Ventilacion 12 Castellano

Asociaci ó n I nternacional de V entilaci ó n M ecá nica N o I nvas iva
R E V I S TA I B E R OA M E R I CA N A D E
Ventilación
Mecánica
No Invasiva
12 PR áCTICA CLíNICA Y METODOLOGíA
Edic ión EN E SPA ñOL
VMNI-EDA
VMNI-ETE
VMNI-BC
Complementaria
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

En e s ta Edic ión
EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Modos ventilatorios volumétricos

en Ventilación mecánica no invasiva
Ventiladores utilizados en ventilación

mecánica no invasiva
Interfaces en ventilación no invasiva
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR:

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS,
CUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍA
CUIDADOS RESPIRATORIOS EN BOTULISMO INFANTIL:

REPORTE DE UN CASO
E d i c i ó n E l e c t r ó n i c a O nL i n e
w w w.aivni.com
Re vista Iberoamericana de Ventil ación mecánica No Invasiva I Edición en Español JULIO 2 0 0 9
1
Adáptese a las cambiantes
necesidades
Adáptese a lasdecambiantes
sus pacientes.
necesidades
Trilogy deventilación
100, tecnología de sus pacientes.
avanzada
Trilogy 100, tecnología de ventilación avanzada

Ventilación simple. Tecnología sofisticada.
Respironics, el creador de la tecnología binivel, ha desarrollado el Trilogy 100,

un ventilador excepcionalmente versátil que se adapta a las necesidades de
Ventilación simple. Tecnología sofisticada.
pacientes adultos y pediátricos por igual. El Trilogy 100 emplea la bien conocida
Respironics, el creador de la tecnología binivel, ha desarrollado el Trilogy 100,
tecnología Respironics, proporcionando a los médicos una variedad de opciones
un ventilador excepcionalmente versátil que se adapta a las necesidades de
de tratamiento al administrar ventilación controlada por volumen (VCV) o
pacientes adultos y pediátricos por igual. El Trilogy 100 emplea la bien conocida
ventilación controlada por presión a través de métodos invasivos o no invasivos
tecnología Respironics, proporcionando a los médicos una variedad de opciones
con compensación de fuga avanzada. Esta flexibilidad incorporada convierte
de tratamiento al administrar ventilación controlada por volumen (VCV) o
al Trilogy 100 en la herramienta ideal para el tratamiento de una amplia gama
ventilación controlada por presión a través de métodos invasivos o no invasivos
de problemas respiratorios o de aquellos que requieren cambios frecuentes
con compensación de fuga avanzada. Esta flexibilidad incorporada convierte
en los medicamentos que se recetan al paciente.
al Trilogy 100 en la herramienta ideal para el tratamiento de una amplia gama
de problemas respiratorios o de aquellos que requieren cambios frecuentes
en los medicamentos que se recetan al paciente.
JULIO 2 0 0 9 Re vista Iberoamericana de Ventil ación mecánica No Invasiva I Edición en Español
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Ventilación
Mecánica
No Invasiva
12
PPR
R ACTICA
áCTICACLINICA
CLíNICAYYMETODOLO G IA
METODOLOGíA
Volumen 5, Número 12, Año 2009
Editor en Jefe
Consejo Editorial
Antonio Esquinas Rodríguez

Co-Editores en Jefe

Edición en China Edición en India
C h u n x u e B a i , M d , P h D D r . G . C . K h i l n a n i , P r o f . d e M e d i c i n a
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Ventilación
Mecánica
No Invasiva
12
PPR
R ACTICA
áCTICACLINICA
CLíNICAYYMETODOLO G IA
METODOLOGíA
Volumen 5, Número 12, Año 2009

Sumario
Págs. 7 a 8
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PROCEDIMIENTOS
ENDOSCÓPICOS (Editorial)
Emilio Curiel Balsera
Págs. 9 a 14
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PROCEDIMIENTOS
ENDOSCÓPICOS
Antonio M. Esquinas Rodríguez
Págs. 15 a 18
Modos ventilatorios volumétricos en Ventilación
Emilio Curiel Balsera ∙ Rosa Lidia Rivera Romero
Javier Muñoz Bono
Págs. 19 a 28
Ventiladores utilizados en ventilación
Emilio Curiel Balsera
Págs. 29 a 31
Interfaces en ventilación no invasiva
Pedro Póvoa ∙ Luis Coelho
Págs. 32 a 39
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR: IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS,
J. R. Ortiz-Gómez ∙ I. Fornet ∙ F. J. Palacio
Págs. 40 a 44
CUIDADOS RESPIRATORIOS EN BOTULISMO INFANTIL:
REPORTE DE UN CASO
Verónica Giuliodori ∙ Juan Pablo Bonora
Dardo Frachia ∙ Silvia Filippini
5
© Copyright 2009
Órgano oficial de la Asociación Internacional de Ventilación Mecánica No Invasiva
Presidente
Dr. A. Esquinas Rodríguez

esquinas@ono.com
Secretario Gener al Secretario Administr ativo Coordinador Rel aciones
Dr. Walter Daniel Vázquez Dr. Julio Osorio Internacionales
wvazquez@supernet.com.ar jaosorio@cwpanama.net Dr. Jorge Sinclair - Panamá

jorsin@cwp.net.pa
Coordinadores nacionales
fundación iberoamericana de ventil ación no invasiva
Michelle Grunauer - Ecuador Sergio Lasdica - Argentina Miguel Goncalves - Portugal

michelleg@mail.usfq.edu.ec uti@hps.com.ar fisiomiguel@hotmail.com
José Elizalde - México Luis Soto - Chile Jao Winck - Portugal

jelizalde@abchospital.com lusoro@ctcinternet.cl jcwinck@mail.telepac.pt
Marcelo Alcántara - Brasil Manuel Laca - Perú Helena Estevao - Portugal

marceloalcantara@baydenet.com.br manuellaca@hotmail.com mhestevao@mail.telepac.pt
Aurelio Rodríguez - Cuba Cristina Santos - Uruguay Walter Daniel Vázquez - Argentina
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Julio Osorio - Panamá

jaosorio@cwpanama.net
Dirección legal ISSN 1695-9272
Av e n i da Pa r q u e de la C ompañía n º 2
Ninguna parte de esta publicación puede ser
3ºB Molina de Segura - 30500
reproducida en ninguna forma o medio alguno,
M u r c i a . E sp a ñ a electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias,
T e l / F a x : + 3 4.9 6 8 3 6 0 9 15 grabaciones, internet u otro sistema de información
E - m a i l s : e s qu in a s @ o n o.c o m sin la autorización por escrito del titular del copyright.
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Revista Iberoamericana de
ventil ación mecánica no invasiva
PrÁctica clínica y metodología
 
Diseño y P r o d u c c i ó n I n t e g r a l p a r a L a t i n o a m é r i c a , E sp a ñ a y Portugal
I mpre s a e n A r g e n t i n a e n J u l i o 2 0 0 9
G re c i a 3 4 0 8 - P l a n t a B aja 0 0 1 - C 1 4 2 9 B DL , C i u d a d A u t ó n o ma de B u e n o s A i re s , A r g e n t i n a
T e l . / F a x : ( + 5 4 -11 ) 4 7 0 2- 3 3 0 3
i n f o @ l a t i n c o m m . c o m I w w w. l a t i n c o m m . c o m
6
Indicaciones de la VMNI
Editorial
en procedimientos endoscópicos:
Una nueva frontera
E
l desarrollo de la ventilación mecá- Otra posibilidad recientemente estudiada
nica no invasiva ha venido de la ma- es su aplicabilidad en pacientes inmunode-
no de su aplicación en la clínica. En primidos, fundamentalmente oncohemato-
un primer momento fue para tratar la pa- lógicos, con fracaso respiratorio agudo,4-5 en
tología pulmonar obstructiva crónica y la los que la realización de una broncoscopia
apnea del sueño.1 Posteriormente, surgió la con lavado broncoalveolar suele tener una
necesidad de aplicarlo a pacientes con fa- buena rentabilidad diagnóstica pero, lamen-
llo respiratorio agudo hipoxémico,2 funda- tablemente, si se requiere de la intubación
mentalmente en edema agudo de pulmón, y el ingreso en UCI, el pronóstico vital se
con excelentes resultados, y otras formas de reduce por debajo del 50%.
ocupación alveolar como el distrés respira- La mayor parte de estas técnicas no se rea-
torio del adulto o la neumonía, con resul- lizan en un entorno de UCI o anestesia, en
tados no tan buenos pero sí prometedores. los que los actores puedan estar más fami-
En la actualidad, han surgido nuevos tra- liarizados con estas técnicas, pero tampoco
bajos que buscan la aplicación de VMNI a se realizan en consultas ambulatorias, don-
otras técnicas diagnóstico-terapéuticas con de se carece de una mínima monitorización
el fin de minimizar los riesgos para el pa- cardiorrespiratoria. Una de las ventajas de
ciente, o mejorar los resultados obtenidos. asociar la VMNI a los procedimientos en-
En este sentido, fundamentalmente habla- doscópicos, es su versatilidad y relativa fa-
mos de broncoscopia, endoscopia digestiva cilidad de uso, por lo que cabe la posibili-
y ecocardiografía transesofágica. dad de que, si los resultados siguen siendo
Gran parte de su aplicabilidad ha surgido positivos, en un futuro no muy lejano, ten-
necesariamente de la mano del desarrollo gan un pequeño espacio para la VMNI en
de las interfases y los respiradores utiliza- la sala de broncoscopias, endoscopia diges-
dos en VMNI. Por ejemplo, ahora podemos tiva o ecografía cardiaca.
disponer de interfases como el Helmet,3 o En este sentido, tanto el grupo de Anto-
la mascarilla de Boussignac, que permiten nelli, en Italia, como el de Esquinas, en Es-
el paso de sondas endoscópicas o ecográfi- paña, cuentan con la experiencia necesaria
cas mientras aplicamos una CPAP/BIPAP, en este campo, y los avalan numerosas pu-
con todos los beneficios sobre la fisiología blicaciones científicas sobre el papel que
respiratoria como se expondrá posterior- puede desempeñar la VMNI en los pro-
mente en el artículo de Esquinas. cedimientos endoscópicos.
En el caso de la endoscopia digestiva alta En el número actual de la revista, Esquinas,
o baja, el fundamento de la VMNI se basa, analiza la perspectiva actual de la VMNI du-
en gran medida, en la posibilidad de utili- rante su aplicación a diversos procedimientos
zar con garantías sedación durante el pro- endoscópicos y deja entrever otras perspec-
cedimiento, o en prolongar la duración de tivas futuras como puedan ser la preoxige-
la endoscopia, o en el acceso a estas prue- nación antes de la intubación orotraqueal y
bas de pacientes de más edad y mas comor- el papel de la VMNI bajo sedación o en el
bilidades, como cifoescoliosis, EPOC, etc. aislamiento de la vía aérea difícil.
7
Editorial
BIBLIOGRAFÍA
1. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which pa- ti R. Fiberoptic bronchoscopy during non-
tients with acute exacerbation of chronic obstructive invasive positive pressure ventilation delivered
pulmonary disease benefit from noninvasive positive- by helmet. Intensive Care Med. 2003 Jan;29(1):
pressure ventilation? A systematic review of the liter- 126-9.
ature. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):861-70.
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2. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Does non- mer B. Diagnostic strategy for acute respi-
invasive positive pressure ventilation improve out- ratory failure in patients with haematologi-
come in acute hypoxemic respiratory failure? A sys- cal malignancyRev Mal Respir. 2008 Apr;25(4):
tematic review. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12): 433-49.
2516-23.
5. Azoulay E, Schlemmer B. Diagnostic strategy in
3. Antonelli M, Pennisi MA, Conti G, Bello G, cancer patients with acute respiratory failure. In-
Maggiore SM, Michetti V, Cavaliere F, Proiet tensive Care Med. 2006 Jun;32(6):808-22.
D o c t o r E m i l i o C u r i e l B a l s era
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Málaga
8
O R I G INA L
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Antonio M. Esquinas Rodríguez*
Introducción
L
a aplicación de ventilación mecánica
no invasiva (VMNI) en pacientes con procedi-
mientos endoscópicos es una indicación nove-
dosa fuera de las indicaciones clásicas conocidas.
Analizaremos las indicaciones endoscópicas más co-
munes en este capítulo, y dejaremos otras indicaciones
como la aplicación de VMNI bajo sedación, aislamien-
to de la vía aérea difícil o como técnica de preoxigena-
ción antes de la intubación orotraqueal (IOT), por tener
bases fisiopatológicas distintas que escapan a los objeti-
vos de este capítulo.
Podemos considerar las siguientes indicaciones endos-
cópicas resumidas en la Tabla 1.
Centraremos las técnicas más habituales como la bron-
coscopia (BC), ecocardiografía transesofágica (ETE) y
endoscopia digestiva alta.
Bases de la VMNI
en procedimientos endoscópicos
Brevemente analizaremos las bases fisiopatológicas de
* Unidad de Cuidados Intensivos la acción de la VMNI en indicaciones endoscópicas.
Hospital Morales Meseguer. Murcia Tradicionalmente los cambios de posición como el su-
pino y/o decúbito lateral (izquierdo o derecho) pueden
Re vista Iberoamericana de Ventil ación mecánica No Invasiva
9
V E NTI L ACI ó N M E C á NICA N O IN VASI VA E N P R O C E DI M I E NT O S E ND O SC ó P IC O S
Aplicación de VMNI en pacientes afectar la función ventilatoria. Las relaciones del tórax,
Tabla 1 diafragma y pared abdominal, pueden en principio com-
con procedimientos endoscópicos
prometer la función ventilatoria y producir deterioro de
1. VMNI en procedimientos broncoscópicos ( VMNI-BC). intercambio de gases (hipoxemia/hipercapnia) que, en
2. VMNI en procedimientos de ecocardiografía ciertas condiciones clínicas, podría contribuir al desa-
transesofágica (VMNI-ETE). rrollo de una insuficiencia ventilatoria aguda. Esta si-
3. VMNI en procedimientos de endoscopia digestiva alta tuación puede verse aun más comprometida cuando los
(VMNI-EDA). procedimientos endoscópicos se realizan en situaciones
4. VMNI en procedimientos de sedación superficial endoscópica de insuficiencia respiratoria crónica (EPOC, obesidad-
de diversa etiología (ginecológica, urológica, cirugía ortopédica, hipoventilación, SAOS) o descompensada (reagudiza-
traumatológica). ción), hipercapnia (≥ 45 mmHg) y/o hipoxemia (leve o
5. VMNI complementaria en aislamiento de vía aérea difícil. moderada) o bajo sedación superficial.
6. VMNI complementaria como técnica de preoxigenación
antes de la intubación orotraqueal.
Papel de la ventilación
Tabla 2 Ventajas de la VMNI frente a la oxigenoterapia
¿Cómo estabilizar la función ventilatoria
1. Mejora la contracción muscular. Evita el desplazamiento en pacientes potencialmente en riesgo?
apical diafragmático, aportando una mayor estabilidad de la Habitualmente estos pacientes son rechazados o retra-
función ventilatoria y mejorando a su vez la contracción y sados para estos procedimientos o son intubados oro-
movilidad del diafragma. traquealmente con el riesgo potencial añadido. Estu-
2. Mejora la función ventilatoria e intercambio de gases en dios fisiológicos han determinado que la VMNI puede
zonas colapsadas. Evita colapso en zonas alveolares declives, actuar sobre la función pulmonar independientemente
preservando una mayor superficie para el intercambio de de la posición del paciente y podría evitar la intubación
gases, sobre todo mediante la aplicación de modo CPAP. orotraqueal (IOT) en estos casos. Globalmente las ven-
Mejora la expansión pulmonar especialmente en zonas tajas de la VMNI son varias y se exponen en la Tabla 2.
declives, apertura alveolar y un adecuado intercambio Las contraindicaciones para realizar este procedimien-
de gases (o cualquier proceso con afectación alveolar). to son los criterios mayores para la realización de VM-
Evita el deterioro de la función ventilatoria en supino y/o NI además de las específicas de cada técnica endoscó-
decúbito lateral especialmente comprometido pica. Se resumen en la Tabla 3.
(supino, decúbito lateral, atelectasias).
3. Evita el colapso de la vía aérea por el efecto
de la presión positiva. Indicaciones clínicas específicas
4. Frente a la oxigenoterapia (mascarilla Venturi, reservorio) de la VMNI en procedimientos
aporta una oxigenación más precisa y superior. Permite endoscópicos
aplicar una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2 superior a la
oxigenación y más estable y superior) frente a oxigenoterapia 1 - Aplicación de la VMNI en Broncoscopia
convencional. Este aspecto es más frecuente en procedimientos
En los últimos diez años se ha desarrollado la aplicación
endoscópicos como la broncoscopia en la que el riesgo mayor
es la desaturación con hipoxemia potencialmente crítica; se
de broncoscopia con VMNI en pacientes con insuficien-
estabiliza el intercambio de gases y la desaturación crítica más cia respiratoria aguda (IRA) e infiltrados radiológicos de
adelante analizados. diagnóstico difícil. La aplicación de broncoscopia en el
5. Permite una sedación superficial, y prolongar el proceso
diagnóstico de procesos pulmonares bilaterales, especial-
de endoscópico en pacientes con compromiso de la función mente inmunodeprimidos (onco-hematológicos) es sus-
ventilatoria (obesidad, debilidad muscular, hipercápnicos, etc.) . tancialmente rentable, ya que permite la toma de mues-
tras microbiológicas y un diagnóstico etiológico preciso.
Como veremos no existe un estándar sobre el material
recomendado, y la mayoría de las publicaciones se han
realizado utilizando el material y la metodología más
familiares para el autor.
El procedimiento de VMNI y broncoscopia se reali-
za mediante la técnica habitual. Se recomienda llevar-
10
A n t o n i o M . E s q u i n a s R o d ríg u e z
lo a cabo en un ambiente monitorizado y con posibili- Contraindicaciones para realizar el procedimiento

