT
VALUE
VITATOPS
VLDL
velocitatea undei de puls

Quality and Outcomes Framework
trial clinic randomizat
risc relativ
Systematic Coronary Risk Evaluation
Project
Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol
Systolic Hypertension in the Elderly
Program
infarct miocardic cu supradenivelare
de segment ST
SUpplementation with FOlate, vitamin B6 and B12 and/or OMega-3 fatty
acids Syst-Eur Systolic Hypertension
in Europe
Treating to New Targets
tensiunea arterial sistolic
tensiunea arterial diastolic
United Kingdom Prospective Diabetes
Study
Veterans Affairs Diabetes Trial
Valsartan Antihypertensive Longterm Use
VITAmins TO Prevent Stroke
very low-density lipoprotein
I. CE ESTE PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE?

1.1 Introducere
Boala cardiovascular aterosclerotic (BCV) este o
boal cronic ce se dezvolt insidios pe parcursul vieii
i de obicei progreseaz pn la un stadiu avansat nainte de apariia simptomelor. Rmne cauza major de
deces prematur n Europa, chiar dac mortalitatea prin
BCV a sczut considerabil n ultimele decenii n multe ri europene. Se estimeaz c n momentul de fa
peste 80% din decesele prin BCV apar n rile n curs
de dezvoltare.
BCV determin dizabiliti majore: n urmtoarele
decenii, anii de via pierdui prin dizabilitate (DALYs)
sunt estimai s creasc de la o pierdere de aproximativ 85 de milioane DALYs in 1990 la o pierdere de
aproximativ 150 milioane DALYs global n 2020, rmnnd astfel cauza somatic principal de pierdere a
productivitii1.
BCV este strns corelat cu stilul de via, mai ales
cu utilizarea tutunului, obiceiurile alimentare nesntoase, inactivitatea fizic i stressul psihosocial2. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a declarat c peste

trei sferturi din toate decesele cauzate de BCV ar putea fi prevenite prin schimbri adecvate ale stilului de
via. Prevenia BCV, rmnnd o provocare major n
egal msur pentru populaia general, politicieni i
cei care lucreaz n sistemul de sntate, este definit
ca fiind un set de aciuni coordonate, la nivel public i
individual, cu scopul de a eradica, elimina sau minimiza impactul bolilor cardiovasculare i a disabilitilor
care le nsoesc. Bazele preveniei sunt nrdcinate n
epidemiologie i n medicina bazat pe dovezi3.
Scopul ghidului din 2012 de la a 5-a reuniune a grupului de lucru (JTF) a Societilor Europene pentru
Prevenia Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
este de a actualiza cunotinele actuale n cardiologia
preventiv, ale medicilor i ale altor categorii profesionale din domeniul sntii. Documentul difer de
ghidul din 2007 prin mai multe aspecte: se pune un
accent mai mare asupra unor noi cunotine stiinifice.
Utilizarea sistemelor de clasificare [European Society
of Cardiology (ESC) and Grading of Recommendations
Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)]
permite ca mai multe recomandri bazate pe dovezi s
fie adaptate necesitilor din practica clinic.
Cititorul va gasi rspunsuri la ntrebari cheie n ceea
ce privete prevenia BCV, n cinci seciuni: ce este prevenia BCV, de ce este necesar, cine ar trebui s beneficieze de ea, cum poate fi aplicat prevenia BCV i cnd
este momentul oportun pentru a interveni i n fine,
unde ar trebui recomandate programele de prevenie.
O documentare din literatur asupra ghidurilor clinice avnd ca scop evaluarea riscului cardiovascular
n practica clinic a identificat peste 1900 publicaii4.
Cnd acestea au fost evaluate utiliznd instrumentul de
evaluare Appraisal of Guidelines Re-search and Evaluation (AGREE), doar apte au ndeplinit nivelul de rigoare de considerat. Prea multe ghiduri i prea puin
impact? Distana dintre cunostinele de ultim or i
implementarea lor n practica clinic rmne mare,
dup cum au artat ultimele studii precum EUROASPIRE III5. Medicii de familie ar putea fi copleii de numeroasele recomandri din domeniul larg al medicinii
de familie. A gsi timp pentru a citi i a implementa
multiplele ghiduri poate fi o sarcin suprasolicitant
ntr-un centru aglomerat de ngrijiri primare sau ntrun spital regional.
Grupul de lucru care a elaborat recomandrile din
2012 a ales s limiteze dimensiunea la nivelul unui rezumat al publicaiilor JTF anterioare. Toate materialele
de referin relevante sunt disponibile pe pagina dedicat pentru Ghidul de prevenie a BCV a website-ului

ESC (www.escardio.org/guidelines). Va exista un rezumat de o pagin a tuturor recomandrilor importante

conform sistemului GRADE, care ar putea stimula implementarea; va fi disponibil i o versiune de buzunar
pentru utilizarea clinic zilnic.
1.2 Dezvoltarea ghidurilor
Primele recomandri (1994) reflectau nevoia unui
consens din partea ESC, Societii Europene de Ateroscleroz i a Societii Europene pentru Hipertensiune
i pledau pentru evaluarea riscului total n prevenia
primar. O revizuire a fost publicat n 1998 de al doilea JTF care a inclus cele trei societi menionate la
care s-au adugat Societatea European pentru Medicin General/Medicin de Familie, Reeaua European
a Inimii (EHN) i Societatea Internaional de Medicin Comportamental.
Apreciind c era necesar un nivel i mai larg de expertiz, al treilea JTF a fost extins pentru a include opt
societi: s-au alturat Asociaia European pentru Studiul Diabetului i Federaia Internaional pentru Diabet-Europa. Al treilea JTF a lrgit recomandrile de la
cele pentru boala coronarian ischemic (BCI), la cele
pentru BCV i a introdus conceptul de evaluare a riscului total pentru BCV utiliznd baza de date SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation Project).
Tabele de risc speciale bazate pe SCORE au fost produse att pentru rile cu risc mic ct i pentru cele cu
risc nalt i au fost larg acceptate n toat Europa. Conceptul de prevenie primar i secundar a fost nlocuit
cu recunoaterea faptului c ateroscleroza este un proces continuu. Au fost propuse prioriti pe patru niveluri: pacieni cu boal diagnosticat, indivizi asimptomatici cu risc nalt de mortalitate prin BCV, rudele de
gradul nti ale pacienilor cu BCV prematur i ali
indivizi ntlnii n practica clinic de rutin.
n actualizarea din 2007, al patrulea JTF reflect
consensul a nou societi tiinifice, adugndu-se
grupului i Iniiativa European pentru Accidentul
Vascular Cerebral. Din partea ESC, Asociaia European Pentru Prevenie i Reabilitare Cardiovascular a
contribuit cu specialiti din domeniile: epidemiologie,
prevenie i reabilitare. Noutile au fost legate de o
contribuie crescut din partea medicilor de familie si a
asistentelor din domeniul cardiovascular, fiind elemente cheie n implementarea preveniei. I s-a acordat
o mai mare importan consilierii n ceea ce privete
stilul de via, i a fost revizuit abordarea riscului de
BCV la tineri, utiliznd tabelele de risc relativ SCORE.
Actualizarea actual din partea celui de-al cincilea
JTF reflect consensul asupra aspectelor mai largi ale

Vol. 24, No. 4, 2014
preveniei BCV din partea a nou organizaii participante. Pentru recomandri mai detaliate, sunt fcute
referine la ghidurile specifice din partea societilor
participante, care sunt n deplin acord cu aceast publicaie.
Societile partenere coopereaz prin Comitetul Societilor de Implementare, care are ca scop stimularea
rspndirii ghidurilor, acceptarea lor la nivel naional i
formarea de aliane naionale pentru a transpune recomandrile n practica clinic. Programul Call for Action a fost unul din eforturile acestui comitet6.
Implementarea a fost bine primit la nivel politic la
nivelul Uniunii Europene (EU) dup lansarea European
Heart Health Charter n Parlamentul European n iunie 20076. Aceast declaraie de sntate public a fost
susinut de majoritatea statelor membre EU, definind
profilul unui individ pentru meninerea strii de sntate:
Nefumtor
Activitate fizic adecvat: cel puin 30 minute, de
cinci ori pe sptmn
Obiceiuri alimentare sntoase
Fr exces ponderal
Tensiunea arterial sub 140/90 mmHg
Colesterolul seric sub 5 mml/l (190 mg/dl)
Metabolism normal al glucozei
Evitarea stresului excesiv
1.3 Metode de evaluare
Un ghid bun reprezint un mecanism important
pentru mbuntirea serviciilor de sntate i pentru
ameliorarea prognosticului pacienilor7. Ghidurile bazate pe dovezi credibile au o probabilitate mai mare de
a fi implementate n practica clinic8. Ghidul actual urmeaz criteriile de calitate pentru dezvoltarea ghidurilor, care pot fi gsite pe www.escardio.org/ knowledge/
guidelines/rules.
Pe scurt, experii a nou organizaii au efectuat o
recenzie extensiv i o evaluare critic a procedurilor
diagnostice i terapeutice, inclusiv evaluarea raportului
risc/beneficiu. Nivelul de eviden i clasa de recomandare au fost gradate conform recomandrilor ESC (Tabelele 1 i 2).
Declaraiile pentru conflictele de interese ale grupului de lucru sunt disponibile pe website-ul ESC. Modificri n conflictele de interese care au aprut n timpul
perioadei de scriere au fost notificate.
Pregtirea i publicarea raportului celui de-al cincilea JTF a fost suportat financiar de ctre ESC fr implicarea vreunei firme farmaceutice. Odat ce documentul
a fost finalizat de catre experii celui de-al cincilea JTF,


Vol. 24, No. 4, 2014
a fost prezentat pentru o revizuire extern extensiv independent. Dup aceast revizuire i dup acceptarea
de ctre Comitetului ESC pentru Ghidurile de Practic
Clinic i organizaiile care au cooperat cu al cincilea
JTF, documentul a fost publicat.
1.4 Combinarea metodelor de evaluare
O noutate important n evaluarea calitii dovezilor
i stabilirea recomandrilor o reprezint folosirea att a
metodei de evaluare recomandat de ESC, ct i a sistemului de rating GRADE9. Spre deosebire de ghidurile
din 2007, comitetul JTF a ales s ofere recomandri folosind ambele sisteme, astfel nct cititorii familiarizai
cu vechea metod i cei care prefer GRADE s gseasc recomandrile adaptate cerinelor lor, dar congruente, n tabelele de recomandri combinate.
JTF a introdus sistemul GRADE deoarece acesta folosete un proces transparent i riguros pentru evaluarea calitii dovezilor, lund n cosiderare dac cercetri ulterioare ar schimba sau nu gradul de ncredere
n efectele interveniei sau acurateea diagnosticului10.
Indicatori de calitate specifici sunt: limitrile studiului;
inconsistena rezultatelor; caracterul indirect al dovezilor; imprecizia; i eroarea (bias) legat de publicare (Tabelul 3). Acestea sunt aplicate fiecrui rezultat de importan critic pentru procesul decizional, n aprecierea grupului de redactori ai ghidului (de ex. reducerea
evenimentelor clinice este de obicei critic; modificarea
variabilelor biochimice nu este de regul critic). Ulterior, n funcie de aceti indicatori, se apreciaz ca-
litatea dovezilor ca fiind nalt (este puin probabil ca

cercetri ulterioare s schimbe ncrederea n estimarea
efectului), moderat, sczut, sau foarte sczut. Aceast apreciere se realizeaz n funcie de calitatea dovezilor pentru rezultatele critice, i nu pentru cele care nu
sunt critice pentru procesul decizional.
Valoarea acestei noi abordri const n faptul c dovezile din articolele de bilan (review-uri) sau din trialuri clinice randomizate (RCT) care sunt inconsistente,
imprecise, sau cu diverse surse de eroare pot fi retrogradate din categoria dovezilor de calitate nalt n cele
cu calitate moderat sau joas. n mod similar, date observaionale din studii de cohort sau caz-control pot
fi trecute din categoria moderat sau joas (ca n cazul
vechii abordri pe nivele-de-eviden) la calitate nalt
dac erorile sunt puin probabile, i rezultatele sunt coerente i exacte. Acest fapt este foarte util n evaluarea
dovezilor n domeniul preveniei cardiovasculare, unde
studiile clinice randomizate asupra stilului de via sntos sunt dificil de efectuat i pot fi neltoare.
Metoda GRADE face de asemenea diferena ntre
calitatea dovezilor i gradul de recomandare9. Dovezi
puternice nu duc neaprat la recomandri ferme. Recomandrile se bazeaz pe calitatea dovezilor, gradul
de incertitudine asupra raportului risc-beneficii al interveniei, incertitudinea asupra valorilor i preferinelor pacientului, i incertitudinea dac intervenia reprezint o utilizare justificat a resurselor. n locul mai
multor clase de recomandri (de ex. Clas I-Clas III),
sistemul GRADE folosete doar dou categorii reco-
Tabelul 1. Clase de recomandri

Clasa de recomandare
Definiie
Clasa I
Dovezi sau/i acord general cu privire la faptul c un anumit tratament sau procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Clasa II
Dovezi contradictorii sau/i divergen de opinii asupra utilitii/eficacitii unui anume tratament sau proceduri
Clasa II a
Dovada/opinia este mai degrab n favoarea utilitii/eficienei
Clasa II b
Utilitatea/eficiena este mai puin susinut de dovezi/opinii
Dovezi sau acord general c un anume tratament sau procedur nu este util/eficace i n anumite cazuri poate fi chiar
Clasa III
duntoare
Tabelul 2. Nivel de eviden

Nivel de eviden A
Nivel de evident B
Nivel de eviden C
Sugestii pentru utilizare

Este recomandat/este indicat
Ar trebui luat n considerare
Poate fi luat n considerare
Nu este recomandat
Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat
sau din studii largi non-randomizate
Consens de opinii ale experilor sau/i studii mici, studii retrospective, registre
Tabelul 3. Categoriile folosite n GRADE pentru calitatea dovezilor9

Limitrile studiului
Alocarea pe grupuri nu este inut secret; evaluarea rezultatului nu se face n orb; pierderea unui numar mare de pacieni la urmrire;fr analiz intenie
de a trata (intention-to-treat)
Rezultate inconsistente
Variabilitate datorat diferenelor ntre pacienii studiai, intervenii, rezultate evaluate.
Caracterul indirect al dovezilor
Comparaia cap la cap (head-to-head) este direct; intervenia A vs control i B vs control este indirect n evaluarea A vs B
Imprecizia
Numr mic de pacieni, ceea ce duce la intervale de ncredere mari
Eroarea de publicare (publication bias)
De regul studiile clinice care arat c intervenia nu a avut nici un efect nu sunt publicate, sau sunt publicate n jurnale locale neindexate.

mandri puternice sau slabe (care sunt facultative sau

condiionale). Implicaiile unei recomandri puternice:
majoritatea pacienilor informai ar alege intervenia
recomandat (i ar solicita discuia despre aceasta dac
nu li s-ar oferi opiunea); clinicienii ar trebui s se asigure c majoritatea pacienilor au parte de intervenie;
i recomandarea ar fi adoptat ca politic de sistemele
de sntate. n schimb, n cazul recomandrilor slabe,
unii pacieni ar dori intervenia, dar majoritatea nu; clinicienii ar alege pacienii s aleag n funcie de valorile
i preferinele individuale; responsabilii de politicile de
sntate ar cere dezbateri ntre diferiii factori implicai, nainte de a decide asupra rolului interveniei.
Metoda GRADE poate fi aplicat strategiilor diagnostice n acelai mod, cu cteva modificri minore
ale criteriilor de calitate folosite9, i poate fi folosit i
alturi de evaluarea utilizrii resurselor i a eficienei
n privina costurilor10. Totui, cum resursele sunt evaluate diferit n diverse pri ale Europei, nu este fezabil
ca n acest ghid s se formuleze judeci asupra folosirii
adecvate a resurselor pentru interveniile i strategiile
de diagnostic luate n considerare aici.
2. DE CE ESTE NEVOIE DE PREVENIA BOLILOR

CARDIOVASCULARE?
Mesaje eseniale
BCV aterosclerotic, n special BC, rmne principala cauz de decese premature la nivel mondial.
BCV afecteaz i brbaii i femeile; dintre toate
decesele sub vrsta de 75 ani, din Europa, 42% se
datoreaz BC la femei i 38% la brbai.
Mortalitatea prin BCV este n curs de schimbare,
cu scderea ratelor mortalitii standardizate n
funcie de vrst n majoritatea rilor europene,
rmnnd ridicate n Europa de Est.
Prevenia este eficient: >50% din scderea mortalitii prin BCI se datoreaz interveniei asupra
factorilor de risc, i 40% mbuntirii tratamentelor.
Eforturile de prevenie ar trebui s dureze toat
viaa, de la natere (dac nu chiar mai devreme)
pn la vrstele naintate.
Strategiile de prevenie la nivel populaional i
cele pentru categoria de risc nalt trebuie s fie
complementare; eficiena este mai sczut dac
se au n vedere doar persoanele cu risc crescut;
este nc nevoie de programe de educare a populaiei.
Dei unele chestiuni rmn incomplet nelese,
exist numeroase dovezi care s justifice efortu

Vol. 24, No. 4, 2014
rile intense de prevenie la nivelul sntii publice i la nivel individual.

nc mai pot fi aduse ameliorri semnificative n
controlul factorilor de risc, chiar i la persoanele
cu risc crescut.
2.1 Magnitudinea problemei

Boala coronarian (BC) reprezint astzi principala cauz de mortalitate la nivel mondial; este n cretere
i a atins proporiile unei pandemii care nu cunoate
granie. Aceast afirmaie de pe site-ul OMS11, din
2009, nu difer mult de avertizrile emise n 1969 de
Comitetul Executiv al OMS: Cea mai important epidemie pe care a cunoscut-o umanitatea: BC este de proporii enorme, afectnd tot mai din ce n ce mai mult
subiecii tineri. Va duce n anii care urmeaz la cea mai
mare epidemie cu care s-a confruntat umanitatea, dac
nu vom reui s inversm aceast tendin prin cercetri intense asupra cauzei i preveniei BCI12. Cea de-a
doua BCV accidentul vascular cerebral reprezint
o alt important cauz de mortalitate i morbiditate.
Din acest motiv, al cincilea ghid emis de JTF se refer la
toate manifestrile BCV aterosclerotice.
Decizia de a evalua BCV aterosclerotic n totalitatea manifestrilor ei ar putea da impresia c nimic nu
s-a schimbat n ultimii 40 ani, ceea ce nu este adevrat.
Dimpotriv, epidemia a fost i este nc extrem de dinamic i este influenat att de modificrile factorilor
de risc cardiovascular, ct i de creterea oportunitii
interveniilor intite n domeniul preveniei i al tratamentului BCV. Aceasta duce la fluctuaii n ambele sensuri ale morbiditii i mortalitii cardiovasculare pe
perioade scurte de timp, cu o mare variabilitate la nivel
global, incluznd i rile n curs de dezvoltare, unde e
cea mai mare proporie de evenimente cardiovasculare.
n diverse pri ale globului, dinamica epidemiei variaz mult ca evoluie specific, magnitudine, i distribuie n timp13. n Europa, ponderea BCV rmne nsemnat: acestea rmn o cauz important de decese
premature i pierderi de DALY (disease adjusted life
years) un indicator compus care nsumeaz decesele
premature i perioada de via afectat de boal. Nu se
acord destul importan faptului c BCV reprezint
principala cauz de deces prematur la femei: BVC a fost
responsabil de 42% din totalul deceselor sub 75 ani la
femeile din Europa i de 38% din totalul deceselor sub
75 ani la brbai14. Totui, n numeroase ri europene
s-a observat o scdere a mortalitii standardizate n
funcie de vrst, datorate BC i BCV, ntre anii 1970
i anii 1990, cu scderea cea mai timpurie i cea mai
important n rile mai bogate, ceea ce ilustreaz posi-

Vol. 24, No. 4, 2014
bilitatea prevenirii deceselor premature i a prelungirii

speranei de via n condiii de sntate. n mai multe
ri est-europene, totui, mortalitatea prin BCV i BC
rmne ridicat15.
Responsabilii de politicile de sntate public trebuie s tie dac principalii factori care contribuie la
morbiditate i mortalitate precum BCV sunt n cretere
sau n scdere. Este nevoie n permanen de o descriere corect i actualizat a epidemiei, tinnd cont de
loc, timp, i caracteristici personale, pentru ghidarea i
susinerea politicilor de sntate public.
n prezent nu exist nici o surs standardizat la nivelul ntregii Europe care s furnizeze date de morbiditate a BCV. Rezultatele proiectului MONICA (MONitoring of trends and determinants in CArdiovascular
disease) au indicat o tendin heterogen a incidenei
BCV n Europa n anii 1980 i 199016. Se poate ca acest
tablou s se fi schimbat, i rezultatele rapoartelor recente sugereaz ntr-adevr c mortalitatea i morbiditatea
prin BCV sunt staionare, mai ales n rndurile adulilor tineri17, 18. Ar trebui s nelegem, de asemenea, c
datorit mbtrnirii populaiei i a creterii ratei de supravieuire n sindroamele coronariene acute, numrul
total al persoanelor care triesc cu BCV crete. Majoritatea acestor pacieni dezvolt boala la o vrst naintat, ducnd la fenomenul de compresie a morbiditii
n grupul persoanelor foarte vrstnice i la creterea
speranei de via ntr-o stare de sntate bun. Baza
de date Global Health Observatory a OMS (http://apps.
who.int/ghodata/?vid=2510) furnizeaz date privind
ratele mortalitii prin BCV n prezent, la nivel global.
2.2 Prevenia bolilor cardiovasculare:
o abordare pe tot parcursul vieii
Prevenia BCV ncepe n mod ideal n cursul sarcinii
i dureaz pn la sfritul vieii. n practica curent,
eforturile de prevenie se adreseaz de regul brbailor
i femeilor de vrst mijlocie sau mai mare, care prezint deja BCV (prevenie secundar) i persoanelor la
risc nalt de a dezvolta un prim eveniment cardiovascular [de ex. persoanelor care prezint combinaia fumat,
tensiune arterial (TA) crescut, diabet sau dislipidemie (prevenie primar)]; prevenia BCV la tineri, la
cei foarte vrstnici sau la persoanele cu un risc mic sau
moderat este nc limitat, dar poate aduce beneficii
semnificative. Prevenia este mprit tipic n prevenie primar sau secundar, dei n BCV distincia ntre
cele dou este arbitrar, avnd n vedere evoluia continu a procesului aterosclerotic care st la baza acestor afeciuni. De la recomandrile lui Geoffrey Rose
din urm cu cteva decenii, se iau n considerare dou

abordri ale preveniei BCV: strategia populaional i

strategia riscului nalt19.
Strategia populaional i propune s reduc incidena BCV n populaie prin modificri ale stilului de
via i ale mediului, adresndu-se ntregii populaii.
Aceast strategie este realizat n principal prin aplicarea unor politici ad-hoc i a unor intervenii comunitare. Ca exemplu se pot da msurile de interzicere a fumatului i reducerea coninutului de sare din alimente.
Avantajul este c se pot aduce mari beneficii populaiei,
dei ofer prea puin individului. Impactul unor asemenea abordri asupra numrului total de evenimente
cardiovasculare n populaie poate fi semnificativ, deoarece se adreseaz tuturor persoanelor, iar majoritatea
evenimentelor au loc n grupul numeros al persoanelor
care au doar un risc modest.
n strategia riscului nalt, msurile preventive i
propun s reduc nivelul factorilor de risc la persoanele cu risc crescut, fie indivizi fr BCV dar n partea
de sus a distribuiei riscului cardiovascular, fie indivizi
cu BCV manifest. Dei persoanele crora li se adreseaz aceast strategie au anse mai mari s beneficieze
de interveniile preventive, impactul la nivel populaional este mic, deoarece sunt puine astfel de persoane cu
risc crescut. Timp ndelungat, strategia populaional a
fost considerat mai eficient la nivelul costurilor dect
strategia riscului nalt, dar odat cu apariia unor medicamente hipolipemiante foarte eficiente, mbuntirea
programelor de renunare la fumat i scderea costului
medicamentelor antihipertensive, eficiena strategiei
riscului nalt a crescut20. Exist un consens c efectul
preventiv cel mai mare se obine prin combinarea acestor dou abordri.
Este important de semnalat acumularea n ultimele decenii a dovezilor c riscul cardiovascular crescut
apare la vrste (foarte) tinere. Chiar i expunerea nainte de natere la factorii de risc poate influena riscul
cardiovascular pe parcursul ntregii viei21, dup cum
arat studiile pe copiii femeilor care erau nsrcinate n
timpul foametei din al doilea rzboi mondial n Olanda22. Dei copiii au un risc absolut foarte mic pentru
BCV, cei care au un risc relativ crescut comparativ cu
persoane de aceeai vrst, rmn cu un risc crescut de
apariie a unor evenimente cardiovasculare mai trziu
n via, datorit trenrii factorilor de risc (indivizii
aflai spre limita superioar a distribuiei unui factor de
risc la vrste tinere au tendina de a rmne n partea
superioar a distribuiei)23. Prin urmare, un stil de via
sntos la tineri este esenial, dei diverse motive, printre care cele etice, mpiedic acumularea unor nivele
puternice de eviden bazate pe studii clinice randomi

zate privind beneficiile, n termeni de reducerea a incidenei BCV, de exemplu programele colare de educaie
pentru sntate sau aciuni avnd drept scop renunarea la fumat. De asemenea, atenia sczut acordat
preveniei BCV la vrstnici s-a dovedit nejustificat.
Studiile au artat c msurile preventive (cum ar fi scderea TA sau ncetarea fumatului) sunt benefice pn la
vrste avansate24,25. Aceste fapte dovedesc c eforturile
preveniei cardiovasculare ar trebui s se ntind de-a
lungul ntregii viei, dei efectele benefice n termeni
de, spre exemplu, scderea incidenei evenimentelor
cardiovasculare fatale i non-fatale sau ameliorarea calitii vieii, ar trebui ntotdeauna comparate cu potenialele efecte nocive pe care le pot avea msurile specifice (cum ar fi efectele secundare ale medicamentelor sau
efectele psihologice ale etichetrii unor indivizi sntoi drept pacieni) i cu costurile implicate.
2.3 Prevenia bolilor cardiovasculare d rezultate
Pentru a putea interpreta dinamica epidemiei BCV,
este important s difereniem efectul reducerii ratei de
mortalitate a unui eveniment acut de schimbrile datorate prevenirii apariiei evenimentelor clinice. Unii
autori atribuie meritul folosirii pe scar tot mai larg
a tratamentelor bazate pe dovezi cum ar fi tromboliza,
aspirina, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC), interveniilor coronariene percutane (PCI),
i chirurgia de by-pass aorto-coronarian (BPAC)26,27, n
timp ce alii atribuie meritul ameliorrii managementului factorilor majori de risc cum ar fi fumatul, hipertensiunea, i dislipidemia28.
Proiectul MONICA, derulat n anii 1980 i 1990, a
artat c doar o parte din variaia n timp a tendinelor ratelor evenimentelor coronariene pot fi prezise n
funcie de variaia factorilor de risc16. A existat o relaie
important ntre modificrile scorurilor factorilor de
risc i modificrile ratelor evenimentelor; variaia factorilor de risc a explicat aproape jumtate din modificarea ratei evenimentelor la brbai i, ntr-o msur
mai mic, la femei.
Mai mult, a existat o asociere semnificativ ntre modificrile tratamentului i rata de deces. Prin urmare,
s-a concluzionat c att prevenia primar, ct i tratamentul evenimentelor cardiovasculare influeneaz
mortalitatea. n multe dintre centrele unde s-a desfurat studiul MONICA s-au nregistrat variaii substaniale, cretere sau descretere, a evenimentelor datorate
BCV pe perioade mai mici de 10 ani. Singura explicaie
rezonabil este c att schimbrile de mediu, n special
legate de stilul de via, ct i mbuntirea tratamentului, sunt importante.

Vol. 24, No. 4, 2014
O alt abordare n nelegerea modificrilor n mortalitatea i incidena BCV o reprezint aplicarea unor
modele precum modelul de mortalitate IMPACT29. Pe
baza informaiilor despre modificarea factorilor de risc
coronarian i a tratamentului, obinute din rezultatele
RCT (studiilor clinice randomizate) privind eficacitatea
diverselor metode de tratament, acesta estimeaz influena ateptat asupra mortalitii prin BCV n funcie
de sex i vrst. Acest model a fost aplicat n diverse
ri; rezultatele acestor studii sunt destul de concordante i similare cu ceea ce s-a observat n alte studii pe
aceeai tem, dup cum ilustreaz Figura 1. Reducerea
benefic a factorilor de risc majori mai ales fumatul,
HTA, i colesterolul a fost responsabil pentru mai
bine de jumtate din scderea deceselor prin BCV, dei
au fost contracarate de creterea prevalenei obezitii
i a diabetului de tip 2; 40% din scderea ratei de deces prin BCV se datoreaz unor tratamente mai bune
pentru infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac,
i celelalte afeciuni cardiace. Rezultatele studiilor clinice i ale experimentelor naturale arat, de asemenea, c
o scdere a mortalitii prin BCV poate fi nregistrat
rapid dup modificri la nivel individual sau populaional ale dietei sau statusului de fumtor30.
Potenialul pe care l au pentru prevenie un stil de
via sntos, managementul corespunztor al factorilor clasici de risc i utilizarea selectiv a medicamentelor cardioprotectoare este evident. Argumentele umane
i economice n favoarea preveniei BCV au fost estimate recent de ctre Institutul Naional pentru Sntate
i Excelen Clinic (NICE)32 ca fiind extrem de pozitive, i numeroase comitete din alte ri au aproape aceeai viziune33. Conform raportului NICE, implementarea strategiei populaionale ar putea aduce numeroase
beneficii i economii:
Reducerea inegalitilor din sntate.
Reducerea costurilor prin numrul de evenimente cardiovasculare evitate.
Figura 1. Procentul scderii deceselor datorate bolii coronariene atribuite

tratamentului i modificrilor factorilor de risc n diverse populaii (adaptat dup Di Chira et al.31).

Vol. 24, No. 4, 2014
Prevenirea unor alte afeciuni precum cancerul,

bolile pulmonare, i diabetul zaharat tip 2.
Reducerea costurilor asociate cu bolile cardiovasculare, cum ar fi cele legate de medicaie, prezentrile n urgen i consulturile ambulatorii.
Reducerea costurilor n general n economie prin
scderea pierderilor legate de scderea produciei datorat mbolnvirilor la persoanele active,
scderea plilor compensatorii, i scderea costurilor datorate pensionrilor premature prin
mbolnvire.
mbuntirea calitii vieii i prelungirea vieii.
2.4 Numeroase posibiliti de ameliorare

n cadrul programului comprehensiv de prevenie al
BCV al ESC sunt realizate studii pentru a se documenta
ct de bine sunt implementate ghidurile n practica clinic. Aceste studii se numesc EUROASPIRE; rezultatele din braul pacienilor spitalizai din EUROASPIRE
III33 (2006-2007), care cuprinde 8966 pacieni cu BCV
manifest din 22 de ri europene, au artat c o mare
parte dintre pacieni nu ating intele stabilite n 2003 de
al treilea JTF, n ceea ce privete stilul de via, nivelul
factorilor de risc i intele terapeutice. Proporia pacienilor care atinseser intele privind diferite recomandri i managementul factorilor de risc este prezentat
n Tabelul 4; ideal ar fi ca 100% dintre pacieni s ating
intele, dar n practic acest lucru se ntmpl n mai
puin de jumtate din cazuri.
Mai mult, schimbrile nregistrate ntre EUROASPIRE I (1996) i EUROASPIRE III relev faptul c
proporia fumtorilor nu s-a modificat, iar controlul
TA nu s-a ameliorat, n ciuda unei creteri a utilizrii
medicamentelor antihipertensive, n timp ce numrul
pacienilor cu obezitate (central) continu s creasc.
Pe de alt parte, controlul dislipidemiilor s-a ameliorat
semnificativ5. n EUROASPIRE III, indivizii asimptomatici cu risc nalt au fost inclui n grupul de prevenie primar; aderena la recomandrile privind stilul de
via i proporia celor care atinseser intele privind
TA, nivelul lipidelor serice i glicemia a fost i mai redus34.
Aceste rezultate subliniaz necesitatea unor programe extinse i multidisciplinare care s-i implice i pe
pacieni i familiile lor. Eficacitatea i sigurana unor
asemenea programe a fost demonstrat de proiectul
EUROACTION un proiect demonstrativ al ESC care
arat c recomandrile privind modificarea stilului de
via i managementul factorilor de risc pot fi atinse i
susinute n practica clinic, att la nivelul asistenei
primare, ct i a celei secundare35.

Ce rmne incert
nelegerea noastr asupra motivelor modificrilor de comportament, la nivelul individual, ct i
la nivel populaional, este incomplet
Mecanismele prin care asemenea modificri ale
comportamentului se regsesc n modificri ale
tiparului bolii sunt de asemenea incomplet nelese.
Verificarea i studierea celor mai eficiente msuri
de prevenie reprezint prin urmare o provocare.
Este nevoie de mai multe cercetri n domeniul
preveniei cardiovasculare, ncepnd cu vrste
foarte mici sau chiar n timpul vieii intrauterine.
Nu se tie cu certitudine dac aparia BCV este
doar amnat prin msurile preventive sau dac
poate fi evitat complet.
Este nevoie n continuare de o descriere valid i
exact a morbiditii i mortalitii cardiovasculare la nivel mondial.
3. CINE AR TREBUI S BENEFICIEZE?

3.1 Strategii i estimarea riscului
Mesaje cheie*
*Diagramele SCORE detaliate cu valorile HDL-colesterol integrate pot fi gsite la adresa http://www.
escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/
cvd-prevention.aspx n seciunea de materiale suplimentare.
La persoanele aparent sntoase, riscul cardiovascular este cel mai frecvent rezultanta interaciunii a multipli factori de risc.
Estimarea riscului printr-un sistem de tipul diagramelor SCORE poate ajuta la formularea unor
decizii logice privind managementul pacientului
i astfel se poate evita tratamentul excesiv sau
dimpotriv, incomplet.
Anumite persoane sunt la risc cardiovascular nalt fr a fi necesar utilizarea scorurilor de risc
i necesit intervenii terapeutice imediate pentru controlul tuturor factorilor de risc.
La subiecii tineri, un risc absolut sczut poate
masca un risc relativ foarte nalt i astfel, utilizarea diagramelor de calcul a riscului relativ sau
calcularea ,,riscului conform vrstei ar putea
reprezenta instrumente utile n consilierea acestora privind necesitatea eforturilor intensive de
schimbare a stilului de via.
n timp ce femeile par a prezenta un risc cardiovascular mai mic dect al brbailor, acest aspect
ar putea induce n eroare, deoarece riscul este
mai degrab amnat cu 10 ani i nu evitat

Toate sistemele de calcul a riscului sunt relativ

brute i, de aceea, necesit atenie n utilizarea
acestora.
Factorii suplimentari care influeneaz riscul
pot fi introdui n sisteme electronice de estimare a riscului ca de exemplu HeartScore (www.
heartscore.org).
Abordarea riscului cardiovascular total este
flexibil: dac nu este posibil optimizarea unui
factor de risc, riscul total poate fi, totui, redus
prin controlul mai strns al altor factori de risc.
3.1.1 Introducere
ncurajarea utilizrii estimrii riscului total drept instrument crucial pentru a ghida managementul pacientului a reprezentat o trstur de referin a ghidurilor
nc de la prima ediie38. Aceasta se datoreaz faptului
c medicii trateaz persoana (i nu factorii de risc individuali), a crei risc cardiovascular reflect de obicei
efectele combinate a mai multor factori de risc care pot
interaciona, uneori multiplicat. Avnd n vedere acest
fapt, implicarea estimrii riscului cardiovascular total,
n mod logic, este asociat cu mbuntirea rezultatelor clinice comparativ cu alte strategii care nu au fost
testate adecvat. Dei clinicienii solicit adesea valoarea prag la care s declaneze o intervenie terapeutic,
acest lucru este problematic deoarece riscul reprezint
un continuum i nu exist un punct exact de la care,
spre exemplu, un medicament este indicat n mod automat, sau sub care consilierea privind stilul de via
ar putea s nu fie util. Acest aspect este dezbtut n
detaliu n aceste ghiduri, aa cum este i problema cu
subiecii tineri cu risc absolut sczut, dar cu risc relativ
nalt, precum i faptul c toate persoanele vrstnice ar
putea avea un risc crescut de deces i ar putea fi supraexpuse la tratamente medicamentoase.
Tabelul 4. Recomandrile ghidurilor vs. rezultatele obinute la pacienii
cu boal coronarian manifest n EUROASPIRE III
Recomandarea ghirurilor
Proporia celor care au atins inta
Oprirea fumatului
48
Exerciiu fizic regulat
34
IMC sub 25 kg/m2
18
Circumferina taliei
<94 cm (brbai)
25
<80 cm (femei)
12
Tensiunea arterial <149/90 mmHg
50
Colesterol total <175 mg/dl (4,5 mmol/L)
49
LDL colesterol <100 mg/dl (2,5 mmol/L)
55
La pacienii cu diabet zaharat tip 2:
Glicemia jeun <125 mg/dl ( 7 mmol/L)
27
HbA1c <6,5%
35
IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobin glicozilat; LDL=lipoproteine cu densitate
mic.

Vol. 24, No. 4, 2014
Prioritile sugerate n aceast seciune vin pentru a

ajuta medicul n tratamentul individual al pacientului.
Astfel, se cunoate faptul c persoanele cu cel mai nalt
nivel al riscului obin cele mai multe beneficii din managementul factorilor de risc. ns, aa dup cum este
notat n alt parte, majoritatea deceselor ntr-o comunitate provin din rndul subiecilor cu risc sczut, pentru simplul motiv c acetia sunt mai numeroi19.
3.1.2 Strategii
Riscul cardiovascular, aa cum este descris n aceste
ghiduri, nseamn probabilitatea ca un subiect s dezvolte un eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-o
perioad de timp definit.
Riscul total implic o estimare n funcie de efectele factorilor de risc majori: vrsta, sexul, fumatul, tensiunea arterial i nivelul lipidelor serice. Termenul este
utilizat pe scar larg; cu toate acestea, riscul total nu
este comprehensiv deoarece efectul altor factori de risc
nu este considerat, cu excepia situaiilor eligibile.
Importana estimrii riscului total anterior lurii deciziilor terapeutice este ilustrat n Tabelul 5 i Figura
2. Figura arat faptul c efectul nivelului lipidelor asupra riscului este modest la femei, care de altfel prezint risc sczut, i, c avantajul este pierdut dac acestea
prezint combinaia: fumtoare i cu hipertensiune arterial moderat. Tabelul 5 arat c o persoan cu o valoare a colesterolului de 8 mmol/L (310 mg/dL) poate
prezenta un risc de 10 ori mai redus fa de un subiect
cu un colesterol de 5 mmol/L (190 mg/dL), dac acesta
din urm este brbat, hipertensiv i fumtor. Trialurile
clinice randomizate privind un singur factor de risc nu
ofer suficiente date pentru a aborda n totalitate aceste
aspecte. n timp ce studii ca EUROASPIRE538,39, sugereaz managementul inadecvat al factorilor de risc la
pacienii cu risc foarte nalt, este de asemenea, probabil
ca, n cazul subiecilor cu risc sczut, care nu au prezentat un eveniment vascular, s existe o utilizare excesiv a medicaiei, consecina extrapolrii inadecvate a
Recomandri privind estimarea riscului
Recomandri
Clasaa
Estimarea riscului total utiliznd mai muli factori
de risc (ca de exemplu SCORE) este recomandat
I
pentru adulii asimptomatici fr eviden de BCV
Subiecii cu risc nalt pot fi identificai prin
prezena BCV, a diabetului zaharat, a bolii renale
moderate sau severe, a unui nivel foarte nalt
I
a factorilor de risc individuali sau a unui risc
SCORE nalt i reprezint o prioritate nalt pentru
controlul intensiv privind toi factorii de risc.
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b
Nivelb
GRADE
Refc
Puternic
36
Puternic
36,37

Vol. 24, No. 4, 2014
rezultatelor trialurilor care includ predominant brbai

cu risc foarte nalt la indivizii cu risc sczut.
n general, femeile, subiecii vrstnici i tinerii sunt
slab reprezentai n trialurile clasice cu medicaie conform cu ghidurile actuale.
Este esenial pentru clinicieni s fie capabili s evalueze rapid riscul i cu suficient acuratee astfel nct
s le permit luarea unor decizii logice privind managementul pacienilor. Aceasta a condus la realizarea
diagramei privind riscul utilizat n ghidurile din anii
1994 i 199838,40. Aceast diagram, derivat dintr-un
concept de pionierat dzvoltat de ctre Anderson et
al.41, utiliza parametrii vrst, sex, statusul de fumtor,
colesterolul total i tensiunea arterial sistolic (TAS)
pentru a estima riscul dezvoltrii la 10 ani a unui prim
eveniment cardiovascular fatal sau nonfatal. Au existat
cteva probleme cu aceste diagram, subliniate n al patrulea ghid JTF de prevenie37, care au condus la sistemul actual recomandat de estimare a riscului, SCORE.
3.1.3 Estimarea riscului
Cnd evaluez riscul total? Aa cum s-a subliniat n
seciunea prioriti, subiecii cu BCV diagnosticat se
afl deja la un risc foarte nalt de evenimente ulterioare i necesit controlul prompt al tuturor factorilor de
risc, n timp ce la persoanele aparent sntoase riscul
total trebuie estimat utiliznd sistemul SCORE.
Dei la modul ideal toi adulii ar trebui evaluai pentru determinarea riscului de BCV, acest lucru ar putea
s nu fie posibil pentru multe societi. Aceast decizie trebuie luat de fiecare ar, depinznd de resursele
existente. Este recomandat ca screeningul factorilor de
risc, incluznd profilul lipidic, s fie luat n discuie la
brbaii cu vrsta >40 ani i la femeile cu vrsta >50 ani
sau post-menopauz42.
Majoritatea subiecilor se prezint la medicul de familie cel puin o dat la 2 ani, oferind astfel posibilitatea de evaluare a riscului. Bazele de date provenind din
Figura 2. Relaia ntre raportul colesterol total (CT)/ HDL-colesterol i

evenimentele cardiovasculare fatale la 10 ani, la subieci de sex masculin i
feminin, n vrst de 60 ani, cu sau fr factori de risc, pe baza unei funcii
de calculare a riscului derivat din proiectul SCORE.

medicina primar ar putea fi utile pentru a stoca datele

privind factorii de risc i a identifica persoanele la risc
nalt. Se recomand ca estimarea riscului total s fie
efectuat n cadrul unei consultaii dac:
Subiectul solicit acest lucru.
Sunt cunoscui/prezeni unul sau mai muli factori de risc ca fumatul, obezitatea/supraponderea sau hiperlipemia.
Exist antecedente familiale de BCV prematur
sau de prezen a unor factori de risc majori ca
hiperlipemia.
Exist simptome sugestive pentru boli cardiovasculare.
Eforturi suplimentare trebuie fcute pentru estimarea riscului la subieci defavorizai social care sunt mai
susceptibile s prezint un cumul de factori de risc43.
Ghidul din 200344 a utilizat diagrama SCORE pentru
estimarea riscului45, sistem bazat pe datele provenite
din 12 studii europene de cohort, care au inclus 205
178 de subieci examinai iniial ntre anii 1970 i 1988,
cu 2,7 milioane ani de urmrire i 7934 decese de cauz
cardiovascular. Sistemul de evaluare a riscului SCORE
a fost validat extern46.
Diagramele de estimare a riscului, cum este SCORE,
sunt concepute n scopul facilitrii evalurii riscului
unor persoane aparent sntoase. Pacienii care au avut
un eveniment clinic, cum ar fi un sindrom coronarian
acut (SCA) sau a un accident vascular cerebral (AVC)
se calific automat pentru evaluarea i managementul
intensiv al factorilor de risc.
SCORE difer de sistemele anterioare de estimare a
riscului prin mai multe elemente importante i a fost
modificat ntr-o oarecare msur pentru acest ghid.
Detalii privind aceste modificri, n cele ce urmeaz.
Sistemul SCORE estimeaz riscul de apariie a unui
prim eveniment aterosclerotic fatal la 10 ani, indiferent
dac este vorba de un infarct miocardic, AVC, anevrism de aort sau altele. Sunt incluse toate codurile
din Clasificarea Internaional a Bolilor (International
Classification of Diseases, ICD) l care, n mod rezonabil,
se presupune c sunt determinate ateroscleroz. Multe
ale sisteme estmeaz doar riscul de boal coronarian.
Tabelul 5. Impactul asocierii factorilor de risc n grila SCORE de apreciere a riscului la 10 ani de boal cardiovascular fatal
Colesterol
Sex
Vrsta (ani)
TA (mmHg)
Fumat
Risc (%)
(mol/l)
F
60
8
120
Nu
2
F
60
7
140
Da
5
M
60
6
160
Nu
8
M
60
5
180
Da
21

Alegerea mortalitii prin BCV, n detrimentul evenimentelor totale (fatale + non-fatale), a fost intenionat, dei nu este larg acceptat. Ratele evenimentelor
non-fatale sunt dependente n mod critic de definiia
aleas i de metodele utilizate pentru confirmarea lor.
De cnd s-au desfurat studiile de cohort care au stat
la baza alctuirii sistemului SCORE au survenit modificri importante ale testelor diagnostice i ale metodelor
terapeutice. Este esenial faptul c utilizarea mortalitii
permite recalibrarea pentru a lua n considerare modificrile n timp ale mortalitii prin BCV. Orice sistem
de estimare a riscului va supraevalua riscul n rile n
care mortalitatea a sczut i va subevalua riscul n rile n care mortalitatea a crescut. Dac sunt disponibile
date actualizate asupra mortalitii i a prevalenei factorilor de risc, poate fi realizat o recalibrare care s ia
n considerare modificrile temporale. Calitatea datelor
nu permite acest lucru pentru evenimentele non-fatale.
Din aceste motive, au fost realizate diagrame ale mortalitii prin BCV, care au fost recalibrate ntr-un numr
de ri europene. Sunt disponibile versiuni calibrate
specifice pentru Cipru, Republica Ceh, Germania,
Grecia, Polonia, Slovacia, Spania i Suedia i versiuni
specifice pentru Bosnia i Heregovina, Croaia, Estonia, Frana, Romnia, Federaia Rus i Turcia, disponibile pe www.heartscore.org. n orice caz, esenial este
estimarea riscului total.
n ghidul din 200344, un risc de deces prin BCV 5%
la 10 ani a fost considerat, n mod arbitrar, risc nalt.
Chiar dac acesta implic o ans de 95% de a nu deceda
prin BCV n decurs de 10 ani, faptul este puin impresionant pentru pacient n procesul de consiliere. Noua
nomenclatur utilizat n ghidul din 2007 preciza c
orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani
prezint risc crescut. Desigur c riscul de evenimente
totale, fatale i non-fatale, este mai mare, iar clinicienii
doresc cuantificarea acestuia. Cea mai mare contribuie
la diagrama SCORE pentru riscul nalt a venit din contribuia finlandez pentru MONICA, FINRISK, avnd
date despre evenimentele nonfatale, definite conform
proiectului MONICA47. Calcularea ratelor evenimentelor totale din FINRISK sugereaz faptul c, la nivelul
(5%) la care ar trebui ntrit consilierea asupra riscului, riscul total de evenimente cardiovasculare este de
aproximativ 15%. Aceast multiplicare de trei ori a riscului este ceva mai mic la subiecii vrstnici, la care un
prim eveniment cardiovascular este mult mai probabil
s fie fatal. O examinare a datelor Framingham privind
estimarea riscului total de evenimente cardiovasculare determin concluzii similare: un risc SCORE de 5%

Vol. 24, No. 4, 2014
de evenimente cardiovasculare fatale echivaleaz cu un

risc total de BCV Framingham de 10-25%, depinznd
de funcia din Framingham aleas. i de aceast dat
valoarea inferioar a intervalului se aplic persoanelor
vrstnice.
n rezumat, motivele pentru a reine un sistem care
estimeaz BCV fatale comparativ cu nsumarea BCV
fatale + non-fatale sunt:
Decesul reprezint un end-point cu greutate i
reproductibil; un eveniment non-fatal este variabil i depinde de definiie, criteriile de diagnostic i testele diagnostice, toate acestea putnd
varia n timp. De aceea riscul de 20% din totalul
BCV (sau boala coronarian) utilizat de multiple ghiduri pentru a desemna riscul nalt, este
probabil s fie variabil, instabil n timp i dificil
de validat.
Un risc nalt de deces prin BCV indic automat
un risc nalt de evenimente totale.
Multiplicatorul utilizat pentru a converti BCV
fatale la BCV totale este la fel de instabil i este
adesea sub ateptrile clinicienilor, avnd n vedere c perioada de urmrire se ncheie n toate
sistemele actuale cu apariia unui prim eveniment, iar evenimentele fatale sau nonfatale ulterioare nu sunt luate n considerare.
Utilizarea BCV fatale, drept criteriu, permite recalibrarea cu acuratee la alte ri i culturi pentru variaia n timp a mortalitii i a prevalenei
factorilor de risc, un aspect important avnd n
vedere diversitatea cultural din Europa.
Aa cum s-a menionat n introducere, a determina
praguri de la care s nceap o anumit intervenie este
problematic, riscul fiind un continuum i neavnd o
valoare prag de la care, de exemplu, s fie indicat automat un medicament. O problem particular este
reprezentat de persoanele tinere cu niveluri nalte ale
factorilor de risc un risc absolut mic poate ascunde
un risc relativ nalt, necesitnd iniierea msurilor intensive de schimbare a stilului de via. n Ghidul din
200344, a fost sugerat extrapolarea riscului la cel al unei
persoane de 60 de ani, pentru a accentua faptul c, n
absena msurilor preventive, riscul absolut va fi nalt.
Aceast parte a textului a fost reformulat, iar la diagramele de estimare a riscului absolut, a fost adugat o diagram pentru riscul relativ, pentru a ilustra faptul c,
n special la persoanele tinere, modificrile stilului de
via pot reduce n mod substanial riscul i pot reduce
creterea riscului ce va surveni odat cu naintarea n

Vol. 24, No. 4, 2014
vrst. O nou abordare a acestei probleme n aceste

ghiduri este a riscului cardiovascular legat de vrst
(cardiovascular risk age), dezvoltat ulterior n aceast
seciune.
O alt problem este legat de persoanele vrstnice.
Pentru anumite categorii de vrst, marea majoritate a
subiecilor, n special de sex masculin, va avea un risc
estimat de deces prin BCV peste pragul de 5-10%, numai pe baza vrstei (i sexului), chiar i atunci cnd ali
factori de risc pentru BCV au niveluri relativ reduse.
Aceasta ar putea conduce la utilizarea excesiv a medicamentelor la persoanele vrstnice. Aceast problem
este tratat ulterior n acest seciune.
Rolul lipoproteinelor cu densitate nalt (HDL) n
estimarea riscului a fost reexaminat sistematic utiliznd bazele de date SCORE48,49. Aceste cercetri au
artat c HDL colesterolul poate contribui substanial
la estimarea riscului dac este introdus ca variabil independent. De exemplu, HDL colesterolul modific
riscul la toate nivelurile de risc conform estimrilor
din diagramele SCORE care includ colesterolul50. Mai
mult, acest efect este observat la ambele sexe i la toate
grupele de vrst, inclusiv la femeile vrstnice51. Acest
aspect este deosebit de important la niveluri de risc
chiar sub pragul pentru iniierea msurilor intensive de
modificare a riscului de 5%. Muli dintre aceti subieci
vor necesita recomandri privind msuri intensive de
schimbare a stilului de via dac prezint valori sczute ale HDL colesterol50. Versiunea electronic, interactiv a SCOREHeartScore (disponibil la adresa
www.heartscore.org) este n prezent adaptat pentru a
permite ajustarea privind impactul HDL colesterolului
asupra riscului total.
Rolul valorilor crescute ale trigliceridelor plasmatice
drept predictor pentru BCV este dezbtut de muli ani.
Trigliceridele jeun influeneaz riscul n analiza univariat, dar efectul este atenuat de ajustarea pentru ali
factori de risc, n special HDL colesterol. Dup ajustarea pentru HDL colesterol, nu se constat asociere
semnificativ statistic ntre trigliceride i BCV52. Recent, atenia s-a concentrat pe trigliceridele determinate n cursul zilei i nu jeun, care pot prezenta corelaii
mai strnse cu riscul cardiovascular, independent de
efectele HDL colesterol53-55.
Frecvena cardiac s-a demonstrat a fi un factor de
risc independent pentru BCV n populaia general56,57.
Moartea subit cardiac a fost asociat, n mod special,
cu valorile crescute, n repaus, ale frecvenei cardiace57.
Msurarea frecvenei cardiace de repaus ar trebui realizat n poziie eznd dup 5 minute de repaus i ar

trebui s constituie parte din examenul fizic de rutin,

atunci cnd se evalueaz riscul cardiovascular.
Dou studii observaionale mari au artat creterea
riscului de evenimente cardiovasculare la subiecii la
care frecvena cardiac de repaus crete n timp58,59.
Cu toate acestea relaia invers a fost evideniat doar
n unul din aceste studii; i anume c subiecii la care
frecvena cardiac scade n timp au un risc mai mic de
dezvoltare a BCV. Pn n prezent nu avem nici un trial care s demonstreze c scderea frecvenei cardiace
poate contribui la prevenia BCV la subiecii sntoi;
de aceea, scderea prin mijloace farmacologice a frecvenei cardiace nu poate fi recomandat n prevenia
primar. Frecvena cardiac crescut s-a demonstrat a
fi asociat cu creterea riscului de evenimente cardiace
ulterioare la subiecii cu BCV cunoscut60,61. La pacienii cu un infarct miocardic i la subiecii cu insuficien
cardiac, utilizarea beta-blocantelor n doze titrate cu
atenie, este asociat cu ameliorarea prognosticului62,63.
Studii mai noi, la pacienii cu frecven cardiac de repaus 70 bti/minut i cu funcie ventricular stng sczut (fie consecina bolii coronariene, fie a insuficienei cardiace), au artat beneficii prin scderea
frecvenei cardiace64,65. Nu exist, la momentul actual,
suficiente dovezi pentru a recomanda o valoare int
pentru frecvena cardiac.
Luarea n considerare a impactului unor factori de
risc adiionali, cum sunt HDL colesterolul, greutatea
corporal, istoricul familial i noii markeri ai riscului, este dificil de realizat pentru varianta tiprit a
diagramei. Versiunea electronic, interactiv a SCORE HeartScore - este mai puin limitativ. n prezent,
aceasta reprezint o copie n format electronic a SCORE, dar va fi utilizat pentru includerea rezultatelor
noilor analize SCORE, cum sunt cele legate de HDL
colesterol, pe msura verificrii i validrii acestora.
Totui, trebuie menionat faptul c, dei au fost identificai muli ali factori de risc [cum sunt valorile proteinei C reactive (CRP) i ale homocisteinei] pe lng
cei puini inclui n funciile disponibile de evaluare
a riscului, contribuia lor la estimarea riscului absolut
pentru BCV la pacieni (alaturi de factorii de risc clasici) este, n general, modest66.
A fost reexaminat impactul diabetului zaharat autoraportat. Chiar dac cohortele sunt heterogene, impactul diabetului zaharat asupra riscului apare fie mai
mare dect n sistemele de estimare a riscului bazate pe
cohorta de la Framingham, riscul relativ fiind de aproximativ 5 pentru femei i 3 pentru brbai.
Unele dintre avantajele utilizrii diagramelor de evaluare a riscului pot fi rezumate dup cum urmeaz:

Avantajele utilizrii diagramei de estimare a riscului SCORE
Instrument intuitiv, uor de utilizat
Ia n considerare natura multifactorial a BCV
Permite un management flexibil dac nu poate fi atins nivelul ideal al unui factor de risc,
riscul total poate fi totui redus prin reducerea altor factori de risc
Permite o evaluare mai obiectiv a riscului n timp
Stabilete un limbaj comun din punct de vedere al riscului pentru clinicieni
Arat cum riscul crete cu vrsta
Noua diagram pentru riscul relativ arat cum o persoan tnr cu risc absolut sczut poate
avea un risc relativ substanial mai mare i reductibil
Calcularea individual a riscului legat de vrst risk age poate fi, de asemenea, folosit n
aceast situaie.
rile cu risc nalt pentru BCV sunt toate acelea care

nu sunt listate sub diagrama pentru rile cu risc sc-

Vol. 24, No. 4, 2014
zut (Figura 4). Dintre acestea, unele sunt cu risc foarte

nalt i diagramele pentru riscul nalt ar putea subestima riscul pentru acestea. Aceste ri sunt Armenia,
Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakstan, Kirgizstan, Letonia, Lituania, Macedonia FYR, Moldova,
Rusia, Ucraina i Uzbekistan
Diagramele SCORE de estimare a riscului sunt reprezentate n Figurile 3-5; este inclus, de asemenea, o
diagrama a riscului relativ. Instruciunile privind utilizarea lor urmeaz.
V rugm s reinei c diagrama din Figura 5 arat
riscul relativ i nu riscul absolut. Astfel, o persoan din
Figura 3. Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatal, n rile cu risc nalt de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune
arterial sistolic i colesterol total.

