Revista Espaola de Neuropsicologa 4, 2-3: 179-196 (2002)
Copyright 2002 de REN
ISSN: 1139-9872
La valoracion cuantitativa de los datos
de la evaluacion neuropsicologica de Luria1 Jana Glozman Laboratorio de Neuropsicologa, Facultad de psicologa, Universidad Estatal de Mosc, Rusia Resumen: En el presente artculo se determina la necesidad de combinar las aproximaciones cuantitativa y cualitativa para la solucin de problemas del diagnstico neuropsicolgico. Se toma en cuenta la posibilidad de una interpretacin cualitativa de los resultados de pruebas neuropsicolgicas concretas desde el punto de vista de la aproximacin de Luria, as como los mtodos existentes para la valoracin cuantitativa de los mtodos de Luria. Se presenta con detalles una versin original del anlisis cuantitativo de las pruebas que se basan en el anlisis cualitativo de las ejecuciones de los pacientes con diferentes tipos de lesiones cerebrales. Se muestran las nuevas posibilidades de la valoracin cuantitativa de los resultados de la evaluacin neuropsicolgica de diferentes funciones psicolgicas con ayuda de los mtodos de Luria. Palabras clave: Evaluacin cognoscitiva, Pruebas cuantitativas, Pruebas cualitativas Funciones cognoscitivas, Pruebas neuropsicolgicas.
Quantitative evaluation of results in Lurias neuropsychological assessment
Abstract: The present article shows the necessity of combining quantitative and qualitative evaluation for the solution of problems of neuropsychological diagnostics. The possibility of a qualitative interpretation of the results of concrete neuropsychological tests from the point of view of Lurias approach is taken into account. Lurias methods for quantitative evaluation are also commented on. The article shows a detailed original version of quantitative analysis of the tests which are based on qualitative analysis of the perfomance of patients with different types of brain damage. Possibilities for quantitative evaluation of the results of neuropsychological evaluation of different psychological functions with the help of Lurias methods are presented. Key words: Cognitive evaluation, Quantitative tests, Qualitative tests, Cognitive functions, Neuropsychological tests.
Objetivos y posibilidades de la evaluacin neuropsicolgica
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Traduccin del ruso al castellano: Yulia Solovieva y Luis Quintanar Rojas
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La teora de A.R. Luria se relaciona con aquellos fenmenos de la vida
cientfica, cuyo significado no se limita solamente a lo logrado por parte de su creador, sino que consiste en la apertura de las posibilidades del movimiento de la cognicin en las reas y aproximaciones nuevas (Poliakov, 1998, pg. 68). Actualmente, el aparato metodolgico y categorial, elaborado en los trabajos psicolgicos de A.R. Luria se utiliza y desarrolla en la medicina. La aproximacin de Luria tiene como objetivo la bsqueda de la causa bsica (factor neuropsicolgico) que determina todo el carcter del sndrome, de los sntomas primarios que se relacionan directamente con el factor alterado y de los sntomas secundarios que se determinan por la organizacin sistmica de las funciones psicolgicas en el cerebro (Luria, 1969, 1973a; Xomskaya, 1987; Korsakova y Moskovichute, 1988). El sistema de la evaluacin neuropsicolgica del paciente, creado por A.R. Luria y elaborado por sus alumnos y seguidores, enriquecido con investigaciones neuropsicolgicas recientes, se utiliza activamente y es reconocido como el ms adecuado a las necesidades de trabajo clnico, tanto en Rusia como en otros pases. Gracias a ello, la neuropsicologa se convierte en conductora entre las ciencias acerca del hombre (Luria, Zeigarnik y Poliakov, 1978). Adems, el progreso en la neuropsicologa se expresa no slo por el aumento de la cantidad de las pruebas neuropsicolgicas, sino tambin por la ampliacin de la esfera de su aplicacin: tanto en la neurologa y en la neurociruga, como en la psiquiatra, en la gerontologa, en la medicina somtica y en las esferas de la enseanza normal y correctiva y en otras reas de la actividad profesional de los psiclogos. La etapa contempornea del desarrollo de la medicina establece un crculo nuevo y amplio de problemas ante la neuropsicologa (Korsakova y Glozman, 1987). Inicialmente, la neuropsicologa clnica se diriga al diagnstico tpico de la patologa cerebral. En el proceso de solucin de este problema, no slo se form el mtodo del anlisis sindrmico de las alteraciones de las funciones psicolgicas, sino tambin se precis la sindromologa2 de estas alteraciones, lo cual permiti diagnosticar la localizacin de lesiones cerebrales sobre todo en los tumores cerebrales (Luria, 1969, 1973a).