dad de acceso a la vía aérea en caso necesario. Se precisa Tabla 3
de VMNI y broncoscopia
al menos de un equipo de tres personas, que ayuden al
neumólogo/anestesista/intensivista a la realización de 1. Bajo nivel de conciencia asociado a incapacidad de protección
la broncoscopia. La interfase y el ventilador son aspec- de las vías respiratorias.
tos cruciales. Puede realizarse con cualquier interfase o 2. Situaciones de shock (hemorrágico, especialmente
mascarilla facial adaptada o sistema de helmet si se open hemorragia digestiva).
ta por vía nasal para acceso del broncoscopio mediante 3. Hipoxemia severa que precisa aislamiento de via aérea.
una pieza bucal adaptada para su entrada. Existen mas- 4. Disnea extrema.
carillas adaptadas en los últimos años para este procedi-
5. Falta de colaboración.
miento. Otros aspectos mas específicos sobre esta me-
todología se describen en la Tabla 4. 6. Ausencia de monitorización cardiorrespiratoria.
Se debe realizar el procedimiento con la fracción ins- 7. Incapacidad de aislamiento urgente de la vía aérea
piratoria de oxígeno suficiente para mantener la satura- (intubación orotraqueal inmediata).
ción arterial de oxígeno superior al SatO2 92%. 8. Falta de personal entrenado.
Especialmente críticas son las fases de entrada del bron-
coscopio, donde se debe conseguir la máxima comodidad
del paciente, mantenimiento de estabilidad de presiones
Tabla 4 VMNI en broncoscopia: aspectos técnicos
en vía aérea (CPAP/BIPAP) y un bajo nivel de fugas. En
la fase de acceso final a tramos distales del árbol bron- 1. Ventilador modo de VMNI con capacidad de compensación
quial (especialmente durante la instilación de suero sa- de fugas.
lino) para lavado broncoalveolar, puede existir un ma- 2. Sistemas de CPAP con alto flujo.
yor riesgo de desaturación, siendo estas las más críticas.
Es recomendable, especialmente en pacientes donde 3. Capacidad de oxigenación en rango de fracción inspiratoria
de oxígeno (0.50 al 100%).
existe una broncoscopia prolongada, parénquima pulmo-
nar afectado (neumonía, infiltrados, etc.), o coagulopatía 4. Monitorización de básica de curvas (presión, volumen
(riesgo de hemoptisis), mantener la VMNI durante al corriente, minuto) y rango de fugas.
menos 1 a 3 horas en ambiente estricto con monitoriza- 5. Monitorización cardiorrespiratoria. En algunas ocasiones
ción cardiorrespiratoria y un análisis gasométrico basal capnografía.
(basal/1-3 horas) y al final del tratamiento. Hemos ob-
servados que en algunos casos puede ser necesario man-
tener la VMNI en un periodo superior, especialmente
si la etiología de la IRA no se ha controlado.
Metodología: ver Figura 1.
2 - Aplicación de la VMNI
en Ecocardiografía Transesofágica
En determinados pacientes, la ecocardiografía transto-
rácica (ECTT) puede ser con frecuencia insatisfactoria,
especialmente en algunas situaciones en pacientes ingre-
sados en las unidades de cuidado intensivos (UCI) don-
de la ventana con ECTT puede limitar las imágenes y
el diagnóstico final, sobre todo la de ciertas estructuras
anatómicas cardiacas, venas pulmonares, tabique auri-
cular y vasos torácicos, no pudiendo ser bien evaluados;
en estos casos es especialmente importante descartar
procesos como endocarditis, defectos de tabique, etc., y
{Fig 1}
es donde la ecocardiografía transesofágica (ETE) apor- Técnica de aplicación
ta una mayor información. de VMNI en broncoscopia
Los avances tecnológicos recientes en la VMNI para
mejorar la oxigenación y ventilación durante la ETE han
11
sido evaluados en algunas situaciones. En nuestro hos-

Tabla 5 VMNI en ETE: indicaciones actuales
pital se realizó un estudio experimental para describir
1. Pacientes con indicación de ETE que presentaban un riesgo las posibilidades de la VMNI como ayuda ventilatoria
de hipoventilación durante los procedimientos (basalmente complementaria en pacientes EPOC severos, síndrome
hipercápnicos (paCO2 ≥ 45 mmHg) y especialmente de obesidad-hipoventilación, la mayoría basalmente hi-
donde se contempla la posibilidad de sedación. percápnicos, en los que existía una alta sospecha de pa-
2. Obesidad. tología cardiaca, y donde la ETE podía aportar mayor
rentabilidad diagnóstica frente a la tradicional.
3. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño ( SAOS).
Los cambios de la función ventilatoria que justifican la
4. Deformidades del tórax (cifoescoliosis, etc.) u otros procesos VMNI son similares a los descritos para las bases fisio-
restrictivos pulmonares. patológicas en el inicio del capítulo. Sin embargo, en este
5. Enfisema pulmonar. caso nos encontramos con un riesgo menor sobre la fun-
6. EPOC severo III-IV. ción ventilatoria, ya que realmente no actuamos directa-
7. Síndrome de obesidad-hipoventilación (basalmente mente sobre la vía respiratoria como en la broncoscopia.
hipercápnicos) Las indicaciones actuales de la VMNI con ETE se re-
sumen en la Tabla 5.
Las contraindicaciones globales de la VMNI junto a
las contraindicaciones absolutas de la ecocardiografía
ETE definen el grupo no candidato a este procedimiento.
Metodología: ver Figura 2.

En la figura se aprecia la posición del paciente e instru-
mentación necesaria. El paciente se sitúa en decúbito la-
teral izquierdo en supino con leve flexión del cuello para
facilitar la entrada del endoscopio. El endoscopio es in-
sertado previa realización de anestesia tópica en la oro-
faringe para evitar el reflejo nauseoso. Debe explicarse
detalladamente el procedimiento al paciente y descar-
tarse patología esofágica previa o contraindicaciones de
la VMNI (Tabla 3). Se dispondrá de un acceso venoso y
monitorización cardiorrespiratoria continua.
La anestesia tópica se realiza con xilocaína al 4%, con
un pico máximo a los 2 a 5 minutos y una duración de
la misma de unos 30 a 45 minutos. Se aplican agentes
anti-colinérgicos para disminuir la salivación y secre-
ciones gastrointestinales mediante atropina a 0,5 mg
{Fig 2}
Técnica de aplicación de VMNI antes del procedimiento para prevenir bradicardias o
durante ecocardiografía transesofágica hipersalivación. Sedación con diazepam 10 mg intrave-
en paciente con síndrome de apnea del sueño. noso o mindazolam 0.5 a 5 mg o propofol para inducir
una sedación leve. Debe tenerse en cuenta que pueden
causar depresión respiratoria especialmente en pacien-
tes con patología respiratoria crónica, edad avanzada o
inestables. Con relación a laVMNI, utilizaremos mo-
do ventilatorio CPAP o BiPAP en función del com-
portamiento ventilatorio del paciente y su estado clí-
nico. Ajuste de la fracción inspiratoria de oxígeno para
mantener niveles de SatO2 (88-94%) evitando el riesgo
de hipoventilación. La entrada del endoscopio se rea-
liza por vía oral mediante un sistema adaptado. Debe
vigilarse el rango de fugas durante la VMNI, ajustan-
do los parámetros ventilatorios para mantener cifras
de presión en rango programado. En nuestro protoco-
12
A n t o n i o M . E s q u i n a s R o d ríg u e z
lo, en su mayoría, hemos utilizado mascarillas faciales

convencionales. Al igual que en pacientes con broncos-
copia se realizará una evaluación tras el procedimien-
to con monitorización y gasometría arterial para des-
cartar hipoventilación.
3 - Aplicación de la VMNI de endoscopia

digestiva alta o baja
La aplicación de VMNi en procedimientos endoscó-
picos digestivos tiene una base fisiopatológica similar a
los otros procesos descritos.
En endoscopia digestiva existe un mayor conocimiento
de las potenciales complicaciones respiratorias en estos
pacientes. Los grupos de riesgo en los que hemos apli- 1. Paciente de 67 años con insuficiencia respiratoria aguda
cado VMNI pueden dividirse en: hipercápnica y sospecha de hemorragia digestiva alta.
2. Decúbito lateral izquierdo, mascarilla nasal, modo

1. Insuficiencia respiratoria crónica obstructiva se- CPAP y entrada de gastroscopio.
vera. Son especialmente candidatos aquellos con un
índice de oxigenación bajo y/o cifras de hipercapnia
elevadas, potencialmente vulnerables a un empeo-
ramiento con el decúbito lateral izquierdo, supino
y al empleo de dosis bajas de sedantes para proce-
dimientos endoscópicos altos con fines diagnósti-
cos o terapéuticos (extirpación de pólipos, toma de
biopsia, implantación de prótesis, etc.). En estos úl-
timos, si se prolonga la endoscopia, existe un riesgo
exponencial para el desarrollo de complicaciones.
En nuestra experiencia hemos observado una ma-
yor rentabilidad de la combinación VMNi-endos-
copia alta en pacientes seleccionados.
2. Insuficiencia respiratoria crónica por hipoventi- 3. Realización de estudio gastroscópico con exploración de
estructuras gástrica y duodenal. Control de la función res-
lación (obesidad-hipoventilación, síndrome de ap- piratoria y ventilación no invasiva.
nea del sueño (SAOS).
3. Insuficiencia respiratoria crónica neuromuscular. 4. Fase de detección de úlcera duodenal y esclerosis local.
Existe igualmente, en el ámbito de procedimientos
endoscópicos, el empleo de VMNI durante la reali-
zación de procedimiento de gastrostomía percutánea {Fig 3}
Técnica de aplicación de VMNI y gastroscopia
en pacientes con enfermedades neuromusculares. en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica.
4. Edad avanzada.
5. Empleo de sedación profunda. N0n invasive mechanical ventilation in diagnostic therapeutic gastro-
endoscopy. A pilot study. American International Conference in Re-
spiratory and Critical Medicine. ATS. California. San Francisco. 2001.
Las contraindicaciones mayores serían comunes a las American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Volume 163,
de otros procedimientos (Tabla 3). En estos pacientes nº 5.A680.
podemos utilizar mascarillas faciales o nasales depen-
diendo de la severidad de la insuficiencia respiratoria.
El modo ventilatorio y el ventilador son similares a los
descritos en los dos otros procedimientos. La monito-
rización y el control de estos pacientes siguen un pro-
tocolo común.
En la Figura 3 se describe la técnica de aplicación de
VMNI endoscopia digestiva alta en un caso de anemia
secundaria a hemorragia digestiva no filiada.
13
Como conclusión, podemos considerar que en pacientes cientes actualmente rechazados por su situación respira-
seleccionados la realización de procedimientos endoscópi- toria. Este beneficio solo puede establecerse en base a un
cos junto a VMNI puede permitir una mayor rentabilidad abordaje multidisciplinario con un organigrama intrahospi-
de estas técnicas y llegar a diagnóstico y tratamiento en pa- talario donde la aplicación de la VMNI sea el nexo común.
Bibliografía
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fiberoptic bronchoscopy during noninvasive ventilation through a
14
O R I G INA L
Modos ventilatorios volumétricos

en Ventilación mecánica no invasiva
Emilio Curiel Balsera* Javier Muñoz Bono***
Rosa Lidia Rivera Romero**
Introducción
L
os beneficios de la utilización de la
ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en
los enfermos con insuficiencia respiratoria
aguda (IRA) han sido plenamente demostrados con
diversos grados de evidencia científica para distintos
grupos de patologías, desde las exacerbaciones de los
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC), hasta los pacientes con edema pulmo-
nar de origen cardiogénico tanto como los pacientes
con enfermedades neuromusculares.
El concepto de asistencia ventilatoria mecánica como
tal durante periodos de tiempo intermitentes se produ-
ce en las grandes epidemias de polio en los años 50 en
Dinamarca, donde miles de pacientes con insuficiencia
respiratoria ventilatoria, por parálisis de los músculos
respiratorios, necesitaron ser ventilados. Estos prime-
ros respiradores volumétricos, han constituidos la base
* FEA Medicina Intensiva
para el empleo ya en los 70 y 80 de la VMNI.
Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias
Complejo Hospitalario Carlos Haya – Málaga
** Enfermera de Cuidados Críticos y Urgencias Modos ventilatorios volumétricos
Complejo Hospitalario Carlos Haya – Málaga
*** FEA Medicina Intensiva
Hay numerosas clasificaciones para las modalidades
Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias ventilatorias en función de si emplean como variable de
Complejo Hospitalario Carlos Haya – Málaga control el volumen/flujo o la presión, o de si suplen to-
tal o parcialmente la función respiratoria, etc.
15
M o d o s ve n t i l at or i o s vol u m é t r i c o s e n V e n t i l a c i ó n me c á n i c a n o i n va s i va
Centrándonos en modalidades volumétricas exclusi-

Gráfico 1 Modalidad ventilatoria asistida/controlada
vamente, podemos hablar de:
 Modalidad controlada: También llamada CMV o
30 -
VC (modalidad controlada por volumen o volumen
control).
 Modalidad asistida/controlada: La modalidad asis-
tida-controlada permite iniciar el ciclado del venti-
Presión (cmH2O)
20 -
lador partiendo de un valor prefijado de frecuencia
respiratoria que asegura que, en caso de que el pa-
10 -
ciente no realice esfuerzos inspiratorios, se realice
la ventilación programada.
 Ventilación mandatoria intermitente (IMV):
Tanto el paciente como el respirador contribuyen
0- al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz.
0 6
Esta modalidad permite al paciente realizar respi-
Tiempo (s) raciones espontáneas intercaladas entre los ciclos
mandatorios del ventilador. Ha ido perfeccionán-
dose a lo largo del tiempo hasta poder llegar a sin-
cronizar la ventilación programada o mandatoria
Gráfico 2 Ventilación mandatoria intermitente (IMV)
entre los ciclos espontáneos del paciente, pasándo-
se a denominar SIMV (Ventilación mandatoria in-
50 - termitente sincronizada). Puede ser una modalidad
particular de ventilación o utilizarse como proce-
40 - SIMV SIMV SIMV dimiento de destete. Posteriormente incluso se ha
añadido una presión de ayuda a las respiraciones
Presión (cmH2O)
30 - espontáneas, por lo que se combinan esta modali-