Vol. 24, No. 4, 2014
caseta din dreapta sus are un risc de 12 ori mai mare

dect o persoan din stnga jos. Acest aspect ar putea fi
util atunci cnd oferii recomandri privind necesitatea
schimbrii stilului de via unui tnr cu un risc absolut sczut, dar cu risc relativ nalt.
rile cu risc sczut pentru BCV sunt Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia,
San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Marea
Britanie.

Riscul vrst cardiovascular

Riscul vrst (sau vst risc sau asociat vrstei,risk
age) a unei persoane cu mai muli factori de risc cardiovascular este vrsta unei persoane cu acelai nivel
al riscului, dar cu niveluri ideale ale factorilor de risc.
Astfel un subiect de 40 de ani cu risc nalt, poate avea
o vrst risc 60 ani. Vrsta riscului reprezint un mod
intuitiv i uor de neles de a ilustra scderea speranei
de via la o persoan tnr, care prezint un risc absolut sczut, dar un risc relativ nalt pentru boli cardiovasculare, dac nu sunt adoptate msuri de prevenie.
Figura 4. Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatal, pentru rile cu risc sczut de BCV, n funcie de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat,
tensiune arterial sistolic i colesterol total. De notat c riscul total de evenimente cardiovasculare (fatale + non-fatale) va fi de aproximativ trei ori mai mare
dect cel din figuri.

Figura 5. Diagrama riscului relativ pentru mortalitatea la 10 ani. Conversia

colesterolului din mmol/L n mg/dL: 8 =310, 7 =270, 6 =230, 5 =190, 4 =155.
Vrsta riscului poate fi estimat vizual privind diagrama SCORE (aa cum este ilustrat n Figura 6). n
acest tabel, vrsta riscului este calculat comparativ cu
un subiect cu niveluri ideale ale factorilor de risc, considerat nefumtor, cu o valoare a colesterolului total de
4 mmol/L (155 mg/dL) i cu o tensiune arterial de 120
Figura 6. Ilustrarea conceptului vrstei riscului cardiovascular.

Vol. 24, No. 4, 2014
mmHg67. Riscul nalt este, de asemenea, calculat automat ca parte a ultimei versiuni a HeartScore (www.
HeartScore.org).
Vrsta riscului s-a demonstrat a fi independent de
end-point-ul cardiovascular utilizat67, astfel rezolvndu-se dilema alegerii ntre sistemul de estimare bazat
pe mortalitatea prin BCV i cel care estimeaz toate
evenimentelor cardiovasculare, acesta din urm fiind
mai atractiv, dar cu end-point criticabil. Vrsta riscului poate fi utilizat n orice populaie indiferent de valoarea iniial a riscului i de modificrile seculare n
mortalitate i, prin urmare, nu necesit recalibrare.68
n prezent, vrsta riscului este recomandat pentru a
ajuta clinicienii s comunice pacienilor despre riscul
individual, n special subiecilor tineri cu un risc absolut sczut, dar cu un risc relativ nalt. La momentul
actual nu se recomand ca deciziile terapeutice s se
bazeze pe vrsta riscului.


Vol. 24, No. 4, 2014
Care sunt rile cu risc sczut? (rile din Figura 4)

Faptul c mortalitatea prin BCV a sczut n multe
ri din Europa semnific faptul c multe ri au trecut
n categoria de risc sczut. n timp ce orice valoare limit este arbitrar i supus dezbaterii, n aceste ghiduri
valorile limit sunt bazate pe mortalitatea prin BCV i
diabet zaharat corespunztoare anului 2008, la subiecii cu vrste cuprinse n intervalul 45-74 ani (220/100
000 pentru sexul masculin i 160/100 000 pentru sexul
feminin)69. Aceast limit corespunde pentru 21 de ri
i marcheaz un punct la care exist un decalaj semnificativ anterior celei de a 22-a ar (Republica Ceh).
Lista este bazat pe rile Europei care sunt membre
ale ESC. Cu toate acestea, cteva ri europene nu sunt
membre ESC deoarece nu dein societi naionale de
cardiologie sau datorit dimensiunilor rilor respective. n plus, JTF a considerat rezonabil s includ i ri
care sunt membre ESC, dar nu sunt considerate strict
Europene n terminologia OMS.
rile cu risc foarte nalt

Unele ri europene prezint niveluri ale riscului
care sunt mai mult dect duble fa de mortalitatea prin
BCV de 220/100 000 la sexul masculin, atribuit prin
definiie rilor cu risc sczut. Raportul brbai:femei
este mai mic la acestea comparativ cu rile cu risc sczut, sugernd o problem major privind sexul feminin. Chiar i diagramele pentru risc nalt pot subestima riscul n aceste ri. rile cu un risc de mortalitate
prin BCV >500/100 000 pentru brbai i >250/100 000
pentru femei reprezint ri cu risc foarte nalt i sunt
enumerate n Figura 3. Toate rile care rmn sunt ri
cu risc nalt.
Cum se utilizeaz diagramele de evaluare a riscului
Utilizarea diagramelor corespunztoare riscului
sczut este recomandat pentru rile enumerate
n Figura 4. Utilizarea diagramelor corespunztoare riscului nalt este recomandat pentru
toate celelalte ri europene i mediteraneene. De
reinut c mai multe ri au realizat re-calibrri
la nivel naional pentru a actualiza distribuia
factorilor de risc i a identifica tendinele n timp
ale mortalitii. Aceste diagrame sunt ar putea
reprezenta mai bine nivelurile riscului actual.
Pentru a estima riscul de deces prin BCV la 10
ani al unui subiect, identificai csua corect
pentru sexul persoanei respective, pentru statusul de fumtor i pentru vrsta acestuia. n cadrul
csuei identificai csua cea mai apropiat de
valoarea tensiunii arteriale i a colesterolului to-
tal sau a raportului colesterol total: HDL colesterol a persoanei respective. Riscul estimat va
trebui s fie ajustat la un nivel superior atunci
cnd persoana se apropie de urmtoarea categorie de vrst.
Persoanelor care prezint risc sczut li se vor
oferi recomandri pentru meninerea riscului la
acest nivel. Deoarece nu exist o valoare limit
universal aplicabil, intensitatea recomandrilor
ar trebui s creasc simultan cu creterea riscului. n general, pentru subiecii cu un risc de
deces prin BCV 5% sunt necesare recomandri
intensive i, acetia, ar putea beneficia de tratament medicamentos. La un nivel al riscului
>10%, tratamentul farmacologic este necesar
mult mai frecvent. La subiecii cu vrsta >60 ani,
aceste valori prag ar trebui interpretate mai cu
ngduin, deoarece la acetia riscul specific
vrstei este n mod obinuit n jurul acestor niveluri, chiar i atunci cnd ali factori de risc cardiovascular prezint valori normale.
Diagramele privind riscul relativ pot fi utile n
identificarea i consilierea subiecilor tineri, chiar dac la acetia, riscul absolut este sczut.
Diagramele pot fi utilizate pentru a oferi nite
indicaii cu privire la efectele reducerii factorilor
de risc, dat fiind faptul c va exista un decalaj de
timp anterior reducerii riscului, iar rezultatele
studiilor clinice randomizate ofer estimri mai
bune ale beneficiilor. Subiecii care opresc fumatul, n general, i reduc riscul la jumtate.
Calificative
Diagramele pot ajuta la evaluarea i managementul riscului, dar trebuie utilizate n lumina cunotinelor i raionamentului clinicianului, n
special n contextul condiiilor locale.
Riscul va fi supraevaluat n rile n care rata de
mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere.
La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru
femei dect pentru brbai. Analiza diagramelor
arat c riscul este doar amnat n cazul femeilor,
astfel c o persoan de sex feminin cu vrsta de
60 ani prezint un risc asemntor cu un brbat
de 50 de ani.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram
la:
Subiecii sedentari sau cei cu obezitate central;

aceste caracteristici influeneaz multe dintre aspectele riscului, enumerate mai jos. Riscul cres

cut asociat cu excesul ponderal este mai mare la

pacienii mai tineri comparativ cu subieci mai
vrstnici.
Persoanele defavorizate social i cele din minoritile etnice.
Subiecii cu diabet zaharat: diagramele SCORE
ar trebui utilizate doar n cazul persoanelor cu
diabet zaharat de tip 1 fr leziuni ale organelor
int. Riscul crete odat cu creterea valorilor
glicemiei, chiar anterior instalrii diabetului.
Subiecii cu valori reduse ale HDL colesterolului,
cu valori crescute ale trigliceridelor, fibrinogenului, apolipoproteinei B (apoB) i lipoproteinei(a)
[Lp(a)], n special n combinaie cu hipercolesterolemia familial i probabil cu creterea proteinei C nalt sensibile (hsCRP). n particular,
un nivel sczut al HDL colesterolului va indica
un risc nalt la ambele sexe, la toate grupele de
vrst i la toate nivelurile de risc51.
Subiecii asimptomatici cu dovezi de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu plac de aterom
evideniat la ecografia carotidian.
Subiecii cu insuficien renal cronic moderat
spre sever [rata filtrrii glomerulare (RFG) <60
mL/min/1,73 m2].
Subiecii cu istoric familial de BCV prematur.
Prioriti
Cu ct este mai nalt riscul cu att mai mari sunt beneficiile care rezult din eforturile de prevenie, ceea ce
duce la urmtoarele prioriti:
1. Risc foarte nalt
Subiecii cu oricare din urmtoarele elemente:
BCV documentat prin teste invazive sau noninvazive (ca angiografia coronarian, rezonana
magnetic nuclear, ecocardiografia de stres, evidenierea plcii de aterom carotidiene la ecografie), antecedente de infarct miocardic, sindrom
coronarian acut, revascularizare coronarian
(PCI, CABG) i alte proceduri de revascularizare arterial, accident vascular cerebral ischemic,
boal arterial periferic .
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2) cu unul sau mai
muli factori de risc cardiovasculari i/sau cu
leziuni ale organelor int (ca de exemplu microalbuminuria: 30-300 mg/24 h).
Boal cronic de rinichi sever (RFG <30 mL/
min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 10%.

Vol. 24, No. 4, 2014
2. Risc nalt
Subiecii cu oricare din urmtoarele elemente:
Un singur factor de risc cu valori extrem de ridicate, ca de exemplu dislipidemie familial sau
hipertensiune arterial sever.
Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), dar fr factori
de risc cardiovascular sau leziuni ale organelor
int.
Boal cronic de rinichi moderat (RFG 30-59
mL/min/1,73 m2).
Un risc SCORE calculat 5% i <10% de deces
prin BCV la 10 ani.
3. Risc moderat
Subiecii sunt considerai a prezenta risc moderat
cnd riscul lor SCORE este 1 i <5% la 10 ani. Muli
subieci de vrst medie aparin acestei categorii. Acest
risc este, mai departe, modulat de factorii menionai
anterior.
4. Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic subiecilor cu un
risc SCORE <1% i care nu prezint caracteristici care
ar putea s i ncadreze n categoria de risc moderat.
Aceste categorii de risc sunt compatibile cu ghidurile comune ale Societii Europene de Ateroscleroz/
ESC privind dislipidemiile70. Ghidurile comune ofer
recomandri suplimentare asupra tratamentului dislipidemiilor bazate pe aceste categorii de risc.
Concluzii
Estimarea riscului cardiovascular total rmne o
parte esenial a acestui ghid. Sistemul SCORE a fost
actualizat cu o estimare a riscului total de BCV, ct i
a riscului de deces prin BCV. Sunt incluse informaii
noi referitoare la diabetul zaharat. Pe lng informaiile
referitoare la riscul absolut, sunt adugate i informaii asupra riscului relativ, pentru a facilita consilierea
persoanelor tinere al cror risc absolut sczut poate ascunde un risc substanial i modificabil, legat de vrst.
Prioritile definite n acest capitol sunt pentru uz
clinic i reflect faptul c persoanele cu cel mai mare
risc de evenimente cardiovasculare au cel mai mult de
ctigat din msurile preventive. Aceast abordare ar
trebui s completeze aciunile publice care urmresc
reducerea nivelului factorilor de risc n comunitate i
promovarea unui stil de via sntos.
Principiile de evaluare a riscului i definirea prioritilor reflect ncercarea de a face problemele complexe
simple i accesibile, dar ele trebuie s fie interpretate


Vol. 24, No. 4, 2014
n lumina att a datelor detaliate privind pacientul pe

care le deine clinicianul, ct i a condiiilor i ghidurilor locale.
Lacunele rmase
Sistemul actual de clasificare a dovezilor acord
mai mult importan studiilor clinice randomizate. n timp ce acest aspect este necesar, multe
din msurile privind schimbarea stilului de via
sunt mai puin pretabile la astfel de evaluare comparativ cu tratamentele medicamentoase, acestora tinznd s li se acorde o poziie superioar din
punct de vedere a eficienei. n timp ce sistemul
GRADE ncearc s rezolve aceast problem,
mai multe studii sunt necesare .
Nu exist trialuri clinice randomizate recente
privind abordarea riscului total n ceea ce privete: (i) evaluarea riscului; sau (ii) managementul riscului.
Subiecii tineri, femeile, persoanele vrstnice i
minoritile etnice continu s fie slab reprezentate n trialurile clinice.
Este necesar o comparaie sistematic a ghidurilor internaionale actuale pentru a defini ariile
de consens, precum i motivele care genereaz
discrepane.
nu este suficient pus n aplicare. n SCORE, evaluarea

istoricului familial este probabil foarte brut i n mod
sigur subestimat. Istoricul familial reprezint o combinaie variabil ntre genetic i mediul nconjurtor.
Exist dovezi privind importana major a ereditii
pentru muli factori de risc cardiovascular.
Un numr de polimorfisme genetice (variante de
secvene genetice ce apar cu o frecven <1%) par s fie
asociate cu efecte semnificative statistic asupra riscului
la nivel populaional. Datorit determinanilor poligenici i polifactoriali ai celor mai frecvete BCV, impactul
unui singur polimorfism rmne mai curnd modest.
Testele genetice pot identifica variantele asociate cu
creterea riscului pentru factorii de risc cardiovascular
individuali, pentru boala coronarian sau pentru accidentul vascular cerebral. Sunt disponibile recent teste
comerciale pentru a prezice riscul genetic individual,
inclusiv testarea direct la consumator. Beneficiile clinice ale testelor comerciale nu au fost demonstrate pn
n prezent74.
n anumite condiii procesul de consiliere genetic
poate fi optimizat i extins prin utilizarea screeningului n cascad, care identific pacienii la risc i permite
tratamentul n timp util al rudelor afectate, ca de exemplu, n cazul hipercolesterolemiei familiale72,75.
3.3 Vrsta i sexul
Mesaje cheie
BCV reprezint, de departe, cea mai important
cauz de mortalitate la sexul feminin.
Riscul dezvoltrii BCV la femei, precum i la
brbai poate fi redus prin lipsa fumatului, activitate fizic, evitarea obezitii, controlul valorilor
tensiunii arteriale i a colesterolului seric (i a le
trata n cazul n care prezint valori crescute).
3.2 Genetica
Mesaje cheie
Importana prevalenei familiale a BCV premature nu este nc suficient neleas n practica
clinic.
Recomandri privind testarea genetic
Recomandri
Clasaa
n prezent, testele bazate pe ADN pentru
polimorfisme genetice comune nu contribuie
semnificativ la diagnosticul, predicia riscului
III
sau managementul pacientului i nu pot fi
recomandate.
Genotiparea suplimentar, ca alternativ sau
n plus fa de fenotipare, pentru un manageIII
ment mai bun al riscului i pentru prevenia
timpurie la rude, nu poate fi recomandat.
a
Clasa de recomandri
b
Nivelul de eviden
c
Referine
Nivelb
GRADE
Refc
Puternic
71
Puternic
72
Prevalena familial a bolii aterosclerotice sau a factorilor de risc major (hipertensiunea arterial, diabetul
zaharat, hiperlipidemia) ar trebui cercetat sistematic
la rudele de gradul I ale oricrui pacient care prezint
boli cardiovasculare premature, vrsta <55 ani pentru
brbai i <65 ani pentru femei73. Aceast recomandare
Recomandri privind vrsta i sexul

Recomandri
Femeile i persoanele vrstnice ar trebui incluse n
evaluarea riscului pentru BCV n acelai mod ca alte
grupuri populaionale pentru a determina necesitatea
tratamentului specific.
a
b
c
Clasaa
I
Nivelb GRADE
B
Puternic
Refc
76,77
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
Referine
Vrsta naintat i sexul masculin cresc riscul pentru

BCV i reprezint caracteristici fixe utilizate pentru a
stratifica riscul45.
A fost susinut utilizarea vrstei 55+ ca unic factor
de risc n determinarea necesitii de terapie farmacologic cu o combinaie de antihipertensive n doz
mic, de statine i de aspirin78. Totui expunerea la

factorii de risc comuni crete, de asemenea, cu vrsta,

i ntre o treime i o jumtate din diferenele n riscul
pentru BCV legate de vrst (ntre 25-49 vs. 50-59 i
60-64 ani) la populaia finlandez sunt explicate de fumat, raportul HDL:colesterol total, tensiunea arterial
sistolic, indicele de mas corporal (IMC) i diabetul
zaharat76. Ali factori de risc ca de exemplu, sedentarismul i statusul socio-economic precar pot contribui, de
asemenea, la diferenele de risc legate de vrst.
Vrsta reprezint un marker bun privind durata expunerii la factori de risc cardiovascular cunoscui sau
necunoscui. Subiecii relativ tineri prezint un risc
absolut sczut de evenimente cardiovasculare n urmtorii 10 ani, n ciuda faptului c dein o gam complet
de factori de risc. De exemplu, un brbat de 45 ani care
fumeaz, care prezint o tensiune arterial sistolic de
180 mmHg i o valoare a colesterolului plasmatic de 8
mmol/L prezint un risc de evenimente cardiovasculare fatale de doar 4% la 10 ani (conform diagramelor
SCORE), ceea ce sugereaz c nu ar fi necesar tratamentul farmacologic. Cu toate acestea, diagrama riscului relativ (Figura 5) indic faptul c acest risc este
deja de 12 ori mai mare comparativ cu al unui brbat
fr factori de risc. Cinci ani mai trziu, cnd acesta
va avea 50 ani, riscul acestuia va crete n zona periculoas de 14% la 10 ani i acesta va necesita tratament
farmacologic. Consideraii similare se aplic la femei
care prezint un risc absolut sczut la vrste tinere i
pot avea niveluri mari ale factorilor de risc specifici. n
aceste circumstane, este necesar raionamentul clinic
- scorurile de risc nu dicteaz deciziile terapeutice. Msuri adiionale, ca imagistica prin computer tomografie
pentru a obine scorurile de calciu la nivel coronarian,
ar putea fi utile79, dar adaug costuri suplimentare considerabile, precum i timp, iar beneficiile rmn nedovedite80.
BCV reprezint o cauz major de mortalitate la femeile din toate rile europene; la vrste sub 75 ani,
42% din persoanele de sex feminin decedeaz prin
BCV comparativ cu 38% din brbai14. Ratele mai mici
ale bolii coronariene la femei dar nu i a accidentului vascular cerebral pot fi interpretate prin efectul
protectiv oferit de hormonii estrogeni endogeni. Cu
toate acestea, analiza tendinelor n timp i ntre statele europene arat c aceast relaie variaz, fcnd
din aceasta o explicaie implauzibil81. Diferenele ntre
sexe n ceea ce privete aportul de grasimi alimentare
(mai degrab dect fumatul n exces la brbai) pot fi
responsabile81. Mortalitatea prin BCV nu crete la femeile la menopauz, indicnd faptul c la sexul feminin riscul este mai degrab amnat dect evitat total.

Vol. 24, No. 4, 2014
American Heart Association (AHA) a publicat o actualizare a ghidurilor privind prevenia BCV la femei82,
care subliniaz c recomandrile sunt aceleai la ambele sexe, cu cteva excepii. Utilizarea scorului Framingham este recomandat, i include, la momentul actual,
o categorie denumit sntate cardiovascular ideal
care cuprinde absena nivelurilor ridicate a factorilor
de risc, IMC <25 kg/m2, activitate fizic regulat moderat sau intensiv i o diet sntoas. n US Womens
Health Initiative, doar 4% din femei s-au ncadrat n
statusul ideal i alte 13% nu prezentau factori de risc,
dar nu au reuit s urmeze un stil de via sntos83.
S-a identificat o diferen de 18% privind evenimentele
majore cardiovasculare n favoarea stilului de via ideal vs. grupul fr factori de risc: 2,2% i respectiv 2,6%
la 10 ani.
Cele mai importante noi informaii
Femeile asimptomatice i persoanele vrstnice
beneficiaz de evaluarea riscului pentru a determina managementul optim al acestora.
Lacune rmase
Investigaiile clinice care s ajute deciziile terapeutice la persoane tinere cu un nivel nalt al factorilor de risc necesit evaluri suplimentare.
3.4. Factorii de risc psihosociali
Mesaje cheie
Statusul socioeconomic precar, lipsa suportului
social, stresul profesional i familial, depresia,
anxietatea, ostilitatea i tipul D de personalitate,
toate acestea contribuie la riscul de a dezvolta
BCV i la agravarea clinic i prognostic a BCV.
Aceti factori acioneaz drept bariere n calea
aderenei la tratament i a eforturilor de mbuntire a stilului de via, precum i a promovrii
strii de sntate i bunstare la nivel individual,
de pacient i populaional. n plus, au fost identificate mecanisme psiho-biologice distincte,
care sunt implicate direct n patogeneza BCV.
Recomandri privind factorii psihosociali
Recomandri
Clasaa
Factorii de risc psihosociali ar trebui evaluai prin
anamnez sau chestionar standardizat. Managementul
clinic adaptat la pacient ar trebui luat n considerare
IIa
pentru a mbunti calitatea vieii i prognosticul
privind BCV.
a
b
c
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
Referine
Nivelb GRADE
Puternic
Refc
84-86

Vol. 24, No. 4, 2014

3.4.1 Factori de risc

Statusul socio-economic precar
Multiple studii prospective au artat c femeile i
brbaii cu status socioeconomic precar, definit ca nivel
educaional sczut, cu venituri mici, care dein un loc
de munc cu statut sczut sau locuiesc ntr-o arie rezidenial srac, prezint un risc crescut de mortalitate
global, precum i prin BCV. [risc relativ (RR) ~1,32,0]87-91.
0,7). O mortalitate mare a putut fi observat doar la

pacienii cu infarct miocardic, cu funcia ventricular
stng redus postinfarct (HR 1,3), sugernd efectele
diametral opuse ale anxietii la diferite subgrupuri de
pacieni cu BCV110. Cu toate acestea, dou meta-analize recente au confirmat c anxietatea este un factor
de risc independent pentru BCV (HR 1,3)111 i pentru
evenimente adverse dup un infarct miocardic (OR 1,5
i, respectiv, 1,7)112.
Izolarea social i suportul social sczut

Analize sistematice recente au confirmat c persoanele care sunt izolate sau fr legturi cu alte persoane
prezint un risc crescut de deces prematur prin BCV. n
mod similar lipsa suportului social conduce la scderea
supravieuirii i la prognostic nefavorabil printre subiecii cu manifestri clinice de BCV (RR ~1,5-3,0)92,93.
Ostilitatea i furia
Ostilitatea este o caracteristic a personalitii caracterizat prin resimirea excesiv de nencredere, mnie
i furie i tendina de a se implica n relaii sociale agresive, maladaptative. O meta-analiz recent a confirmat
c furia i ostilitatea sunt asociate cu riscul crescut de
evenimente cardiovasculare att la subiecii sntoi,
ct i la persoanele cu BCV (HR 1,2)113. Incapacitatea
de a-i exprima furia ar putea fi de o importan deosebit, astfel c pacienii cu BCV care i suprim furia
prezint un risc crescut de evenimente cardiace adverse
(OR 2,9)114.
Stresul la locul de munc i n familie

n conformitate cu analizele studiilor recente, exist
dovezi medii c stresul profesional (de exemplu cerine
psihologice nalte, lipsa suportului social i presiunea la
locul de munc) reprezint factori de risc pentru evenimente cardiovasculare la sexul masculin [odds ratio
(OR) 1,5]94,95. Studiile care implic persoane de sex feminin sunt prea puine pentru a contura concluzii ferme94. Conflictele, situaiile de criz i condiiile stresante n viaa familial s-au demonstrat, de asemenea, a
crete riscul pentru BCV [hazard ratio (HR) ~2,7-4,0],
n special la femei (RR~2,9-4,0)96,97.
Depresia
Cteva analize sistematice i meta-analize au artat
c depresia clinic i simptomele depresive prezic evenimentele cardiovasculare (RR 1,6 i 1,9)98-100 i nrutesc prognosticul acestora (OR 1,6 i 2,4)100-102. Percepia suportului social pare s contracareze efectele
adverse ale depresiei103, n timp ce lipsa suportului social s-a dovedit a ntri efectele adverse ale depresiei104.
Anxietatea
Studii epidemiologice de amploare indic faptul c
atacurile de panic cresc riscul apariiei evenimentelor
cardiovasculare (HR 1.7 i, respectiv, 4.2)105,106, i anxietatea fobic, generalizat i atacurile de panic pot
nruti evoluia unei BCV deja instalate (OR 1,01 i,
respectiv, 2,0)107-109. n contradicie cu aceste constatri,
o analiz recent post-hoc a unui studiu prospectiv, de
cohort, de amploare a artat o mortalitate general, de
toate cauzele, sczut la pacienii anxioi cu BCV (HR
Tipul D de personalitate
n contrast cu simptomele anxioase i depresive izolate, care adesea apar episodic, tipul D de personalitate
(distressed) implic o tendin de durat de a exprima
un spectru larg de emoii negative (afectivitate negativ) i a-i inhiba autoexprimarea n raport cu alte persoane (inhibiie social). Tipul D de personalitate s-a
dovedit a prezice prognosticul nefavorabil la pacienii
cu BCV (OR 3,7), chiar i dup corecia pentru simptome depresive, stres i furie115.
3.4.2 Agregarea factorilor de risc psihosociali i
mecanisme bio-comportamentale
n majoritatea situaiilor, factorii de risc psihosociali
se cumuleaz la aceiai indivizi i grupuri. De exemplu,
att femeile, ct i brbaii cu status socio-economic
sczut i/sau stres cronic sunt mai predispui la a fi deprimai, ostili i izolai social116,117.
Mecanismele care leag factorii psihosociali de creterea riscului pentru BCV includ stilul de via nesntos (mai frecvent fumatul, alegeri alimentare nesntoase i mai puin efort fizic), creterea accesrilor
serviciilor de ngrijiri pentru sntate i scderea aderenei la recomandrile de schimbare a stilului de via
sau la medicaia cardiac88,90,116-119. Barierele financiare
pentru accesarea serviciilor de ngrijiri pentru sntate
au fost, de asemenea, demonstrate a avea efecte negative dup un infarct miocardic91.


Vol. 24, No. 4, 2014
n plus, persoanele i pacienii cu depresie i/sau

stres cronic prezint alterri ale funciei autonome (incluznd reducerea variabilitii ritmului cardiac), ale
axului hipotalamo-hipofizar i ale altor markeri endocrini, care afecteaz procesele hemostatice i inflamatorii, funcia endotelial i perfuzia miocardic117,118,120.
Riscul crescut la pacienii cu depresie poate fi parial
datorat, de asemenea, efectelor antidepresivelor triciclice121,122.

Meta-analize recente au artat c simptomele de
anxietate i tipul D de personalitate cresc riscul
pentru BCV i contribuie la rezultate clinice nefavorabile.
Lacune rmase
Exist dovezi limitate conform crora screeningul de rutin pentru factorii de risc psihosociali
contribuie la apariia a mai puine evenimente
cardiace viitoare, precum i faptul c screeningul
nu s-a tradus nc n alctuirea de modele utile
mbuntirii ngrijirilor strii de sntate.
3.4.3 Evaluarea factorilor de risc psihosociali

Evaluarea factorilor de risc psihosociali la pacienii
i persoanele cu factori de risc psihosociali este crucial ca mijloc de a stratifica eforturile preventive viitoare
n funcie de profilul de risc individual al pacientului.
Chestionarele standardizate pentru depresie, anxietate,
ostilitate, status socio-economic, suport social, stres
psihosocial i tipul D de personalitate sunt disponibile
n multe limbi i n multe ri115,123. Alternativ, o evaluare preliminar a factorilor psihosociali poate fi realizat
prin intermediul interviului clinic de ctre medic, conform Tabelului 6.
Tabelul 6. ntrebri cheie pentru evaluarea factorilor de risc psihosociali n practica clinic
Status socio-economic
Care este nivelul dumneavoastr educaional?
sczut
Suntei muncitor?
Stres la locul de munc i Pierdei controlul asupra ndeplinirii sarcinilor de serviciu?
familial
Considerai c munca dumneavoastr este rspltit inadecvat?
Avei probleme grave n relaia cu partenerul dumneavoastr
de via?
Izolarea social
Locuii singur?
V lipsete un confident apropiat?
Depresia
V simii drmat, deprimat i fr speran?
V-ai pierdut interesul i plcerea de a tri?
Anxietatea
V simii frecvent nervos, anxios sau marginalizat?
Vi se ntmpl frecvent s nu putei s oprii sau s controlai
ngrijorarea?
Ostilitatea
V simii frecvent furios pe lucruri mrunte?
V simii de multe ori deranjat de obiceiurile altor oameni?
Tipul D de personalitate
n general, v simii anxios, iritabil sau deprimat?
Evitai s v mprtii gndurile i sentimentele altor
persoane?
Prezena doar a nvmntului obligatoriu i/sau un

rspuns de da la una sau mai multe ntrebri indic un
risc mai mare dect cel apreciat cu diagramele SCORE sau cu categoriile prioritare. Relevana factorilor
psihosociali cu privire la calitatea vieii i implicaiile
medicale ar trebui discutat cu pacientul i, n plus,
trebuie luat n considerare managementul clinic adaptat pacientului (Seciunea 4.5). Screeningul de rutin
pentru depresie nu contribuie la un prognostic cardiac
mai bun, n absena schimbrilor n modul actual de
ngrijire cardiovascular124.
3.5 Ali biomarkeri pentru risc

Mesaje cheie
Noii biomarkeri prezint doar valoare suplimentar limitat atunci cnd se adaug evalurii riscului cardiovascular prin utilizarea algoritmului
SCORE.
Proteina C reactiv (CRP) de nalt sensibilitate
i homocisteina ar putea fi utilizate la persoane
cu risc cardiovascular moderat.
Recomandri privind biomarkerii inflamatori
Recomandri
Clasaa
CRP de nalt sensibilitate poate fi msurat ca parte a
evalurii de finee a riscului la pacienii cu un profil al
IIb
riscului cardiovascular neobinuit sau moderat.
CRP de nalt sensibilitate nu ar trebui msurat la
subiecii asimptomatici cu profil de risc sczut sau la
III
pacienii cu risc nalt, pentru a estima riscul de BCV
la 10 ani.
Fibrinogenul poate fi msurat ca parte a evalurii
de finee a riscului la pacienii cu un profil al riscului
IIb
cardiovascular neobinuit sau moderat.
Fibrinogenul nu ar trebui msurat la subiecii asimptomatici cu profil de risc sczut sau la pacienii cu risc
III
nalt, pentru a estima riscul de BCV la 10 ani.
Nivelb GRADE
Refc
Slab
125
Puternic
126
Slab
127
Puternic
127
Nivelb GRADE
Refc
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b
Recomandri pentru biomarkerii trombotici

Recomandri
Clasaa
Homocisteina poate fi msurat ca parte a evalurii
de finee a riscului la pacienii cu un profil al riscului
IIb
cardiovascular neobinuit sau moderat.
Homocisteina nu ar trebui msurat pentru a monitoriIII
za prevenia riscului cardiovascular.
LpPLA2 poate fi msurat ca parte a evalurii de
finee a riscului la pacienii cu risc nalt de recuren a
IIb
evenimentelor aterotrombotice acute.
LpPLA2 = fosfolipaza asociat lipoproteinei
a
Clasa de recomandri
b
Nivelul de eviden
c
Referine
Slab
128
Puternic
128
Slab
129


Vol. 24, No. 4, 2014
Dei numrul de poteniali noi factori de risc se extinde tot mai mult, n fieccare an, acest numr se reduce
la un nivel apropiat de unitate o dat ce un posibil candidat a trecut de clasificarea dovezilor clinice. Biomarkeri emergeni au fost selectai din datele publicate, n
condiiile n care au fost testai ca alternative sau avnd
valoare superioar factorilor de risc clasici, pentru abilitatea de a prezice sau modifica morbiditatea sau mortalitatea cardiovascular la 10 ani. Doar biomarkerii
circulani evaluai prin metode standardizate sau validate (i identificai ca factori de risc a cror valoare
poate fi utilizat n practica clinic) au fost considerai
n aceste ghiduri, n contextul cost-eficienei pentru
evaluarea riscului individual n populaia general.
Dup ndeprtarea noilor biomarkeri cu relevan
pentru metabolismul glucidic, lipidic sau biomarkeri
specifici unui anumit organ, care sunt inclui ntr-o
seciune specific (a se vedea Seciunea 4), au fost identificate dou grupuri de biomarkeri sistemici relevani
pentru evaluarea riscului pentru BCV:
Inflamatori: hsCRP, fibrinogenul.
Protrombotici, cu risc trombogen: homocisteina, fosfolipaza asociat lipoproteinei (LpPLA2).
3.5.1 Factori de risc inflamatori: proteina C
reactiv nalt sensibil, fibrinogenul
Proteina C reactiv nalt sensibil a demonstrat consisten n studii prospective ample ca factor de risc
integrnd multipli factori de risc metabolici i inflamatori de grad sczut cu rol n dezvoltarea plcii de aterom instabile, cu o magnitudine a efectelor echivalent
cu a factorilor de risc clasici majori. Acest marker a dovedit un nivel moderat al riscului n evaluarea clinic a
factorilor de risc cardiovasculari majori125,126. Cu toate
acestea, exist cteva puncte slabe privind includerea
acestui nou biomarker pentru evaluarea riscului:
Multitudinea de factori de confuzie: dependen
de ali factori de risc majori clasici
Lipsa de precizie: fereastr diagnostic ngust
pentru valorile hsCRP i riscul de BCV.
Lipsa de specificitate: valoare similar privind
riscul pentru alte cauze de mortalitate i morbiditate non-cardiovascular (de exemplu alte boli
inflamatorii cu grad redus de inflamaie).
Lipsa relaiei doz-efect sau a relaiei de cauzalitate ntre modificrile nivelului hsCRP i riscul
de BCV.
Lipsa strategiilor terapeutice specifice sau a
agenilor terapeutici care s inteasc proteina C
reactiv circulant i care s determine scderea
incidenei BCV.
Pre mare al testrii comparativ cu dozarea factorilor de risc biologici clasici (de exemplu glicemia sau lipidele serice).
Situaii similare sunt i pentru fibrinogen127.
3.5.2 Factori de risc trombotici

Homocisteina
S-a demonstrat c homocisteina este un factor de
risc independent pentru BCV. Intensitatea efectului
asupra riscului este modest, i consecvena adesea lipsete, n principal din motive nutriionale, metabolice
(de exemplu, bolile renale), i ale stilului de via128. n
plus, studiile intervenionale care au folosit vitamina B
pentru a reduce nivelul plasmatic al homocisteinei s-au
dovedit ineficiente n reducerea riscului de BCV128.
Homocisteina rmne un marker de linia a doua
pentru estimarea riscului BCV i datorit costului de
determinare.
Fosfolipaza A2 asociat lipoproteinei
Recent s-a stabilit c LpPLA2 reprezint un marker
important ca factor de risc independent pentru instabilitatea plcii i evenimente aterotrombotice. Intensitatea efectului asupra riscului rmne modest la nivelul populaiei generale. LpPLA2 rmne marker de a
doua linie pentru estimarea riscului BCV i datorit
costurilor de determinare129.
n general, utilizarea acestor biomarkeri poate aduce un beneficiu suplimentar n anumite situaii, pentru
a evalua mult mai precis riscul de BCV n subgrupuri
specifice de pacieni, cu risc moderat, neobinuit sau
nedefinit (de exemplu, pacieni asimptomatici fr
multiplii factori de risc majori clasici, dar care sunt
cunoscui cu o afectare rar metabolic, inflamatorie,
endocrin, sau cu statut social asociat cu ateroscleroza
sau semne de progresie aterosclerotic).
Lacune rmase
Pentru utilizarea, att a biomarkerilor bine cunoscui,
ct i pentru biomarkerii viitori, exist nevoia de a redefini subgrupuri specifice (cu risc intermediar, nedefinit,
sau neobinuit de BCV) care ar beneficia cel mai mult
de utilizarea acestor biomarkeri, n special n prevenia
primar.
3.6 Metode imagistice n prevenia bolilor
cardiovasculare
Mesaje cheie
Metodele imagistice pot fi relevante n evaluarea
riscului de BCV la persoanele cu risc moderat.

Consecinele aterosclerozei coronariene pot fi evaluate obiectiv neinvaziv, folosind o varietate de tehnici,
cum ar fi testarea ECG la efort pe biciclet sau covor
rulant, ecocardiografia de stres, sau scintigrafia miocardic. Din pcate, moartea subit de cauz cardiac este
pentru multe persoane prima manifestare a BCV. Identificarea pacienilor asimptomatici, dar bolnavi, este
crucial pentru un program de prevenie adecvat
La fiecare nivel de expunere la factori de risc, exist
o variaie substanial n ceea ce privete nivelul afectrii aterosclerotice. Aceast variaie a bolii este probabil datorat susceptibilitii genetice, combinaiei ntre
factori de risc diferii, precum i interaciunii dintre
genetic i factorii de mediu. Astfel diagnosticarea bolii
subclinice poate fi util n mbunatirea prediciei riscului de BCV. Testele non-invazive, cum ar fi ecografia
carotidian, tomografia computerizat cu fascicul de
electroni, tomografia computerizat multislice, indicele glezn bra i tehnicile de rezonan magnetic,
ofer o modalitate de msurare i monitorizare direct
sau indirect a aterosclerozei la persoanele asimptomatice, dar trebuie s se ia in considerare raportul costeficien.
3.6.1 Depistarea precoce prin rezonan
magnetic a bolilor cardiovasculare la pacienii
asimptomatici
Rezonana magnetic a fost analizat ca mijloc de
evaluare a stenozei arterelor coronare. Valoarea acestei
tehnici este nc discutabil141,142. n prezent, sensibilitatea i specificitatea acestei tehnici nu sunt suficient de
mari pentru a putea fi folosit n efectuarea screeningului pentru stenozele coronariene la persoanele asimptomatice.
Recent, detectarea prin RMN a remodelrii pozitive a peretelui coronarian la pacienii asimptomatici cu
ateroscleroz subclinic, a deschis un nou domeniu de
cercetare n prevenia BCV143. In vitro, RMN-ul poate

Vol. 24, No. 4, 2014
diferenia componentele plcii de la nivel carotidian,

aortic i coronarian, obinute la autopsie144. mbuntirea rapid a acestei tehnici a condus la utilizarea imagisticii 3D, care permite in vivo distincia dintre pereii
vasculari normali i cei modificai145. n prezent, RMNul reprezint o tehnic de cercetare promitoare, dar
utilizarea sa de rutin rmne limitat, nefiind nc
adecvat pentru identificarea pacienilor cu risc crescut de BCV146.
3.6.2 Scorul de calciu coronarian
Calcifierile coronariene indic ateroscleroz coronarian147. Pe de alt parte, arterele coronare aterosclerotice nu prezint obligatoriu calcificri. Extinderea calcificrilor se coreleaz cu gradul de afectare aterosclerotic coronarian147. Calcifierea coronarian nu este
un indicator nici de stabilitate i nici de instabilitate a
plcii aterosclerotice148. La pacienii cu SCA, gradul de
calcifiere coronarian este mult mai pronunat dect
n grupurile de control fr boal coronarian149. Mai
mult dect att, la pacienii cu SCA150, s-a observat prezena componentelor inflamaiei, subliniindu-se astfel
conceptul de evaluare a afectrii totale aterosclerotice
coronariene prin cuantificarea scorului de calciu coronarian151.
Majoritatea datelor privind evaluarea prezenei i
amploarea calcificrilor coronariene sunt legate de utilizarea scorului Agatston152.
Recent s-a sugerat c acest scor ar trebui nlocuit cu
variabile volumetrice, cum ar fi: volumul total de calciu (mm3), masa de calciu (mg), sau densitatea de calciu (mg/mm3). Din punct de vedere clinic, nu se tie
nc dac aceste noi variabile sunt superioare scorului
Agatston153. Valoarea scorului poate fi mbunatit
i mai mult dac s-ar lua n considerare distributia n
funcie de vrst i sex153.
Prezena calcificrilor coronariene nu corespunde
neaprat cu existena unor stenoze coronariene sem-
Recomandri privind metodele imagistice

Recomandri
Msurarea indicelui intim-medie carotidian i/sau screeningul pentru plci de aterom prin ecografie carotidian ar trebui luate n considerare
pentru cuantificarea riscului cardiovascular la adulii asimptomatici cu risc moderat.
Msurarea indicelui glezn-bra ar trebui luat n considerare pentru cuantificarea riscului cardiovascular la adulii asimptomatici cu risc
moderat.
Tomografia computerizat pentru calcularea scorului de calciu coronarian ar trebui luat n considerare pentru cuantificarea riscului cardiovascular la adulii asimptomatici cu risc moderat.
Electrocardiografia de efort poate fi luat n considerare pentru cuantificarea riscului cardiovascular la aduli asimptomatici cu risc moderat (incluznd adulii sedentari, n vederea iniierii unui program de exerciii fizice intense) n special cnd atenia este ndreptat asupra unor markeri
non-electrocardiografici cum ar fi capacitatea de efort.
Nivel de eviden
c
Bibliografie
a
b
Clasaa
Nivelb
GRADE
Refc
IIa
Puternic
130-132
IIa
Puternic
133-135
IIa
Slab
136-138
IIb
Puternic
46, 139, 140

Vol. 24, No. 4, 2014
nificative, deoarece specificitatea sa n ceea ce privete

prezena unei stenoze 50% este de numai 50%. Erorile n ceea ce privete scorul de calciu coronarian i
extrapolarea acestuia ca semnificnd boal arterial
coronarian, sunt datorate utilizrii greite a definiiei:
n timp ce prezena calcificrilor coronariene indic o
afectare coronarian (ateroscleroza coronarian), acesta nu reflect neaprat boala coronarian ischemic definit ca ngustarea coronarin 50%.
Pe de alt parte, scorul de calciu coronarian are o
valoare predictiv negativ foarte nalt: scorul Agatston de 0 are o valoare predictiv negativ de aproape
100% pentru excluderea unei ngustri coronariene
semnificative154. Cu toate acestea, studiile recente au
pus la ndoial valoarea predictiv negativ a scorului
de calciu, fiind posibil prezena unei stenoze semnificative n lipsa calcificrilor coronariene. Aceasta este
mai frecvent ntalnit n angina pectoral instabil sau
infarctul miocardic fr supradenivelare de segment ST
(NSTEMI), dect in angina pectoral stabil, i apare
mai frecvent la pacienii tineri155. Multe studii prospective au demonstrat relevana prognostic a cantitii de
calciu coronar156.
Scorul Agatston este un marker independent de risc
n ceea ce privete boala coronarian157 i impactul prognostic158. Studiul Rotterdam asupra calcificrilor coronariene a artat o cretere de 12 ori a riscului de infarct
miocardic-independent de factorii clasici de risc-chiar
i la persoanele n vrst159.
Dei scorul de calciu este larg utilizat n prezent, este
cel mai bine aplicabil la pacienii cu risc moderat137.
Expunerea la radiaii cu tehnicile alese n mod corespunztor este de aproximativ 1 mSv. Studii recente au
artat, de asemenea, c angio-CT coronarian multislice
cu nivel de radiaie sczut, este foarte eficient n re-stratificarea post-test a pacienilor, n grupuri de risc sczut
sau nalt160.
3.6.3 Ecografia carotidian
Studiile populaionale au demonstrat o corelaie ntre severitatea aterosclerozei ntr-un teritoriu arterial i
implicarea altor artere130. Prin urmare, depistarea precoce a bolii arteriale la persoanele aparent sntoase
s-a concentrat asupra teritoriului arterial periferic i al
arterelor carotide. Evaluarea riscului folosind ecografia carotidian se face prin msurarea IMT (indicelui
intima-medie) i prin detectarea plcilor i caracteristicilor lor.
IMT nu este doar o metod de cuantificare a aterosclerozei precoce, fiind aplicabil i pentru evaluarea
hipertrofiei/hiperplaziei musculaturii netede, care poa-

te fi corelat cu factori genetici, hipertensiunea arterial i scleroza la vrstnici132. Dei exist o cretere
gradual a riscului cardiovascular cu creterea IMT, o
valoare mai mare de 0,9 mm este considerat anormal. Persoanele fr boal cardiovascular cunoscut cu
un IMT crescut, au un risc mare de evenimente cardiace i accident vascular cerebral. Dei riscul relativ de
evenimente este uor mai sczut dup corecia statistic pentru prezena factorilor de risc tradiionali, riscul
rmne ridicat la un IMT mai mare130.
Cnd IMT este folosit pentru a prezice incidena
unui accident vascular cerebral, riscul este gradual, dar
non-linear, cu un risc n cretere mai rapid la un IMT
mai mic dect la un IMT mai mare130. Riscul de evenimente cardiace la 4-7 ani la pacienii fr boal cardiovascular la momentul iniial este, de asemenea, legat
non-linear de IMT131.
Placa aterosclerotic este definit ca o structur focal de pe interiorul peretelui vascular cu o grosime de
cel puin 0,5 mm (sau peste 50% din IMT-ul de la acest
nivel), sau orice grosime a IMT 1,5 mm. Plcile pot fi
caracterizate prin numr, dimensiune, neregulariti, i
echodensitate ( hipoecogene vs calcificate). Plcile sunt
corelate, att cu boala coronarian obstructiv, ct i cu
riscul de evenimente cerebrovasculare. Plcile hipoecogene implic un risc crescut de evenimente cerebrovasculare, comparativ cu cele calcificate.
Caracteristicile plcii evaluate prin ecografia carotidian s-au dovedit a fi parametrii de predictivitate a
evenimentelor cerebrale ischemice ulterioare131. Pacienii cu plci stenotice hipoecogene au avut un risc mai
mare de evenimente cerebrovasculare, comparativ cu
subiecii cu alte tipuri de plci. Ecografia carotidian
repezint o tehnic non-invaziv de evaluare a aterosclerozei subclinice. IMT-ul carotidian este un factor
predictiv independent pentru evenimente cerebrale i
coronariene, mai ales n cazul sexului feminin. Prin
urmare, ecografia carotidian, pe lng factorii de risc
uzuali, poate aduce informaii suplimentare, care pot
ajuta n luarea deciziei asupra necesitii instituirii tratamentului medical pentru prevenia primar.
A fost demonstrat ca rigiditatea arterial aduce date
suplimentare pentru stratificarea pacieilor. Creterea
rigiditii arteriale este de obicei legat de leziunile
peretelui arterial, aa cum apare la pacienii hipertensivi161,162.
3.6.4 Indicele glezn-bra
Indicele glezn-bra (IGB) este un test reproductibil
i uor de realizat pentru detectarea bolii aterosclerotice asimptomatice. Un IGB <0,9 indic stenoz de cel

puin 50% ntre aort i arterele distale ale membrului

inferior. Datorit unei sensibiliti (79%) i specificiti
acceptabile, un IGB <0,90 este considerat marker fidel
al bolii arteriale periferice133. O valoare a IGB, indicnd afectare arterial periferic semnificativ, aduce
un plus de valoare anamnezei, pentru c 50-89% dintre
pacienii cu un IGB <0,9 nu au claudicaie tipic134. Un
IGB <0,9 poate fi identificat la 12-27% dintre pacienii
asimptomatici cu vrsta peste 55 ani. Chiar i n cadrul populaiei vrstnice (71-93 de ani), un IGB sczut
identific suplimentar un subgrup cu risc mai crescut
de boal coronarian. IGB poate prezice, de asemenea,
dezvoltarea ulterioar a anginei, a infarctului miocardic, a insuficienei cardiace congestive, a CAGB, a accidentului vascular cerebral sau necesitatea chirurgiei
carotidiene135. Valoarea IGB este invers proporional
cu riscul cardiovascular163.
3.6.5 Oftalmoscopia
S-a demonstrat c extinderea aterosclerozei arterelor retiniene se coreleaz cu extinderea aterosclerozei
coronariene i cu nivelele serice ale colesterolului, trigliceridelor i apoproteinei B164. Totui, locul ei n evaluarea riscului bolilor vasculare, rmne neprecizat.
Screeningul ecografic vascular este rezonabil
pentru evaluarea riscului la indivizii asimptomatici cu risc moderat;
Evaluarea calcificrilor arterelor coronare ar
putea fi rezonabil pentru evaluarea riscului cardiovascular la adulii asimptomatici cu risc moderat.
Lacune rmase
Rolul computer tomografiei pentru screeningul
pacienilor asimptomatici necesit investigaii
suplimentare;
Nu exist nc studii prospective care s demonstreze valoarea CT-ului coronarian (nivel A de
eviden);
Imagistica prin rezonan magnetic pentru detectarea plcilor vasculare ar putea fi de interes
n evaluarea riscului cardiovascular la pacienii
asimptomatici, dar studiile nu sunt nc convingtoare.
3.7 Alte boli cu risc crescut pentru afeciunile
cardiovasculare
Ateroscleroza este o boal inflamatorie n care mecanismelel imune interacioneaz cu factorii de risc

Vol. 24, No. 4, 2014
metabolici pentru a iniia, propaga i activa leziunile la

nivelul arborelui arterial170. Mai multe afeciuni n care
procesele inflamatorii infecioase sau neinfecioase
domin tabloul clinic, sunt asociate cu o rat crescut de evenimente cardiovasculare. Conceptul optim de
prevenie n cadrul acestor patologii nu este stabilit i
nu exist studii randomizate pentru a evalua prognosticul. Managementul tuturor factorilor de risc pare totui
indicat, chiar i n absena studiilor randomizate.
3.7.1 Gripa
Epidemiile de grip sunt asociate cu o rat crescut
de evenimente cardiovasculare. Vaccinarea antigripal, ca o msur de prevenie n populaia general,
s-a asociat cu o reducere foarte bun cost-eficien a
evenimentelor clinice171. Vaccinare antigripal anual
este recomandat pacienilor cu boal cardiovascular
diagnosticat172.
3.7.2 Boala renal cronic
Hipertensiunea, dislipidemia i diabetul zaharat,
sunt frecvent ntlnite la pacienii cu boal renal cronic. Acetia sunt factori de risc majori pentru dezvoltarea i progresia disfunciei endoteliale i a aterosclerozei i contribuie la progresia insuficienei renale totui, aceti pacieni tind s fie tratai mai puin
agresiv, dect cei cu funcie renal normal165. n boala
renal cronic, mediatorii inflamaiei i promotorii calcificrii, au nivele crescute, iar inhibitorii calcificrii au
nivele reduse, ceea ce favorizeaz calcificrile vasculare
i afectarea vascular136. Microalbuminuria crete riscul cardiovascular de dou pn la patru ori. O RFG
sczut este un indicator pentru boal cardio-vascular
i mortalitate de orice cauz. ntr-un studiu mare de cohort, anemia, scderea RFG i microalbuminuria, au
fost asociate independent cu boala cardiovascular i,
atunci cnd toate erau prezente, boala cardiovascular
a fost frecvet, iar supravieuirea a fost redus173.
Recomandrile privind alte boli cu risc crescut pentru afeciunile
cardiovasculare
Recomandri
Clasaa Nivelb GRADE
La pacienii cu boal renal cronic, factorii de risc treI
C
Puternic
buie controlai la fel ca la indivizii cu risc foarte nalt
Toate persoanele cu apnee obstructiv de somn ar
trebui evaluate medical, inclusiv prin stratificarea i
IIa
A
Puternic
managementul riscului
Toi brbaii cu disfuncie erectil ar trebui s fie evaluai medical, inclusiv prin stratificarea i managementul
IIa
B
Puternic
riscului.
Clas de recomandare
Nivel de eviden
c
Bibliografie
a
b
Refc
165,
166
167,
168
169

Vol. 24, No. 4, 2014
Exist o asociere cantitativ ntre scderea RFG i

riscul cardiovascular: pacienii cu funcie renal moderat sczut (stadiul 3, RFG 30-59 ml/min/1,73 m2), au
un risc mai crescut de 2 pn la 4 ori, n comparaie cu
persoanele fr boal renal cronic. Riscul crete de
4 pn la 10 ori n stadiul 4 (RFG 15-29 ml/min/ 1,73
m2) i de 10 pn la 50 de ori n stadiul 5 de insuficien renal (stadiul final) (RFG <15 ml/min/1,73 m2 sau
stadiul de dializ)136. Controlul dislipidemiei pare util
la un numr mare de pacieni cu boal renal cronic
avansat, fr istoric de infarct miocardic sau revascularizare coronarian: o reducere a fraciunii lipoproteinelor cu densitate mic (LDL) de 0,85 mmol/l (33
mg/dl) cu 20 mg simvastatina i 10mg ezetimib zilnic,
a redus incidena evenimentelor majore: infarct miocardic non-fatal, moarte de cauz coronarian, AVC
non-hemoragic sau orice procedur de revascularizare
arterial174.
3.7.3 Sindromul de apnee n somn
Sindromul de apnee n somn (SAS) este caracterizat
prin obstrucia recurent, parial sau complet, a cilor aeriene superioare, n timpul somnului. Estimativ,
afecteaz 9% dintre adulii de sex feminin i 24% dintre
adulii de sex masculin175.
Stimulrile repetate ale activitii simpatice, creterea presiunii sanguine i stresul oxidativ, produse de
durere i episoadele de hipoxie asociate cu un nivel
crescut al mediatorilor inflamaiei, sunt considerai a
fi promotori ai disfunciei endoteliale i ai aterosclerozei176. SAS a fost asociat cu o cretere cu 70% a riscului
relativ de mortalitate i morbiditate cardiovascular177.
Riscul se coreleaz la brbaii ntre 40 i 70 de ani cu
indexul apnee-hipopnee167. Screeningul i tratamentul
SAS la pacienii cu boal arterial coronarian178 i hipertensiune arterial poate duce la scderea evenimentelor cardiace i a morii cardiace168.
3.7.4 Disfuncia erectil
Disfuncia erectil (DE), definit ca i inabilitatea
constant a unui brbat de a atinge i menine erecia
satisfacatoare pentru actul sexual, afecteaz ntr-o anumit msur 52% dintre adulii de sex masculin cu
vrste cuprinse ntre 40 i 70 de ani. Se poate datora
unor factori psihologici, neurologici, hormonali, arteriali sau a insuficienei cavernoase, sau unei combinaii
a acestora179-181. DE are o prevalen mare la indivizii cu
multipli factori de risc cardiovasculari i la cei cu boli
cardiovasculare. DE este un marker pentru boala cardiovascular i un predictor al evenimentelor viitoare
n rndul brbailor de vrst mijlocie i avansat, dar
nu mai mare dect cel oferit de scorul de risc Framingham182-184. Modificarea stilului de via i farmacote-

rapia factorilor de risc sunt eficiente n mbuntirea

funciei sexuale a brbailor cu DE169.
3.7.5 Bolile autoimune
3.7.5.1 Psoriazisul
Psoriazisul se pare c este un factor de risc independent pentru infarctul miocardic. Fiziopatologia psoriazisului este caracterizat de creterea activitii antigenilor, a activrii celulelor T i a citokinelor T helper
tip 1, rezultnd plci roii groase, solzoase, iar la unii
pacieni, artrit. Psoriazisul este, de asemenea, asociat
cu markeri inflamatori sistemici, precum niveluri serice crescute de PCR. Riscul de infarct miocardic asociat psoriazisului, este cel mai mare la pacienii tineri cu
forme severe, se atenueaz cu vrsta i rmne crescut
chiar i dup controlul factorilor de risc cardiovasculari clasici. Pacienii cu psoriazis clasificat ca i sever,
au avut un risc mai mare de infarct miocardic dect
pacienii cu forme uoare, fapt concordant cu ipoteza conform creia activitatea imunologic crescut n
psoriazis este relaionat cu un risc crescut de infarct
miocardic i moarte cardiovascular185,186.
3.7.5.2 Artrita reumatoid
Pacienii cu artrit reumatoid au risc dublu fa de
populaia general, de a suferi un infarct miocardic. De
asemenea, acetia au o rat mai crescut de mortalitate dup infarctul miocardic, fapt care ar putea explica
parial sperana de via redus a acestora (5-10 ani mai
puin dect pacienii fr aceast afeciune). Riscul cardiovascular este crescut din stadiile incipiente ale bolii,
iar acest risc crescut, dincolo de factorii de risc clasici,
este posibil legat de inflamaia sitemic i de statusul
protrombotic.
Modificarea factorilor de risc clasici prin modificarea stilului de via, inclusiv modificrile dietetice,
oprirea fumatului, exerciiul fizic zilnic i tratamentul
medicamentos corespunztor, pot avea importan deosebit n reducerea riscului la pacienii cu artrit reumatoid sau psoriazis.
Studiile observaionale nerandomizate, constat reducerea ratei evenimentelor vasculare i a morii cardiovasculare la pacienii cu artrit reumatoid i psoriazis, care au fost tratai sptmnal cu Metotrexat cu
doze ntre 10 i 20 mg187,188.
3.7.5.3 Lupusul eritematos
Lupusul eritematos sistemic este asociat cu disfuncie
endotelial i cu un risc crescut de boal coronarian,
care nu este explicat de factorii de risc clasici pentru
cardiopatia ischemic.