Para la aclaracin de este trmino, ver: Xomskaya E.D. La escuela Neuropsicolgica de
A.R. Luria, publicado en este nmero de la revista. Nota de los traductores.
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Actualmente el desarrollo de la tcnica para la objetivacin de la
localizacin del proceso patolgico ha alcanzado un nivel muy alto. Sin embargo, esta tcnica es demasiado costosa, an no es de uso amplio, el proceso de su inclusin en el trabajo prctico cotidiano no se ha concluido y el objetivo de la realizacin del diagnstico tpico, sobre la base de los datos clnicos y neuropsicolgicos, sigue siendo actual. Adems, la cantidad de objetivos del diagnstico en la clnica neuroquirrgica, no slo no disminuye, sino que incrementa. Se puede suponer que el desarrollo de la neurociruga y de la neurologa conducir al incremento de dichos objetivos y problemas, mientras que la neuropsicologa garantizar su solucin. El objetivo general en el rea del diagnstico, es el anlisis de los sndromes de las alteraciones de las funciones psicolgicas del paciente, la descripcin cualitativa de la estructura del defecto, sobre la base de las representaciones acerca de la organizacin cerebral y de la estructura interna de los procesos psquicos, la identificacin de uno o varios focos en las alteraciones de las funciones psicolgicas superiores de naturaleza unilateral o bilateral, de su carcter primario o secundario, estable o fluctuante. Lo anterior corresponde sobre todo a los objetivos del diagnstico diferencial y del inicio temprano de una terapia adecuada. Adems, los especialistas estn interesados en los datos acerca del estado de la psique del paciente y acerca de la dinmica de su rehabilitacin despus de una intervencin quirrgica o farmacolgica para la eleccin posterior de la tctica de las operaciones en otros pacientes (estructuras a travs de las cuales se puede acercar al tumor, que se va a extraer, con consecuencias negativas mnimas) para la determinacin de la efectividad y de la seleccin individual de diversos medios farmacolgicos y la correccin de la curacin realizada (Krotkova y Arsenina, 1980; Volkov, Kadikov y Shajparonova, 1989; Glozman y Cols., 1991; Fiodorova, Glozman y Saltikova, 1995). Los estudios neuropsicolgicos longitudinales, es decir, el anlisis comparativo del estado de las funciones psicolgicas durante la dinmica de la curacin o de la rehabilitacin espontnea permite, por ejemplo, identificar los estadios de la rehabilitacin de las funciones psicolgicas superiores despus del traumatismo craneoenceflico o investigar el efecto de la asimetra hemisfrica cerebral sobre la dinmica de las funciones psicolgicas superiores (Vasserman y Tets, 1981; Goguidze, 1989, etc.). Uno de los problemas ms importantes y actuales, desde el punto de vista social y prctico, es el problema del diagnstico temprano de las alteraciones en la circulacin sangunea y de las encefalopatas circulatorias. Su solucin ayudar a prevenir y, consecuentemente, disminuir la cantidad de accidentes cerebrovasculares que conducen a las alteraciones expresivas 181
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de las funciones psicolgicas. Es precisamente en la esfera del diagnstico
temprano y preventivo donde la aproximacin neuropsicolgica surge en primer plano, debido a que permite descubrir los cambios menos significativos en el estado funcional de las zonas cerebrales que aparecen ante el cambio de la circulacin sangunea en regiones vasculares determinadas, en los casos de procesos de atrofia, ante los estados limtrofes, etc. (Moskovichute, 1998). Lo anterior permite construir, por un lado, la neuropsicologa de las diferencias individuales y de la personalidad (Xomskaya y Cols., 1997; Glozman, 2002) y, por otro lado, diferenciar el envejecimiento normal y patolgico y, relacionadas con l, las reconstrucciones de adaptacin en la actividad cognitiva (Korsakova, 1998; Roschina, 1998). Otros problemas no menos actuales, son los problemas de la identificacin especfica de las alteraciones de las funciones psicolgicas en diferentes etapas de la ontogenia y de las particularidades de su compensacin, del estudio de la dinmica del desarrollo de las funciones psicolgicas superiores, la aclaracin de las causas y de la elaboracin de los mtodos de prevencin y correccin de problemas en el aprendizaje escolar (Simernitskaya, 1991; Mikadze y Korsakova, 1994; Akhutina, 1998; Akhutina y Cols., 1996). Los objetivos de la rehabilitacin y correccin neuropsicolgicas establecen exigencias especiales para la evaluacin neuropsicolgica. Para ello, es necesaria la valoracin diagnstica de la estructura del defecto, con el objeto de