IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. Yolad Hota Ghifari
Umur : 15 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pelajar
Agama
: Islam
Alamat
:

KU : Vertigo
RPS : Pasien mengeluh vertigo sejak 2 bulan lalu, mendadak, hilang timbul, muncul saat
pasien bangun tidur atau setelah sholat, keluhan dirasakan berputar seperti mau jatuh,
disertai mual dan muntah. Pasien juga mengeluh tinitus sejak 2,5 bulan lalu, pada telinga
kanan, dirasakan, grebeg-grebeg, kadangkala, muncul saat bangun tidur. Pasien juga
mengeluh deafness telinga kanan, sejak 2,5 bulan lalu muncul mendadak, riwayat trauma
disangkal. Pasien menyangkal otalgia, otore, dan itching. Pasien menyangkal riwayat
influenza.
Keluhan Rhinorrhe (-), Obstruksi nasal (-), Epistaxis (-), Rhinalgia (-), Gangguan pembau
(-), Nasolalia (-), Larying/Pharying: Odinofagi (-), Dyspagia/Aphagia (-), Discharge
(-),Dysphoni/Aphoni (-), Trismus (-), Hoarness (-), Batuk (-)

RPD : penyakit serupa (-), Asma (-) Alergi (-)

RPK : penyakit serupa (-) alergi (-) Asma (-)

Pemeriksaan fisik
TD: 120/70 RR : 18x/m
T : 36,7C
N : 80x/m

Bb: 49 kg

Telinga :
Inspeksi : Kelainan kongenital (-/-), Massa (-/-), Hiperemis(-/-)
Palpasi : Massa(-/-), NT Tragus(-/-), NT, Auricula (-/-), NT Mastoid
(-/-)
MAE : hiperemis (-/-), massa (-/-), serumen (+/+) banyak/minimal,
edem (-/-), Corpal (-/-)
MT : Intak (+/+), perforasi (+/+), RC (+/+)
Tes pendengaran :
Rinne (+/+)
Weber
lateralisasi (-)
Schwabach (sama/sama)
Hidung : RA: bentuk normal
concha hipertrofi (-/-) pucat
deviasi septum (-)
massa
(+/+) hiperemis(-/-)
mucosa hiperemis (-/-) corpal
(-/-)
edem
(-/-)
sekret
(+/-)
RP : tdl

Tenggorokan :
Rongga mulut : mukosa bibir basah,
deviasi lidah (-), gusi
hiperemis (-)
Faring
: hiperemis (-),
psedomembran (-), post nasal
drip (-), Massa (-)
Tonsil
: Warna merah muda
Permukaan rata
Ukuran (T1/T1)
Kripta (-/-)
Detritus (-/-)

Pembesaran Kelenjar Getah Bening

Submandibula (-/-)
Cervical Anterior (-/-)
Cervical Posterior (-/-)
Supraclavicula (-/-)

Darah Lengkap 23 Mei 2015

Pemeriksaan

Hasil

Referensi

Satuan

Hematologi
Hemoglobin

15,4

12,0-16,0

g/dL

Lekosit

13,6

4.000-10.500

/uL

Eritrosit

5,10

4,50-5,50

juta/uL

Hematokrit

43,7

37,00 47,00

vol%

Trombosit

284

150.000-450.000

/uL

RDW-CV

14,5

11,5 14,7

MCV

85,6

80,0-97,0

Fl

MCH

30,2

27,0-32,0

Pg

MCV,MCH,MCHC

Hitung Jenis
Basofil%

0,3

0,0-1,0

Eosinofil

1,6

1,0-3,0

Gran%

70,7

50,0-70,0

Limfosit%

21,1

25,0-40,0

Monosit %

6,3

3,0-9,0

Basofil#

0,04

<1

Ribu/ul

Eosinofil#

0,22

<3

Ribu/ul

Gran#

9,61

2,50-7,00

Ribu/ul

Limfosit#

2,9

1,25-4,0

Ribu/ul

Monosit#

0,86

0,30-1,00

Ribu/ul

Prothrombin Time
Hasil PT

11,5

9,9-13,5

Detik

INR

1,01

Control Normal PT

11,4

Hasil APTT

27,2

22,2-37,0

Control Normal APTT

26,1

Natrium

141,8

135-145

Mmol/l

Kalium

3,7

3,4-5,4

Mmol/l

103,3

95-100

Mmol/l

Detik

Elektrolit

Chlorida

Gula Darah
GDP

101

75-105

mg/dl

141

150-220

Mg/dl

SGOT

22

0 46

U/I

SGPT

17

0 45

U/I

Ureum

19

10 50

mg/dl

Kreatinin

0,8

0,6 1,2

mg/dl

Faal Lemak dan Jantung

Cholesterol Total
Hati

Ginjal

Foto Thorax 25 Mei 2015

Kesimpulan: Cor dan

Pulmo dalam batas
normal

CT Scan 6 April 2015

Tampak penebalan jaringan
lunak nasopharying
posterolateral yang
mengobliterasi torus tubarius,
dan tuba eustachii. Pada contras
memberikan enchacement
minimal (Hu pre67;post86)
Kesimpulan:
Sugestif Keganasan
Nasopharying
MSCT kepala Tidak tampak
SOL/Neoplasma/Lesi
iskemik/perdarahan/ kelainan
vaskuler ataupun malformasi
vaskuler lainnya

Diagnosis: Tumor Nasofaring

Terapi: pro Biopsi dengan GA