Inflamaia sistemic cronic, la pacienii cu lupus

eritematos sistemic, are drept rezultat disfuncia microvascular, cu anomalii n ceea ce privete fluxul absolut al vascularizaiei miocardice i al rezervei coronariane de snge. Disfuncia microvascular coronarian
este un marker precoce al aterosclerozei coronariene
accelerate i poate contribui la creterea mortalitii i
morbiditii cardiovasculare la aceti pacieni189.
3.7.6 Parodontoza
Parodontoza este asociat cu disfuncie endotelial,
ateroscleroz i cu un risc crescut de infarct miocardic
i AVC. Factori intricai, totui, precum nivelul socioeconomic sczut i fumatul, joac probabil un rol important. Paradontoza poate fi cosiderat un indicator
de risc pentru statusul alterat de sntate cardiovascular, i astfel, este necesar tratamentul ei, precum i managementul celorlali factori de risc cardiovasculari190.
3.7.7 Boala vascular dup radioterapie
Incidena cardiopatiei ischemice i a AVC-ului se
menine crescut muli ani dup radioterapie pentru
limfoame sau cancere mamare, sau pentru cancere la
nivelul capului sau gtului191,192.
Din studii descriptive, leziunile prezint modificri
tipice de ateroscleroz, inclusiv acumulare de lipide, inflamaie i tromboz193. Dup radioterapie, pacienii ar
trebui s-i optimizeze profilul factorilor de risc. Astfel,
ar putea fi indicata utilizarea de statine.
3.7.8 Boala vascular post transplant
Vasculopatia alogrefei cardiace este principala cauz de morbiditate i mortalitate tardiv la pacienii cu
transplant de cord. Dei este un proces complex multifactorial, datorat mecanismelor patogenice imune i
non-imune, management-ul vasculopatiei alogrefei
cardiace s-a axat pe modificrile factorilor de risc clasici i optimizarea imunosupresiei. Factorii de risc nonimuni importani includ dislipidemia, hipertensiunea
arterial, diabetul zaharat tip II i hiperhomocisteinemia. Administrarea statinelor mbuntete funcia
endotelial, ncetinete progresia vasculopatiei de alogref cardiac i mbunatete supravieuirea194.
Tratamentul paradontozei mbuntete disfuncia endotelial, unul dintre cele mai precoce
semne de ateroscleroz.
Lacune rmase
Lipsesc studiile randomizate, cu excepia pacienilor cu boal vascular dup transplant.

Vol. 24, No. 4, 2014
4.CUM POATE FI FOLOSIT PREVENIA BOLILOR

CARDIOVASCULARE?
4.1. Principii pentru schimbarea comportamentului
Mesajul cheie
Metodele cognitiv-comportamentale sunt eficiente n sprijinirea populaiei pentru adoptarea
unui stil de via sntos.
Recomandri pentru modificarea stilului de via
Recomandri
Clasaa Nivelb
Sunt recomandate strategiile congnitiv-comportamentale cu dovezi stabilite (ex:interviul motivaional)
I
A
pentru a facilita schimbarea stilului de via
Cadrele medicale specializate (ex:asistente medicale,
dieteticieni, psihologi, etc.) ar trebui implicate oricnd
II a
A
este necesar i posibil
La indivizii cu risc cardiovascular foarte nalt sunt
recomandate interveniile multidisciplinare, integrnd
I
A
educaia n sensul unui stil de via sntos i resurse
medicale, efortul fizic, managementul stresului i consilierea n privina factorilor de risc psihosociali.
GRADE
Refc
Puternic
195,
196
Puternic
185,
197,
198
Puternic
195,
197,
199,
200
Nivel de eviden
c
Bibliografie
a
b
4.1.1. Introducere: de ce este dificil modificarea

stilului de via?
Stilul de via este de obicei bazat pe modele comportamentale de lung durat. Aceste modele sunt
implementate din timpul copilriei i adolescenei rezultate din interaciunea dintre factorii de mediu i cei
genetici, i sunt meninute i chiar promovate de mediul social al individului ca i adult. Prin urmare, pot
fi observate diferene semnificative n ceea ce privete
comportamentul sntos dintre indivizi, dar i dintre
grupurile sociale. n plus, aceti factori mpiedic capacitatea de a adopta un stil de via sntos, ca i sfaturile confuze sau complexe ale personalului medical.
Creterea gradului de contientizare a acestor factori
faciliteaz empatia i consilierea (sfaturi simple i explicite), favoriznd astfel modificarile comportamentale.
4.1.2. Comunicarea eficient i strategiile
cognitiv-comportamentale ca i mijloace de
schimbare a stilului de via
O interaciune pozitiv i prietenoas este un instrument puternic n creterea capacitii unui individ de a face fa bolii i de a respecta recomandrile
privind modificrile stilului de via i utilizarea medicaiei. Sprijinul social oferit de cadrele medicale este
important pentru a ajuta indivizii s menin obiceiurile sntoase i pentru a urma sfaturile medicale. Este
foarte important analizarea experienelor individuale
ale fiecrui pacient, gndurile i grijile, cunotiinele

Vol. 24, No. 4, 2014
anterioare i circumstanele vieii de zi cu zi. Consilierea individual constituie baza n ctigarea motivaiei
pacientului i angajamentul acestuia. Deciziile luate
trebuie mprtite de ctre cadrul medical i pacient
(incluznd i partenerul de via i familia individului)
n cea mai mare msur posibil, asigurndu-se astfel
implicarea activ, att a individului, ct i a familiei n
modificarea stilului de via i n aderena la tratament.
Utilizarea urmatoarelor principii de comunicare, va facilita tratamentul i prevenia bolilor cardiovasculare
(Tabelul 7).
Tabelul 7. Principiile comunicrii eficiente pentru a facilita modificarea
stilului de via
Petrecerea unui timp suficient cu pacientul pentru a crea o relaie terapeutic - chiar i cteva
minute n plus pot face diferena.
Cunoaterea prerii personale a individului referitor la boal i la factorii de risc.
ncurajai exprimarea nelinitilor i anxietilor, grijilor i evaluai motivaia pentru schimbarea stilului de via i ansele de succes.
Vorbii cu individul pe nelelsul su i spijinii-l la fiecare mbuntire a stilului de via.
Punei ntrebri pentru a verifica dac individul a neles sfaturile date i are sprijinul de care
are nevoie pentru a le urma.
Acceptarea faptului c schimbarea obiceiurilor vechi poate fi dificil i c schimbrile graduale
susinute sunt mai frecvent permanente dect schimbrile rapide.
Acceptai c indivizii pot avea nevoie de sprijin pentru o perioad mai lung de timp i c pot
fi necesare eforturi repetate pentru a ncuraja i menine un stil de via sntos la muli
indivizi.
Asigurai-v c toate cadrele medicale implicate furnizeaz informaii consecvente.
Tabelul 8. Zece pai strategici pentru o mai bun consiliere n schimbarea stilului de via203
1. Dezvoltai o alian terapeutic.
2. Consiliai toate persoanele la risc, cu sau fr boal cardiovascular manifest.
3. Sprijinii persoanele s neleag relaia dintre stilul de via si sntate.
4. Ajutai persoanele s observe barierele n schimbarea stilului de via.
5. Ctigai implicarea persoanelor n schimbarea stilului de via.
6. Implicai persoanele n identificarea i selectarea factorilor de risc care trebuie schimbai.
7. Utilizai o combinaie de strategii, inclusiv consolidarea capacitatii proprii de schimbare.
8. Elaborai un plan de schimbare a stilului de via.
9. Implicai i alt personal medical ori de cate ori este posibil.
10. Urmrii progresele prin controale periodice.
n plus, personalul medical poate construi strategii

cognitiv-comportamentale pentru a aprecia ideile, atitudinea i convingerile persoanei privind capacitatea
de schimbare a comportamentului, ct i contextul n
care ncercrile de schimbare vor fi fcute. Interveniile
comportamentale cum ar fi interviul motivaional201
cresc motivarea i eficiena proprie196. Tentativele anterioare negative, euate, de schimbare a stilului de via,
duc frecvent la o eficacitate mai redus a schimbrilor ulterioare, conducnd frecvent la un nou eec. Un
pas important n transformarea experienelor negative
n pozitive, este acela de a ajuta individul sa i fixeze
obiective realiste, iar fixarea obiectivelor combinat cu
automonitorizarea comportamentului ales, sunt prin-

cipalele metode de obinere a unui rezultat pozitiv202.

Acestea vor crete eficiena proprie n meninerea comportamentului ales, ulterior putnd fi fixate noi obiective. Progresul n pai mici este unul din elementele eseniale ale schimbrii stilului de via pe termen lung202.
Modul n care oferim informaiile necesare trebuie s
fie n concordan cu ideile i sentimentele pacientului.
Cum aceasta este o aptitudine clinic particular, o pregtire n domeniul comunicrii este important pentru
personalul medical calificat.
Cei Zece pai strategici i-au dovedit eficiena n
mbuntirea consilierii n ceea ce privete schimbarea
stilului de via (Tabelul 8)203.
4.1.3 Interveniile comportamentale multimodale
Combinnd cunotinele si experiena clinicienilor
(cum ar fi medici, asistente, psihologi, nutriioniti, experi n recuperare medical i medicin sportiv) n
intervenii comportamentale multimodale, putem optimiza eforturile de prevenie35,202,204,205.
Interveniile comportamentale multimodale sunt recomandate, n special, pentru persoanele cu risc foarte
nalt i pentru cei cu boal cardiovascular clinic manifest. Aceste intervenii includ promovarea unui stil
de via sntos, constnd din modificri ale nutriiei,
antrenament fizic, tehnici de relaxare, controlul greutii, programe de renunare la fumat pentru fumtorii
tenace204. Acestea mbuntesc capacitatea de a face
fa bolii, aderena la tratament, eforturile de schimbare comportamental i prognosticul cardiac195,197,198.
Factorii de risc psihosociali (stresul, izolarea social
i emoiile negative), care pot aciona ca i piedici n
schimbarea comportamental ar trebui abordai n sesiuni adaptate, individuale sau n cadrul edinelor de
consiliere de grup195,204.
Exist dovezi c interveniile mai ample/de mai lung durat pot duce la rezultate mai bune pe termen
lung n ceea ce privete schimbrile comportamentului
i rezultatele somatice195,202. Persoanele cu statut socioeconomic sczut, de vrst naintat sau sex feminin ar
putea avea nevoie de programe adaptate cu scopul de a
rspunde nevoilor lor specifice n ceea ce privete informarea i suportul emoional202,206.
Informaii noi importante
Strategiile cognitiv-comportamentale s-au dovedit a fi componente eseniale ale interveniilor
care vizeaz schimbarea stilului de via.
Limite
n ceea ce privete stabilirea celor mai eficiente
intervenii n grupuri specifice (de exemplu, t


Vol. 24, No. 4, 2014
nr - vrstnic, sex masculin feminin, statut socio-economic sczut-ridicat) dovezile sunt limitate.
4.2 Fumatul
Mesaje-cheie
Schimbarea statutului de fumtor este o piatr de
temelie n mbuntirea strii de sntate cardiovascular.
Msurile de sntate public care includ interzicerea fumatului sunt cruciale pentru perceperea
public a fumatului ca un pericol important pentru sntate.
Recomandri n ceea ce privete fumatul
Recomandri
Clasa
Toate tipurile de fumat sunt un puternic i independent
I
factor de risc pentru BCV i trebuie s fie evitate.
Expunerea la fumatul pasiv crete riscul de BCV i
trebuie
I
s fie evitat.
Tinerii trebuie s fie ncurajai s nu se apuce de
I
fumat.
Tuturor fumtorilor ar trebui s li se acorde
sfaturi de renunare la fumat i s li se ofere
I
asisten.
Nivelb GRADE
Refc
207,
208
Puternic
Puternic
209,
210
Puternic
211
Puternic
212,
213
BCV=boal cardiovascular
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
4.2.1 Introducere
Fumatul este o cauz stabilit pentru o serie larg de
boli i este responsabil pentru 50% din totalul deceselor
evitabile la fumtori, jumtate dintre acestea fiind datorate BCV. Fumatul este asociat cu creterea riscului
pentru toate tipurile de BCV - cardiopatie ischemic,
accident vascular cerebral ischemic, boal arterial
periferic i anevrism al aortei abdominale. Conform
estimrilor din SCORE, riscul de evenimente cardiovasculare fatale la 10 ani este aproximativ dublu la
fumtori. Cu toate acestea, n timp ce riscul relativ de
infarct miocardic la fumtorii >60 de ani este dublu, la
fumtorii <50 ani este de 5 ori mai mare fa de nefumtori214,215.
Dei frecvena fumatului n Europa este n scdere,
fumatul este nc foarte rspndit n rndul persoanelor cu un nivel de educaie sczut; reflectarea diferenelor n educaie asupra ratei de abandonare a fumatului s-a observat n mai multe ri europene n ultimii
ani214,216,217. n studiul EUROASPIRE III, 30% dintre
participani au fumat pn la momentul evenimentului
coronarian, numrul acestora scznd la jumtate dup
o perioada medie de 1,5 ani. De asemenea, n urma
acestui studiu s-a constatat c folosirea tratamentului
de renunare la fumat bazat pe dovezi a fost insuficient

utilizat33.
n trecut, fumatul era practicat n special de ctre
brbai, dar n ultimii ani femeile i-au ajuns sau chiar
au depit nivelul fumatului nregistrat n rndul brbailor, n multe regiuni. Riscul asociat fumatului este
proporional mai crescut la femei fa de brbai215,218.
Acest fapt ar putea fi legat de diferenele n metabolizarea nicotinei, deoarece femeile metabolizeaz mai
repede nicotina dect brbaii, n special femeile care
iau contraceptive orale219, cu posibilul efect de a fuma
compensator.
4.2.2 Doza i tipul
Riscul asociat fumatului este n primul rnd legat de
cantitatea de tutun consumat pe zi, cu o relaie clar doz-efect fr a exista o limit inferioar a efectelor nocive220. Durata, de asemenea, joac un rol i, n
timp ce fumatul igaretelor este cel mai ntlnit, toate
tipurile de tutun fumat, inclusiv tutunul cu un coninut
redus de gudron (uoare sau medii), igarete cu filtru, trabucuri i pipe sunt duntoare211. Fumatul este
nociv, indiferent de modul n care este administrat, inclusiv narghileaua221,222. Fumul de tutun este mai nociv
prin inhalare, dar fumtorii care pretind c nu inhaleaz (de ex. fumtorii de pipe) au, de asemenea, un risc
crescut de BCV211,220. De asemenea, i tutunul care nu
se fumeaz se asociaz cu un risc mic, dar semnificativ
statistic, de cretere a riscului de infarct miocardic i
accident vascular cerebral223.
4.2.3 Fumatul pasiv
Dovezile acumulate arat c fumatul pasiv crete
riscul de cardiopatie ischemic, cu un risc relativ mai
mare dect s-ar fi ateptat209,224,225. Un nefumtor care
convieuiete cu un so fumtor are un risc de aproximativ 30% mai mare de BCV224, iar expunerea la locul
de munc este asociat cu un risc suplimentar similar226. Avnd n vedere incidena ridicat a cardiopatiei ischemice i a expunerii pe scar larg la fumul de
tutun din mediul ambiant, este de ateptat c reducerea fumului de tutun din mediul ambiant va aduce un
mare beneficiu pentru sntate. ntr-adevr, interzicerea recent a fumatului n locurile publice n diferite
zone geografice a condus la o scdere semnificativ a
incidenei infarctului miocardic210. Astfel, expunerea la
fumul de tutun din mediul nconjurtor ar trebui s fie
redus la minimum, att la persoanele asimptomatice,
ct i la cele cu cardiopatie ischemic.
4.2.4 Mecanismul prin care fumatul crete riscul
Dei mecanismele exacte prin care fumatul crete
riscul de boal aterosclerotic nu sunt pe deplin n-

Vol. 24, No. 4, 2014
elese, este clar c fumatul intervine att n dezvoltarea

aterosclerozei ct i n apariia fenomenelor trombotice
asociate acesteia. Prin studii observaionale de cohort,
observaii experimentale i studii de laborator efectuate
pe oameni i animale225,227-229, au fost elucidate mecanisme care orienteaz spre efectele fumatului asupra funciei endoteliale230,231, proceselor oxidative232, funciei
plachetare233, fibrinolizei, inflamaiei234-238, alterarrii
lipidelor i a funciei vasomotorii. Speciile reactive de
oxigen -radicalii liberi- prezeni n fumul inhalat conduc la oxidarea particulelor de LDL din plasm; particulele LDL oxidate declaneaz procesul inflamator
la nivelul intimei arterelor prin stimularea adeziunii
monocitare la peretele vasului, rezultnd progresia aterosclerozei232,239-242. n studiile experimentale, cteva din
aceste efecte sunt reversibile, total sau parial, ntr-un
timp foarte scurt243,244. Un rspuns bifazic la ncetarea
fumatului n ceea ce privete riscul de BCV este astfel
superpozabil cu efectul dual al fumatului - un efect acut
i reversibil asupra hemostazei i stabilitaii plcii i un
alt efect mai prelungit asura formrii plcii. Formarea
plcii nu este considerat a fi complet reversibil i, astfel, nu este de ateptat ca fumtorii s ajung la acelai
risc de BCV ca i cel al unui nefumtor. Cele mai recente dovezi sugereaz c expunerea la nicotin datorit
fumatului, are doar efecte minore asupra procesului de
ateroscleroza227,245 i nlocuirea nicotinei nu a avut efecte asupra evoluiei pacienilor cu boli cardiace246,247.
4.2.5 Renunarea la fumat
Beneficiile renunrii la fumat au fost raportate la
scar larg1,37,248. Unele dintre avantaje apar aproape
imediat, altele mai trziu. Studiile efectuate pe subiecii
fr BCV au artat c riscul la fotii fumtori este moderat, ntre fumtori i nefumtori248. Oprirea fumatului dup un infarct miocardic este probabil cea mai
eficient metod de prevenie: un review efectuat i o
meta-analiz a 20 de studii de cohort referitoare la renunarea la fumat dup infarctul miocardic, au artat
un beneficiu privind mortalitatea de 0,64 [95% interval
de ncredere (CI) 0,58-0,71] comparativ cu cei care au
continuat s fumeze249. Beneficiul referitor la mortalitate s-a meninut n ceea ce privete sexul, perioada de
urmrire, locaia i momentul efecturii studiului. Riscul s-a redus rapid dup ncetarea fumatului , cu reducerea semnificativ a morbiditii raportat la 6 luni250.
i datele din trialuri randomizate susin efectul benefic
al renunrii la fumat251,252. Alte dovezi arat c riscul de
BCV se apropie de cel al nefumtorilor n aproximativ
10-15 ani, fr a mai atinge ns acelai nivel248. Reducerea fumatului nu poate fi n general recomandat ca o

alternativ la renunarea la fumat, din cauza fumatului

compensator pentru a evita simptomele de abstinen
la nicotin, ducnd la o reducere mai sczut dect s-a
anticipat, disproporionat, a efectelor nocive. Nu s-a
dovedit c reducerea fumatului crete probabilitatea de
renunare la fumat n viitor, dar unii agreaz reducerea
asistat de nicotin la fumtorii care nu pot sau nu doresc sa renune11,253.
Renunarea trebuie s fie ncurajat la toi fumtorii
(Tabelul 9). Nu exist nicio limit de vrst pentru beneficiile renunrii la fumat. Nefumtorii cu risc nalt si
pacienii cu BCV stabilit ar trebui s fie sftuii n legtur cu efectele fumatului pasiv i s li se recomande
evitarea expunerii. Msurile de sntate public, cum
ar fi interzicerea fumatului, accizele la tutun i campaniile mass-media reprezint o susinere eficient n
prevenirea fumatului, informarea i sprijinirea renunrii la fumat.
Tabelul 9. Cei Cinci A pentru o strategie de ncetare a fumatului n
practica medical de rutin
A-SK (ntrebai)
ntrebai sistematic despre statusul de fumtor cu fiecare ocazie.
A-ADVISE (sftuii)
Sftuii ferm toi fumtorii s renune la fumat.
A-ASSESS (evaluai)
Determinai gradul de dependen i disponibilitatea de a renuna la
fumat pentru fiecare individ n parte.
A-ASSIST (asistai)
Stabilii mpreun strategia de renunare la fumat, incluznd
stabilirea unui termen pentru a renuna, consiliere comportamental
i suport farmacologic.
A-ARRANGE (stabilii) Stabilii un program de evaluare periodic
Terapii pentru renunarea la fumat

Renunarea la fumat este un proces complex i dificil deoarece obiceiul creeaz o puternic dependen
farmacologic i psihologic. Cel mai important factor predictiv pentru succesul renunrii la fumat, este
motivaia, care poate fi susinut cu ajutor profesionist. Sfatul ferm i explicit al doctorului, c persoana
trebuie s opreasc definitiv fumatul, este important n
iniierea procesului de ncetare a fumatului i i crete
rata de success (OR 1,66, 95% CI 1,42-1,94)225,254. Momentul ncetrii fumatului este mai ales important la
momentul diagnosticrii BCV care necesit un tratament invaziv precum CABG, PCI sau chirurgie cardiac. Aprecierea disponibilitii persoanelor de a renuna
la fumat, scurta reexpunere a riscurilor cardio-vasculare i a altor influene negative asupra sntii i convenirea asupra unui plan specific cu reevaluare periodic, sunt primii pai decisivi a unui sfat iniial concis n
practica clinic (Figura 7).
ncetarea fumatului pe perioada spitalizrii ar trebui
s continue pe o perioad ndelungat dup externare
pentru a crete rata succesului255. Un istoric al fuma

tului, incluznd consumul zilnic de igri i gradul de

dependen (cel mai frecvent apreciat prin testul Fagerstrm256), ar trebui s indice gradul de suport i ajutor
farmacologic. Fumtorii trebuie ntiiai n privina
unei posibile creteri ponderale n medie cu 5 kg, dar i
asupra faptului c beneficiile renunrii la fumat asupra
sntii depesc cu mult riscurile datorate creterii n
greutate.
4.2.6 Intervenii farmacologice
Majoritatea fumtorilor renun fr ajutor. Cu toate acestea, asistena farmacologic imbuntete substanial rata de succes. n consecin, adiional sfatului
i ncurajrilor, terapia de substituie cu nicotin (NRT),

Vol. 24, No. 4, 2014
i n unele cazuri, vareniclin sau bupropion, ar trebui

folosite n asistarea ncetrii fumatului. NRT, vareniclin sau bupropion ar trebui s fie prescrise n mod curent ca parte a unui tratament suportiv al abstinenei, n
care fumtorul i ia angajamentul de a nceta fumatul
la o anumit dat253. NRT sub form de gum de mestecat, patch-uri transdermale cu nicotin, spray nazal,
inhalator i tablete sublinguale, au fost folosite pe scar
larg pentru a ajuta fumtorii n primele sptmni sau
luni mai dificile de la ncetarea fumatului225. Toate formele disponibile de NRT sunt eficiente: ntr-o recenzie
sistematic, OR pentru abstinena cu NRT vs. Control
a fost 1,58 (95% IC 1,50-1,66)213. Folosirea patch-urilor
cu nicotin a fost testat cu succes, fr efecte adverse,
Figura 7. Altgoritm de renunare la fumat, modificat dup Organizaia Mondial a Sntii.


Vol. 24, No. 4, 2014
la pacieni care au boal coronarian257. Antidepresivul

bupropion ajut la renunarea la fumat pe termen lung,
cu eficacitate similar cu NRT. O meta-analiz a 36 de
trialuri, n care se compar rata de renunare la fumat
pe termen lung folosind bupropion vs. Control, a generat o rat relativ de succes de 1,69 (95 IC 1,53-1,85),
ns au existat dovezi insuficiente cu privire la un efect
aditiv a asocierii bupropionului la NRT258.
Agonistul parial al receptorului de nicotin, vareniclina, s-a dovedit a crete de dou sau trei ori ansa renunrii cu succes la fumat pe termen lung, comparativ
cu renunarea fr asisten farmacologic, inclusiv la
pacienii cu BCV259,260. Trialurile sugereaz un beneficiu modest al vareniclinei asupra NRT i bupropionului258,261. Efectele adverse sunt rare, dar datorit legturii cu efecte adverse severe, inclusiv depresive, agitaie
i gnduri suicidale, ar trebui evaluat istoricul psihiatric i riscul suicidal al pacientului, naintea prescrierii. Prezena morbiditilor i a simptomelor depresive
sugereaz consilierea cu privire la renunarea la fumat
i amnarea prescrierii de alte medicamente, n afar
de NRT. O meta-analiz bazat pe 14 RCT-uri incluznd 8216 pacieni, a indicat o mic, dar semnificativ cretere a riscului de evenimente cardiovasculare,
asociat cu utilizarea vareniclinei262. Ulterior, European Medicines Agency a anunat c riscul uor crescut
de evenimente cardiovasculare asociat cu vareniclina,
nu depete beneficiile medicamentului pentru sprijinirea pacienilor s renune la fumat263. Cytisina, un
agonist parial al receptorului de nicotin, cu un pre
redus, disponibil n unele ri europene, pare de asemenea s creasc ansa de renunare la fumat, dar pn n
prezent dovezile nu sunt concludente264.
Antidepresivul nortriptylina i medicamentul antihipertensiv, clonidina, ajut la ncetarea fumatului258,265,
dar, datorit efectelor adverse, reprezint alegerea de a
doua linie. Toate terapiile farmacologice pentru ncetarea fumatului ar trebui s fie utilizate pe termen scurt,
deoarece lipsesc date privind sigurana i eficacitatea pe
termen lung.
4.2.7 Alte intervenii n vederea ntreruperii
fumatului
Att interveniile individuale, ct i cele de grup, sunt
eficiente pentru ajutarea renunrii la fumat225,266-268. Suportul din partea partenerului i a familiei este foarte important. Convingerea altor membri fumtori ai
familiei s renune la fumat odat cu pacientul, este
de mare ajutor. Doctorii i persoanele care-i ngrijesc
trebuie s ofere un exemplu prin a nu fuma. Nu exist dovezi consistente c acupunctura, presopunctura,
terapia laser, hipnoterapia sau electrostimularea sunt

eficiente pentru ncetarea fumatului269.
Noi dovezi despre efectele fumatului pasiv, asupra sntii, ntresc recomandrile asupra fumatului pasiv.
Lacune rmase
Msuri mai eficiente, mai sigure i cost-eficiente
pentru renunarea la fumat.
4.3 Nutriia
Mesaje cheie
O diet sntoas are urmtoarele caracteristici:
Acizii grai saturai s reprezinte mai puin de 10% din aportul energetic total, prin nlocuirea
lor cu acizi grai polinesaturai.
Acizi grai trans-nesaturai: ct mai puini posibil, preferabil s nu provin din alimente
procesate, i <1% din totalul aportului energetic de origine natural.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi, din cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi ( 2-3 porii)
200 g de legume pe zi (2-3 porii)
Pete cel puin de 2 ori pe sptmn, dintre care o porie s fie de pete gras.
Consumul de buturi alcoolice ar trebui s fie limitat la dou pahare pe zi (20 g/zi de alcool)
pentru brbai i un pahar pe zi (10 g/zi de alcool) pentru femei.
Aportul energetic trebuie limitat la cantitatea de

energie necesar pentru meninerea (sau obinerea) unei greuti sntoase, adic un IMC
<25 kg/m2.
n general, cnd se aplic regulile pentru o diet
sntoas, nu sunt necesare suplimente dietetice.
Recomandri privind nutriia

Recomandri
O diet sntoas este recomandat ca fiind esenial
pentru prevenia BCV.
Clasaa
I
Nivelb GRADE
B
Refc
Puternic 270-276
BCV=boli cardiovasculare
a
b
Nivel de recomandare
c
Referine
4.3.1 Introducere
Se cunoate c obiceiurile alimentare influeneaz
riscul cardiovascular, avnd att un efect asupra factorilor de risc precum, colesterolul seric, TA, greutate
i diabet, ct i un efect independent de aceti factori.
O diet sntoas reduce, de asemenea, i riscul altor
afeciuni cronice, precum cancerul. Majoritatea dovezilor care certific relaia dintre alimentaie si bolile
cardiovasculare sunt bazate pe studii observaionale.
Impactul dietei poate fi studiat la diferite nivele. Cel
mai detaliat mod este de a realiza cercetri la nivelul

nutrienilor specifici. Cercetrile efectuate la nivelul

alimentelor sau grupurilor de alimente, reprezint un
alt mod de a evalua dieta, care este mai uor de integrat
n recomandrile de diet. Exist un interes n cretere
n ceea ce privete obiceiurile alimentare, dieta Mediteranean fiind cea mai studiat. Abordarea obiceiurilor
alimentare poate fi privit ca i un echivalent de trecere
de la evaluarea factorilor de risc individuali, la evaluarea profilului riscului total. O publicaie recent a EHN
ofer o vedere de ansamblu a dietei i bolilor cardiovasculare277.
4.3.2 Nutrienii
Nutrienii importani n ceea ce privete bolile cardiovasculare sunt acizii grai (care afectez n principal
nivelul lipoproteinelor), mineralele (care afecteaz n
principal TA), vitaminele i fibrele.
4.3.2.1 Acizii grai
Coninutul de grsimi i acizi grai a fost n centrul
ateniei nc din 1950, n ceea ce privete profilaxia bolilor cardiovasculare prin schimbri ale dietei. n profilaxie, coninutul n acizi grai ai dietei, este mai important dect compoziia total n grsimi. Cunotiinele
noastre despre efectele subclaselor de acizi grai (saturai, mononesaturai sau polinesaturai), precum i
despre efectele acizilor grai specifici (n-3 i acizii grai
trans), asupra diferitelor fraciuni de lipoproteine din
snge, s-au mbuntit considerabil.
Acizii grai saturai
n 1965, Keys i colab.278 au descris cum nlocuind
n diet acizii grai saturai cu acizi grai nesaturai,
s-a sczut nivelul colesterolului total. Avnd in vedere
efectul asupra nivelului colesterolului, este plauzibil un
impact asupra apariiei bolilor cardiovasculare. Totui,
dup mai mult de 40 de ani de cercetare, impactul consumului de acizi grai saturai asupra incidenei bolilor
cardiovasculare este n continuare dezbtut. Recent,
o meta-analiz a unor studii de cohort, nu a artat o
cretere a riscului relativ pentru bolile cardiovasculare
sau pentru cardiopatia ischemic la cei cu un consum
mai mare de acizi grai saturai279, chiar dac ar putea
fi mai multe precizri metodologice care ar putea explica aceste concluzii280. Anumite studii au ajustat efectul
acizilor grai saturai asupra bolilor cardiovasculare
pentru nivelurile de colesterol. Un alt aspect important,
este acela de a stabili care nutrieni vor nlocui acizii
grai saturai. Studiile epidemiologice, clinice, care s-au
concentrat asupra mecanismelor, relev rezulate concordante, conform crora, riscul pentru cardiopatia is

Vol. 24, No. 4, 2014
chemic este redus cu 2-3% atunci cnd 1% din energia

primit de la acizii grai saturai este nlocuit de acizi
grai polinesaturai, ns nu este clarificat nlocuirea
cu carbohidrai i acizi grai mononesaturai270. Prin
urmare, scderea aportului de acizi grai saturai pn
la maxim 10% din energie, prin nlocuirea cu acizi grai
polinesaturai, rmne important pentru prevenirea
bolilor cardiovasculare prin diet.
Acizii grai nesaturai
Acizii grai mononesaturai au un efect favorabil
asupra nivelului HDL-colesterolului atunci cnd ei nlocuiesc acizii grai saturai sau carbohidraii din diet281. Acizii grai polinesaturai scad nivelul de LDL-colesterol i cresc n mai mic msur nivelul HDL-colesterol, atunci cnd ei nlocuiesc acizii grai saturai. Acizii grai polinesaturai pot fi n mare divizai n dou
subgrupuri: acizi grai n-6, provenind n principal din
plante, i acizi grai n-3, care se gsesc n uleiurile de
pete i grsime. Sunt importani acizii grai eicosapentaenoic i docosahexaenoic, reprezentani ai grupului
n-3 de acizi grai. Ei nu influeneaz nivelul colesterolului seric, dar s-a dovedit c scad mortalitatea de cauz
ischemic i ntr-o mai mic msur pe cea cauzat de
accidentul vascular271,282. n diverse studii, dozele mici
de acizi grai eicosapentaenoic si docosahexaenoic sunt
asociate cu scderea riscului fatal de cauz ischemic,
dar nu i a celui non-fatal. O ipotez pentru acest efect
diferit, este c ei ar putea preveni aritmiile fatale cardiace271.
Subclasa acizilor grai nesaturai cu aa-numita
configuraie trans, acizii grai trans, s-a dovedit a
crete colesterolul total i a scdea nivelul HDL colesterol. Aceti acizi grai se gsesc n margarin i produsele de panificaie. Industria alimentar a eliminat
o parte din acizi grai trans din produse, dar se poate
ctiga i mai mult dac se elimin i alte produse. O
cantitate mic de acizi grai trans vor continua s rmn n diet, venind de la grasimea din lactate i produsele din carne. nlocuind 1% din energia provenit
de la acizii trans cu acizi saturai, mononesaturai sau
polinesaturai va scdea nivelul raportului colesterol
total/HDL colesterol cu 0,31, 0,54 i respectiv 0,67283.
O meta-analiz a unor studii prospective a artat c, n
medie, o cretere a consumului de acizi grai trans mai
mare de 2% din energie, determin creterea riscului de
cardiopatie ischemic cu 23%272. Este recomandat s se
obin <1% din totalul energetic, din consumul de acizi
grai trans, cu ct mai puin cu att mai bine.

Vol. 24, No. 4, 2014
Colesterolul din diet

Impactul colesterolului provenit din diet asupra
nivelului colesterolului total este sczut, compartiv cu
aportul acizilor grai din diet. Atunci cnd se urmrete o reducere a consumului de grsimi saturate conform ghidurilor,acest lucru duce de obicei i la o scdere a aportului de colesterol provenit din diet. Unele
ghiduri (inclusiv acesta) despre o diet sntoas, nu
specific clar date despre aportul de colesterol, iar altele
recomand un aport limitat la <300 mg/zi.
4.3.2.2 Mineralele
Sodiul
Efectul aportului de sodiu asupra TA este bine stabilit. O meta-analiz estimeaz c, o reducere a consumului de sodiu chiar cu numai 1 g/zi, reduce TAS
cu 3,1 mmHg la pacienii hipertensivi i cu 1,6 mmHg
la normotensivi284. Trialul DASH a aratat relaia dozrspuns ntre reducerea aportului de sodiu i reducerea
TA285. n cele mai multe ri vestice, consumul de sare
este mare (aprox 9-10 g/zi), n timp ce recomandrile sunt de 5 g/zi1. Nivelul optim de consum este mai
mic de 3 g/zi. Alimentele procesate sunt o important
surs de sodiu. Un studiu recent de simulare estimeaz
pentru SUA c o reducere a consumului de sare cu 3
g/zi ar duce la o reducere cu 5,9-9,6% a incideei bolilor cardiace ischemice (estimrile mai sczute sau mai
crescute se bazeaz pe diferite ipoteze), o reducere cu
5,0-7,8% a incidenei accidentului vascular i o reducere a mortalitii de orice cauz cu 2,6-4,1%286.
Potasiul
Potasiul este un alt mineral care influeneaz TA.
Principalele surse de potasiu sunt fructele i legumele.
S-a demonstrat c un consum mai mare de potasiu reduce TA. Riscul de accident vascular cerebral variaz n
funcie de aportul de potasiu: riscul relativ de accident
vascular cerebral asociat cu cea mai mare cantitate de
potasiu consumat (o medie de 110 mmoli/zi), este cu
aproape 40% mai mic dect cel asociat cu cea mai mic
cantitate de potasiu consumat (o medie de 61 mmoli/
zi)287.
4.3.2.3 Vitaminele
Vitaminele A i E
n multe cazuri i studii prospective observaionale
s-a observat o asociere invers ntre nivelele de vitamine A i E i riscul cardiovascular. Acest efect protector
a fost atribuit proprietilor antioxidante. Totui, studiile intervenionale, gndite pentru a demonstra aceast

relaie de cauzalitate, au euat n a confirma rezultatele

obinute din studiile observaionale288.
Vitaminele B (B6, acidul folic i B12) i homocisteina
Vitaminele B6, B12 i acidul folic au fost studiate
datorit potenialului lor de a scdea nivelul de homocistein, care a fost stabilit ca factor de risc pentru bolile cardiovasculare289. Totui, rmne ntrebarea dac
homocisteina este doar un factor de risc, sau face parte
dintr-o legatur de cauzalitate. Organizaia Cochrane
Collaboration a concluzionat ntr-o recent meta-analiz a 8 trialuri randomizate, c interveniile care scad
homocisteina nu reduc riscul de infarct miocardic fatal sau non-fatal (RR 1,03, 95% CI 0,94-1,13), accident
vascular cerebral (RR 0,89, 95% CI 0,73-1,08), sau mortalitatea de orice cauz (RR 1,00, 95% CI 0,92-1,09)290.
Ulterior, s-au publicat trei studii mari de prevenie secundar291-293. Toate studiile (Study of the Effectiveness of
Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine
(SEARCH), VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS)
i Supplementation with Folate, vitamin B6 and B12
and/or OMega-3 fatty acids (SU.FOL.OM3)] au concluzionat c administrarea suplimentar de acid folic,
vitamine B6 i B12 nu ofer protecie mpotriva bolilor
cardiovasculare. Astfel, suplimentarea cu vitamine B
pentru a scdea nivelul de homocistein nu scade riscul
cardiovascular.
Vitamina D
Unele studii epidemiologice au artat existena unei
asocieri ntre deficitul de vitamin D i bolile cardiovasculare. Totui, nu exist dovezi concludente care
s arate c administrarea de suplimente de vitamina
D mbuntete prognosticul bolilor cardiovasculare,
dar exist trialuri n desfurare n acest sens294.
4.3.2.4 Fibrele
Consumul de fibre reduce riscul bolilor cardiovasculare. Chiar dac mecanismul nu este complet elucidat, se cunoate faptul c un aport crescut de fibre
reduce glicemia post-prandial dup mesele bogate n
carbohidrai i scade nivelul colesterolului total i pe cel
al LDL colesterol295. Surse importante de fibre sunt cerealele integrale, legumele, fructele i zarzavaturile. Institutul American de Medicin recomand un consum
de 3,4 g/MJ, echivalentul a 30-45 g/zi pentru aduli296.
Aceast cantitate este acceptat ca fiind optim pentru
prevenie.

4.3.3 Alimente i grupele de alimente

Fructe i legume
Studii observaionale au artat efectul protector al
consumului de fructe i legume asupra prevenirii bolilor cardiovasculare. Majoritatea dovezilor provin din
studii prospective de cohort, n timp ce trialurile randomizate sunt rare. Studiile individuale au artat efecte slabe sau nesemnificate ale consumului de fructe i
legume asupra riscului cardiovascular. Deoarece evaluarea dietelor este complex, este de ateptat s existe
erori care s duc la atenuarea unor relaii constatate.
Mai mult, pentru c se tie c persoanele care consum
multe fructe i legume difer n multe privine fa de
cei care consum puine fructe i legume (n ceea ce
privete alte obiceiuri alimentare, statusul de fumator,
nivelurile de activitate fizic) exist i alte aspecte, care
i dup ajustare rmn intricate. Cu toate acestea, rezultatele din diferite studii de cohort sunt destul de
omogene, i mai multe meta-analize au oferit estimri
statistic semnificative. Dauche i colab. au raportat o
scdere a riscului cardiovascular cu 4% (RR 0,96, 95%
CI 0,93-0,99) pentru fiecare porie n plus de fructe sau
legume consumat pe zi273. ntr-o meta-analiz alctuit din 7 studii mari prospective s-a descris o scdere de
5% a riscului de accident vascular cerebral pentru fiecare porie n plus de fructe sau legume273. He i colab.
au completat aceast estimare adugnd alte 2 grupuri
i au raportat un RR cumulat de accident vascular cerebral de 0,89 (95% CI 0,83-0,97) pentru cei care consum 3-5 porii de fructe sau legume zilnic, comparativ
cu cei care consum <3 porii, i un RR cumulat de 0,74
(95% CI 0,69-0,79) pentru cei cu un consum >5 porii
pe zi274. O porie este echivalent cu ~80 g.
Efectul protector al fructelor i legumelor pare s fie
uor mai crescut n ceea ce privete prevenirea accidentului vascular cerebral, comparativ cu prevenirea bolii
cardiace ischemice. Unul dintre motive ar putea fi efectul fructelor i legumelor asupra TA, bazat pe faptul c
ele sunt o surs important de potasiu. Trialul DASH
a artat c un consum crescut de fructe i legume a
contribuit la scderea TA observat n braul intervenional al studiului297. Alte componente ale fructelor i
legumelor, care ar putea contribui la acest efect, sunt
fibrele i antioxidanii. Recomandarea este de a mnca
cel puin 200 g de fructe (2-3 porii) i 200 g de legume
(2-3 porii) pe zi.
Petele
Efectul protector al petelui n privina bolilor cardiovasculare este atribuit cantitii de acizi grai n-3
din coninutul acestora. Calculnd riscul cumulat es

Vol. 24, No. 4, 2014
timat, s-a demonstrat c a consuma pete cel puin o

dat pe sptmn se asociaz cu o scdere de 15% a
riscului de boal cardiac ischemic (RR 0,85, 95% CI
0,76-0,96)271. O alt meta-analiz arat c un consum
de pete de 2-3 ori pe sptmn reduce riscul de accident vascular cerebral cu 18% (RR 0,82, 95% CI 0,720,94), comparativ cu cei care consum pete mai puin
de o dat pe lun282. Relaia dintre consumul de pete i
riscul cardiovascular nu este liniar. Exist o cretere
important a riscului cardiovascular pentru cei care
care nu consum deloc sau consum puin pete fa
de cei care consum moderat acest aliment. Impactul
asupra sntii publice printr-o cretere mic a consumului de pete n populaia general are un potenial
mare. O cretere a consumului de pete la 2-3 porii
pe sptmn ar reduce mortalitatea de cauz cardiac ischemic cu 36% i mortalitatea de orice cauz cu
17%298. Prin urmare, recomandarea este de a consuma
pete cel putin de dou ori pe sptmn, din care o
dat s fie pete gras.
Buturile alcoolice
Rezultatele provenite din studii epidemiologice au
artat un efect protector al consumului moderat de
alcool n apariia bolilor cardiovasculare. Relaia are
form de J, nefiind explicat de caracteristicile speciale
ale abstinenilor. Vinul rou, n special, pare s aib un
efect favorabil, care ar putea fi explicat prin efectul polifenolilor (n special resveratrol)299. Bazat pe rezultatele
unei meta-analize275, nivelul optim al consumului de alcool, n ceea ce privete mortalitatea de orice cauz, este
de aproximativ 20 g/zi pentru brbai i 10 g/zi (aproximativ echivalentul unui pahar) pentru femei. Pentru a
preveni riscul cardiovascular, aceste limite sunt ntr-o
oarecare masur destul de mari. Recomandarea este s
se limiteze consumul la un pahar de alcool/zi pentru
femei (10 g) i 2 pahare pe zi pentru brbai (20 g de
alcool) pentru a atinge cel mai sczut nivel al riscului
de boli cronice.
Buturile rcoritoare
n SUA buturile racoritoare ndulcite cu zahr reprezint cea mai mare surs de calorii provenit de la
un singur aliment i sunt, de asemenea, o surs important i n Europa. La copii i adolesceni, buturile rcoritoare reprezint 10-15% din calorii. O meta-analiz
a sugerat c pentru energia obinut dintr-o form de
lichid, compensarea aportului caloric de la mesele ulterioare, ar putea fi mai puin complet, comparativ cu
energia provenit de la alimentele solide1. Consumul
regulat de buturi racoritoare a fost asociat cu exces

Vol. 24, No. 4, 2014
ponderal i diabet zaharat tip 2300. Asemntor, consumul regulat de buturi racoritoare ndulcite cu zahr (2
porii pe zi comparativ cu una pe lun) a fost asociat cu
o cretere a riscului de cardiopatie ischemic cu 35%
la femei, chiar i dup ce s-au luat n calcul i ali factori legai de stilul de via nesntos i de alimentaie,
n timp ce buturile cu ndulcitori artificiali nu au fost
asociate cu cardiopatia ischemic301.
4.3.4 Alimente funcionale
Alimentele funcionale ce conin fitosteroli (steroli
si stanoli) sunt eficiente n scderea nivelului de LDL
colesterol cu aproximativ 10%, dac se consum n
cantitate de 2 g/zi. Efectul de scdere a colesterolului
este adiional celui obinut printr-o diet cu coninut
sczut n grsimi sau folosirii statinelor302. Unele studii recente indic faptul c, n special pentru stanoli,
dac se administreaz doze mai mari se poate obine o
scdere suplimentar a colesterolului303. nc nu exist
studii care s aib ca obiective parametrii clinici.
4.3.5 Obiceiuri alimentare
n ncercarea de a se trece de la evaluarea i tratarea
unui singur factor de risc, la a evalua profilul de risc al
unui pacient, studiile se concentreaz mai mult pe evaluarea modelelor alimentare dect a nutrienilor. Studiind n amnunt impactul unui anumit model alimentar, teoretic ar trebui s se determine ntregul potenial
de prevenie al dietei, care s cuprind o estimare combinat asupra impactului numeroaselor obiceiuri alimentare favorabile. Trialul The Seven Countries Study a
artat o diferen semnificativ n mortalitatea de cauz
cardiovascular ntre nordul i sudul Europei. Chiar i
la aceleai nivele de colesterol, dup ajustarea TA i a
fumatului, riscul s-a meninut (Figura 8)304. Dieta consumat de ctre grupurile Mediteraniene din The Seven
Countries Study este probabil un factor important care
st la baza acestor mari diferene n privina bolilor cardiovasculare ntre sudul i nordul Europei.
Conceptul de diet mediteranean cuprinde o mare
parte din nutrienii i alimentele care s-au discutat nainte: un consum mare de fructe, zarzavaturi, legume,
cereale integrale, pete, acizi grai nesaturai (un special uleiul de masline), un consum moderat de alcool (n
special vin, preferabil consumat n timpul meselor), i
un consum sczut de carne (roie), produse lactate i
acizi grai saturai.
Un numr mare de studii au demonstrat efectul protector al acestui tip de diet, i recent a fost publicat
i o meta-analiz276. Aderena la dieta mediteranean
a fost cuantificat cu ajutorul unui sistem de notare
(scor pentru dieta mediteranean) n care un punct

este obinut pentru fiecare component a dietei, acolo

unde consumul este deasupra nivelului mediu pentru
populaia studiat (fructe, legume, zarzavaturi, pete,
consum moderat de vin rou) sau sub medie (carne
roie sau gtit, produse lactate). n funcie de numrul
de tipuri de alimente, scorul putea crete de la 0 la 7-9.
Meta-analiza a artat c o aderen mai mare pentru
dieta mediteranean, cu un scor mai mare de 2 puncte,
a fost asociat cu o reducere de 10% a incidenei bolilor
cardiovasculare i a mortalitii (RR cumulat 0,90, 95%
CI 0,87-0,93) i o reducere a mortalitii de orice cauz
cu 8% (RR cumulat 0,92, 95% CI 0,90-0,94).
Concluzie
Este clar c modificrile alimentare ar trebui s reprezinte baza pentru prevenia BCV. Schimbrile din
alimentaie se vor reflecta n schimbri benefice n ceea
ce privete factorii de risc msurabili, cum sunt tensiunea arterial i nivelul colesterolului. Totui, ar trebui
reinut faptul c obiceiurile alimentare care nu au efecte
vizibile n ceea ce privete nivelul tensiunii arteriale i
al lipidelelor din snge pot contribui n mod semnificativ la prevenia BCV. Cerinele pentru o alimentaie sntoas sunt rezumate n mesajele cheie de la nceputul
acestei seciuni. Provocarea din anii urmtori va fi de a
transforma ghidurile legate de consumul de nutrieni
n diete care s fie atractive pentru oameni i de a gsi
modaliti de a-i determina pe acetia s-i schimbe
obiceiurile alimentare. Deoarece, deocamdat nu este
clar care dintre substane determin efectul protector,
se recomand o alimentaie variat, bazat pe principiile mai sus menionate. n general, n cazul adoptrii
unei diete sntoase, nu sunt necesare suplimentele,
dar cnd acestea sunt folosite, ele nu ar trebui s nlocuiasc consumul alimentelor adevrate. n ceea ce
privete unele aspecte ale alimentaiei, legislaia poate
ajuta la schimbarea compoziiei produsului de ctre
Figura 8. Rata cumulat a mortalitii prin cardiopatie ischemic la 25 de

ani, n diferite grupuri din Studiul celor apte ri, conform quartilelor
nivelului bazal al colesterolului total, ajustat n funcie de vrst, fumat i
tensiune arterial304.

sectorul industrial ( reducerea cantitii de acizi grai

trans i de sare). Industria poate contribui mult la reducerea coninutului de sare din alimentele procesate.
Cele mai importante informaii noi
Dovezile noi obinute susin opinia c homocisteina nu reprezint un factor de risc cauzator al
bolii cardiovasculare.
Sunt disponibile mai multe dovezi despre impactul dietei/obiceiuri alimentare; dieta mediteranean, mai ales, a constituit un punct de interes
tot mai mare n ultimii ani.
Lacune rmase
Cea mai mare provocare n ceea ce privete dieta
n prevenia BCV este reprezentat de dezvoltarea unor strategii mai eficiente pentru a-i determina pe oameni s-i schimbe alimentaia (att
din punct de vedere cantitativ, ct i calitativ) i
s pstreze o alimentaie sntoas i o greutate
normal.
Sunt n derulare cercetri referitoare la substanele din alimente care sunt rspunztoare de
efectul protector.
4.4 Activitatea fizic
Mesajul cheie
Participarea la activiti fizice regulate i/ sau la
antrenamet de tip aerob se asociaz cu scderea
mortalitii cardiovasculare.
4.4.1 Introducere
Activitatea fizic regulat i antrenamentul aerob
sunt legate de reducerea riscului de evenimente coronariene fatale i non-fatale la persoanele sntoase305-307,311, la subiecii cu factori de risc coronarian312 i
la pacienii cu boli cardiovasculare309,310 ntr-un interval
de vrst larg. Stilul de via sedentar reprezint unul
din factorii majori de risc pentru boala cardiovascular.313 Astfel, ghidurie sugereaz c activitatea fizic i
practicarea exerciiilor de tip aerob, sunt un instrument
non-farmaceutic foarte important pentru prevenia
cardiovascular primar i secundar37,204,314. n Uniunea European, sub 50% dintre ceteni sunt implicai
n activiti regulate de exerciiu fizic aerob n timpul
liber i/ sau n activiti care presupun activitate fizic315,316, creterea prevalenei obezitii fiind corelat cu
stilul de via sedentar317,318. Mai mult, probabil mai puin de o treime din pacienii eligibili pentru reabilitarea
cardiac sunt supui acesteia33. Astfel, exist un decalaj
important n Europa ntre aciunile de prevenie cardiovascular primar i secundar bazate pe exerciii

Vol. 24, No. 4, 2014
care se impun i msurile care se iau efectiv319, mai ales

cnd lum n calcul faptul c unele ri din Europa de
Est care au aderat de curnd la Uniunea European nregistreaz unele dintre cele mai ridicate rate ale mortalitii cauzate de boli cardiovasculare legate de vrst,
la nivel mondial320.
Recomandri privind activitatea fizic
Recomandri
Adulii sntoi de toate vrstele ar trebui s practice
sptmnal 2,5-5 ore de activitate fizic sau exerciiu
aerobic de intensitate cel
puin moderat sau 1-2,5 ore pe sptmn de
exerciiu fizic intens.
Indivizii sedentari trebuie puternic ncurajai s nceap programe de exerciii de intensitate sczut.
Activitatea fizic/ exerciiul aerobic ar trebui efectuate
n mai multe reprize, fiecare de 10 min, repartizate
uniform de-a lungul sptmnii, 4-5 zile/ sptmn.
Pacienii cu infarct miocardic acut n antecedente, CABG,
PCI, angin pectoral stabil sau insuficien cardiac
cronic ar trebui s practice exerciii aerobice de intensitate moderat spre ridicat de 3 ori/ sptmn i
30 de minute per edin.
Pacienii sedentari ar trebui s fie puternic ncurajai
s nceap programe de exerciii de intensitate uoar
dup evaluarea riscului legat de efectuarea exerciiilor.
Clasaa
Nivelb GRADE
Refc
305308
Puternic
IIa A
Puternic 305-308
Puternic
309,
310
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b
4.4.2 Argumentul biologic

