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PRORN
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM NEONATOLOGIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretores acadmicos
Renato S. Procianoy
Cla R. Leone
Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem
permisso expressa da Editora.
E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Neonatologia (PRORN) no poder
realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
DE SEPSE NEONATAL DE
INCIO TARDIO E USO
DE IMUNOMODULADORES
ERNANI MIURA
Professor de pediatria no Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdico assistente no Servio de
Neonatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Doutor em Pediatria pela
Faculdade de Medicina da UFRGS.
INTRODUO
O tema sepse neonatal de incio tardio de grande importncia para o pediatra que atende o
recm-nascido, visto que ela responsvel por mais de 45% dos bitos aps a segunda
semana de vida nos servios de neonatologia.
OBJETIVOS
Com os objetivos de:
PRORN SEMCAD
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ESQUEMA CONCEITUAL
Conhecimentos
bsicos
Fatores de risco
Mortalidade
Complicaes
e tempo de
hospitalizao
Sepse hospitalar por:
Diagnstico
presuntivo
Microorg. Gram-positivos
Bacilos Gram-negativos
Sepse
neonatal
O RNMBP e
a infeco
Caso clnico
Que exames
solicitar?
Infeco fngica
Sinais clnicos
Puno
lombar?
Antiticoterapia
emprica?
Diagnstico clnico
Diagnstico laboratorial
Tratamento
Antibioticoterapia
Emprica
Especfica
Medidas de suporte gerais
Imunomoduladores
Diagnstico diferencial
Preveno e controle
CASO CLNICO
JKS, masculino, 17 dias de vida, apresentou as seguintes manifestaes clnicas:
hipoatividade;
recusa alimentar;
perda de peso;
distenso abdominal;
episdios de vmito;
apnias e necessidade de oxignio.
Peso atual 1.250g, peso ao nascer 1.280g e idade gestacional de 30 semanas. Aps o nascimento apresentou sofrimento respiratrio, diagnosticado como sndrome da insuficincia respiratria
do prematuro.
Recebeu surfactante e necessitou de ventilao mecnica por sete dias. Aps a extubao, permaneceu por quatro dias em CPAP nasal e oxignio. Recebeu ampicilina mais gentamicina por
um perodo de sete dias, sem ter sido identificado crescimento bacteriano na hemocultura.
No raio X de trax havia alteraes com opacificaes e broncogramas areos, que podiam ser
de broncopneumonia ou de doena de membranas hialinas.
Foi passado um cateter na artria umbilical, sendo o mesmo retirado no 10 dia. Durante 12 dias,
o RN foi alimentado exclusivamente por nutrio parenteral (NP).
A partir do 13 dia, iniciou-se alimentao por via enteral por sonda nasogstrica e NP. No 16 dia
de vida, pesava 1.300g, recebia 40% da dieta por via enteral e 60% por via parenteral. E, no 17
dia, houve uma alterao brusca na evoluo deste paciente.
Qual o seu diagnstico presuntivo? E Qual o seu diagnstico diferencial?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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enterocolite necrosante;
refluxo gastroesofgico grave;
persistncia do canal arterial;
hiperplasia adrenal congnita;
erro inato do metabolismo.
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88
Assim, toda infeco deve ser considerada como grave porque pode evoluir rapidamente de um estado de bacteremia para o choque sptico com mltipla falncia de rgos.
Em resposta ao germe invasor, ocorre uma resposta inflamatria sistmica com aumento de
circulao de citocinas:
citocinas pr-inflamatrias: TNF-, IL-1, IL-6, PAF, IL-8;
citocinas antiinflamatrias: Il-4, IL-10, receptor TNF, anticorpos monoclonais anti-TNF, antagonista de receptor de IL-1 fator anti-PAF, interferon, G-CSF e GM-CSF.
LEMBRAR
O balano entre as citocinas pr-inflamatrias e antiinflamatrias pode determinar a evoluo da sepse.
Na infeco, inicialmente so atrados os mediadores pr-inflamatrios para combat-la, remover
os tecidos danificados e promover a reparao tecidual. Os mediadores antiinflamatrios ento
apagam a resposta pr-inflamatria.
Uma excessiva produo de pr-inflamatrios como IL-1, TNF- e IL-6 pode levar ao choque sptico se a homeostase no restabelecida; agentes que estimulam o sistema imunolgico,
como o G-CSF e o interferon, podem auxiliar nos casos de reao antiinflamatria persistente.