P soporte P soporte
dad con la presión de soporte, pasándose a llamar
20 - SIMV + PS.
 PEEP: La presión positiva al final de la espiración
10 - se suele aplicar conjuntamente a cualquiera de las
modalidades ventilatorias descritas arriba, e in-
0- cluso aisladamente mediante mascarilla, pasándo-
0 5 10 15
se a denominar CPAP (presión positiva continua
Tiempo (s)
de aire).
Variables del respirador

que intervienen en el ciclo
ventilatorio
Aunque el ciclo respiratorio tiene dos fases (inspiración
y espiración), tan solo vamos a interactuar sobre la fase
inspiratoria del ciclo ya que consideramos la espiración
como una fase pasiva.
Los respiradores operan con dos tipos de variables, pa-
ra constituir la modalidad ventilatoria en cuestión. Afor-
tunadamente no todas son programables o controlables
y solo dependen del funcionamiento interno de cada ca-
sa comercial:
1. Variable de control: La variable controlada es la
que manipula el respirador para producir la inspi-
ración. Habitualmente han sido volumen o presión.
En la realidad van a ser flujo o presión, ya que el vo-
16
E m i l i o C u r i el B a l s er a I R o s a L i d i a R i ver a R omero I J av i er M u ñ o z B o n o
lumen se mide indirectamente al integrar el flujo en un trigger demasiado sensible en este tipo de venti-
el tiempo. lación, donde puede haber fugas sustanciales, podría
2. Variables de fase: Son las que provocan el paso de inducir autociclado y favorecer la asincronía pacien-
inspiración a espiración y viceversa. Es decir sirven te-respirador con el consiguiente aumento de traba-
para comenzar, mantener o terminar alguna de las jo respiratorio. Dependiendo del tipo de respirador
dos fases del ciclo respiratorio. o de la modalidad empleada, podemos tener trig-
a) Gatillo o trigger: Hay modalidades en las que el respi- ger de flujo, presión e incluso volumen, y en algunos
rador puede desencadenar una respiración al detectar modelos podemos disponer de trigger mixto (flujo y
un esfuerzo de una determinada intensidad por parte presión). El de flujo suele ser más sensible para pa-
del paciente (modalidad asistida). El trigger puede ser de cientes pediátricos.
presión o de flujo, siendo estos últimos más ventajosos.  Frecuencia respiratoria: Va a depender del modo
En las modalidades puramente controladas, donde de ventilación elegido además de la edad y la pato-
el respirador ignora los esfuerzos respiratorios del logía del paciente. En un modo de asistencia venti-
paciente, el trigger estará marcado únicamente por latoria total como la ventilación controlada por vo-
el tiempo programado para cada ciclo, en definitiva, lumen (CMV), la frecuencia será mayor que en un
por la frecuencia respiratoria programada. modo de asistencia ventilatoria parcial como la ven-
b) Límite: Es la variable que gobierna el flujo de gas tilación mandatoria sincronizada (SIMV). Cuando
y permanece constante durante la insuflación. Las hablamos de modalidad asistida/controlada será el
modalidades volumétricas estarán limitadas por flu- propio drive respiratorio del paciente el que esta-
jo, mientras que en las barométricas lo estarán por blezca la frecuencia definitiva, programando noso-
presión. tros una frecuencia respiratoria de respaldo o “back
c) Ciclado: Es la variable que termina la inspiración. up” en caso de que cesara su esfuerzo inspiratorio,
El respirador utilizará un valor concreto de tiempo, para asegurarle un volumen minuto determinado.
presión, flujo o volumen para cortar la insuflación y En la modalidad puramente controlada ajustare-
dejar que el paciente espire espontáneamente. mos la frecuencia en función de parámetros clíni-
d) Basal: Es la variable cuantificada durante la espira- cos y gasométricos del paciente.
ción o más comúnmente denominada línea de base  Relación Inspiración/Espiración: El tiempo ins-
espiratoria. Lo más práctico será la presión, que de- piratorio es el periodo que tiene el respirador para
berá ser cercana a 0 (cero) salvo que hayamos pro- entregar al paciente el volumen tidal que hemos
gramado algún valor de PEEP (presión positiva al prefijado. En condiciones normales el tiempo ins-
final de la espiración). piratorio es un tercio del ciclo respiratorio, mien-
tras que los otros dos tercios se reservan para la
espiración. En este caso hablamos de relación ins-
Parámetros a programar piración/espiración de 1:2. En las ocasiones en las
en el respirador que se necesita entregar mucho volumen podemos
 Volumen tidal: El Vt en la ventilación mecánica regularla a 1:1. En VMNI es poco frecuente inver-
invasiva en adultos oscila de 5-10 ml/kg. En VMNI tir la relación I:E.
será más elevado que en la ventilación mecánica con-  PEEP: Se llama así a la presión positiva al final de la
vencional para poder compensar las fugas que siem- espiración. Algunos respiradores que no disponen de
pre se producen en este tipo de terapia. La princi- ella pueden ser sustituidos por una válvula mecánica
pal desventaja en la ventilación mecánica invasiva, de PEEP (de muelle) en el orificio espiratorio. Entre
que es el barotrauma, carece de importancia prác- las funciones beneficiosas de la PEEP encontramos
ticamente en la VMNI dado que el exceso de pre- el aumento de capacidad residual funcional, preven-
sión generado por un volumen tidal anormalmen- ción del colapso alveolar espiratorio, disminución de
te elevado será liberado por la interfase en forma la fracción de shunt intrapulmonar, reclutamiento
de fuga aérea. de nuevas unidades alveolares, incrementando, por
 Trigger o punto gatillo: Los dispositivos de trigger tanto, la compliance, que a su vez disminuirá el tra-
optimizan la interacción entre paciente y ventilador bajo respiratorio al disminuir las fuerzas de retrac-
al detectar el esfuerzo inspiratorio. Se debe progra- ción elástica, siempre que no haya sobredistensión
mar un trigger con la mayor sensibilidad posible para alveolar.
reducir el esfuerzo inspiratorio del paciente necesa-  FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que
rio para activar el soporte mecánico. Sin embargo, damos al paciente. En el aire ambiente es del 21%.
17
M o d o s ve n t i l at or i o s vol u m é t r i c o s e n V e n t i l a c i ó n me c á n i c a n o i n va s i va
Gráfico 3 Comparación de las curvas volumen/tiempo, flujo/tiempo y presión/tiempo entre

una modalidad volumen control y presión control
Volumen Volumen
Volumen control Presión control
Tiempo Tiempo
Flujo Flujo
Tiempo Tiempo
Presión Presión
Tiempo Tiempo
Inspiración Espiración Inspiración Espiración
La selección de FiO2 que habrá que administrar vel posible para obtener una saturación arterial de
dependerá de la PaO2 que queramos obtener, del oxígeno superior al 90%, ya que las concentracio-
nivel de PEEP y de la situación hemodinámica. nes altas de oxígeno pueden inducir daño alveolar
Como regla general seleccionaremos el menor ni- difuso per se.
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18
O R I G INA L
Ventiladores utilizados
en ventilación mecánica no invasiva
Emilio Curiel Balsera*
Introducción
E
l resurgimiento del interés por la
ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en
patología aguda se ha debido al perfecciona-
miento de los respiradores de uso doméstico, princi-
palmente al proporcionar CPAP a los enfermos con
apnea obstructiva del sueño.
Tradicionalmente se han comparado este tipo de res-
piradores portátiles para el uso de VMNI con los que se
utilizan de manera estándar en una UCI, por lo que el
desarrollo de los primeros ha ido de la mano del perfec-
cionamiento de los respiradores diseñados para la ven-
tilación invasiva. Podemos decir que, en la actualidad,
tanto los flujos máximos como los retrasos inspiratorios
o espiratorios los hacen comparables entre ellos, de ma-
nera que incluso hay equipos para dar ambos tipos de
ventilación dependiendo únicamente del software que
lleve instalado.
Clásicamente hablamos de respiradores limitados por
volumen y respiradores limitados por presión. La apli-
* FEA Medicina Intensiva
cación de CPAP no es una modalidad ventilatoria en sí
Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias misma, aunque está extendida su utilización en pacientes
Complejo Hospitalario Carlos Haya – Málaga con ciertas formas de insuficiencia respiratoria, funda-
mentalmente pacientes con edema agudo de pulmón.
19
V e n t i l a D O R E S UTI L IZAD O S E N V M NI
Respiradores volumétricos terna, con lo que se reduce la posibilidad de reinhala-

Los respiradores volumétricos han sido más popula- ción de CO2 espirado.
res para realizar VMNI en un principio, ya que eran los Muchos modelos, sobre todo los más antiguos, no dis-
mejor conocidos y la experiencia adquirida con ellos en ponen de mezclador de gases que haga posible un enri-
la UCI y en los pacientes traqueostomizados generaba quecimiento de la FiO2 estable y confiable, aunque los
una mayor confianza. gases entregados se pueden enriquecer con oxígeno, bien
Posteriormente, los respiradores de presión, más sen- sea incorporando un flujo externo de O2 al flujo entre-
cillos y baratos, han ido ganando terreno, y podría de- gado por el ventilador, o incorporando un acumulador
cirse que en el momento actual son los más prescritos de O2 opcional que se coloca próximo a la toma de ai-
para realizar VMNI, ya que muestran una mejor tole- re del ventilador.
rancia y respuesta mecánica a las demandas ventilato-
rias del paciente. Parámetros a regular
Con este tipo de respirador, el trigger o disparo se-
rá hecho por la máquina o el paciente (en función de la Modalidad de ventilación
modalidad controlada o asistida/controlada respectiva- Asistida, controlada, asistida/controlada, ventilación
mente), la variable limitada será el volumen y el ciclado intermitente mandatoria sincronizada (SIMV).
será por tiempo. Son parecidos a los ventiladores con-
vencionales de UCI pero más fáciles de manejar y más Volumen tidal (Vt)
económicos. Tienen alarmas, batería interna y posibili- El Vt será más elevado que en la ventilación mecánica
dad de acoplamiento a batería externa. Algunos tienen convencional para poder compensar las fugas que siem-
mezclador de O2 y humidificador. Los hay que pueden pre se producen en este tipo de terapia. Oscilará entre
acoplarse a una silla de ruedas facilitando el desplaza- los 5 y 10 ml por kg de peso.
miento del enfermo. Como ventaja principal podemos
hablar de la disponibilidad de alarmas y diferentes mo- Trigger o punto gatillo
dalidades respiratorias (asistida/controlada, SIMV). Los De presión o flujo (según el modelo). El de flujo suele ser
inconvenientes derivan de la mayor dificultad para con- más sensible para pacientes pediátricos. Tan importante
trolar las fugas y de ser equipos más grandes y pesados es su extrema sensibilidad –lo que facilitará el autocicla-
que los barométricos. do, así como su “cegado”– que generará un esfuerzo in-
Este tipo de respiradores pueden entregar mayores vo- tenso por parte del paciente para disparar la inspiración.
lúmenes y presiones que los respiradores barométricos
bi-level, aunque el volumen permanecerá constante a pe- Frecuencia respiratoria
sar de las fugas, lo que suele finalmente compensarse au- Según la edad y la patología del paciente. En la moda-
mentando el volumen de entrega y reduciendo los lími- lidad asistida/controlada será el “drive” respiratorio del
tes superiores de alarma de presión. paciente el que establezca la frecuencia definitiva, mien-
Es por todo esto que, aunque se pueden utilizar en di- tras que en la modalidad puramente controlada ajusta-
ferentes situaciones, su mayor eficacia se observa en pa- remos la frecuencia en función de parámetros clínicos
tología de “tórax rígido” como cifoescoliosis, espondi- y gasométricos.
litis anquilopoyética o toracoplastias por tuberculosis.
También en enfermedades neuromusculares, por la es- Relación Inspiración : Espiración (I:E)
casa necesidad de acoplamiento respirador/paciente y La fisiológica es entre 1:2 y 1:3, aunque en ocasiones
en la ventilación domiciliaria en pacientes con traqueo- en las que se necesita entregar mucho volumen poda-
tomía por la posibilidad de alarmas. mos regularla a 1:1. En VMNI es poco frecuente inver-
En pacientes neuromusculares, la pérdida del mecanis- tir la relación I:E.
mo de la tos favorece la retención de secreciones y la apa-
rición de atelectasias y mayor tasa de infecciones respira- PEEP
torias, por lo que la realización de hiperinsuflaciones es Algunos aparatos que no disponen de ella pueden ser
un tratamiento importante para este tipo de enfermos sustituidos por una válvula mecánica de PEEP (de mue-
y los respiradores volumétricos permiten su aplicación lle) en el orificio espiratorio.
mediante respiraciones profundas, añadiendo un ciclo
inspiratorio sin espiración asociada a otro ciclo previo. Alarmas de presión
Los circuitos usados en este tipo de ventiladores son De alta presión: Se fijará unos 10 cm de H2O por
de una sola rama, e incluyen una válvula espiratoria ex- encima de la presión pico, sin superar 40-45 cm de
20
Mascarilla
ComfortGel Full
Guía para el ajuste para

el paciente y el médico
SELECCIÓN DE TAMAÑO DE LA ALMOHADILLA REALIZACIÓN DE
Use el medidor de tama-
ño de plástico Comfort-
Gel Full o el medidor
que forma parte del
embalaje de la masca-
rilla para determinar el
tamaño adecuado de la mascarilla. Realice los ajustes iniciales en posición sentada. Coloque la
Coloque el medidor de tamaño sobre la nariz y la boca. La almohadilla de la mascarilla en la cara ajustando primero la base
boca debe estar ligeramente abierta. de la almohadilla bajo el labio inferior y colocando después la
parte superior de la almohadilla sobre la nariz. Asegúrese de que
Elija la almohadilla de mascarilla de menor tamaño que sea
la boca permanezca ligeramente abierta.
más ancha que la boca y suficientemente larga como para
extenderse por debajo del labio inferior. Coloque el arnés sobre la cabeza.
Para enganchar fácilmente un

Quick Clip, use un dedo como
PREPARACIÓN DE LA MASCARILLA guía para buscar la posición del
COMFORTGEL FULL PARA SU AJUSTE enganche y apretar el clip en el
enganche.
Afloje las tiras del arnés
mediante las lengüetas de Ajuste las tiras superiores del
EZPeel. arnés mediante las lengüetas de
EZPeel. Asegúrese de que estén
Apriete suavemente los lados igual de apretadas y de que la al-
del StabilitySelector y deslice el mohadilla para la frente se apoye
brazo hacia arriba con objeto ligeramente sobre la frente.
de ajustar el brazo del soporte
para la frente en su posición Ajuste las tiras inferiores del arnés
más elevada. mediante las lengüetas de EZPeel
hasta que estén igual de apreta-
Desenganche el arnés soltando das y la mascarilla se acomode
uno o los dos Quick Clip(s) cuidadosamente en la cara. No
de enganche esférico de los debe sentir la mascarilla muy
enganches de la placa facial.
 apretada.
REALIZACIÓN DE AJUSTES FINALES

En caso necesario,
ajuste las tiras
inferiores para
ajustar la mascarilla
en la cara en una
posición cómoda.
El arnés no debe
Coloque los tubos en el Realice los ajustes finales estar demasiado
codo de unión giratorio en posición tumbada. Si la apretado.
y conecte el aire. almohadilla para la frente
no descansa suavemente
sobre la frente, ajuste las
tiras superiores del arnés. 
AJUSTES INICIALES AJUSTE EN CASO DE FUGAS
Consejo: El arnés debe estar En caso de fugas, siga estos
ajustado, pero en una posición métodos recomendados para
cómoda. La mascarilla debe estar conseguir un mejor sellado:
lo suficientemente holgada como 1. Recoloque la mascarilla. Tire
para poder pasar un dedo por de la mascarilla hacia arriba y
debajo de las tiras del arnés. El vuelva a colocarla con cuidado
arnés no debe estar demasiado en su sitio. Esto permite a la almohadilla y a la capa de la
almohadilla crear un nuevo sellado en la cara.
apretado.
2. Ajuste el StabilitySelector para
Ajuste incorrecto: Si la piel so- corregir cualquier fuga. Se trata de
un paso crítico del proceso de
bresale alrededor de la mascarilla
ajuste.
o si observa marcas rojas u otras  Problema: Fugas alrededor de la
marcas en la piel, afloje las tiras nariz o en los ojos.
del arnés. Solución: Ajuste el StabilitySelector en una posición más baja apretando
suavemente los brazos del StabilitySelector y deslizándolo hacia abajo hasta
una posición más baja. Esto acercará la parte superior de la almohadilla a
la cara. En caso necesario, vuelva a colocar la mascarilla.
Ajuste correcto: Las lengüetas
 Problema: Fugas alrededor o debajo de la boca
superiores del arnés deben estar Solución: Ajuste el StabilitySelector en una posición más elevada
más cerca de la frente y no sobre apretando suavemente los brazos del StabilitySelector y deslizándolo
las orejas. Debe ser capaz de pasar hacia arriba hasta una posición más elevada. Esto acercará la parte
un dedo con facilidad por debajo de inferior de la almohadilla a la cara. En caso necesario, vuelva a colocar
las tiras del arnés. la mascarilla.
3. Apriete el arnés. Si sigue

habiendo fugas, presione con
los dedos directamente en la
mascarilla en el lugar de la fuga.
Si esto elimina la fuga, apriete
las tiras del arnés más cerca
de la fuga para ajustar el sellado. El arnés no debe estar
Asegúrese de que las tiras superiores e inferiores del arnés estén demasiado apretado.
Nota: Apretar excesivamente el arnés puede producir molestias innecesarias
colocadas en paralelo y de que la parte posterior del arnés no e, incluso, fugas. Recuerde que no es necesario corregir todas las fugas.
Si la fuga no interrumpe el sueño, la unidad de tratamiento realizará una
presente ningún doblez sobre la cabeza. compensación para ofrecer el tratamiento adecuado.
DETECCIÓN DE FUGAS RETIRADA DE LA MASCARILLA