Activitatea fizic regulat de tip aerob are drept urmare mbuntirea performanei, aceasta depinznd
de capacitatea de a folosi oxigenul pentru a obine
energie pentru activitate. Aceste efecte sunt obinute
n cazul activitii fizice regulate aerobe la o intensitate
variind ntre 40% i 85% din VO2 [volumul maxim (V)
de oxigen (O2) n mL] sau din rezerva ritmului cardiac,
cu necesitatea creterii nivelului intensitii odat cu
creterea nivelului condiiei fizice, i invers321. Exerciiile aerobe au drept urmare i scderea necesarului de
oxigen miocardic pentru acelai nivel de activitate realizat, fapt demonstrat de scderea produsului frecven
cardiac x tensiune arterial, reducndu-se, astfel, posibilitatea apariiei ischemiei miocardice322.
n plus, perfuzia miocardic poate fi mbuntit
prin exerciii aerobe, producndu-se o cretere a diametrului interior al arterelor coronare majore, o cretere a microcirculaiei i o mbuntire a funciei endoteliale323,324. Alte efecte ale exerciiilor aerobe sunt
reprezentate de efectele antitrombotice care pot reduce
riscul de ocluzie coronarian dup ruptura unei plci
vulnerabile, efecte precum creterea volumului plas-

Vol. 24, No. 4, 2014
mei, reducerea viscozitii sngelui, scderea agregrii

plachetare i creterea capacitii trombolitice325, precum i o reducere a riscului de aritmii printr-o modulare favorabil a echilibrului autonom326.
Activitatea fizic are, de asemenea, un efect pozitiv
asupra multora dintre factorii de risc dovedii pentru
boli cardiovasculare, prevenind sau ntrziind dezvoltarea hipertensiunii la persoanele normotensive i reducnd tensiunea arterial la pacienii hipertensivi,
crete nivelul colesterolului HDL, ajut la controlul greutii corporale i scade riscul de dezvoltare a diabetului zaharat non-insulino-dependent37,311. Mai mult, s-a
artat c practicarea exerciiilor determin precondiionarea ischemic a miocardului, un proces prin care
ischemia miocardic pasager din timpul exerciiilor
crete tolerana miocardului la un stres ischemic ulterior prelungit, reducnd astfel distrugerea miocardic
i riscul unor tahiaritmii ventriculare potenial letale.
Asemenea mecanisme cardioprotectoare includ modificri anatomice ale arterelor coronare, inducia proteinelor miocardice de oc termic, creterea activitii
miocardice a ciclooxigenazei-2, creterea produciei
proteinelor de stres ale reticulului endoplasmatic i de
oxid nitric, ameliorarea funcionrii adenozin trifosfatului sarcolemal i mitocondrial (ATP)- canale de potasiu sensibile i a capacitii antioxidante miocardice,
reglarea enzimelor antioxidante cheie, i determin
schimbri n fenotipul mitocondrial, care au rol protector mpotriva stimulilor apoptotici327.
4.4.3 Persoanele sntoase
La persoanele sntoase, nivelurile crescute att ale
activitii fizice, ct i ale condiiei cardiorespiratorii
sunt asociate cu o scdere semnificativ (aproximativ
20-30%) a riscului de mortalitate cardiovascular i
de alte cauze, ntr-o relaie doz-rspuns305-308,311,328,329.
Dovezile sugereaz c riscul de deces ntr-o anumit
perioad continu s scad odat ce activitatea fizic
i cardiorespiratorie crete; acest fapt pare a fi valabil
att pentru brbai, ct i pentru femei, pentru vrste
foarte diverse, de la copii la cei foarte vrstnici. Dat fiind c aceste concluzii se sprijin pe rezultatele studiilor observaionale, eroarea de selecie poate fi legat, pe
de-o parte de existena unor boli subclinice, nediagnosticate, care ar fi putut determina persoanele s scad
nivelul activitii fizice nainte de nceperea studiului
i, pe de alt parte, de tendina de a asocia obiceiuri
mai sntoase (e.g. evitarea fumatului i adoptarea unei
diete mai sntoase) la persoanele active din punct de
vedere fizic. Totui, chiar i n studiile n care s-a fcut
corecie n funcie de aceti poteniali factori de confu-

zie s-a observat o asociere invers ntre activitatea fizic

i cardiorespiratorie i mortalitatea cardiovascular sau
din alte cauze.
Cea mai mare parte a acestui efect de reducere a
mortalitii pare a se baza pe scderea mortalitii cardiovasculare i a mortalitii cauzate de boala coronarian, iar scderea riscului coronarian atribuibil activitii fizice de tip aerobic este similar cu cel al altor factori
legai de stilul de via, precum evitarea fumatului. Riscul de boal cardiovascular (inclusiv boal coronarian i accidentul vascular cerebral) sau doar de boal coronarian este redus n mod semnificativ la persoanele
mai active din punct de vedere fizic sau antrenate, cu o
scdere de aproape dou ori a riscului relativ, reducerea
fiind mai accentuat la cei cu fitness cardiorespirator
crescut comparativ cu simpla cretere a intensitii activitii fizice, pentru toate percentilele > a 25-a308,328,329.
O posibil explicaie pentru gradientul doz-rspuns
mai bun pentru fitness dect pentru activitatea fizic
este aceea c starea de fitness este msurat obiectiv,
n timp ce activitatea fizic este evaluat prin auto-raportri care pot conduce la clasificri eronate i erori
privind o activitate fizic mai slab sau asocierea dintre
activitatea fizic i beneficiul pentru sntate.
Intensitatea i volumul activitii fizice
Volumul de activitate fizic de intensitate moderat
sau antrenament fizic aerob estimat c ar reduce mortalitatea cardiovascular sau din alt cauz este de la
2,5 la 5 h/sptmn306-308,311,312; cu ct durata total a
activitii fizice /a exerciiilor aerobe din timpul sptmnii este mai mare, cu att beneficiile observate sunt
mai mari. De remarcat faptul c rezultate similare se
obin prin activitate fizic/ exerciii aerobe de intensitate crescut (vigorous-intensity) practicate 1-1,5 h/
sptmn sau printr-o combinaie echivalent de activitate fizic/ exerciii aerobe de intensitate moderat
i crescut. Mai mult, dovezile existente sugereaz c
volumul sptmnal total de activitate fizic/ exerciii
aerobe poate fi obinut prin nsumarea mai multor reprize de exerciii zilnice, fiecare avnd o durat de 10
min, i c activitatea fizic/ exerciiile aerobe ar trebui
repartizate n majoritatea zilelor sptmnii.
Exemplele de activitate fizic/ exerciii aerobe nu implic doar activiti sportive precum drumeiile, alergatul sau joggingul, patinajul, mersul cu bicicleta, vslitul,
notul, schiul i frecventarea orelor de gimnastic aerobic, ci i activiti comune care fac parte din stilul de
via, precum mersul energic, urcatul scrilor, activitile casnice, grdinritul, implicarea n activiti recrea

tive active. O activitate fizic de intensitate moderat ar

trebui definit n termeni relativi ca o activitate desfurat la 40-59% din VO2 sau rezerva ritmului cardiac,
sau la o dificultate a efortului perceput pe scala CR10
Borg de 5-6, care ar corespunde unui consum energetic
absolut de aproximativ 4,8-7,1 echivaleni metabolici
(METs) la tineri, 4,0-5,9 METs la cei de vrst mijlocie,
3,2-4,7 METs la vrstnici i 2,0-2,9 METs la cei foarte
vrstnici140. n mod similar, activitatea fizic de intensitate ridicat se desfoar la 60-85% din VO2 sau rezerva ritmului cardiac, sau la o dificultate a efortului perceput pe scala CR10 Borg de 7-8, corespunznd unui
consum energetic absolut de 7,2-10,1 METs la tineri,
6,0-8,4 METs la cei de vrst medie, 4,8-6,7 METs la
vrstnici i 3,0-4,2 METs la cei foarte vrstnici140.
Evaluarea riscului
Metodologia potrivit creia persoanele sntoase ar
trebui evaluate naintea nceperii unei activiti fizice
regulate/ exerciiilor aerobe este controversat. n general, riscul de evenimente cardiovasculare majore legate de exerciii la persoanele aparent sntoase este extrem de mic, variind ntre 1 la 500 000 i 1 la 2 600 000
pe ore-pacient de exerciii330,331. Dup cum s-a propus
recent n cazul activitilor sportive din timpul liber
pentru persoane de vrst medie/seniori332, exactitatea
evalurii riscului ar trebui adaptat profilului de risc
cardiac al individului, nivelului real al activitii fizice
obinuite i nivelului dorit al activitii fizice / exerciiilor aerobe, cu un screening mai agresiv (testare la efort)
rezervat persoanelor sedentare i / sau cu factori de risc
cardiovascular i/ sau care doresc s se implice n activiti de intensitate mare. Persoanele care practic
exerciiu fizic doar ocazional par a avea un risc crescut
de evenimente coronariene acute i de moarte subit
cardiac n timpul exerciiilor sau dup acestea330,331. La
persoanele sedentare i la cele cu factori de risc cardiovascular, se recomand, n general, nceperea cu activiti de intensitate joas.
4.4.4 Pacienii cu boal cardiovascular
cunoscut
La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut, activitatea fizic aerob este considerat, n mod obinuit,
ca o intervenie prin antrenament fizic n cadrul unui
program de recuperare cardiac. De aici faptul c datele
disponibile sunt aproape exclusiv cele date de msurarea nivelului de fitness cardiorespirator i nu de evaluarea nivelului de activitate fizic obinuit. Aceasta
se datoreaz nevoii de a avea o evaluare formal, att
a capacitii de efort, ct i a riscului asociat exerciiu

Vol. 24, No. 4, 2014
lui fizic la pacienii cu boal cardiac diagnosticat. n

acest context, efectele doar ale activitii fizice asupra
riscului cardiovascular s-ar putea s nu fie uor de
identificat. Totui, o meta-analiz care a inclus mai ales
brbai de vrst medie, cei mai muli avnd n antecedente un infarct miocardic acut, iar ceilali o intervenie de CABG sau PCI sau angin pectoral stabil, a
evideniat o reducere cu aproximativ 30% a mortalitii
cardiovasculare totale n cazul programelor de exerciii
aerobe cu o durat de cel puin trei luni; acest procent
a crescut la 35% cnd a fost luat n calcul doar mortalitatea cauzat de boala coronarian333. n ceea ce privete efectele exerciiilor aerobe asupra ratei revascularizrii, datele disponibile au fost insuficiente; n plus,
exerciiile aerobe nu au evideniat vreun efect asupra
apariiei infarctului miocardic non-fatal. Utilizarea mai
larg a tehnicilor de revascularizare i a tratamentelor
medicamentoase n ultimii ani a avut ca rezultat o populaie general de pacieni cardiaci cu un risc relativ
sczut, n cazul crora este mai puin probabil s survin ameliorri importante ale supravieuirii ca urmare
a vreunei intervenii. n orice caz, datele recente confirm existena unui raport inversat doz-rspuns ntre
fitness cardiovascular (evaluat prin testul de efort i exprimat n METs) i mortalitatea de orice cauz n rndul populaiilor mari cuprinznd pacieni cardiovasculari brbai i femei [cu istoric de boal coronarian documentat angiografic, infarct miocardic, CABG, PCI,
insuficien cardiac cronic, boala vascular periferic
sau semne ori simptome sugestive pentru boal coronarian la testul de efort]. Rezultatele au fost aceleai,
independent de utilizarea agenilor betablocani334,335.
n final, s-a artat c exerciiile aerobe la pacienii cu
risc sczut au fost cel puin la fel de eficiente n mbuntirea strii clinice i a perfuziei miocardice, fiind
asociate cu mai puine evenimente cardiovasculare, n
comparaie cu strategiile invazive precum PCI336.
Efectele exerciiilor aerobe asupra mortalitii cu cauz cardiac la pacienii cu insuficien cardiac cronic au fost evaluate ntr-o meta-analiz310. Per ansamblu,
exerciiile aerobe de intensitate moderat spre intens
au avut ca rezultat creterea supravieuirii la pacienii
cu insuficien cardiac cronic dat de disfuncia sistolic ventricular stng i timpul pn la respitalizare a crescut semnificativ. mbuntirea pronosticului
a fost mai ridicat la pacienii cu etiologie ischemic,
fracie de ejecie a ventriculului stng mai sczut i un
vrf al VO2 mai sczut, i aparinnd unei clase superioare NYHA. Aderena la intensitatea programului de
antrenament aerob s-a dovedit a fi un aspect esenial

Vol. 24, No. 4, 2014
pentru obinerea acestor beneficii asupra prognosticului, aa cum a fost demonstrat de rezultatele recentului
studiu HF-ACTION (Heart Failure and A Controlled
Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing)337.
Intensitatea i volumul activitii fizice
La pacienii cu boal cardiovascular, datele disponibile nu permit definirea unui volum de exerciii aerobe sptmnale la fel de precis precum cel indicat
pentru subiecii sntoi309,310, prescrierea exerciiilor
trebuind adaptat profilului clinic al individului. Pacienii cu risc clinic sczut, care au antecedente de infarct
miocardic acut, CABG, PCI sau cu angin pectoral
stabil sau insuficien cardiac cronic pot fi supui
unui antrenament de exerciii aerobe de intensitate
moderat pn la ridicat de 3-5 edine pe sptmn,
30 min per edin, cu adaptarea frecvenei, duratei i
supervizrii exerciiilor aerobe n funcie de caracteristicile clinice. Pacienii cu risc moderat spre crescut ar
trebui s beneficieze de o prescriere a exerciiilor mai
strict individualizat, n funcie de ncrctura metabolic cunoscut a determina semne sau simptome.
Totui, chiar i la pacienii cu mai multe restricii, un
numr mic de activiti fizice supravegheate corespunztor este benefic pentru a permite meninerea unei
viei independente i a combate depresia dat de boal. Sunt disponibile informaii bazate pe dovezi pentru
prescrierea exerciiilor aerobe la sub-populaii specifice
de pacieni cardiaci205.
Evaluarea riscului clinic
La pacienii cu boal cardiovascular, prescrierea
exerciiilor depinde mult de riscul legat de exerciiu.
Algoritmii existeni de stratificare a riscului ajut la
identificarea pacienilor cu risc crescut pentru evenimente cardiovasculare legate de exerciiul fizic i care
pot necesita o monitorizare cardiac mai intens338,339,
iar sigurana programelor de exerciii supravegheate
medical este bine stabilit. Apariia evenimentelor cardiovasculare majore n timpul exerciiilor aerobe supravegheate n programele de reabilitare cardiac este
rar: de la 1 la 50 000 la 1 la 120 000 de ore-pacient de
exerciii, cu o inciden a deceselor variind ntre 1 la
340 000 i 1 la 750 000 de ore-pacient de exerciii340,341.
Acelai lucru este valabil i pentru pacienii cu insuficien cardiac cronic i funcie ventricular stng redus, cu simptome clasa II-IV NYHA, aflai sub
tratament optim, bazat pe dovezi, pentru insuficien
cardiac342.


n ultimii ani nu au aprut informaii noi majore n
acest domeniu.
Lacune rmase
Rmne s se stabileasc dac:
Se poate obine o mbuntire a prognosticului
cu mai puin activitate fizic (ca durat / intensitate), la grupurile la care nu se pot aplica
recomandrile (vrstnici, persoane decondiionate, pacieni cu insuficien cardiac cronic
avansat).
Relaia doz-rspuns dintre fitness cardiorespirator i reducerea riscului cardiovascular observat n prevenia primar este valabil i n cazul
preveniei secundare.
Activitatea fizic regulat aduce un beneficiu pe
termen lung legat de pronostic la pacienii cu
insuficien cardiac cronic.
Exerciiile de intensitate mare fcute n reprize
sunt superioare exerciiilor de intensitate moderat fcute continuu n ceea ce privete mbuntirea capacitii funcionale i inducerea
remodelrii favorabile a ventriculului stng la
pacienii cu insuficien cardiac cronic.
4.5 Managementul factorilor psiho-sociali
Mesaj cheie
Interveniile psihologice pot combate stresul psiho-social i pot promova o conduit sntoas i
un stil de via sntos.
Recomandri privind managementul factorilor psihosociali
Recomandri
Clasaa Nivelb GRADE Refc
Ar trebui prescrise intervenii comportamentale mul195,
timodale, educaie medical, exerciiu fizic i terapie
197I
A
Puternic
psihologic pentru
200
factorii de risc psihosociali i pentru a face fa bolii.
n cazul simptomelor clinic semnificative de depresie,
85, 86,
anxietate i ostilitate, ar trebui luate n calcul psihote199,
rapia, tratamentul medicamentos sau ambele. Aceast
200,
IIa
A
Puternic
abordare poate reduce simptomele legate de dispoziie
343i poate crete calitatea vieii, dei dovezile despre
347
efectul benefic clar asupra endpointurilor cardiace nu
sunt concludente.
a
Clasa de recomandri
b
Nivelul de eviden
c
Referine
4.5.1 Introducere
Interveniile psihologice au drept scop combaterea
stresului psiho-social i promovarea unei conduite
sntoase i a unui stil de via sntos. Interveniile includ consiliere de grup sau individual legat de

factorii de risc psiho-social i modaliti de a face fa

bolii, terapie cognitiv-comportamental, programe de
management al stresului, meditaie, training autogen,
biofeedback, exerciii de respiraie, yoga, i/ sau relaxare muscular199,200. Este probabil ca interveniile psihologice s aib i alte efecte benefice asupra factorilor
de risc i a strii de suferin, chiar i atunci cnd sunt
adugate unei reabilitri standard199. Dou meta-analize recente i dou studii randomizate controlate recente199,343,348, au evideniat, de asemenea, impactul lor
suplimentar asupra preveniei bolilor cardiovasculare,
mai ales la pacienii care au atins obiectivele comportamnetale349. Exist dovezi c programele de intervenie ar trebui individualizate n funcie de profilul de
risc individual i s includ aspecte specifice legate de
gen199,350.
4.5.2 Intervenii specifice pentru reducerea
depresiei, anxietii i strii de suferin
Mai multe studii randomizate controlate i o metaanaliz au fost ndreptate intit spre depresia pacienilor cu boal cardiovascular. Pacienii coronarieni cu
depresie semnificativ din punct de vedere clinic pot
fi tratai n siguran i eficient cu ajutorul psihoterapiei84,85,351-353 sau al inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei354-356, dei dovezile pentru efectul benefic asupra endpointurilor cardiace este neconcludent. n timp
ce, cele mai multe studii nu au putut evidenia vreun
efect benefic semnificativ84,351-356, un studiu randomizat
controlat fcut recent a demonstrat mai puine simptome depresive, ca i mai puine evenimente adverse
cardiace majore85. O analiz secundar a altui studiu
randomizat controlat a evideniat efecte cardiovasculare benefice doar la brbaii albi344, i la pacienii care au
rspuns la tratamentul antidepresiv346. Rezultatele din
studiile nerandomizate arat c inhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei pot avea, de asemenea, potenialul de a ameliora pronosticul bolii cardiovasculare la
pacienii depresivi cu345 i fr347 boal cardiovascular
dovedit anterior.
Spre deosebire de depresie, pn acum doar foarte
puine studii au vizat n mod precis anxietatea la pacienii cu boal cardiovascular. Un studiu randomizat
controlat incluznd intervenii la domiciliu coordonate de asistente medicale pentru pacienii post-CABG a
evideniat efecte pozitive asupra anxietii, dar eantionul a fost prea mic i perioada de urmrire prea scurt pentru a demonstra impactul asupra evenimentelor
cardiace357.
n ateptarea rezultatelor care s demonstreze c tratarea depresiei sau a anxietii va schimba pronosticul

Vol. 24, No. 4, 2014
bolii cardiovasculare, o abordare prudent n prezent

este reprezentat de oferirea de psihoterapie i tratament antidepresiv/ anxiolitic medicamentos pentru
pacienii cu depresie semnificativ din punct de vedere
clinic. Cei care nu accept tratament ar trebui monitorizai atent i tratai din nou dac simptomele persist
mai mult de 4-6 sptmni.
n afara tratamentului pentru simptomele legate de
dispoziie, exist i alte abordri de intervenie psihosocial care s-au dovedit utile. S-a evideniat n mod
repetat c programele de management al stresului mbuntesc nu numai starea de bine subiectiv, ci i
nivelurile factorilor de risc i evoluia bolii cardiovasculare199,200,358. La pacienii ostili cu boal cardiac coronarian, o intervenie de control a ostilitii ar putea
conduce nu numai la scderea ostilitii, ci i la scderea depresiei, frecvenei cardiace de repaus i a reactivitii cardiovasculare la stresul mental, ca i la creterea suportului social i a gradului de satisfacie fa
de via359,360. Pentru femei, pot fi utile tratamente comportamentale specifice de grup pentru reducerea strii
de suferin348,350,361. Recent, un program de reducere a
stresului bazat pe grup la persoanele de sex feminin, a
evideniat o prelungire a vieii independent de ali factori de pronostic348,358.
Reorganizarea muncii orientat spre creterea autonomiei i a controlului la locul de munc poate avea
drept rezultat mbuntirea suportului social i reducerea reaciilor la stresul fiziologic. Prin urmare, reducerea stresului legat de munc la manageri i la supervizori poate avea efecte benefice asupra sntii i poate
mbunti suportul social perceput de subordonai362.
Exist tot mai multe dovezi c interveniile psihologice combat stresul psiho-social, promoveaz
conduite sntoase i contribuie la prevenirea
bolii cardiovasculare.
Lacune rmase
Dovezile c tratamentul depresiei i anxietii
semnificative clinic va mbunti endpointurile
cardiace sunt neconcludente.
4.6 Greutatea corporal
Mesaje cheie
Att excesul ponderal, ct i obezitatea sunt asociate cu riscul de deces n boala cardiovascular363-365.
Exist o asociere pozitiv linear a indicelui de
mas corporal (IMC) cu mortalitatea general363.


Vol. 24, No. 4, 2014
Mortalitatea general este cea mai sczut atunci

cnd IMC este de 20-25 kg/m2 363-365.
Scderea greutii sub aceast limit nu poate
fi considerat ca avnd rol protector mpotriva
bolii cardiovasculare366-369.
Recomandri privind greutatea corporal

Recomandri
Clasaa
Se recomand scderea n greutate pentru persoanele
supraponderale i obeze, deoarece se asociaz cu
efecte favorabile asupra tensiunii arteriale i a dislipiI
demiei, care ar putea duce la scderea BCV.
a
b
c
Nivelb GRADE
Puternic
Refc
363365
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
Referine
4.6.1 Introducere
n multe ri, o scdere a factorilor de risc major precum hipercolesterolemia i hipertensiunea i, mai recent, a fumatului a fost corelat cu reducerea mortalitii de cauz cardiovascular. Excepiile de la aceste tendine sunt greutatea corporal i diabetul, care au avut
tendina s creasc pe msur ce ali factori de risc au
sczut. Obezitatea devine o epidemie la nivel mondial
att la aduli, ct i la copii370. Scenariul s-a schimbat
ntr-o asemenea msur nct n S.U.A., dac direciile
n ceea ce privete obezitatea vor continua neschimbate
din 2005 pn n 2020, obezitatea va depi din ce n ce
mai mult efectele pozitive ale scderii fumatului371. n
Europa, un studiu recent cu aproape 360 000 de participani din nou ri europene a artat c obezitatea general i adipozitatea abdominal sunt ambele asociate
cu risc crescut de deces372.
4.6.2 Greutatea corporal i riscul
Este acum clar c una din componentele grsimii
abdominale, esutul adipos visceral, este un organ endocrin activ, capabil s sintetizeze i s elibereze n
fluxul sanguin o varietate important de peptide i de
compui non-peptidici care ar putea avea un rol n homeostazia cardiovascular373. Acest proces are efect
asupra factorilor de risc pentru BCV i de aici asupra
riscului, efectele mecanice ale supraponderabilitii
avnd efect asupra cauzelor non-cardiovasculare ale
morbiditii i mortalitii. Efectele greutii corporale
crescute asupra sntii sunt rezumate n Tabelul 10.
Este interesant faptul c dup ajustatrea multivariabil
efectele asocierii dintre nivelul lipidelor i risc i dintre
greutatea corporal i risc sunt diferite. Nivelurile ridicate ale colesterolului din snge i nivelurile sczute
ale colesterolului HDL rmn independent asociate cu
riscul dup reglarea altor factori de risc major, n timp
ce corelarea dintre greutate i risc tinde s-i piard din

importan. Acest aspect nu ar trebui interpretat ca un
indicator al faptului c greutatea corporal nu este important; mai degrab, ea poate fi esenial pentru c
influeneaz riscul prin efectele adverse pe care le are
asupra multor factori de risc.
Tabelul 10. Potenialele efecte adverse cardiovasculare ale greutii
corporale crescute
Creterea rezistenei la insulin (intoleran la glucoz, diabet zaharat de tip 2).
Creterea tensiunii arteriale
Creterea inflamaiei sistemice i stare protrombotic.
Albuminurie.
Dislipidemie (niveluri crescute ale colesterolului total, LDL colesterol, non-HDL colesterol,
trigliceridelor, apolipoproteinei B, particulelor mici i dense de LDL, niveluri sczute ale HDL
colesterol, apolipoproteina A1).
Anomalii cardiovasculare i cerebrovasculare (disfuncie endotelial, insuficien cardiac,
boal coronarian, fibrilaie artial, accident vascular cerebral, geometrie ventricular stng
anormal, disfuncie sistolic i diastolic, activitate simpatic ridicat).
HDL = lipoprotein cu densitate nalt; LDL = lipoprotein cu densitate mic.
4.6.3 Care indice de obezitate este cel mai bun

predictor al riscului cardiovascular?
Indicele de mas corporal [greutatea (kg)/nlimea
(m)2] a fost utilizat pe scar larg pentru a defini categoriile greutii corporale. La aduli, supraponderabilitatea este definit de un IMC variind ntre 25 i 29,9
kg/m2, i obezitatea de un IMC 30 kg/m2. IMC crescut
este puternic asociat cu riscul de boal cardiovascular.
Totui, exist ipoteza c repartizarea pe zone a esutului adipos este mai important n determinarea riscului
cardiovascular dect greutatea corporal total. Acest
fapt a contribuit la creterea interesului pentru msurtori antropometrice ale riscului i pentru o repartizare mai precis a masei grase i a masei slabe (Tabelul
11). Cele mai multe date sunt disponibile pentru IMC,
raportul talie: circumferina oldului i simpla circumferin a taliei. Locul optim pentru msurarea circumferinei taliei este la mijlocul distanei dintre marginea
inferioar a coastelor i creasta iliac superioar anterioar, n ortostatism. Pragurile WHO374 pentru circumferina taliei sunt acceptate n cea mai mare parte a
Europei; se recomand dou praguri de aciune:
Pragul 1circumferina taliei 94 cm la brbai
i 80 cm la femei reprezint pragul peste care
nu ar trebui s mai existe o cretere suplimentar
n greutate.
Pragul 2circumferina taliei 102 cm la brbai
i 88 cm la femei reprezint pragul la care se
recomand reducerea greutii.
Aceste praguri au fost calculate plecnd de la populaia caucazian i sunt necesare puncte-limit diferite

pentru msurtori antropometrice la rase i etnii diferite.

Cteva studii prospective au demonstrat asocieri mai
puternice ale mrimii adipozitii abdominale cu boala
cardiac coronarian dect IMC sau cu boala cardiac
coronarian la femei375,376, dar nu i la brbai; aceste
studii au fost n general studii mici. Un studiu amplu
caz-control a evideniat c raportul talie:old a fost asociat mai mult cu infarctul miocardic dect IMC, att la
femei, ct i la brbai377.
Tabelul 11. Tipuri de msurtori ale obezitii generale i ale adipozitii abdominale
Msurtori ale obezitii generale
Indicele de mas corporal
Msurtori ale adipozitii abdominale
Circumferina taliei
Raportul talie:old
Raportul talie:nlime
Msurtori directe ale masei de grsime
Analiza impedanei bioelectrice
Grosimea pliului cutanat
Msurtori ale obezitii generale i ale adipozitii abdominale
Absorbiometrie dual cu raze X
Ecografie
Tomografia computerizat
Imagistic pentru rezonan magnetic
Este posibil ca circumferina taliei s fie mai puternic asociat cu diabetul dect IMC la femei, dar nu i
la brbai. O meta-analiz recent a 32 de studii nu a
evideniat nicio diferen ntre IMC, circumferina taliei i raportul talie:old n asocierea lor cu incidena
diabetului378, i nu a artat diferene importante ntre sexe. Totui, autorii nu au putut investiga lipsa de
omogenitate n rezultatele legate de sex dect limitat,
dat fiind numrul mic de studii n fiecare grup. Rezultatele recente din Prospective Studies Collaboration363,
incluznd peste 900 000 de participani au evideniat
asocieri pozitive liniare ale IMC de la 22,5 la 25,0 cu
mortalitatea general.
ntr-o analiz combinat a 19 studii prospective
(1,46 milioane de aduli albi)364, mortalitatea general a
fost cea mai sczut la indivizii cu IMC de 20,0-24,9. La
o populaie asiatic, (1,1 milioane de oameni recrutai
n 19 cohorte)365, cel mai mic risc de deces a fost ntlnit
n cazul IMC ntre 22,6-27,5. Riscul a fost crescut n
cazul IMC fie mai mari, fie mai mici dect acest interval, ntr-o asociere n forma de U. Rezultatele acestui
studiu, ct i a altor studii precedente fcute n Europa,
potrivit crora acelai IMC optim se coreleaz cu cel
mai mic risc de deces, contrazice folosirea de cut-off
points IMC pentru ras sau etnie pentru definirea supraponderabilitii i obezitii363.

Vol. 24, No. 4, 2014
n studiul de cohort European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), IMC, circumferina taliei i raportul talie:old au fost toate asociate
independent cu mortalitatea general; autorii au recomandat utilizarea circumferinei taliei sau a raportului
talie:old n plus fa de IMC pentru evaluarea riscului
de deces; totui, nu au fost fcute comparaii directe ntre importana asocierilor dintre diferite msurtori372.
Datele sunt comparabile cu rezultatele a patru studii
de cohort la aduli: British Womens Heart and Health
Study, Caerphilly Prospective Study, Boyd Orr Study i
MaidstoneDewsbury Study379. Datele din aceste studii
explic asocierile uor mai mari ale adipozitii centrale cu mortalitatea general prin cauzalitatea invers,
care este posibil s afecteze IMC (din cauza slbirii generale a masei musculare totale i a pierderii grsimii)
mai mult dect adipozitatea380.
Plecnd de la dovezile referitoare la exactitatea i sigurana mai slab a msurrii circumferinei taliei i a
oldului381-383, nu este posibil ca aceste msurtori ale
adipozitii viscerale s fie considerate ca alternative ale
IMC n practica de rutin; este de asemenea de remarcat faptul c IMC nu a fost un predictor mai puternic
al prognosticului dect au fost alte msurtori, n timp
ce msurarea obezitii centrale a avut corelaii ceva
mai puternice cu mortalitatea general i diabetul de
tip 2. O alt ntrebare este dac msurtorile regionale
ale adipozitii ar aduga valoare capacitii predictive
a IMC pentru identificarea celor cu risc de boal cardiovascular viitoare. Pe de alt parte, cerina pentru
msurtori mai directe ale masei de grsime, precum
cea prin analiza impedanei bioelectrice sau utilizarea
grosimii pliului cutanat, pot fi problematice n practica
clinic i de sntate public de rutin din cauza dificultilor legate de msurtori exacte i sigure383-386. Au
fost descrise mai multe msurtori pentru evaluarea
distribuiei anatomice a grsimii, precum tomografia
computerizat, ecografia (mai ales la nivel epicardic),
absorbiometria dual cu raze X i imagistica prin rezonan magnetic. Toate aceste tehnici pot fi utilizate
pentru a monitoriza schimbrile la nivelul grsimii intra-abdominale. Totui, ele sunt costisitoare i consum mult timp i trebuie mai degrab privite n practic
drept instrumente de cercetare specializate dect ca instrumente de rutin pentru evaluarea a riscului.
n prezent, nu par s existe dovezi puternice c msurarea taliei sau msurarea direct a masei de grsime
ar putea nlocui IMC n supravegherea de rutin a sntii publice sau n practica clinic.

Vol. 24, No. 4, 2014
4.6.4 Paradoxul obezitii n boala arterial

coronarian cunoscut
Dac la nivelul populaiei obezitatea se asociaz cu
un risc crescut de inciden a BCV i mortalitate datorat BCV, n rndul persoanelor cu boal arterial coronarian cunoscut dovezile sunt contradictorii. Analize sistematice ale pacienilor cu boal arterial coronarian sau supui PCI au sugerat existena unui paradox al obezitii, n care obezitatea pare s aib efect
protector mpotriva prognosticului nefavorabil366-369.
4.6.5 Tratament
Dei dieta, exerciiile i modificrile comportamentului sunt terapii principale pentru supraponderabilitate i obezitate (Tabelul 12), ele eueaz adesea n tratamentul pe termen lung. Terapia medical cu orlistat388
i/sau chirurgia bariatric389 pentru pacienii cu IMC
40 kg/m2 sau IMC 35 kg/m2 asociat cu comorbiditi cu risc crescut reprezint singurele opiuni. Aceti
pacieni ar trebui s fi ncercat nainte alte metode convenionale, de diet i exerciiu, ar trebui s nu sufere
de tulburri psihiatrice necontrolate i s fie suficient
de sntoi, astfel nct beneficiile interveniei s depeasc riscurile. Problemele majore n domeniul chirurgiei bariatrice sunt lipsa consensului n privina diverselor proceduri disponibile i a perfecionrii tehnicilor care vor avansa pentru a scdea riscurile asociate.

Tabelul 12. Clasificarea greutii corporale n funcie de indicele de

mas corporal la aduli387
Aduli (>18 ani)
Indice de mas corporal (kg/m2)
Subponderal
<18,5
Normal
18,5-24,9
Supraponderal
25-29,9
Obez
30
Clasa 1
30-34,9
Clasa 2
35-39,9
Clasa 3
40
Clasa 4
50
Clasa 5
60
Clasificrile Institutului Naional de Snatate (National Institute of Health) i a OMS nu conin clasele 4 i 5 de
obezitate.

Nu se poate exclude faptul c subponderabilitatea se asociaz cu morbiditate i mortalitate cardiovascular ridicat.
Lacune rmase
Dac msurtorile regionale ale adipozitii
adaug un beneficiu capacitii predictive a IMC
n identificarea persoanelor cu risc de boal cardiovascular.
Identificarea rolului relativ al dietei, exerciiilor i
modificrii conduitei n managementul persoanelor supraponderale i obeze.
Recomandri n ceea ce privete tensiunea arterial

Recomandri
Modificri ale stilului de via precum controlul greutii, creterea nivelului de activitate fizic, reducerea consumului de alcool, reducerea aportului de sare,
creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate sunt recomandate tuturor pacienilor hipertensivi i celor cu tensiune normal
nalt.
Clasele principale de antihipertensive (de ex. diuretice, IEC, calciu-blocante, antagoniti ai receptorilor de angiotensin i beta-blocante) nu difer n mod
semnificativ n ceea ce privete eficacitatea lor n reducerea TA i pot fi recomandate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv.
Beta-blocantele i diureticele tiazidice nu sunt recomandate la pacienii hipertensivi cu factori de risc metabolici multipli, acestea crescnd riscul instalrii
diabetului zaharat.
La pacienii diabetici sunt indicai IECA sau blocani ai receptorilor de angiotensin.
Estimarea riscului folosind diagrama de risc SCORE este recomandat ca cerin minim la fiecare pacient hipertensiv.
Totui, existnd dovezi c afectarea subclinic de organ este un predictor independent al mortalitii de cauz
cardiovascular independent de SCORE, ar trebui ncurajat o cutare a afectrii subclinice de organ, n mod special la indivizii cu risc sczut sau moderat
(SCORE 1-4%).
Tratamentul medicamentos trebuie iniiat prompt la pacieni cu hipertensiune grad 3, precum i la pacieni cu hipertensiune grad 1 i 2 care prezint risc
cardiovascular total nalt i foarte nalt.
La pacieni cu hipertensiune grad 1 i 2, aflai la risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat cteva sptmni, iar n cazul
celor cu hipertensiune grad 1 fr factori de risc asociai cteva luni, ncercndu-se normalizarea valorilor tensionale prin schimbarea stilului de via.
Tensiunea arterial sistolic ar trebui sczut <140 mmHg (iar cea diastolic <90 mmHg) la toi pacienii hipertensivi.
La toi pacienii hipertensivi cu boli cardiovasculare constituite sau cu diabet zaharat tip 2 sau cu risc al mortalitii de cauz cardiovascular estimat la 10 ani
5 %(conform diagramei SCORE) ar trebui sa fie luat n considerare tratamentul cu statine.
Tratamentul antiagregant plachetar, n special cu doze mici de aspirin, se recomand la pacienii hipertensivi cu evenimente cardiovasculare.
Tratamentul antiagregant plachetar poate fi luat n considerare i la pacienii hipertensivi fr istoric de boli cardiovasculare, dar cu funcie renal diminuat
sau cu risc cardiovascular nalt.
Clasaa
Nivelb
GRADE
Refc
Puternic
274,285,
390-393
Puternic
394
III
Puternic
395,396
I
I
A
B
Puternic
Puternic
397-399
45,400
IIa
Slab
45,400
Puternic
401
IIb
Slab
401
IIa
Puternic
402-404
IIa
Puternic
405
Puternic
398
IIb
Slab
406-408
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b

4.7 Tensiunea arterial

Mesaj cheie
Hipertensiunea arterial reprezint un factor de
risc major pentru boala arteriala coronarian, insuficiena cardiac, patologia cerebrovascular,
arteriopatiile periferice, insuficiena renal i fibrilaia atrial.
4.7.1 Introducere
n numeroase studii epidemiologice, hipertensiunea arterial s-a dovedit a fi factor de risc pentru boala
arterial coronarian, insuficiena cardiac, bolile cerebro-vasculare, arteriopatiile periferice, insuficiena
renal, i mai recent i pentru fibrilaia atrial409,410. De
asemenea studii observaionale au artat c o cretere
a valorilor tensionale peste limitele fiziologice este invers corelat cu funcia cognitiv, hipertensiunea arterial asociindu-se astfel cu o inciden mai crescut a
demenei411. Date observaionale incluznd >1 milion
de subieci au evideniat c mortalitatea prin boli cardiace i accidente vasculare cerebrale crete progresiv
i linear cu creterea valorilor tensionale sistolice 115
mmHg i diastolice 75 mmHg412.
Creterea presiunii pulsului (tensiunea arterial sistolic minus tesiunea arterial distolic) s-a dovedit
n unele studii un predictor mai bun al evenimentelor
cardiovasculare, dect tensiunea arterial sistolic i
diastolic luate individual413, i totodat un parametru
important n identificarea pacienilor cu hipertensiune
arterial sistolic asociat cu un risc crescut414. Totui,
o metaanaliz incluznd 61 de studii (70% efectuate n
Europa)412, a artat o predictibilitate mai redus a presiunii pulsului fa de TAS i TAD, aceasta avnd ns un
rol mai important dup vrsta de 55 de ani.
Subiecii cu hipertensiune arterial cel mai adesea
prezint factori de risc cardiovascular asociai (diabet
zaharat, rezisten la insulin, dislipidemie)i leziuni de
organ-int. Deoarece factorii de risc au un efect cumulativ, riscul pacienilor hipertensivi se consider crescut
chiar i prin creterea uoar sau moderat a valorilor
tensionale.

Vol. 24, No. 4, 2014
4.7.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii

arteriale
Tabelul 13. Definiia i clasificarea nivelurilor tensiunii arterialea
Categorie
Sistolic (mm/Hg)
Diastolic (mm/Hg)
Optim
<120
i
<80
Normal
120-129
i/sau
80-84
Normal nalt
130-139
i/sau
85-89
Hipertensiune grad 1
140-159
i/sau
90-99
160-179
i/sau
100-109
180
i/sau
110
Hipertensiune sistolic izolat
140
i
<90
a
valori ale tensiunii arteriale la pacienii netratai
Hipertensiunea sistolic izolat ar trebui clasificat

(1,2 i 3) n funcie de valorile tensionale sistolice corespunztoare gradelor, tensiunea arterial diastolic
fiind <90 mmHg. Gradele 1, 2 i 3 corespund hipertensiunii uoare, moderate i respectiv severe. Aceti termeni au fost n prezent omii cu scopul de a evita confuzia atunci cnd se ncearc clasificarea riscului cardiovascular total.
4.7.3 Evaluarea n scop diagnostic
Ghidurile n vigoare ale Societii Europene de Hipertensiune401 consider ca urmtoarele examinri paraclinice s fie efectuate ca teste de rutin la pacienii
hipertensivi: glicemia a jeun, colesterolul total, LDL
colesterol, HDL colesterol, trigliceridele a jeun, potasemia, uricemia, creatinina seric, clearance-ul estimat
al creatininei(conform formulei Cockcroft-Gault) sau
rata filtrrii glomerulare (utiliznd formula the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD); ecuaia CKDEPI are o mai mare acuratee dect ecuaia MDRD n
special dac rata filtrrii glomerulare estimate >60 mL/
min/1,73 m2); hemoglobina i hematocritul, examenul
de urin(testul dipstick i microscopic pentru evaluarea microalbuminuriei; efectuarea proteinuriei cantitative n cazul pozitivrii dipstick-ului), ECG; n timp
ce urmtoarele teste sunt opionale: ecocardiografia,
ecografie carotidian, indicele glezn-bra, examenul
fundului de ochi i msurarea velocitii undei pulsului. Dac glicemia a jeun >5,6 mmol/L (100 mg/dL) sau
hemoglobina glicozilat (HbA1c) se afl ntre 5,7-6,4%
(Diabetes Control and Complications Trial - DCCTstandaridization) este recomandat a se efectua testul
toleranei la glucoz (vezi seciunea 4.8). Printre testele
recomandate se numr de asemenea msurarea tensiunii arteriale la domiciliu sau monitorizarea ambulatorie pe 24 h a tensiunii arteriale.

Vol. 24, No. 4, 2014
4.7.4 Msurarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterial ar trebui msurat la fiecare individ de mai multe ori n zile diferite. Dac valorile
tesionale prezint doar o uoar cretere atunci se vor
efectua masurtori repetate pe parcursul a mai multor
luni, iar la final n funcie de rezultat se va lua n considerare iniierea sau nu a tratamentului antihipertensiv.
Dac valorile tensionale sunt mai important crescute
sau se asociaz cu leziuni subclinice de organ, ali factori de risc cardiovascular, boal cardiovascular constituit sau boal renal, monitorizarea valorilor tesnionale trebuie s se efectueze mai frecvent astfel nct s
se poat lua o decizie terapeutic optim. Msurtori
repetate ale TA sunt necesare pentru a exclude pacienii
care prezint doar o fals cretere a tensiunii arteriale, n general observat la primele vizite. S-ar putea ca
acest grup de populaie s necesite msurarea tensiunii arteriale mai frecvent dect populaia general, dar
probabil nu vor necesita tratament hipotensor, deoarece riscul lor cardiovascular este probabil mic.
La pacienii hipertensivi post-infarct miocardic este
posibil s se nregistreze valori tensionale mai sczute
dect anterior infarctului sau chiar s revin la valorile
normale fr tratament antihipertensiv. n aceste cazuri, ar trebui efectuate masurtori mai frecvente ale
TA pentru a nu fi omii pacienii la care tensiunea arterial revine la valorile anterioare infarctului i trebuie
renceput tratamentul antihipertensiv.
4.7.5 Msurarea tensiunii arteriale la cabinet sau
n clinic
Avnd n vedere c aparatele de msurare a tensiunii
arteriale pe baz de mercur au fost retrase de pe pia n
unele ri europene, aparatele de msurare fr mercur
au devenit tot mai rspndite.Aceste dispozitive trebuie testate n mod corespunzator si validate n conformitate cu protocoalele standardizate415. Dispozitivele
de msurare a TA la nivelul degetelor sau antebraului
ar trebui evitate datorit inexactitii metodei. Tehnica
ausculatoric cu un observator instruit i cu un sfigmomanometru cu mercur continu s fie metoda de elecie pentru monitorizare att n spital ct i la cabinet.
4.7.6 Monitorizarea ambulatorie i la domiciliu a
tensiunii arteriale
Att monitorizarea ambulatorie ct i cea la domiciliu a TA sunt strns legate de prognostic416. Monitorizarea poate fi util nu doar la pacienii netratai ci i
la pacienii aflai sub tratament, cu scopul de a monitoriza efectele tratamentului i de a crete compliana
la terapia medicamentoas. Permite, de asemenea diagnosticarea a dou condiii specifice i anume , hiper-

tensiunea de halat alb sau hipertensiunea izolat din

cabinetul medical, caracterizat prin valori crescute ale
TA la cabinet i valori normale ale TA n ambulator i
hipertensiunea mascat caracterizat prin valori normale ale TA la cabinet i valori crescute ale TA n ambulator.417 Valorile prag ale TA pentru definirea hipertensiunii arteriale la monitorizarea pe 24h a TA difer
de cele msurate la cabinet sau n spital (Tabelul 14).
Diagnosticul de hipertensiune i evaluarea tratamentului sunt nc n mare parte bazate pe valorile msurate la cabinet sau n spital.
Tabelul 14. Valorile prag ale tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii cu diferite modaliti de msurare ale TA
TAS (mmHg) TAD (mmHg)
Cabinet sau spital
140
90
24 ore
125-130
80
Zi
130-135
85
Noapte
120
70
Acas
130-135
85
TA- tensiune arterial; TAS- tensiune arterial sistolic; TAD- tensiune arterial diastolic
4.7.7 Stratificarea riscului n hipertensiunea

arterial
Decizia de iniiere a tratamentului farmacologic depinde nu numai de valoarea TA, ci i de riscul cardiovascular total, fiind nevoie de efectuarea unei anamneze corespunztoare, examinare clinic i paraclinic
pentru a identifica:
prezena bolilor cardiovasculare constituite sau a
bolii renale
prezena BCV subclinice
co-existena altor factori de risc cardiovasculari.
Evidenierea bolilor cardiovasculare constituite sau a
bolii renale (Tabelul 15) cresc dramatic riscul de evenimente cardiovasculare ulterioare indiferent de nivelul
TA. Acest lucru se ntmpl i n cazul asocierii hipertensiunii cu ali factori de risc cardiovascular, nu n ultimul rnd cu diabetul zaharat.
Co-existena altor factori de risc (fumat, hipercolesterolemie, diabet zaharat, istoric familial de boli cardiovasculare precoce) sporete riscul asociat cu o cretere
uoar a TA45.
Stratificarea riscului utiliznd diagrama SCORE este
o cerin minim pentru fiecare pacient hipertensiv.
Avnd n vedere importana prezenei afectrii organelor int ca stadiu intermediar n evoluia bolilor
vasculare si ca un factor determinant al riscului cardiovascular global , ar trebui cutate cu atenie semnele de
interesare a organelor.

Hipertrofia ventricular stng (HVS) evideniat

electrocardiografic prin indicele Sokolow-Lyons, indicele Cornell, sau mai recent prin estimarea Novacode418, este un predictor independent a evenimentelor cardiovasculare. HVS pe ECG poate fi folosit ca
instrument de documentare a regresiei HVS, posibil
asociat cu reducerea incidenei fibrilaiei atriale nou
instalate419. Un studiu prospectiv recent s-a concentrat
pe voltajul undei R n aVL ca semn prognostic pentru
pacienii hipertensivi fr HVS evideniat pe ECG.
Ecocardiografia are sensibilitate crescut fa de
electrocardiografie n diagnosticarea HVS i estimarea
riscului cardiovascular i poate fi util n precizia stratificrii riscului global i ndrumarea terapiei. Anomaliile cardiace detectate prin ecocardiografie cuantific
mai exact masa ventriculului stng i patternul geometric al HVS i au o putere predictiv suplimentar420.
Ecografia carotidian cu msurarea IMT sau prezena plcilor prezic att infarctul miocardic ct i AVC421.
Ecografia limitat la arterele carotide comune (un loc
mai puin frecvent de ateroscleroz) mai probabil detecteaz doar hipertrofia vascular, n timp ce evaluarea aterosclerozei necesit, de asemenea, vizualizarea bifurcaiei i/sau a arterelor carotide interne unde
plcile sunt mult mai frecvente. Aceste modificri sunt
obinuite la pacienii hipertensivi netratai fr afectarea organelor int la examinarea de rutin; astfel, ecografia carotidian poate detecta de multe ori modificrile vasculare, fcnd astfel stratificarea riscului mult
mai precis.
Prezena afectrii arteriale poate fi de asemenea sugerat de un indice glezn-bra <0,9. Un IGB sczut
indic ateroscleroz avansat422, n timp ce msurarea
IMT carotidian este capabil s detecteze modificrile
precoce421.
Msurarea velocitii undei pulsului carotido-femural ofer o evaluare cuprinztoare non-invaziv a rigiditii arteriale423 i are o valoare predictiv independent pentru morbiditatea cardiovascular i cea general, evenimentele coronariene i AVC la pacienii
cu HTA esenial necomplicat precum i la populaia
general. Dei relaia dintre rigiditatea aortic i evenimente este continu, a fost sugerat un prag de peste
12 m/s ca o estimare potrivit a alterrii semnificative
a funciei aortice la pacienii hipertensivi de vrsta medie.
Diagnosticul de hipertensiune secundar de cauz
renal este bazat pe constatarea unei funcii renale reduse sau/i evidenierea albuminuriei. Insuficiena renal este clasificat n funcie de rata de filtrare glome

Vol. 24, No. 4, 2014
rular calculat folosind MDRD, formula Cockroft

Gault sau CKD-EPI. Cu ajutorul celor trei formule se
poate detecta afectarea uoar a funciei renale n special dac valoarea creatininei serice este nc n limite
normale i greutatea corporal este sczut i/sau vrsta este avansat.
La pacieni hipertensivi cu sau fr diabet, microalbuminuria, chiar sub valorile prag utilizate n prezent,
prevestete evenimentele cardiovasculare424 i o relaie
continu ntre mortalitatea de cauz cardiovascular
i de cauz non-cardiovascular i valorile raportului proteinurie/creatinin >3,9 mg/g la brbai i >7,5
mg/g la femei a fost raportat n mai multe studii. Microalbuminuria poate fi msurat din probele de urin
spontane (urina pe 24 h sau probele de urin din timpul nopii nu sunt indicate datorit inexactitii colectrii probelor) prin indexarea concentraiei albuminei
urinare la concentraia creatininei urinare.
n concluzie, exist dovezi c afectarea subclinic de
organ prezice mortalitatea cardiovascular independent de SCORE i combinaia poate mbunti estimarea riscului n special la subiecii aflai la risc sczut sau
moderat (SCORE 1-4 %)400.
4.7.8 Pe cine tratm i cnd iniiem tratamentul
antihipertensiv?
Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv
depinde de TA (Tabelul 13) i de riscul cardiovascular
total (Tabelul 15). Toi pacienii a cror TA indic grad
2 sau 3 de hipertensiune la msuratori repetate sunt
candidai pentru tratament medicamentos; un numr
mare de trialuri placebo controlate au demonstrat c
la pacienii cu astfel de valori TA, scderea TA reduce
morbiditatea i mortalitatea cardiovascular independent de nivelul total de risc.
Dovezile pentru beneficiul tratrii pacienilor cu
HTA grad 1 sunt insuficiente, deoarece studiile anterioare la pacieni cu hipertensiune uoar au inclus n
cea mai mare parte pacieni aflai la risc inalt.
Promptitudinea n iniierea terapiei farmacologice
depinde de nivelul riscului cardiovascular total. O ntrziere n obinerea controlului TA la pacienii hipertensivi aflai la risc nalt este asociat cu un prognostic
nefavorabil. Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat
ct mai repede n HTA gradul 3 precum i la pacienii
cu HTA gradul 1 i gradul 2 care au risc cardiovascular
total nalt sau foarte nalt. La pacienii cu HTA gr ad1
sau 2 cu risc cardiovascular moderat, terapia medicamentoas poate fi amnat pentru cteva sptmni, i
la cei cu HTA grad 1 fr ali factori de risc poate fi
amnat pentru cteva luni. Cu toate acestea, chiar i


Vol. 24, No. 4, 2014
la aceti pacieni, lipsa de control a TA dup o anumit

perioad de msuri ne-farmacologice, poate conduce la
adugarea unui medicament n tratament.
n general, tratamentul precoce de scdere a TA nainte de apariia leziunilor de organ sau nainte ca acestea s devin ireversibile, este o recomandare prudent.
Acest lucru se datoreaz faptului c, la pacienii hipertensivi cu risc ridicat, chiar i terapia cardiovascular
intens, dei benefic, nu poate scdea riscul cardiovascular total sub pragul de risc nalt.
Iniierea terapiei medicamentoase la pacienii diabetici cu TA normal nalt nu este n prezent susinut
de dovezile din studii. Pentru moment, este prudent s
se recomande iniierea terapiei la pacienii diabetici cu
TA normal nalt, dac sunt prezente leziuni subclinice
de organ (n special microalbuminuria i proteinuria).
La subiecii cu TA normal nalt (TAS 130-139
mmHg, TAD 85-89 mmHg) necomplicat de diabet
sau evenimente cardiovasculare anterioare, nu exist
nicio dovad a beneficiului tratamentului, exceptnd o
ntrziere a debutului hipertensiunii.
Modificarea stilului de via i atenta monitorizare a
TA sunt recomandate indivizilor cu TA normal nalt
care au risc adiional sczut sau moderat401.
4.7.9 Cum tratm

4.7.9.1 Stilul de via
Msurile de modificare ale stilului de via singure,
pot fi suficiente la pacienii cu TA uor crescut i ar
trebui recomandate ntotdeauna i pacienilor cu medicaie antihipertensiv, putnd determina scderea
dozei de medicament necesar obinerii unui control
al TA.
Modificarea stilului de via include: scderea greutii corporale la pacienii supraponderali, reducerea
consumului de sare la <5 g/zi, restricia consumului de
alcool la nu mai mult de 20 g/zi de etanol la brbai i
10 g/zi de etanol la femei, i activitatea fizic regulat la
persoanele sedentare.
Efectul de scdere a TA n cazul creterii valorilor
potasiului a fost bine documentat n cazul dietei DASH
(bogat n fructe, legume i produse lactate degresate
cu un coninut redus de colesterol i grsimi saturate).
Astfel pacienii hipertensivi ar trebui sftuii s consume mai multe fructe i legume (4-6 porii pe zi, de
exemplu 400 g) i s reduc aportul de grsimi saturate
i colesterol.
Deoarece fumatul are o influen particular asupra
riscului cardiovascular, ar trebui depuse eforturi pentru a ajuta pacienii hipertensivi fumtori s renune la
Tabelul 15. Factori care influeneaz prognosticul n hipertensiune

Factor de risc
Afectare de organ int
TAS i TAD
HVS pe ECG ( Sokolow-Lyons >38 mm sau Cornell
>2440 mm/ms) sau Novacode LVMI>130 g/m2(F),
>115 g/m2(B).
Presiunea pulsului (la pacienii vrstnici)
Vrsta (B >55 ani, F >65 ani)
Fumatul
Dislipidemie: Col Total >5,0 mmol/l (190 mg/dl); sau
LDL col >3,0 mmol/l (115 mg/dl); sau HDL col <1,0
mmol/l (40 mg/dl) (B) , <1,2 mmol/l (46 mg/dl) (F); sau
Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glicemia a jeune 5,5-6,9 mmol/L (100-125 mg/dl)
Test de toleran la glucoz modificat

Obezitate abdominal: circumferina taliei >102 cm (B),
>88 cm (F)
HVS detectat ecocardiografic ( LVMI 125 g/m2