Uma excessiva resposta antiinflamatria pode levar supresso ou anergia imunolgica,
como por exemplo a administrao excessiva de corticosteride.1,2
Resuma os motivos pelos quais o recm-nascido tem mais facilidade de adquirir uma
infeco.
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Entretanto, deve-se tomar vrios cuidados, porque existem variaes na contagem de clulas, protenas e glicose, alm do elevado nmero de vezes em que no se consegue realizar
a puno lombar, alm do traumatismo no local da puno.
Para evitar o acidente, deve-se fazer:
Estima-se que 50% das punes para obteno do lquor no RN so falhas ou acompanhadas
de acidente hemorrgico, obtendo-se um lquor com excesso de hemcias e, por vezes,
pode-se contaminar o fludo espinhal com bactrias exgenas.
Pode-se, eventualmente, aproveitar um lquor hemorrgico, descontando-se de 500 at 1.000
hemcias para cada um leuccito encontrado.1,2,3
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Retomando o caso clnico, escreva aqui os exames laboratoriais que voc solicitaria e
que procedimentos teria com relao realizao de uma puno lombar e ao incio da
antibioticoterapia emprica?
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LEMBRAR
Complicaes ou afeces que podem acompanhar uma sepse:
broncopneumonia com displasia broncopulmonar;
meningite;
enterocolite necrosante.
As bactrias mais encontradas na sepse neonatal de incio tardio esto distribudas na tabela 1 e
correspondem ao estudo da Rede Neonatal do Instituto Nacional da Criana dos Estados Unidos.4
Tabela 1
DISTRIBUIO DOS MICRORGANISMOS ASSOCIADOS COM O PRIMEIRO
EPISDIO DE SEPSE DE INCIO TARDIO: NICHD DA REDE NEONATAL
DE PESQUISAS, 1o SETEMBRO 1998 A 31 AGOSTO 2000
Germe
Bactrias Gram-positivas
Staphylococcus coagulase-negativo
S. aureus
Enterococcus spp.
Streptococcus grupo B
Outros
Bacilos Gram-negativos
E. coli
Klebsiella
Pseudomonas
Enterobacter
Serratia
Outros
Fungos
C. albicans
C. parapsilosis
Outros
Total
Nmero
922
629
103
43
30
117
231
64
52
35
33
29
18
160
76
54
30
%
70,2
47,9
7,8
3,3
2,3
8,9
17,6
4,9
4,0
2,7
2,5
2,2
1,4
12,2
5,8
4,1
2,3
1.313
100
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92
Observa-se um predomnio de cocos Gram-positivos, correspondente a 70,2% das infeces,
sendo que 47,9% dos casos por Staphylococcus coagulase-negativo (ECN). Estes dados atualmente so coincidentes com a maioria das publicaes mundiais e brasileiras.
N
905
606
99
32
65
257
53
62
43
41
39
151
82
44
bitos n (%)
101
55
17
7
7
93
18
14
32
11
14
48
36
7
(11,2%)
(9,1%)
(17,2%)
(21,9%)
(10,8%)
(36,2%)
(34,0%)
(22,6%)
(74,4%)
(26,8%)
(35,9%)
(31,8%)
(43,9%)
(15,9%)
Bactrias identificadas na ltima hemocultura antes do bito ou alta hospitalar. OR dos bitos por cocos
Gram-positivos versus outras infeces (OR 0,26 IC 0,19-0,35) p<0,001; Gram-negativos versus outras
infeces (OR 3,5 IC 2,5-4,9) p<0,001; infeco por fungos versus outras infeces (OR 2,0 IC 1,3-3,0)
p<0,01.
Fonte: Stoll et al. Pediatrics 2002:110:285.
Neste estudo, a mortalidade dos RNMBP sem infeco foi de 7% e, por infeco, foi de 18%
(p<0,001).
