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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI


Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)
o

Nombre: ______________________________________________________________ N __________


Fecha de evaluacin: ____/____/____ Edad: ___ aos y ___ meses
Estado civil: ___________

FN: ____/_____/_____

Informante: ______________ Grado de parentesco: ________________

Estudia: si.

En qu ao: ___________

no.

Qu carrera

______________________

Semestre que cursa:_______________________________

Trabaja: si.

En que: _______________

Profesin:____________________________________ no

Hasta qu grado estudi: _______________________________

Ya trabaj (pensionado, retirado): no

Si.

En que: ___________________________________________

Actividad fsica: no

Si.

Cual: ______________________________________________

Direccin: ________________________________________________________

No: _________

Distrito: _________________________________

Ciudad/Departamento:_________________

Telfono:

Trabajo: (____) ______________

Residencial: (____) _______________

Celular: (____) ______________

Correo electrnico: __________________________________________________________________________________


Nombre del padre: _________________________________
Hermanos:

no

si.

Nombre de la madre: __________________________

Cuntos?: _____________________________________________________________

En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con l o
ella :_____________________________________________ Confirme el grado de parentesco:______________

Quin lo deriv para Fonoaudiologa? (Nombre, especialidad y telfono): __________________________________


___________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _____________________________________________________________


__________________________________________________________________________________
Otras quejas relacionadas a: (0) no
[
[
[
[
[

] labios
] respiracin
] aprendizaje
] ruido en la ATM
] dificultad para abrir la boca

[
[
[
[
[

(1) algunas veces

(2) si

] lengua
[ ] succin
[ ] masticacin
[ ] deglucin
] habla
[ ] frenillo de la lengua
[ ] voz
[ ] audicin
] esttica facial
[ ] postura
[ ] oclusin
[ ] cefalea
] dolor en la ATM
[ ] dolor en el cuello
[ ] dolor en los hombros
[ ] Otro:
] dificultad para movilizar mandbula hacia los lados

Observaciones:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
no

Si.

Cul: _______________________________________________________________________________

Datos relevantes durante


La gestacin: no

si.

Cual: _______________________________________________________________

El nacimiento: no

si.

Cual: _______________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse: normal
Caminar: normal

alterado
alterado

edad:____________________
edad:____________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR


Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Tiene dificultades motrices para: (0) no


[ ] correr

[ ] vestirse

[ ] amarrase los zapatos

(1) algunas veces


[ ] abotonarse

(2) si
[ ] Otras: _____________

[ ] manejar bicicleta

Problemas de salud
Cul

Tratamiento

Medicamento

Neurolgico: no si
Ortopdico: no si
Metablico:
no si

______________________

_______________________

_________________________

______________________

_______________________

_________________________

______________________

_______________________

_________________________

Digestivo:

no si

______________________

_______________________

_________________________

Hormonal:

no si

______________________

_______________________

_________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual
Resfriados frecuentes*:
Problemas de garganta:
Amigdalitis:
Halitosis (mal aliento):
Asma:
Bronquitis:
Neumona:
Rinitis:
Sinusitis:
Obstruccin nasal:
Prurito (picazn) nasal:
Coriza (inflamacin de la
mucosa de la nariz):
Estornudos (sin motivo):

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si

no

si

no

si

Tratamiento

Medicamento

*resfriado frecuente (alteracin de va area superior viral): nios hasta de 5 aos por encima de 12 episodios/ao
Entre 6 y 12 aos arriba de 6 episodios/ao

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueo
Agitado:
Fragmentado:
Resueno (roncar suavemente):
Ronquidos:
Babea:
Apnea:
Ingesta de agua en la noche:
Boca abierta al dormir:
Boca seca al despertar:
Dolores en la cara al despertar:
Postura:
Mano apoyada sobre el rosto:

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
decbito lateral
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
decbito dorsal
a veces [ ] D [ ] I

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
decbito ventral
si [ ] D [ ] I