Para quitar la mascarilla, desenganche uno o los dos Quick
Clip(s) de enganche esférico. Sujete la parte inferior del arnés
por detrás de la cabeza y tire de la mascarilla suavemente
hacia arriba y sobre la cabeza.
Use el Quick Clip para quitar la mascarilla y mantener los
ajustes de la mascarilla y del arnés de un día para otro.
Eleve la presión al nivel recomendado por el médico y gire la

cabeza de un lado a otro mientras permanece tumbado en la
cama, con la boca ligeramente abierta.
Identifique áreas de fuga que puedan impedir el sueño.
RETIRADA DE LA ALMOHADILLA Y DE LA ALETA DE LA ALMOHADILLA
1 2 3
Para retirar la almohadilla y la aleta de la almohadilla con el anillo de retención integrado:
1 Levante las lengüetas de la parte inferior del anillo de retención integrado de la mascarilla.
2 Retire la almohadilla y la aleta de la almohadilla.
3 Separe la almohadilla de la aleta de la almohadilla.
COLOCACIÓN DE LA ALMOHADILLA
1 2 2 3
1 Coloque la almohadilla de gel en el borde de la placa facial.
2 C oloque la aleta de la almohadilla con su anillo de retención integrado sobre
la almohadilla de gel y presione firmemente sobre el anillo de retención hasta
que todos los lados se ajusten en su sitio, emitiendo un sonido de clic.
3 T ire suavemente de la almohadilla y del anillo para asegurarse
de que todas las piezas estén colocadas en su sitio.
Precaución: La ley federal de

EE.UU. limita la venta de este
dispositivo a médicos o bajo
prescripción facultativa.
Respironics, ComfortGel, EZ-
Peel, StabilitySelector, Quick Respironics Inc.: +1-724-387-4000
Clips y Envisioning tomorrow, Respironics Europa, África, Oriente Medio:
Improving today son marcas +33-1-47-52-30-00
comerciales de Respironics, Respironics Allemania: +49-81-52-930-6-0
Inc. y empresas afiliadas. Respironics Francia: +33-2-51-89-36-00
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©2008 Respironics, Inc. y Respironics Reino Unido: +44-800-1300-845
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E m i l i o C u r i el B a l s er a
Tabla 1 Respiradores volumétricos
PLV-102 Airox Home 2 EOLE 3 PV 501 LP-10

Respironics Bio MS Company Saime S.A. Breas Puritan Bennett
Tiempo Batería Interna, 1 h Interna, 2 horas Interna, 6 h Interna 3 h Interna 1 h Externa 10-20 h
y externa 3 h Externa, 6-12 h
Modos ventilatorios C, A/C, SIMV C, A/C, SIMV, suspiro, C, A/C, IPPB C, A/C C, A/C, SIMV + P. soporte
Presión control
Trigger Presión Presión Flujo y presión Presión Presión
Compensación fugas No No No No No
Volumen tidal 50-3000 ml 100-1600 ml 50-1550 ml 0-3000 ml 100-2200 ml
Flujo máximo 10-120 (l/min) 0,4-1,5 l/seg 0,4-1,5 l/seg - 2-100 (l/min)
Frecuencia respiratoria 2-40 - - 4-36 1-38
Generador presión Pistón Fuelle Fuelle Fuelle Pistón
Dimensiones 228x311x311mm 240x254x340mm 215x265x295mm 220x260x320mm 247x368x336mm
Peso 12.8 kg 12 kg 6.4 kg 9.8 kg 15.8 kg
Accesorios Hum - - Hum, Oxígeno Hum, Oxígeno
C: Controlada; A/C: Asistida/Controlada; SIMV: Ventilación mandatoria intermitente sincronizada; IPPB: Interval positive pressure breathing; Hum: humidificador.
H2O para proteger del barotrauma, PLV –102 (Respironics) Airox Home 1 (Bio MS) Airox Home 2 (Bio MS)
aunque este sea muy poco frecuente
en VMNI ya que, ante cualquier au-
mento de presión en el circuito, lo que
aumentará será la fuga a través de la
interfase.
De baja presión: Será importante pa-
ra detectar fugas o desconexión o mal-
funcionamiento del aparato. Conviene
ajustarla entre 5-10 cm de H2O.
Los modelos más utilizados en nues-
tro país son PLV-100 (Respironics), Ai-
rox Home 1 (Bio MS Company), EO- EOLE 3 (Saime) EOLE 3 XS (Saime) PV 501 (Breas)
LE 3 (Saime S.A.), PV 501 (Breas) y
LP10 (Puritan Bennett). Presentan
unas características muy similares
de funcionamiento y la utilización de
uno u otro depende más de criterios
de economía o disponibilidad que de
su eficacia.
LP-10 Companion 2801 Monnal TCC

Respiradores (Puritan Bennett) (Puritan Bennett) (Taema)
barométricos
Debido a su tamaño, portabilidad y
tolerancia, se han convertido en el res-
pirador ideal para los pacientes con en-
fermedad respiratoria crónica que re-
quieren ventilación nocturna y, además,
por la mejor sincronía entre el paciente
25
y el respirador y la posibilidad de aplicar presión de so-  S / T: Garantiza una FR prefijada, independiente

porte, son los preferidos para tratar a pacientes con fa- de la espontánea del paciente.
llo respiratorio agudo.
En estos equipos, una turbina produce el flujo, toman- Presiones de IPAP y EPAP:
do aire del ambiente para que varíen las presiones inspi- IPAP: Los límites de presión inspiratoria de los dife-
ratorias y espiratorias (IPAP y EPAP) según la demanda rentes modelos se sitúan entre 20 y 40 cm H2O, aun-
del paciente. Es por esto que también se llamen equipos que la mayoría de los pacientes suelen recibir entre 10 y
de presión binivelada o bilevel. 20 cm H2O de IPAP, presión que complementa la ge-
Estos equipos suelen tener un circuito con una sola ra- nerada de forma espontánea por el propio sujeto. Pre-
ma simplificada, a la que se le adosa la interfase corres- siones superiores a 20 cm H2O pueden hacer que el
pondiente. Durante la fase espiratoria, el volumen espi- paciente inicie espiraciones activas antes del final de
rado se expulsa al aire ambiente a través de un orificio la insuflación del respirador, circunstancia que favo-
fijo de exhalación o “whisper” que puede estar conteni- rece la aparición de asincronías entre el enfermo y la
do en la interfase o añadirse en la tubuladura. Para evi- máquina y el aumento del trabajo respiratorio del pa-
tar fenómenos de reinhalación de CO2 (rebreathing), se ciente. Se suele iniciar la ventilación con presiones ba-
añade a la tubuladura una válvula anti-rebreathing que, jas que se van incrementando posteriormente según la
conjuntamente con la existencia de una presión positiva tolerancia del sujeto.
espiratoria, permite la salida continua de aire al exterior EPAP: Puede prefijarse una presión espiratoria pa-
y la eliminación de anhídrido carbónico. ra evitar el rebreathing en pacientes obesos con capaci-
Las ventajas de estos respiradores es que son más pe- dad residual funcional muy baja para mantener abier-
queños y transportables que los volumétricos. Habi- tos los alveolos, también en pacientes con EPOC para
tualmente, el funcionamiento es más silencioso, por el contrarrestar la presión positiva intrínseca al final de
hecho de que es una turbina la que genera la presión, la espiración y por supuesto en pacientes con edema
en lugar de un pistón o un fuelle y por la menor can- agudo de pulmón, en los que se ha demostrado que
tidad de alarmas. También presentan una compensa- una EPAP de hasta 6 cm H2O no tiene efectos hemo-
ción de fugas mejor que los anteriores, ya que la mayoría dinámicos deletéreos, siendo este un buen margen su-
de las veces nos conformábamos con aumentar el volu- perior de regulación; no obstante, hubo algún estudio
men tidal entregado para compensar una fuga (que a con errores metodológicos que encontró mayor mor-
su vez magnificamos por dicho aumento de volumen). talidad por infarto en los pacientes con edema pulmo-
Los inconvenientes de este tipo de respiradores han ido nar tratados con BIPAP cuando se empleaban estos
disminuyendo conforme han evolucionado estos respi- niveles de EPAP.
radores, como la falta de alarmas, la posibilidad de su-
ministrar oxígeno, la falta de baterías internas, o de con- Rampa o rise-time
trolar la onda de flujo. En los respiradores barométricos La posibilidad de modificar el tiempo hasta alcanzar
más modernos podemos citar como alguno de sus incon- el pico de presión durante la inspiración sólo existe en
venientes la posibilidad de aumentar la resistencia espi- los respiradores de presión que incorporan la función
ratoria (estrechamente relacionado con el uso de válvu- rise-time o posibilidad de seleccionar diferentes tiem-
las anti-rebreathing), la limitada capacidad de algunos pos requeridos para alcanzar dicho pico de presión. Es-
dispositivos para alcanzar determinadas presiones (la to es particularmente útil en pacientes graves o muy
BiPap original de Respironics estaba limitada a 20 cm disneicos que pueden necesitar flujos más altos que los
H2O, aunque en la actualidad casi todos los modelos que administra de forma estándar el respirador. En es-
pueden generar una IPAP de hasta 30-37 cm H2O) o la tos casos, en que el enfermo con gran necesidad de aire
asincronía paciente-respirador por falta o exceso de sen- lucha contra su propia impedancia respiratoria y con
sibilidad de triggers de flujo y mayor o menor cantidad la del respirador, puede resultar muy efectivo aumen-
de fuga en la interfase. tar el flujo inspiratorio hasta cifras que pueden llegar
a 100 litros por minuto.
Parámetros a regular:
Modalidades ventilatorias: Frecuencia respiratoria
 S (espontáneo): El paciente genera la inspiración. Conviene poner 2-4 respiraciones por debajo de la fre-
 T (temporizado o controlado): Cicla de manera cuencia basal del paciente. Como hemos comentado an-
fija, según la frecuencia respiratoria (FR) y el tiem- tes, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio lo
po inspiratorio que fijemos. determina el propio paciente, no existiendo regulación
26
E m i l i o C u r i el B a l s er a
Tabla 2 Respiradores barométricos
Knightstar 330 Onyx VPAP II ST-A VPAP III ST-A Harmony S/T VISION
(Puritan Bennett) (Puritan Bennett) (Resmed) (Resmed) (Respironics) (Respironics)
Modos CPAP, S, S/T, T CPAP, S, S/T, Vol CPAP, S, S/T, T CPAP, S, S/T, T S/T CPAP, S/T
IPAP (cm H2O) 3-20 0-40 2-25 2-30 4-30 4-30
EPAP (cm H2O) 3-20 0-40 2-25 2-25 4-15 4-20
Frecuencia 3-40 3-30 5-30 4-30 4-30
T. insp ajustable Sí No Sí Sí No Sí
Trigger ajustable Sí Sí No Sí No No
Peso 1 kg 9.7 kg 3.4 kg 2.3 kg 2.6 kg 2.7 kg
Dimensiones 10x21x14 cm 23x30x31 cm 14x24x35 cm 27x23x14 cm 14x10x29 cm 30x18x15 cm
Generador Turbina Turbina Turbina Turbina Turbina Turbina
Display digital Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Alarmas Desconexión en Desconexión por Desconexión en Alarma presión Desconexión por Alarmas por presión
presión Hi/Lo Vt máx/min y de presión Hi/Lo Hi/Lo, de corte baja presión Hi/Lo, de corte de
corte de corriente de corriente y de corriente, de VMNI baja
mascarilla quitada y de mascarilla quitada
CPAP: presión continua positiva en vía aérea, S: espontáneo (soporte de presión),

S/T: soporte de presión con frecuencia programada de Back up, T: (Timed) Presión control, Vol: Volumen control, Vt: Volumen tidal
alguna de la relación inspiración/espiración como suce-

de en los respiradores volumétricos, aunque algunos mo-
delos, como la BiPAP® Vision, sí incorporan la opción
de regular dicho tiempo inspiratorio, pero sólo si se se-
lecciona el modo controlado
o temporizado (timed).
Alarmas Knightstar 330 (Puritan Bennett) Onyx (Puritan Bennett) VPAP III ST-A (Resmed)
Puntos gatillo
o sensibilidad
inspiratoria.
Para iniciar la inspiración
según demanda del paciente.
Sensibilidad
espiratoria o ciclado Harmony S/T (Respironics) VISION (Respironics) Eole Helia (Saime S.A.)
Es variable y en algunos res-
piradores permite su ajuste.
Marca el fin de la inspiración
y se produce cuando el flujo
inspiratorio cae por debajo de
un cierto nivel del pico inicial
(entre el 25-60% si el aparato
permite ajustarlo).
Los equipos más utiliza-
dos en nuestro país son la
27
BiPAP® (Respironics), VPAP III de Resmed y el • Chatburn RL. Classification of mechanical ventilators. Respir Care
Knightstar 330 de Puritan Bennett, aunque continua- 1992;37:1009-25.
mente no cesan de aparecer respiradores más comple- • Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connelly EM, Cimini
tos en el mercado. DM, et al. Randomized prospective trial of bilevel versus continuous
positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med
1997;25:620-8.
• Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ.. The effect of positive
pressure airway support on mortality and the need for intubation in
Bibliografía cardiogenic pulmonary edema. Chest 1998;114:1185-92.
• Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation
• Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds
in acute respiratory failure. Crit Care Med. 2007;35:2402-7.
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• Garpestad E, Brennan J, Hill NS. Noninvasive ventilation for crit- tion in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003;
ical care. Chest 2007; 132:711-20. 21:502-8.
• Hess DR. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease: equip- • Tobin M, Jubran A, Laghi F.. Patient-ventilator interaction. Am J
ment and application. Respir Care 2006;51:896-912. Respir Crit Care Med 2001;163:1059-63.
28
O R I G INA L
Interfaces en ventilación
no invasiva
Pedro Póvoa*
Luis Coelho**
Introducción
L
as interfaces en la ventilación no
‌invasiva son dispositivos que conectan circui-
tos de ventilación a la cara del paciente, pro-
porcionando gas presurizado en las vías respirato-
rias altas durante la ventilación con presión positiva
no invasiva (VPPNI). Actualmente, existen varios
tipos de interfaces disponibles que pueden utilizarse
de acuerdo a las circunstancias clínicas y las necesi-
dades de los pacientes, tanto para el apoyo de la ven-
tilación no invasiva aguda como crónica.
Interfaces para el suministro