93
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Tabela 3
FATORES PREDISPONENTES MAIS IMPORTANTES
E RISCO DE SEPSE NEONATAL DE INCIO TARDIO
Fatores de risco
Sepse n (%)
OR (IC 95%)
1042 (18%)
28 (50%)
177 (62%)
1,0
3,0 (1,7-5,3)
6,1 (4,6-8,0)
PICC (d)
1-7
> 22
434 (13%)
92 (24%)
472 (42%)
1,0
1,9 (1,4-2,5)
3,7 (3,1-4,4)
350 (11%)
507 (26%)
41 (51%)
1,0
1,7 (1,4-2,0)
2,9 (1,7-4,7)
584 (16%)
354 (25%)
58 (57%)
1,0
1,6 (1,4-1,8)
4,1 (2,5-6,7)
52 (3%)
922 (46%)
1,0
22,3 (16,2-30,5)
794 (17%)
87 (56%)
1,0
4,0 (2,8-5,7)
322 (9%)
559 (50%)
1,0
5,6 (4,2-7,5)
Sepse (dias) M
23,7 0,5
4,9 0,13
4,0 0,14
16,4 0,41
33,1 0,47
7,3 0,15
27,9 0,38
14,1 0,18
78,6 1,08
0,26
0,07
0,07
0,21
0,24
0,08
0,19
0,10
0,54
<
<
<
<
<
<
<
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,05
< 0,001
Na tabela 4, observa-se que a mdia de tempo gasto na ventilao mecnica, cateter venoso central e nutrio parenteral o dobro nos casos de sepse, assim
como a mdia do tempo de internao hospitalar de 18 dias a mais.
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Em geral, existem fatores de risco, como a presena de um cateter venoso, alm da utilizao
de nutrio parenteral. O ECN produz um biofilme (slime), que se adere ao plstico do corpo
estranho, conferindo uma proteo contra o antibitico, a opsonino-fagocitose do sistema
complemento e da ao dos neutrfilos.
Alm disso, vrios tipos de toxinas so elaborados como:
fibrinolisinas;
hemolisinas;
deltatoxina, na enterocolite necrosante.
O antibitico de eleio a vancomicina, pois o ECN hospitalar resistente oxacilina
e betalactmicos.3,4,5,6
verdade que o uso abusivo da vancomicina pode trazer problemas?
O uso abusivo da vancomicina uma preocupao nos pases desenvolvidos devido ao relato de
casos de S. aureus (SAVR) e Enterococcus (EVR), resistentes vancomicina. Os neonatologistas
so os profissionais que mais utilizam a vancomicina, com ndices de uso de 34/100 admisses.
Alm disso, no recente estudo de Stoll e colaboradores, foi constatado que 60% dos RBMBP
receberam vancomicina.
Alguns trabalhos tm mostrado que a interrupo do uso emprico da vancomicina na sepse
neonatal hospitalar no modificou a morbidade e a mortalidade da sepse. Sinkowitz e
colaboraodres reduziram o uso emprico de vancomicina de 34/100 para 19/100 admisses, sem
modificar a morbimortalidade da sepse.7
Karlowicz e colaboradores usaram no perodo de 1988 a 1993 (I) a associao de vancomicina com
cefotaxime e de 1994 a 1997 (II) oxacilina com gentamicina. O nmero de bitos por ECN foi igual a
1/141 (I) e 1/136 (II). Os quatro principais germes responsveis pela morte por sepse foram
Pseudomonas 20/36 (55%), E. coli 5/27 (19%), Enterobacter 4/28% (14%) e Klebsiella 4/31 (14%).
Estes autores recomendam usar no tratamento emprico um antibitico focado para
Gram-negativo e s iniciar com vancomicina aps a identificao do ECN.8
Qual a conduta na infeco por S. aureus resistente vancomicina?
Infelizmente no existe um antibitico com efeito semelhante vancomicina. Os antibiticos
utilizados para substitu-lo: rifampicina; teicoplanina e ciprofloxacina no tm o efeito
antiestafiloccico desejado.
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Alguns autores aceitam o diagnstico, quando se identifica o ECN, com o mesmo antibiograma,
em duas amostras de sangue coletadas simultaneamente de dois locais diferentes. Considera-se contaminao quando a identificao de um ECN em cultura ocorre aps mais de
48 horas de incubao.