identificar los eslabones conservados y alterados de la funcin psicolgica determinada, elaborar la tctica y seleccionar los mtodos adecuados para la rehabilitacin o la enseanza correctiva y determinar su pronstico. Normalmente, la rehabilitacin y la correccin neuropsicolgicas se combinan con una intervencin farmacolgica dirigida. Se obtienen datos acerca de la correlacin selectiva de diferentes tipos de frmacos con las estructuras de los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho y con los sectores anteriores y posteriores de ambos hemisferios. En esta situacin, la tarea del neuropsiclogo consiste en ayudarle al mdico a determinar el sistema funcional del cerebro, al cual se debe dirigir la intervencin teraputica (Krotkova y Arsenina, 1980). La neuropsicologa juega tambin un papel importante en la comprensin de las relaciones fundamentales entre el cerebro y el comportamiento (la conducta), lo cual permite establecer las relaciones entre los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicolgicas y la conducta compleja del hombre, la anticipacin del comportamiento cotidiano y sus disfunciones a 182
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travs de los mtodos neuropsicolgicos, las manifestaciones sociales de las
alteraciones neurolgicas y el significado de los defectos neuropsicolgicos para el funcionamiento psicolgico en el contexto dinmico de la vida real (Tupper y Cicerone, 1991, pg. 13). Resumiendo lo anterior, se puede decir que el neuropsiclogo, armado con los conocimientos de la ontogenia (gnesis morfolgica y funcional) de las diferentes formas de la actividad psquica y de los mecanismos de su funcionamiento en la normalidad y en la patologa, puede realizar el anlisis sistmico de las alteraciones de las funciones psicolgicas superiores con los siguientes objetivos: - Establecer el diagnstico tpico de la lesin o del desarrollo insuficiente (desarrollo atpico) de las estructuras cerebrales. - Realizar el diagnstico diferencial temprano de una serie de enfermedades del sistema nervioso central, diferenciar las alteraciones orgnicas y de origen psquico en el funcionamiento psicolgico, de las diferencias individuales y del envejecimiento normal y patolgico. - Describir el cuadro y determinar el nivel de las alteraciones de las funciones psicolgicas: determinar el bloque cerebral lesionado (formado inadecuadamente en la comprensin de Luria de este trmino), el defecto primario y sus efectos secundarios. - Determinar las causas y prevenir las diferentes formas de funcionamiento psicolgico anormal: desadaptaciones, problemas en el aprendizaje escolar, etc. - Valorar la dinmica del estado de las funciones psicolgicas y la efectividad de diferentes tipos de intervencin curativa o correctiva dirigida: quirrgica, farmacolgica, psicopedaggica, psicoteraputica, etc. - Elaborar y aplicar los sistemas de mtodos diferenciales de la enseanza rehabilitatoria o de correccin y desarrollo, adecuados para la estructura del defecto psicolgico. Dependiendo del objetivo y la orientacin de la evaluacin neuropsicolgica, los mtodos que se utilizan pueden ser estandarizados (las mismas tareas para todos los pacientes) o flexibles (uso de diferentes tareas, especficas para cada paciente); pueden representar una batera o una evaluacin individual; pueden ser cuantitativos (psicomtricos), es decir, enfocarse al logro de un resultado (ejecucin o no ejecucin de la prueba en un tiempo determinado) o cualitativos, es decir, orientados al proceso y las particularidades especficas de la realizacin de la tarea por parte del paciente. La cualificacin de los errores cometidos durante la ejecucin, se 183
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basan en la teora neuropsicolgica. Un ejemplo de este ltimo tipo de
mtodos es la aproximacin de Luria. La mayora de los mtodos de evaluacin neuropsicolgica que se utilizan en Estados Unidos, como las bateras de Weschler, Ayova-Benton, Halsted-Reitan, Luria-Nebraska y otras, normalmente se consideran como pruebas estandarizadas psicomtricas con el apoyo en la representacin cuantitativa de los datos (Praktikum sobre psicodiagnstico, 1989; Guilyasheva, 1991; Kabanov y Cols., 1983). En Rusia, la aproximacin psicomtrica tuvo una mayor elaboracin en la escuela neuropsicolgica de San-Petersburgo, donde se realiz un amplio trabajo tanto sobre la adaptacin y modificacin de la mayora de las pruebas extranjeras, como en la creacin de una serie de mtodos cuantitativos originales sobre la base de la teora de la informacin, tales como el reconocimiento taquistoscpico de las representaciones en condiciones de rasgos incompletos de diferentes