de VPPNI
Las interfaces de ventilación con presión positiva no in-
* Dr. en Filosofía y Médico de la Unidad vasiva pueden ser mascarillas faciales completas, masca-
de Cuidados Intensivos Médicos, rillas nasales, dispositivos tipo tapón nasal (almohadi-
Hospital de São Francisco Xavier, lla nasal), interfaces orales (boquillas) o el casco, y son
Centro Hospitalario Lisboa Occidental, Lisboa, Portugal
** Médico de la Unidad de Neumonología,
tan cruciales para el éxito de la VPPNI como la opción
Hospital do Litoral Alentejano, y el correcto ajuste del ventilador. En insuficiencia res-
Santiago do Cacém, Portugal piratoria aguda, la poca tolerancia a la mascarilla, lesio-
nes cutáneas y fugas se informan entre los factores que
29
I n t erf a c e s e n ve n t i l a c i ó n n o i n va s i va
causan la insuficiencia de VPPNI y la necesidad de in-  Comodidad y ajuste correcto de la mascarilla y arco
tubación endotraqueal (IE). extraoral.
Las mascarillas faciales completas cubren tanto la nariz  Minimiza la pérdida de la boca y alrededor de la
como la boca, y se encuentran disponibles en múltiples mascarilla.
medidas; se han utilizado principalmente en pacientes  Minimiza el espacio muerto.
con insuficiencia respiratoria aguda pero también pue- Uno de los problemas clínicos más comunes con VPP-
den ser útiles para aplicaciones crónicas. NI es conseguir la interfaz de mascarilla que se ajuste
La mascarilla nasal es un dispositivo de plástico claro bien y sea cómoda en un paciente con disnea.
en forma triangular o cónica que se ajusta a la nariz y Las mascarillas faciales completas son principalmen-
utiliza un balón blando para formar un sello de aire so- te utilizadas en pacientes con insuficiencia respiratoria
bre la piel. Se encuentra disponible en múltiples medidas aguda. Una mascarilla facial completa es generalmente
(pediátrico y adulto; pequeño, medio y grande; ancho y la mejor opción para pacientes que respiran por la bo-
angosto) y formas, en gran parte debido a la demanda ca en forma predominante porque reduce la fuga de ai-
por dichos dispositivos en el tratamiento de insuficien- re oral. La mascarilla facial permite la respiración por la
cia respiratoria crónica principalmente síndrome de ap- boca, proporciona mayor presión de ventilación con me-
nea obstructiva del sueño. nos fuga y requiere menos cooperación por parte del pa-
Una clase alternativa de interfaz nasal, “almohadillas” ciente respecto de otras interfaces. Aunque la mascari-
nasales o “sellos”, consiste en tapones de goma blanda o lla facial evita la fuga de aire a través de la boca, también
silicona que se insertan directamente en las fosas nasa- interfiere al hablar, comer y al expectorar secreciones.
les. Son especialmente útiles en pacientes que desarro- También pueden funcionar mejor en pacientes mayo-
llan enrojecimiento o ulceración en el puente nasal al res, especialmente en pacientes edéntulos.
utilizar mascarillas nasales estándar y en pacientes con Además, el uso de mascarillas faciales para el trata-
claustrofobia. miento de insuficiencia respiratoria crónica ofrece una
Las boquillas mantenidas por la comisura de los la- mejor calidad de ventilación, al menos inicialmente, ya
bios han sido utilizadas desde la década del 60 para que mejora la ventilación por minuto y los gases en san-
proveer VPPNI durante 24 horas a pacientes con ingre. Sin embargo, las mascarillas faciales generalmen-
suficiencia respiratoria crónica. La boquilla tiene las te aumentan la claustrofobia, impiden la comunicación,
ventajas de ser simple y económica. Las boquillas adap- limitan la ingesta oral y la expectoración de secreciones
tadas al uso personal, que pueden aumentar la como- bronquiales y aumentan el espacio muerto, que puede
didad y la eficacia, también se encuentran disponibles ocasionar la reinhalación con la consecuente retención
en algunos centros. de dióxido de carbono.
Más recientemente, se ha presentado una interfaz pa- Las mascarillas nasales son las interfaces más corrien-
ra casco para proporcionar VPPNI. El casco consiste temente utilizadas en la ventilación crónica porque son
en un capuchón plástico con un sello blando de cuello consideradas como el dispositivo más cómodo y se pre-
y tiene un volumen interno de aproximadamente 8-12 l. senta en múltiples tamaños. Uno de los principales pro-
Fue desarrollado para uso en unidades de cuidados in- blemas con las mascarillas nasales es la fuga por la boca,
tensivos (UCI) en pacientes con insuficiencia respirato- que puede ser más frecuente en pacientes con insuficien-
ria hipoxémica aguda pero también en sujetos con dis- cia respiratoria aguda debido a que probablemente res-
crasias sanguíneas asociadas. Además, se ha aplicado en piran más por la boca; por lo tanto esta interfaz es me-
internación pre-hospitalaria por los paramédicos en su- nos efectiva para corregir la hipercapnia.
jetos con edema agudo de pulmón (EAP). Otros tipos de interfaces nasales tales como las almo-
hadillas nasales son especialmente útiles cuando los pa-
cientes desarrollan úlceras del puente nasal. La princi-
Interfaces en ventilación pal desventaja de esta interfaz es que no soporta elevadas
con presión positiva aguda presiones de ventilación utilizadas en insuficiencia res-
y crónica piratoria aguda, y sí es más adecuada para pacientes que
En VPPNI aguda, las mascarillas faciales son las más necesitan ventilación crónica, como los pacientes con ap-
comúnmente utilizadas y las mascarillas nasales predo- nea del sueño.
minan en el uso a largo plazo. Los principales factores en Además, algunos centros utilizan boquilla de ventila-
lo que respecta a la elección de la interfaz correcta son: ción, especialmente en pacientes que necesitan casi con-
 Disponibilidad de una amplia variedad de interfa- tinuamente asistencia de ventilación y pacientes con tras-
ces en diferentes tamaños. tornos neuromusculares con muy poca capacidad vital.
30
P ó vo a I Coel h o
El uso de boquillas ha permitido que algunos pacientes mostró reducir la fuga, pero no es realista en pacientes
tetrapléjicos pasen con éxito de traqueostomías a VPP- agudos ventilados.
NI. La fuga de aire nasal, especialmente durante el sue- El casco tiene la ventaja de reducir la incomodidad de la
ño, puede comprometer la eficacia, pero esto logra ser presión facial cuando la mascarilla es ajustada, lo que es
tratado aumentando el volumen tidal de la ventilación mayor en pacientes que necesitan presiones elevadas de
u ocluyendo las fosas nasales con tapones de algodón o inspiración, padecen necrosis de la piel, irritación ocu-
clips de nariz. lar y distensión gástrica. Como el casco tiene un mayor
El casco se utiliza principalmente en pacientes hospita- volumen interno para que el ventilador presurice, no es
lizados con insuficiencia respiratoria aguda, como EAP sorprendente que la demora de inspiración sea mayor
y exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obs- cuando se utiliza el casco, resultando en un mayor tra-
tructiva crónica (EPOC). bajo para respirar, asincronía del ventilador del pacien-
te y sensación de disnea. Asimismo, no todos los venti-
ladores pueden adaptarse al casco, por lo tanto su uso es
Complicaciones y desventajas limitado a las UCIs con el equipo adecuado. La presión
Las mascarillas faciales cubren tanto la nariz como la de inspiración en aumento, disminuyendo el volumen
boca, y la asfixia puede ser una preocupación en pacien- interno del casco y utilizando potencialmente un mate-
tes incapaces de quitarse la mascarilla en el caso de mal- rial menos compatible, puede reducir este efecto. Exis-
funcionamiento del ventilador o falla de energía. Ade- ten otras ventajas potenciales del casco en un paciente
más, la probabilidad de reacciones claustrofóbicas y los confundido que probablemente pueda menos quitarse el
riegos teóricos de aspiración y reinhalación son mayo- casco que la mascarilla. Además, las desventajas respec-
res con asistencia oronasal que con mascarillas nasales. to de los problemas de espacio muerto incluyen el hecho
Sin embargo, los modelos más actuales de mascarillas de que es difícil dormir con el casco y este se puede em-
faciales presentan sellos más cómodos e incorporan co- pañar con condensación y secreciones.
rreas de rápido desmontaje y válvulas anti-asfixia para
evitar la reinhalación en el caso de falla del ventilador,
lo que ha aumentado la aceptabilidad en lo que respec- Conclusión
ta a la ventilación aguda y crónica. Independientemente de la mascarilla que se escoja, el
La mascarilla nasal estándar ejerce presión sobre el ajuste adecuado es de suma importancia para optimizar
puente de la nariz para lograr un sello de aire adecua- la comodidad. Se deberían utilizar indicadores de ajuste
do, causando a menudo irritación cutánea y enrojeci- para facilitar el tamaño apropiado, además de minimi-
miento y, ocasionalmente, ulceración. Diversas modi- zar la tensión de la correa. Es importante, si es posible,
ficaciones se encuentran disponibles para minimizar permitir a los pacientes tener alguna elección sobre es-
esta complicación, como el uso de espaciadores para te tema. Una interfaz incómoda no solamente reducirá
la frente o el agregado de una solapa delgada de plás- conformidad sino que también afectará la eficacia de la
tico que permite el sellado de aire con menos presión técnica y el éxito de VPPNI.
de la mascarilla sobre la nariz. Más recientemente, la
introducción de mascarillas nasales con sellos de gel
mejora la comodidad especialmente en pacientes cró-
nicos ventilados.
Las fugas reducen la eficiencia de la ventilación y afec-
tan la calidad del sueño. Sin embargo, las mascarillas
muy apretadas para reducir las fugas son muy incómo- Bibliografía
das y facilitan la aparición de úlceras cutáneas que fre- • Simonds AK. Non-invasive respiratory support: a practical hand-
book. Third edition. Oxford University Press. 2007.
cuentemente hacen que la VPPNI sea imposible de
continuar; las pequeñas fugas son aceptables, pueden • Metha S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care
ser compensadas por ventiladores y no comprometen el Med 2001;163:540-577.
rendimiento de la VPPNI, y evitan los inconvenientes y • Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure venti-
riesgos de una mascarilla muy apretada. Las correas del lation in the acute care setting: where are we? Eur Respir J 2008; 31:
mentón son a menudo utilizadas para reducir las fugas 874-886.
de la boca de los pacientes que utilizan mascarillas na- • Kolodziej MA, Jensen L, Sin D. Systematic review of noninvasive
sales, pero no son muy efectivas, y hacen que el pacien- positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J
te se sienta amordazado. Sujetar la boca con cinta de- 2007; 30: 293-306.
31
O R I G INA L
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS,
J. R. Ortiz-Gómez* F. J. Palacio**
I. Fornet**
PALABRAS CLAVE: INTRODUCCIÓN
L
F isiopatología; Edema pulmonar; as vías aéreas en el adulto ocupan
Síndrome del distrés respiratorio del adulto una sección estimada en 1,4 m 2 y los alveolos
un área en torno a 143 m2. Desde esta perspec-
tiva es fácil comprender la gran repercusión que pue-
de tener un mecanismo aparentemente “local” como
el edema alveolar sobre el cuerpo humano.1
FISIOPATOLOGÍA
El epitelio pulmonar lo conforman neumocitos escamo-
sos tipo I (de función estructural, que tapizan el 95% de la
superficie alveolar) y neumocitos cuboidales tipo II (pro-
ducen el surfactante, intervienen en el transporte vectorial
de sodio, y en caso de lesión, se transforman en neumo-
citos tipo I). También coexisten en las vías aéreas dista-
les células de Clara, macrófagos alveolares y fibroblastos
encargados de la síntesis de colágeno y elastina, compo-
nentes de la matriz extracelular (MEC). Íntimamente
adheridos al epitelio alveolar se encuentran los capilares,
constituidos por células endoteliales. Los capilares pul-
monares son permeables al agua y a muchas moléculas e
* Servicio de Anestesiología y Reanimación. iones, a diferencia del epitelio alveolar, que suele impedir
Hospital García Orcoyen. Estella. el paso de iones, siendo por este motivo más vulnerable a
** Servicio de Anestesiología y Reanimación. lesiones de origen químico, mecánico o humoral. El en-
Hospital La Paz. Madrid.
dotelio capilar pulmonar está implicado en la síntesis y
Correspondencia: liberación de angiotensina II, prostaciclina, tromboxano
Dr. José Ramón Ortiz-Gómez A2, óxido nítrico (NO) y endotelinas, que regulan el to-
Hospital García Orcoyen no vascular y la vasoconstricción pulmonar hipóxica, en-
Servicio de Anestesiología y Reanimación
C/ Santa Soria 22. 31200 Estella. Navarra
zima convertidora de la angiotensina, NO sintetasa, li-
Tel.: 848435000 poproteinlipasas y nucleotidasas, receptores, moléculas
E-mail: jortizgo@cfnavarra.es transductoras de señales intracelulares y moléculas de
adhesión celular. A su vez segrega factores de crecimien-
32
O r t i z – G ó me z i F or n e t i P a l a c i o
to, citoquinas y radicales libres del oxígeno, entre otros, en las adherencias entre células alveolares y endoteliales,
e interviene en la regulación de la coagulación y la trom- pudiendo producir la reorganización del citoesqueleto de
bólisis, favoreciendo la hemofluidez. la célula alveolar. Estos cambios están mediados por las
La MEC ocupa el espacio existente entre el epitelio al- integrinas, receptores de adhesión a través de los cuales
veolar y el endotelio capilar, conformada por una parte las células alveolares interaccionan entre ellas proporcio-
delgada en su vertiente capilar (constituida por la fusión nando una dinámica bidireccional entre el citoesqueleto
de membranas basales de las capas epitelial y endotelial y la MEC. Las integrinas se activan mediante ligandos
y responsable del intercambio gaseoso) y un lado más que al unirse transducen señales bioquímicas al interior
grueso (con fibrillas de colágeno, principalmente vincu- de la célula a través de asociaciones estructurales con pro-
lado con el intercambio de líquidos a través del endote- teínas que incluyen GTPasas, tirosinquinasas, fosfatidi-
lio). Las uniones celulares rígidas (UCR) (tigh junctions) linositol y cadherinas.2-4 En el pulmón, por sus caracte-
mantienen la polaridad apical y basolateral celular, as- rísticas especiales como órgano dinámico que se expande
pecto importante en el movimiento de iones, como se en cada respiración y por la presencia de la interfase al-
verá posteriormente. veologaseosa mantenida por la red de colágeno y elastina
El intersticio o tejido intersticial (TI), es el tejido conec- y el surfactante, la fisiopatología del edema resulta más
tivo y de sostén situado en el interior y alrededor de los compleja que un mero trasiego de líquido a través de una
principales elementos funcionales de un órgano. Se en- membrana microvascular debido a un juego de presiones.
cuentra por todo el pulmón y es la vía de drenaje desde A grandes rasgos, podemos dividir el EP en cardiogé-
los conductos capilares hacia los linfáticos. La resistencia nico y no cardiogénico. El EP no cardiogénico se defi-
al estrés de la barrera hematogaseosa la proporciona la ne como la evidencia radiográfica de acúmulo de líquido
membrana basal alveolar y endotelial (con grandes can- alveolar sin cambios hemodinámicos que sugieran una
tidades de colágeno tipo IV). Al ser el pulmón un órga- etiología cardiogénica.
no dinámico, durante la respiración se produce un incre- En el edema pulmonar cardiogénico (Tabla 1), el me-
mento de superficie de la membrana basal con cambios canismo fisiopatológico se debe al acúmulo excesivo de
Tabla 1 Edema pulmonar cardiogénico
Condiciones predisponentes Factores precipitantes

Disfunción sistólica Cardiopatía isquémica
· Cardiopatía isquémica
· Hipertensión arterial Insuficiencia aórtica aguda
· Valvulopatías, especialmente estenosis mitral
· Miocardiopatía dilatada Insuficiencia mitral aguda
· Toxinas (ej. antraciclinas)
· Metabolopatías (ej. hipotiroidismo)
Hipertensión renovascular
· Miocarditis vírica (ej. infección por Coxsackie B o echovirus)
Disfunción diastólica Deterioro agudo del flujo de la aurícula izquierda

· Trombos
· Mixomas
Obstrucción al flujo del ventrículo izquierdo · Válvula prostética
Sobrecarga de volumen
Otros
· Fiebre
· Sepsis
· Anemia
· Enfermedades tiroideas
· Enfermedades respiratorias agudas
· Arritmias (fibrilación auricular paroxística)
· Taquicardia sinusal
33
F ISI O P AT O L O G Í A D E L E D E M A P U L M O NA R
líquido intersticial (liqTI) en el pulmón debido al incre- siones hidrostáticas y oncótica en cada compartimento,
mento de la presión capilar hidrostática derivada del fa- conforme a la ley de Starling (recuadro); donde Lp es la
llo del ventrículo izquierdo. unidad de permeabilidad (o porosidad) de la pared capi-
En el edema pulmonar no cardiogénico (Tabla 2), la lar, S es el área de la superficie disponible para el movi-
causa principal es un cambio en la permeabilidad de la miento de fluido, Pcap y Pif son las presiones hidrostá-
membrana alveolocapilar, y la activación del complemen- ticas capilar y del líquido intersticial, πcap y πif son las
to junto con alteraciones en la coagulación y la fibrinóli- presiones oncóticas capilar y del liqTI respectivamente,
sis parecen estar directamente implicadas. La presencia y s representa el coeficiente de reflejo o rechazo transca-
de ciertos genes polimórficos que codifican la proteína pilar de las proteínas, con valores comprendidos entre 0
C y las vías de la fibrinólisis podrían explicar en parte (cero) (cuando la permeabilidad es total) o 1 (en caso de
la susceptibilidad y la severidad del EP en caso de lesión completa impermeabilidad).
pulmonar aguda o síndrome agudo del distrés repirato- Comparado con el resto de los capilares del organis-
rio del adulto (ARDS).5 mo, los capilares alveolares tienen una Pcap relativa-
La coexistencia en los pacientes de ambos mecanismos mente baja (debido a la perfusión de un sistema de baja
fisiopatológicos, dificulta en ocasiones el establecimiento presión desde el ventrículo derecho) y una mayor per-
de la causa primaria. Si la presión en la arteria pulmonar meabilidad a proteínas, resultando en un menor gra-
es normal y el cociente proteico entre el líquido edema- diente oncótico transcapilar. A pesar de eso, la Pcap es
toso y el plasma es mayor de 0.7 se considera que la causa la fuerza predominante que favorece la salida de fluido
del edema es no cardiogénica. El diagnóstico diferencial de la circulación. El incremento de la Pcap es directa-
entre ambos tipos de edema permite establecer el trata- mente proporcional a la tasa de filtración transvascu-
miento más adecuado: oxigenoterapia, diuréticos, vaso- lar pulmonar, y llevado al extremo origina un EP al-
dilatadores, ventilación mecánica o terapias específicas veolar e intersticial.
correctoras de las alteraciones subyacentes. Debe existir un gradiente de presión sobre la circula-
La hemodinámica capilar (el intercambio de líquido ción pulmonar para impulsar la sangre desde la arte-
entre el plasma y el TI) está determinada por las pre- ria pulmonar hacia la aurícula izquierda. La resisten-
Filtración neta = LpS x (D presión hidrostática ‒ D presión oncótica)