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Tratamientos
motivo

no
no
no
no
no
endodoncia
no

Fonoaudiolgico:
Mdico:
Psicolgico:
Fisioterpico:
Odontolgico:
Procedimiento:
Quirrgico:

realizado
actual
realizado
actual
realizado
actual
realizado
actual
realizado
actual
prtesis
implante
aparato fijo
Si. Cual: _____________________________

profesional

aparato removible
Cuando: __________________

Otros tratamientos: __________________________________________________________________________

Lactancia
Pecho:
Bibern/Tetero:

Si. Hasta cundo: ___________________


Si. Hasta cundo: ___________________

no
no

Alimentacin - dificultades en introducir


Vaso:
no
si (describir): ________________________________________________________________
Sabores:
no
si (describir): ________________________________________________________________
Consistencias: no
si (describir): ________________________________________________________________
Alimentacin actual
Frutas:
Verduras:
Legumbres:
Cereales (arroz, pasta, trigo):
Granos (frijoles, lentejas):
Carnes:
Leche y derivados:
Azucares:

no
no
no
no
no
no
no
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces

si
si
si
si
si
si
si
si

Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos


lquidos

pastosos

slidos

En qu lugares come la mayora de las veces


Sin otra actividad:
en la mesa
en el sof
Leyendo:
en la mesa
en el sof
Viendo TV:
en la mesa
en el sof
Haciendo una tarea:
en la mesa
en el sof
En la computadora:
en la mesa
en el sof

en el suelo
en el suelo
en el suelo
en el suelo
en el suelo

en la cama
en la cama
en la cama
en la cama
en la cama

Masticacin
Lado:
bilateral
Labios: cerrados
Ruido: no

unilateral: [ ] D [ ]E
entreabiertos
abiertos
algunas veces si
Ingesta de lquido durante las comidas: no
a veces:
[
[
si:
Dolor o incomodidad durante la masticacin: no
a veces: [
Ruido en la ATM: no
a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D
Dificultad para masticar: no
si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticacin: no
si

] por hbito
] por hbito
] D [ ]I
[ ]I

[ ] le ayuda a formar el bolo


[ ] le ayuda a formar el bolo

si: [ ] D [ ]I

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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y Franklin Susanibar (Per)

Mastica los alimentos


adecuadamente

poco

mucho

Mastica con velocidad


Con relacin a la familia:
Con relacin a los amigos:

semejante

Rpido

despacio

Capacidad masticatoria (grado de satisfaccin del paciente con relacin a su masticacin)


psima
ptima
buena
regular
deficiente
Deglucin
Dificultad:
no
a veces
Ruido:
no
a veces
Atoros:
no
a veces
Dolor al deglutir (odinofagia):
no
a veces
Reflujo nasal:
no
a veces
Escape oral anterior:
no
a veces
Carraspera:
no
a veces
Tos:
no
a veces
Residuos despus de la deglucin: no a veces

si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ( ) durante ( ) despus_____________________
si: ( ) durante ( ) despus_____________________
si: ________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________

Hbitos Orales
Chupo:
Dedo:
Succin de lengua:
Humedece los labios:
Cigarrillo:
Pipa:
Bruxismo:
Presin de dientes:
Onicofagia (comerse las uas):
Morder mucosa oral:
Morder objetos:

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si

Hasta cundo: ____________


[ ] comn
[ ] ortodncico
Hasta cundo: ____________
Hasta cundo: ____________
Anterior: ___________ poca: ___________
Cuantos cigarros/da: ________
[ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
[ ] diurno
[ ] nocturno
Cuando: _________________
Cuando: _________________
Cuando: _________________
cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Hbitos de Postura
Morder el labio inferior:
Protruir la mandbula:
Apoya la mano en la mandbula:
Apoya la mano en la cabeza:
Usar mucho la computadora:

no
no
no
no
no

si
si
si: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
si: postura: ______________________________________________

