PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UNIT II
RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta unit II
Jl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta55294
Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
Nomor : 0393/PS.1.2/IV/2015
Tentang
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II
Menimbang

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

upaya meningkatkan keselamatan pasien, maka
diperlukan adanya buku Panduan Identifikasi Pasien
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II

Mengingat

1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Indonesia
Tentang

6. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta nomer 015/B-II/BPHII/XII/ 2013 tanggal 12 Desember 2013 M tentang
Susunan Direksi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RS PKU
MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UNIT
II
TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II.

Pertama

Memberlakukan Paduan Identifikasi Pasien RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta Unit II sebagaimana terlampir
dalam surat kebutusan ini.

Kedua

Mengamanatkan kepada seluruh staf RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta Unit II untuk menggunakan
panduan ini didalam setiap pelayanan yang memerlukan
identifikasi.

Ketiga

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang
perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan
penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sleman
Pada Tanggal : 1 April 2015
Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.69

KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwataala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk Nya, sehingga Panduan Identifikasi
Pasien ini dapat selesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi semua staf dalam
memberikan pelayanan yang terkait dengan

identifikasi pasien di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II. Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian
dan tatalaksana Identifikasi Pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II.
Tidak lupa direktur menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalamdalamnya atas bantuan semua pihak sehingga Panduan Identifikasi Pasien RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta unit II dapat terbit. Kepadanya, semoga Allah
memberikan balasan yang setimpal.

Sleman, 1 Aril 2015

Direktur

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

DAFTAR ISI
Hal:
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. DEFINISI
B. TUJUAN
C. RUANG LINGKUP
D. TATA LAKSANA
1. Identifikasi Awal
2. Pembuatan Gelang identifikasi
3. Pemakaian gelang identifikasi
4. Tempat pemasangan gelang identifikasi
5. Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktu
pemasangannya
6. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi
7. Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan Ibu yang melahirkan
8. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi
9. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Positif dari Pasien
10.Identifikasi dan pemberian label dari specimen.
11.Gelang identifikasi yang hilang
12. Pelepasan gelang identifikasi
13.Pelaporan kesalahan identifikasi pasien
E.
DOKUMENTASI

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

ii
iii
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
7
7
7
8

ii

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

A.

DEFINISI
Identifikasi adalah penentu atau penetapan identitas seseorang.
2. Identifikasi positif adalah meminta pasien untuk menyebutkan
identitasnya yang meliputi nama lengkap dan tanggal lahir mereka.
3. Gelang Identitas adalah gelang plastik semi permanen yang dipakai
mengelilingi pergelangan tangan atau pergelangan kaki pasien yang
melampirkan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis dan alamat pasien dipakai untuk tujuan identifikasi.
1.

B.

TUJUAN
Tujuan dari panduan identifkasi ini adalah:
1. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat
sebelum melakukan prosedur atau pengobatan.
2. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi pasien
dengan benar.
3. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi pasien di
seluruh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

C.

RUANG LINGKUP
1. Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pemberi layanan yang
disediakan oleh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
2. Semua staff klinis (termasuk dokter) harus mematuhi kebijakan ini.

D.

TATA LAKSANA
1. Identifikasi Awal
a. Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien
dengan pelayanan dan merupakan tanggung jawab bagi semua staf
yang terlibat dalam penerimaan pasien, proses klinis dan proses
administratif untuk memastikan rincian kontak telah diperoleh dengan
benar dan untuk setiap hal atau pernyataan yang tidak akurat sudah
ditandai dan diperbaiki.
b. Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan
awal, lakukan hal di bawah ini:
Minta pasien untuk menyebutkan :
1) Nama Lengkap pasien
2) Tanggal Lahir
c. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir mereka dan kemudian
baru menanyakan untuk konfirmasi dari mereka dengan respon
ya/ tidak.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

1) Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (contoh,

pasien tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara, pasien
dengan dysphasia atau masalah gangguan mental), tanyakan
informasi tersebut kepada kerabat pasien, atau keluarga yang
merawat pasien saat itu;
2) Kemudian lakukan cross-check rincian identifikasi pasien yang
dikonfirmasi dengan rincian demografik pada rekam medis pasien
atau informasi pada formulir penerimaan.
d. Untuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien harus
dibuat dan dipakaikan kepada pasien, sesuai identifikasi positif pasien.
2.