= LpS x [(Pcap ‒ Pif) ‒ s(πcap ‒ πif)]
Tabla 2 Edema pulmonar no cardiogénico
Tipo Comentario
Síndrome del distrés · Es la causa más frecuente de EP no cardiogénico.
respiratorio agudo · Se han descrito más de 60 etiologías destacando sepsis, aspiración gástrica, neumonía, transfusión masiva,
quemaduras, politraumatismos, drogas, alcohol, transplante de médula ósea…
EP neurogénico · Secundario a hemorragia cerebral, craneotomías, convulsiones…
EP por altitud · Aparece después de ascensos rápidos a altitudes superiores a 3600-3900 m.
EP por reperfusión · Después del tratamiento corrector de tromboembolias
EP por reexpansión · Habitualmente por la reexpansión rápida de un neumotórax
EP por presión positiva · Generalmente después de un episodio de obstrucción aguda de las vías aéreas.
Embolia pulmonar · Con marcado componente lesivo vascular
Sobredosis de opiáceos · Por heroína o metadona
Toxicidad por salicilatos · Generalmente en pacientes ancianos con intoxicación crónica por AAS
Hipoalbuminemia · Por sí sola no es causa de EP, a pesar de que puede causar edema periférico.
34
cia de la circulación pulmonar deriva de componentes la formación de bullas en las paredes capilares edemati-
arteriales y venosos que interactúan con la capacitan- zadas, o alteraciones en el perfil lipídico de las membra-
cia de los capilares pulmonares compliantes. En nume- nas de las células alveolares; esto generaría señales bio-
rosas ocasiones, que suceden en enfermedades críticas, químicas que conducen al deterioro de la barrera celular.
la distribución longitudinal de las resistencias preca- Para restaurar el estado normal es importante corre-
pilar arterial y poscapilar venosa (y por tanto la rela- gir la sintomatología, pero también actuar sobre el acla-
ción entre la Pcap y la presión de oclusión de la arte- ramiento del líquido que ocupa el espacio alveolar. La
ria pulmonar o PAOP) varía de forma importante, y tasa de aclaramiento del líquido de EP (AclLEP) se es-
por lo tanto la Pcap no puede estimarse a partir de la tima en el 18%.h-1. Además se ha comprobado que el lí-
PAOP. Este punto tiene repercusión clínica, porque el quido que anega un acino puede evacuarse de este con
considerar la PAOP como guía estimativa de la Pcap sorprendente rapidez (semivida de movilidad: 5 segun-
en la fluidoterapia de los pacientes puede ser una ac- dos) si el restante tejido pulmonar está relleno de aire,
titud claramente errónea. En caso de PAOP normal o en un mecanismo mediado por el calcio intracelular y
baja, la tendencia a la fuga de líquido de los capilares canales de Na+ (eNaC = epithelial sodium channel) sen-
al TI (y por tanto de la formación de edema) puede es- sibles a la amilorida. Esta movilización de líquido po-
tar muy infraestimada.6 dría deberse a gradientes en la tensión superficial (efec-
Sin embargo, el EP solo aparece cuando fallan los me- to Marangoni).
canismos de defensa. En condiciones normales hay un El EP, sin embargo, es el resultado de algo más comple-
pequeño gradiente que favorece la filtración, pero so- jo que un desajuste de presiones y gradientes que culmi-
lo cuando este gradiente se incrementa en 15 mmHg na con el paso de líquido al acino. Profundizando más
se puede detectar la aparición de EP. Hasta entonces, en la fisiopatología, podemos observar que las vías por
hay 3 mecanismos que impiden la formación del edema: las que el líquido llega al alveolo son múltiples, pudien-
1. El incremento del flujo linfático, cuya eficacia depen- do ser una vía paracelular, desbordando las UCR y ad-
de de factores individuales y de la rapidez de instau- herencias intercelulares que restringen el paso a proteí-
ración del cambio hemodinámico, peor tolerado en nas y por tanto filtran al líquido, o bien, mediante una
casos de incrementos bruscos de la Pcap (con apari- vía transcelular mediante transporte del líquido media-
ción de edema con PAOP de 18 mmHg) que en cado por vesículas (transcitosis) desde la parte basolateral
sos crónicos, como en la insuficiencia cardiaca con- (intersticial) de la célula hacia la apical de las células al-
gestiva (que puede tolerar PAOP > 25 mmHg antes veolares. La vía paracelular es la más importante en la
de desarrollar EP). fisiopatogenia del EP. Las UCR podrían tener además
2. La entrada de fluido en el TI puede eventualmente canales iónicos integrados. Se sabe que el deterioro de
incrementar la Pif. las UCR (ej. por toxinas bacterianas) induce hiperper-
3. La entrada de fluido en el TI también reduce la meabilidad de la barrera alveolar, efecto mediado por el
πif, tanto por dilución como derivada de la extrac- NO, afectando sobre todo las proteínas (ocludinas) y la
ción linfática de las proteínas intersticiales. Así, por zónula occludens (ZO)-1, -2, y -3 de las UCR.
ejemplo, en la insuficiencia cardiaca, la πif se redu- En estudios animales se ha observado que la compo-
ce bastante mientras que la πcap permanece relati- sición proteica del líquido edematoso es casi idéntica a
vamente normal. El incremento asociado en el gra- la del liqTI, indicando por tanto que no ha existido un
diente de presión oncótico transcapilar (πcap - πif) tamizado. En el caso de lesiones francas de la pared al-
contrarresta el incremento en la Pcap, minimizan- veolar (por bruscos incrementos de la presión arterial,
do por tanto el grado de formación del edema. agentes nocivos, etc.) estos hallazgos son comprensibles,
Cuando los mecanismos de protección fallan, el exceso pero también se ha visto en casos con integridad alveo-
de líquido se acumula primero en el TI, permaneciendo lar. Este hecho ha tratado de explicarse argumentando
el paciente asintomático o muy poco sintomático, pero que modestos cambios de presiones podrían causar EP.
como el TI solo puede acomodar unos cientos de milili- Sin embargo esta explicación no es del todo satisfac-
tros de líquido, el fluido alcanza pronto el espacio alveo- toria. Por este motivo se propuso la hipótesis (no con-
lar (hasta 5000 ml en un adulto de 70 kg) desarrollan- firmada) de la derivación de líquido desde el TI puen-
do una clínica marcada y bien conocida por el deterioro teando la membrana alveolar epitelial, que alcanzaría el
del intercambio gaseoso. En esta primera fase de pre- espacio aéreo entrando por canales transversos (sin ac-
carga intersticial, la Pcap se incrementa sustancialmen- ción de filtrado o tamizado) en el bronquiolo terminal.
te y podría ser la responsable de distorsiones mecánicas Al considerar cómo se repara la membrana alveolar,
que, a su vez, originarían cambios degenerativos como quedan todavía muchos interrogantes por resolver, ya
35
F ISI O P AT O L O G Í A D E L E D E M A P U L M O NA R
que se ha visto que el pulmón se recupera del edema a llo (y también la resolución) en alguno de estos casos
pesar de que las ocludinas y las ZO de las UCR per- (edema neurogénico, por altitud o por feocromocito-
manezcan depleccionadas, aspecto que sugiere la inter- ma) a través de mecanismos alfa y beta-adrenérgicos.
vención de otros mecanismos en la reparación alveolar. Se ha comprobado que las catecolaminas incrementan
Igual sucede en la integridad de la barrera endotelial. la presión capilar pulmonar y favorecen la filtración de
Quedan por tanto sin identificar los mecanismos que fluido hacia el TI. Además, mediante la activación de
permiten mantener la integridad prolongada del al- citoquinas proinflamatorias, inducen inflamación pul-
veolo después de un periodo transitorio de hiperper- monar, que favorece las fugas capilares de fluido. Por
meabilidad. último, las catecolaminas están implicadas en la regu-
La comprensión de la fisiopatología del EP es nece- lación del mecanismo de AclLEP.7
saria para abordar su tratamiento de la mejor manera
posible y, aunque se ha avanzado bastante en ella, per-
sisten todavía 3 áreas parcialmente desconocidas: la TRATAMIENTO
magnitud de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas res- DEL EDEMA PULMONAR
ponsables del movimiento del fluido en el pulmón, la Este último concepto es verdaderamente importan-
forma en que las proteínas atraviesan la pared de los te, ya que una vez que se ha llegado a una situación de
pequeños vasos pulmonares y las rutas por las cuales EP, es necesario plantear una estrategia terapéutica efi-
las proteínas pasan entre el TI y el espacio alveolar. caz que permita el AclLEP. El adecuado balance entre
Los actuales conocimientos permiten una explicación la formación y la resolución del EP es un punto clave,
razonable de los más importantes tipos de edema, in- del cual depende en ocasiones la supervivencia del pa-
cluyendo el cardiogénico y el neurogénico, pero otros ciente. Se ha demostrado que los pacientes con aclara-
tipos de EP, como en el politraumatismo, la sepsis o mientos más rápidos requieren ventilación mecánica más
el edema por altitud, la fisiopatogenia es más comple- breve y tienen menor mortalidad. Está claro que debe-
ja y no está aclarada aún. Los niveles de catecolami- mos progresar en el tratamiento más allá de “diuréticos
nas pueden ejercer un papel importante en el desarro- y restricción sódica e hídrica” (Figura 2).
Célula clara
Vía aérea distal CFTR ENaC
Neumocito tipo II Célula clara

Neumocito
ENaC ? ? CFTR tipo II
Cl- Na+
K+
Na+ K+ Apical
Na+ Cl-
Neumocito tipo I
Alveolo
ACP5 CNG? ENaC
Na+ K+ K+
ATPase Na+ Na+
Intersticio
Na+ Basal
Capilar
{Fig 1}
Esquema del transporte de agua y sal en el epitelio pulmonar distal.
eNaC = canal epitelial de sodio; CFTR = regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística;
CNG = canales catiónicos modulados por nucleótidos cíclicos
36
El AclLEP está regulado por transporte activo de so- deberse al reclutamiento de bombas de Na+ desde com-
dio (Figura 1), en un movimiento vectorial a través del partimentos intracelulares que son derivadas hacia las
epitelio alveolar (neumocitos tipo II) sobre todo por membranas celulares alveolares. Estas acciones son de-
los eNaC apicales (amilorida-sensibles, con 3 subtipos pendientes de la interacción dinámica entre proteínas
diferentes y amilorida-insensibles) y basolateralmen- intracelulares transportadoras de vesículas y los micro-
te por la bomba de Na+-K+-ATPasa y por acuaporinas túbulos y el citoesqueleto de actina, y puede inhibirse
(canales transcelulares de agua, localizadas varios sub- mediante la colchicina.
tipos tanto en neumocitos tipo I como tipo II). Den- Se ha visto además que hay otros mecanismos implica-
tro de los eNaC amilorida-insensibles hay que desta- dos en la reabsorción del edema alveolar aparte de la re-
car los CNG (cyclic nucleotide-gated cation channels), con gulación catecolamina-dependiente, como son:
3 subtipos diferentes aislados y que parecen desempe- 1. el posible efecto de CFTR (cystic fibrosis transmem-
ñar un papel en la reabsorción de líquido desde los es- brane conductance regulator) en la regulación al al-
pacios distales de la vía aérea. Estos canales se inhiben za del aclaramiento de sodio mediado por cAMP
por el diltiazem. con liberación de iones cloro. El papel desempeña-
Las acuaporinas podrían intervenir en la regulación do por el cloro está por determinarse, pero es im-
del aclaramiento del líquido pulmonar fetal, en la reab- portante, ya que al inhibirlo experimentalmente, el
sorción del EP y en la humidificación de las vías aéreas. aclaramiento basal de fluido se deteriora.
El movimiento vectorial de Na+ lleva intrínseco un des- 2. la activación de la transcripción y translación de
plazamiento oncótico de agua. Una regulación al alza los genes codificadores de los eNaC y bomba Na+
de estos mecanismos (como sucede en caso de lesiones -K+ -ATPasa. Estos efectos son ejercidos por varias
pulmonares inducidas por catecolaminas) incrementa el vías:
AclLEP. Este es un motivo que explica por qué las cate- 2.1 Los glucocorticoides regulan al alza por me-
colaminas además de inducir EP favorecen su reabsor- canismos transcripcionales tanto la captación
ción. Este efecto es de rápido inicio (en minutos después como el transporte de sodio en los pulmones
de una infusión de dopamina o isoproterenol) y parece adultos y fetales. El cortisol modula los eNaC
Gráfico 1 Esquema de medidas empleadas en el tratamiento del edema pulmonar y el ARDS
Soporte general Tratamiento de la hipoxemia

• Sedación • Control de glucemias • Oxígeno suplementario • Mejora del intercambio:
• Soporte hemodinámico • Antibioterapia • Reducción del consumo - Decúbito prono
• Bloqueo neuromuscular y microbiología de O2: • Modos de ventilación:
• Nutrición • Fluidoterapia, - Antipiréticos, hielo - Invasiva vs. no invasiva
• Profilaxis trombosis venosa diuréticos
• Protección y albúmina
gastrointestinal
Edema pulmonar-ARDS
Fármacos Estrategias Tipos de ventilación

• Agonistas beta - inhibidores de la elastasa de ventilación
- albuterol y salmeterol neutrofílica (sivelestat) • PEEP • Desde ventilación controlada por
• Surfactante exógeno - ketoconazol • Maniobras presión hasta la ventilación a alta
• Efecto vasodilatador - ibuprofeno de reclutamiento frecuencia (HFV) o la ventilación
- óxido nítrico, PGI2 - antitrombina • Volumen corriente bajo líquida parcial (LPV).
- almitrina • Antioxidantes: • “Open - lung” • Técnicas extracorpóreas:
• Efecto antiinflamatorio - glutation • Cambios posturales - ECMO (extracorporeal membra-
- corticoides - N-acetil cisteína ne oxygenation)
- PGE1 - lisofilina - ECCO2R (extracorporeal CO2
- inhibidores ácido araqui- removal)
dónico
37
F i s i op at ologí a d el e d em a p u lmo n a r
amilorida-sensibles mediante la síntesis de no- Por último, hay que considerar que no toda la regu-
vo de proteínas del canal de Na+. La dexame- lación sobre el transporte vectorial de líquido se ejerce
tasona induce un aumento de la actividad en al alza, sino que se han identificado varios mecanismos
la bomba Na+ -K+ -ATPasa y los eNaC me- que deterioran el AclLEP, como son el factor atrial na-
diante efectos tanto transcripcionales como triurético, la hipoxia (con independencia de su origen),
postranscripcionales. los anestésicos halogenados (reducen el AclLEP por in-
2.2 Mineralocorticoides: la aldosterona ejerce un hibición del componente amilorida-sensible) y los radi-
papel importante en la regulación del trans- cales libres del oxígeno y el NO (en situaciones especí-
porte de sodio mediante la expresión del mR- ficas de inflamación).1
NA de la bomba Na+ -K+ -ATPasa en el epi- Parece claro que uno de los objetivos terapéuticos es
telio alveolar, de modo tanto transcripcional favorecer el AclLEP, pero las medidas destinadas a pro-
como postranslacional. La acción preferen- ducir este efecto no terminan de implementarse del to-
cial de la aldosterona sobre el pulmón no es do, posiblemente por varias razones:
de extrañar si consideramos la existencia de En primer lugar, no existe un método preciso de cuan-
receptores mineralocorticoides y de la enzi- tificar en la cabecera del enfermo el AclLEP. Segundo,
ma 11-hidroxiesteroide dehidrogenasa que no hay medios no invasivos para cuantificar con preci-
convierte la corticosterona en 11-dehidrocor- sión cambios temporales en el EP, a pesar de los inten-
ticosterona (inactivo en los receptores), favo- tos con la resonancia magnética, la tomografía secuen-
reciendo por tanto el acceso de la aldosterona cial, la pletismografía de impedancia, la tomografía de
a los receptores mineralocorticoides. La apli- emisión de positrones o las técnicas de dilución. Y ter-
cación en ratas vivas de aldosterona aerosoli- cero, se puede argumentar que muchos pacientes reci-
zada se acompañó de un incremento del 50% ben catecolaminas como parte de su tratamiento, pero
del AclLEP en 24 horas. no se ha observado una correlación entre los niveles de
2.3 Los factores de crecimiento pueden regular al estas y el AclLEP, aspecto que sugiere de nuevo la exis-
alza la captación de Na+ y el transporte neto tencia de mecanismos independientes de las catecolami-
de fluido en zonas distales del pulmón a tra- nas en la regulación del AclLEP. Por tanto, aunque sabe-
vés de varios mecanismos. El EGF (epidermal mos que un AclLEP reducido en pacientes con ARDS
growth factor) ejerce efectos transcripcionales está asociado con mayor mortalidad, la falta de medios
sobre la expresión del mRNA de la bomba diagnósticos para su evaluación, limita su aplicación en
Na+ -K+ -ATPasa. Además estimula el acú- la terapéutica diaria.8-10 En parte, por este motivo o por
mulo de cAMP intracelular, al igual que el extensión de situaciones similares, no hay hoy día un
TGF (transforming growth factor). Este último tratamiento universalizado para el EP.
parece actuar además de forma directa y rápi-
da (1 h) sobre las membranas epiteliales pul-
monares incrementando el AclLEP. El KGF CONCLUSIONES
(keratinocyte growth factor) induce un impor- Y RECOMENDACIONES
tante aumento del AclLEP posiblemente pro- La fisiopatología del edema pulmonar se desarrolla por
vocando hiperplasia de los neumocitos tipo mecanismos diferentes al edema en el resto del cuerpo
II, y en menor medida favoreciendo la expre- y debe considerarse más compleja que un mero movi-
sión génica de subunidades de la bomba Na+ miento de agua y sodio por un gradiente de presiones.
-K+ -ATPasa. Los avances en su comprensión permiten plantear nue-
3. La hormona tiroidea incrementa el AclLEP me- vas opciones terapéuticas, con el fin de optimizar el acla-
diante un mecanismo postranslacional. ramiento del edema pulmonar y mejorar el pronóstico
4. El factor de necrosis tumoral (TNF), una citoqui- de estos pacientes.
na proinflamatoria, también podría influir en la re-
gulación al alza del AclLEP.
5. La dopamina, en un efecto favorecedor de la expre- PUNTOS CLAVE
sión de la bomba Na+ -K+-ATPasa mediado por re- 1. Tipos de edema: cardiogénico y no cardiogénico.
ceptores D1 presentes en los neumocitos tipo II, in- 2. Gradiente de presiones y movimiento vectorial de
crementa el AclLEP. sodio.
6. Las serina-proteasas pueden regular la actividad de 3. Aclaramiento del edema: mecanismos favorecedo-
los eNaC e incrementar el AclLEP. res y contrarios.
38
BIBLIOGRAFÍA 3. Orfanos SE, Mavrommati I, Korovesi I, Roussos C. Pulmonary