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Nos casos graves de infeco por S. aureus ou Enterococcus vancomicina-resistente,
pode-se utilizar a estreptogramina, que a associao de quinuspristina e
dalfopristina, na dose de 7,5mg/kg/dose, EV, a cada 8 ou 12 horas (Synercid). Ou
ainda a oxazolidinona (Linezolide).6,9
O estreptococo do grupo B pode ser responsvel pela sepse no perodo tardio neonatal, principalmente acometendo o sistema nervoso central. O soro tipo III tem grande afinidade pelas
meninges.10
Tabela 5
COMPARAO ENTRE A SEPSE POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
DE INCIO PRECOCE E DE INCIO TARDIO
Caracterstica
1 hora
Incidncia de prematuridade
Elevada
No elevada
Freqentes (70%)
Incomuns
Manifestaes comuns
Sepse (25-40%)
Meningite (5-15%)
Pneumonia (35-55%)
Meningite (30-40%)
Bacteremia sem foco(40-50%)
Osteoartrite (5-10%)
Sorotipos isolados
III (93%)
Mortalidade
10-15%
2-6%
Fonte: Edward MS and Baker C: GroupB streptococcal infections. In: Remington JS, Klein JO.
Infectious Diseases of Fetus and Newborn Infant, 5th ed, 2001:1091-1156.
Uma das caractersticas desse tipo de bacilos sua resistncia aos antibiticos. Atualmente tm
sido demonstradas vrias formas de resistncia bacteriana, sendo a mais preocupante a produo
de b-lactamase de espectro ampliado. A mortalidade ocasionada por bacilos Gram-negativos
elevada, acima de 35%, atingindo mais de 50% quando por Pseudomonas aeruginosa.3,4,5
Ele percebe o que mudou de um dia para outro no RN, por exemplo, nas seguintes
caractersticas:
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Tabela 6
SINAIS CLNICOS NA SEPSE BACTERIANA EM 455 RN
ESTUDADOS EM QUATRO CENTROS MDICOS3
Sinais clnicos
Hipertermia
Hipotermia
Insuficincia respiratria
Apnia
Cianose
Ictercia de causa no determinada
Hepatomegalia
Letargia
Irritabilidade
Anorexia
Vmitos
Distenso abdominal
Diarria
51
15
33
22
24
35
33
25
16
28
25
17
11
Tabela 7
CARACTERSTICAS CLNICAS DO
PRIMEIRO EPISDIO DE SEPSE12
Caractersticas clnicas
Aumento de apnias/bradicardia
Aumento da concentrao de O2
Aumento da ventilao mecnica
Problemas gastrointestinais
Letargia/hipotonia
Instabilidade trmica
Hipotenso sistlica/diastlica
(queda >10mmHg)
% de casos (N = 325)
65
48
38
46
37
10
8
DIAGNSTICO LABORATORIAL
3,5,14,15
HEMOCULTURA
Embora considerado padro ouro, sua sensibilidade baixa e a eficcia deste teste depende do
meio de cultura utilizado e do microrganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer por
contaminao de local de puno; a forma de evit-lo uma coleta adequada e assptica.
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EXAME DE LQUOR
Realiza-se cultura bacteriolgica e bacterioscpica, contagem de clulas e bioqumica
do lquor em todo RN candidato a tratamento antimicrobiano para sepse neonatal, pela
freqente associao de meningite neonatal e sepse neonatal de incio tardio.
Aproximadamente 30% dos casos de sepse neonatal tardia tm meningite, alm disso, 15% dos
RN com cultura de lquor positiva apresentam ausncia de crescimento de germe na hemocultura.
100
A necessidade de puno lombar na avaliao da sepse do recm-nascido fundamental. Porm, freqentemente ocorrem punes sem sucesso e muitas vezes, o lquor
obtido hemorrgico (50%). A puno lombar recomendada porque:
Qual a posio ideal para o recm-nascido que vai ser submetido puno lombar?
Os recm-nascidos que so submetidos puno lombar em posio ereta (com apoio da cabea e flexo da coluna) apresentam menor grau de hipxia e hipercapnia. Quando utilizado o
decbito lateral, a extenso parcial do pescoo ajuda a minimizar o sofrimento respiratrio.
UROCULTURA
Na urocultura faz-se a puno suprapbica para a coleta assptica da urina.
O recm-nascido possui uma reserva medular de neutrfilos limitada, o que tambm limita sua
capacidade fagoctica bacteriana.
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Duas aferies, uma tomada no momento da suspeita e, uma segunda, 24 a 48 horas aps
resultam no aumento da sensibilidade e valor preditivo negativo para mais de 90%.