Pembuatan Gelang identifikasi

a. Tipe gelang identitas yang akan dipakai:
Gelang Identitas yang digunakan disesuaikan dengan jenis kelamin,
yaitu warna BIRU MUDA untuk pasien Laki-laki, warna MERAH
MUDA untuk pasien Perempuan.
b. Informasi yang akan pasang di gelang biru muda atau merah muda
adalah label barcode yang berisi:
1) Nama lengkap
2) Tanggal Lahir
3) Nomor rekam medis
4) Alamat
c. Semua rincian pada gelang identitas harus dicetak (print) dengan
stiker identitas. Bila terjadi kendala teknis dalam print stiker identitas
ditulis hanya dengan warna hitam dan dengan cara ditulis dengan
ballpoint.
d. Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah dibuka dan harus
dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar,
rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harus
ditulis di rekam medis

3.

Pemakaian gelang identifikasi

a. Sebelum pemakaian gelang identitas pada pasien, pasien harus
ditanyakan mengenai rincian identitas pada gelang dan
mengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta koreksi sebelum
dipakaikan pada pergelangan tangan pasien.
b. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan
gelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yang
bertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan kesehatan harus
memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini
harus dicocokkan dengan rekam medis pasien.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

c. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan
telah dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, harus
diidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi
dari pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akan
diterima sebagai Tn X atau Ny. X. Data rincian demografik pada
rekam medis pasien akan diperbaiki pada system IT rumah sakit
ketika identifikasi positif pasien telah ada. Pasien tersebut akan
dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya bisa
didapatkan.
d. Pada pasien anak, nama lengkap dan tanggal lahir harus dikonfirmasi
kepada orang tua pasien.
4.

Tempat pemasangan gelang identifikasi

a. Pilihan pertama pergelangan tangan yang dominan
b. Pilihan kedua pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak
cedera, bengkak atau tidak sesuai.
c. Pilihan ketiga- pergelangan kaki.
d. Untuk pasien dengan Arterio-venous shunts/fistula, seperti yang
digunakan untuk dialysis renal, gelang identifikasi tidak boleh
dipakaikan pada lengan yang terdapat shunt.

5.

Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktu

pemasangannya
Berikut ini pasien yang harus dipasang gelang identitas :
a. Semua pasien rawat inap
b. Pasien di Unit Gawat Darurat (dewasa dan anak) dengan kriteria :
1) Pasien yang akan menjalankan pemeriksaan radiologi.
2) Pasien yang akan menjalankan tes laboratorium.
3) Pasien yang mengalami penurunan kesadaran.
4) Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil.
5) Pasien yang telah menerima penanganan, pengobatan, darah atau
produk darah.
c. Gelang identifikasi harus dipakaikan pada saat pasien dinyatakan
sebagai pasien rawat inap atau saat pasien memasuki sebuah unit
untuk penanganan atau pengobatan.
Jika perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa hal
ini bertentangan dengan kesehatan pasien atau pasien menolak untuk
memakainya, keputusan atau keadaan ini harus dicatat dengan jelas
pada rekam medis pasien

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

6.

Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi

a. Perawat di Instalasi Gawat Darurat.
b. Perawat / Bidang di Instalasi Rawat Jalan.

7.

Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan Ibu yang melahirkan
a. Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identifikasi.
b. Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus
melengkapi gelang identifikasi pertama dan konfirmasi dengan ibu
atau pendamping saat persalinan sebelum dipakaikan pada lengan bayi
segera setelah kelahiran dengan informasi berikut yang ditulis tangan
1) Nama lengkap ibu
2) Nomor rekam medis ibu
3) Tanggal lahir bayi
4) Urutan lahir jika ada (contoh kembar I, kembar II.)
c. Setelah kelahiran, gelang identifikasi yang kedua harus segera
dipasangkan pada pergelangan kaki dari bayi segera setelah
pemeriksaan klinis dan identifikasi dengan informasi yang sama
dipasangkan pada pergelangan tangan ibu. (catatan: ini adalah
tambahan selain gelang identifikasi ibu sendiri) . identifikasi pasien ini
mempunyai informasi berikut:
1) Bayi laki-laki / perempuan dari nama lengkap ibu
2) Nomor rekam medis
3) Tanggal lahir
4) Waktu lahir
5) Urutan lahir jika ada (contoh: Kembar I, II)- ditulis tangan
d. Periksa semua gelang identifikasi dengan ibu dan ayah bayi (atau
bidan jika dibutuhkan) untuk mengkonfirmasi informasi pada gelang
identifikasi sebelum dipakaikan
e. Ibu melahirkan menggunakan dua gelang identitas, yaitu gelang
pertama adalah gelang identitas ibu yang dipasang saat ibu masuk
ruang rawat/ ruang bersalin, gelang kedua adalah gelang identitas
kedua bayi yang dipasang segera setelah bayi lahir
f. Gelang pertama dipasang di tangan kanan bayi segera setelah bayi
lahir, di kamar bersalin atau kamar operasi
g. Gelang ke dua dipasang segera setelah bayi mendapat nomer medical
record, saat bayi diantar ke kamar ibu dan atau saat ibu ke kamar bayi
h. Bidan/perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shift
bahwa gelang identifikasi memuat informasi yang benar dan berada
pada tempatnya. Hal ini harus dicatat pada catatan medis pasien
i. Pada saat pasien pulang, bidan atau perawat harus melepaskan
gelang identifikasi kedua dan pemeriksaan rinci dengan gelang ibu.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

Gelang identifikasi yang pertama harus ditinggalkan untuk ibu

melepaskannya di rumah.
8.

Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi

a. Pasien mungkin Tidak mau atau tidak dapat memakai gelang
identifikasi, seperti mereka yang:
1) Menolak untuk memakai gelang tersebut;
2) Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit;
3) Gelang tersebut terlalu besar;
4) Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya.
b. Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi
risiko dari tidak memakai gelang identitas jika ia tidak mematuhinya,
maka mereka harus membuat surat pernyataan. Hasil diskusi dan
alasan pasien tidak memakai gelang identitas harus dicatat secara jelas
pada catatan medis pasien
c. Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identitas setelah
mendapatkan penjelasan, hal ini juga harus dicatat pada catatan medis
pasien. Hal ini harus dikomunikasikan kepada semua staf terkait yang
terlibat dalam pelayanan medis pasien. Perhatian yang lebih harus
diberikan saat memberikan obat atau penanganan pada pasien. Pasien
tersebut diharuskan untuk mengidentifikasi diri mereka secara positif
sebelum setiap intervensi klinis dilakukan. Tanggung jawab untuk
identifikasi yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.
d. Setiap pasien yang menolak memakai gelang identitas harus membuat
surat pernyataan / berita acara menolak menggunakan gelang
identitas.

9.

Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Positif dari Pasien

a. Identifikasi positif dari pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan
setiap prosedur:
1) Pemberian semua obat
2) Transfusi darah dan produk darah
3) Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien/
spesimen lain
4) Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur
b. Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang
belum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau
masalah kapasitas mental) lihat gelang identifikasi, jika mungkin
verifikasi informasi tersebut kepada keluarga, saudara atau anggota
staf lain yang familiar dengan pasien tersebut