grados de informacin (las patas o la trompa de un elefante), figuras separadas o con elementos cambiados (ventana de la casa en el techo), etc. (Vasserman, Dorofeeva y Meterson, 1997). Para muchas pruebas se obtuvieron datos normativos de acuerdo a diferentes edades. Actualmente, mucho neuropsiclogos norteamericanos utilizan mtodos flexibles, es decir, no slo una prueba estandarizada ya hecha, sino algunos mtodos de diferentes bateras con el objetivo de solucionar los problemas de la evaluacin neuropsicolgica (Tupper, 1998). Una de las aproximaciones poco frecuentes en los Estados Unidos es la aproximacin procesual orientada. As, el grupo de los neuropsiclogos de Boston, Milberg, Hebben y Kaplan (1986) han propuesto el procedimiento de dos pasos: despus de la aplicacin del conjunto de pruebas estandarizadas, el psiclogo elige diferentes variantes de la continuacin de la investigacin que permite estudiar el defecto identificado. Sin embargo, esto se hace solamente con ayuda de otros mtodos psicomtricos. El grupo de neuropsiclogos Canadienses, bajo la direccin del alumno de Luria, Das, ha elaborado un sistema de valoracin de las funciones intelectuales (PASS), sobre la base de las consideraciones de Luria acerca de la estructura del intelecto, que incluye 4 componentes bsicos: planificacin, atencin, procesamiento simultneo y sucesivo de la informacin. El sistema dado se utiliza para la creacin del programa para la correccin de la alexia en nios (Das, Nagliery y Kirby, 1994). A veces se realizan algunos cambios en el procedimiento estandarizado de la aplicacin de una prueba. As, en los ltimos aos, la prueba de Benton 184
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para la memoria visual se realiza no slo en la variante estandarizada de una
reproduccin inmediata de la imagen, sino tambin con la inclusin de la copia para poder diferenciar los errores de la percepcin y los errores de memoria. Para el trabajo con la poblacin de la tercera edad, el dibujo que produce dificultades debido al temblor, la artritis, etc., se ha sustituido por la eleccin de imgenes-estmulos del fondo (Tuokko y Hadjistavropoulos, 1998). A pesar de todo lo anterior, las bateras psicomtricas utilizadas actualmente no dan la posibilidad para realizar un anlisis sistmico completo de las funciones psicolgicas superiores en nios y adultos en la normalidad o en la patologa, es decir, para describir el funcionamiento psicolgico y para determinar el nivel y la estructura de las alteraciones: bloque cerebral alterado (no formado), defecto primario y sus efectos sistmicos y los eslabones conservados (fuertes). Slo sobre la base de un anlisis detallado es posible construir el pronstico y elaborar las estrategias y los mtodos para la intervencin rehabilitadora. Precisamente por estas razones, la aproximacin de Luria se hace cada vez ms popular en la neuropsicologa mundial, sobre todo en Estados Unidos. Incluso aquellos neuropsiclogos norteamericanos que tienen orientacin a los mtodos psicomtricos, se dan cuenta de las ventajas de la aproximacin de Luria. Por eso no hay nada sorprendente en el hecho de que existan muchas pruebas nuevas en la neuropsicologa que intentan operacionalizar las pruebas de Luria para las generaciones futuras de neuropsiclogos. En este sentido, Luria jug el papel de un eslabn necesario entre los neuropsiclogos de diferentes pases y generaciones (Tupper, 1998, pg. 60). La aproximacin cuantitativa para el anlisis de los datos obtenidos a partir de los mtodos de la evaluacin neuropsicolgica de Luria De acuerdo con los datos de entrevistas realizadas en Estados Unidos, ...entre 10 de los cientficos que crearon la neuropsicologa, A.R. Luria siempre era psiclogo nmero 1 en el desarrollo de esta ciencia... A.R. Luria ocupa el primer lugar entre los psiclogos rusos de acuerdo a la cantidad de citas que se utilizan en los trabajos americanos (Puente, 1998, pg. 73). La batera de los mtodos neuropsicolgicos de Luria se reconoce, por parte de los psiclogos de todo el mundo, como el conjunto ms ntegro y completo de mtodos para el anlisis sindrmico de las alteraciones de las funciones psicolgicas superiores en casos de dao cerebral, que se 185
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relacionan directamente con la teora de la organizacin cerebral sistmica y