A PCR um reagente de fase aguda nas leses teciduais (sepse, asfixia, aspirao de mecnio, bolsa rota), que pode demorar 24 horas para se tornar positiva.
Quando a leso controlada, sua produo reduzida.
Por isso, deve-se aferir a PCR na suspeita de sepse e 24-48 horas aps. Sua negatividade em
duas tomadas serve tambm para suspenso dos antibiticos, no paciente assintomtico.
A protena C reativa o reagente de fase aguda mais sensvel conhecido para o RN a termo,
sendo menos confivel no RN prematuro. Os nveis comeam a aumentar 4 a 6 horas ao incio
dos sinais de infeco ou leso tecidual e atingem o pico em 24 a 48 horas aps. E desaparecem
rapidamente na medida em que a infeco ou processo inflamatrio se resolve. Um retorno ao
nvel normal (< 10mg/L) pode indicar que a durao do tratamento com antibiticos foi adequado,
permitindo sua suspenso.
Medidas seriadas da PCR a cada 24 a 48 horas, depois do incio dos sinais de infeco, tm um
aumento na sensibilidade entre 79% e 98%, especificidade de 84% a 97% e um valor preditivo
negativo de 99% na deteco de sepse.
Dois resultados negativos tm um valor preditivo negativo de 99% para identificar RN a termo no infectado ou com a infeco resolvida. No prematuro, nem
sempre ocorre elevao da PCR, podendo ocorrer um resultado falso-negativo.
CITOCINAS
As citocinas so glicoprotenas semelhantes aos hormnios, sintetizadas e
secretadas em resposta a estmulos inflamatrios por moncitos, macrfagos,
clulas endoteliais e fibroblastos.
As mais importantes citocinas responsveis pela resposta inflamatria so: interleucina-6,
interleucina-1b, fator de necrose tumoral-, interleucina-8 e fator estimulador de colnias
de granulcitos (G-CSF).
O valor diagnstico limitado pelo momento da coleta da amostra sangnea, que deve ser o
mais precoce possvel a partir da suspeita de sepse neonatal, uma vez que a meia-vida
dessas citocinas muito curta.
Apesar de mostrarem alta sensibilidade e valor preditivo negativo, como a combinao de IL-6 e
TNF-, e possibilitarem o diagnstico bem como a excluso de sepse, ainda o mtodo somente
empregado para estudos experimentais.
Na tabela 8, observa-se que os melhores testes para o diagnstico de sepse e tambm para a sua
excluso a combinao da IL-6 e PCR tomadas no momento zero e aps 48 horas: valor preditivo
positivo de 90% e valor preditivo negativo de 98%.
Tabela 8
ESTUDOS SELECIONADOS DE VRIOS TESTES INDIVIDUAIS E AGLUTINADOS PARA
O DIAGNSTICO LABORATORIAL DE SEPSE NEONATAL15
Testes
Individual
PCR
0h
48 h
IL-6
0h
48 h
Aglutinados
IL-6 e/ou PCR
0-48h
IL-6 e/ou
PCR
> 2 testes
positivosI:T>0,2,
leucocitose,
PCR, VSG,
haptoglobina
> 3 testes
positivos I:T
> 0,2,
neutropenia,
leucocitose,
I:M>0,3, alt
degenerativas
neutrfilos,
plaquetopenia
Prevalncia de
hemocultura
positiva (%)
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
VPP
(%)
VPS
(%)
45
45
45
60
84
100
95
100
93
89
58
96
84
95
75
75
88
91
71
98
91
90
98
74
49
99
96
93
88
39
99
96
78
31
99
VPP valor preditivo positivo. VPN valor preditivo negativo. PCR protena C reativa. IL-6 interleucina 6. Leucocitose
> 25.000. Neutropenia < 1.500. I:T relao neutrfilos imaturos: neutrfilos total. VSG velocidade de emossedimentao.
I:M relao neutrfilos imaturos: neutrfilos maturos.
Fonte: Weinber GA, Powell KR. Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis. In Remington JS and Klein JO (eds):
Infectious diseases of the fetus and newborn infant;2001:13327-1344.