Usar mucho el telfono:

no

si: postura: ______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
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Comunicacin
Intencionalidad comunicativa afectada:
Ausencia de produccin de sonidos cuando era bebe:
Demor para hablar:
Demor para elaborar frases:
Dificultad de comprensin:

no
no
no
no
no

si
si
si
si
si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Habla
Omisin:
Sustitucin:
Inteligibilidad afectada:
Inteligibilidad afectada al telfono:
Salivacin excesiva:
Disminucin de la amplitud del movimiento mandibular:
Interposiciones de lengua: no
si: [ ] anterior [ ] lateral

no
no
no
no
no
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces

si
si
si
si
si
si

Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Audicin
Hipoacusia (diminucin de la audicin):
Otitis:
Zumbido:
Otalgia (dolor de odo):
Mareo/Vrtigo:
Evaluacin audiolgica previa:

no
no
no
no
no
no

a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces:
si
s. Cundo?: _______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera:
Debilidad:
Hipernasalidad:
Hiponasalidad:
Afona:
Grita:
Dolor:
Ardor:

no
no
no
no
no
no
no
no

a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces

si
si
si
si
si
si
si
si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar:
Falta de atencin/concentracin:
Dificultad de memoria:
Ha reprobado aos:
Dificultad para relacionarse:
Dominancia lateral:

no
no
no
no
no
diestro

si
a veces
si
si
si
zurdo

Cual:_______________________________
si
Cuantas:____________________________

ambidiestro

Otros problemas: ____________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR


Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)
o

Nombre: ______________________________________________________

N ________________

Fecha de evaluacin:

FN:

Edad: ___ Aos y ___ meses

1. POSTURA CORPORAL Observar al paciente en pie y sin zapatos


Cabeza [ ] [Flexin y extensin = si] [Rotacin = no] [Inclinacin = tal vez]
Frontal:
Lateral:

Hombros [
Frontal:
Lateral:

( ) normal

( ) rotacin D

( ) rotacin I

( ) normal

( ) anteriorizada

( ) flexin

( ) inclinacin D
( ) extensin

( ) inclinacin I

( ) normal
( ) normal

( ) elevado D
( ) elevado I
( ) rotacin anteriorizado

Observacin: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIN


Rostro (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio)
ROSTRO

1 medida
(mm)

2 medida
(mm)

3 medida
(mm)

Promedio
(mm)

tercio medio de la cara (glabela al subnasal)


tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio)
altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el inferior)
ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomticos esta
medida ser ms exacta con el calibrador de vernier spreading caliper o con
el calibrador adaptado con una extensin de 10 centmetros)

canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho


canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo
labio superior (subnasal al punto ms inferior de labio superior)
labio inferior (de el punto ms superior de el labio inferior al gnatio)

Movimientos Mandibulares y Oclusin (usar el vernier y lpiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
Movimientos Mandibulares y Oclusin

1 medida
(mm)

2 medida
(mm)

3 medida
(mm)

Promedio
(mm)

Lateralizacin mandibular hacia la derecha (marcar la lnea media


dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandbula para la
derecha hasta medir la distancia entre la marcacin de la lnea media superior)
Lateralizacin mandibular hacia la izquierda (marcar a lnea media
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandbula para la
izquierda y medir la distancia entre la marcacin y lnea media superior)
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusin,
marcar en el vestbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los incisivos
superiores y medir la distancia de esa marcacin hasta la cara incisal de los
incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia entre las caras
incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el plano vertical, y el
resultado obtenido ser negativo)
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre las
caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano horizontal)
Distancia interincisal mxima activa - DIMA (del incisivo central o lateral
superior al inferior con mxima abertura de la boca)
Abertura de la boca (DIMA + EV)

DIMA con el pice de la lengua tocando la regin alveolar (DIMALA)


calcular: (DIMALA) x 100
DIMA

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
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y Franklin Susanibar (Per)

3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del anlisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 28)
Anlisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrn frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 15)
Observar al paciente en pie y sin zapatos