dinmica. Los mtodos de Luria se conocen en el extranjero, sobre todo gracias a A.L. Christensen, quien despus de trabajar en el Instituto de Neurociruga de Burdenko bajo la direccin de Luria, public un libro con la descripcin de 269 mtodos de Luria, junto con material ilustrado y una introduccin terica con la exposicin de los objetivos de la evaluacin y de los sndromes neuropsicolgicos bsicos. Este libro se edit inicialmente en Copenhague y un ao despus en Nueva York (Christensen, 1974). Este libro representa la traduccin directa y la adaptacin de los mtodos de Luria, a pesar que el mismo Luria lo consideraba un tanto simplificado. Este libro hizo accesible a los neuropsiclogos, cuyo idioma es el ingls, la idea de Luria acerca de la cualificacin del sntoma y as muchas pruebas nicas de Luria comenzaron a utilizarse en las clnicas extranjeras. A pesar de la distribucin amplia de estos mtodos, la ausencia de datos normativos y de sistemas elaborados de valoraciones, dificulta la utilizacin de los mtodos de Luria en los estudios comparativos y longitudinales. La batera neuropsicolgica Luria-Nebraska (LNNB), editada por primera vez en 1978, indudablemente es el intento ms conocido de crear una versin psicomtrica de los mtodos de Luria (Golden, 1987). Se ha comprobado la validez diagnstica de los mtodos de Luria, su alta capacidad descriptiva (significativamente mayor en comparacin con otras bateras neuropsicolgicas que utilizan los mtodos de valoracin cuantitativa) para la identificacin de diferentes tipos de enfermedades neurolgicas y la determinacin de la localizacin de lesiones cerebrales. Sin embargo, la mayora de las publicaciones relacionadas con la LNNB, tanto en Rusia como en el extranjero, sealan que los autores no han logrado utilizar la aproximacin terico-clnica de Luria para la interpretacin de la batera y, en lugar del anlisis cualitativo, durante la obtencin de las puntuaciones, se considera slo el principio pass fall (cantidad de pruebas realizadas y no realizadas) en lugar del anlisis del tipo y la naturaleza de los errores y del carcter de la ejecucin de las pruebas (Adams, 1980; Tsvetkova y Akhutina, 1981; Akhutina y Tsvetkova, 1983; Glozman, 1999). Se perdi la variedad cualitativa de las pruebas dentro de un grupo (Akhutina y Tsvetkova, 1983, pg. 131), no se considera el significado mltiple de la mayora de las pruebas, ni la posibilidad de una interpretacin correcta de su ejecucin slo con la consideracin del sndrome en general. Como resultado, todo esto condujo a la vulgarizacin de los mtodos de Luria.
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A pesar de esto, el problema actual de la neuropsicologa contempornea
es la posibilidad de relacionar los indicadores cuantitativos con el anlisis del sndrome de las alteraciones de las funciones psicolgicas superiores. Este problema fue sealado por Goodglass y Kaplan an en 1972. Existen dos posibilidades para la unin de las aproximaciones cualitativa y cuantitativa: 1. La aplicacin de la aproximacin cualitativa de Luria y del anlisis sindrmico para el anlisis de los resultados de las pruebas psicomtricas americanas. Por ejemplo, en la prueba para la percepcin tactil de la batera Halsted-Reitan, es necesario considerar la actividad tactil de los dedos, cuyo significado subrayaba Luria (1969). En la prueba de la capacidad para la generalizacin de esta misma batera, se puede analizar por separado la posibilidad y la duracin de la aceptacin de la solucin correcta (es decir, la capacidad inmediata para la generalizacin), el tiempo del paso hacia el medio nuevo para la categorizacin y la cantidad de errores que surgen en este proceso, lo que caracteriza la flexibilidad de pensamiento y la tendencia a las perseveraciones, as como el nmero de errores relacionados con la estabilidad del medio elaborado de generalizacin, que reflejan la conservacin de la atencin y del control voluntario de la actividad propia y el nivel suficiente de la activacin. De la misma manera se pueden analizar los errores en la prueba de clasificacin de tarjetas (Wisconsin) o en las matrices de Kaufman (Glozman y Tupper, 1994). As, en esta ltima prueba, en la cual el sujeto debe identificar el carcter de la relacin entre dos o varias representaciones reales o geomtricas y elegir el par anlogo para la tarjeta-estmulo, la aproximacin de Luria, es decir, el anlisis psicolgico de las tareas, permiti identificar 7 tipos de pruebas que se diferencian de acuerdo a la estructura de la actividad cognitiva o 7 bases posibles para la identificacin de anlogos: 1) relacin sintagmtica (situacional, del tipo: cerillos fuego); 2) relacin paradigmtica (categorial, por ejemplo, diferentes flores); 3) comparacin perceptiva (por ejemplo, diferentes configuraciones de puntos); 4) comparacin perceptiva en combinacin con la sntesis simultnea (por ejemplo, valo con lnea vertical); 5) comparacin perceptiva en combinacin con el anlisis de las relaciones espaciales (figuras rotadas); 6) deduccin de una conclusin mental lgico-abstracta (por ejemplo, dos cantidades iguales y una doble de puntos); y 7) deduccin de una conclusin mental lgico-abstracta en combinacin con interrelaciones espaciales de los elementos (por ejemplo, orientacin de la flecha). Un anlisis similar se realiz en relacin con matrices progresivas de Raven y las pruebas de Benton para la diferenciacin visual y para la memoria visual. En estas ltimas se 187