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Resumindo, podemos afirmar que, na suspeita clnica de sepse, de suma importncia a semiologia da sepse, onde deve ocorrer a valorizao dos fatores
predisponentes mais a avaliao clnica do recm-nascido, atravs dos sinais e
sintomas encontrados, associada positividade de reagentes de fase aguda. Desta forma, se detectar a maioria dos casos de sepse.
Sens
Esp
VPP
VPN
53
31
48
45
35
04
06
73
84
89
99
10
04
06
07
98
98
98
98
TRATAMENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
A seleo de antibiticos deve ser baseada na idade do recm-nascido quando do incio da sepse:
origem (domiciliar ou hospitalar); histria materna, colonizao conhecida; situao epidmica;
germes prevalentes e seu perfil de sensibilidade aos antibiticos.
O tempo de administrao de antibiticos deve ser baseado no encontro de bactrias e sua localizao (sangue, lquor, urina, secreo brnquica), evoluo clnica e repetio do exame
microbiolgico, confirmando ou negativando o achado de cultura positiva anterior.
necessrio tambm ter em mente as possveis seqelas, raras na sepse, porm
freqentes no choque sptico, enterocolite necrosante e meningite.
Tabela 10
TEMPO DE TRATAMENTO SUGERIDO FRENTE A
UMA SNDROME SPTICA DE INCIO TARDIO
Sinais de sepse + hemocultura positiva
0,2
Sinais de sepse + PCR +/NI/NT
hemocultura negativa
Broncopneumonia ao RX + hemocultura
negativa
Meningite
Enterocolite necrosante
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105
3,5,14,19
106
ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICA
Uma vez identificado o germe no exame de cultura, podemos selecionar os melhores
antibiticos. recomendado o uso da associao de dois antibiticos no tratamento inicial, especificamente, na sepse por bactria Gram-negativo multirresistente,
para evitar a acelerao de nova resistncia.
Tabela 11
ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICA
Bactria
Antibitico
Vancomicina
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
Ampicilina
Eritromicina
Herpes simplex
Anaerbios
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108
Todo recm-nascido com quadro de sepse deve receber tratamento em terapia intensiva. As medidas de suporte so to importantes quanto o uso de
antibioticoterapia. O paciente deve ser acompanhado com:
monitorao da freqncia cardaca;
freqncia respiratria;
apnia;
saturao da oxihemoglobina;
tenso arterial;
controle trmico;
diurese;
glicemia;
infuso de solues hidroeletrolticas;
suporte nutricional.
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109
110
Tabela 12
TRATAMENTO DA SEPSE COM IMUNOMODULADORES
Medicamento
Objetivo
1. Corticosterides
2. IGIV*
Resposta imune
LPS
5. Anticorpo anti-TNF-a
6. Receptor solvel TNF-a
TNF-
IL-1
8. Antagonista fosfolipase A2
9. Antagonista PAF
10. Acetil hidroxilase PAF
PAF
11.
12.
13.
14.
15.
Metablitos do cido
araquidnico
Prostaglandina E1
Inibidor tromboxane
Cetoconazole
Ibuprofen
Antioxidantes:
N-acetil cisteina,
Selnio
Radicais 02
16. L-NAME *
17. L-NMMA
18. PHP
NO (xido ntrico)
Coagulao e inflamao
21. IFN- d
22. G-CSF*
23. GM-CSF*
Ativao neutrfilos
Bradicinina
25. Inibidor C1
Sistema complemento
26. Pentoxilina
Fosfodiesterase
* Aprovados para uso clnico, sendo a maioria em pacientes adultos. BPI protena
modificadora bactericida/permeabilidade. PAF fator ativador plaquetrio. L-NAME
L-ester metil arginina L-NMMA N metil L arginina. PHP piridoxil hemoglobina
polioxietileno. PGG glucan-poli b-D glicopiranosil glicopironase.
Fonte: Riedemann NC, Guo EF, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis.
Nat Med 200.