Patrn Frontal (anlisis facial numrica) [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)

Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN):

(0) promedio (AL similar a AN)

(1) largo (AL > AN)

(1) corta (AN > AL)

Proporcin facial:
(1) tercio inferior mayor
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares
(0) similares
(comparar la medida: canto externo del ojo D - comisura D, con la con la del Izq)

Norma Frontal (anlisis facial subjetivo) [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Simtrico

Asimtrico

(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)

(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)

Plano infra-orbitario
Regin zigomtica
Alas de la nariz
Mejillas
Surco nasolabial
Labio superior
Comisuras de los labios
Labio inferior
Mentn
Mandbula (cuerpo y rama)

Patrn lateral (anlisis facial subjetivo) [

(1) tercio inferior menor


(1) asimtrica

Describir

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)

Patrn facial

(0) Patrn I (recto)

(1) Patrn II (convexo)

(1) Patrn III (cncavo)

ngulo nasolabial:

(0) prximo a 90 - 110

(1) agudo (<90)

(1) obtuso (> 110)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Labios [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Posicin habitual:

(0) cerrados
(2) entreabiertos

(1) cerrados con tensin


(2) cerrados con contacto dentario

(2) a veces abiertos, a veces cerrados


(3) abiertos

(0) normal
(1) en asa de gaviota (1 y 2 arco de Cupido)
Forma - Superior:
(0) normal
(1) con eversin discreta
- Inferior:
(1) cubre ms que
Tamao del superior: (0) cubre de los incisivos

Mucosa externa:

(0) normal

(1) con saliva

(1) reseca

(2) con eversin acentuada


(2) cubre menos que

(2) herida

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Masetero [

] (mejor resultado = 0 y peor = 2)

Se debe realizar a travs de la observacin visual y palpacin

En reposo
Reclutamiento durante la contraccin isomtrica:

(0) relajado

(1) contrado (apretamiento dentario)

(0) simultneo

(1) primero lado D

(1) primero lado E

Observaciones: ____________________________________________________________________________

4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusin
(mejor resultado = 0 y peor = 58)

Labios [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)

Mucosa interna:

(0) normal

(1) con marcas de dientes

(2) heridas

Frenillo superior: Fijacin en el borde alveolar : (0) adecuada (1) baja


(0) normal
(1) alterada (describir): ________________________
Espesura:
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
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Lengua [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17)

Posicin habitual:
Simetra:
Ancho:
Altura:
Mucosa: (0) normal

no observable
(0) si

(1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: __________________
(1) no (describir): ________________________________________________

(0) adecuada

(1) disminuido

(0) adecuada

(1) aumentada

(2) aumentado

(1) fisurada
(2) con heridas (local) ___________________________
(1) geogrfica
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):___________________
(0) adecuada
(1) larga
(1) corta
Frenillo: extensin:
(0) parte media
(1) entre la parte media y el pice
(2) en el pice
fijacin en la lengua:
(0)entre las carnculas (1) entre la cresta alveolar
fijacin en el suelo:
(1)sumergido
(1) espeso
(1) con fibrosis
otras caractersticas: (0) ausentes

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mejillas [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Mucosa: (0) normal

(1) marcas de dientes o del aparato D

(1) lnea Alba (marca)D

(2) Herida D

(1) marcas de dientes o del aparato I

(1) lnea Alba (marca)I

(2) Herida I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Paladar duro:

(0) normal
(0) normal

Profundidad:
Ancho:
Simetra:
Extensin:

Paladar blando:

(2) aumentada (alto)


(2) reducida (estrecho)

(0) presente
(1) ausente
(0) adecuada
(1) largo
(2) corto
(1) alterada (describir):______________________________________________

(0) normal

vula:

(1) reducida (bajo)


(1) aumentada (ancho)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Tonsilas Palatinas [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Presencia:

presentes extirpadas

no observables

Tamao:
Coloracin:

(0) normal

(1) hipertrofia D

(1) hipertrofia I

(0) normal

(1) hiperemia D

(1) hiperemia I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Test de Mallampati (Samsoon e Young 1987)


Clasificacin:

( ) Clase I (Paladar blando, vula y pilares amigdalinos

( ) Clase III (Paladar blando y base de la vula visibles)

visibles)

( ) Clase II (Paladar blando y vula visibles)

Dientes [
Dentadura:

( ) Clase IV (Paladar blando no observable)

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)


decidua

N de dientes: superior D ____


Ausencia de dientes: (0) no
Salud Oral:
Uso de prtesis:

Dientes:
Encas:

mixta

permanente

superior I ____

inferior D ____

inferior I ____

(1) si (elementos): _______________________________________________


(0)buena
(1) regular
(2) mala
(0)buena
(1) regular
(2)mala
no
removible
fija
parcial
total

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
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Oclusin [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 11)

(0) adecuada
Lnea media:
Clasificacin de Angle: Lado D
Lado I

Gua de desoclusin:
Relacin horizontal:

(1) desviada D

(1) desviada I

(0) Clase I
(0) Clase I

(1) Clase II div.1


(1) Clase II div.1
(1) ausente D

(0) presente
(0) adecuada
(1) mordida bis a bis
(EH entre 1 a 3mm)

(1) Clase II div. 2


(1) Clase III
(1) Clase II div. 2
(1) Clase III
(1) ausente I

(1) Resalte acentuado

(1) mordida cruzada anterior

(EH = 0mm)

(EH > 3mm)


(1) sobremordida (EV > 3mm)

(EH < 0mm)

(0) adecuada (EV entre 1 y 3mm)


(1) mordida abierta posterior D
Relacin vertical:
(1) mordida bis a bis (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I
(1) mordida cruzada posterior I
(0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D
Relacin transversal:

mvil

no

Uso de aparato:

fijo

Observaciones: ______________________________________________________________________________

5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 65)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 24) *Ejecutar con los dientes ocluidos
Realiza con precisin

Alteracin discreta

Alteracin grave

No realiza

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(3)
(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

protrusin cerrados *
retraccin cerrados*
protrusin abiertos *
retraccin abiertos *
protrusin cerrados hacia la D*
protruir cerrados hacia la I*
estallar protruidos (picos)
Estallar retrados (sonrisa)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 24)


Realiza con
precisin

protruir
tocar el pice secuencialmente en las
comisuras D/I y en los labios S/I
tocar con el pice la regin alveolar
tocar con el pice la mejilla D
tocar con el pice la mejilla I
efectuar el chasquido con el pice
succionar la lengua contra el paladar
vibrar

(0)

Alteracin
pequea
(1)

Alteracin
grande
(2)

(0)

(1)

(2)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

(0)

(1)

(2)

(3)

No realiza
(3)
(3)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar Blando [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)


Movimiento adecuado
(0)D (0) I

Emitir a repetidamente

Movimiento reducido
(1) D (1) I

Ausencia de movimiento
(2) D
(2) I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mandbula [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 13)

Abertura de boca
Oclusin de la boca
Lateralizar hacia la D
Lateralizar hacia la I

Adecuada
(0)

Reducida
(1)

Aumentada
(1)

No realiza
(2)

con desvi
(1) D (1) E

con ruido
(1)

con dolor
(1)

(1)
(1)
(1)

(1)
(1)
(1)

Valores esperados: nios = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m

(0)
(0)
(0)

(1)
(1)

(1)
(1)

(2)
(2)

(1) D
-

(1) E
-

Valores esperados: nios (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR


Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

6. DOLOR DURANTE LA PALPACIN [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)


Ausente
Presente
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I

Temporal
Masetero superficialmente
Trapecio
Esternocleidomastideo
ATM

7. TONICIDAD [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observacin visual y palpacin

Labio superior
Labio inferior
Mentn
Lengua
Mejilla derecha
Mejilla Izquierda

Normal

Disminuido

Aumentado

(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)