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identificaron tres grupos bsicos de errores relacionados con: 1) las
dificultades para el anlisis de la forma de la figura; 2) el anlisis de su distribucin visual respecto a las otras figuras; 3) la localizacin de la figura en el campo visual derecho o izquierdo. Durante la aplicacin de la prueba de Benton para la memoria visual en el Instituto Psiconeurolgico de SanPetersburgo de Bejterev, adems del punto para la reproduccin - no reproduccin de cada tarjeta (correspondientemente 1 o 0), se considera por separado la cantidad de errores de cada tipo. Gracias a este anlisis, se encontr que los cambios en la forma del dibujo se relacionan ms frecuentemente, en sujetos diestros, con los elementos de apraxo-agnosia o apraxia con predominio de lesiones de la zona parietal o tmporo-parietal del hemisferio izquierdo, mientras que la ausencia de percepcin de la figura (frecuentemente de la figura perifrica pequea) en el campo visual izquierdo en casos de lesiones de las zonas simtricas del hemisferio derecho (Guiliasheva, 1991; Vasserman, Dorofeeva y Meerson, 1997). Nosotros hemos utilizado la aproximacin de Luria para el anlisis de los datos de la evaluacin neuropsicolgica de una paciente con traumatismo craneoenceflico severo en uno de los centros de rehabilitacin en Estados Unidos (Glozman y Tupper, 1994). Esta paciente mostr un resultado bastante bajo (25% de la normalidad) en las matrices de Kaufman para la valoracin de la inteligencia. Sin embargo, se encontr que el 50% de los errores surgieron en situaciones en las cuales la paciente tena que realizar las operaciones de comparacin perceptiva, en combinacin con la sntesis simultnea de los elementos (tipo 4); el 33% de los errores estaban relacionados con el anlisis de las relaciones espaciales (tipos 5 y 7) y slo el 17% de los errores tenan que ver con las tareas que requeran de la deduccin de una generalizacin lgico-abstracta que no dependa del anlisis de las relaciones espaciales (tipo 6). De la misma manera, el 45% de los errores cometidos en matrices de Raven estaban relacionados con el anlisis de las relaciones espaciales, mientras que la formacin de un concepto lgico y su generalizacin, tanto en estas dos pruebas, como en la prueba de semejanzas de la batera Weschler y en la prueba de Wisconsin, no produjeron dificultades en la paciente, lo que seala la ausencia de alteraciones primarias del intelecto. Por otro lado, las alteraciones espaciales y los defectos en la sntesis simultnea se identificaron en las pruebas de construccin de cubos y figuras incompletas de la batera de Weschler, percepcin de figuras rotadas de la prueba de Benton para la diferenciacin visual y copia de la figura de Rey, as como en el anlisis de las quejas subjetivas de la paciente (dificultades para la orientacin en su casa y en el 188
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hospital). De esta forma, la aproximacin de Luria, el anlisis sindrmico de
los sntomas negativos y positivos y el anlisis cualitativo de los errores, permitieron explicar la disociacin en la ejecucin de pruebas aisladas e identificar los mecanismos generales de las alteraciones y los eslabones conservados de diferentes funciones psicolgicas. Estos datos se retomaron como base para la elaboracin de la estrategia de la enseanza rehabilitadora: utilizacin de las capacidades intactas de la paciente, del anlisis lgico, la mediatizacin semntica de la informacin y la sustitucin de la sntesis simultnea durante la solucin del problema gnstico o lgico por el procesamiento sucesivo de la informacin. La alta efectividad de la estrategia elegida, demostrada por los estudios objetivos y la valoracin del comportamiento de la paciente en su casa, por parte de sus familiares, demostr el carcter adecuado del diagnstico realizado. 