PRORN SEMCAD
111
Tabela 13
ANTIBITICOS USADOS NO RECM-NASCIDO E DOSAGENS SUGERIDAS
Dosagem em mg/kg
e intervalo de administrao
<1.200g
1.200 - 2.000g
>2.000g
0 - 4 sem
0-7d
>7 d
0-7d
>7d
Amicacina *
IV, IM
7,5 c 12 h
7,5 c 12 h
7,5 c 8 h
10 c 12 h
10 c 8 h
Ampicilina
IV, IM
50 c 12 h
50 c 12 h
50 c 8 h
50 c 8 h
50 c 6 h
Aztreonam
IV, IM
30 c 12 h
30 c 12 h
30 c 8 h
30 c 8 h
30 c 6 h
Cefazolina
IV, IM
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 8 h
Cefotaxime
IV, IM
50 c 12 h
50 c 12 h
50 c 8 h
50 c 12 h
50 c 8 h
Ceftazidime
IV, IM
50 c 12 h
50 c 12 h
50 c 8 h
50 c 8 h
50 c 8 h
Ceftriaxone
IV, IM
50 c 24 h
50 c 24 h
50 c 24 h
50 c 24 h
75 c 24 h
Cefalotina
IV
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 8 h
20 c 8 h
20 c 6 h
Ciprofloxacina
IV
10-20 c
24 h
20-30 c
12 h
Clindamicina
IV, IM, VO
5 c 12 h
5 c 12 h
5c8h
5c8h
5c6h
Eritromicina
VO
10 c 12 h
10 c 12 h
10 c 8 h
10 c 12 h
10 c 8 h
Estreptogramina
IV
7,5 c 12 h
Gentamicina *
IV, IM
2,5 c 18 h
2,5 c 12 h
2,5 c 8 h
2,5 c 12 h
2,5 c 8 h
Imipenem
IV, IM
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 8 h
Metronidazole
IV, VO
7,5 c 48 h
7,5 c 24h
7,5 c 12 h
7,5 c 12 h
15 c 12 h
Meropenem
IV
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 12 h
20 c 8 h
Netilmicina *
IV, IM
2,5 c 18 h
2,5 c 12 h
2,5 c 8 h
2,5 c 12 h
2,5 c 8 h
Oxacilina
IV, IM
25 c 12 h
25 c 12 h
25 c 8 h
25 c 8 h
37,5 c 6 h
Penicilina G
IV
50.000 c
12 h
50.000 c
12 h
50.000 c
8h
50.000 c
8h
50.000 c
6h
Penicilina benzatina
IM
50.000 d
nica
50.000 d
nica
50.000 d
nica
50.000 d
nica
Penicilina procana
IM
50.000 c
24 h
50.000 c
24 h
50.000 c
24 h
50.000 c
24 h
Piperacilina
IV, IM
50-75 c
12 h
50-75 c
8h
50-75 c
8h
50-75 c
6h
Rifampicina
IV, VO
10 c 24 h
10 c 24 h
10 c 24 h
10 c 24 h
Ticarcilina
IV, IM
75 c 12 h
75 c 12 h
75 c 8 h
75 c 8 h
75 c 6 h
Tobramicina *
IV, IM
2,5 c 18 h
2 c 12 h
2c8h
2 c 12 h
2c8h
IV
15 c 24 h
10 c 12 h
10 c 12 h
10 c 8 h
10 c 8 h
Vancomincina *
Imunoglobulina intravenosa
O estudo de metaanlise de Lacey e Ohlsson, revisando os estudos randomizados e controlados para RNPT, no demonstrou reduo significativa na mortalidade por sepse e nem
reduo da incidncia de infeco com o uso de imunoglobulina intravenosa.
Os dados disponveis at o presente momento no recomendam o uso de
imunoglobulina intravenosa para a preveno ou tratamento da sepse neonatal.21
Entretanto, um neonatologista pode indicar seu uso no tratamento de prematuro gravemente infectado, quando os nveis de IgG forem inferior a 350mg%.
A dose recomendada de imunoglobulina intravenosa de 500-1.000mg/kg/dose, administrada por
um perodo de duas horas. Se for necessrio, pode-se repetir a IGIV a cada duas semanas.
112
A neutropenia freqentemente encontrada na sepse neonatal e devida reduo da capacidade de estoque da reserva medular de neutrfilos. Alm disso, os neutrfilos tm uma deficincia
funcional fagoctica.
Na sepse com neutropenia (< 1.000/c), um potencial aumento da capacidade
imunolgica fagoctica, atravs da administrao de fatores estimuladores
hematopoiticos, como a rhG-CSF ou rhGM-CSF sem efeitos txicos, muito promissora.