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39
C a s o c lí n i c o
CUIDADOS RESPIRATORIOS
EN BOTULISMO INFANTIL:
REPORTE DE UN CASO
Verónica Giuliodori* Dardo Frachia*
Juan Pablo Bonora* Silvia Filippini*
RESUMEN
Reportamos un caso de botulismo infantil en una paciente
de 6 meses que presentó hipotonía generalizada y pará-
lisis descendente. A través de un abordaje multidiscipli-
nario se implementó el tratamiento de sostén basado en
cuidados respiratorios y nutricionales. Debido a la insufi-
ciencia respiratoria la paciente requirió asistencia respi-
ratoria mecánica (ARM) por 66 días. La utilización de so-
porte ventilatorio no invasivo y el cuidado meticuloso de
la vía aérea permitió reducir el tiempo de vía aérea arti-
ficial y su morbilidad.
INTRODUCCIÓN
E
l botulismo infantil es una enfermedad
infecciosa que fue descripta por primera vez
en 1976 por Midura y Pickett.1-2 Esporas de la
bacteria Clostridium botulinum (Gram+), provenientes
del suelo o de alimentos, ingresan al tracto intestinal
colonizándolo y produciendo toxina botulínica.3 Esta
toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las ter-
* Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan,
Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente 45. minales presinápticas de la unión neuromuscular, lo
Buenos Aires, Argentina. que se inicia en el sistema nervioso autónomo y lue-
go se extiende a los pares craneales y sistema nervio-
Correspondencia: Juan Pablo Bonora, so periférico. Existen 7 diferentes cepas de la toxina
juampabon@yahoo.com.ar
(A, B, C, D, E, F, G) siendo solo 5 las que infectan al
40
G i u l i o d or i I B o n or a I F r a c h i a I F i l i pp i n i
ser humano. La mayoría de los casos que se han regis-

trado son causados por las variedades A y B. 4 El 95%
de los casos ocurre en pacientes entre 6 semanas y 6
meses de edad.5 La enfermedad se caracteriza inicial-
mente por constipación seguida por debilidad mus-
cular subaguda, afección de los pares craneales (tras-
tornos deglutorios, debilidad de la voz, llanto débil,
ptosis palpebral, oftalmoplejía, reacción pupilar len-
ta, expresiones faciales débiles), parálisis descenden-
te e hipotonía generalizada.6 La pérdida del control
cefálico es un signo típico.7 La progresión puede lle-
var a la insuficiencia respiratoria, por debilidad de los
músculos intercostales y del diafragma, con requeri-
miento de asistencia respiratoria mecánica. La debi-
lidad muscular, la obstrucción de vía aérea superior y
la broncoaspiración son las causas principales de exi-
gencia de vía aérea artificial.8 Han sido descriptas una
mediana de internación hospitalaria de 35 días, una
estadía en UCI de 24 días y una duración de ventila-
ción mecánica de 17 días. Tradicionalmente, el tra-
tamiento del botulismo infantil se ha basado en el
sostén orientado a los cuidados respiratorios y nu-
tricionales. En el año 2003, la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) de EE.UU. aprobó el empleo de in-
munoglobulina humana específica (BabyBIG) para el
tratamiento de aquellos lactantes en los que se sospe-
che esta enfermedad.9
En un estudio de incidencia de botulismo infantil a ni-
vel mundial, Koepke y cols. destacaron que, fuera de Es-
tados Unidos, Argentina reportó el mayor número de
casos (n = 366) entre los años 1976 y 2006.10 En Argen- Paciente recibiendo
tina, entre 2002 y 2006, se registraron aproximadamen- ventilación no invasiva
con cánula nasal adaptada
te 18-23 casos de botulismo infantil por año con un pi-
co de 44 casos en 2005. Buenos Aires y Capital Federal
fueron las más afectadas, seguidas por las provincias de
Mendoza, Neuquén, Río Negro y San Luis.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, seis meses de edad, raza
amarilla, que ingresa al hospital de Luján con diagnós-
tico de lactante hipotónico de 48 horas de evolución;
progresa con decaimiento, pérdida de sostén cefálico,
hipotonía, llanto y succión débiles, babeo, pérdida de
reflejo tusígeno, por lo que se realiza intubación oro-
traqueal y asistencia ventilatoria mecánica. Se la deri-
va al Hospital Garrahan, ingresando en la Unidad de
Cuidados Intensivos Polivalente (UCI 45). Niña naci-
da a término, con peso adecuado; sin antecedentes pa-
tológicos de importancia. En la exploración física al in-
greso presenta pupilas mióticas y reactivas, hipotonía
41
CUIDAD O S R E S P I R AT O R I O S E N B O TU L IS M O IN F ANTI L : R E P O R T E D E UN CAS O
generalizada a predominio proximal con fuerza dismi-