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

c. Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan
melakukan identifikasi positif dan keduanya akan menandatangani
daftar dari dokumentasi yang terkait dengan proses yang
membutuhkan pemeriksaan identifikasi tersebut.
d. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
identifikasi (kecuali jika pasien menolak menggunakan gelang
identifikasi) sebelum prosedur tersebut dimulai. Setiap klinisi yang
mengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segera
menginformasikan kepada perawat
e. JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/ tidak,
sebagai contoh: JANGAN bertanya pada pasien Apakah Anda
Bapak Yanto? pasien mungkin akan salah dengar dan salah
menyetujui
f. JANGAN PERNAH mengidentifikasi pasien dengan nomor kamar
dan/atau nomor bed pasien.
g. Gunakan dua macam cara identifikasi pasien untuk melakukan
identifikasi positif pasien sebelum memberikan pengobatan/
prosedur, yaitu dengan :
1) Dengan mengidentifikasi nama lengkap dan tanggal lahir pasien
(pada
pasien
sadar
penuh,
dan
pasien
dengan
pendamping/keluarga).
2) Dengan mengidentifikasi Nomor MR (Medical Record) pasien,
yang akan digunakan dalam prosedur yaitu pada Pasien yang tidak
sadar dan tanpa pendamping / keluarga dimana nama dan
tanggal lahir tidak diketahui.
10.

Identifikasi dan pemberian label dari specimen.

a. Semua wadah spesimen, contoh: tabung tes darah, wadah kultur luka
TIDAK BOLEH diberi label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali
spesimen urin dan feces.
b. Ikuti proses di bawah ini:
1) Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien
dengan formulir
permintaan lab sebelum mengambil sampel darah atau spesimen.
2) Setelah spesimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien
dan dengan formulir permintaan.
3) Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung spesimen atau
wadah bersamaan dengan keberadaan pasien.
4) Jangan memberikan label pada wadah specimen sebelum
mengambil sampel dan verifikasi identitas.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

11.

Gelang identifikasi yang hilang

a. Jika gelang pasien hilang /lepas harus segera harus dilakukan
secepatnya penggantian gelang identifikasi harus dipasang dengan
aman di pergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya dengan
sebelumnya melakukan pengecekan identitas pasien tersebut.
b. dibuat berita acara yang harus ditandatangani oleh pasien dan perawat
/ bidan yang bertugas saat itu.
c. Perawat harus membuat Incident Report untuk semua kejadian gelang
identitas yang hilang atau lepas.
d. Semua kejadian gelang yang hilang atau lepas harus
didokumentasikan di catatan medis pasien.

12.

Pelepasan gelang identifikasi

a. Gelang identifikasi harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan
hanya akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal
pasien.
b. Perawat yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat
keberangkatan dari kamar rawat atau instalasi, juga bertanggung
jawab atas pelepasan gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasi
dapat dilepas saat semua proses pemulangan seperti penyerahan obat
dan penjelasan perawatan selanjutnya telah diberikan kepada pasien,
keluarga atau orang yang merawat.
c. Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien
sebelum pemulangan, contoh, lokasi gelang berada pada tempat yang
akan dilakukan prosedur , merupakan tanggung jawab klinisi yang
melepaskan gelang tersebut untuk memastikan penggantian gelang
identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien.
d. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identifikasi akan dilepas
oleh petugas kamar jenazah

13.

Pelaporan kesalahan identifikasi pasien

a. Hal hal dibawah ini keadaan yang mungkin dapat dilaporkan sebagai
kesalahan identifikasi terjadi:
1) Stiker pasien yang salah.
2) Informasi yang salah pada gelang identifikasi.
3) Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien.
4) Misidentifikasi dari X-rays.
5) Pendaftaran ganda di system
b. Jika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yang
cepat untuk memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnya
situasi yang merugikan. Jika informasi di gelang identifikasi tidak

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II

benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada demografik

pasien di system IT
c. Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan
kepada perawat yang bertugas dan melengkapi formulir laporan
insiden dan insiden diinvestigasi sesuai dengan Kebijakan Pelaporan
Insiden RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
E.

DOKUMENTASI
1. Dokumentasi identifikasi pasien di Rekam Medis.
2. Dokumentasi identifikasi di Gelang pasien.
3. Dokumentasi identifikasi di semua dokumen pasien.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II