(B), 110 g/m2 (F)
ngroarea peretelui carotidian (IMT >0,9 mm)
sau plci
Velocitatea undei pulsului carotido-femural >12
m/s
Indice glezn-bra <0,9
Diabet zaharat
BCV constituit sau boal renal
Glicemie a jeune 7,0 mmol/L (126 Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie
mg/dl) sau glicemie postprandial
cerebral, atac ischemic tranzitor
>11,0 mmol/L ( 198 mg/dl)
Boli cardiace: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian, insuficiena cardiac.
Boli renale: nefropatie diabetic, insuficien renal
(creatinina seric >133 umol/L (1,5 mg/dl)(B), >124
umol/l (1,4 mg/dl) (F), proteinurie (>300 mg/24 h).
Boal arterial periferic
Retinopatie avansat: hemoragie sau exudate, edem
papilar.
Uoar cretere a creatininei serice : 115-133

umol/l (1,3-1,5 mg/dl) (B), 107-124 umol/l (1,2-1,4
mg/dl) (F)
RFG sczutb (<60 ml/min/1,73 m2) sau clearance
la creatininc (<60 ml/min)
Microalbuminurie 30-300 mg/24 h sau raportul
albumin/creatinin: 22 mg/g (2,5 mg/mmol)
(B), 31 mg/g (3,5 mg/mmol) (F)
Istoric familial de BCV precoce: vrsta <55ani (B), <65

(F).
IGB - indice glezn-brat; BCV - boli cardiovasculare; TAD - tensiune arterial diastolic; RFG-rata de filtrare glomerular; F- femei; IMT- indice intim-medie; LDL- low density lipoprotein; HVS- hipertrofie ventricular stnga; LVMI- index de
mas ventricular stng, B-brbai; TAS - tensiune arterial sistolic; Col total- colesterol total; TG - trigliceride.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: LVMI crescut cu un raport grosime perete/raz 0,42.
b
formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
c
formula Cockcroft Gault.

fumat putnd fi luate n considerare terapia de substituie nicotinic, terapia cu bupropione sau varenciclin.
Deoarece fumatul poate s creasc valorile tensionale
diurne, renunarea la fumat ar putea conduce la un mai
bun control al valorilor tensionale 425 cel puin la marii fumtori. ntruct compliana pe termen lung a modificrii stilului de via poate fi deficitar, este necesar
ntrirea recomandrilor o dat cu msurarea TA.
4.7.9.2 Medicaia antihipertensiv
Numrul mare de studii randomizate efectuate asupra medicaiei antihipertensive, att studiile care compar medicamentele active cu medicaia placebo, ct
i cele care compar scheme de tratament bazate pe
diferii compui, confirm urmtoarele: i) principalele
beneficii ale tratamentelor antihipertensive se datoreaz scderii TA per se, fiind n mare msur independente de medicamentele utilizate; ii)diureticele tiazidice i tiazidic-like (clortalidona i indapamida), beta
blocantele, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii
enzimei de conversie i antagonitii receptorilor de angiotensin pot s reduc ntr-un mod adecvat TA, i s
scad semnificativ riscul de mortalitate i morbiditate
cardio-vascular. Astfel, toate aceste medicamente sunt
recomandate pentru iniierea i ntreinerea unui tratament antihipertensiv fie ca monoterapie sau n diferite
combinaii.
Poziia beta blocantelor ca prim alegere n medicaia antihipertensiv a fost pus la ndoial n ultimul
deceniu. Cea mai recent meta-analiz a 147 de studii
randomizate 394 raporteaz doar o uoar inferioritate
a beta blocantelor n prevenirea accidentului vascular
cerebral (17% comparativ cu 29% n cazul altor ageni),
dar un efect similar cu alte medicamente n prevenirea
evenimentelor coronariene i a insuficienei cardiace
i o eficacitate mai mare dect alte substane la pacienii cu un eveniment coronarian recent. Aceste constatri sunt n concordan cu studiul United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS)426. De asemenea,
aceste rezultate coincid cu un studiu observaional
complex efectuat pe subieci cu diferite regimuri de
medicaie antihipertensiv, pentru o perioad mai lung de timp dect n studiile clinice randomizate, i n
care incidena evenimentelor coronariene nu a fost mai
mare n cazul tratamentului bazat pe atenolol comparativ cu alte hipotensoare405.
Cu toate acestea, deoarece beta blocantele induc cretera n greutate, au efecte adverse asupra metabolismului lipidic395 i cresc (comparativ cu alte medicamente)
incidena de diabet zaharat, nu sunt de preferat la pacienii hipertensivi cu multipli factori de risc metabolici

Vol. 24, No. 4, 2014
(de exemplu: obezitatea abdominal, alterarea glicemiei jeun i scderea toleranei la glucoz), condiii care
cresc riscul de debut al diabetului zaharat. Acest lucru
este valabil i pentru diureticele tiazidice, care au efecte
dislipidemice i diabetogene, n mod special cnd sunt
utilizate n doze mari. In studiile care au artat un exces
relativ al diabetului zaharat, diureticele tiazidice au fost
frecvent administrate mpreun cu beta blocantele, facnd astfel dificil de apreciat distincia ntre contribuia
fiecrui agent medicamentos la acest proces. Cu toate
acestea, acest lucru se poate s nu fie valabil pentru beta
blocantele vasodilatatoare precum carvedilol i nebivolol, care au aciune dismetabolic uoar sau chiar
absent, i o inciden mai redus a diabetului zaharat
comparativ cu beta blocantele convenionale. De asemenea este nc neclar dac diabetul zaharat indus de
medicamente are acelai pronostic negativ cu cel aprut
n condiii naturale.
Studiile care au evaluat endpointuri moderate sugereaz alte diferene ntre diferite medicamente antihipertensive sau compui: inhibitorii enzimei de conversie i antagonitii receptorilor de angiotensin sunt n
mod particular eficieni n reducerea hipertrofiei ventriculului stng, inclusiv a componentei fibroase; sunt
de asemenea destul de eficieni n reducerea microalbuminuriei i proteinuriei, n pstratea funciei renale
i n ntrzierea apariiei stadiului final de boal renal;
Blocantele canalelor de calciu, n afar de faptul c sunt
eficiente n hipertrofia ventriculului stng, aparent sunt
eficiente n ncetinirea progresiei hipertrofiei carotidiene i a aterosclerozei.
Dovezile cu privire la beneficiile altor clase de medicamente sunt mult mai limitate. Alfa1-blocantele,
agenii cu aciune central [agonitii adrenoreceptorilor alfa2, agonitii receptorilor de imidazol (I1)], medicamentele antialdosteronice scad eficient TA. Totui,
nu sunt date care s documenteze abilitatea acestora de
a reduce morbiditatea i mortalitatea cardio-vascular. Cu toate acestea, toi aceti ageni au fost utilizai
n mod frecvent ca medicaie asociat n diferite studii
de documentare a proteciei cardiovasculare, i pot fi
astfel folosii n tratamentul combinat al TA.
Aliskirenul, care inhib efectul reninei i al pro-reninei pe receptorii specifici, scade eficient tensiunea427
i are efect antiproteinuric. Cu toate acestea, efectul su
asupra mortalitii i morbiditii cardio-vascualre nu a
fost nc dovedit, dar un numr de studii se afl n curs
de desfurare.
Considerentele legate de costuri nu ar trebui s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i siguranei

Vol. 24, No. 4, 2014
fiecrui pacient n parte. Medicamentele cu aciune pe

24 de ore ar trebui preferate. Simplificarea tratamentului mbuntete aderena pacientului, n timp ce
controlul eficient al TA pe 24 de ore este important din
punct de vedere al prognosticului n plus fa de controlul TA la cabinet. Medicamentele cu aciune prelungit minimalizeaz variabilitatea valorilor TA, ceea ce
poate oferi protecie mpotriva progresiei leziunilor de
organ i mpotriva riscului evenimentelor cardio-vasculare.
4.7.9.3 Tratamentul combinat
Tratamentul combinat este necesar pentru a controla
TA la majoritatea pacienilor. Adugarea unui medicament dintr-o alt clas trebuie considerat ca o strategie de tratament recomandabil, dac medicamentul
iniial trebuie retras din cauza efectelor secundare, sau
datorit ineficacitii. Reducerea TA determinat de
asocierea a dou substane din clase diferite, este de 5
ori mai puternic dect dublarea dozei unui singur medicament428. Combinaia a dou medicamente ar putea
s ofere avantaje i la iniierea tratamentului, n mod
particular la pacienii cu un risc crescut, la care controlul precoce al TA este de dorit. Asociaiile medicamentoase cu doze fixe simplific tratamentul i mbuntesc compliana pacientului. Dovezi ale eficienei
scderii TA, au fost obinute n mod particular pentru
combinaia dintre un diuretic i inhibitor de enzim de
conversie sau antagonist al receptorilor de angiotensin
sau blocant de canale de calciu429,430.
n ciuda dovezilor din studii de scdere a evenimentelor, combinaia de diuretic i beta blocant favorizeaz
apariia diabetului i ar trebui evitat, cu exceptia situaiilor n care sunt necesare din alte motive. Combinarea
unui inhibitor de enzim de conversie cu un antagonist
de receptor de angiotensin este asociat cu o cretere
semnificativ a efectelor secundare grave431. Beneficiile
la pacienii diabetici cu proteinurie (datorit efectului
antiproteinuric superior) ateapt confirmarea trialurilor.
La 15-20% din pacienii hipertensivi, este necesar
o combinaie de trei medicamente pentru a se obine
controlul TA; cea mai raional combinaie pare s fie:
un blocant al sistemului renin-angiotensin-aldosteron, un blocant de canale de calciu i un diuretic n
doze eficiente.
4.7.9.4 intele TA
Exist suficiente dovezi pentru a recomanda ca TAS
s fie redus la <140 mmHg (i TAD la <90 mmHg) la

toi pacienii hipertensivi. Dovezile lipsesc doar n cazul pacienilor vrstnici, n cazul crora beneficiile scderii TAS la <140 mmHg nu au fost testate n trialurile
randomizate.
Recomandarea ghidurilor anterioare401 de a inti o
TAS mai sczut (<130 mmHg) la pacienii diabetici
i la cei cu risc cardiovascular foarte nalt (cu evenimete cardiace anterioare) nu este susinut de dovezile
din studii. Analiza trialurilor efectuate pe scar larg
(ex. ONTARGET, INVEST i VALUE), dei afectat
de comparaia cu studiile non-randomizate, sugereaz c cel puin la pacienii hipertensivi cu risc cardiovascular nalt, scderea TAS sub 130 mmHg nu aduce
beneficii, sau poate chiar s duneze, exceptnd poate
accidentul vascular cerebral. Un fenomen de tip curb
J, nu poate fi exclus pentru atingerea valorilor TAS sub
130 mmHg432.
n ciuda limitrilor lor evidente i a puterii sczute a
dovezilor, analizele post-hoc indic o reducere progresiv a incidenei evenimentelor cardiovasculare concomitent cu scderea progresiv a TAS la ~120 mmHg
i TAD la ~75 mmHg421, dei beneficiul suplimentar la
valori sczute ale TA devine mic. Un fenomen de tip
curb J este puin probabil s apar mai jos fa de aceste valori, cu excepia probabil a pacienilor cu boal
aterosclerotic avansat.
Pe baza datelor actuale, ar putea fi prudent s se recomande scderea TAS/ TAD la valori cuprinse n intervalul 130-139/80-85 mmHg, i eventual apropiat de
valorile minime ale acestui interval, la toi pacienii hipertensivi. n acest sens sunt necesare mai multe dovezi
de la trialurile controlate randomizate.
4.7.9.5 Hipertensiunea n condiii speciale
Diabetul zaharat (vezi Seciunea 4.8.)
La pacienii diabetici, tratamentul antihipertensiv ar
trebui iniiat ntotdeauna cnd TA este 140/90 mmHg.
In prezent iniierea tratamentului n cazul TA normal
nalte, nu este susinut de dovezile din studiile clinice.
Meta-analiza trialurilor disponibile, arat c n diabet, toate clasele majore de antihipertensive protejeaz
mpotriva complicaiilor cardiovasculare, probabil prin
efectul protector de scdere a TA per se. De aceea pot
fi luate toate n considerare n momentul alegerii tratamentului. Asociaiile medicamentoase sunt de obicei
necesare pentru reducerea TA n diabet. Un blocant al
sistemului renin-angiotensin-aldosteron (inhibitor
de enzim de conversie/ antagonist de receptor de angiotensin) ar trebui ntotdeauna introdus din cauza
efectelor superioare de protecie mpotriva iniierii i
progresiei nefropatiei.

Hipertensiunea arterial la vrstnici

Meta-analizele extinse confirm faptul c tratamentul n cazul vrstnicilor hipertensivi este extrem de benefic. Beneficiul pacienilor n vrst de >65 de ani nu
este mai mic dect al pacienilor tineri.
Afirmaia conform creia, diferite clase de antihipertensive difer semnificativ n abilitatea lor de a scdea
TA i de a reduce riscul cardiovascular la vrstnici comparativ cu tinerii, nu a fost demonstrat. Astfel, alegerea
medicamentului nu ar trebui ghidat de vrst. Diureticele tiazidice, inhibitorii enzimei de conversie, blocantele canalelor de calciu, antagonitii receptorilor de
angiotensin i beta blocantele pot fi utilizate pemtru
iniierea i ntreinerea tratamentului i la vrstnici.
n cazul vrstnicilor, studiile realizate s-au adresat
doar pacienilor cu o TAS 160 mmHg, i n nici un
studiu nu s-a atins o TAS medie de <140 mmHg. Este
necesar efectuarea unor studii la pacieni cu valori
tensionale de iniiere mai sczute i atingerea unor valori mai sczute ale TA sub tratament.
Dovezi conform crora tratamentul antihipertensiv
are beneficii i la pacienii cu vrsta 80 ani sunt acum
disponibile n urma unui studiu efectuat. Tratamentul
hipotensor ar trebui iniiat sau continuat cnd pacientul mplinete vrsta de 80 de ani, ncepnd cu monoterapie i adugnd un al doilea medicament dac
e necesar. Deoarece pacienii hipertensivi din studiul
Very Elderly Trial (HYVET) au fost n general ntr-o
stare bun433, ncercarea de a extrapola datele HYVET
la pacienii octogenari, care sunt mult mai fragili, este
incert. Decizia de a trata ar trebui luat n funcie de
individ, i pacienii ar trebui s i monitorizeze cu
atenie TA pe durata tratamentului, inclusiv msurarea
TA n ortostatism.
4.7.9.6 Durata tratamentului
n general, tratamentul antihipertensiv trebuie meninut pe termen nelimitat. ntreruperea tratamentului
la pacienii hipertensivi este urmat n mare parte de
revenirea TA la valorile anterioare tratamentului.
4.7.9.7 Medicamente hipolipemiante
Toi pacienii hipertensivi cu boli cardiovasculare
diagnosticate sau cu diabet zaharat de tip 2 sau cu un
risc cardiovscular estimat la 10 ani 5% (pe baza diagramei SCORE) trebuie luai n considerate pentru terapia cu statine ce vizeaz atingerea obiectivelor int
menionate la seciunea 4.9.
4.7.9.8 Tratamentul cu antiagregante plachetare
Tratamentul antiplachetar, n special aspirina n doze
mici, ar trebui s fie prescris la pacienii hipertensivi

Vol. 24, No. 4, 2014
cu evenimente cardiovasculare. Poate de asemenea, s

fie luat n considerare la pacienii hipertensivi fr istoric de boli cardiovasculare, cu funcie renal redus,
sau la cei cu risc cardiovascular ridicat. Pacienilor crora li se administreaz aspirin ar trebui s le fie acordat ntotdeauna o atenie crescut datorit riscului de
sngerare, n special gastro-intestinal.
Informaii noi importante
Leziunile subclinice de organ n hipertensiune
sunt un factor predictiv al decesului cardiovascular independent de riscul SCORE, iar asocierea
celor dou poate mbunti predicia riscului de
deces, n special la persoanele cu risc cardiovascular mic i moderat (SCORE 1-4%).
Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii cu vrsta 80 ani.
Lacunele rmase
Ar trebuie prescrise medicamente antihipertensive tuturor persoanelor cu hipertensiune arterial gradul 1, chiar i atunci cnd riscul de cardiovascular total este sczut sau moderat?
Ar trebui prescris medicaie antihipertensiv
vrstiniclor cu hipertensiune arterial gradul 1,
i ar trebui s fie stabilit i n cazul lor valoarea
int a TA <140/90 mmHg?
Ar trebui iniiat tratamentul medicamentos la
pacienii cu diabet zaharat sau la cei cu un eveniment vascular cerebral sau boli cardiovasculare
atunci cnd TA este nc n intervalul normal/
crescut, i ar trebui ca inta TA s fie <130/80
mmHg la aceti pacieni?
Care sunt cele mai mici valori TA sigure de atins
prin tratament n diferite condiii clinice?
Poate stilul de via echilibrat, despre care se tie
c reduce TA, s fie de asemenea responsabil de
reducereea morbiditii i mortalitii n hipertensiune?
4.8 intele terapeutice la pacienii cu diabet
zaharat de tip 2
Mesaje cheie
Managementul intensiv al hiperglicemiei n diabetul zaharat reduce riscul de complicaii microvasculare i, ntr-o mai mic msur, cel al
bolilor cardiovasculare.
Tratament intensiv al TA n diabetul zaharat reduce riscul complicaiilor macrovasculare i microvasculare.

Vol. 24, No. 4, 2014
Asocierile medicamentoase antihipertensive

sunt de obicei necesare pentru a atinge valorile
int.
4.8.1 Introducere
Boala cardiovascular este principala cauz de morbiditate i mortalitate la persoanele cu diabet zaharat.
Controlul agresiv al hipertensiunii arteriale i scderea
nivelului de colesterol cu statine reduce riscul de evenimente cardiovasculare, i exist dovezi concludente c
mbuntirea controlului glicemic reduce semnificativ
riscul de a dezvolta complicaii diabetice microvasculare (retinopatie, nefropatie, i neuropatie). n timp ce
datele existente indic o relaie ntre nivelurile crescute ale glicemiei i evenimentele cardiovasculare, pn
de curnd au existat puine dovezi care s specifice c
atingnd valorile int ale glicemiei se poate reduce
frecvena evenimentelor cardiovasculare.
4.8.2 Dovezi ale recomandrilor actuale privind
prevenirea bolilor cardiovasculare n diabet
Cu excepia gestionrii nivelului glucozei, preveniia
BCV urmeaz aceleai principii generale ca i pentru
persoanele care nu au diabet zaharat. O abordare multifactorial n ceea ce privete tratamentul i atingerea
unor valori sczute ale TA i ale concentraiilor de LDL
colesterol i colesterol total este deosebit de important, i multe dintre intele tratamentului sunt mai dificil
de obinut la pacienii cu diabet zaharat. Pacientul tipic
cu diabet zaharat de tip 2 prezint multipli factori de
risc cardiovasculari, fiecare dintre acetia trebuind s
fie tratat n conformitate cu ghidurile existente.
4.8.3 Controlul glicemiei
Studiul UKPDS a evaluat efectul imbuntirii controlului metabolic asupra riscului de a dezvolta eveni-

mente coronariene sau alte evenimente cardiovasculare434,439. Studiul a demonstrat o reducere cu 16% a
riscului pentru infarct miocardic, care nu a fost semnificativ statistic (p=0,052) n cazul unei diferene de
0,9% a HbA1c ntre grupul cu tratament agresiv i cel cu
terapie convenional. Media valorilor HbA1c n grupul
cu tratament intensiv a fost de 7,0% (53 mmol/mol).
La pacienii supraponderali tratai cu metformin, a fost
observat o reducere semnificativ a riscului de infarct
miocardic (p <0,01).
Majoritatea pacienilor din UKPDS au fost urmrii
pe o perioad de nc 10 ani post-studiu pentru monitorizare444. Nu a fost fcut nici o ncercare n vederea
meninerii terapiei atribuite anterior i controlul glicemic n cele dou grupuri a devenit rapid convergent.
Grupul cu tratament intensiv a avut o reducere de
17% a riscului relativ de decese cauzate de diabet (p =
0,01), o reducere de 15% a riscului de infarct miocardic (p = 0,01), i o reducere de 13% a riscului de deces
de orice alt cauz (p = 0,007). Acest aa-numit efect
de motenire, de asemenea, s-a observat i n grupul
celor tratai cu metformin, n care pacienii tratai cu
metformin au meninut un nivel redus al evenimentelor cardiovasculare, comparativ cu cei care erau pe
terapia convenional. Efectul similar de motenire
a fost observat la pacienii cu diabet zaharat de tip 1
cu control glicemic precoce intensiv n studiul DCCT
/EDIC445.
4.8.4 Valorile int ale glicemiei
Au fost efectuate trei studii recente pentru a vedea
dac evenimentele cardiovasculare ar putea fi reduse
i mai mult dac s-ar reduce valoarea int a HbA1c435,
438,446
. n cadrul studiului ACCORD >10 000 de pacieni
cu diabet zaharat de tip 2 i fie cu istoric de BCV, fie
Recomandri cu privire la diabetul zaharat

Recomandri
Pentru prevenirea BCV la diabetici se recomand ca valoare int a HbA1c s fie <7,0% (<53 mmol/mol).
Statinele sunt recomandate pentru a reduce riscul cardiovascular n diabetul zaharat.
Hipoglicemia i luarea excesiv n greutate trebuie evitate i la pacienii cu boli complexe pot fi necesare abordri individuale (att n ceea ce
privete valorile int ct si opiunea medicamentoas).
Metforminul ar trebui utilizat ca terapie de prim linie, dac este tolerat i nu are contraindicaii.
Reducerea suplimentar a HbA1c la o valoare int de <6,5% (<48 mmol/mol) (cel mai sczut nivel posibil al HbA1c care poate fi atins n siguran)
ar putea fi util pentru boala nou diagnosticat. Pentru pacienii cunoscui de mult timp cu diabet zaharat acest int poate reduce riscul complicaililor microvasculare.
Valorile int ale TA n diabet se recomand sa fie <140/80 mmHg.
inta LDL colesterol este <2,5 mmol/L, pentru pacienii fr patologie aterosclerotic valoarea colesterolului total poate fi <4,5 mmol/l, cu o int
mai mic a LDL colesterol de <1,8 mmol/L (utiliznd doze mai mari de statine) pentru pacienii diabetici cu risc foarte mare de BCV.
Terapia antiagregant plachetar cu aspirin nu este recomandat la pacienii cu diabet zaharat care nu au dovezi clinice ale bolii aterosclerotice.
Clasaa
I
I
Nivelb
A
A
GRADE
Puternic
Puternic
Puternic
IIa
Puternic
Refc
434, 435
166, 436
435, 437,
438
439
IIb
Slab
435
Puternic
440, 441
IIb
Slab
442
III
Puternic
443
SCA = sindrom coronarian acut; TA = tensiune arterial; BCR = boa cronic de rinichi; BCV = boli cardiovasculare; HbA1c = hemoglobina glicozilat; LDL = lipoproteine cu densitate sczut
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Referine.

cu factori de risc cardiovascular adiionali au fost

randomizai la o terapie agresiv, cu o int a HbA1c
<6,0% (42 mmol/mol) sau la control glicemic standard (inta HbA1c 7,0-7,9%, 53-63 mmol/mol). HbA1c
a sczut rapid n grupul cu terapie agresiv, cu o medie a HbA1c de 6,7% (50 mmol/mol) n 4 luni i 6,4%
(46 mmol/mol) la 1 an. Studiul a fost oprit prematur
la 3,5 ani din cauza unei creteri semnificative a ratei
mortalitii totale n grupul cu tratament agresiv: 257
vs 203 (p = 0,04) pentru decesele din orice cauz i 135
vs 94 (p = 0,02) pentru decese din cauze cardiovasculare. Au fost semnificativ mai multe cazuri de hipoglicemie care au necesitat intervenie terapeutic n cadrul
grupului cu terapie agresiv, i care au prezentat, de
asemenea, o cretere semnificativ n greutate. Motivul
pentru prognosticul mai slab n grupul cu terapie agresiv nu este clar, dar ar putea fi asociat cu hipoglicemia.
Studiul ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) a randomizat >11 000 de pacieni cu diabet zaharat de tip 2 ntr-un grup cu control standard
al glicemiei i unul cu control intensiv435. Valoarea
int a HbA1c a fost de 6,5% (48 mmol/mol) (cu 0,5%
mai mare dect n ACCORD). Valoarea medie final
a HbA1c a fost similar cu cele din studiul ACCORD,
dar reducerea HbA1c n grupul cu terapie agresiv a fost
atins mai trziu n ADVANCE, cu o medie la 6 luni
a HbA1c de 7% (53 mmol/mol) i care nu ating valoarea final de 6,5% (48 mmol/mol) pn la ~36 de luni.
Control intensiv a redus n mod semnificativ numrul
total de evenimente majore macrovasculare (moartea
de cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal,
accident vascular cerebral non-fatal) i evenimente majore microvasculare (nefropatia sau retinopatia nou
sau agravat), dar numai reducerea evenimentelor microvasculare a fost semnificativ statistic. Creterea n
greutate i hipoglicemia au fost mai puin frecvente dect n studiul ACCORD.
Studiul mai mic VADT (Veterans Affairs Diabetes
Trial) a atins o medie a HbA1c de 6,9% (52 mmol/mol)
n grupul cu terapie agresiv comparativ cu 8,4% (68
mmol/mol) n grupul standard438. Nu a fost nici o diferen semnificativ ntre grupuri n ceea ce privete
obiectivele primare i nici pentru mortalitatea de orice
cauz.
4.8.5 Meta-analize i recenzii sistematice
O meta-analiz asupra controlului intensiv al glicemiei ce a inclus date din UKPDS, PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events),
ACCORD, ADVANCE, i VADT447 a artat o reducere semnificativ a infarctului miocardic non-fatal i a

Vol. 24, No. 4, 2014
evenimentelor coronariene, dar nici un efect asupra

accidentului vascular cerebral sau a mortalitii totale. Aceast analiz poate fi contestat ntruct studiul
PROactive a fost un studiu cu pioglitazon comparativ
cu placebo, i nu un studiu al controlului intens al valorilor glicemice448. O meta-analiz mai recent a examinat studiile cu control glicemic intensiv comparativ cu
cel convenional, dar nu a inclus studiul PROactive, i a
utilizat din nou studiile UKPDS, ACCORD, ADVANCE, i VADT449. Rezultate similare au fost observate n
ceea ce privete reducerea semnificativ a evenimentelor coronariene i a BCV, dar nu s-a evideniat nici o reducere a mortalitii cardiovasculare sau a mortalitii
totale. Un rezultat similar a fost, de asemenea, gsit la o
alt examinare sistematic ale acelorai date450.
4.8.6 Tensiunea arterial
Hipertensiunea arterial este mai frecvent ntlnit
la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 comparativ cu
populaia general. Efectul reducerii TA asupra riscului
de apariie a BCV a fost urmrit n studii clinice, care
au inclus att pacieni diabetici ct i pacieni non-diabetici, iar o mare parte din dovezile existente se bazeaz
pe analiza de subgrup ale acestor studii combinate. De
exemplu, n studiile SHEP (Systolic Hypertension in the
Elderly Program) i Syst-Eur (Systolic Hypertension in
Europe), efectele tratamentului au fost, n general, mai
pronunate n grupurile cu diabet zaharat dect n grupurile fr diabet. Studiul HOT (Hypertension Optimal
Study), care a comparat diferite valori int ale TAD,
a demonstrat beneficiile unui tratament mai agresiv al
TA (valoarea int a TAD: 80 mmHg), care a constat
ntr-o reducere a riscului de evenimente la indivizii diabetici comparativ cu nondiabetici440.
ntr-un substudiu al UKPDS, pacienii cu hipertensiune arterial au fost randomizai n funcie de terapia agresiv (TA medie 144/82 mmHg) sau mai puin
agresiv441. A existat o reducere marcat i semnificativ a riscului de accident vascular cerebral cu 44% i
o reducere nesemnificativ cu 21% a riscului pentru
infarct miocardic, n cazul unei reduceri de 10 mmHg
a TAS i de 5 mmHg a TAD. Monitorizarea dup terminarea substudiului UKPDS nu a artat nici un efect
motenire (de exemplu, controlul intensiv al TA trebuie meninut pentru continuarea beneficiului)426. n
studiul ADVANCE, reducerea TA la o medie de 135/75
mmHg scade suplimentar riscul evenimentelor cardiovasculare i al mortalitii totale397.
La pacienii diabetici, tratamentul antihipertensiv ar
trebui s fie iniiat atunci cnd TA este 140/80 mmHg.
Valoarea int clasic a TAS recomandat n diabet za-

Vol. 24, No. 4, 2014
harat (130 mmHg), se bazeaz pe dovezi epidemiologice, i nu pe dovezi ale studiilor randomizate. Acest
valoare a fost, de asemenea, foarte dificil de obinut la
majoritatea pacienilor. Recentul studiu ACCORD TA
451 a testat ipoteza dac o valoare int a TAS <120
mmHg ar aduce un beneficiu suplimentar n reducerea
evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu diabet
zaharat de tip 2. Nu s-a observat nici o mbuntire n
ceea ce provete obiectivele primare, cu mici reduceri
n ceea ce privete obiectivele secundare de accidente
vasculare cerebrale, i s-a observat o uoar cretere a
efectelor adverse cu reducerea valorilor int.
Meta-analizele studiilor disponibile arat c, n diabetul zaharat, toate marile clase de medicamente antihipertensive protejaz mpotriva complicaiilor cardiovasculare, probabil din cauza efectului protector al
scderii TA per se. Astfel, toate aceste medicamente pot
fi luate n considerare n aceast populaie.
Tratamentul combinat este de obicei necesar n reducerea eficient a TA n diabetul zaharat. Un inhibitor
al ECA sau antagonist al receptorilor de angiotensin
ar trebui s fie ntotdeauna luat n considerare datorit
efectului protector superior dovedit mpotriva iniierii
sau progresiei nefropatiei.
4.8.7 Dislipidemia
Studiul Heart Protection (HPS) a demonstrat c
tratamentul cu simvastatin 40 mg reduce riscul cardiovascular i cel de evenimente vasculare cerebrale la
pacienii diabetici i nondiabetici fr antecedente de
infarct miocardic sau de angin pectoral436. Efectul
tratamentului a fost independent de nivelul de baz
al colesterolului dei riscul absolut i eficacitatea tratamentului au crescut odat cu creterea concentraiei
colesterolului. Collaborative AtoRvastatin Diabetes
Study (CARDS), studiu clinic randomizat specific creat
pentru pacienii cu DZ tip 2 fr boal cardiovascular
manifest clinic, a demonstrat c scderea nivelului colesterolului seric cu atorvastatin 10 mg a determinat o
reducere a riscului de evenimente ischemice cardiace
i cerebrovasculare166. O serie de metaanalize au confirmat la pacientii diabetici beneficiile tratamentului
hipolipemiant cu ajutorul statinelor fa de placebo452.
Analiza unui subgrup de 1501 pacieni diabetici inclui n studiul Treating to New Targets (TNT), care a
comparat terapia intensiv cu 80 mg atorvastatin vs.
cea standard cu 10 mg de atorvastatin, a artat o reducere mai important a riscului de evenimente primare,
de evenimente cerebrovasculare i a tuturor tipurilor
de evenimente cardiovasculare n grupul de pacieni
tratai intensiv cu statine442.

Este necesar o prevenie agresiv i timpurie, utiliznd medicamente hipolipemiante, indiferent de nivelul intial al LDL colesterolului i avnd ca int un
nivel ct mai sczut al valorilor lipidice, n special la
pacienii cu DZ tip 2. Pentru pacienii cu DZ tip 2 care
asociaz boal cardiovascular sau boal cronic renal
sau au unul sau mai muli factori de risc cardiovascular, nivelul optim al LDL colesterolului ar trebui s fie
<1,8 mmol/L (~70 mg/dl). Trebuie subliniat faptul c
pacienii cu DZ tip 2 deseori au valori n limite normale sau numai uor crescute ale LDL colesterolului, n
timp ce un factor de risc pentru bolile cardiovasculare
la aceti pacienii diabetici l reprezint dislipidemia
caracterizat prin hipertrigliceridemie i valori sczute ale HDL colesterolului. Studii clinice ce au urmrit
posibilele beneficii ale tratamentului hipolipemiant cu
fibrai la pacienii diabetici au furnizat rezultate echivoce.
4.8.8 Terapia antitrombotic
Pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau 2 prezint un
risc crescut de a dezvolta fenomene trombotice. Metaanaliza Antiplatelet Trialists Collaboration a demonstrat beneficiile terapiei antitrombotice la pacienii diabetici cu boal cardiovascular, cerebrovascular sau
alte forme de afeciuni aterotrombotice453. Studiile au
analizat date colectate de la ~4500 de pacieni diabetici
i au concluzionat c tratamentul antiagregant plachetar (cel mai frecvent cu Aspirin) a determinat o reducere semnificativ de 25% a riscului de evenimente
cardiovasculare.
Rolul aspirinei n cadrul preveniei primare rmne
nedovedit. n studiul HOT s-a observant o reducere
suplimentar a riscului de evenimente cardiovasculare majore prin adugarea a 75 mg aspirin la pacienii
diabetici, cu valori tensionale controlate eficient, cu
preul unei rate mai mari a sngerrilor majore nonfatale440. O analiz mai amnunit a Antithrombotic
Trialists Collaboration a demonstrat o scdere nesemnificativ cu 7% a evenimentelor vasculare la pacienii
cu risc nalt datorat prezenei diabetului zaharat454. O
metaanaliz recent a 6 studii clinice randomizate a
artat c nu exist o reducere semnificativ statistic a
riscului de evenimente cardiovasculare majore sau a
mortalitii de orice cauz la pacienii diabetici fr
boal cardiovascular cunoscut, la care s-a administrat aspirin fa de cei cu placebo sau fr aspirin443.
Aspirina a redus semnificativ riscul infarctlului miocardic la brbai, dar nu i la femei. Evidenele legate de
efectele nocive nu au fost dovedite.

4.8.9 Microalbuminuria i interveniile

multifactoriale
Microalbuminuria (excreia urinar a unei cantiti
de albumin de 30 pn la 300 mg/24h) anticipeaz
apariia nefropatiei diabetice manifeste la pacienii cu
diabet zaharat tip 1 sau 2, n timp ce proteinuria (>300
mg/24 de h) indic de obicei distrucie instalat a parenchimului renal. Att la pacienii hipertensivi ct i
la cei nonhipertensivi, microalbuminuria -chiar i cea
sub pragul utilizat n prezent- prezice evenimente cardiovasculare. ntre mortalitatea de cauz cardiovascular precum i non cardiovascular i raportul proteine/creatinin s-a stabilit o relaie direct proporional
n multiple studii. Microalbuminuria poate fi msurat
utiliznd bandelete de testare urinar rapid (se prefer
s nu se utilizeze mostrele din timpul nopii sau din
urina colectat pe 24 de ore datorit inacurateii tehnicii de recoltare) prin indexarea concentraiei albuminei
urinare la concentraia cretininei urinare. Pacietii cu
microalbuminurie sau proteinurie trebuie sa fie tratai
cu un IECA sau un sartan indiferent de TA de baz.
Studiul Steno-2 a randomizat 160 de pacieni cu risc
nalt cu DZ tip 2 i microalbuminurie ntr-un grup ce a
primit tratament convenional i un grup cu tratament
intens multifactorial incluznd medicaie hipoglicemiant, statine. IECA, alte antihipertensive, aspirin, i
msuri de schimbare a stilului de via (oprirea fumatului, activitate fizic, diet)455. Reducerea semnificativ la 4 ani a complicaiilor microvasculare i o scdere
important cu 53% a complicaiilor macrovasculare la
8 ani, a demonstrat beneficiile terapiei intensive multifactoriale455. O urmrire suplimentar a artat o reducere semnificativ a mortalitii cardiovasculare la 8
ani, asociat terapiei multifactoriale456.
Prin urmare pacienii cu risc nalt necesit tratament
polifarmacologic, multifactorial pentru a obine beneficii maxime.
inta obinuit pentru HbA1c a crescut de la
<6,5% la <7,0%
Aspirina nu mai este recomandat n cadrul terapiei de prevenie primar la pacienii diabetici.
Lacune rmase de elucidat
Principalul mod de a atinge inta terapeutic a
HbA1c fr cretere ponderal excesiv sau hipoglicemie nu a fost stabilit
Posibilele beneficii cardiovasculare aduse de
noile medicamente antidiabetice cu risc sczut
de hipoglicemie, ca de exemplu inhibitorii de
dipeptidil peptidaza-4, ce nu determin cretere

Vol. 24, No. 4, 2014
ponderal, sau agonitii receptorului glucagonlike peptidei 1, ce sunt asociai cu scdere ponderal, sunt actualmente n studii clinice.
4.9 Lipidele
Mesaje cheie
Valorile plasmatice crescute ale colesterolului i
LDL-colesterolului sunt printre principalii factori de risc pentru BCV.
Hipertrigliceridemia i HDL-colesterolul sczut
sunt factori de risc independeni pentru BCV.
Terapia cu statine are un efect benefic asupra
prognosticului BCV aterosclerotice.
4.9.1 Introducere
Studii genetice i patologice, observaionale i intervenionale, au stabilit rolul crucial al dislipidemiei, n
special al hipercolesterolemiei, n dezvoltarea BCV.
n plasma sanguin, lipidele cum sunt colesterolul i
trigliceridele sunt legate de diverse proteine (apoproteine), pentru a forma lipoproteine. HDL nu cauzeaz
ateroscleroz; dimpotriv, acesta are proprieti antiaterogene. n contrast, LDL, n special LDL mici i dense, sunt aterogene. Chilomicronii i lipoproteinele cu
densitate foarte mic (VLDL) nu sunt aterogene, dar
concentraiile crescute ale acestor lipoproteine bogate
n trigliceride pot provoca pancreatit.
4.9.2 LDL-Colesterolul
Cea mai mare parte a colesterolului din plasma sanguin este, n condiii normale, transportat de LDL
i, pentru un spectru larg al concentraiilor de colesterol, exist o asociere pozitiv puternic i gradat ntre
colesterolul total, LDL Colesterol i riscul de BCV457.
Aceast asociere se aplic la indivizii (femei i brbai)
fr BCV, ca i la pacienii cu boal stabilit.
Dovada c reducerea LDL colesterolului plasmatic
scade riscul de BCV este fr echivoc; rezultatele studiilor epidemiologice, ca i ale trialurilor cu endpointuri
angiografice i clinice confirm c reducerea LDL colesterol trebuie s fie o preocupare major n prevenia
BCV42.
Meta-analizele a multe studii arat o reducere clar a
BCV odat cu scderea LDL-colesterolului. Fiecare reducere cu 1,0 mmol/L a LDL-colesterolului este asociat cu scderea cu 20-25% a mortalitii cardiovasculare
i a infarctului miocardic non-fatal. Mai recent, studiile
au confirmat c scderea LDL-colesterolului la valori
1,8 mmol/L (~70 mg/dL) este asociat cu cel mai mic
risc de evenimente cardiovasculare recurente la populaiile la care se aplic prevenia secundar459. Prin urmare, pentru subiecii cu risc foarte nalt, nivelul int
al LDL-colesterolului ar trebui s fie 1,8 mmol/L (~70

Vol. 24, No. 4, 2014

Recomandri pentru managementul hiperlipidemiei

Recomandri
Nivelurile int recomandate la subiecii cu risc sczut sau moderat sunt < 5 mmol/L (mai puin dect ~190 mg/dL) pentru colesterolul plasmatic total
i < 3 mmol/L (sub ~115 mg/dL) pentru colesterolul LDL la subieci cu risc sczut sau moderat
La pacienii cu risc nalt de BCV, este recomandat o int a LDL-colesterol < 2,5 mmol/L (sub ~100 mg/dL)
La pacienii cu risc foarte nalt de BCV, inta LDL-colesterol recomandat este < 1,8 mmol/L (sub ~70 mg/dL) sau o reducere a LDL colesterol 50%
atunci cnd nivelul int nu poate fi atins.
Toi pacienii cu hipercolesterolemie familial trebuie considerai pacieni cu risc nalt i tratai cu terapie hipolipemiant.
La pacienii cu un SCA, tratamentul cu statine n doze mari trebuie iniiat n timpul spitalizrii.
Prevenia accidentului vascular cerebral non-hemoragic: tratamentul cu statine trebuie iniiat la toi pacienii cu boal aterosclerotic stabilit i la
pacienii cu risc nalt de a dezvolta BCV. Tratamentul cu statine trebuie iniiat la pacienii antecedente de accident vascular cerebral ischemic noncardioembolic.
Boala arterial ocluziv a membrelor inferioare i boala arterelor carotide sunt condiii cu risc echivalent BCI i terapia hipolipemiant este recomandat.
Statinele trebuie considerate ca medicamente de prim linie la pacienii cu transplant i dislipidemie.
Boala cronic de rinichi (stadiile 2-5, cu RFG <90 mL/min/1,73 m2) este considerat un echivalent de risc al BCI, iar inta LDL colesterolului la aceti
pacieni trebuie adaptat la gradul insuficienei renale.
Clasa
Nivelb GRADE
Refc
Puternic
457, 458
Puternic
459-461
Puternic
459, 462, 463
I
I
A
A
Puternic
Puternic
464, 465
466-468
Puternic
469, 470
Puternic
471, 472
IIa
Puternic
473
IIa
Puternic
474
SCA = sindrom coronarian acut; BCI = boal cardiac ischemic; BCV = boal cardiovascular; RFG = rata filtrrii glomerulare; LDL = lipoprotein cu densitate mic.
a
b
Nivelul de eviden
c
Referine
mg/dL), sau o reducere cu 50% din nivelul bazal al

LDL-colesterolului.
4.9.3 Apolipoproteina B
Deoarece nivelurile apoB (principala apoprotein
dintre lipoproteinele aterogene) au fost att de frecvent
msurate n cadrul trialurilor clinice n paralel cu LDLcolesterolul, apoB poate fi substituit LDL colesterol475,
dar nu contribuie suplimentar la evaluarea riscului.
Pe baza dovezilor disponibile, se pare c apoB este
un marker de risc similar cu LDL-colesterolul i un
semn superior al eficacitii tratamentului de scdere
LDL Colesterol476. De asemenea, se pare c exist mai
puine erori de laborator n determinarea apoB dect
a LDL-colesterol, n special la pacienii cu hipertrigliceridemie, iar laboratoarele ar putea oferi uor i ieftin
msurtori standardizate ale apoB. Totui, apoB nu este
msurat n prezent n cele mai multe laboratoare dar,
dac este msurat, aceasta ar trebui s fie <80 i sub
100 mg/dL pentru pacienii cu risc foarte nalt i respectiv cu risc nalt de BCV.
4.9.4 Trigliceridele
Hipertrigliceridemia este un factor de risc cardiovascular independent semnificativ, dar se pare c asocierea nu este la fel de puternic precum cea pentru hipercolesterolemie55. Riscul este asociat mai puternic cu
hipertrigliceridemia moderat dect cu cea foarte sever (>0,10 mmol/L sau ~900 mg/dL), care este, pe de alt
parte, un factor de risc pentru pancreatit. Totui, nu
exist studii randomizate care s ofere suficiente dovezi
pentru a stabili niveluri int pentru trigliceride.
n prezent, trigliceridele jeun >1,7 mmol/L (~150
mg/dL) continu s fie considerate ca un marker de risc
crescut, dar concentraiile 1,7 mmol/L nu sunt niveluri int bazate pe dovezi pentru terapie. Exist dovezi
c trigliceridele msurate postpradrial au valoare predictiv chiar mai bun, deoarece indivizii sunt n status
postprandial majoritatea timpului477. Totui, datorit
lipsei de standardizare, msurarea trigliceridelor postpradrial nu este recomandat.
4.9.5 HDL-Colesterolul
Concentraiile sczute de HDL-colesterol sunt asociate n mod independent cu un risc cardiovascular
crescut, motiv pentru care HDL-colesterolul este inclus
n noile diagrame SCORE478. Combinaia de trigliceride moderat crescute i concentraii sczute de HDL-colesterol este foarte frecvent la pacienii cu risc nalt i
diabet tip 2, obezitate abdominal, rezisten la insulin, i care sunt inactivi fizic. Este parte a unui model de dislipidemie caracterizat prin triada: trigliceride
crescute, prezena particulelor LDL mici i dense, foarte aterogene, i concentraii mici de HDL-colesterol.
Concentraiile sczute de HDL-colesterol pot rivaliza
chiar cu hipercolesterolemia (datorat concentraiilor
mari de LDL-colesterol), ca factor de risc pentru
BCV479. Cu toate acestea, nu exist nc suficiente dovezi tiinifice pentru ca, vreo valoare a HDL-colesterolului s fie considerat obiectiv terapeutic, dei valorile
HDL-colesterolul <1,0 mmol/L (~40 mg/dL) la brbai
i <1,2 mmol/L (~45 mg/dL) la femei pot fi considerate
markeri de risc crescut.
4.9.6 Lipoproteina (a)
Lipoproteina (a) este o lipoprotein cu densitate
mic la care este ataat o protein suplimentar numit apolipoproteina (a). Concentraiile mari de Lp(a)

sunt asociate cu un risc crescut de BCV i de accident

vascular cerebral ischemic, dei nu exist nici un studiu randomizat care s dovedeasc faptul c reducerea
Lp(a) scade riscul de BCV480. n prezent nu exist nici
o justificare pentru screening-ul populaiei generale
pentru Lp(a), i nici dovezi pentru o eventual valoare
int.
4.9.7 Raportul apolipoprotein B /
apolipoprotein A1
Apolipoproteina A1 (apoA1) este principala apoprotein din HDL. Fr ndoial c raportul apoB:apoA1
este unul dintre cei mai puternici markeri de risc475,
481
. Totui, nu s-a stabilit nc dac aceast variabil ar
trebui utilizat ca int a tratamentului. Deoarece msurarea apolipoproteinelor nu este disponibil pentru
toi medicii din Europa, este mai costisitoare dect
variabilele lipidice utilizate n mod curent, i nu ofer
informaii suplimentare, utilizarea sa nu este nc general recomandat.
4.9.8 Variabilele lipoproteice calculate
LDL-colesterolul
LDL-colesterolul poate fi msurat direct, dar de regul este calculat utiliznd formula Friedewald482:
n mmol/L: LDL-colesterol = colesterol total HDLcolesterol - (0,45 x trigliceride)
n mg/dL: LDL-colesterol = colesterol total HDLcolesterol - (0,2 trigliceride)
Calculul este valabil numai atunci cnd concentraia
de trigliceride este <4,5 mmol/L (400 mg/dL) deoarece raportul trigliceride/colesterol n lipoproteinele care
transport trigliceride (VLDL i chilomicroni) crete
progresiv pe msur ce hipertrigliceridemia crete n
severitate.
Non-HDL colesterolul
Non-HDL colesterolul este compus din LDL, lipoproteinele cu densitate intermediar, i particulele
VLDL. Non-HDL colesterolul are o valoare predictiv similar sau chiar superioar LDL-colesterolului,
pentru riscul de BCV483. Limitele LDL pot fi transferate limitelor non-HDL adugnd 0,8 mmol (30 mg/L).
Calculat prin simpla scdere a HDL-colesterolului din
colesterolul total, non-HDL colesterolul - spre deosebire de LDL-colesterol - nu necesit concentraii ale trigliceridelor <4,5 mmoli/L (~400 mg/dL). Prin urmare,
este o msur mai bun dect LDL-colesterolul calculat, n special la pacienii cu concentraii nalte de trigliceride postpradrial. Ca i apoB, colesterolul non-HDL
este o msur a concentraiei plasmatice de lipoprote

Vol. 24, No. 4, 2014
ine aterogene, dar este mai accesibil dect msurarea

apoB i apoA1.
4.9.9 Excluderea dislipidemiei secundare
Prezena dislipidemiilor secundare altor afeciuni
trebuie exclus naintea nceperii tratamentului medicamentos, deoarece tratamentul bolii de baz amelioreaz hiperlipidemia i nici o alt terapie antilipemic
nu este necesar. Acest lucru este valabil n special pentru hipotiroidism.
Dislipidemiile secundare pot fi, de asemenea, cauzate de abuzul de alcool, diabet, sindromul Cushing, boli
hepato-renale, ca i diverse medicamente (de exemplu,
corticosteroizi, isotretinoin i etretinat, ciclosporin).
Pacienii care ar putea avea dislipidemii genetice, cum
este hipercolesterolemia familial, trebuie trimii la
o evaluare de specialitate, care ar putea include i un
diagnostic de genetic molecular.
4.9.10 Cine ar trebui tratat i care sunt
obiectivele?
n general, colesterolul plasmatic total ar trebui s
fie <5 mmol/L (~190 mg/dL), iar LDL-colesterol <3
mmol/L (~115 mg/dL). La subiecii cu risc crescut de
BCV, obiectivele terapeutice trebuie s fie mai sczute
(vezi mai jos).
Cea mai mare prioritate pentru tratament sunt pacienii cu BCV indiferent de nivelurile lor lipidice484. La
aceti pacieni cu risc foarte nalt (vezi pagina 1653),
obiectivul LDL-colesterol este <1,8 mmol/L (mai mic
de ~70 mg/dL) sau o reducere a LDL-colesterolului cu
50% atunci cnd nivelul int nu poate fi atins.
La pacienii cu risc nalt de BCV (vezi pagina 1653),
ar trebui luat n considerare o int a LDL-colesterolui
<2,5 mmol/L (mai mic de ~100 mg/dL).
La subiecii cu risc moderat (un nivel SCORE 1
pn la <5%), ar trebui luat n considerare o int a
LDL-colesterol <3,0 mmol/L (mai puin de ~115 mg/
dL).
La persoanele asimptomatice, primul pas este de a
evalua riscul cardiovascular total i de a identifica factorii de risc care trebuie modificai42. Evaluarea riscului ar trebui repetat la intervale de 5 ani, dac riscul
absolut de BCV este sczut i/sau nu exist modificari
semnificative n valorile recomandate ale factorilor de
risc majori.
Evaluarea riscului total nu se refer i la pacienii cu
hipercolesterolemie familial, deoarece colesterolul total >0,8 mmol/L (~320 mg/dL) i LDL-colesterolul >0,6
mmol/L (~240 mg/dL) poziioneaz, prin definiie,
astfel de pacieni n zona de risc total nalt de BCV.
Hipercolesterolemia familial este o condiie moteni-

Vol. 24, No. 4, 2014
t transmis dominant, care afecteaz 1 din 500 de

persoane de origine european (heterozigoii), cel mai
frecvent cauzat de o mutaie a receptorilor LDL, i se
caracterizeaz prin niveluri foarte nalte de LDL-colesterol (de obicei 5-10 mmol/L sau 200-400 mg/dL)42.
Beneficiul terapiei de scdere a colesterolului depinde de nivelurile iniiale de risc: cu ct riscul este mai
nalt, cu att beneficiul este mai mare (Tabelul 16). Nu
exist diferene ale efectelor benefice n scderea colesterolului ntre brbai i femei, sau ntre tineri i vrstnici, inclusiv la indivizi >75 de ani, chiar dac beneficiile la femeile sntoase nu sunt dovedite485.
Dei HDL-colesterolul sczut este un factor de risc
independent pentru BCV, nu au fost definite nc
obiective specifice de tratament, dar ele pot fi considerate la <1,0 mmol/L (~40 mg/dL) la brbai i <1,2
mmol/L (~45 mg/dL) la femei. De asemenea, trigliceridele a jeun ar trebui s fie >1,7 mmol/L (~150 mg/dL).
4.9.11 Pacienii cu boal arterial periferic
Boal arterial ocluziv a membrelor inferioare i
boala arterial carotidian sunt echivalente ca risc cu
boala coronarian, iar terapia hipolipemiant este recomandat la aceti pacieni indiferent de nivelurile
lipidelor lor plasmatice472,486. Totui, grosimea intimmedia (IMT) carotidian crescut, fr evidenierea de
plci de aterom nu este o indicaie pentru tratamentul
hipolipemiant la pacienii fr BCV dovedit sau ali
factori de risc.
Dei anevrismul aortic abdominal este, de asemenea,
o condiie echivalent de risc, nu exist dovezi concludente c tratamentul cu statine reduce morbiditatea
i mortalitatea perioperatorie prin BCV la aceti pacieni220,487. Beneficiul tratamentului hipolipemiant n
ateroscleroza altor tipuri de artere (de exemplu, aa. retiniene) rmne a fi dovedit488.
4.9.12 Prevenirea accidentului vascular cerebral
Spre deosebire de observaiile anterioare, studii recente au demonstrat c nivelurile ridicate de colesterol
sunt un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic, dar nu i pentru cel hemoragic489. Studiile majore cu statine au raportat reduceri semnificative ale ratelor de accident vascular cerebral la pacienii
cu BCI sau cu risc ridicat, datorit reducerii ratelor de
accident vascular cerebral ischemic469. Concentraiile
crescute de trigliceride, ca i HDL-colesterolul sczut
sunt asociate cu accidentul vascular cerebral non-hemoragic490,491. Prin urmare, pacienii cu boal cerebrovascular ischemic merit acelai grad de atenie al
tratamentului dislipidemiilor ca i pacienii cu BCI.

n prevenirea accidentului vascular cerebral, tratamentul cu statine ar trebui iniiat la toi pacienii cu
boal aterosclerotic dovedit, ca i la pacientii cu risc
crescut de dezvoltare a BCV. Dup un eveniment cerebrovascular, statinele trebuie iniiate la pacieni cu antecedente de accident vascular cerebral ischemic noncardioembolic sau de atac ischemic tranzitor pentru
prevenirea evenimentelor cardiovasculare viitoare, dar
ar trebui evitate dup accidentul vascular cerebral hemoragic, dac nu exist dovezi de boal aterosclerotic
sau risc nalt de BCV.
4.9.13 Pacienii cu boal renal
Boala renal cronic (BRC) se caracterizeaz prin
dislipidemie mixt (trigliceride crescute, LDL-colesterol crescut i HDL-colesterol sczut)492. Microalbuminuria este un factor de risc pentru BCV, care crete
progresiv de la o RFG normal i pn la boala renal
n stadiul final. BRC (stadiile 2-5, adic RFG <90 mL/
min/1,73 m2) este recunoscut ca avnd un risc echivalent BCI, iar inta LDL-colesterolului la aceti pacieni
a fost adaptat la gradul insuficienei renale (vezi pagina 1653)42.
Doza de statin ar trebui modificat n funcie de
RFG. Tratamentul cu statine are un efect benefic asupra
prognosticului BCV n stadiile 2 i 3 i ncetinete rata
deteriorrii funciei renale493.
4.9.14 Pacienii cu transplant
Dislipidemia este comun la pacienii care au suferit
transplant de organe datorit unei combinaii de factori legai de boala de baz, stilul de via, i tratamente, inclusiv imunosupresoare. Managementul riscului
cardiovascular este o prioritate la aceast populaie
de pacieni, iar farmacoterapia este adeseori necesar.
Statinele sunt recomandate ca medicamente de prim
linie.
Iniierea ar trebui s fie cu doze mici, apoi cu titrare
atent i prudent n ceea ce privete potenialele interaciuni medicamentoase, n special la cei care primesc
ciclosporin. n cazul pacienilor intolerani la statine
sau care au dislipidemie semnificativ i un risc rezidual nalt n pofida administrrii dozei maxime tolerate
de statine, poate fi luat n considerare o terapie alternativ sau adiional: ezetimib pentru cei cu LDL-colesterol ridicat ca i caracteristic principal, fibrai (cu
pruden n cazul combinaiei cu o statin), sau niacin
pentru cei cu hipertrigliceridemie i/sau HDL-colesterol sczut494.