Dois estudos recentes, randomizados, duplo-cego, controlados por placebo na sepse neonatal
com neutropenia foram realizados. O primeiro trabalho, de Miura e colaboradores, mostrou que o
uso de rhG-SCF na dose de 10mcg/kg/d por 3 dias no reduziu a mortalidade, porm reduziu
a incidncia de sepse hospitalar (2/22 vs 9/22 p<0,003) e aumentou o nmero de neutrfilos
circulantes e a reserva medular de neutrfilos.22 No segundo estudo, de Bilgin e colaboradores, o uso de rhGM-CSF na dose de 5mcg/kg/d por 5 a 7 dias produziu uma reduo na mortalidade por sepse neonatal: 3/30 vs 9/30 p<0,01.23
O estudo de meta-anlise de Berstein e colaboradores revelou uma reduo na mortalidade
por sepse, usando estudos controlados por placebo e controles histricos.24 Contudo, os
estudos randomizados e controlados por placebo mostraram, at o presente momento, resultados desiguais, uns com reduo da mortalidade e outros sem alterar a mortalidade.
Por outro lado, a maioria dos trabalhos mostrou uma diminuio na incidncia de infeco
hospitalar, alm de haver aumentado a quantidade dos neutrfilos circulantes e a quantidade de neutrfilos na reserva medular. Pode-se justificar a reduo na incidncia de infeco
hospitalar, devido ao aumento do estoque da reserva medular de neutrfilos que pode persistir
por tempo indeterminado aps a cessao do rhG-CSF, ou ainda devido ao aumento do nmero
circulante de neutrfilos e pela melhora da funo dos neutrfilos.
Recomenda-se a administrao subcutnea ou endovenosa de 10mcg/kg/dose por
dia num total de 3 a 5 doses de rhG-CSF; ou 5mcg/kg/dose de rhGM-CSF subcutnea ou endovenosa por 5 a 7 dias.
Tabela 14
ESTUDO DA EFICCIA DO RHG-CSF NA MORTALIDADE POR SEPSE NEONATAL
Estudo/ano
Mtodo
N
casos
Peso M Idade
Neutro
(g)
M (sem) penia
Schibler
1998
RPC
10
1183
(5303667)
29
BedfordRussell
1999
RPC
13
Miura 2001
RPC
Barak 1997
N
casos
Peso M Idade
Neutro
(g)
M (sem) penia
Todos 2
10
1826
(6203448)
29
Todos 3
1030 28
(679-1380)
Todos 1
15
980
28
(660-1350)
Todos 7
22
1404
(5002000)
31
22
1376
(6002000)
29
HC
14
1597
(5963056)
31
Todos 2
24
1168
(6302570)
30
Todos 9
Kocherlakot HC
14
1744
(5934100)
30
Todos 2
11
1547
(5362180)
30
Todos 7
73
bitos
12
82
bito
32
P = 0,003. RPC randomizado controlado por placebo. HC controle histrico. Observou-se 12/73 (16,4%) de bitos no
grupo tratado com rhG-CSF e 32/82 (39%) no grupo controle p=0,003.
Fonte: Bernstein HM et al. J Pediatr 2001:138:917-920.
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Quais so os critrios necessrios para indicar um tratamento
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
3,12,25,26
Monitorar a taxa de infeco aps uma mudana no atendimento: novas tcnicas, procedimentos, dieta ou teraputica. So relatados surtos de infeco hospitalar por mudanas
na rotina.
Por exemplo: houve uma epidemia por Serratia marcescens na troca de um sabonete slido
por um sabonete lquido (22 casos/50% de bitos); troca na tcnica de lavagem das mos
mostrou que a escovao por 20 segundos com soluo gelatinosa alcolica foi melhor do que
80 segundos de escovao com sabonete.
Usar os antibiticos por curto espao de tempo (2-3 dias) na antibioticoterapia emprica
sem evidncia de infeco.
Usar PICC (cateter intravenoso central percutneo) em RNMBP. Pode ficar mais de 90 dias e
com baixo ndice de infeco (< 10%).
No ambiente de UTI, alm do controle de pessoal, deve ser enfatizado os cuidados com a
alimentao e evitar o excesso de pessoal e pacientes.
Controlar o uso de vancomicina. A Neonatologia o local do hospital onde se usa com maior
freqncia a vancomicina.
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