nuida, reflejos osteotendinosos 2/4, escasa movilidad
en los miembros y taquicardia. Los exámenes comple-
mentarios –electromiograma, histoquímica de líqui-
do cefalorraquídeo, resonancia magnética de cerebro
y médula– fueron normales. Se tomó muestra de ma-
teria fecal y se envió a Instituto Malbrán para detec-
ción de toxina botulínica, confirmándose el día 18 de
internación el diagnóstico de botulismo, con presencia
de toxina tipo A. La paciente requirió ventilación me-
cánica, en modalidad espontánea a partir del segundo
día. Presentó una extubación fallida el día 7 debido a
obstrucción alta y fatiga muscular; finalmente, el día 12
se logra retirar la vía aérea artificial, requiriendo VNI
Paciente con ventilador Neumovent (Tecme) (Neumovent Graph, Tecme, Argentina) de forma pre-
(aplicado en modalidad no invasiva)
y sistema de asistencia de la tos ventiva con cánula nasal (Hudson Respiratory Inc. Care®
Cough Assist (Philips Respironics) USA). Cursó como complicación atelectasia masiva en
pulmón izquierdo y en lóbulos superior e inferior dere-
chos en reiteradas oportunidades. El patrón tusígeno
era débil, e inefectivo para expulsar secreciones de la vía
aérea. Se confirmó por ecografía paresia diafragmática
izquierda. El día 27 se agrega a los cuidados respirato-
rios el uso de in-exuflattor (Cough Assist, Philips Respi-
ronics®, USA). La mejoría clínica y en la fuerza muscu-
lar se produjo gradualmente, lo que permitió a partir
del día 51 plantear un destete progresivo de la VNI,
lográndose el día 66 la retirada completa de dicha te-
rapéutica. Las interfases utilizadas para VNI fueron
cánula nasal y, a partir del día 34, uso combinado con
máscara oronasal (Flexi Fit HC 405 nasal mask, Fisher
and Paykel Heathcare®, New Zeland). Las complicacio-
nes durante el uso de VNI estuvieron relacionadas con
la interfase (fuga, dermatitis irritativa e incipiente ne-
Paciente con interfase nasal adulta crosis cutánea en tabique nasal). Se realizaron diaria-
adaptada a oronasal mente mediciones de ETCO2 (Life Sense, Nonin Me-
para ventilación no invasiva
dical Inc., USA), las cuales daban un promedio de 50
mmHg y 35 mmHg pre y postratamiento de higiene
bronquial respectivamente (día 30), que se normaliza-
ron junto con la mejoría clínica de la paciente. El día
72 se externa de la UCI, ingresando a sala de interna-
ción, y el día 77 se otorga el alta hospitalaria.
DISCUSIÓN
Actualmente, la VNI constituye una alternativa de
tratamiento para pacientes recientemente extubados.
Su uso fue descripto en pacientes adultos con el pro-
pósito de evitar la reintubación una vez establecida la
insuficiencia respiratoria y como método preventivo
para evitar la misma. En el primer caso los resultados
de los estudios no son muy alentadores,11-12 pero en la
42
G i u l i o d or i I B o n or a I F r a c h i a I F i l i pp i n i
cuestión de la VNI con un propósito profiláctico, los de la VNI, y para dosificar las sesiones de tratamien-
resultados son prometedores.13-14 En pediatría la infor- to de higiene bronquial. La participación de los padres
mación es más limitada. En un trabajo donde revisa- fue vital en la contención de la niña así como también
ron 30 años de experiencia en botulismo infantil Un- su colaboración en la detección de signos de fatiga, so-
derwood, K y cols. encuentran en 52 niños con toxina bre todo en la etapa donde el soporte ventilatorio no
tipo A una mediana de 23 días de ARM, pero en nin- invasivo se utilizó en forma intermitente, y con rol ac-
gún momento se menciona el uso de VNI como tera- tivo en el proceso de recuperación global, cumplien-
péutica. En un caso de botulismo infantil, López Laso, do a diario pautas de cuidados posturales y facilita-
E y cols. utilizan CPAP post extubación pero no preci- ción motriz impartidas por el equipo de rehabilitación.
san por cuanto tiempo. Nuestra paciente permaneció La aplicación de inmunoglobulina humana específica
con soporte respiratorio durante 66 días de los cuales (“BabyBIG”) ha demostrado ser efectiva para el trata-
solo 12 requirió de una vía aérea artificial. El soporte miento del botulismo infantil, reduciendo los días de
ventilatorio no invasivo solo se utilizó en una primera ventilación mecánica y la estadía nosocomial. Lamen-
etapa en forma permanente, pasando a un segundo pe- tablemente no contamos con dicha droga en nuestro
ríodo de utilización en forma intermitente. El reque- país. El abordaje multidisciplinario focalizado en los
rimiento de soporte ventilatorio prolongado sin tener cuidados respiratorios y nutricionales permitió soste-
en cuenta el apoyo no invasivo (VNI) probablemen- ner a la paciente hasta la reversión de los síntomas de
te habría significado la realización de una traqueoto- su patología neuromuscular sin invadir su vía aérea por
mía por los posibles riesgos de lesión de su vía aérea y tiempos prolongados, evitando así la morbilidad apa-
de acuerdo al manejo habitual de los pacientes de es- rejada a esta práctica.
tas características en nuestra unidad. La implementa-
ción de una interfase nasal tamaño adulto como oro-
nasal, mejoró la entrega de volúmenes al disminuir las AGRADECIMIENTOS
fugas y mejorar la sincronía con la ARM, reduciendo Agradecemos al Dr. Aldo Jaimovich por su colabora-
así las áreas de colapso; sin embargo, al no ser un di- ción y asesoramiento.
seño específico para el paciente pediátrico, se presen-
taron lesiones en la piel, lo que pudo resolverse alter-
nando su uso con las cánulas nasales. El tratamiento
tópico con sulfadiazina de plata fue de gran ayuda. Se BIBLIOGRAFÍA
trató de nuestra primera experiencia con el in-exuflattor 1. Pickett J, Berg B, Chaplin E, Brunstetter-Shafer MA. Syndrome
(Cough Assist, Philips Respironics, USA) en un niño de of botulism in infancy: Clinical and electrophysiologic study. N
esta edad. Las presiones utilizadas fueron de aproxi- Engl J Med. 1976;295:770-2.
madamente +30 cm H2O -30 cm H2O. Presiones más 2. Midura TF, Arnon SS. Infant botulism: identification of Clostrid-
altas impresionaban producir cierta obstrucción de la ium botulinum and its toxins in faeces. Lancet. 1976; 2 (7992):
vía aérea superior en la paciente. Miske, L y cols. des- 934 -936.
criben el uso del cough-assist en la población pediátrica 3. López Laso E, Pérez Naveroa J.L., Rumbao Aguirrea J., Mateos
desde los 3 meses con buena tolerancia y efectividad pa- Gonzáleza M.E., Méndez Garcíab M., Cárdenas Aranzanac M.J.,
ra prevenir complicaciones respiratorias, especialmen- Ibarra de la Rosaa I. Botulismo del lactante. An Pediatr (Barc).
te en aquellos pacientes con enfermedad neuromuscu- 2008; 68(5):499-502.
lar con bajo volumen pulmonar.15 No podemos precisar 4. Fox CK, Keet CA, Strober JB. Recent Advances in Infant Botu-
la razón por la cual la paciente no realizó más atelecta- lism. Pediatr Neurol. 2005; 32:149-154.
sias luego del primer mes de tratamiento ya que varios
5. Brook I. Infant botulism. Journal of Perinatology. 2007; 27:
factores pueden haber estado involucrados. En primer
175-180.
lugar la implementación de una interfase de tipo oro-
nasal; en segundo lugar la utilización del in-exufflator 6. Francisco A., Arnon S. Clinical Mimics of Infant Botulism. Pedi-
y, por último, la reversión de los síntomas que pueden atrics. 2007; Vol 119, Number 4.
haber empezado a tener significancia en este estadío 7. Kliegman RM. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Section
de la internación, como así también la suma de todos 6 Chapter 207. 2007. Saunders, Elsevier.
estos factores. 8. Long Sarah. Principles and Practice of Pediatric Infectious Dis-
La capnografía fue una herramienta importante para eases. Chapter 189 3rd ed. 2008 Churchill Livingstone, An Im-
el monitoreo objetivo de la ventilación, ajuste de setting print of Elsevier. Sarah S. Long
43
CUIDAD O S R E S P I R AT O R I O S E N B O TU L IS M O IN F ANTI L : R E P O R T E D E UN CAS O
9. Underwood K, Rubin S, Deakers T, Newth C. Infant Botulism: 13. Nava, S y cols. Noninvasive ventilation to prevent respiratory fail-
A 30-Year Experience Spanning the Introduction of Botulism Im- ure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005;
mune Globulin Intravenous in the Intensive Care Unit at Child- 33:2465-2470.
rens Hospital Los Angeles. Pediatrics 2007;120:e1380-e1385.
14. Ferrer, M y cols. Early Noninvasive Ventilation Averts Extuba-
10. Koepke R., Sobel Jeremy., Arnon S. Global Occurrence of Infant tion Failure in Patients at Risk. A Randomized trial. Am J Respir
Botulism, 1976-2006. Pediatrics. 2008; Vol.122:e73-e82. Crit care Med. 2006; 173: 164-170.
11. Keenan, S y cols. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for 15. Miske, L y cols. Use of mechanical In-Exsufflator in Pediatric Pa-
Postextubation Respiratory Distress. A Randomized Controlled tients with Neuromuscular Disease and Impaired Cough. Chest.
Trial. JAMA. 2002; 287(24):3238-3244. 2004; 125: 1406-1412.
12. Esteban, A y cols. Noninvasive Positive-pressure Ventilation for Res-
piratory Failure after Extubation. N Engl J Med. 2004; 350:2452-60.
44
R e g l a mento de P u blic acione s - I n f orm ación pa r a lo s au tore s
A partir del próximo número nuestra revista contará con una nueva organización de notas y trabajos la cual per-
mitirá una mejor lectura del contenido y una organización más coherente de las notas. Esta nueva diagrama-
ción, unida al lanzamiento de nuestra versión OnLine en Español nos obliga a redefinir el reglamento de en-
vío de trabajos para publicación. El mismo ha sido confeccionado teniendo en cuenta los métodos de presentación
de trabajos y notas recomendados por los más prestigiosos organismos internacionales que trabajan en dicha mate-
ria. Esperamos que este reglamento sea una guía útil para todos aquellos que deseen colaborar con nuestra revista
y hacer crecer la calidad de su contenido científico. Estas normas fueron confeccionadas acorde a los documentos
del International Comittee of Medical Journal Editors http://www.icmje.org
La Revista Iberoamericana de Ventilación Mecánica no Invasiva-Práctica b. Envío e-mail: Se enviará a nuestra secretaría a nombre del Dr. A. Es-
Clínica y Metodología considerará para publicación aquellos trabajos que quinas Rodríguez: esquinas@ono.com y faxear una autorización escrita (ver
traten temas relacionados con la práctica de la Ventilación Mecánica No punto 11 de Materiales a enviar por correo) a nuestra secretaría: Dr. A. Es-
Invasiva. Podrán ser incluidos también temas de opinión. Un manuscrito quinas Rodríguez. Fax: +34.968360915.
será considerado para publicación si cumple los siguientes requisitos: el ma- En ambas modalidades la cantidad de palabras y la estructuración del texto
terial es original, la exposición es clara, la metodología del estudio es apro- deberán ser las mismas (ver 2 Secciones de la Revista) al igual que la obliga-
piada, los resultados son válidos, las conclusiones son razonables y funda- toriedad del envío de la carta de autorización de autores (1-a-11).
das en los resultados, y la información es relevante.
2. Tipos de notas
1. Presentación de los Trabajos Originales. Trabajos de investigación clínica básica y otras contribuciones
Es obligatorio el envío del trabajo en soporte informático. sobre métodos, diagnóstico y tratamiento.
El archivo digital deberá estar realizado en formatos compatibles a Microsoft Word La extensión máxima del texto será de 12 hojas a doble espacio y no debe
(preferentemente salvado como RTF o Rich Text File). Deberá estar tipeado (mecano- exceder de 2.700 palabras (sin incluir el resumen o las referencias). El nú-
grafiado) en tipografía Times en cuerpo tipográfico 12 puntos con espaciado doble y mero máximo de referencias permitido es de 40. Se admitirán hasta 5 fi-
en formato de página A4. Los trabajos podrán enviarse mediante dos vías: guras y 5 tablas.
a. Por correo convencional. Casos clínicos. Descripción de uno o más casos clínicos de excepcional obser-
b. Por e-mail (en un futuro se analiza una tercera opción vía Web). vación que supongan un aporte importante al conocimiento del proceso.
La extensión máxima del texto será de 5 hojas a doble espacio y se admi-
a. Envío por correo. Se enviará a nuestra secretaría en sobre cerrado a tirán hasta 2 figuras y 2 tablas. El número de firmantes no debe ser supe-
nombre de Dr. Antonio Esquinas Rodríguez, Avenida Parque de la Com- rior a 6. El número máximo de palabras no debe exceder de 1.500 y se per-
pañía Nº 2, 3º B Molina de Segura - 30500 Murcia, España. Si la nota in- miten hasta 10 referencias. La extensión del resumen no será superior a
cluyera fotografías se enviará una fotocopia de estas. La secretaría acusará las 150 palabras.
recibo del material en forma telefónica y comunicará la resolución del Co- Cartas al editor. En esta sección se publicarán a la mayor brevedad obje-
mité de Redacción respecto a la aceptación (positiva o negativa) del traba- ciones o comentarios relativos a artículos publicados recientemente en la
jo oportunamente. Una vez aprobados los artículos, las fotos deberán ser revista, y observaciones o experiencias que por sus características pueden
enviadas a LatinComm S.A. Cerrito 512 2to piso, C1010AAL Buenos Ai- ser resumidas en un breve texto.
res, Argentina, en formato digital (en CD, según las normas indicadas más La extensión máxima será de 2 hojas a doble espacio y se admitirá 1 tabla o
adelante) o en formato papel asegurándose que no se doblen ni sufran de- 1 figura. El número de firmantes no debe exceder de 4. El número máximo
terioro alguno. de palabras no debe de exceder de 500 y se permiten hasta 5 referencias.
Materiales a enviar por correo: Si usted elige esta modalidad los materia- Editorial. El texto no debe exceder de 1.200 palabras. Se permiten hasta
les a enviar serán los siguientes sin excepción: 20 referencias, sin figuras y sin tablas. La mayoría de los editoriales serán
1. Carta de presentación en la que se especifique la dirección del autor res- solicitados por la dirección de la revista.
ponsable de la correspondencia. Incluya también el número de teléfono, Revisiones. No deben sobrepasar las 4.000 palabras. El número máximo
fax y la dirección de e-mail. de referencias permitido es de 75. La extensión del resumen no será supe-
2. Envíe tres copias impresas en papel de su manuscrito (original más dos copias), rior a las 250 palabras y en el mismo deberán constar los apartados: objeti-
cada una con un juego completo de las figuras. Estas copias deben ir acompa- vo, fuente de datos, resultados y conclusiones.
ñadas por el disco compacto que incluya todos los archivos aquí solicitados.
3. Todo el manuscrito debe seguir las pautas indicadas en el apartado "Es- 3. Estructuración del Texto
tructuración de Texto". Aquel que no lo hiciera no será utilizado. Autores: En la primera página del artículo, nombre y apellido de los auto-
4. Enumere las páginas empezando con la página que contiene el título (la res (no debe exceder de 6). Servicio en el que se ha realizado, nombre com-
página del título es la página 1). pleto del centro de trabajo, ciudad y dirección completa del mismo, direc-
5. El resumen debe ir en la segunda página, separado de la introducción. ción para la correspondencia y petición de separatas, y otras especificaciones
6. El orden de los apartados del manuscrito debe ser como sigue: página cuando se considere necesario.
del título, resumen, texto, bibliografía, agradecimientos, tablas y pies Cantidad de palabras: Debe especificarse el número de palabras de todo
de figuras. el manuscrito (sin incluir las de resumen y la bibliografía) indicado en co-
7. Las referencias bibliográficas deben enumerarse según el orden de apa- lor rojo para diferenciarlo del texto.
rición en el texto. Resumen: En la segunda página, el resumen en castellano y en inglés es-
8. Las referencias bibliográficas deben seguir el formato establecido por tructurado de la siguiente manera: Originales. Introducción, Objetivo/s,
la revista. Material/es y Método/s, Resultados y Conclusión. Su extensión no será
9. Identifique las figuras al dorso mediante una etiqueta adhesiva indican- superior a 250 palabras.
do el nombre del primer autor, el número de la figura y una flecha que Key words o palabras clave: También se incluirán, junto con el resumen,
señale la parte superior. palabras clave (en ambos idiomas), utilizando términos médicos del lista-
10. Cada figura debe ir acompañada de un pie de figura. Señalar con flechas do de palabras del Index Medicus, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
las imágenes descriptas. gov/entrez/meshbrowser.cgi
11. En hoja/archivo aparte se incluirá la autorización expresa para la publi- Texto: Se deberá dividir claramente los trabajos en secciones, siendo el es-
cación del trabajo en la Revista Iberoamericana de Ventilación Mecá- quema general el siguiente:
nica no Invasiva-Práctica Clínica y Metodología, con la firma de todos a. Introducción. Será lo más breve posible y su regla básica consistirá en
los autores. proporcionar solo la explicación necesaria para que el lector pueda com-
12. Fotocopia de las fotos a ser incluidas con la indicación de un pie de imagen. prender el texto que sigue a continuación.
45
b. Objetivo/s. Representa/n las preguntas centrales que busca responder la b. Autor corporativo: American Medical Association Department of Drugs.
investigación. AMA Drug evaluations. 3rd. ed. Litteton: Publishing Sciencies Group, 1977.
c. Material/es y método/s. En él se indican el centro donde se ha realiza- c. Editor, compilador, director o autor: Hedley Whyte J, Burgess GE, Fe-
do el experimento o investigación, el tiempo que ha durado, las caracte- eley TW, Miler MG. Applied physiology of respiratory care. Boston: Litt-
rísticas de los pacientes estudiados, el criterio de selección empleado, las le, Brown & Company, 1976.
técnicas utilizadas, proporcionando los detalles suficientes para que una d. Capítulo de un libro: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties
experiencia determinada pueda repetirse sobre la base de esta informa- of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, edi-
ción y el diseño estadístico. Dado que la relevancia de variables como sexo, tors. Pathologic Physiologic. Mechanisms of disease. Philadelphia: WB
edad, grupo étnico, etc., no siempre resulta clara, el/los autor/es deberá/n Saunders, 1974; p. 457-72.
justificar la razón de su inclusión. Deberán evitarse términos ambiguos y e. Artículos en periódicos ordinarios (no revistas médicas): Shaffer RA.
regionalismos que carezcan de significado científico preciso. Si es impe- Advances in chemistry are starting to unlock mysteries of the brain: Dis-
rioso el uso de un término en el que no se ha logrado aún consenso cien- coveries could help cure alcoholism and insomnia, explain mental illness.
tífico esto deberá estar expresamente aclarado y se deberán incluir entre The Wall Street Journal, 1977; agost 12;1 (col. 1), 10 (col. 1).
paréntesis sus posibles sinónimos o términos alternativos. Identifique y Pies de figura: Deberán ir en archivo aparte, numerados según su secuen-
describa los métodos de forma tal que sus resultados puedan ser repro- cia correspondiente y a doble espacio. En ellos se explicará el contenido de la
ducidos. ilustración, así como el significado de los signos, flechas, números y abrevia-
d. Resultados. Presentan (no interpretan) las observaciones efectuadas con turas que pueda haber. En las reproducciones histológicas se especificará el
el material y método empleados, en una secuencia lógica y clara. Estos da- aumento y el método de tinción.
tos pueden publicarse en detalle en el texto o bien en forma de tablas y fi- Tablas: Debe presentarse una sola tabla por página. Se enviará en archivo
guras. Se expresarán en cifras concretas o porcentajes no permitiéndose Excel o tabla inserta en Word, en archivo aparte del texto. Cada tabla debe
la cita de datos ambiguos como "la mayoría de los pacientes" o "gran par- ir numerada con números romanos y encabezada por el enunciado o título
te de los pacientes". No se incluirán datos de otros trabajos en este aparta- correspondiente. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden conse-
do quedando la posibilidad de citar o comparar esta experiencia con otras cutivo. Todas las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota
en el apartado de discusión. explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las
e. Discusión. El autor o autores intentarán ofrecer sus propias opiniones medidas estadísticas empleadas. Cuando se haya efectuado un estudio esta-
sobre el tema. Destacan aquí: 1) el significado y aplicación práctica de los dístico se indicará a pie de tabla el nivel de significación, si no se hubiera in-
resultados; 2) las consideraciones sobre una posible inconsistencia de la cluido en el texto de la tabla. El orden de los signos de llamada será el siguien-
metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; te: *si hay una única llamada; letras minúsculas en orden alfabético (a, b, c...)
3) la relación con publicaciones similares y comparación entre las áreas de si hay dos o más llamadas. Para su envío deberán estar realizadas en Micro-
acuerdo y desacuerdo; 4) las indicaciones y directrices para futuras inves- soft Word o Microsoft Excel no aceptándose tablas escaneadas.
tigaciones; 5) el aporte que produce esta investigación sobre otras realiza- Gráficos (figuras): (hasta un máximo de seis) podrán ser elaborados con com-
das con anterioridad. putadora (ordenador) únicamente en programa vectorial (Corel Draw, Free-
f. Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las perso- Hand, Adobe Illustrator) o en programa de planilla de cálculos (Excel). El
nas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización tamaño será de 9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarán como archivos externos al
del trabajo. archivo principal de textos, deberán estar nombrados con el número de figu-
Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto con la co- ra, enviando un archivo por gráfico. Si se envían escaneados (modalidad poco
rrespondiente numeración correlativa. Deberá estar tipeada en archivo indi- conveniente) se deberán seguir las pautas indicadas en fotografías.
vidual no aceptándose bibliografías escaneadas. En el texto constará siempre Si el envío se hace en papel deberán estar impresos en impresora laser a por
la numeración de la cita en números volados (supraíndice) y entre paréntesis. lo menos 300 dpi y buena calidad de contraste. Si se incluyen dibujos espe-
Ej: “(...) según la investigación.(4)” ciales a mano alzada en papel deberán estar dibujados en tinta negra sobre
Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usa- papel blanco que garantice un buen contraste.
do en el Index Medicus; consultar la “List of Journal Indexed” que se inclu- Fotografías: a)Previo a la aceptación del trabajo: Se enviarán las fotos en forma-
ye todos los años en el número de enero del Index Medicus o en: http//www. to digital o en fotocopia papel. La selección de las fotos se hará procurando que
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi sean de buena calidad. Tendrán similar sistema de numeración que los gráficos.
Toda cita debe ser identificada ya sea en revistas nacionales o extranjeras (no b)Una vez aceptado el trabajo: Podrán ser blanco y negro o color. Se enviarán en
será aceptado Conferencia “xx” si la misma no es acompañada de la corres- sobre cerrado a LatinComm S.A. Es condición muy importante que las copias
pondiente referencia a la publicación, Por ejemplo no es válido: J Pérez con- fotográficas papel sean de calidad inmejorable para poder obtener así buenas re-
ferencia “ATB en Trauma” si la conferencia no figura en ninguna publicación producciones; se presentarán de modo que los cuerpos opacos (huesos, sustan-
científica). Los originales aceptados, pero aún no publicados, se incluyen en cias de contraste, máscaras o transparencias) aparezcan en blanco. Las fotogra-
las citas bibliográficas como “en imprenta” especificando el nombre de la re- fías irán numeradas al dorso, con caracteres arábigos, siguiendo la secuencia que
vista, precedido por [en imprenta] entre corchetes. tienen en el texto, mediante una etiqueta adhesiva, indicando además el nombre
Las citas bibliográficas deben comprobarse por comparación con los docu- del primer autor, con una flecha que señalará la parte superior; debe procurarse
mentos originales, indicando siempre la página inicial y final de la cita. A no escribir en el dorso ya que se producen surcos en la fotografía.
continuación se dan unos ejemplos: Si las fotos se envían en formato digital, estas deberán encontrarse por lo
Revista. a) Artículo de revista estándar: (Relacionar todos los autores si menos a 250 dpi con un ancho mínimo de 8 cm y guardadas en los formatos
son seis o menos; si son siete o más, relacionar solo los seis primeros segui- tiff, eps o Adobe Photoshop. Se podrán enviar en CD Rom.
dos de la expresión et al.). El archivo deberá estar nombrado con el número de foto (arábigo) seguido
Suter PM, Farieley HB, Schlobohm RM. Opinum end-experatory airway pres- del nombre del primer autor, enviando un archivo por foto.
sure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975;292:284-9. No utilizar formatos bmp, pict, jpeg, gif, pdf o swf (por ser formatos des-
a. Trabajo publicado por una corporación (autor no especificado): tructivos), tampoco fotos o gráficos tomados de páginas webs o cds interac-
The Comittee on Enzymes of the Scandinavian Society for Clinical Chem- tivos. No se admitirán imágenes de menos de 250 dpi.
istry and Clinical Psychology. Recommended method for the determination No se aceptarán fotos ni gráficos incluidos dentro de Power Point o Word
of gammaglutamytransferase in blood. Scan J Clin Lab Invest 1976;36:119-25. debiendo ser enviados como archivos externos.
Epidemiology for primary health care [Editorial]. Int J Epidemiol 1976;5:224-5. Podrá realizar consultas sobre sus dudas en las especificaciones técnicas (in-
Libros y otras monografías a) Autores personales: West JB. Ventilation/blood formáticas) del envío al siguiente mail: sbei@latincomm.com
flow and gas exchange. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1977. No se aceptarán trabajos que no cumplan estrictamente estas normas.
46
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Metodología: ver Figura 1.

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Metodología: ver Figura 2.

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lo, en su mayoría, hemos utilizado mascarillas faciales

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