4.9.15 Pacienii cu sindrom coronarian acut

La toi pacienii cu un SCA, tratamentul cu statin n
doze mari trebuie iniiat ct mai curnd posibil, n timpul internrii, cu scopul de a atinge un nivelul al LDLcolesterol <1,8 mmol/L (~70 mg/dL)466,467. Tratamentul
medicamentos precoce trebuie combinat cu modificri
eficiente ale stilului de via i, n special, consiliere dietetic dup externare. Lipidele sanguine ar trebui verificate la 4-6 sptmni dup SCA pentru a determina
dac nivelul int a fost atins i dac tratamentul trebuie continuat cu aceeai doz sau doza trebuie adaptat
n consecin.
4.9.16 Medicamente
Medicamentele hipolipemiante disponibile n prezent includ inhibitori ai 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductaz (statine), fibrai, chelatori de acizi
biliari (rini schimbtoare de anioni), niacina (acid
nicotinic), i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (de exemplu, ezetimib).
Statinele, prin scderea LDL colesterolui, reduc morbiditatea i mortalitatea cardiovasculare, precum i necesitatea interveniilor pe arterele coronare166, 436. Statinele n doze care reduc n mod eficient LDL-colesterolul cu 50% par, de asemenea, s stopeze progresia sau
chiar s contribuie la regresia aterosclerozei coronariene495. Prin urmare, ele ar trebui utilizate ca medicamente de prim alegere la pacienii cu hipercolesterolemie
sau dislipidemie mixt.
Activitatea plasmatic crescut a enzimelor hepatice apare ocazional, i, n cele mai multe cazuri este
reversibil: 5-10% dintre pacienii care primesc stati-

Vol. 24, No. 4, 2014
ne dezvolt miopatie, dar rabdomioliza este extrem de

rar. Riscul de miopatie poate fi redus prin identificarea pacienilor vulnerabili i/sau evitarea interaciunii
statinelor cu medicamente specifice (Tabelul 17). Deoarece statinele sunt prescrise pe termen lung, posibilele interaciuni cu alte medicamente merit o atenie
deosebit i continu, deoarece multi pacieni primesc
farmaco-terapie pentru boli concomitente496.
n general, profilul de siguran al statinelor este
acceptabil i, observaiile mai vechi potrivit crora tratamentul hipolipemiant ar putea contribui la creterea
mortalitii non-cardiovasculare (de exemplu, cancere,
suicide, depresie) sau tulburri mentale, nu au fost confirmate. Au fost raportate creteri ale nivelurilor glicemiei i HbA1c, adic risc crescut de diabet tip 2, ca posibil efect advers al terapiei cu statine pe termen lung, dar
beneficiile statinelor depesc cu mult riscurile pentru
marea majoritate a pacienilor497,498.
Tratamentul non-statine: inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului nu sunt utilizai ca monoterapie
pentru a reduce concentraiile de LDL-colesterol. i
chelatorii acizilor biliari reduc colesterolul total i LDLcolesterolul, dar au tendina de a crete concentraiile
trigliceridelor. Fibraii i niacina sunt utilizate n primul rnd pentru scderea trigliceridelor i creterea
HDL-colesterolului, n timp ce uleiurile de pete (acizii
grai omega-3) n doze de 2-4 g/zi sunt utilizate pentru
scderea trigliceridelor479,499.
Cnd trigliceridele depesc 10 mmol/L (~900 mg/
dL), n scopul de a preveni pancreatita, trigliceridele
trebuie reduse nu numai prin medicamente, dar i prin
Tabelul 16. Strategii de intervenie n funcie de riscul CV total i nivelul LDL colesterolului
Risc CV total
Niveluri LDL-C
(SCORE) %
< 70 mg/dL
Intre 70 i < 100 mg/dL
< 1,8 mmol/L
Intre 1,8 i < 2,5 mmol/L
<1
Fr intervenie pe lipide
Fr intervenie pe lipide
Intervenie pe stilul de via
Clasa/Nivelb
1 la < 5
I/C
Clasa/Nivelb
5 la < 10, sau risc nalt
I/C
Intervenie pe stilul de via, ia
n considerare medicamente
Clasa/Nivelb
10 sau risc foarte nalt
IIa/A
Intervenie pe stilul de via, ia
n considerare medicamente*
Clasa/Nivelb
IIa/A
Referin tabel.42
CV = cardiovascular; LDL = lipoprotein cu densitate mic.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.

> 190 mg/dL

> 4,9 mmol/L
Intervenie pe stilul de via,
medicamente dac nu se obine
nivelul dorit
I/C
I/C
I/C
IIa/A
medicamente dac nu se obine medicamente dac nu se obine medicamente dac nu se obine
nivelul dorit
nivelul dorit
nivelul dorit
I/C
IIa/A
IIa/A
I/A
Intervenie pe stilul de via, ia Intervenie pe stilul de via i Intervenie pe stilul de via i Intervenie pe stilul de via i
n considerare medicamente
terapie medicamentoas ncepu- terapie medicamentoas ncepu- terapie medicamentoas nceput imediat
t imediat
t imediat
IIa/A
IIa/A
I/A
I/A
Intervenie pe stilul de via i Intervenie pe stilul de via i Intervenie pe stilul de via i Intervenie pe stilul de via i
terapie medicamentoas ncepu- terapie medicamentoas ncepu- terapie medicamentoas ncepu- terapie medicamentoas nceput imediat
t imediat
t imediat
t imediat
IIa/A
I/A
I/A
I/A

Vol. 24, No. 4, 2014
restricia de alcool, controlul diabetului cu insulin,

ntreruperea terapiei estrogenice, etc. La rarii pacieni
cu hipertrigliceridemie primar sever este necesar
restricia absolut de alcool i restricia sever de lipide
cu caten lung, att de origine animal, ct i vegetal. Fibraii sunt medicamente de elecie pentru aceti
pacieni, iar acizii grai omega-3 pot fi adugai dac
trigliceridele crescute nu au sczut n mod adecvat.
Tabelul 17. Medicamente selecionate care pot crete riscul de miopatie i rabdomioliz atunci cnd sunt utilizate concomitent cu statinele
(inhibitori ai CYP3A4/substraturi sau alte mecanisme)
Ciclosporin, tacrolimus
Macrolide (azitromicin, claritromicin, eritromicin)
Azoli antifungici (itraconazol, ketoconazol, fluconazol)
Antagoniti de calciu (mibefradil, diltiazem, verapamil)
Nefazodon
Inhibitorii proteazei HIV (amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir)
Sildenafil
Altele: digoxin, niacin, fibrai (n particular gemfibrozil)
4.9.17 Combinaii medicamentoase

Pacienii cu dislipidemie, n particular cei cu BCV,
diabet, sau indivizii asimptomatici cu risc nalt, nu pot
atinge ntotdeauna obiectivele de tratament. De aceea,
tratamentul combinat poate fi necesar.
Combinaiile dintre o statin i un chelator de acizi
biliari, sau cea dintre o statin i ezetimib, pot fi folosite
pentru a obine o reducere mai mare a LDL-colesterolului dect se poate realiza cu un singur medicament.
Un alt avantaj al terapiei combinate este reducerea
dozelor de statine utilizate, diminund astfel riscul
efectelor adverse asociate cu dozele mari. Cu toate
acestea, nainte de terapia combinat, statinele ar trebui
utilizate n cele mai mari doze tolerate pentru a atinge
inta LDL-colesterol500.
Combinaiile de niacin cu o statin cresc HDL-colesterolul i scad trigliceridele mai bine dect oricare
dintre aceste medicamente singure, dar administrarea
niacinei poate prezenta ca principal efect advers flushing-ul, care poate afecta compliana. Adugarea de
laropiprant la niacin ar putea ajuta la reducerea incidenei acestui efect advers.
Fibraii, n special fenofibratul, pot fi utili nu numai
la reducerea concentraiilor mari ale trigliceridelor i
creterea HDL-colesterolului, dar i la scderea suplimentar a LDL-colesterolului prin co-administrare cu
o statin. Alte medicamente metabolizate prin intermediul citocromului P450 trebuie evitate atunci cnd
aceast combinaie este prescris. Pentru a reduce concentraiile de vrf i riscul de miopatie, fibraii ar trebui administrai, de preferin, dimineaa, i statinele

seara. Pacienii trebuie instruii despre simptomele de

avertizare (mialgii), chiar dac aceste efecte adverse
sunt foarte rare. Se mai recomand evitarea adugrii
gemfibrozil la un tratament cu statine.
Dac nivelurile int nu pot fi atinse nici chiar la dozele maxime ale terapiei hipolipemiante, inclusiv combinaii medicamentoase, pacienii vor beneficia totui
de tratament n msura n care dislipidemia a fost ameliorat. La aceti pacieni, o atenie sporit spre ali factori de risc poate ajuta la reducerea riscului total.
4.9.18 Afereza LDL
Pacieni rari, cu hipercolesterolemie sever, n special hipercolesterolemie familial homozigot, necesit o evaluare de specialitate pentru afereza LDL. Prin
aceast tehnic pretenioas i costisitoare, dar deopotriv eficient, LDL este eliminat din plasm n timpul
circulaiei extracorporale, sptmnal sau la dou sptmni. Afereza LDL ar trebui combinat cu tratamentul cu medicamente hipolipemiante.
LDL-colesterolul este recomandat ca analiz primar a lipidelor pentru screening i estimarea
riscului, precum i ca int pentru tratament.
HDL-colesterolul este, de asemenea, un factor de
risc puternic i se recomand a fi utilizat pentru
estimarea riscului, dar nu i ca int pentru tratament.
Lacune rmase
Nu exist nc suficiente dovezi pentru a considera o valoare a trigliceridelor sau HDL-colesterolului ca i int terapeutic care ar reduce
evenimentele cardiovasculare i mortalitatea.
Nu exist nc suficiente dovezi pentru a dovedi
dac scderea Lp(a) pe fondul tratamentului cu
statine poate reduce riscul de BCV.
Non-HDL colesterolul este o msur mai bun
dect LDL-colesterolul calculat, dar nu exist
nc informaii despre implicaii practice.
Nu exist dovezi care s ateste c unele alimente
funcionale cu efect hipolipemiant pot reduce i
riscul de BCV.
Nu exist date suficiente pentru a dovedi dac
tratamentul combinat, cu diferite medicamente
hipolipemiante poate reduce riscul evenimente
de BCV i a mortalitii.

4.10 Antitromboticele
4.10.1 Terapia antiagregant plachetar la
indivizii fr boal cardiovascular manifest
Prevenia primar la indivizi fr boli cardiovasculare sau cerebrovasculare manifeste a fost investigat
folosind pe termen lung aspirin vs. control ntr-o analiz sistematic a ase studii clinice incluznd 95 000 de
persoane. A fost gsit o reducere a riscului de evenimente vasculare grave de la 0,57% la 0,51% pe an de
ctre Antithrombotic Trialists Collaboration507. Aceast
reducere proporional a riscului de 12% s-a datorat n
principal unei reduceri a infarctului miocardic non-fatal. A existat o uoar cretere a accidentului vascular
cerebral hemoragic i o reducere a accidentului vascular cerebral ischemic. Efectul net asupra accidentului
vascular cerebral nu a fost semnificativ statistic. Hemoragiile majore gastro-intestinale i extracraniale au
crescut cu 0,03% pe an. Riscul de mortalitate vascular
nu s-a schimbat prin tratamentul cu aspirin. Aspirina
nu poate fi recomandat n prevenia primar din cauza riscului crescut de sngerri majore. La persoanele
cu multipli factori de risc, clopidogrelul a fost testat vs.
aspirin n studiul CHARISMA (Clopidogrel for High
Athero-thrombotic Risk and Ischaemic Stabilization,
Management, and Avoidance) i nu a prezentat un beneficiu semnificativ514.
4.10.2 Terapia antiagregant plachetar
la indivizii cu boal cardiovascular sau
cerebrovascular manifest
n faza acut de ischemie cerebral, aspirina a redus
riscul de evenimente vasculare noi n decurs de 2-4
sptmni (RR = 0,78, 95% CI, 0,76-0,80) prin prevenirea a patru accidente vasculare cerebrale recurente i
cinci decese vasculare la 1000 de pacieni tratai515.
Ca urmare a unui episod de ischemie coronarian
acut (angina instabil, non-STEMI, STEMI), terapia
dual antiplachetar cu clopidogrel i aspirin a redus
riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral,
i deces dup 14 zile de la 10,1% la 9,2% (p = 0,002) n
STEMI [Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT)]504 i de la 6,4% la 4,5% (p =
0,03) pe parcursul unei perioade de 8 luni la pacienii
NSTEMI [Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Events (CURE)]505.
La pacienii cu SCA pentru care este planificat o
strategie invaziv precoce, terapia dual antiplachetar cu un inhibitor de P2Y12 (ticagrelor sau prasugrel)
adugat la aspirin a fost superioar clopidogrelului i
aspirinei. Cu ticagrelor administrat 12 luni, endpointul
compus din deces de cauz vascular, infarct miocar

Vol. 24, No. 4, 2014
dic, sau accident vascular cerebral, a sczut de la 9,8%

comparativ cu 11,7% la cei care au primit clopidogrel
(HR 0,84, 95% CI 0,77-0,92; p <0,001). Nu au fost sesizate diferene semnificative n rata sngerrilor majore501-503.
Cu prasugrel, obiectivul principal de eficacitate a
avut loc la 9,9% dintre pacieni, comparativ cu 12,1%
care au primit clopidogrel (HR 0,81, 95% CI 0,73-0,90;
p <0,001). Riscul sngerrilor majore a crescut cu prasugrel501.
n prevenia secundar pe termen lung dup infarct
miocardic, accident vascular cerebral, sau arteriopatie
periferic, aspirina este medicamentul cel mai studiat.
ntr-o metaanaliz a 16 studii cuprinznd 17 000 de indivizi, Antithrombotic Trialists Collaboration 2009507 a
constatat c administrarea aspirinei a fost asociat cu
evenimente vasculare serioase la 6,7% din pacieni pe
an vs. 8,2% la grupul de control. Riscul de accident vascular cerebral total a fost de 2,08% pe an vs. 2,59% (p =
0,002) i evenimente coronariene 4,3% pe an vs. 5,3%
(p = 0,0001). Aspirina a fost asociat cu o reducere de
10% a mortalitii totale (RR 0,90; 95% CI 0,82-0,99),
dar i cu un exces semnificativ de sngerri majore;
totui, beneficiile aspirinei au depit riscurile hemoragice.
La pacienii cu infarct miocardic vechi, accident
vascular cerebral, sau boal vascular periferic, clopidogrelul a fost testat comparativ cu aspirina n trialul
CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk
of Ischaemic Events)509, care a artat o uoar superioritate a clopidogrelului; rata de evenimente vasculare
serioase a fost de 5,32% pe an cu clopidogrel vs. 5,83%
cu aspirin (p = 0,043). Au fost puin mai multe sngerri cu aspirin.
Terapia dual antiplachetar cu clopidogrel plus aspirin vs. clopidogrel la pacienii cu atac ischemic tranzitor i accident vascular cerebral ischemic a fost asociat cu un exces de sngerri serioase n trialul MATCH
(Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in
High-risk Patients with Recent Transient Ischaemic Attack or Ischaemic Stroke)510, i nu este recomandat n
ischemia cerebral.
La pacienii cu accident vascular cerebral ischemic
non-cardioembolic vechi, terapia dual antiplachetar
cu dipiridamol plus aspirin a artat superioritate fa
de aspirin511. La aceti pacieni antagonitii orali ai vitaminei K nu sunt superiori aspirinei, dar se asociaz
cu un risc mai mare de sngerare512,513.
La pacieni cu accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral ischemic, o comparaie direct

Vol. 24, No. 4, 2014

Recomandri pentru terapia antitrombotic

Recomandri
n faza acut a sindroamelor coronariene i pentru urmtoarele 12 luni se recomand terapia dual antiplachetar cu un inhibitor P2Y12 (ticagrelor sau prasugrel)
adugat aspirinei, dac nu exist contraindicaii cum ar fi riscul excesiv de hemoragie.
Clopidogrelul (600 mg doz de ncrcare, 75 mg doz zilnic) este recomanadt la pacienii care nu pot primi ticagrelor sau prasugrel.
n faza cronic (>12 luni) dup infarctul miocardic, aspirina este recomandat pentru prevenia secundar.
La pacienii cu atac ischemic tranzitor non-cardioembolic sau accident vascular cerebral ischemic, se recomand prevenia secundar fie cu dipiridamol plus
aspirin, fie numai cu clopidogrel.
n cazul intoleranei la dipiridamol (cefalee) sau clopidogrel, se recomand doar aspirin.
La pacienii cu evenimente ischemice cerebrale non-cardioembolice, anticoagularea nu este superioar aspirinei i nu este recomandat.
Aspirina sau clopidogrelul nu pot fi recomandate la indivizii fr boal cardiovascular sau cerebrovascular, datorit riscului crescut de sngerare major.
Clasa
Nivelb GRADE
Refc
Puternic 501-503
Puternic
Puternic
Puternic 508-511
Puternic
III
Slab
III
Slab
504,
505
506,
507
506,
507
512,
513
507
SCA = sindrom coronarian acut; BCI = boal cardiac ischemic; BCV = boal cardiovascular; RFG = rata filtrrii glomerulare; LDL = lipoprotein cu densitate mic.
a
b
Nivelul de eviden
c
Referine
ntre dipiridamol plus aspirin vs. clopidogrel508 a artat pentru cele dou regimuri rate similare de accident
vascular cerebral recurent, inclusiv accident vascular
cerebral hemoragic (916 vs. 898; HR 1,01, 95% CI 0,921,11). A existat o frecven mai mare a evenimentelor
hemoragice majore cu dipiridamol plus aspirin (4,1%
vs 3,6%). Accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic, i decesul de cauz vascular au avut loc n
13,1% n ambele grupuri. Cele dou regimuri pot fi
considerate echivalente.
n cele din urm, pentru orientarea utilizrii medicamentelor cardioprotectoare dup sindroame coronariene acute, ne referim la ghidurile existente pentru
aceast condiie; nu ne ocupm de aceast tem n ghidul de prevenie.
4.10.3 Tratamentul antitrombotic n fibrilaia
atrial
Accidentul vascular cerebral este cea mai serioas
complicaie a FA. FA este adesea nerecunoscut i netratat la pacienii internai cu accident vascular cerebral ischemic. Recomandrile pentru terapia antitrombotic ar trebui s se bazeze pe prezena (sau absena)
factorilor de risc pentru accident vascular cerebral i
tromboembolism, i ne referim aici la recentele ghiduri
ale grupului de lucru pentru managementul fibrilaiei
atriale din cadrul Societii Europene de Cardiologie516,517.
La pacienii cu SCA, terapia dual antiplachetar
cu un inhibitor de P2Y12 plus aspirin este superioar combinaiei clopidogrel plus aspirin.
Lacune rmase
Experiena pe termen lung cu noile medicamente
antiagregante plachetare este nc limitat.
4.11 Aderena
Mesaje cheie
Aderena la medicaie la persoanele cu risc nalt
i la pacienii cu BCV este nc sczut.
Mai multe tipuri de intervenii sunt eficiente n
ameliorarea aderenei la medicamente.
Recomandri cu privire la aderena pacienilor
aClasa de recomandare
bNivelul de eviden
cReferine
4.11.1 De ce pacienii nu ader la medicaia
prescris?
Numeroase studii au artat c aderena la medicamente la indivizii cu risc nalt i la pacienii cu BCV
este sczut, ducnd la agravri i la creterea costurilor pentru asisten medical. De exemplu, la o lun
dup un infarct miocardic acut, 25-30% dintre pacieni
opresc cel puin un medicament, cu un declin progresiv
al aderenei n timp. Dup un an, < 50% dintre pacieni
raporteaz utilizarea constant de statine, beta-blocante, sau antihipertensive518,519.
Motivele pentru aderena redus sunt multifactoriale. Dup cum se subliniaz n Tabelul 18, OMS a clasificat posibilele motive pentru non-aderena la medicamente n cinci mari categorii, care includ factori legai de sistemul de sntate, boal, pacient, terapie, i
factori socio-economici518.

Tabelul 18. Motive pentru lipsa aderenei la medicaie potrivit
Organizaiei Mondiale a Sntii518
Categoria de non-aderen
Exemplu
Sistemul de sntate
Calitate slab a relaiei furnizor-pacient; cunoatere redus a
medicaiei i/sau acceptare redus a ghidurilor; comunicare
slab (ex. limitat, complex sau confuz); accesibilitate
redus la serviciile medicale; lipsa continuitii ngrijirii.
Afeciune
Boal cronic asimptomatic (lipsa simptomelor fizice);
comorbiditi psihiatrice (ex. depresia).
Pacient
Deficite fizice (ex. tulburri de vedere sau alterri ale dexteritii); deteriorare cognitiv; factori psihologici/comportamentali (ex. lips de motivaie, eficien redus, impulsivitate);
vrst tnr.
Terapia
Complexitatea regimului; efecte secundare.
Factori socio-economici
Analfabetism; costuri mari ale medicamentelor; susinere
social slab.
Non-aderena legat de costul medicamentelor este

o problem relevant n multe sisteme de sntate, n
special la vrstnici i persoane cu statut socio-economic
sczut. De exemplu, la veteranii americani, aderena
la medicamentele hipolipemiante a sczut pe msur
ce co-plata a crescut521. Chiar i punerea n aplicare a
Medicare Part D, n scopul de a cheltui pe nevoile de
baz, nu a putut reduce non-aderena la cei mai bolnavi beneficiari. De asemenea, depresia dubleaz riscul
non-aderenei la medicamente, chiar i dup ajustarea
pe categorii de vrst, etnie, nivel de educaie, susinere
social, precum i severitatea bolii cardiace522.
Motivele pentru lipsa aderenei tind s se grupeze;
de exemplu, regimurile cu medicaie complex pot fi
importante la persoanele cu boli cronice, asimptomatice sau multipli factori de risc, care sunt lipsite de motivaie i fr o nelegere clar a regimului terapeutic.
Aceast situaie duce la responsabiliti medicale sporite: sftuire explicit i clar i ngrijire continu519. Cu
toate acestea, medicii ar putea s nu comunice elemente cheie de utilizare a medicamentelor (de exemplu, posibilele efectele adverse, ct timp trebuie administrat
medicaia, precum i frecvena de administrare a dozelor)523. Astfel, este nevoie de instruire pentru medici
n sensul identificrii factorilor de risc pentru nonaderen, respectiv promovrii aderenei la medicaie.
O revizuire sistematic recent a artat c mai multe
tipuri de intervenii sunt eficiente pentru ameliorarea
aderenei n bolile cronice; cu toate acestea, dimensiunile efectelor asupra aderenei au variat, ca de altfel
i rezultatele medicale520. Doar solicitarea de reducere
a dozelor a dus la efecte puternice (dimensiunea efectului 0,89-1,20), dar i alte intervenii ca feedback-ul i
monitorizarea repetitiv (mrimea efectului 0,27-1,2),
sesiunile multiple de consiliere (mrimea efectului
0,35-1,13), i interveniile comportamentale combinate (mrimea efectului 0,43-1,20) au avut efecte variind
ntr-un spectru larg de la slab la puternic520.

Vol. 24, No. 4, 2014
n practica clinic, medicii ar trebui s evalueze aderena la medicaie, s identifice motivele pentru posibila non-aderen, i s promoveze aderena n conformitate cu principiile stabilite (Tabelul 19).
n plus, dup cum i aderena la placebo mbuntete supravieuirea524, medicii ar trebui s fie contieni
de faptul c aderena la medicaie poate reflecta, n general, mai bine comportamentul sntos. Prin urmare, ar trebui luate msuri pentru a mbunti aderena
i comportamentul sntos n general (vezi Seciunea
4.1).
Solicitarea de reducere a dozelor la persoane cu risc
crescut de BCV poate avea ca rezultat prescrierea farmacoterapiei combinate, polipilula525,526. Recent, un
studiu randomizat de faz II la indivizi de vrst medie
fr BCV a demonstrat c formula Polycap poate reduce convenabil multipli factori de risc527.
Tabelul 19. Recomandri pentru promovarea aderenei la medicamente

Dai sfaturi clare cu privire la beneficiile i posibilele efecte adverse ale medicaiei, ca i
durata tratamentului i momentul administrrii.
Luai n considerare obiceiurile i preferinele pacienilor.
Reducei dozele la doza minim fezabil.
ntrebai pacienii n termeni laici despre efectele medicamentelor n cazul lor, i discutai
posibilele motive de non-aderen (exemple fiind efectele adverse, ngrijorri).
Implementarea feedback-ului i monitorizrii repetitive.
n cazul lipsei de timp, introducei profesioniti instruii, medici i/sau asistente medicale, ori
de cte ori este necesar i posibil.
n cazul non-aderenei persistente, oferii sesiuni multiple de consiliere sau intervenii
comportamentale combinate.

Dovezile sugereaz c cerina de reducere a dozelor este cea mai eficient abordare singular
pentru consolidarea aderenei la medicaie.
Lacune rmase
Exist dovezi limitate cu privire la: care sunt
interveniile cele mai eficiente i la cine? (de
exemplu, tineri-btrni, brbai-femei, situaie
socio-economic ridicat-sczut).
Polipilula necesit o evaluare ulterioar nainte
de a putea fi considerat adecvat pentru utilizarea curent.
5. UNDE AR TREBUI S FIE INSTITUITE PROGRAMELE

DE PREVENIE A BCV?
Mesaj cheie
Boala cardiovascular este cea mai important
cauz unic de deces, att pentru brbai, ct i
pentru femei, i poate fi de cele mai multe ori
prevenit!


Vol. 24, No. 4, 2014
Recomandri privind furnizarea de programe

Recomandri
Clasa
Aciunile de prevenie a bolii cardiovasculare ar trebui
ncorporate n viaa cotidian a fiecruia, ncepnd cu
IIa
copilria timpurie i continund de-a lungul perioadei
adulte i a senescenei.
Nivelb GRADE
B
Puternic
Cea mai important informaie nou

Interzicerea fumatului n locurile publice, prin
lege, a condus la o scdere a incidenei infarctului miocardic.
Refc
528
5.1 Prevenia bolilor cardiovasculare n ngrijirea

primar: rolul asistentei medicale
Mesajul-cheie
Programele de prevenie coordonate de asisteni
medicali sunt eficiente ntr-o varietate de situaii
practice.
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b
Introducere
Dup cum s-a menionat n seciunea 2, prevenia
BCV este o abordare pe via, cu debut ideal nainte de
natere prin educarea tinerilor prini, i continund
la vrsta pre-colar (grdini) i de-a lungul claselor
avansate ale sistemului colar. n timpul acestei faze,
accentul ar trebui pus pe transmiterea plcerii pentru
alimentaia sntoas, i a bucuriei i sentimentului de
bunstare asociate activitii fizice, mai degrab dect
pe prevenirea explicit a bolii. ncepnd cu clasa a asea
(vrsta de 11-12 ani sau chiar mai devreme, n funcie
de mediul social), comportamentul non-fumat trebuie
ncurajat activ.
La grupul de vrst adult n funcie de sistemul
de ngrijiri de sntate, sunt disponibile diferite opiuni
pentru a promova prevenia ajustat dup risc: activiti
de nursing n comunitate, eforturi de prevenie ale medicilor generaliti i ale cardiologilor practicieni, programe centrate pe spital, i programe bazate pe societatea civil.
n plus, activiti legislative, cum sunt limitarea utilizrii acizii grai trans sau protejarea nefumtorilor de
fumatul pasiv (second-hand), interzicerea comerului
cu tutun, ca i programe de cretere a contientizrii
factorilor de risc produse de organizaii non-guvernamentale i societi medicale, se pot completa reciproc
n mod ideal n lupta pentru o populaie sntoas.
Dup un eveniment cardiovascular, eforturile de
prevenie secundar structurate n cadrul unui program de reabilitare s-au dovedit a fi deosebit de importante i cost-eficiente.
Toate aceste programe sunt componente importante
pentru prevenirea BCV, dar pentru a mbunti starea
de sntate a cetenilor comunitilor noastre nu ne
putem baza numai pe sistemul nostru de sntate; dup
cum au formulat Brown i OConnor: Avem nevoie s
crem comuniti sntoase i s ncorporm prevenia
n viaa cotidian, att ca furnizori de servicii medicale,
ct i ca ceteni529.
Recomandri pentru ngrijirea coordonat de asistentul medical

Recomandri
Clasa Nivelb GRADE Refc
Programele de prevenie coordonate de asisteni
35, 530,
medicali ar trebui s fie bine integrate n sistemele
IIa
B
Puternic
531
de sntate.
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b
Modelele de caz care au beneficiat de management

din partea asistentului medical, fiind testate n mai multe studii randomizate de prevenie secundar, au artat
mbuntiri semnificative ale factorilor de risc, toleranei la efort, controlului glicemiei, i utilizarea medicaiei adecvate, mpreun cu scderea evenimentelor
i a mortalitii cardiace, regresia aterosclerozei coronariene, i mbuntirea percepiei despre sntate a pacientului, comparativ cu ngrijirea obinuit530, 531. Alte
studii au demonstrat eficacitatea preveniei condus de
asistente n ngrijirea primar, comparativ cu ngrijirea
obinuit, cu un succes mai mare n prevenia secundar versus prevenia primar532-534.
5.1.1 Programe de prevenie coordonate de
asisteni medicali eficiente n diferite sisteme de
sntate
Un program de prevenie multidisciplinar coordonat de asisteni medicali, desfurat att n spitale, ct
i n cabinetele de ngrijire primar a fost evaluat n
trialul EUROACTION, care a studiat pacieni cu BCI
i cu risc nalt de BCV din opt ri35. Abordarea a fost
centrat pe familie i a dus la un stil de via mai sntos cu schimbri n ceea ce privete dieta i activitatea
fizic, i un control mai eficient al factorilor de risc cum
este tensiunea arterial, att la pacieni ct i la partenerii lor, n braul de intervenie, comparativ cu ngrijirea obinuit. Un punct forte special al programului
a fost demonstrarea fezabilitii acestui tip de program
n spitale i n cabinetele de medicin general, n afara
centrelor specializate, i n opt sisteme de sntate din
ntreaga Europ.

S-au gsit diferene n ceea ce privete gradul de eficien a diferite programe conduse de asistente, ceea
ce ar putea reflecta o doz inadecvat a interveniei,
inconsistene ale componentelor interveniei, sau lipsa competenei specifice, ca i dificultile inerente n
obinerea unor modificri semnificative ale mai multor
factori. n cazurile la care s-a realizat o ngrijire mai intensiv s-au observat rezultatele cele mai de succes, inclusiv regresia aterosclerozei i scderea evenimentelor
cardiace535. Studiul EUROACTION a constat din opt
vizite ale unei echipe multidisciplinare, ca i participarea la un workshop de grup i exerciii supravegheate
pe o perioad de 16 sptmni; alte studii au evaluat
intervenii pe o durat mai scurt.
5.1.2 Legtura continu este necesar pentru
schimbarea stilului de via
Strategiile utilizate n diverse studii pentru a obine
modificarea comportamental i un stil de via sntos
au inclus evaluarea individualizat, comunicarea riscului, luarea deciziilor mpreun cu pacientul, participarea
familiei, stabilirea obiectivelor, educaia individual i
de grup, i interviul motivaional. Datorit diferenelor
n intensitatea, durata i componentele interveniei din
aceste studii, doza optim de contact sau componentele cele mai eficiente i cost-eficiente necesare pentru
rezultate pe termen lung nu sunt cunoscute, i nici modul n care acestea pot varia n funcie de caracteristicile pacientului. Tipul i durata de formare a asistentelor medicale n vederea interveniei sunt, de asemenea, diferite n aceste studii, ca de altfel i implicarea
n echipe multidisciplinare. Succesul interveniilor, n
ciuda acestor diferene, susine conceptul de baz potrivit cruia contactul mai susinut este necesar pentru
a realiza schimbri n stilul de via i mbuntirea
complianei. Sunt necesare cercetri suplimentare pentru a determina formatul optim al interveniilor necesare pentru a realiza reducerea susinut a riscului, i
modul n care acestea pot fi titrate i adaptate pentru
persoanele cu diverse riscuri i nevoi de asisten medical ntr-o varietate de situaii din unitile de ngrijire
medical i din comunitate. Dei exist dovezi c este
posibil ca aceste modele s fie rentabile536,537, este nevoie
de evaluare ulterioar, aa cum este cazul i n marea
provocare legat de comunicarea riscului i modificarea comportamentelor n prevenia primar.
Un document recent de consens realizat de Preventive
Cardiovascular Nurses Association, the Council of Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), i
Cardiovascular Nursing Council din cadrul AHA, a emis
un apel la aciune pentru asistenii medicali pentru mai

Vol. 24, No. 4, 2014
mult activitate n prevenia BCV531. Acest document

analizeaz necesitatea de prevenie la nivel mondial,
programe bazate pe dovezi coordonate sau conduse de
asisteni medicali, prevenia pe tot parcursul vieii, politici de sntate public i la multiple niveluri, precum
i pregtirea asistenilor medicali n asumarea de roluri
active n prevenia BCV.
Evidenele arat c managementul de caz efectuat de
asisteni medicali i programele multidisciplinare de
prevenie coordonate de asisteni medicali sunt mai eficiente dect practicile curente n reducerea riscului cardiovascular, i pot fi adaptate la o varietate de situaii de
asisten medical. Asistenii medicali cuprind o mare
parte a forei de munc din domeniul sntii, i, n
multe ri, formarea lor include un modul de pregtire
centrat pe educaia i consilierea pacientului, pe comunicare, ca i pe realizarea schimbrii comportamentale,
aptitudini necesare pentru programele de prevenie. De
asemenea, asistenii medicali sunt percepui de public
ca surse credibile de informaii i ajutor, iar rolurile lor
includ n mod tipic coordonarea ngrijirilor i colaborarea cu multipli furnizori. O provocare n Europa pentru acest tip de program este heterogenitatea diverselor
sisteme de sntate, heterogenitatea educaiei i a practicii asistenilor medicali n diferite ri, ca i acceptarea faptului ca asistenii medicali s-i asume responsabiliti dincolo de cele tradiionale. Cu toate acestea,
nevoia de programe eficiente pentru prevenie este de
netgduit, iar dovezile arat c asistenii medicali pot
conduce sau coordona astfel de sisteme ntr-o varietate
de situaii.
Cea mai important informaie nou
Programele multidisciplinare de prevenie conduse sau coordonate de asisteni medicali sunt
mai eficiente dect practicile curente n reducerea riscului cardiovascular, ntr-o varietate de
situaii de asisten medical.
Lacune rmase
Intensitatea optim (i cea mai cost-eficient) i
durata componentelor individuale ale interveniei trebuie stabilite pentru a obine reducerea
durabil a riscului la pacienii cu risc nalt sau cu
boli vasculare.
Cercetarea este, de asemenea, necesar pentru a
determina cunotinele i aptitudinile necesare
pentru programe eficiente de prevenie, ca i
educaia necesare pentru a asigura competena.

Vol. 24, No. 4, 2014
5.2 Prevenia bolilor cardiovasculare n practica

general
Mesaje cheie
Screeningul factorilor de risc incluznd profilul
lipidic poate fi luat n considerare la brbaii 40
de ani i la femeile 50 de ani sau postmenopauz42.
Medicul generalist este persoana cheie n iniierea, coordonarea i urmrirea pe termen lung a
persoanelor pentru prevenirea bolilor cardiovasculare538.
Medicii generaliti au o importan deosebit n implementarea i succesul programelor Europene de prevenie a BCV. In majoritatea rilor ei efectueaz peste
90% din consultaii i asigur cea mai mare parte a medicinii legat de sntatea public (prevenie, screeningul bolilor, monitorizarea bolilor cronice i urmrirea
lor). In cazul preveniei bolilor cardiovasculare ei au un
rol unic n indentificarea indivizilor la risc de BCV, dar
fr BCV stabilit, precum i n evaluarea necesitii de
intervenie n funcie de riscul lor cardiovascular.
5.2.1 Identificarea persoanelor la risc
In ciuda importanei crescute a BCV, muli pacieni
rmn nediagnosticai i netratai. Chiar i la pacienii
cu BCV diagnosticate, exist lacune substaniale n ceea
ce privete tratamentul; dintre pacienii care primesc
tratament hipolipemiant, 43% nu ating intele colesterolului total (<4,5 mmol/L, 175 mg/dL) n Europa5, n
timp ce 64% nu ating intele recomandate pentru LDL
colesterol n USA593. Exist de asemenea o problem a
managementului defectuos i o mic mbuntire n
timp a altor factori de risc cardiovascular precum fumatul, HTA i obezitatea540.
Performana n ceea ce privete prevenia primar a
bolilor cardiovasculare este chiar mai slab, cel putin
parial din cauza dificultilor de a identifica indivizii
cu risc mai nalt care ar putea beneficia de intervenii
terapeutice. Calcularea riscului cardiovascular global
implic nlocuirea clasicei clasificri de risc dicotomizat (da sau nu, prezent sau absent) cu conceptul
continuumului riscului n dezvoltarea evenimentelor
cardiovasculare, folosind diagramele SCORE (vezi Seciunea 3.1.3.). Majoritatea sistemelor actuale de calcul
al riscului cardiovascular se axeaz pe riscul pe termen
scurt (la 5 sau 10 ani), i astfel, inevitabil, este mai probabil ca vrstnicul s fie clasificat la risc nalt i tnrul la risc sczut. Dezvoltarea unor metode de calcul
al riscului pe toat viaa are scopul de a asigura o alt
metod de determinare a riscului care este mai puin

dependent de vrst. Prezentarea riscului relativ n

opozitie cu cel absolut reprezint o alt optiune pentru
discutarea riscului cardiovascular cu pacienii tineri.
5.2.2 Utilizarea scorurilor de risc n practica
clinic
Mai multe studii au investigat folosirea regulilor de
predicie i a metodelor de calcul a riscului cardiovascular de ctre medicii de medicin general. Un studiu ESC desfurat n 6 ri europene indic de ce medicii se bazeaz pe experiena proprie n prevenia i
tratamentul BCV: dei majoritatea cardiologilor i a
medicilor (85%) tiau c evaluarea riscului de BCV ar
trebui s se bazeze pe o combinaie a tuturor factorilor de risc cardiovascular, 62% dintre medici au folosit
metode subiective pentru a evalua riscul mai degrab dect s foloseasc scorurile de risc541. Obstacolele
cele mai frecvente n implementarea ghidurilor au fost
politicile locale i guvernamentale (40%), compliana
pacienilor (36%), i lipsa de timp (23%). Propunerile
sugerate pentru a mbuntii implementarea au inclus
dezvoltarea unor ghiduri clare, simple i usor de folosit
(46% solicitau; 23% nu solicitau) i stimulente financiare (24% nu solicitau).
Dei preferate de muli medici, evaluarea intuitiv
bazat pe experiena proprie pare a subestima riscul
real de BCV: medicii (110 generaliti i 29 interniti)
au estimat un risc de BCV mai mic dect cel obinut
prin recomandrile detaliate oferite de OMS - ghidurile Societii Internaionale de Hipertensiune542,543. Mai
mult, medicii au fost mai puin dispui de a prescrie
antihipertensive la pacieni identificai ca eligibili pentru tratament n ghiduri.
5.2.3 Obstacole n implementarea evalurii de
rutin a riscului cardiovascular
Pe lng limitrile impuse de nsi metoda de calcul al riscului, au fost identificate de ctre medici mai
multe obstacole n implementarea metodelor actuale
de evaluare a riscului. Un sondaj printre medicii specialiti de medicina general i medicin intern din
dou regiuni din Elveia a artat faptul c 74% dintre
ei au folosit foarte rar sau niciodat metodele de estimare a riscului de BCV544, datorit grijii de a simplifica prea mult evaluarea riscului (58%) sau de o folosire
exagerat a terapiei medicamentoase (54%). Mai bine
de jumtate dintre specialiti (57%) au fost de prere c
rezultatul numeric obinut prin metodele de predicie
este frecvent nefolositor n luarea deciziilor medicale544.
Un studiu olandez despre folosirea scorurilor de predicie ca o component cheie n evaluarea riscului n
prevenia primar, a artat faptul c nivelul de cunoa

tere al medicilor despre scorurile de risc i abilitatea de

a comunica pacientului rezultatele aferente a influenat
implementarea acestor metode545.
Pacienii pot avea o nelegere limitat n ceea ce
privete scorurile de risc i modul n care acest risc se
coreleaz cu dezvoltarea bolii546. Dezvoltarea de materiale educaionale pentru pacieni poate mbunti
nelegerea acestora i poate, de asemenea, s faciliteze
comunicarea medic- pacient. Durata obinuit a consultaiilor, care las puin timp pentru discuii, este recunoscut ca fiind o barier pentru realizarea estimrii
riscului545,547.
Medicii sunt de asemenea preocupai de o posibil
supraestimare a riscului la nivel naional, care poate
duce la o prescriere exagerat a tratamentelor medicale545,547. Rezultatele unui studiu norvegian sugereaz c
evaluarea prin grilele SCORE ar duce la dublarea numrului de persoane care au nevoie de medicamente
pentru prevenia primar a BCV548. Printre persoanele n cauz se numr brbaii i vrstnicii, la care ar
exista o probabilitate mai mare s aib nevoie de medicamente hipolipemiante. O cretere a numrului de
persoane care primesc medicamente poate duce la costuri mai mari pentru sistemul sanitar. Totui, realizarea
unor strategii pentru o folosire eficient a resurselor i
identificarea a 70% dintre persoanele cu risc de BCV
din Anglia, a artat c trierea pacienilor n funcie
de riscul lor cardiovascular poate duce la o scdere a
costurilor din sntate cu 45 000 n comparaie cu o
strategie de abordare primar a diabetului i a hipertensiunii arteriale547.
5.2.4 Metode pentru mbuntirea gradului de
contientizare i de implementare a calculrii
scorurilor de risc
Este necesar o cretere a contientizrii pacienilor,
a medicilor, a contribuabililor, i a politicienilor, inclusiv i prin presa scris, n ceea ce privete scorile de risc.
Observarea unui beneficiu personal este important
pentru muli pacieni. Imbuntirea implementrii
scorurilor de risc poate fi realizat utiliznd dou abordri principale: prin stimulente materiale i cu ajutorul calculatoarelor. Stimulentele s-au dovenit eficiente
n Anglia, unde rezultatul QOF (Quality and Outcome
Framework-Asociaia pentru monitorizarea Calitii i
a Rezultatelor) a artat c exist o strns legtur ntre
veniturile din asistena primar i obinerea unor inte specifice n ceea ce privete serviciile de sntate549.
QOF a introdus o form de remuneraie pentru realizarea scorului de risc n vederea preveniei primare la pacienii din registrul de hipertensiune din 2009.

Vol. 24, No. 4, 2014
Informarea prin intermediul calculatoarelor se poate

realiza prin trei tipuri de abordare, dar n mod ideal le
implic pe toate trei. Evaluarea individual de ctre pacient a riscului se poate realiza cu ajutorul programelor
on-line cum ar fi SCORE. Programele on-line de evaluare a riscului pot fi utilizate chiar dac nu sunt disponibile nivelul colesterolului din snge sau valoarea
tensiunii arteriale. Dezavantajul acestei metode const
n faptul c pacienii trebuie s fie foarte motivai i cunosctori n domeniul informaticii pentru a o folosi.
Evaluarea pacienilor cu risc nalt se poate face pe
baza unor date populaionale pre-existente, n urma
crora se ntocmete o list cu persoanele care au cea
mai mare probabilitate de a avea un risc nalt la o evaluare formal a riscului de apariie a bolilor vasculare,
ajutnd astfel medicii s reduc costurile evalund mai
nti aceti pacieni. Aceast metod necesit o baz de
date substanial a pacienilor i un sprijin financiar
semnificativ; totui ea, include toi pacienii i ofer o
metod raional de identificare a celor care ar putea
beneficia cel mai mult n urma acestei modaliti prioritare de tratament.
Metodele de calcul automat al riscului de BCV furnizeaz un scor de risc bazat pe datele extrase din dosarul electronic al pacientului. De exemplu, n Noua
Zeeland, mbuntirile din sistemul informatic din
cadrul medicinei primare a avut un real succes, ducnd
la o cretere a ratei de evaluare a riscului pentru BCV
de la 4,7% la 53,5% n decursul a 12 luni (n = 6570)550;
includerea unui sistem informatic de luare a deciziilor
(PREDICT-CVD) n programul electronic de nregistrare a datelor pacienilor, a mbuntit de 4 ori documentarea n ceea ce privete riscul cardiovascular ntro clinic de asisten primar cu 3564 de pacieni551.
Dezavantajul acestei metode este necesitatea de a avea
o baz de date electronic, faptul c informaiile adeseori lipsesc i lipsa de uniformitate n metoda de evaluare a scorului.
5.2.5 Imbuntirea managementului factorilor
de risc
Dei medicina general are, n majoritatea rilor,
un rol aparte n examinarea i identificarea pacienilor
eligibili pentru prevenie primar cardiovascular, asistena medical primar are de asemenea un rol esenial
n monitorizarea i urmrirea pacienilor identificai ca
avnd risc nalt i n intervenie la nevoie. Strategiile de
implementare pentru o aderen mai bun la sfaturile
n ceea ce privete modul de via i interveniile terapeutice, sunt comune n prevenia primar i n cea
secundar.

Vol. 24, No. 4, 2014

Barierele n implementarea unei prevenii n
funcie de gradul de risc sunt multiple: calcularea scorului de risc este considerat consumatoare de timp, simplificarea unei situaii complexe i
poate duce la administrarea excesiv de medicamente.
Resursele materiale folosite dup evaluarea acestui risc pot duce la scderea costurilor viitoare
din sistemul de sntate.
Lacune rmase
Calculul de rutin al scorurilor de risc de ctre
medicii de familie vs. tratamentul individual intit pentru un factor de risc, nu a artat o redudere a evenimentelor severe.
Evaluarea scorurilor de risc pe baza dosarului
electronic al pacientului este promitor dar necesit testare suplimentar.
5.3 Prevenia bolii cardiovasculare n ngrijirea
primar: rolul cardiologului
Mesaje cheie
Cardiologul trebuie s fie consultat n cazurile
n care prescrierea unui tratament medicametos preventiv este discutabil sau cnd opiunile
obinuite de prevenie sunt greu de pus n practic82,437,552.
Cardiologul ar trebui s verifice n mod regulat
recomandrile de la externare ale pacienilor care
au suferit un evenimet cardiac sau o intervenie
cardiac82,437,552.
5.3.1 Cardiologul n practica general: rol de
consultant
Cardiologii care lucreaz n afara spitalului au un
rol esenial n prevenirea bolilor cardiovasculare fiind
consultanii specialitilor din medicina general i intern. Cardiologul are un rol fundamental n evaluarea pacienilor cu probleme cardio-vasculare trimii de
medicul de familie. O examinare complet va include
adesea: testarea toleranei la efort, msurarea IGB, evaluarea structurii i a funciei cardiace prin ecocardiografie, i evaluarea pentru ateroscleroz preclinic cu
ajutorul ecografiei vasculare. Rezultatele examinrii
pot modifica semnificativ scorul de risc al pacienilor
cu risc aparent sczut.
Dei identificarea i tratamentul iniial al factorilor
de risc i sfaturile n legtur cu stilul de via sunt sarcinile specialitilor n medicin general i intern, cardiologul este consultantul n cazurile n care exist dubii n privina prescrierii tratamentului sau atunci cnd

metodele preventive sunt dificil de aplicat (de exemplu

n cazul dependenei de nicotin, obezitate rezistent,
efecte secundare ale tratamentului sau eficiena insuficient a tratamentului).
Se cere sfatul cardiologului i la pacienii la care se
pune n balan terapia de substituie hormonal cu
simptomele i cu riscul cardiovascular global. Sfatul
cardiologului este de asemenea necesar n cazul tratamentului cu medicamente antiagregante dup PCI la
pacienii care necesit anticoagulare oral (de exemplu
la pacienii cu FA sau la pacienii cu protez valvular
mecanic).
5.3.2 Implementarea medicinei bazate pe dovezi
Cardiologul este medicul care, pe baza recomandrilor actuale, revede mpreun cu pacientul recomandrile de la externare dup un eveniment cardiac sau
dup o intervenie cardiac i pune n aplicare strategia
de tratament ulterioar. Cardiologul l ajut pe pacient
s accepte recomandrile, prin oferirea lor n scris, i
asigurandu-se c la intervale date de timp sunt atinse
intele tratamentului82,522. Aceast abordare are un impact semnificativ asupra prognosticului pe termen mediu250,437.
Cu ct gradul de folosire al ghidurilor i a msurilor
de performan este mai mare, cu att impactul asupra preveniei i a evenimentelor recurente va fi mai
bun82,437.
5.3.3 Imbuntirea serviciilor medicale prin
folosirea unei baze de date electronice
Folosirea tot mai mare a datelor medicale electronice de ctre medicul cardiolog poate avea un impact
pozitiv n prevenirea bolilor cardiovasculare. Posibilitatea de a identifica pacienii cu factori de risc, de a se
documenta cu privire la barierele acestora n privina
ngrijirilor medicale i de a controla la intervale prestabilite gradul de implementare a reducerii riscului, ar
trebui s aduc rezultate favorabile. Exist o legtur
ntre acurateea acestor nregistrri, calitatea serviciului medical i aderena la aceste ghiduri437.
Ar trebui luat n considerare pregtirea medicului
cardiolog n a folosi aceste date electronice pentru implementarea i meninerea pe termen lung a strategiilor de prevenie. Pstrarea confidenialitii datelor este
important.
Cu ct ngrijirea pacienilor se bazeaz mai mult
pe ghiduri i pe msurile de performan, cu att
este mai bun impactul asupra preveniei i a evenimentelor recurente.


Vol. 24, No. 4, 2014
Lacune rmase
Impactul pozitiv a folosirii datelor electronice n
prevenia BCV prin mbuntirea comunicrii
dintre specialitii din diferite centre de sntate
trebuie s fie verificat i pus n balan cu pericolul de a pierde confidenialitatea acestor date.
5.4 Programe de autongrijire
Recomandri cu privire la programele de auto-ngrijire
Recomandri
Clasaa Nivelb GRADE
Pacienii cu boal cardiac pot participa la programe
de autongrijire pentru a crete sau menine contientizarea necesitii managementului factorilor de
IIa
B
Puternic
risc, pentru a-i menine condiia fizic sau pentru a-i
autogestiona tratamentul cu anticoagulante orale.
Refc
553
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
c
Referine
a
b
n multe ri, fundaiile care se ocup de sntatea

inimii (care fac parte i din EHN (European Heart Network)), susin programele de auto-ngrijire ale pacienilor cu probleme cardiace care i oraganizeaz propriile grupuri de auto-ngrijire. Majoritatea acestor programe sunt organizate de pacienii cu boli ale arterelor
coronare, indiferent dac au istoric de infarct miocardic, PCI, CABG sau insuficien cardiac congestiv.
Informaiile despre importana tratamentului orientat
n funcie de ghidurile n vigoare sunt eseniale pentru acesti pacieni cu scopul de a menine un tratament
preventiv optim, care are tendina de a fi abandonat n
primele 6 luni de la externare dup infarct miocardic,
PCI sau CABG250. edinele regulate de exerciii, la intervale de o dat pe sptamn sau o data la dou sptmni sub ndrumarea unui fizioterapeut, cu sau fr
supravegherea unui medic, ajut la ntelegerea importanei meninerii condiiei fizice. Pe de alt parte, apariia anginei progresive la niveluri ale exerciiului fizic
mai mare dect efortul de zi cu zi, poate fi un semnal de
alarm precoce c este necesar un consult cardiologic.
n grupurile de auto-ngrijire ale pacienilor cu insuficien cardiac congestiv, accentul se pune pe: controlul greutii cu ajutorul diureticelor; un nivel sczut
de exerciiu fizic, inclusiv exerciii la un anumit interval
de timp; inta este de a menine rezistena muscular
prin exerciii individuale de for i de rezisten a fiecrei grupe de muchi n parte, pentru a evita suprasolicitarea organismului. Toate aceste activiti pot fi
oferite ntr-un program structurat de reabilitare cardiac205.
Pacienii cu FA sau cu proteze valvulare mecanice,
care au nevoie de anticoagulare oral pe toat durata
vieii, pot fi instruii despre principiile de baz ale aces
tui tratament; ei pot de asemenea s nvee cum s determine (acas) INR-ul sptmnal i cum s i dozeze
medicaia anticoagulant pentru a menine valoarea
INR-ului n limitele recomandate i pentru a preveni
posibilele hemoragii sau evenimente tromboembolice.
Dei nu a existat nici o diferen n ceea ce privete endpointurile severe, auto-testarea ofer o mai mare independen pacientului i duce la o calitate mai bun
a vieii553. n plus, dup protezarea valvular, pacienii
se pot confrunta cu probleme cum sunt intervenii chirurgicale noncardiace, cum ar fi operaia de prostat,
protezarea de old sau de genunchi, extirparea tumorilor, extrageri dentare sau alte intervenii chirurgicale
care necesit un management sofisticat a anticoagulrii
perioperatorii, la fel ca i profilaxia endocarditei bacteriene.
Ziarele dedicate pacienilor, de obicei publicate de
fundaiile pentru sntatea inimii, pot menine contientizarea pacienilor despre necesitatea tratamentului
optim prin publicaiile despre importana modificrii
stilului de via pentru controlul factorilor de risc sau
mbuntirea strii de sntate prin metode cum ar fi:
meninerea statusului de nefumtor, creterea intensitii activitii fizice regulate i urmarea unei diete cu
specific mediteranean554. De asemenea, sunt discutate
noile descoperiri n ceea ce privete ngrijirea pacientului sau efectele secundare ale unor medicamente intens
folosite cum ar fi statinele, antiagregantele plachetare
sau amiodarona. Scopul programelor de auto-ngrijire
este de a face pacientul mai responsabil n ceea ce privete boala i de a-l educa. Programele de auto-ngrijire
fac parte dintr-o reea social, care servete ca o platform pentru ajutorul reciproc i pentru comunicarea
dintre pacienii cu aceeai boal. Aceste programe pot
mbunti i facilita managemnetul medical i pot mbunti calitatea vieii pacienilor care se ajuta reciproc pentru a controla zi de zi boala.
Grupurile de auto-ngrijire cresc independena
pacienilor i mbuntesc calitatea vieii.
Lacune rmase
Nu exist studii randomizate care s evalueze
efectul grupurilor de auto-ngrijire asupra endpointurilor cardiovasculare severe.