2. La elaboracin de los mtodos de evaluacin cuantitativa de los resultados de las pruebas de Luria, basados en el anlisis psicolgico de la estructura de la tarea y la cualidad del anlisis de su ejecucin (Pilayeva, 1978; Krotkova, Karaseva y Naydin, 1983; Korsakova y Moskovichute, 1988; Glozman y Cols., 1991; Simernitskaya, 1991; Mikadze y Korsakova, 1994; Vasserman, Dorofeeva y Meerson, 1997; Roschina, 1998). Cabe sealar que este trabajo se inici durante la vida y con la participacin de A.R. Luria y que en el Esquema de evaluacin neuropsicolgica ya se han incluido los elementos del anlisis cuantitativo del grado de manifestacin de los sntomas de acuerdo a 3 criterios: no hay error, error dbil, error fuerte (Luria, 1973b). El trabajo posterior se dirigi sobre todo a la diferenciacin de estos criterios y la operacionalizacin del proceso de resolucin. La caracterstica particular de los mtodos cuantitativos elaborados por los neuropsiclogos rusos, es que la valoracin se basa en el anlisis factorial de la estructura de la actividad que se realiza, es decir, la consideracin de diferentes componentes funcionales en la ejecucin de la tarea. En primer lugar, se ha analizado la actividad verbal desde el punto de vista de las formas significativas del lenguaje para la comunicacin y los diferentes niveles de su organizacin (sensomotor, semntico), considerando los sntomas centrales en cada una de las formas de afasia de acuerdo a la clasificacin de Luria, el grado de su manifestacin en la medicin cuantitativa (a travs de puntos) y la reorganizacin cualitativa de los procesos verbales (Pilayeva, 1978; Tsvetkova, Akhutina y Pilayeva, 1981). Por esta razn, en la Metdica para la valoracin del lenguaje no slo se analizan diferentes formas del lenguaje expresivo e impresivo (dilogo, denominacin y comprensin de objetos y acciones, frases y expresin 189
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desplegada), sino tambin se consideraron, durante la seleccin del material
de la prueba, parmetros como el volumen de la informacin, su complejidad auditiva y semntica, la frecuencia, la diferencia / similitud de los estmulos, etc. La metdica permite construir perfiles individuales y grupales promedio de las alteraciones del lenguaje en diferentes formas de afasia y valorar cualitativamente y cuantitativamente su dinmica durante enseanza rehabilitadora. Durante la elaboracin de nuestra metdica (Glozman y Cols., 1991, 1994), hemos establecido el objetivo de valorar cuantitativamente cada una de las esferas del funcionamiento psicolgico, sobre la base del anlisis cualitativo de la ejecucin de las pruebas y los datos normativos. Lo especfico del sistema consiste en dos procedimientos interrelacionados, pero individuales en su significado y posibilidades: 1. La elaboracin, de acuerdo a cada una de las pruebas, del listado de las posibles alteraciones en la ejecucin y la cualificacin de la actividad del sujeto en la esfera psicolgica, analizada de acuerdo a este listado. Como resultado, en primer lugar, el estado de las funciones psicolgicas superiores de cada paciente concreto, se puede objetivar como constelacin + / sntomas (con la posibilidad de cuantificarlos); en segundo lugar, se puede identificar el perfil neuropsicolgico tpico para el grupo estudiado de pacientes; en tercer lugar, se puede realizar la agrupacin de los parmetros cualitativos (sntomas) sobre la base de su relacin general con el trabajo de una u otra estructura cerebral, con el objetivo de comparar el grado de compromiso de diferentes sectores cerebrales en el proceso patolgico, en el paciente dado o en el grupo nosolgico de pacientes y determinar la estabilidad de la sintomatologa de las lesiones en diferentes estructuras cerebrales; en cuarto lugar, la dinmica negativa o positiva del estado en la siguiente evaluacin, se puede valorar sobre la base de la desaparicin / aparicin de sntomas aislados, es decir, cambios del perfil neuropsicolgico. La correlacin + / sntomas se puede representar en porcentaje de cantidad de sntomas identificados y as, la dinmica del sndrome, de las caractersticas generales de los sntomas del paciente, se expresan en datos cuantitativos. 2. La valoracin cuantitativa de la ejecucin de cada prueba, de acuerdo a una escala, sobre la base de la identificacin de las alteraciones (errores), su carcter primario o secundario, el grado de su severidad en comparacin con los datos normativos del grupo de edad y el nivel de educacin correspondiente, as como la posibilidad y las condiciones de correccin de las alteraciones (el medio requerido de presentacin u organizacin del 190
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material, el grado de estimulacin y ayuda que el evaluador le presta al
paciente) en las condiciones de la aplicacin de la evaluacin neuropsicolgica en forma de dilogo. La valoracin cuantitativa permite tambin determinar el punto general de las alteraciones para cada esfera psicolgica y en general para el paciente, para poder valorar el grado de severidad de las alteraciones de las funciones psicolgicas superiores de manera objetiva, relacionarlo con uno u otro grupo de pacientes y objetivar la dinmica del estado del paciente durante el seguimiento longitudinal. Debido a que en la batera de Luria la cantidad de pruebas para cada esfera es diferente y que constituye una evaluacin flexible, es decir, con posibilidad de reduccin o ampliacin de la evaluacin en cada caso individual, el carcter adecuado del anlisis comparativo se garantiza por el hecho de que el punto general, para cada esfera psicolgica, se divide en la cantidad de pruebas realizadas. La valoracin cuantitativa se organiza como sistema y quiere decir que la obtencin de un mayor puntaje, significa peor ejecucin en la prueba. Conclusiones Una de las condiciones importantes para el incremento de la validez y la amplitud de la informacin que se obtiene a partir de un diagnstico (tanto tpico, como diferencial) y una de las ventajas de la aproximacin de Luria, es el anlisis sindrmico de cada resultado, es decir, la valoracin, dentro del sndrome, de otros sntomas positivos y negativos, con apoyo en las posiciones tericas acerca de la estructura psicolgica de las funciones psicolgicas superiores y en los sndromes de sus alteraciones (desarrollo insuficiente, desarrollo atpico), en casos de diversas formas de patologas. La expresin cuantitativa de los resultados de la evaluacin neuropsicolgica, tiene un significado principal para la objetivacin del estado de sujeto, para el grado de severidad de los defectos y de su dinmica durante la intervencin teraputica o correctiva, para la comparacin de los resultados individuales y grupales durante el anlisis estadstico y para los estudios de grandes poblaciones y su seguimiento. Muchas pruebas psicomtricas pueden completar de manera exitosa los mtodos de evaluacin neuropsicolgica elaborados en Rusia. Sin embargo, la utilizacin hbil de los mtodos de las pruebas, en el nivel contemporneo del desarrollo de la neuropsicologa, no se puede limitar por la aplicacin de una prueba estandarizada, sino que debe incluir los conocimientos tericos y todas las posibilidades riqusimas de la aproximacin cualitativa y una seleccin flexible de las metdicas aplicadas, que corresponde al objetivo 191
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establecido y a las caractersticas individuales y problemas del paciente, as
como al sistema de cuantificacin de los resultados de la evaluacin. La aproximacin de Luria y sus principios tericos abren amplias posibilidades, an no explotadas. Cabe sealar que desde el momento de la publicacin de la metdica de la valoracin cuantitativa de los mtodos de evaluacin neuropsicolgica de Luria (Glozman, 1999), la esfera de su aplicacin se ampli a la neuropsicologa infantil y a algunos otros grupos de pacientes nosolgicos, lo cual necesariamente condujo a los complementos determinados en el sistema de la valoracin a travs de puntos. Esto es totalmente natural, debido a que la neuropsicologa es la ciencia que se encuentra en estado de constante desarrollo, lo cual, de acuerdo a las palabras de Lezak (1983, p. X), uno de los especialistas ms representativos en el mundo del diagnstico neuropsicologico, se hace inevitable que, para el momento de la publicacin de un libro, una parte de sus resultados envejece y algunas veces es imposible concientizar todo lo que existe en la neuropsicologa. Esta posicin es una de las premisas del fructfero desarrollo de la neuropsicologa de Luria. Referencias Adams, K. (1980). In search of lurias battery: a false start. Journal of consulting and clinical psichology, 48, 511-516. Akhutina, T.V. (1998). Neuropsicologa de las diferencias individuales en nios como base de la utilizacin de los mtodos neuropsicolgicos en la escuela. en: E.D. Xomskaya, T.V. akhutina (eds.) I conferencia internacional dedicada a la memoria de A.R. Luria. pp. 201208. Mosc: Sociedad Psicolgica de Rusia. Akhutina, T.V. (2001). Aproximacin neuropsicolgica al diagnstico y la correccin de las dificultades en la enseanza de la escritura. en: Aproximaciones contemporneas al diagnstico y la correccin de las alteraciones del lenguaje. pp. 195-213. San-Petersburgo: Editorial de la Universidad de San-Petersburgo. Akhutina, T.V., Ignatieva, S., Maksimenko, M., Polonskaya, N.N., Pilayeva, N.M., Yablokova, L.V. (1996). Mtodos de la evaluacin neuropsicolgica de nios de 6 a 8 aos. Revista de laUuniversidad Estatal de Mosc, 14, (2), 51-58. Akhutina, T.V., Tsvetkova, L.S. (1983). Comments on a standarizad version of Lurias tests. Brain and cognition, 2, 129-134.
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