(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)

(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)

Observaciones: __________________________________________________________________________

8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiracin, masticacin, deglucin y habla
(mejor resultado = 0 y peor = 98)

Respiracin [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)


Si est alterada, es de origen [

] funcional [

(0) medio/inferior
(1) medio/superior
Tipo:
(0) nasal
(1) oronasal
Modo:
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o ms

] estructural [

] otra_____________________

(1) otro (describir): ____________________________


(2) oral
(1) entre uno y dos minutos

(2) menos de un minuto

Prueba teraputica
Flujo nasal

Al llegar

(usar el espejo) Despus de higienizar

( ) semejante entre las narinas


( ) semejante entre las narinas

( ) asimetra leve
( ) asimetra leve

( ) asimetra acentuada
( ) asimetra acentuada

Observaciones: __________________________________________________________________________

Masticacin: [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)


Si est alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatmica [ ] DATM [ ] otro _____________

Masticacin Habitual
Incisin:
Trituracin:
Nmero de ciclos:
(ver video):

Patrn masticatorio:

] (Utilizar siempre el mismo alimento)


(1) lateral
(0) anterior
(0) dientes posteriores (1) dientes anteriores
(0) eficiente
(1) ineficiente
Derecha:
1a porcin: ______
Izquierda:
1a porcin: ______
Derecha/izquierda
1a porcin: ______
Total:
1a porcin: ______
(0) bilateral alternado
(0) unilateral preferencial: ____________

(1) otra ____________________________


(1) con la lengua

2a porcin: ______
3a porcin: ______
a
2 porcin: ______
3a porcin: ______
a
2 porcin: ______
3a porcin: ______
2a porcin: _______ 3a porcin: ______
(1) bilateral simultneo
(2) unilateral crnico: _________________
(2) ausente
(1) asistemtico

(0) sistemtico
Cierre labial:
(1) aumentada
(1) disminuida
(0) adecuada
Velocidad:
(0) no
(1) si
Masticacin ruidosa:
(0) ausente
Contracciones musculares inhabituales:
(1) presentes (describir): _______________
Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrn de tamao y tipo de alimento)
1a porcin: ____ segundos

2a porcin: ____ segundos

3a porcin: ____ segundos

Media: __segundos

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Preguntar al paciente:

derecho e izquierdo
ausente
ausente

Lado preferencial de masticacin:


Dolor al masticar:
Ruidos en la ATM:

derecho
derecho
derecho

izquierdo
izquierdo
izquierdo

no sabe

Observaciones: _____________________________________________________________________________

Deglucin: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________

Deglucin habitual (slido) [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)

(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos


Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente

no
se
v
(0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Postura de la lengua:
(1) parcial
(2) inadecuada
(0) adecuada
Retencin de el alimento:
(1) leve
(2) acentuada
(0) adecuada
Contraccin del orbicular:
(1)
leve
(2) acentuada
(0)
ausente
Contraccin del mentoniano:
(0) ausente
(1) presente
Movimiento de cabeza:
(0) ausente
(1) presente
Ruido:
(1) se atora
(1) tose
(0) adecuada
Coordinacin:
(0)
ausente
(1)
presente
Residuos despus de deglutir:

Observaciones: ______________________________________________________________________________
Deglucin habitual (lquido - agua)
Postura de lengua:

] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)

no se aprecia

Retencin del lquido:


Volumen de lquido:
Contraccin del mentoniano:
Movimiento de cabeza:
Ruido:
Ritmo:
Coordinacin:

(0) atrs de los dientes

(1) tocando los dientes

(2) entre los dientes

(0) adecuada

(1) inadecuada

(0) satisfactorio

(1) aumentado

(1) disminuido

(0) ausente
(0) ausente

(1) leve

(2) acentuada

(0) ausente

(1) presente

(0) secuencial

(1) sorbo por sorbo

(0) adecuada

(1) se atora

(1) presente

(1) tose

Observaciones: ______________________________________________________________________________
Deglucin dirigida: (lquido - agua) [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13)


Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla

(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos


Sellamiento labial: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente
(2) entre los dientes
Postura de la lengua:
(0) atrs de los dientes
(1) tocando los dientes

Retencin de lquido:

(0) adecuada

(1) parcial

(1) inadecuada

Contraccin del orbicular de la boca:


Contraccin del mentoniano:
Movimiento de cabeza:
Ruido:
Coordinacin:

(0) adecuada

(1) poca

(2) acentuada

(0) ausente

(2) acentuada

(0) ausente

(1) poca
(1) presente

(0) ausente

(1) presente

(0) adecuada

(1) se atora

(1) tose

Observaciones: ______________________________________________________________________________
Preguntar al paciente
Dificultad para deglutir:

no

si (describir):___________________________________________

Posicin de la lengua: atrs de los dientes superiores

los
atrs de los dientes inferiores entre
dientes

no
sabe

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Habla: [

] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fontico
[ ] Fontico/Fonolgico
[ ] Fonolgico____________
En caso de que sea de origen fontico, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ]
Otras______________________________________________________________________________________

Habla espontnea [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las siguientes preguntas: dgame su nombre y cuntos aos tiene


dgame cual es su ocupacin (estudia, trabaja)
cunteme sobre algn viaje (paseo) que le gust

Omisin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ____________________________

Sustitucin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ____________________________

Distorsin acstica:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ____________________________

Habla automtica [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)


Contar del 1 al 20; das de la semana y meses del ao
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica Fono (s): ____________________________

Omisin:
Sustitucin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ___________________________

Distorsin acstica:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ____________________________

Denominacin de figuras [
Omisin:

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)


Utilizar las figuras sugeridas
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica Fono (s): ____________________________

Sustitucin:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ___________________________

Distorsin acstica:

(0) ausente

(1) asistemtica

(2) sistemtica

Fono (s): ____________________________

En caso de distorsin, esta se relaciona a la siguiente alteracin de la lengua:


[ ] Interdental anterior
[ ] Elevacin del dorso

[ ] interdental lateral
[ ] descenso del dorso

[ ] ausencia o poca vibracin del pice [ ] vibracin mltiple del pice


[ ] otras: _________________________________________________

Observacin: En casos de sustitucin indicar el fono que no fue realizado y por cual fue sustituido
Coordinacin motora del habla [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 8)


Solicitar la emisin rpida y repetida, por 10 segundos, de slabas y de la secuencia
trisilbica.

Velocidad
[pa]
[ta]
[ka]
[pataka]

adecuada
(0)
(0)
(0)
(0)

Ritmo
inadecuada
(1)
(1)
(1)
(1)

adecuado
(0)
(0)
(0)
(0)

inadecuado
(1)
(1)
(1)
(1)

Observaciones: ______________________________________________________________________________
Aspecto general [
Saliva: (0) deglute

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)


(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda
(1) acumula en el labio inferior
(0) normal
(1) reducida
(1) exagerada

(2) escupe

(3) incontinencia salivar (babeo)

Abertura da boca:
Posicin de la
(0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (2) posteriorizado (2) punta baja y laterales altas
lengua:
(1) exagerado
Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido
(1) desviado a la derecha
(1) desviado a la izquierda
(1) anteriorizada
Movimiento mandibular: (0) adecuado
(0) equilibrada
Resonancia:
(1) uso excesivo nasal
(1) laringofarngea
(1) uso reducido nasal
Imprecisin articulatoria:
Velocidad:

(0) ausente
(0) normal

Coordinacin neumofonoarticulatoria:

(1) algunas veces

(2) siempre

(1) aumentada
(0) adecuada

(1) reducida
(1) alterada

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evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

En caso de imprecisin esta se relaciona a:


[ ] Tono
[ ] respiracin oronasal
[ ] Audicin
[ ] uso de medicamento
[ ] Alteracin neurolgica [ ] fatiga muscular

[ ] mala oclusin
[ ] cantidad de saliva
[ ] ansiedad/depresin

[ ] uso de prtesis [ ] velocidad de habla


[ ] reduccin en la abertura de la boca
[ ] otras: ______________________________

Observaciones: _____________________________________________________________________________
Prueba teraputica (Repeticin de slabas). Solicitar repeticin de slabas que contengan los fonos alterados, utilizando la
vocal e. Esta prueba es utilizada para observar se el sonido alterado se modifica con el modelo ofrecido
por el evaluador.

Fonos evaluados

La emisin no se altera

la emisin mejora

emite adecuadamente

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Voz (Solicitar la emisin sostenida de la vocal a

Pitch

( ) adecuado

( ) grave

( ) agudo

Loudness

( ) adecuado

( ) fuerte

( ) dbil

Tipo de voz:

( ) adaptada

( ) alterada Describir______________________________________________________

DOCUMENTACION
Sugerencias de fotos
Cuerpo
- frente:
- perfil derecho:

( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No

Cara entera
- frente: - reposo:
- sonrisa:

( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No

- perfil derecho:

( ) Si

( ) No

Tercio inferior
- frente:
- perfil derecho:

( ) Si
( ) Si

(
(

Cavidad Oral
- superior:
- inferior:

( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No

Oclusin:
- anterior:
- lado derecho:
- lado Izquierdo:

( ) Si
( ) Si
( ) Si

( ) No
( ) No
( ) No

Lengua:

( ) Si

( ) No

) No
) No

Frenillo de la lengua (con la boca abierta y el pice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): ( ) Si

( ) No

Otras: _____________________________________________________________________________________
Sugerencias de filmacin: Se sugiere que la filmacin contenga: nombre, edad y fecha de evaluacin, al igual que
pruebas del protocolo de:
Movilidad: ( ) Si
( ) No

Masticacin: ( ) Si
( ) No

Deglucin: ( ) Si
( ) No

Habla: ( ) Si
( ) No

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evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

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RESUMEN DEL EXAMEN MIOFUNCIONAL - MBGR


o

Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluacin: __ / __ / __


Diagnstico fonoaudiolgico y conductas

Revaluaciones - fechas

Puntuacin del Examen

( ___ / ___ / ___ )

] EXAMEN EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 28)


[
[
[

] EXAME INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 58)


[
[
[
[
[
[
[

] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 15)


] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 11)
] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2)

] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5)


] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17)
] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8)
] Paladar duro (mejor resultado = 0 e peor = 8)
] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 e peor = 4)
] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5)
] Oclusin (mejor resultado = 0 y peor = 11)

] MOBILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 65)


[
[
[
[

] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 24)


] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 24)
] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4)
] Mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 13)

( ___ / ___ / ___ )

[
[
[

]
]
]

[
[
[

]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

] DOLOR DURANTE LA PALPACIN (mejor resultado = 0 e peor = 10)

] TONO (mejor resultado = 0 y peor = 6)

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

] Labios (sup.+inf.) (mejor resultado = 0 y peor = 2)


] Mentn (mejor resultado = 0 y peor = 1)
] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1)
] Mejillas (dir.+esq.) (mejor resultado = 0 y peor = 2)

] FUNCIONES OROFACIALES (mejor resultado = 0 y peor = 98)


[
[
[
[

] Respiracin (mejor resultado = 0 y peor = 5)


] Masticacin (mejor resultado = 0 y peor = 10)
] Deglucin (mejor resultado = 0 y peor = 39)
] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44)

Datos recolectados de exmenes recibidos de otros profesionales: ______________________________________


____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Exmenes solicitados: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Otras alteraciones: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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y Franklin Susanibar (Per)

Hiptesis diagnstica fonoaudiolgica _____________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Pronstico: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Plan teraputico: _____________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Derivaciones con otros profesionales: ____________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Orientaciones: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Evaluador (a) responsable: ____________________________________________________________________

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