Vol. 24, No. 4, 2014
5.5 Programe care se bazeaz pe serviciile oferite

n spitale
Recomandri n ceea ce privete programele din spitale
Recomandri
Clasaa Nivelb GRADE
Toi pacienii cu boal cardiovascular trebuie externai
din spital cu recomandri clare de tratament conform
I
B
Puternic
ghidurilor, pentru a minimiza riscul de evenimente
adverse.
a
b
c
Refc
250,
555
Clasa de recomandri
Nivelul de eviden
Referine
5.5.1 Necesitatea recomandrilor bazate pe dovezi

la externare pentru un tratament optim
Ghidurile pentru managementul bolii dup un eveniment cardiovascular recomand modaliti de tratament pentru minimizarea riscului de evenimente cardiovasculare ulterioare. Totui, ntr-un studiu observaional pe 5353 de pacieni cu infarct miocardic, doar
aproximativ jumtate din toi pacienii au fost externai
cu terapie optim conform ghidurilor555.
Procentul pacienilor externai cu terapie optim
poate varia n funcie de diagnostic, de vrst (btrni
vs. tineri), de sex (brbai vs. femei), de tipul de intervenie suferit sau de instituia n care au fost internai556; pacienii externai fr un tratament optim au
un prognostic mai prost la un an555. n programul naional al AHA - `Get with the Guidelines`- a fost inclus medicaia la externare cu un impact asupra prognosticului, incluznd IECA, aspirina, beta-blocantele
i medicamentele hipolipemiante, ca i sfaturi pentru
renunarea la fumat i consiliere. Compliana strict la
tratament (100%) s-a ntlnit cel la mai frecvent la pacienii post PCI (71,5%), urmat de pacienii post CABG
(65,1%), i apoi pacienii fr intervenii (62,1%). Analiza multivariant ajustat n funcie de 14 variabile
clinice, a confirmat faptul c: compliana a fost semnificativ statistic mai mare la pacienii post PCI fa de
cei post CABG, i a fost cea mai mic la pacienii fr
intervenii556. Noile ghiduri ESC ofer o list de msuri
necesare la externarea din spital pentru a asigura faptul
c modificarea intens a factorilor de risc i schimbarea stilului de via sunt implementate la toi pacienii
diagnosticai cu SCA, inclusiv recomandarea pentru
nscrierea ntr-un program de prevenie i reabilitare
cardiovascular557.
cretere semnificativ a complianei la externare n ceea

ce privete: administrarea aspirinei, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a medicamentelor
hipolipemiente, consiliere pentru renunarea la fumat
i pentru respectarea dietei559.
ntr-un studiu naional randomizat desfurat n 458
de spitale, un program de mbuntire a calitii, de
intensitate sczut, la pacienii post operaie de bypass,
a inclus o list de msuri care trebuie respectate, materiale pentru implicarea activ i pentru educarea pacientului, care subliniaz importana medicamentelor
pentru prevenia secundar i necesitatea schimbrii
modului de via. S-a observant o cretere semnificativ a ratei de prevenie secundar optimal, cu o aderen mai bun la indicaii la toate subgrupurile de pacieni, n special la femei i la vrstnici; lipsurile care
existau n ceea ce privete tratamentul au fost aproape
n totalitate eliminate, i s-au observant mbuntiri n
folosirea medicamentelor hipolipemiante, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei i a consilierii
pentru renunarea la fumat. n ultimii doi ani a existat
o cretere continu a aderenei medicilor la ghiduri n
ceea ce privete recomnadrile la externare560.
Programe structurate pentru implementarea ghidurilor ar trebui luate n considerare cu scopul de a obine
cel mai mare procentaj posibil de pacieni crora li se
prescrie un tratament n conformitate cu aceste ghiduri, condiie necesar pentru meninerea complianei
pe termen lung la un tratament conform ghidurilor.
Introducerea programelor de mbuntire a calitii duce la mbuntirea recomandrilor la externare.
Lacunele rmase
Inc lipsesc dovezile c eforturile pentru administrarea unui tratament optim la externarea din
spital duc la o mai bun meninere pe termen
lung a msurilor de prevenie secundar i la o
reducere mai mare a evenimentelor cardiovasculare.
Interveniile auxiliare la anumite intervale pot s
fie de asemenea necesare.
5.5.2 Programele de mbuntire sistematic a

calitii serviciilor medicale sunt eseniale
Introducerea unei iniiative intensive, educaionale,
de mbuntire a calitii, bazat pe ghidurile de prevenie secundar ale ACC/AHA din 2001558, a dus la o


Vol. 24, No. 4, 2014
5.6. Programe n spital: centre de prevenie

specializate
Recomandri n ceea ce privete centrele specializate
Recomandri
Clasaa Nivelb GRADE
Toi pacienii care necesit internare sau intervenie
invaziv dup un eveniment ischemic acut ar trebui
s fie inclui ntr-un program de recuperare cardiac
IIa
B
Puternic
pentru mbuntirea prognosticului prin modificarea
stilului de via i creterea aderenei la tratament.
a
Clasa de recomandri
b
Nivelul de eviden
c
Referine
Refc
205,
250
Dup un eveniment cardiovascular, aderena pe termen lung la medicaia prescris are o importan similar cu mbuntirea stilului de via n scopul reducerii riscului de evenimente ischemice recurente. In
studiile randomizate cu un regim terapeutic structurat
i cu monitorizare frecvent dup un SCA, compliana a fost mai mare i rata de evenimente adverse mai
mic561.
5.6.1. Centrele de recuperare cardiac ajut la
mbuntirea stilului de via
n mod obinuit, compliana la recomandrile legate
de modificarea stilului de via i la regimurile terapeutice ncepe s scad la 6 luni de la externarea din spital.
Aderena la modificrile comportamentale (diet, exerciii, i renunarea la fumat) dup un SCA s-a asociat
cu un risc semnificativ mai mic de evenimente cardiovasculare recurente n comparaie cu non-aderena250.
Recuperarea cardiac dup evenimnete cardiace sau
intervenii n centre specializate ajut la meninerea
pe termen lung a aderenei la tratament prin educarea
pacientului i prin sublinierea repetat a importanei
meninerii tratamentului prescris i a recomandrilor
n ceea ce privete stilul de via.
5.6.2 Recuperarea cardiac este cost-eficient
Recuperarea cardiac este considerat o intervenie cost-eficient dup un eveniment coronarian acut;
mbuntete prognosticul prin reducerea spitalizrilor recurente i prin scderea costurilor sistemului de
sntate, n timp de realizeaz i prelungirea vieii562.
Recuperarea cardiac dup un eveniment cardiovascular este o recomandare de Clas I a ESC, AHA i a American College of Cardiology139,205,563,564.
ntruct componentele de baz i obiectivele recuperrii cardiace sunt standardizate i publicate ntr-un
document205, structura i tipul unitilor de recuperare cardiac variaz n diferite ri. Tradiiile sistemului de sntate i considerentele legate de costuri joac
roluri importante. Centrele de recuperare cardiac de
tip rezidenial, n care pacientul este scos din mediul

su obinuit i triete ntr-un mediu idealizat timp de
2-3 sptmni pentru a se familiariza cu medicamentele necesare i se obinuiete cu un stil de via sntos,
sunt o opiune n mai multe ri europene, i, de obicei,
sunt urmate de sesiuni de instruire ambulatorie, acas.
Alte ri sunt n favoarea unitilor de recuperare ambulatorii unde pacienii particip o dat sau de dou ori
pe sptmn la sesiuni de recuperare pe o perioad de
cteva luni i ncearc s implementeze recomandrile legate de schimbarea stilului de via n mediul su
obinuit, inclusiv dup reluarea activitii.
Un studiu multicentric randomizat, desfurat pe o
perioad de 3 ani, a fost efectuat pentru a compara un
program de recuperare pe termen lung, susinut, cuprinznd intervenii multifactoriale educaionale i
pentru modificarea stilului de via, coordonat de un
cardiolog versus ngrijirea ntr-un program de recuperare standard (rezidenial sau ambulator) la pacienii
dup un infarct miocardic din centre de recuperare.
Intervenia s-a dovedit eficient n ameliorarea factorilor de risc i n creterea aderenei la tratament de-a
lungul timpului, cu o mbuntire semnificativ a stilului de via (de exemplu: exerciii fizice, diet, stres
psiho-social i greutate corporal). Obiective clinice
au fost de asemenea reduse prin intervenia intensiv:
mortalitatea cardiovascular, infarctul miocardic nonfatal, i accidentul vascular cerebral cu 33% (p = 0,02),
i moartea de cauz cardiac plus infarctul miocardic
non-fatal cu 36% (p = 0,02), accidentul vascular cerebral cu 32%, iar mortalitatea total cu 21% (p = nesemnificativ)565.
5.6.3 Provocri pentru recuperarea cardiac:
sexul feminin i comorbiditile
Rezultatele care sunt ateptate n urma tutror interveniilor de recuperare cardiac sunt mbuntirea
strii clinice i controlul simptomelor, reducerea riscul
cardiovascular global , creterea aderenei la indicaiile
farmacologice, i un profil comportamental mai bun,
toate acestea conducnd la o mbunatire a calitii
vieii i la ameliorarea prognosticului. Cu toate acestea,
eforturile ndelungate dincolo de faza de nceput sunt
necesare pentru a menine compliana la tratament i
la modificarea stilului de via.
O provocare deosebit pentru programele de recuperare sunt pacienii vrstnici i femeile205,566 i pacienii cu comorbiditi specifice, cum ar fi atacul ischemic
tranzitor sau accidentul vascular cerebral, boala pulmonar cronic obstructiv i insuficiena renal cronic.
O nou provocare n toat Europa este de a satisface

Vol. 24, No. 4, 2014
nevoile minoritilor etnice cu valori culturale uneori

diferite, i, uneori, cu lipsa de vorbire fluent n limba
rii de reedin205. Succesul eforturilor de recuperare
i de prevenie secundar depind de un nivel ridicat de
ngrijire individual i de sprijin, cu o evaluare clinic
atent mai mult dect funcia cardiovascular, inclusiv
evaluare psihosocial i evaluarea comorbiditilor.
5.6.4 Sesiunile repetate mbuntesc compliana
Din rezultatele unui studiu mare observaional s-a
sugerat c numrul de sesiuni de recuperare (de exemplu, durata i intensitatea interveniei i motivaia participantului) s-a corelat cu mbuntirea prognosticului67. Aceasta a fost susinut de rezultatele studiului
Global Secondary Prevention Strategies to Limit Event
Recurrence After MI (GOSPEL) (Strategii de Prevenie
Secundar pentru a limita Recurena Evenimentelor
dup IM ) unde o intervenie pe termen lung a fost mai
eficace dect una pe termen scurt565.
Faptul dac recuperarea se efectueaz ntr-un cadru
ambulator sau ntr-un centru rezidenial este, probabil, de o importanv mai redus; durata programului,
nivelul de educaie i motivaia pacientului sunt de
asemenea importante pentru prognosticul pe termen
lung205.
Rata de participare la un program de recuperare
dup un eveniment cardiovascular este mult mai mic
dect ar fi de dorit: doar ~30% dintre pacienii eligibili
din Europa particip la un astfel de program, cu variaii
considerabile ntre ri5. Dei recuperarea cardiac este
cost-eficien din punctul de vedere al societii, va fi o
provocare major n viitor pentru a mbunti aceast
rat sczut de participare n ntreaga Europ.
Recuperarea cardiac este cost-eficient n reducerea riscului de evenimente cardiovasculare.
Lacune rmase
Durata optim a unui program de recuperare
cardiac rmne necunoscut.
5.7 Programele organizaiilor non-guvernamentale
Mesajul-cheie
Organizaiile non-guvernamentale sunt parteneri importani pentru angajaii sistemului de sntate n promovarea cardiologiei preventive.
EHN este o alian a fundaiilor inimii cu sediul la
Bruxelles i cu organizaii non-guvernamentale n ntreaga Europ, cu organizaii membre n 26 de ri.
EHN joac un rol important n prevenirea - n special

a bolilor cardiace i a accidentului vascular cerebral prin susinere, crearea de reele, educaie, i sprijinirea
pacientilor, astfel nct aceste afeciuni s nu mai fie
cauza major de deces prematur i de dizabiliti n ntreaga Europ568.
Pentru a-i atinge scopul, EHN se dedic pentru a
influena responsabilii politici europeni europeni n favoarea unui stil de via sntos; crearea i cultivarea
legturilor dintre organizaiile implicate n promovarea sntii inimii i n prevenirea BCV; strngerea i
distribuirea de informaii relevante pentru promovarea
sntii inimii; i consolidarea relaiilor ntre membri.
EHN funcioneaz prin grupuri de experi, cu accent
pe: nutriie pentru sntatea cardiovascular, politica
legat de tutun i descurajarea fumatului, medicina
muncii i factorii psihosociali, i activitatea fizic ca o
parte component a vieii de zi cu zi.
EHN faciliteaz crearea de reele n rndul organizaiilor sale membre, care lucreaz n mod activ pentru a sprijini pacienii cu boli cardiace i pacienii cu
accident vascular cerebral. Aproximativ jumtate din
membrii organizaiilor se ncadreaz n aceast categorie. Organizaiile pacienilor cu boli cardiovasculare
pot oferi membrilor lor posibilitatea de a obine sprijin
de la colegii lor. Ele informeaz pacientul sub form de
brouri i materiale publicate pe internet i promoveaz
recuperarea cardiac.
5.8 Aciunea de la nivel politic european
Mesajul-cheie
Carta European Heart Health marcheaz nceputul unei noi ere de angajament politic n cardiologia preventiv.
n 2002, conducerea ESC a marcat implicarea sa viitoare n politicile de sanatate prin realizarea unei strategii pentru statele membre de a reduce decesele prin
BCV cu 40%. Era clar c pentru profesionitii din domeniul medical, pentru a avea un impact asupra factorului de decizie politic de la nivel UE i naional, ar
fi necesar s se constituiasc aliane puternice cu alte
organizaii non-guvernamentale implicate n sntate,
n primul rnd EHN, dar, de asemenea, cu autoritile
locale responsabile de sntate i cu UE. Lucrarea a fost
iniiat prin furnizarea de expertize exacte i statistici
alarmante cu privire la povara uria a BCV n Europa,
i a dus la o cerin de a aciona n privina BCV din
partea statelor membre i a Comisiei Europene.
Aceast iniiativ a fost urmat de un parteneriat
cu preedenia irlandez n 2004. S-a ajuns la concluzia c cele mai multe cazuri de BCV pot fi prevenite

prin modificarea stilului de via i utilizarea adecvat a

medicamentelor deja existente. Concluziile Consiliului
UE privind BCV a constituit prima declaraie politic
la nivelul UE, prin care se recunotea necesitatea de a
mbuntii sntatea cardiovascular n Europa. Colaborrile cu succes cu preedeniile Luxemburg, Austria,
i Portugalia au deschis calea, mpreun cu EHN, pentru a crea o cart a European Heart Health (Carta european a sntii inimii). Aceast cart a fost lansat n
iunie 2007 la Parlamentul European, i a fost aprobat
de ctre Comisia European i OMS Europa. Aceast
evoluie a deschis calea pentru o rezoluie a Parlamentului European privind msurile de combatere a bolilor
cardiovasculare, cel mai puternic acord politic pn n
prezent cu privire la necesitatea de prevenire a BCV n
Europa568. Carta subliniaz intele i obiectivele universale pentru prevenia BCV i ofer aciunile care trebuiesc ntreprinse n scopul de a atinge aceste obiective. A
fost tradus n 26 de limbi i adoptat n mod oficial de
ctre 30 de state membre UE i de alte ri Europene6.
n perioada urmtoare, ESC s-a gndit c o combinare a eforturilor cu alte boli ar putea crete influena.
Pentru a reui a trebuit depit provocarea politic de
a reuni tiina din diferite domenii de a transmite un
singur mesaj prin care s beneficieze toate bolile reprezentate de grup. n iunie 2009, ESC a invitat organizaiile medicale reprezentnd diabetul, bolile respiratorii
i cancerul pentru a reflecta asupra factorilor comuni
determinani ai sntii, pentru identificarea zonelor
cu dovezi suficiente pentru a susine recomandrile, i
pentru discutarea viitoarelor colaborri. Au fost identificai patru factori de risc ca prezentnd suficiente
elemente comune pentru a justifica aciunile comune:
fumatul, alimentaia, consumul de alcool i lipsa activitii fizice. Astfel, a fost nfiinat Chronic Disease
Alliance (Aliana European a Bolilor Cronice). Aceast alian cuprinde n prezent 10 organizaii europene
nonprofit reprezentnd >100 000 de profesioniti din
sistemele de sntate.
Se adreseaz tuturor bolilor cronice majore netransmisibile, inclusiv bolile cardiace, accidentul vascular
cerebral, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat,
boala de rinichi, cancerul, bolile respiratorii, i bolile
hepatice172. Aliana, care va facilita controlul factorilor de risc la nivel populaional , are potenialul unui
impact mare asupra sntii publice i a economiilor
sistemului de sntate.
n concluzie, autorii ghidurilor sper c acest document va susine un parteneriat real ntre politicieni,
medici, personal medical auxiliar, asociaii stiintifice,
fundaiile inimii, organizaii de voluntari, i asociaii

Vol. 24, No. 4, 2014
le de consumatori pentru a promova att sntatea la

nivel populaional ct i prevenia primar i prevenia
cardiovascular, utiliznd spectrul complet de dovezi
medicale din studiile experimentale i din observaiile
populaionale.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Risk Estimation

and the Prevention of Cardiovascular Disease. A National Clinical
Guideline. 2007. Report No. 97. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.
pdf.
World Health Organization. Joint WHO/FAO Expert Consultation
on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. 2002. Report No. 916.
Last JM, ed. A Dictionary of Epidemiology. 4th ed. New York: Oxford
University Press; 2001.
Ferket BS, Colkesen EB, Visser JJ, Spronk S, Kraaijenhagen RA,
Steyerberg EW, Hunink MG. Systematic review of guidelines on
cardiovascular risk assessment: which recommendations should clinicians follow for a cardiovascular health check? Arch Intern Med
2010;170:2740.
Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U.
Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison
of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries.
Lancet 2009;373:929940.
OKelly S, Ryden L. The political power of heart doctors: with the European Heart Health Charter towards a European policy on cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16 Suppl 2:S58
S60.
Woolf SH, Dickey LL. Differing perspectives on preventive care guidelines: a new look at the mammography controversy. Am J Prev Med
1999;17:260268.
Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general
practice: observational study. BMJ 1998;317:858861.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating
quality of evidence strength of recommendations. BMJ 2008;336:924
926.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann
HJ. What is quality of evidence and why is it important to clinicians?
BMJ 2008;336: 995998.
Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist
GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt
GH. Grading quality of evidence and strength of recommendations
for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008;336:11061110.
World Health Organization, Regional Office for Europe. The Prevention and Control of Major Cardiovascular Diseases. Report of a Conference. 1973. Report No. Euro 8214.
Mirzaei M, Truswell AS, Taylor R, Leeder SR. Coronary heart disease
epidemics: not all the same. Heart 2009;95:740746.
European Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics. 2008 edition.
Levi F, Chatenoud L, Bertuccio P, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C.
Mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world: an update. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil 2009;16:333350.
Tunstall-Pedoe H (World Health Organization). MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. 2003. http://whqlibdoc.who.int/
publications/2003/9241562234. pdf.
Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young
adults in the U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates. J Am Coll Cardiol 2007;50:21282132.
Vander Stichele C, De Bacquer D, De Henauw S, Vannoote P, Gevaert
S, Populier N, De Boeck F, De Backer G. Is the decline in coronary
attack rates leveling off in Flanders? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2008;15 suppl 1:S1S31.
Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol
1985;14:3238.


Vol. 24, No. 4, 2014
20. Manuel DG, Lim J, Tanuseputro P, Anderson GM, Alter DA, Laupacis A, Mustard CA. Revisiting Rose: strategies for reducing coronary
heart disease. BMJ 2006;332:659662.
21. Forsen T, Eriksson JG, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJ. Growth
in utero and during childhood among women who develop coronary
heart disease: longitudinal study. BMJ 1999;319:14031407.
22. Painter RC, de Rooij SR, Bossuyt PM, Simmers TA, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP, Roseboom TJ. Early onset of coronary artery disease after prenatal exposure to the Dutch famine. Am J Clin Nutr
2006;84:322327; quiz 466327.
23. Vos LE, Oren A, Uiterwaal C, Gorissen WH, Grobbee DE, Bots ML.
Adolescent blood pressure and blood pressure tracking into young
adulthood are related to subclinical atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) study. Am J Hypertens 2003;16:549
555.
24. Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Wright JM, Schron EB,
Lindholm LH, Fagard R, Staessen JA, Gueyffier F. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A metaanalysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010;28:1366
1372.
25. Doolan DM, Froelicher ES. Smoking cessation interventions and older adults. Prog Cardiovasc Nurs 2008;23:119127.
26. Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices. Lancet
1997;349: 570; author reply 572573.
27. McGovern PG, Jacobs DR Jr, Shahar E, Arnett DK, Folsom AR,
Blackburn H, Luepker RV. Trends in acute coronary heart disease
mortality, morbidity, and medical care from 1985 through 1997: the
Minnesota heart survey. Circulation 2001;104:1924.
28. Fichtenberg CM, Glantz SA. Association of the California Tobacco
Control Program with declines in cigarette consumption and mortality from heart disease. N Engl J Med 2000;343:17721777.
29. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE,
Giles WH, Capewell S. Explaining the decrease in U.S. deaths from
coronary disease, 19802000. N Engl J Med 2007;356:23882398.
30. Capewell S, OFlaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet 2011;378:752753.
31. Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular
prevention? Eur Heart J 2009;30:10271029.
32. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prevention of Cardiovascular Disease: Costing Report. 2010. Nice Public
Health Guidance 25. http://www.nice. org.uk/nicemedia/live/13024/
49325/49325.pdf.
33. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U.
EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European
countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121137.
34. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Reiner Z,
Keil U. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors
in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2010;17:530540.
35. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O. Nursecoordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease
prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary
heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet
2008;371:19992012.
36. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ,
Ganiats TG, Gomes AS, Gornik HL, Gracia C, Gulati M, Haan CK,
Judelson DR, Keenan N, Kelepouris E, Michos ED, Newby LK, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Petitti D, Pinn VW, Redberg RF, Scott R,
Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Steinhorn RH, Stone NJ, Taubert KA,
Todd BA, Urbina E, Wenger NK. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation
2007;115:14811501.
37. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,
Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K,
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Op Reimer WS, Weissberg P,

Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, Fitzgerald T, Cooney MT,
Dudina A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD,
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano
JL, Altiner A, Bonora E, Durrington PN, Fagard R, Giampaoli S, Hemingway H, Hakansson J, Kjeldsen SE, Larsen L, Mancia G, Manolis
AJ, Orth-Gomer K, Pedersen T, Rayner M, Ryden L, Sammut M, Schneiderman N, Stalenhoef AF, Tokgozoglu L, Wiklund O, Zampelas A.
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention
in clinical practice (constituted by representatives of nine societies
and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14 Suppl
2:S1113.
Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P,Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations
of the Task Force of the European Society of Cardiology, European
Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur
Heart J 1994;15:13001331.
EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management
and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries;
principal results from EUROASPIRE II Heart Survey Programme.
Eur Heart J 2001;22:554572.
Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala
K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other
Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199270.
Anderson K, Odell P, Wilson P, Kannel WB. Cardiovascular disease
risk profiles. Am Heart J 1991;121:293298.
Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine
S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF,
Wood D, Bax J, Vahanian A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C,
Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hasdai
D, Hoes A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki
A, Vardas P, Widimsky P, Windecker S, Reviewers D, Berkenboom
G, De Graaf J, Descamps O, Gotcheva N, Griffith K, Guida GF, Gulec
S, Henkin Y, Huber K, Kesaniemi YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P, Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava Z, Pedersen
T, Prescott E, Rato Q, Rosano G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu
L, Viigimaa M, Wittekoek ME, Zamorano JL. ESC/EAS Guidelines
for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J
2011;32:17691818.
Marmot M. Sustainable development and the social gradient in coronary heart disease. Eur Heart J 2001;22:740750.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova
R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G,
Cats VM, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European guidelines
on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint
Task Force of European and other societies on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2003;10:S1S10.
Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer
G, De Bacquer D, Ducimetiere P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM. Estimation of ten-year risk of fatal
cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J
2003;24:9871003.
Aktas MK, Ozduran V, Pothier CE, Lang R, Lauer MS. Global risk
scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program. JAMA 2004;292:14621468.
Vartiainen E, Jousilahti P, Alfthan G, Sundvall J, Pietinen P, Puska P.
Cardiovascular risk factor changes in Finland, 19721997. Int J Epidemiol 2000;29:4956.

48. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Fitzgerald A, Conroy R, Sans
S, Menotti A, De Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup
P, Graham I. How much does HDL cholesterol add to risk estimation?
A report from the SCORE Investigators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:304314.
49. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Wilhelmsen L, Sans S, Menotti A, De Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P,
Graham IM. HDL cholesterol protects against cardiovascular disease
in both genders, at all ages and at all levels of risk. Atherosclerosis
2009;206:611616.
50. Cooney M, Dudina A, Bacquer DD, Fitzgerald A, Conroy R, Sans S,
Menotti A, Backer GD, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P,
Graham I. How much does HDL cholesterol add to risk estimation? A
report from the SCORE investigators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2009;16:304314.
51. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Wilhelmsen L, Sans S, Menotti A, De Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P,
Graham IM. HDL cholesterol protects against cardiovascular disease
in both genders, at all ages and at all levels of risk. Atherosclerosis
2009;206:611616.
52. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, Kaptoge S, Ray KK, Thompson
A, Wood AM, Lewington S, Sattar N, Packard CJ, Collins R, Thompson SG, Danesh J. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular
disease. JAMA 2009;302:19932000.
53. Ridker PM. Fasting versus nonfasting triglycerides and the prediction
of cardiovascular risk: do we need to revisit the oral triglyceride tolerance test? Clin Chem 2008;54:1113.
54. Abdel-Maksoud MF, Hokanson JE. The complex role of triglycerides
in cardiovascular disease. Semin Vasc Med 2002;2:325333.
55. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N,
Bingham S, Boekholdt SM, Khaw KT, Gudnason V. Triglycerides
and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among
262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation
2007;115:450458.
56. Cooney MT, Vartiainen E, Laatikainen T, Juolevi A, Dudina A, Graham IM. Elevated resting heart rate is an independent risk factor
for cardiovascular disease in healthy men and women. Am Heart J
2010;159:612619 e613.
57. Shaper AG, Wannamethee G, Macfarlane PW, Walker M. Heart rate
ischaemic heart disease sudden cardiac death in middle-aged British
men. Br Heart J 1993; 70:4955.
58. Jouven X, Empana JP, Escolano S, Buyck JF, Tafflet M, Desnos M,
Ducimetiere P. Relation of heart rate at rest and long-term (.20
years) death rate in initially healthy middle-aged men. Am J Cardiol
2009;103:279283.
59. Nauman J, Janszky I, Vatten LJ, Wisloff U. Temporal changes in resting heart rate and deaths from ischemic heart disease. JAMA
2011;306:25792587.
60. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R. Heart
rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease
and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup
analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:817821.
61. Diaz A, Bourassa MG, Guertin MC, Tardif JC. Long-term prognostic
value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967974.
62. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. beta Blockade
after myocardial infarction: systematic review and meta regression
analysis. BMJ 1999;318: 17301737.
63. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-blockers in congestive heart
failure. A Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2001;134:550560.
64. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients
with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372: 807816.
65. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic
heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet
2010;376:875885.
66. Wilson P, Pencina M, Jacques P, Selhub J, DAgostino R, ODonnell
C. C-reactive protein reclassification of cardiovascular risk in the

Vol. 24, No. 4, 2014
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
Framingham Heart Study. Circulation Cardiovasc Qual Outcomes

2008;1:9297.
Ehrenthal DB, Jurkovitz C, Hoffman M, Kroelinger C, Weintraub W,
Cooney MT, Vartiainen E, Laatikainen T, DeBacquer D, McGorrian
CM, Dudina A, Graham IM, on behalf of the SCORE and FINRISK
Investigators. Cardiovascular risk age: Concepts and practicalities
Heart 2012;98:941946.
Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular
age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular
risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:23512358.
World Health Organization. Global Health Observatory Data Repository. http://apps.who.int/ghodata/.
Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine
S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey
RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217 Suppl 1:144.
Botkin JR. Informed consent for genetic research. Curr Protoc Hum
Genet 2010; Chapter 1:Unit 1 16.
Paynter NP, Chasman DI, Pare G, Buring JE, Cook NR, Miletich JP,
Ridker PM. Association between a literature-based genetic risk score
and cardiovascular events in women. JAMA 2010;303:631637.
Williams RR, Hunt SC, Heiss G, Province MA, Bensen JT, Higgins
M, Chamberlain RM, Ware J, Hopkins PN. Usefulness of cardiovascular family history data for population-based preventive medicine
and medical research (the Health Family Tree Study and the NHLBI
Family Heart Study). Am J Cardiol 2001;87:129135.
Botkin JR, Teutsch SM, Kaye CI, Hayes M, Haddow JE, Bradley LA,
Szegda K, Dotson WD. Outcomes of interest in evidence-based evaluations of genetic tests. Genet Med 2010;12:228235.
Huijgen R, Kindt I, Verhoeven SB, Sijbrands EJ, Vissers MN, Kastelein
JJ, Hutten BA. Two years after molecular diagnosis of familial hypercholesterolemia: majority on cholesterol-lowering treatment but a
minority reaches treatment goal. PLoS One 2010;5:e9220.
Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P. Sex, age, cardiovascular risk factors, and coronary heart disease: a prospective follow-up
study of 14 786 middle-aged men and women in Finland. Circulation
1999;99:11651172.
Rayner M, Allender S, Scarborough P. Cardiovascular disease in Europe. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16 Suppl 2:S43S47.
Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by
more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
Schisterman EF, Whitcomb BW. Coronary age as a risk factor in the
modified Framingham risk score. BMC Med Imaging 2004;4:1.
Weintraub WS, Diamond GA. Predicting cardiovascular events with
coronary calcium scoring. N Engl J Med 2008;358:13941396.
Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G. Sex matters: secular, geographical trends in sex differences in coronary heart disease mortality.
BMJ 2001;323:541545.
Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones
DM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM,
Bushnell C, DArmiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG,
Gomes AS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, Kelepouris E, Lavie CJ, Moore A, Nussmeier NA, Ofili E, Oparil S, Ouyang
P, Pinn VW, Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Chandra-Strobos N,
Urbina EM, Vaccarino V, Wenger NK.Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women2011
update: a guideline from the american heart association. Circulation
2011;123:12431262.
Hsia J, Rodabough RJ, Manson JE, Liu S, Freiberg MS, Graettinger
W, Rosal MC, Cochrane B, Lloyd-Jones D, Robinson JG, Howard BV.
Evaluation of the American Heart Association cardiovascular disease prevention guideline for women. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2010;3:128134.
Rollman BL, Belnap BH, LeMenager MS, Mazumdar S, Houck PR,
Counihan PJ, Kapoor WN, Schulberg HC, Reynolds CF 3rd. Telephone-delivered collaborative care for treating post-CABG depression: a
randomized controlled trial. JAMA 2009;302:20952103.


Vol. 24, No. 4, 2014
85. Davidson KW, Rieckmann N, Clemow L, Schwartz JE, Shimbo D,
Medina V, Albanese G, Kronish I, Hegel M, Burg MM. Enhanced depression care for patients with acute coronary syndrome and persistent depressive symptoms: coronary psychosocial evaluation studies
randomized controlled trial. Arch Intern Med 2010;170:600608.
86. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, Ciechanowski P, Ludman EJ, Young
B, Peterson D, Rutter CM, McGregor M, McCulloch D. Collaborative
care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med
2010;363: 26112620.
87. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC).
Heart 2007;93:172176.
88. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M,
Singh-Manoux A. Association of socioeconomic position with health
behaviors and mortality. JAMA 2010;303:11591166.
89. Tonne C, Schwartz J, Mittleman M, Melly S, Suh H, Goldberg R.
Long-term survival after acute myocardial infarction is lower in more
deprived neighborhoods. Circulation 2005;111:30633070.
90. Albert MA, Glynn RJ, Buring J, Ridker PM. Impact of traditional and
novel risk factors on the relationship between socioeconomic status
and incident cardiovascular events. Circulation 2006;114:26192626.
91. Rahimi AR, Spertus JA, Reid KJ, Bernheim SM, Krumholz HM. Financial barriers to health care and outcomes after acute myocardial
infarction. JAMA 2007;297: 10631072.
92. Mookadam F, Arthur HM. Social support and its relationship to
morbidity and mortality after acute myocardial infarction: systematic
overview. Arch Intern Med 2004;164:15141518.
93. Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, Strauman TJ, Robins C,
Sherwood A. Social support and coronary heart disease: epidemiologic evidence and implications for treatment. Psychosom Med
2005;67:869878.
94. Eller NH, Netterstrom B, Gyntelberg F, Kristensen TS, Nielsen F,
Steptoe A, Theorell T. Work-related psychosocial factors and the development of ischemic heart disease: a systematic review. Cardiol Rev
2009;17:8397.
95. De Vogli R, Ferrie JE, Chandola T, Kivimaki M, Marmot MG. Unfairness and health: evidence from the Whitehall II Study. J Epidemiol
Community Health 2007;61:513518.
96. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, DAgostino RB Sr, Benjamin
EJ. Marital status, marital strain, and risk of coronary heart disease
or total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med
2007;69:509513.
97. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N, Mittleman MA. Marital stress worsens prognosis in
women with coronary heart disease: the Stockholm Female Coronary
Risk Study. JAMA 2000;284:30083014.
98. Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease. a
review and meta-analysis. Am J Prev Med 2002;23:5161.
99. Wulsin LR, Singal BM. Do depressive symptoms increase the risk
for the onset of coronary disease? A systematic quantitative review.
Psychosom Med 2003;65: 201210.
100. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic
and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of
6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies.
Eur Heart J 2006;27:27632774.
101. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk
factor for mortality in patients with coronary heart disease: a metaanalysis. Psychosom Med 2004;66:802813.
102. van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, van
Veldhuisen DJ, van den Brink RH, van den Berg MP. Prognostic
association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med
2004;66:814822.
103. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, Masson A, Juneau M, Talajic M, Bourassa MG. Social support, depression, mortality during
the first year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919
1924.
104. Horsten M, Mittleman MA, Wamala SP, Schenck-Gustafsson K, OrthGomer K. Depressive symptoms and lack of social integration in re-
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
lation to prognosis of CHD in middle-aged women. The Stockholm

Female Coronary Risk Study. Eur Heart J 2000;21:10721080.
Smoller JW, Pollack MH, Wassertheil-Smoller S, Jackson RD,
Oberman A, Wong ND, Sheps D. Panic attacks and risk of incident cardiovascular events among postmenopausal women in the
Womens Health Initiative Observational Study. Arch Gen Psychiatry
2007;64:11531160.
Chen YH, Tsai SY, Lee HC, Lin HC. Increased risk of acute myocardial infarction for patients with panic disorder: a nationwide population-based study. Psychosom Med 2009;71:798804.
Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and anxiety as predictors
of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease. Arch Gen Psychiatry 2008;65:6271.
ShibeshiWA, Young-Xu Y, Blatt CM. Anxiety worsens prognosis in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;49:2021
2027.
Szekely A, Balog P, Benko E, Breuer T, Szekely J, Kertai MD, Horkay
F, Kopp MS, Thayer JF. Anxiety predicts mortality and morbidity after
coronary artery and valve surgerya 4-year follow-up study. Psychosom Med 2007;69:625631.
Meyer T, Buss U, Herrmann-Lingen C. Role of cardiac disease severity in the predictive value of anxiety for all-cause mortality. Psychosom Med 2010;72:915.
Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J. Anxiety and risk of
incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2010;56:3846.
Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association
of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac
events: a meta-analysis. Psychosom Med 2010;72:563569.
Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future
coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol 2009;53:936946.
Denollet J, Gidron Y, Vrints CJ, Conraads VM. Anger, suppressed anger, and risk of adverse events in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2010; 105:15551560.
Denollet J, Schiffer AA, Spek V. A general propensity to psychological
distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on
the type D (distressed) personality profile. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:546557.
Wamala SP, Mittleman MA, Schenck-Gustafsson K, Orth-Gomer K.
Potential explanations for the educational gradient in coronary heart
disease: a population-based casecontrol study of Swedish women.
Am J Public Health 1999;89:315321.
Chandola T, Britton A, Brunner E, Hemingway H, Malik M, Kumari
M, Badrick E, Kivimaki M, Marmot M. Work stress and coronary
heart disease: what are the mechanisms? Eur Heart J 2008;29:640
648.
Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, Saab PG, Kubzansky L.
The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral
cardiology. J Am Coll Cardiol 2005;45: 637651.
Whooley MA, de Jonge P, Vittinghoff E, Otte C, Moos R, Carney
RM, Ali S, Dowray S, Na B, Feldman MD, Schiller NB, Browner WS.
Depressive symptoms, health behaviors, and risk of cardiovascular
events in patients with coronary heart disease. JAMA 2008;300:2379
2388.
Steptoe A, Marmot M. The role of psychobiological pathways in socio-economic inequalities in cardiovascular disease risk. Eur Heart J
2002;23:1325.
Cohen HW, Gibson G, Alderman MH. Excess risk of myocardial infarction in patients treated with antidepressant medications: association with use of tricyclic agents. Am J Med 2000;108:28.
Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal
A, Coupland C. Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease: case control study in primary care. BMJ 2001;323:666669.
Albus C, Jordan J, Herrmann-Lingen C. Screening for psychosocial
risk factors in patients with coronary heart diseaserecommendations for clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:75
79.

124. Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC, Whooley MA, Frasure-Smith N,
Mitchell AJ, Zuidersma M, Eze-Nliam C, Lima BB, Smith CG, Soderlund K, Ziegelstein RC. Depression screening and patient outcomes in
cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300:21612171.
125. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, Blumenthal RS. Screening for
cardiovascular risk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol
2010;55:11691177.
126. Kaptoge S, Di Angelantonio E, Lowe G, Pepys MB, Thompson SG,
Collins R, Danesh J. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant
meta-analysis. Lancet 2010;375: 132140.
127. Kaptoge S, White IR, Thompson SG, Wood AM, Lewington S, Lowe
GD, Danesh J. Associations of plasma fibrinogen levels with established cardiovascular disease risk factors, inflammatory markers, and
other characteristics: individual participant meta-analysis of 154,211
adults in 31 prospective studies: the fibrinogen studies collaboration.
Am J Epidemiol 2007;166:867879.
128. Clarke R, Halsey J, Lewington S, Lonn E, Armitage J, Manson JE, Bonaa KH, Spence JD, Nygard O, Jamison R, Gaziano JM, Guarino P,
Bennett D, Mir F, Peto R, Collins R. Effects of lowering homocysteine
levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and causespecific mortality: meta-analysis of 8 randomized trials involving 37
485 individuals. Arch Intern Med 2010;170: 16221631.
129. Garza CA, Montori VM, McConnell JP, Somers VK, Kullo IJ, LopezJimenez F. Association between lipoprotein-associated phospholipase
A2 and cardiovascular disease: a systematic review. Mayo Clin Proc
2007;82:159165.
130. OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med
1999;340:1422.
131. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Rosamond W, Szklo M, Sharrett
AR, Clegg LX. Association of coronary heart disease incidence with
carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 19871993. Am J Epidemiol 1997;146:483494.
132. Sramek A, Bosch JG, Reiber JH, Van Oostayen JA, Rosendaal FR.
Ultrasound assessment of atherosclerotic vessel wall changes: reproducibility of intima-media thickness measurements in carotid and
femoral arteries. Invest Radiol 2000;35: 699706.
133. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001;344:16081621.
134. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Celic L, Criqui
MH, Chan C, Martin GJ, Schneider J, Pearce WH, Taylor LM, Clark
E. The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity: the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med
2002;136:873883.
135. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, Kuller LH, Hulley SB. Decreased
ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women.
JAMA 1993;270:465469.
136. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF. Chronic kidney disease: effects on
the cardiovascular system. Circulation 2007;116:8597.
137. Van Werkhoven JM, Gaemperli O, Schuijf JD, Jukema JW, Kroft LJ,
Leschka S, Alkadhi H, Valenta I, Pundziute G, de Roos A, van der
Wall EE, Kaufmann PA, Bax JJ. Multislice computed tomography coronary angiography for risk stratification in patients with an intermediate pretest likelihood. Heart 2009;95: 16071611.
138. Mollmann H, Liebetrau C, Nef HM, Hamm CW. The Swedish paradox: or is there really no gender difference in acute coronary syndromes? Eur Heart J 2011;32:30703072.
139. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas
JS, Ferguson TB Jr, Fihn SD, Fraker TD Jr, Gardin JM, ORourke RA,
Pasternak RC, Williams SV, Alpert JS, Antman EM, Hiratzka LF, Fuster V, Faxon DP, Gregoratos G, Jacobs AK, Smith SC Jr. ACC/AHA
2002 guideline update for the management of patients with chronic
stable anginasummary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic
Stable Angina). Circulation 2003;107:149158.

Vol. 24, No. 4, 2014
140. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, Sugawara
A, Totsuka K, Shimano H, Ohashi Y, Yamada N, Sone H. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and
cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis.
JAMA 2009;301:20242035.
141. Achenbach S, Daniel WG. Noninvasive coronary angiographyan
acceptable alternative? N Engl J Med 2001;345:19091910.
142. van Geuns RJ, Oudkerk M, Rensing BJ, Bongaerts AH, de Bruin HG,
Wielopolski PA, van Ooijen P, de Feyter PJ, Serruys PW. Comparison
of coronary imaging between magnetic resonance imaging and electron beam computed tomography. Am J Cardiol 2002;90:5863.
143. Miao C, Chen S, Macedo R, Lai S, Liu K, Li D, Wasserman BA, VogelClaussen J, Lima JA, Bluemke DA. Positive remodeling of the coronary arteries detected by magnetic resonance imaging in an asymptomatic population: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J
Am Coll Cardiol 2009;53:17081715.
144. Shinnar M, Fallon JT, Wehrli S, Levin M, Dalmacy D, Fayad ZA,
Badimon JJ, Harrington M, Harrington E, Fuster V. The diagnostic
accuracy of ex vivo MRI for human atherosclerotic plaque characterization. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:27562761.
145. Kim WY, Stuber M, Bornert P, Kissinger KV, Manning WJ, Botnar
RM. Threedimensional black-blood cardiac magnetic resonance
coronary vessel wall imaging detects positive arterial remodeling
in patients with nonsignificant coronary artery disease. Circulation
2002;106:296299.
146. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP, Bond MG, Clark LT, Criqui
MH, Crouse JR 3rd, Friedman L, Fuster V, Herrington DM, Kuller
LH, Ridker PM, Roberts WC, StanfordW, Stone N, Swan HJ, Taubert
KA,Wexler L. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III. Circulation
2000;101:E16E22.
147. Tinana A, Mintz GS, Weissman NJ. Volumetric intravascular ultrasound quantification of the amount of atherosclerosis and calcium in
nonstenotic arterial segments. Am J Cardiol 2002;89:757760.
148. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, Weber D, Virmani R. Morphological
predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis. Circulation 2002;105: 297303.
149. Schmermund A, Schwartz RS, Adamzik M, Sangiorgi G, Pfeifer EA,
Rumberger JA, Burke AP, Farb A, Virmani R. Coronary atherosclerosis in unheralded sudden coronary death under age 50: histo-pathologic comparison with healthy subjects dying out of hospital. Atherosclerosis 2001;155:499508.
150. Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G, DOnofrio G, Crea F, Maseri A. Widespread coronary inflammation in unstable angina. N Engl J Med
2002;347:512.
151. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Kupka MJ, Manning WJ,
Clouse ME, DAgostino RB, Wilson PW, ODonnell CJ. C-reactive
protein is associated with subclinical epicardial coronary calcification in men and women: the Framingham Heart Study. Circulation
2002;106:11891191.
152. Silber S. Comparison of spiral and electron beam tomography in the
evaluation of coronary calcification in asymptomatic persons. Int J
Cardiol 2002;82:297298; author reply 299.
153. Callister TQ, Cooil B, Raya SP, Lippolis NJ, Russo DJ, Raggi P. Coronary artery disease: improved reproducibility of calcium scoring with
an electron-beam CT volumetric method. Radiology 1998;208:807
814.
154. Haberl R, Becker A, Leber A, Knez A, Becker C, Lang C, Bruning R,
Reiser M, Steinbeck G. Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results of 1,764 patients. J Am Coll Cardiol 2001;
37:451457.
155. Marwan M, Ropers D, Pflederer T, Daniel WG, Achenbach S. Clinical characteristics of patients with obstructive coronary lesions in the
absence of coronary calcification: an evaluation by coronary CT angiography. Heart 2009;95: 10561060.
156. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Prediction
of coronary events with electron beam computed tomography. J Am
Coll Cardiol 2000;36: 12531260.


Vol. 24, No. 4, 2014
157. Hecht HS, Superko HR. Electron beam tomography and National
Cholesterol Education Program guidelines in asymptomatic women.
J Am Coll Cardiol 2001; 37:15061511.
158. Hadamitzky M, Freissmuth B, Meyer T, Hein F, Kastrati A, Martinoff
S, Schomig A, Hausleiter J. Prognostic value of coronary computed
tomographic angiography for prediction of cardiac events in patients
with suspected coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging
2009;2:404411.
159. Vliegenthart R, Oudkerk M, Song B, van der Kuip DA, Hofman A,
Witteman JC. Coronary calcification detected by electron-beam computed tomography and myocardial infarction. The Rotterdam Coronary Calcification Study. Eur Heart J 2002;23:15961603.
160. Perrone-Filardi P, Achenbach S, Mohlenkamp S, Reiner Z, Sambuceti
G, Schuijf JD, Van der Wall E, Kaufmann PA, Knuuti J, Schroeder S,
Zellweger MJ. Cardiac computed tomography and myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic individuals
without known cardiovascular disease: a position statement of the
Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011;32: 19861993, 1993a,
1993b.
161. Safar ME, Blacher J, Jankowski P. Arterial stiffness, pulse pressure,
and cardiovascular diseaseis it possible to break the vicious circle?
Atherosclerosis 2011;218: 263271.
162. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, Larson MG, Pencina MJ, Hamburg
NM, Vita JA, Levy D, Benjamin EJ. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010;121:505
511.
163. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, Sandercock PA, Fox KA, Lowe GD, Murray GD. Aspirin for prevention of
cardiovascular events in a general population screened for a low ankle
brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841
848.
164. Tedeschi-Reiner E, Reiner Z, Sonicki Z. Atherosclerosis of retinal arteries in men: role of serum lipoproteins and apoproteins. Croat Med
J 2004;45:333337.
165. Fox CS, Muntner P, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Cannon CP,
Saucedo JF, Kontos MC, Wiviott SD. Use of evidence-based therapies
in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients
with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
Network registry. Circulation 2010;121:357365.
166. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin
in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
(CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet
2004;364:685696.
167. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB, OConnor GT, Punjabi NM,
Quan SF, Redline S, Resnick HE, Tong EK, Diener-West M, Shahar E.
Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary
heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation 2010;122:352360.
168. Cassar A, Morgenthaler TI, Lennon RJ, Rihal CS, Lerman A. Treatment of obstructive sleep apnea is associated with decreased cardiac
death after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
2007;50:13101314.
169. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky
SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction:a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2011;171: 17971803.
170. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:16851695.
171. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease
and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:13221332.
172. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk
V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,
Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment
Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2008;29:29092945.
McCullough PA, Jurkovitz CT, Pergola PE, McGill JB, Brown WW,
Collins AJ, Chen SC, Li S, Singh A, Norris KC, Klag MJ, Bakris GL. Independent components of chronic kidney disease as a cardiovascular
risk state: results from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP).
Arch Intern Med 2007;167:11221129.
Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C,
Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin
A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V, Fellstrom B, Holdaas
H, Tesar V, Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Gronhagen-Riska C,
Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray
C, Chen Y, Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P,
Young A, Collins R. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study
of Heart and Renal Protection): a randomised placebocontrolled trial.
Lancet 2011;377:21812192.
Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N
Engl J Med 1993;328: 12301235.
Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea:
implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906
1914.
Mooe T, Franklin KA, Holmstrom K, Rabben T, Wiklund U. Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis.
Am J Respir Crit Care Med 2001;164:19101913.
Milleron O, Pilliere R, Foucher A, de Roquefeuil F, Aegerter P, Jondeau G, Raffestin BG, Dubourg O. Benefits of obstructive sleep apnoea treatment in coronary artery disease: a long-term follow-up study.
Eur Heart J 2004;25:728734.
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB.
Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the
Massachusetts MaleAging Study. J Urol 1994;151:5461.
Benet AE, Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol
Clin North Am 1995;22:699709.
Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:18021813.
Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA,
Araujo AB, McKinlay JB. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study.
Prev Med 2000;30:328338.
Jackson G. Erectile dysfunction: a marker of silent coronary artery
disease. Eur Heart J 2006;27:26132614.
Araujo AB, Hall SA, Ganz P, Chiu GR, Rosen RC, Kupelian V, Travison TG, McKinlay JB. Does erectile dysfunction contribute to cardiovascular disease risk prediction beyond the Framingham risk score? J
Am Coll Cardiol 2010;55: 350356.
Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel
AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA
2006;296:17351741.
Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM.
Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular
mortality: cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J 2010;31: 10001006.
Westlake SL, Colebatch AN, Baird J, Kiely P, Quinn M, Choy E, Ostor
AJ, Edwards CJ. The effect of methotrexate on cardiovascular disease
in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review.
Rheumatology (Oxford) 2010;49:295307.
Prodanovich S, Ma F, Taylor JR, Pezon C, Fasihi T, Kirsner RS. Methotrexate reduces incidence of vascular diseases in veterans with psoriasis or rheumatoid arthritis. J Am Acad Dermatol 2005;52:262267.
Recio-Mayoral A, Mason JC, Kaski JC, Rubens MB, Harari OA, Camici PG. Chronic inflammation and coronary microvascular dysfunction in patients without risk factors for coronary artery disease.
Eur Heart J 2009;30:18371843.
Tonetti MS, DAiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan
J, Hingorani AD, Vallance P, Deanfield J. Treatment of periodontitis
and endothelial function. N Engl J Med 2007;356:911920.

191. Darby S, McGale P, Peto R, Granath F, Hall P, Ekbom A. Mortality
from cardiovascular disease more than 10 years after radiotherapy
for breast cancer: nationwide cohort study of 90 000 Swedish women.
BMJ 2003;326:256257.
192. Smith GL, Smith BD, Buchholz TA, Giordano SH, Garden AS,
Woodward WA, Krumholz HM, Weber RS, Ang KK, Rosenthal DI.
Cerebrovascular disease risk in older head and neck cancer patients
after radiotherapy. J Clin Oncol 2008;26: 51195125.
193. Fajardo LF. Is the pathology of radiation injury different in small vs
large blood vessels? Cardiovasc Radiat Med 1999;1:108110.
194. Hunt SA, Haddad F. The changing face of heart transplantation. J Am
Coll Cardiol 2008;52:587598.
195. Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, Meulman J, Kraaij V. A meta-analysis of psychoeduational programs for coronary heart disease
patients. Health Psychol 1999; 18:506519.
196. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract
2005;55:305312.
197. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis:
secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659672.
198. Auer R, Gaume J, Rodondi N, Cornuz J, Ghali WA. Efficacy of inhospital multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis.
Circulation 2008;117:31093117.
199. Linden W, Phillips MJ, Leclerc J. Psychological treatment of cardiac
patients: a meta-analysis. Eur Heart J 2007;28:29722984.
200. Rees K, Bennett P,West R, Davey SG, Ebrahim S. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev
2004;2:CD002902.
201. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational
interviewing. BMJ 2010;340:c1900.
202. Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D, Kris-Etherton P, Van Horn
L, Lichtenstein AH, Kumanyika S, Kraus WE, Fleg JL, Redeker NS,
Meininger JC, Banks J, Stuart-Shor EM, Fletcher BJ, Miller TD, Hughes S, Braun LT, Kopin LA, Berra K, Hayman LL, Ewing LJ, Ades PA,
Durstine JL, Houston-Miller N, Burke LE. Interventions to promote
physical activity and dietary lifestyle changes for cardiovascular risk
factor reduction in adults: a scientific statement from the American
Heart Association. Circulation 2010;122:406441.
203. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health & Human
Services; 1996.
204. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM,
Franklin B, Sanderson B, Southard D. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific
statement from the AmericanHeart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and
Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007;115:26752682.
205. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P,
Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge
to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation
Section of the European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:117.
206. Burell G, Granlund B. Womens hearts need special treatment. Int J
Behav Med 2002;9:228242.
207. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ
1994;309: 901911.
208. Thun MJ, Myers DG, Day-Lally C, Namboodin MM, Calle EE, Flanders WD, Adams SL, Heath CW. Age and the exposureresponse relationships between cigarette smoking and premature death in Cancer
Prevention Study II. Changes in Cigarette-Related Disease Risks and
Their Implications for Prevention and Control. Smoking and Tobacco
Control Monograph No. 8. Bethesda, MD: US Department of Health

Vol. 24, No. 4, 2014
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
and Human Services, Public Health Service, National Institutes of

Health, National Cancer Institute; 1997. 383413.
He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart diseasea meta-analysis
of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999;340:920926.
Lightwood JM, Glantz SA. Declines in acute myocardial infarction
after smokefree laws and individual risk attributable to secondhand
smoke. Circulation 2009;120:13731379.
Center for Disease Control and Prevention. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioural Basis for Smoking-attributable Disease. A Report of the Surgeon General. 2010. http://www.
surgeongeneral.gov/library/tobaccosmoke/index.html.
Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000165.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2008;1:CD000146.
Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 2004;328:217219.
Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk
of myocardial infarction in women and men: longitudinal population
study. BMJ 1998; 316:10431047.
Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Inequalities in the prevalence
of smoking in the European Union: comparing education and income. Prev Med 2005;40: 756764.
Giskes K, Kunst AE, Benach J, Borrell C, Costa G, Dahl E, Dalstra JA,
Federico B, Helmert U, Judge K, Lahelma E, Moussa K, Ostergren PO,
Platt S, Prattala R, Rasmussen NK, Mackenbach JP. Trends in smoking behaviour between 1985 and 2000 in nine European countries
by education. J Epidemiol Community Health 2005;59:395401.
Mucha L, Stephenson J, Morandi N, Dirani R. Meta-analysis of disease risk associated with smoking, by gender and intensity of smoking.
Gend Med 2006;3: 279291.
Benowitz NL, Lessov-Schlaggar CN, Swan GE, Jacob P 3rd. Female
sex and oral contraceptive use accelerate nicotine metabolism. Clin
Pharmacol Ther 2006;79: 480488.
Prescott E, Scharling H, Osler M, Schnohr P. Importance of light smoking and inhalation habits on risk of myocardial infarction and all
cause mortality. A 22 year follow up of 12 149 men and women in
The Copenhagen City Heart Study. J Epidemiol Community Health
2002;56:702706.
WHO Study Group on Tobacco Product Regulation TobReg. Waterpipe Tobacco Smoking: Health Effects, Research Needs and Recommended Actions by Regulators. 2005.
Akl EA, Gaddam S, Gunukula SK, Honeine R, Jaoude PA, Irani J. The
effects of waterpipe tobacco smoking on health outcomes: a systematic review. Int J Epidemiol 2010;39:834857.
Boffetta P, Straif K. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial infarction and stroke: systematic review with meta-analysis. BMJ
2009;339:b3060.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ
1997;315:973980.
Raupach T, Schafer K, Konstantinides S, Andreas S. Secondhand
smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in
paradigm. Eur Heart J 2006;27:386392.
Steenland K. Risk assessment for heart disease and workplace ETS exposure among nonsmokers. Environ Health Perspect 1999;107 Suppl
6:859863.
Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and
cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 2004;43:1731
1737.
Armani C, Landini L Jr, Leone A. Molecular and biochemical changes
of the cardiovascular system due to smoking exposure. Curr Pharm
Des 2009;15: 10381053.
Rahman MM, Laher I. Structural and functional alteration of blood
vessels caused by cigarette smoking: an overview of molecular mechanisms. Curr Vasc Pharmacol 2007;5:276292.
Adams MR, Robinson J, McCredie R, Seale JP, Sorensen KE, Deanfield JE, Celermajer DS. Smooth muscle dysfunction occurs indepen-

Vol. 24, No. 4, 2014
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
dently of impaired endothelium-dependent dilation in adults at risk

of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1998;32:123127.
Celermajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D, Bull C, Thomas O,
Robinson J, Deanfield JE. Cigarette smoking is associated with doserelated and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults. Circulation 1993;88:21492155.
Yamaguchi Y, Matsuno S, Kagota S, Haginaka J, Kunitomo M. Oxidants in cigarette smoke extract modify low-density lipoprotein in the
plasma and facilitate atherogenesis in the aorta of Watanabe heritable
hyperlipidemic rabbits. Atherosclerosis 2001;156:109117.
Taylor BV, Oudit GY, Kalman PG, Liu P. Clinical and pathophysiological effects of active and passive smoking on the cardiovascular
system. Can J Cardiol 1998;14: 11291139.
Bermudez EA, Rifai N, Buring JE, Manson JE, Ridker PM. Relation
between markers of systemic vascular inflammation and smoking in
women. Am J Cardiol 2002;89:11171119.
Benowitz NL, Fitzgerald GA, Wilson M, Zhang Q. Nicotine effects
on eicosanoid formation and hemostatic function: comparison of
transdermal nicotine and cigarette smoking. J Am Coll Cardiol
1993;22:11591167.
Newby DE, Wright RA, Labinjoh C, Ludlam CA, Fox KA, Boon NA,
Webb DJ. Endothelial dysfunction impaired endogenous fibrinolysis
cigarette smoking: a mechanism for arterial thrombosis myocardial
infarction. Circulation 1999;99: 14111415.
Newby DE, McLeod AL, Uren NG, Flint L, Ludlam CA, Webb DJ, Fox
KA, Boon NA. Impaired coronary tissue plasminogen activator release is associated with coronary atherosclerosis and cigarette smoking:
direct link between endothelial dysfunction and atherothrombosis.
Circulation 2001;103:19361941.
Simpson AJ, Gray RS, Moore NR, Booth NA. The effects of chronic
smoking on the fibrinolytic potential of plasma and platelets. Br J
Haematol 1997;97: 208213.
Weber C, Erl W, Weber K, Weber PC. Increased adhesiveness of isolated monocytes to endothelium is prevented by vitamin C intake in
smokers. Circulation 1996;93:14881492.
Weber C, ErlW,Weber PC. Enhancement of monocyte adhesion to
endothelial cells by oxidatively modified low-density lipoprotein is
mediated by activation of CD11b. Biochem Biophys Res Commun
1995;206:621628.
Yamaguchi Y, Matsuno S, Kagota S, Haginaka J, Kunitomo M. Peroxynitritemediated oxidative modification of low-density lipoprotein
by aqueous extracts of cigarette smoke and the preventive effect of
fluvastatin. Atherosclerosis 2004; 172:259265.
Yamaguchi Y, Haginaka J, Morimoto S, Fujioka Y, Kunitomo M. Facilitated nitration and oxidation of LDL in cigarette smokers. Eur J Clin
Invest 2005;35: 186193.
Moreno H Jr, Chalon S, Urae A, Tangphao O, Abiose AK, Hoffman BB,
Blaschke TF. Endothelial dysfunction in human hand veins is rapidly
reversible after smoking cessation. Am J Physiol 1998;275:H1040
H1045.
Morita H, Ikeda H, Haramaki N, Eguchi H, Imaizumi T. Only twoweek smoking cessation improves platelet aggregability and intraplatelet redox imbalance of long-term smokers. J Am Coll Cardiol
2005;45:589594.
Hanna ST. Nicotine effect on cardiovascular system and ion channels.
J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:348358.
Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC,
Steele BG, Sherman SE, Cleveland M, Antonuccio DO, Hartman N,
McGovern PG. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;
335:17921798.
Joseph AM, Fu SS. Safety issues in pharmacotherapy for smoking
in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003;
45:429441.
International Agency for Research on Cancer. Tobacco Control: Reversal of Risk After Quitting Smoking. IARC Handbooks of Cancer
Prevention, Vol. 11. Lyon: IARC; 2007.
Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;
1:CD003041.

250. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early
cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation
2010;121:750758.
251. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year
mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005;142:233
239.
252. Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB, Grollmes TL, Cloutier DA,
Hilleman DE. Intensive smoking cessation intervention reduces
mortality in high-risk smokers with cardiovascular disease. Chest
2007;131:446452.
253. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Public
Health Guidance 10. Smoking Cessation Services in Primary Care,
Pharmacies, Local Authorities and Workplaces, Particularly for Manual Working Groups, Pregnant Women and Hard to Reach Communities. 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH010guidance.
pdf.
254. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD000165.
255. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Smoking cessation interventions for hospitalized smokers: a systematic review. Arch Intern Med
2008;168:19501960.
256. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom
Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:11191127.
257. Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with
coronary artery disease. Am Heart J 2005;149:565572.
258. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031.
259. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD006103.
260. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with
cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010;121:221
229.
261. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for
262. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse
cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ 2011;183:13591366.
263. Hawkes N. Varenicline raises risk of heart problems, analysis indicates. BMJ 2011; 343:d4428.
264. West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pazik J, Aveyard
P, Stapleton J. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med 2011;365:11931200.
265. Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD000058.
266. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for
267. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001292.
268. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001188.
269. White AR, Rampes H, Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2006;1:CD000009.
270. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen
MU, Kok FJ, Krauss RM, Lecerf JM, LeGrand P, Nestel P, Riserus U,
Sanders T, Sinclair A, Stender S, Tholstrup T, Willett WC. The role
of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr
2011;93:684688.
271. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P. Accumulated evidence on fish consumption and coronary
heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation
2004;109:27052711.
272. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC.
Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006;354:
16011613.

273. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis
of cohort studies. J Nutr 2006;136:25882593.
274. He FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Fruit and vegetable consumption
and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet 2006;367:320326.
275. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis
of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004;
38:613619.
276. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits
of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:11891196.
277. European Heart Network. Diet, Physical Activity and Cardiovascular
Disease Prevention in Europe. 2011.
278. Keys A. Effects of different dietary fats on plasma-lipid levels. Lancet
1965;1: 318319.
279. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91:535546.
280. Stamler J. Dietheart: a problematic revisit. Am J Clin Nutr 2010;91:
497499.
281. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids
and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb
1992;12:911919.
282. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Goldbourt
U, Greenland P. Fish consumption and incidence of stroke: a metaanalysis of cohort studies. Stroke 2004;35:15381542.
283. Mozaffarian D, Clarke R. Quantitative effects on cardiovascular risk
factors and coronary heart disease risk of replacing partially hydrogenated vegetable oils with other fats and oils. Eur J Clin Nutr 2009;63
Suppl 2:S22S33.
284. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public
health. J Hum Hypertens 2002;16:761770.
285. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D,
Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja
N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and
the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH
Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:310.
286. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood
JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010;362:590
599.
287. He FJ, MacGregor GA. Fortnightly review: beneficial effects of potassium. BMJ 2001;323:497501.
288. Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of randomized trials. Lancet 2003;361:20172023.
289. Humphrey LL, Fu R, Rogers K, Freeman M, Helfand M. Homocysteine level and coronary heart disease incidence: a systematic review and
meta-analysis. Mayo Clin Proc 2008;83:12031212.
290. Marti-Carvajal AJ, Sola I, Lathyris D, Salanti G. Homocysteine lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane
Database Syst Rev 2009;4: CD006612.
291. Armitage JM, Bowman L, Clarke RJ, Wallendszus K, Bulbulia R, Rahimi K, Haynes R, Parish S, Sleight P, Peto R, Collins R. Effects of
homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B12 vs placebo
on mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors:
a randomized trial. JAMA 2010;303:24862494.
292. Galan P, Kesse-Guyot E, Czernichow S, Briancon S, Blacher J,
Hercberg S. Effects of B vitamins and omega 3 fatty acids on cardiovascular diseases: a randomized placebo controlled trial. BMJ
2010;341:c6273.
293. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke
in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial: a randomised, double-blind, parallel, placebo-controlled trial. Lancet Neurol
2010;9:855865.
294. Abuannadi M, OKeefe J. Give me sunshine: vitamin D cardiovascular
health. Prim Care Cardiovasc J 2011;4:5962.
295. Weickert MO, Pfeiffer AF. Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention of diabetes. J Nutr 2008;138:439442.

Vol. 24, No. 4, 2014
296. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy,
Carbohydrates, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids.Washington DC: National Academies Press; 2002.
297. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks
FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja
N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.
DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997;336:1117
1124.
298. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human
health: evaluating the risks and the benefits. JAMA 2006;296:1885
1899.
299. Opie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signaling molecules. Eur Heart J 2007;28:16831693.
300. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Hu FB. Sugar-sweetened
beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation 2010; 121:13561364.
301. Fung TT, Malik V, Rexrode KM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption and risk of coronary heart disease in
women. Am J Clin Nutr 2009;89:10371042.
302. Law M. Plant sterol and stanol margarines and health. BMJ
2000;320:861864.
303. Schonfeld G. Plant sterols in atherosclerosis prevention. Am J Clin
Nutr 2010;92: 34.
304. Verschuren WM, Jacobs DR, Bloemberg BP, Kromhout D, Menotti A,
Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, Dontas AS, Fidanza F, Karvonen
MJ, Nedelijkovi S, Nissinen A, Toshima H. Serum total cholesterol
and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-year followup of the seven countries study. JAMA
1995;274:131136.
305. Talbot LA, Morrell CH, Fleg JL, Metter EJ. Changes in leisure time
physical activity and risk of all-cause mortality in men and women:
the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Prev Med 2007;45:169
176.
306. Nocon M, Hiemann T, Muller-Riemenschneider F, Thalau F, Roll S,
Willich SN. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:239246.
307. Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause
mortality: an updated meta-analysis with different intensity categories. Int J Sports Med 2009; 30:213224.
308. Schnohr P, Scharling H, Jensen JS. Intensity versus duration of
walking, impact on mortality: the Copenhagen City Heart Study. Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14:7278.
309. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med
2004;116:682692.
310. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189.
311. US Department of Health and Human Services. Physical Activity
Guidelines Advisory Committee Report. 2008. http://www.health.
gov/PAguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf.
312. Richardson CR, Kriska AM, Lantz PM, Hayward RA. Physical activity and mortality across cardiovascular disease risk groups. Med Sci
Sports Exerc 2004;36: 19231929.
313. Warren TY, Barry V, Hooker SP, Sui X, Church TS, Blair SN. Sedentary behaviors increase risk of cardiovascular disease mortality in
men. Med Sci Sports Exerc 2010;42:879885.
314. US Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. 2008. http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf.
315. Margetts BM, Rogers E, Widhal K, Remaut de Winter AM, Zunft HJ.
Relationship between attitudes to health, body weight and physical
activity and level of physical activity in a nationally representative
sample in the European Union. Public Health Nutr 1999;2:97103.
316. Afonso C, Graca P, Kearney JM, Gibney MJ, de Almeida MD. Physical activity in European seniors: attitudes, beliefs and levels. J Nutr
Health Aging 2001;5: 226229.


Vol. 24, No. 4, 2014
317. Fry J, Finley W. The prevalence and costs of obesity in the EU. Proc
Nutr Soc 2005;64:359362.
318. Cattaneo A, Monasta L, Stamatakis E, Lioret S, Castetbon K, Frenken
F, Manios Y, Moschonis G, Savva S, Zaborskis A, Rito AI, Nanu M,
Vignerova J, Caroli M, Ludvigsson J, Koch FS, Serra-Majem L, Szponar L, van Lenthe F, Brug J. Overweight and obesity in infants and
pre-school children in the European Union: a review of existing data.
Obes Rev 2010;11:389398.
319. Vanhees L, McGee HM, Dugmore LD, Schepers D, van Daele P. A
representative study of cardiac rehabilitation activities in European
Union Member States: the Carinex survey. J Cardiopulm Rehabil
2002;22:264272.
320. Helis E, Augustincic L, Steiner S, Chen L, Turton P, Fodor JG. Time
trends in cardiovascular and all-cause mortality in the old and new
European Union countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011.
321. Durstine JL, Painter P, Franklin BA, Morgan D, Pitetti KH, Roberts
SO. Physical activity for the chronically ill and disabled. Sports Med
2000;30:207219.
322. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg
J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA,
Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training:
a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001;104: 16941740.
323. Linke A, Erbs S, Hambrecht R. Effects of exercise training upon endothelial function in patients with cardiovascular disease. Front Biosci 2008;13:424432.
324. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio V, Di Baldassarre A,
Gallina S. The effect of physical exercise on endothelial function.
Sports Med 2009;39:797812.
325. Lippi G, Maffulli N. Biological influence of physical exercise on hemostasis. SeminThromb Hemost 2009;35:269276.
326. Billman GE. Cardiac autonomic neural remodeling and susceptibility
to sudden cardiac death: effect of endurance exercise training. Am J
Physiol Heart Circ Physiol 2009;297:H1171H1193.
327. Kavazis AN. Exercise preconditioning of the myocardium. Sports
Med 2009;39: 923935.
328. Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk
factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2001;33:754761.
329. Tipton CM. ACSMs Advanced Exercise Physiology. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
330. Franklin BA. Cardiovascular events associated with exercise. The
riskprotection paradox. J Cardiopulm Rehabil 2005;25:189195;
quiz 196187.
331. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes
NA 3rd, Fulton JE, Gordon NF, Haskell WL, Link MS, Maron BJ,
Mittleman MA, Pelliccia A, Wenger NK, Willich SN, Costa F. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective:
a scientific statement from the American Heart Association Council
on Nutrition, Physical Activity, and Metabolismand the Council on
Clinical Cardiology. Circulation 2007;115:23582368.
332. Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, Dugmore D, Sharma S, Halle
M, Heidbuchel H, Bjornstad HH, Gielen S, Mezzani A, Corrado D,
Pelliccia A, Vanhees L. Cardiovascular evaluation of middle-aged/
senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position
stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology
of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011;18: 446458.
333. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K,
Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001800.
334. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P,
Shephard RJ. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation 2002;106:666671.
335. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P,
Shephard RJ. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women
referred for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2003;42:2139
2143.
336. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, Erbs S, Kluge R, Kendziorra K, Sabri O, Sick P, Schuler G.
337.
338.
339.
340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.
347.
348.
349.
350.
351.
352.
Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training

in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial.
Circulation 2004;109:13711378.
OConnor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ,
Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller
NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL. Efficacy
and safety of exercise training in patients with chronic heart failure:
HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439
1450.
American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention
Programs.Champaign, IL: Human Kinetics; 2004.
American College of Sports Medicine. ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams and Wilkins; 2009.
Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a
16-year follow-up. Chest 1998;114:902906.
Scheinowitz M, Harpaz D. Safety of cardiac rehabilitation in a
medically supervised, community-based program. Cardiology
2005;103:113117.
Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:
CD003331.
Whalley B, Rees K, Davies P, Bennett P, Ebrahim S, Liu Z, West R, Moxham T, Thompson DR, Taylor RS. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;8:CD002902.
Schneiderman N, Saab PG, Catellier DJ, Powell LH, DeBusk RF,
Williams RB, Carney RM, Raczynski JM, Cowan MJ, Berkman
LF, Kaufmann PG. Psychosocial treatment within sex by ethnicity
subgroups in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease clinical trial. Psychosom Med 2004;66:475483.
Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg
MM, Kaufmann PG, Shuster J, Mellman T, Blumenthal JA, Krishnan
R, Jaffe AS. Effects of antidepressant medication on morbidity and
mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen
Psychiatry 2005;62:792798.
Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, Youngblood M, Veith RC,
Burg MM, Cornell C, Saab PG, Kaufmann PG, Czajkowski SM, Jaffe
AS. Depression and late mortality after myocardial infarction in the
Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study.
Psychosom Med 2004;66:466474.
Sauer WH, Berlin JA, Kimmel SE. Effect of antidepressants and their
relative affinity for the serotonin transporter on the risk of myocardial
infarction. Circulation 2003;108:3236.
Orth-Gomer K, Schneiderman N, Wang HX, Walldin C, Blom M,
Jernberg T. Stress reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm Womens Intervention Trial for Coronary Heart
Disease (SWITCHD). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:2532.
Cossette S, Frasure-Smith N, Lesperance F. Clinical implications of a
reduction in psychological distress on cardiac prognosis in patients
participating in a psychosocial intervention program. Psychosom
Med 2001;63:257266.
Bjarnason-Wehrens B, Grande G, Loewel H, Voller H, Mittag O. Genderspecific issues in cardiac rehabilitation: do women with ischaemic
heart disease need specially tailored programmes? Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2007; 14:163171.
Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan
MJ, Czajkowski SM, DeBusk R, Hosking J, Jaffe A, Kaufmann PG,
Mitchell P, Norman J, Powell LH, Raczynski JM, Schneiderman N.
Effects of treating depression and low perceived social support on
clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery
in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial.
JAMA 2003;289:31063116.
Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, Laliberte MA, van Zyl
LT, Baker B, Swenson JR, Ghatavi K, Abramson BL, Dorian P, Guertin
MC. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac
Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA 2007;297:367379.

353. Freedland KE, Skala JA, Carney RM, Rubin EH, Lustman PJ, DavilaRoman VG, Steinmeyer BC, Hogue CW Jr. Treatment of depression
after coronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial.
Arch Gen Psychiatry 2009;66: 387396.
354. Glassman AH, OConnor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P,
Bigger JT Jr, Krishnan KR, van Zyl LT, Swenson JR, Finkel MS, Landau C, Shapiro PA, Pepine CJ, Mardekian J, Harrison WM, Barton D,
McLvor M. Sertraline treatment of major depression in patients with
acute MI or unstable angina. JAMA 2002;288:701709.
355. van Melle JP, de Jonge P, Honig A, Schene AH, Kuyper AM, Crijns
HJ, Schins A, Tulner D, van den Berg MP, Ormel J. Effects of antidepressant treatment following myocardial infarction. Br J Psychiatry
2007;190:460466.
356. Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager WL, Reim EK, Lanctot KL.
Efficacy and tolerability of antidepressants for treatment of depression in coronary artery disease: a meta-analysis. Can J Psychiatry
2010;55:9199.
357. Lie I, Arnesen H, Sandvik L, Hamilton G, Bunch EH. Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months
after coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. J
Psychosom Res 2007;62: 411418.
358. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svardsudd K.
Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients
with coronary heartdisease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch Intern Med 2011;171:134
140.
359. Gidron Y, Davidson K, Bata I. The short-term effects of a hostility-reduction intervention on male coronary heart disease patients. Health
Psychol 1999;18: 416420.
360. Bishop GD, Kaur D, Tan VL, Chua YL, Liew SM, Mak KH. Effects of
a psychosocial skills training workshop on psychophysiological and
psychosocial risk in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am Heart J 2005;150: 602609.
361. Claesson M, Birgander LS, Lindahl B, Nasic S, Astrom M, Asplund K,
Burell G. Womens heartsstress management for women with ischemic heart disease: explanatory analyses of a randomized controlled
trial. J Cardiopulm Rehabil 2005;25:93102.
362. Theorell T, Emdad R, Arnetz B, Weingarten AM. Employee effects
of an educational program for managers at an insurance company.
Psychosom Med 2001;63: 724733.
363. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey
J, Qizilbash N, Collins R, Peto R. Body-mass index and cause-specific
mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective
studies. Lancet 2009;373:10831096.
364. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan
L, MacInnis RJ, Moore SC, Tobias GS, Anton-Culver H, Freeman
LB, Beeson WL, Clipp SL, English DR, Folsom AR, Freedman DM,
Giles G, Hakansson N, Henderson KD, Hoffman-Bolton J, Hoppin
JA, Koenig KL, Lee IM, Linet MS, Park Y, Pocobelli G, Schatzkin A,
Sesso HD, Weiderpass E, Willcox BJ, Wolk A, Zeleniuc h-Jacquotte
A, Willett WC, Thun MJ. Body-mass index and mortality among 1.46
million white adults. N Engl J Med 2010;363:22112219.
365. Zheng W, McLerran DF, Rolland B, Zhang X, Inoue M, Matsuo K,
He J, Gupta PC, Ra adas K, Tsugane S, Irie F, Tamakoshi A, Gao YT,
Wang R, Shu XO, Tsuji I, Kuriyama S, Tanaka H, Satoh H, Chen CJ,
Yuan JM, Yoo KY, Ahsan H, Pan WH, Gu D, Pednekar MS, Sauvaget
C, Sasazuki S, Sairenchi T, Yang G, Xiang YB, Nagai M, Suzuki T, Nishino Y, You SL, Koh WP, Park SK, Chen Y, Shen CY, Thornquist M,
Feng Z, Kang D, Boffetta P, Potter JD. Association between body-mass
index and risk of death in more than 1 million Asians. N Engl J Med
2011;364:719729.
366. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas
RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez-Jimenez F. Association of
bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in
coronary artery disease: a systematic reviewof cohort studies. Lancet
2006;368:666678.
367. Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, Mullen JC, Pretorius V, Kalantar-Zadeh K. Effect of obesity on short- and long-term mortality post-

Vol. 24, No. 4, 2014
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
coronary revascularization: a meta-analysis. Obesity (Silver Spring)

2008;16:442450.
Hastie CE, Padmanabhan S, Slack R, Pell AC, Oldroyd KG, Flapan
AD, Jennings KP, Irving J, Eteiba H, Dominiczak AF, Pell JP. Obesity
paradox in a cohort of 4880 consecutive patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2010;31:222226.
Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol
2009;53:19251932.
Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel
RH. Obesity, cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation,
effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the
Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity,
and Metabolism. Circulation 2006;113:898918.
Stewart ST, Cutler DM, Rosen AB. Forecasting the effects of obesity
and smoking on U.S. life expectancy. N Engl J Med 2009;361:2252
2260.
Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, van der Schouw YT, Spencer E, Moons KG, Tjonneland A,
Halkjaer J, Jensen MK, Stegger J, Clavel-Chapelon F, Boutron-Ruault
MC, Chajes V, Linseisen J, Kaaks R, Trichopoulou A, Trichopoulos D,
Bamia C, Sieri S, Palli D, Tumino R, Vineis P, Panico S, Peeters PH,
May AM, Bueno-de-Mesquita HB, van Duijnhove n FJ, Hallmans G,
Weinehall L, Manjer J, Hedblad B, Lund E, Agudo A, Arriola L, Barricarte A, Navarro C, Martinez C, Quiros JR, Key T, Bingham S, Khaw
KT, Boffetta P, Jenab M, Ferrari P, Riboli E. General and abdominal
adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med 2008;359:2105
2120.
Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005;366:11971209.
World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the
Global Epidemic. Report of a WHO Consultation. World Health Organization Technical Report Series, Report No. 894. 1998.
Li C, Engstrom G, Hedblad B, Calling S, Berglund G, Janzon L. Sex
differences in the relationships between BMI, WHR and incidence of
cardiovascular disease: a population-based cohort study. Int J Obes
(Lond) 2006;30:17751781.
Freiberg MS, Pencina MJ, DAgostino RB, Lanier K, Wilson PW, Vasan RS. BMI vs. waist circumference for identifying vascular risk.
Obesity (Silver Spring) 2008;16: 463469.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford
P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P
Jr, Razak F, Sharma AM, Anand SS. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a casecontrol
study. Lancet 2005; 366:16401649.
Vazquez G, Duval S, Jacobs DR Jr, Silventoinen K. Comparison of
body mass index, waist circumference, and waist/hip ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis. Epidemiol Rev 2007;29:115
128.
Taylor AE, Ebrahim S, Ben-Shlomo Y, Martin RM, Whincup PH,
Yarnell JW, Wannamethee SG, Lawlor DA. Comparison of the associations of body mass index and measures of central adiposity and fat
mass with coronary heart disease, diabetes, and all-cause mortality:
a study using data from 4 UK cohorts. Am J Clin Nutr 2010;91:547
556.
Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Whincup PH. Decreased
muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men. Am J Clin Nutr 2007;86:13391346.
Sebo P, Beer-Borst S, Haller DM, Bovier PA. Reliability of doctors anthropometric measurements to detect obesity. Prev Med 2008;47:389
393.
Nadas J, Putz Z, Kolev G, Nagy S, Jermendy G. Intraobserver and
interobserver variability of measuring waist circumference. Med Sci
Monit 2008;14: CR15CR18.
Nordhamn K, Sodergren E, Olsson E, Karlstrom B, Vessby B, Berglund L. Reliability of anthropometric measurements in overweight and
lean subjects: consequences for correlations between anthropometric
and other variables. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:652657.
Kramer MS, Martin RM, Sterne JA, Shapiro S, Dahhou M, Platt RW.
The double jeopardy of clustered measurement and cluster randomisation. BMJ 2009;339: b2900.

Vol. 24, No. 4, 2014
385. Ashwell M, Chinn S, Stalley S, Garrow JS. Female fat distributiona
simple classification based on two circumference measurements. Int J
Obes 1982;6: 143152.
386. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, eds. Anthoropometric Standardization Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetics Books;
1998.
387. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ,
Burke LE, Marceau P, Franklin BA. Cardiovascular evaluation and
management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation
2009;120:8695.
388. Drew BS, Dixon AF, Dixon JB. Obesity management: update on orlistat. Vasc Health Risk Manag 2007;3:817821.
389. Poirier P, Cornier MA, Mazzone T, Stiles S, Cummings S, Klein S,
McCullough PA, Ren Fielding C, Franklin BA. Bariatric surgery and
cardiovascular risk factors: a scientific statement from the American
Heart Association. Circulation 2011;123:16831701.
390. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of
weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension 2003;42:878884.
391. Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impact of
resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk
factors: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension 2011;58:950958.
392. McFadden CB, Brensinger CM, Berlin JA, Townsend RR. Systematic
review of the effect of daily alcohol intake on blood pressure. Am J
Hypertens 2005;18: 276286.
393. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2011;378:380382.
394. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs
in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
395. Poulter NR,Wedel H, Dahlof B, Sever PS, Beevers DG, Caulfield M,
Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M,
OBrien E, Ostergren J, Pocock S. Role of blood pressure other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm
(ASCOT-BPLA). Lancet 2005;366:907913.
396. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;369:201207.
397. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L,
Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE,
Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers
A, Williams B. Effects of afixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients
with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCEtrial): a randomised
controlled trial. Lancet 2007;370:829840.
398. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J,
Woodward M, MacMahon S. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and
without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews
of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:14101419.
399. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation 2002;106:672678.
400. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Pedersen C, Hildebrandt P, Olsen MH. Risk prediction is improved by
adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J
2010;31:883891.
401. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K,
Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A.
2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens 2007;25:17511762.
402. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug
treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27:923934.

403. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens
2005;23:21572172.
404. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L,
Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork MA, Smith
B, Zanchetti A. Blood pressure dependent and independent effects
of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial.
Lancet 2004;363:20492051.
405. Blackburn DF, Lamb DA, Eurich DT, Johnson JA, Wilson TW, Dobson RT, Blackburn JL. Atenolol as initial antihypertensive therapy: an observational study comparing first-line agents. J Hypertens
2007;25:14991505.
406. Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B, Julius S, Menard J, Warnold I, Wedel H. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hypertensives at different baseline cardiovascular risk. J Hypertens 2002;20:
23012307.
407. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H,
Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure
in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment
(HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001;12:218225.
408. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallagher
MP, Zoungas S, Lambers Heerspink HJ, Chalmers J, Zanchetti A. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J
Am Coll Cardiol 2010;56:956965.
409. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott
R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary
heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies correctedfor the regression dilution
bias. Lancet 1990;335:765774.
410. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999:
implications for primary prevention. Circulation 2003;108:711716.
411. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L,
Persson G, Oden A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood
pressure and dementia.Lancet 1996;347:11411145.
412. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective
studies. Lancet 2002;360:19031913.
413. Franklin SS, Larson MG, Khan SA,Wong ND, Leip EP, Kannel WB,
Levy D. Doesthe relation of blood pressure to coronary heart disease
risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation
2001;103:12451249.
414. Benetos A, Zureik M, Morcet J, Thomas F, Bean K, Safar M, Ducimetiere P, Guize L. A decrease in diastolic blood pressure combined
with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher
cardiovascular mortality in men. J Am Coll Cardiol 2000;35:673680.
415. OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, Mengden T, Myers M, Padfield P, Palatini P, Parati G, Pickering T, Redon J,
Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood
pressure measurement. J Hypertens 2003;21: 821848.
416. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term
risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension
2006;47:846853.
417. Verberk W, Kroon AA, de Leeuw PW. Masked hypertension and
white-coat hypertension prognosis. J Am Coll Cardiol 2006;47:2127;
author reply 21272128.
418. Havranek EP, Froshaug DB, Emserman CD, Hanratty R, Krantz
MJ, Masoudi FA, Dickinson LM, Steiner JF. Left ventricular hypertrophy and cardiovascular mortality by race and ethnicity. Am J Med
2008;121:870875.
419. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
Snapinn S, Harris KE, Aurup P, Edelman JM, Wedel H, Lindholm LH,
Dahlof B. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major
cardiovascular events. JAMA 2004;292: 23432349.

420. Taylor HA, Penman AD, Han H, Dele-Michael A, Skelton TN, Fox
ER, Benjamin EJ, Arnett DK, Mosley TH Jr. Left ventricular architecture and survival in African-Americans free of coronary heart disease
(from the Atherosclerosis Risk in Communities [ARIC] study). Am J
Cardiol 2007;99:14131420.
421. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desvarieux M, Ebrahim S, Fatar M, Hernandez Hernandez R, Kownator S,
Prati P, Rundek T, Taylor A, Bornstein N, Csiba L, Vicaut E, Woo KS,
Zannad F. Mannheim intimamedia thickness consensus. Cerebrovasc
Dis 2004;18:346349.
422. Feringa HH, Bax JJ, van Waning VH, Boersma E, Elhendy A, Schouten O, Tangelder MJ, van Sambeek MH, van den Meiracker AH, Poldermans D. The long-term prognostic value of the resting and postexercise anklebrachial index. Arch Intern Med 2006;166:529535.
423. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs
L, Ibsen H, Jeppesen J. Prognostic value of aortic pulse wave velocity
as index of arterial stiffness in the general population. Circulation
2006;113:664670.
424. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm
LL, McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P,
Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson PW. Kidney disease as a risk
factor for development of cardiovascular disease: a statement from
the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and
Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108:21542169.
425. Groppelli A, Giorgi DM, Omboni S, Parati G, Mancia G. Persistent
blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens
1992;10:495499.
426. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term
follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N
Engl J Med 2008;359: 15651576.
427. Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor provides
dose-dependent antihypertensive efficacy placebo-like tolerability in
hypertensive patients. Circulation 2005;111:10121018.
428. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis
on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290300.
429. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M,
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E, Ostergren J. Prevention of cardiovascular events
with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril
as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required,
in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895906.
430. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester
A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ. Benazepril plus amlodipine or
hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J
Med 2008;359:24172428.
431. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais
G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at
high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:15471559.
432. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,
Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen
SE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P,
Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE,
Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A.
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a
European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens
2009;27: 21212158.
433. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu
D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani
A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ. Treatment
of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med
2008;358:18871898.
434. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with con-

Vol. 24, No. 4, 2014
435.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
443.
444.
445.
446.
447.
448.
ventional treatment and risk of complications in patients with type 2

diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837853.
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M,
Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A,
Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive
blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med 2008; 358:25602572.
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2003;361:20052016.
Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K,
Ezekowitz MD, Finkelstein EA, Hong Y, Johnston SC, Khera A, LloydJones DM, Nelson SA, Nichol G, Orenstein D, Wilson PW, Woo YJ.
Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States:
a policy statement from the American Heart Association. Circulation
2011;123:933944.
Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD,
Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD. Glucose control
and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J
Med 2009;360:129139.
UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients
with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854865.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius
S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive
blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
(HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755
1762.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type
2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ
1998;317:703713.
Shepherd J, Barter P, Carmena R, Deedwania P, Fruchart JC, Haffner
S, Hsia J, Breazna A, LaRosa J, Grundy S, Waters D. Effect of lowering
LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in
patients with coronaryheart disease and diabetes: the Treating to New
Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:12201226.
De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G,
Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ 2009;339: b4531.
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J
Med 2008;359:15771589.
Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med
2005;353:26432653.
Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB,
Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield
JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose
lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:25452559.
Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, Erqou S, Sattar N. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009;373:1765
1772.
Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD,
Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay
A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V,
Podar T, Scheen A, Scherbaum W, Schernthaner G, Schmitz O, Skrha
J, Smith U, Taton J. Secondary prevention of macrovascular events in
patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective
pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:12791289.


Vol. 24, No. 4, 2014
449. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP,
Duckworth WC, Evans GW, Gerstein HC, Holman RR, Moritz TE,
Neal BC, Ninomiya T, Patel AA, Paul SK, Travert F, Woodward M.
Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52: 22882298.
450. Kelly TN, Bazzano LA, Fonseca VA, Thethi TK, Reynolds K, He J.
Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type
2 diabetes. Ann Intern Med 2009;151:394403.
451. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr,
Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield
JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein
HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type
2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:15751585.
452. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686
people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a metaanalysis. Lancet 2008;371: 117125.
453. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy
I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged
antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81106.
454. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;
324:7186.
455. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383393.
456. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:580591.
457. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R, Shih
J, Stamler J, Wentworth D. Serum cholesterol level mortality findings
for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med
1992;152:14901500.
458. Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Plasma cholesterol concentration, mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992;267:7076.
459. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N,
Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of
more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data
from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:
16701681.
460. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG,
de Craen AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R,
Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis
of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376.
461. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments:
a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am
Coll Cardiol 2008;52: 17691781.
462. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ,
Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized
controlled trial. JAMA 2005;294:24372445.
463. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC,
Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK. Intensive
lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352: 14251435.
464. Neil A, Cooper J, Betteridge J, Capps N, McDowell I, Durrington
P, Seed M, Humphries SE. Reductions in all-cause, cancer, and coronary mortality in statintreated patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia: a prospective registry study. Eur Heart J
2008;29:26252633.
465. Jensen J, Blankenhorn DH, Kornerup V. Coronary disease in familial
hypercholesterolemia. Circulation 1967;36:7782.
466. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters
D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T. Effects of atorvastatin
467.
468.
469.
470.
471.
472.
473.
474.
475.
476.
477.
478.
479.
480.
481.
on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the

MIRACL study: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2001;285:1711
1718.
Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM,
Jackson G, Braunwald E. Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the
PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:14051410.
de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White
HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey
KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald
E. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in
patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial.
JAMA 2004;292:13071316.
Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of
stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009;8: 453463.
Byington RP, Davis BR, Plehn JF, White HD, Baker J, Cobbe SM,
Shepherd J. Reduction of stroke events with pravastatin: the Prospective Pravastatin Pooling (PPP) Project. Circulation 2001;103:387392.
Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE,
Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, Wautrecht JC, Kornitzer M, Newman AB, Cushman M, Sutton-Tyrrell K, Lee AJ, Price
JF, dAgostino RB, Murabito JM, Norman PE, Jamrozik K, Curb JD,
Masaki KH, Rodriguez BL, Dekker JM, Bouter LM, Heine RJ, Nijpels
G, Stehouwer CD, Ferrucci L, McDermott MM, Stoffers HE, Hooi JD,
Knottnerus JA, Ogren M, Hedblad B, Witteman JC, Breteler MM, Hunink MG, Hofman A, Criqui MH, Langer RD, Fronek A,Hiatt WR,
Hamman R, Resnick HE, Guralnik J. Ankle brachial index combined
with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and
mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197208.
Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG, Price JF, Leng GC. Lipid-lowering
for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database
Syst Rev 2007;4: CD000123.
Navaneethan SD, Perkovic V, Johnson DW, Nigwekar SU, Craig JC,
Strippoli GF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for kidney
transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD005019.
Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for improving renal
outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016.
Thompson A, Danesh J. Associations between apolipoprotein B, apolipoprotein AI, the apolipoprotein B/AI ratio and coronary heart disease: a literature-based meta-analysis of prospective studies. J Intern
Med 2006;259:481492.
McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield J, Steyn K, Sanderson JE, Hasani M, Volkova E, Kazmi K, Yusuf S.
Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a casecontrol study. Lancet 2008;372: 224233.
Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart
disease, and death in men and women. JAMA 2007;298:299308.
Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Boren J, Catapano AL, Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA,
Lesnik P, Masana L, Nordestgaard BG, Ray KK, Reiner Z, Taskinen
MR, Tokgozoglu L, Tybjaerg-Hansen A, Watts GF. Triglyceride-rich
lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at
high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011;32:13451361.
Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska
R, Chapman MJ, Dodson PM, Fioretto P, Ginsberg HN, Kadowaki
T, Lablanche JM, Marx N, Plutzky J, Reiner Z, Rosenson RS, Staels B,
Stock JK, Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P. The Residual Risk
Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in
patients with dyslipidemia. Am J Cardiol 2008;102:p1K34K.
Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Boren J, Andreotti F, Watts
GF, Ginsberg H, Amarenco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E,
Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P, Masana L, Reiner Z, Taskinen
MR, Tokgozoglu L, Tybjaerg-Hansen A. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010;31:28442853.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen
M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. Effect of potentially modifia-

482.
483.
484.
485.
486.
487.
488.
489.
490.
491.
492.
493.
494.
495.
ble risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries

(the INTERHEART study): casecontrol study. Lancet 2004;364:937
952.
Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use
of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499502.
Robinson JG, Wang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the
relationship between non-high-density lipoprotein cholesterol reduction and coronary heart disease risk. J Am Coll Cardiol 2009;53:316
322.
Reiner Z. How to improve cardiovascular diseases prevention in Europe? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:451454.
Preis SR, Hwang SJ, Coady S, Pencina MJ, DAgostino RB Sr., Savage PJ, Levy D, Fox CS. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes
mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to 2005. Circulation
2009;119:17281735.
Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D,
Collet JP, Cremonesi A, De Carlo M, Erbel R, Fowkes FG, Heras M,
Kownator S, Minar E, Ostergren J, Poldermans D, Riambau V, Roffi
M, Rother J, Sievert H, van Sambeek M, Zeller T, Bax J, Auricchio A,
Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C,
Popescu B, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki A, Vahanian A,
Windecker S, Agewall S, Blinc A, Bulvas M, Cosentino F, De Backer
T, Gottsater A, Gulba D, Guzik TJ, Jonsson B, Kesmarky G, Kitsiou
A, Kuczmik W, Larsen ML, Madaric J, Mas JL, McMurray JJ, Micari
A, Mosseri M, Muller C, Naylor R, Norrving B, Oto O, Pasierski T,
Plouin PF, Ribichini F, Ricco JB, Ruilope L, Schmid JP, Schwehr U,
Sol BG, Sprynger M, Tiefenbacher C, Tsioufis C, Van Damme H. ESC
Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid
and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries:
The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2011;32:28512906.
Schouten O, Boersma E, Hoeks SE, Benner R, van Urk H, van Sambeek MR, Verhagen HJ, Khan NA, Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans
D. Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 2009;361:980989.
Tedeschi-Reiner E, Strozzi M, Skoric B, Reiner Z. Relation of atherosclerotic changes in retinal arteries to the extent of coronary artery
disease. Am J Cardiol 2005;96:11071109.
Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality. An overview
of randomized trials. JAMA 1997;278:313321.
Tanne D, Koren-Morag N, Graff E, Goldbourt U. Blood lipids and
first-ever ischemic stroke/transient ischemic attack in the Bezafibrate
Infarction Prevention (BIP) Registry: high triglycerides constitute an
independent risk factor. Circulation 2001;104:28922897.
Sacco RL, Benson RT, Kargman DE, Boden-Albala B, Tuck C, Lin
IF, Cheng JF, Paik MC, Shea S, Berglund L. High-density lipoprotein
cholesterol and ischemic stroke in the elderly: the Northern Manhattan Stroke Study. JAMA 2001;285: 27292735.
Kwan BC, Kronenberg F, Beddhu S, Cheung AK. Lipoprotein metabolism and lipid management in chronic kidney disease. J Am Soc
Nephrol 2007;18: 12461261.
Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K,
Beutler J, Chae DW, Chevaile A, Cobbe SM, Gronhagen-Riska C, De
Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon AW, Parving HH, Remuzzi G,
Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Suleymanlar G, Tsakiris D, Tesar V,
Todorov V, Wiecek A, Wuthrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad
F. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:13951407.
Le VV, Racine N, Pelletier GB, Carrier M, Cossette M, White M. Impact of ezetimibe on cholesterol subfractions in dyslipidemic cardiac
transplant recipients receiving statin therapy. Clin Transplant 2009;
23:249255.
Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM,
Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen P, Crowe

Vol. 24, No. 4, 2014
496.
497.
498.
499.
500.
501.
502.
503.
504.
505.
506.
507.
508.
509.
510.
T, Cain V, Wolski K, Goormastic M, Tuzcu EM. Effect of very highintensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the
ASTEROID trial. JAMA 2006;295: 15561565.
Reiner Z, Galic M, Hanzevacki M, Tedeschi-Reiner E. [Concomitant
use of statins and cytochrome P 450 inhibitors in Croatia]. Lijec Vjesn
2005;127:6568.
Waters DD, Ho JE, DeMicco DA, Breazna A, Arsenault BJ, Wun CC,
Kastelein JJ, Colhoun H, Barter P. Predictors of new-onset diabetes
in patients treated with atorvastatin: results from 3 large randomized
clinical trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57:15351545.
Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, Olendzki BC, Sepavich
DM, Wactawski-Wende J, Manson JE, Qiao Y, Liu S, Merriam PA,
Rahilly-Tierny C, Thomas F, Berger JS, Ockene JK, Curb JD, Ma Y.
Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in
the Womens Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144152.
Fruchart JC, Sacks FM, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska
R, Chapman MJ, Dodson PM, Fioretto P, Ginsberg HN, Kadowaki T,
Lablanche JM, Marx N, Plutzky J, Reiner Z, Rosenson RS, Staels B,
Stock JK, Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P. The Residual Risk
Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in
dyslipidaemic patient. Diab Vasc Dis Res 2008;5:319335.
Reiner Z . Combined therapy in the treatment of dyslipidemia. Fundam Clin Pharmacol 2010;24:1928.
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W,
Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G Gibson CM, Antman EM. Prasugrel versus
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med
2007;357:20012015.
Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, Teng R,
Antonino MJ, Patil SB, Karunakaran A, Kereiakes DJ, Parris C, Purdy
D, Wilson V, Ledley GS, Storey RF. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease:
the ONSET/OFFSET study. Circulation 2009;120:25772585.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held
C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM,
Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361: 10451057.
Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu
LS. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial. Lancet
2005;366:16071621.
Investigators TCT. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.
N Engl J Med 2001; 345:494502.
Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;
324:7186.
Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni
MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of
vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant
data from randomised trials. Lancet 2009;373:18491860.
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen
ST, Cunha L, Dahlof B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick
P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais
P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, Vandermaelen C, Voigt
T, Weber M, Yoon BW. Aspirin and extended-release dipyridamole
versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359:1238
1251.
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients
at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee.
Lancet 1996;348: 13291339.
Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ. Aspirin and clopidogrel
compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or

Vol. 24, No. 4, 2014
511.
512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
522.
523.
524.
525.
526.
527.
528.
transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331337.
De Schryver EL, Algra A, van Gijn J. Dipyridamole for preventing
stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001820.
Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW, Pettigrew LC, Adams HP Jr, Jackson CM, Pullicino
P. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:14441451.
Liu M, Counsell C, Sandercock P. Anticoagulants for preventing recurrence following ischaemic stroke or transient ischaemic attack.
Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000248.
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM,
Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot
G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM,
Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clopidogrel and aspirin versus
aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J
Med 2006;354:17061717.
Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, Xie
JX, Warlow C, Peto R. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: a combined analysis of 40 000 randomized patients from
the chinese acute stroketrial the international stroke trial. On behalf
of the CAST and IST collaborative groups. Stroke 2000;31:12401249.
Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, Halperin JL, Lip
GY, Manning WJ. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:p546S592S.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atri al Fibrillation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369
2429.
Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009;119:30283035.
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med
2005;353: 487497.
Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication
adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch
Intern Med 2007;167: 540550.
Doshi JA, Zhu J, Lee BY, Kimmel SE, Volpp KG. Impact of a prescription copayment increase on lipid-lowering medication adherence in
veterans. Circulation 2009;119:390397.
Gehi A, Haas D, Pipkin S, Whooley MA. Depression and medication
adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from
the Heart and Soul Study. Arch Intern Med 2005;165:25082513.
Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS.
Physician communication when prescribing new medications. Arch
Intern Med 2006;166: 18551862.
Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15.
Combination Pharmacotherapy and Public Health Research Working
Group. Combination pharmacotherapy for cardiovascular disease.
Ann Intern Med 2005;143:593599.
Sleight P, Pouleur H, Zannad F. Benefits, challenges, registerability of
the polypill. Eur Heart J 2006;27:16511656.
Indian Polycap Study (TIPS), Yusuf S, Pais P, Afzal R, Xavier D, Teo K,
Eikelboom J, Sigamani A, Mohan V, Gupta R, Thomas N. Effects of a
polypill (Polycap) on risk factors in meddle-aged individuals without
cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised
trial. Lancet 2009;373: 13411351.
Weintraub WS, Daniels SR, Burke LE, Franklin BA, Goff DC Jr,
Hayman LL, Lloyd-Jones D, Pandey DK, Sanchez EJ, Schram AP,
Whitsel LP. Value of primordial and primary prevention for cardiovascular disease: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2011;124:967990.

529. Brown JR, OConnor GT. Coronary heart disease and prevention in
the United States. N Engl J Med 2010;362:21502153.
530. Berra K, Miller NH, Fair JM. Cardiovascular disease prevention and
disease management: a critical role for nursing. J Cardiopulm Rehabil
2006;26:197206.
531. Berra K, Fletcher BJ, Hayman LL, Miller NH. Global cardiovascular
disease prevention: a call to action for nursing: the global burden of
cardiovascular disease. J Cardiovasc Nurs 2011;26:S1S2.
532. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, Kester AD, Van Ree
JW. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management
in primary care: a randomized trial. Br J Gen Pract 2010;60:4046.
533. Campbell NC, Ritchie LD, Thain J, Deans HG, Rawles JM, Squair JL.
Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of
nurse led clinics in primary care. Heart 1998;80:447452.
534. Koelewijn-van Loon MS, van der Weijden T, Ronda G, van Steenkiste
B, Winkens B, Elwyn G, Grol R. Improving lifestyle and risk perception through patient involvement in nurse-led cardiovascular risk management: a clusterrandomized controlled trial in primary care. Prev
Med 2010;50:3544.
535. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko
HR, Williams PT, Johnstone IM, Champagne MA, Krauss RM, Farquhar JW. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary
atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with
coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention
Project (SCRIP). Circulation 1994;89:975990.
536. Mancia G, Grassi G. Protection of patients with diabetes, with or without hypertension: implications of ADVANCE for clinical practice. J
Hypertens Suppl 2009; 27:S19S23.
537. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation.
Eur Heart J 2010;31: 967975.
538. Zhao L, Kolm P, Borger MA, Zhang Z, Lewis C, Anderson G, Jurkovitz CT, Borkon AM, Lyles RH, Weintraub WS. Comparison of recovery after mitral valve repair and replacement. J Thorac Cardiovasc
Surg 2007;133:12571263.
539. Ghandehari H, Kamal-Bahl S, Wong ND. Prevalence and extent of
dyslipidemia and recommended lipid levels in US adults with and
without cardiovascular comorbidities: the National Health and Nutrition Examination Survey 20032004. Am Heart J 2008;156:112119.
540. Wood DA. Clinical reality of coronary prevention in Europe: a comparison of EUROPASPIRE I, II, and III surveys. Paper presented at:
The 29th Annual Congress of the European Society of Cardiology.
Vienna, Austria. 15 September, 2007.
541. Graham IM, Stewart M, Hertog MG. Factors impeding the implementation of cardiovascular prevention guidelines: findings from a
survey conducted by the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:839845.
542. Persson M, Carlberg B, Tavelin B, Lindholm LH. Doctors estimation of cardiovascular risk and willingness to give drug treatment in
hypertension: fair risk assessment but defensive treatment policy. J
Hypertens 2004;22:6571.
543. 1999World Health OrganizationInternational Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines
Subcommittee. J Hypertens 1999;17:151183.
544. Eichler K, Zoller M, Tschudi P, Steurer J. Barriers to apply cardiovascular prediction rules in primary care: a postal survey. BMC Fam
Pract 2007;8:1.
545. van Steenkiste B, van derWeijden T, Stoffers HE, Grol R. Barriers to
implementing cardiovascular risk tables in routine general practice.
Scand J Prim Health Care 2004;22:3237.
546. van Steenkiste B, van der Weijden T, Timmermans D, Vaes J, Stoffers
J, Grol R. Patients ideas, fears and expectations of their coronary risk:
barriers for primary prevention. Patient Educ Couns 2004;55:301
307.
547. Marshall T. Estimating the value of information in strategies for identifying patients at high risk of cardiovascular disease. Inform Prim
Care 2006;14:8592.
548. Hartz I, Njolstad I, Eggen AE. Does implementation of the European
guidelines based on the SCORE model double the number of Norwe-

549.
550.
551.
552.
553.
554.
555.
556.
557.
558.
gian adults who need cardiovascular drugs for primary prevention?

The Tromso study 2001. Eur Heart J 2005;26:26732680.
Hedback B, Perk J. 5-year results of a comprehensive rehabilitation
programme after myocardial infarction. Eur Heart J 1987;8:234242.
Sinclair G, Kerr A. The Bold Promise Project: a system change in
primary care to support cardiovascular risk screening. N Z Med J
2006;119:U2312.
Wells S, Furness S, Rafter N, Horn E, Whittaker R, Stewart A, Moodabe K, Roseman P, Selak V, Bramley D, Jackson R. Integrated electronic decision support increases cardiovascular disease risk assessment
four fold in routine primary care practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:173178.
Redberg RF, Benjamin EJ, Bittner V, Braun LT, Goff DC Jr, Havas S,
Labarthe DR, Limacher MC, Lloyd-Jones DM, Mora S, Pearson TA,
Radford MJ, Smetana GW, Spertus JA, Swegler EW. AHA/ACCF
[corrected] 2009 performance measures for primary prevention of
cardiovascular disease in adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association task force on
performance measures (writing committee to develop performance
measures for primary prevention of cardiovascular disease): developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; and Preventive Cardiovascular Nurses Association: endorsed
by the American College of Preventive Medicine, American College
of Sports Medicine, and Society for Womens Health Research. Circulation 2009;120:12961336.
Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, Edson R, Uyeda L, Phibbs CS,
Vertrees JE, Shih MC, Holodniy M, Lavori P. Effect of home testing
of international normalized ratio on clinical events. N Engl J Med
2010;363:16081620.
Folsom AR, Yatsuya H, Nettleton JA, Lutsey PL, Cushman M, Rosamond WD. Community prevalence of ideal cardiovascular health, by
the American Heart Association definition, and relationship with cardiovascular disease incidence.J Am Coll Cardiol 2011;57:16901696.
Bramlage P, Messer C, Bitterlich N, Pohlmann C, Cuneo A, Stammwitz
E, Tebbenjohanns J, Gohlke H, Senges J, Tebbe U. The effect of optimal medical therapy on 1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart 2010;96: 604609.
Hiratzka LF, Eagle KA, Liang L, Fonarow GC, LaBresh KA, Peterson
ED. Atherosclerosis secondary prevention performance measures
after coronary bypass graft surgery compared with percutaneous catheter intervention and nonintervention patients in the Get With the
Guidelines database. Circulation 2007;116:I2071212.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso
P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva
MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D, Bax JJ, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C,
Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki
A, Vahanian A, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M,
Botker HE, Collet JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gulba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, Kjeldsen K, Kristensen
SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ,
Neyses L, Perk J, Roffi M, Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli
M, Vrints CJ, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J 2011;32:29993054.
Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K, Fuster V, Gotto A, Grundy SM, Miller NH, Jacobs A, Jones
D, Krauss RM, Mosca L, Ockene I, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer
MA, Starke RD, Taubert KA. AHA/ACC Scientific Statement: AHA/
ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with

Vol. 24, No. 4, 2014
559.
560.
561.
562.
563.
564.
565.
566.
567.
568.
atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: a statement for

healthcare professionals from the American Heart Association and
the American College of Cardiology. Circulation 2001;104: 1577
1579.
Yam FK, Akers WS, Ferraris VA, Smith K, Ramaiah C, Camp P, Flynn
JD. Interventions to improve guideline compliance following coronary artery bypass grafting. Surgery 2006;140:541547; discussion
547552.
Williams JB, Delong ER, Peterson ED, Dokholyan RS, Ou FS, Ferguson TB Jr. Secondary prevention after coronary artery bypass graft
surgery: findings of a national randomized controlled trial and sustained society-led incorporation into practice. Circulation 2011;123:39
45.
Rauch B, Schiele R, Schneider S, Diller F, Victor N, Gohlke H, Gottwik M, Steinbeck G, Del Castillo U, Sack R, Worth H, Katus H, Spitzer W, Sabin G, Senges J. OMEGA, a randomized, placebo-controlled
trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of
modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Circulation 2010;122:21522159.
Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S.
Exercisebased rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane
Database Syst Rev 2001;1:CD001800.
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand
M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany
CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarctionexecutive summary. A report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the
management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll
Cardiol 2004;44:671719.
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine
CJ, Schaeffer JW, Smith EE 3rd, Steward DE, Theroux P, Gibbons RJ,
Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK,
Smith SC Jr. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of
patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarctionsummary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable
Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.
Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, Maggioni AP, Balestroni G,
Ceci V, Chieffo C, Gattone M, Griffo R, Schweiger C, Tavazzi L, Urbinati S, Valagussa F, Vanuzzo D. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of
the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from
the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008;
168:21942204.
Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ,
Ganiats TG, Gomes AS, Gornik HL, Gracia C, Gulati M, Haan CK,
Judelson DR, Keenan N, Kelepouris E, Michos ED, Newby LK, Oparil
S, Ouyang P, Oz MC, Petitti D, Pinn VW, Redberg RF, Scott R, Sherif
K, Smith SC Jr, Sopko G, Steinhorn RH, Stone NJ, Taubert KA, Todd
BA, Urbina E, Wenger NK. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. J Am Coll Cardiol
2007;49:12301250.
Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship
between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation
2010;121:6370.
European Parliament. Resolution on action to tackle cardiovascular
disease. 2007. Procedure: 2007/2601(RSP). http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P6-TA-20070346+0+DOC+XML+V0//EN&language=EN.

Ghid Preventie 2012

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Ghid Preventie 2012

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No.

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

Romanian Journal of Cardiology

Cuvinte cheie: Boli cardiovasculare Prevenie Evaluarea riscului

3.6.3 Ecografia carotidian ........................................ 325

Romanian Journal of Cardiology

4.4.1 Introducere ......................................................... 338

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

4.9.10 Cine ar trebui tratat i care sunt obiectivele? .358

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

5.6 Programe n spital: centre de prevenie specializate ....

Action to Control Cardiovascular Risk

Romanian Journal of Cardiology

gies to Limit Event Recurrence After

Romanian Journal of Cardiology

velocitatea undei de puls

I. CE ESTE PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE?

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

ESC (www.escardio.org/guidelines). Va exista un rezumat de o pagin a tuturor recomandrilor importante

Romanian Journal of Cardiology

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

Romanian Journal of Cardiology

litatea dovezilor ca fiind nalt (este puin probabil ca

Tabelul 1. Clase de recomandri

Tabelul 2. Nivel de eviden

Sugestii pentru utilizare

Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Tabelul 3. Categoriile folosite n GRADE pentru calitatea dovezilor9

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

mandri puternice sau slabe (care sunt facultative sau

2. DE CE ESTE NEVOIE DE PREVENIA BOLILOR

Romanian Journal of Cardiology

rile intense de prevenie la nivelul sntii publice i la nivel individual.

2.1 Magnitudinea problemei

Romanian Journal of Cardiology

bilitatea prevenirii deceselor premature i a prelungirii

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

abordri ale preveniei BCV: strategia populaional i

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

Romanian Journal of Cardiology

Figura 1. Procentul scderii deceselor datorate bolii coronariene atribuite

Romanian Journal of Cardiology

Prevenirea unor alte afeciuni precum cancerul,

2.4 Numeroase posibiliti de ameliorare

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

3. CINE AR TREBUI S BENEFICIEZE?

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

Toate sistemele de calcul a riscului sunt relativ

Romanian Journal of Cardiology

Prioritile sugerate n aceast seciune vin pentru a

Romanian Journal of Cardiology

rezultatelor trialurilor care includ predominant brbai

Figura 2. Relaia ntre raportul colesterol total (CT)/ HDL-colesterol i

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

medicina primar ar putea fi utile pentru a stoca datele

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare

Romanian Journal of Cardiology

de evenimente cardiovasculare fatale echivaleaz cu un

Romanian Journal of Cardiology

vrst. O nou abordare a acestei probleme n aceste

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare