PROPOSAL PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI KELAS II BARU RSI SITI HAJAR
MATARAM

OLEH:
KELOMPOK 5 & 6
1. Hadrun Maulana S.Kep

6. Maylani Chindi L.A S.Kep

2. Husniatun S.Kep

7. Muhammad Ali S.Kep

3. Lili Susiani S.Kep

8. Opi Kurniawati S.Kep

4. Marhanah S.Kep

9. Susi Sulastri S.Kep

5. Maya Anggraini S.Kep

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2014

LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG KELAS II BARU RSI SITI HAJAR
MATARAM
Laporan ini telah di periksa dan di sahkan pada :
Hari

Tanggal

Mengetahui,
Pembimbing Lahan

Pembimbing Akademik

( Bq. Eka Maylinda,S.Kep )

( Ns. Lalu Harmain Siswanto, S.Kep )

Kepala Ruangan

( Hj. Lale Solatiah )

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam
komunikasi keperawatan dalam memvalidasi asuhan keperawatan, sarana
komunikasi antar tim kesehatan lainnya, dan merupakan dokumen paten
dalam pemberian asuhan keperawatan.
Menurut nursalam (2002) kapan saja perawat melihat pencatatan
kesehatan, maka perawat dapat member dan menerima pendapat serta
pemikiran. Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleksnya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan , perawat tidak hanya
dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengomunikasikan kepada tenaga kesehatan
lainnya, dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh
perawat.
B. Model Dokumentasi Keperawat
1. SOR (Source-Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien
mempunyai

lembar

penerimaan

tersendiri

seperti

dokter

yang

menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit,

dan perkembangan penyakit sedangkan perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitupula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata,
2. Lembar instruksi dokter,
3. Lembar riwayat medis/penyakit
4. Catatan perawat,
5. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan kerugian SOR
1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data
akan didokumentasikan.
3. Format dapat menyederhanankan proses pendokumentasian masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR:

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidak berdasarkan urutan waktu
2. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak
mengulang dari awal
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan/intervensi yang akan diberikan kepada klien.
5. Waktu pelaksanaan asuhan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap
interpretasi/analisis data
7. Perkembangan klien sulit dimonitor
8. Menghabiskan waktu
9. Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas ke masalah lain tanpa
penghubung yg jelas.
2.

POR (Problem-Oriented Record)

Problem-Oriented Record (POR) Diperkenalkan : Dr. Lawrence
Weed (USA)
Merupakan

Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)

alat

yang

efektif

untuk

membantu

tim

kesehatan.

mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan

penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien.
Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan
dan

disusun

menurut

masalah

klien.

System

dokumentasi

ini

mengintegrasikan semua data menegenai masalah yang dikumpukan oleh

dokter, perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen, yaitu:
a. Data Dasar
Data berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pegkajian
keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi, dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
Tergantung pada masing-masing unit misalnya: unit kebidanan
akan

berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit

bedah. Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhan.

b. Daftar Masalah

Daftar Masalah Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data

dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan
tanggal teridentifikasinya masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien atau orang yang
diberikan tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini berada pd bagian depan status
klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar awal rencana asuhan keperawatan
Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat yang menyusun
daftar masalah. Dokter menulis instruksi medis sedangkan perawat
menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian:
Diagnostic. Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi intervensi dan memindah kebutuhan klien. Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostic sangat penting.
Terapi usulan. Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosis keperawatan, perawat dapat
menyusun urutan usulan intervensi asuhan keperawatan.
Pendidikan klien
d. Catatan perkembangan
Catatan
perkembangan
(progress
notes)

berisikan

perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang

telah dilakukan intervensi dan disusun oleh semua perawat yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan, antara lain:
SOAP (subjective, objective, analysis/assessment, dan plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, dan Revise )
PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
Keuntungan:
Focus asuhan keperawatan lebih ditekannkan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.

 Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.

Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan
dam untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian.
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan
keperawatan.
Kerugian:
Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidak
mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang
negative.
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
intervensi atau munculnya masalah yang baru.
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk daftar
masalah.
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat
3.

lambat.
Progress-Oriented-Record (POR)
Catatan Berorientasi Pada

Perkembangan/Kemajuan(Progress-

Orieted Record).Tiga catatan berorientasi pada perkembangan adalah

catatan perawat, flow sheet, dan catatan pemulangan atau ringkasan
rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada maslah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagi
komponen dari pendokumentasian yang yang berorientasi pada masalah
Catatan perawat.
Catatan perawat harus ditulis setiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang:
a) Pengkajian satu atau lebih tenaga keperawatan tentang klien, misalnya
warna kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap atau keruh.
b) Asuhan keperawatan bersipat mandiri seperti perawatan kulit,
pendidikan kesehatan, dan melakukan kegiatan atau inisiatif perawat
sendiri.
c) Asuhan keperawatan bersipat pendelegasian misalnya member obat
atau intervensi penangana lain yang diinstruksikan oleh dokter.

d) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan kepaerawatan.

e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi asuhan
keperawatan.
f) Kunjungan berbagi anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter,
pekerja social, atau pemuka agama.
Cara penulisan bergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi
pada pada sumber atau masalah.

Lembar alur
Lembar

alur(

flow

sheet)

memungkinkan

perawat

untuk

mendokumentasikan hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan

secara berulang yang tidak perlu ditulis secra naratif, termasuk data klinik
klien tentang tanda-tanda vital( tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu),
berat badan, jumlah intake dan output cairan selama 24 jam, dan
pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik,
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi
kesehatan lain unutk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flw sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Catatan pemulangan dan rigkasan rujukan
Ada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan ke tempat perawatan yang lain guna
perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan
sumber

yang

yang

diperlikan

sebelum

dipulangkan.

Penulisan

dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih terjadi,

pengobatan terakhir, penanganan yang masih aharus diteruskan, kebiasaan

makan

dan istirahat,kemampuan

untuk asuhan mandiri,

jaringan

dukungan(support system), pola/gaya hidup, dan agama. Pencatatan

pemulangan klien ditujukan untuk profesi kesehatan yang akan
meneruskan home care dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk profesi kesehatan mencakup:
a. Uraian mengenai intervensi keperawatan(contoh: mengganti balutan,
urutan perawatan luka).
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan
tertentu seperti penggunaan obat dan memakai alat penyangga tubuh.
d. Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya:
a. Mengguakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu, misalnya cara
menggunakan obat di rumah dan perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindaka pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri.
d. Memeriksa tana dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada
dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomer telepon tenaga kesehatan yang
dapat dihubungi klien.
4.

Charting By Exception (Cbe)

Charting by exception adalah sistem pendokumentasian yang
hanya mencatat hasil tau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar secara naratif. Keuntungan CBE adalah mengurangi
pengguanaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan keperawatan langsung pada klien.
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci

menjadi

duakomponen kunci yaitu:

1. Flow sheet yang berup kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indicator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan, dan catatan pemulangan
pasien.

2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan

sehingga mengurangi pendokumentasian tentang hal yang rutin secara
berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik,
menguraiakan praktik keperawatan yang sebenarnya, serta harus
dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh:
Standar terkait dengan keberhasilan, misalanya pola kebersihan meliputi:
perawat harus memastikan bahwa seprei klien telah diganti tiga hari sekali
atau jika diperlukan. Kemudian diberi tanIda(V) pada kotak standar rutin
yang terdapat dalam catatan grafik.
Keuntungan Dan Kerugian
Keuntungan:

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

Data yang tidak normal tampak jelas.
Data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai dan dipahani.
Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi

lain.
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu

dituliskan.
Pendokumentasian ulang/duplikasi dapat dikurangi.
Data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya.
Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
Jumlah halamn lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
Rencana suhan keperawatan disimpan sebagai catatan permanen.

Kerugian:
Pendokukenysdisn secara narasi sangatbergantung pada cek liss
Kemungkinan ada masih ada dokumentasi yang masih kosong atau
tidak ada.
Pendokumentasian rutin sering diabaikan.
Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain.
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
danya suatu kejadian.

Pedoman penuliasan CBE

1) Data dasar didokumentassikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
2) Daftar diagnose keperawatan disusun dan ditulis ketika klien baru
pertama kali masuk rumah sakit.
3) Ringkasan pulang ditulis utuk setiap diagnosis keperawatan pada saat
klien pulang.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respons klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
5) Data diagnosis keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6) Kartu kardeks da rencan intervensi dikembangkan setiap klien.
5.

Problem-Intervension-Evaluation (Pie)
Problem-intervenstion-evaluation(PIE) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian
PIE adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Penggunaan
Format PIE

dapat digunakan untuk sistem pemberian asuhan

keperawtan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melakukan pendokumentassian pengkajian ketika pertama kali klien
masuk dan untuk pengakajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap
hari. Setelah itu perawat associate(PA) akan melaksanakan intervensi
sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarka pada proses
keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pedokumentasian yang
sesuggguhnya.
Karakteristik PIE
1) Proses pendokumentasian PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
peertama kali klien masuk diikuti melajsanakan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian dinas (setipa 8 jam).
2) Data masalah hanya dipergnakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow
sheet.

4) Catatan perkembangandigunakan untuk pencatatan nomer intervensi

keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masaah yang spesifik.
5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan
huruf

I(intervensi)

dan

nomer

masalah

klien

yang

relevan

didokumentasikan.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh intervensi diidentifikasi dengan huruf
E(evaluasi) dan nomer masalah.
7) Setiap masalah yang diintervensi harus dievaluasi minimal setiap 8
jam(setiap pergantian dinas).
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatanyang continue karena
secara jelas mengidentifkasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
Perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk
asampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.
Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian:
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
Pembatasan rencana intevensi yang tidak aplikatif untuk berbagai
situasi keperawatan.

6.

Proses-Oriented System (Focus)

Pendokumentassian FOCUS adalahsuatu proses- orientasi dank
lien-fokus.

Hal

ini

menggunakan

proses

keperawatan

untuk

mengorganisasikan dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan

pada penulisannya menggunakan format Data-Action-Respon(DAR)
dengan tiga kolom.
Data: berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung
dokumentasi focus.

 Action: merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan

dilakukan berdasarkan pengakajian/evaluasi keadaan klien.
Respon: menuliskan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Penggunaaan
FOCUS dapat diperguanakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
problem.
Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis
keperawatan.
FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pendokumentasian diagnosis keperawatan.
Catatan rencana asuhan keperwatan merupakan pendokumentasian
indeks berdasarakan tanda FOCUS yang memudahkan data untuk
dikenali.
Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
Sistem ini mudah dipergunakan dan mudah dimengerti oleh profesi
kesehtan

lainya

karena

bahasa

dan

proses

pendokumentasian

menggunakan istilah yang umum.

Kerugian:
Penggunaan

pendokumentasian

Action

dapat

membingungkan,

khususnya untuk membedakan intervensi antara yang akan dengan yang

telah dilakukan.
Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana asuhan keperawatan.
7.

Sistem Pendokumentasian Core Dengan Format Dae

Core merujuk pada pusat atau bagian terpenting dari sistem
dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen umum dari sistem

proses bagian meliputi database, rencana keperawatan, flow sheet, catatan

perkembangan, dan perencanaan pulang.
1. Pengkajian awal klien menjadi kompetensi yang harus dilengkapi
perawat dalam 8 jam klien masuk. Pengkajian ini meliputi sistem
review dari aktifitas sehari-hari. Titik berat difokuskan pada ringkasan
tertulisyang ditujukan pada diagnosis keperawatan dan masalah klien.
2. Perencanaan keperawatan memiliki dua bagian. Bagian pertama
merupakn bagian dari catatan permanen. Bagian kedua digunakan
sebagai lembar kerja(work sheet) dan kombinasi informasi dari flow
sheet.
3. Flow sheet memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien
dan respon dari asuhan keperawatan, pengobatan, prosedur diagnostic,
dan konseling pada klien. Parameter pada flow sheet berhubungan
dengan sistem klasifikasi klien.
4. Catatan perkembangan disusun dalam format tiga kolom. DAE yang
merupakan singkatan dari database, Action, Evaluation memberikan
panduanuntuk

mengorganisasikan

isi

dalam

kolom

catatan

perkembangan.
5. Ringkasan discharge planning meliputi informasi mengenai diagnosis
keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan untuk follow up.
6. Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut
dan kronis.
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
1. Memfasilitasi

dokumentasi

untuk

seluruh

komponen

proses

keperawatan.
2. Format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis keperawatan
dan status funsional membentuk sustu variasi dari pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.
Kerugian:
1. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
2. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan denganperencanaan
keperawatan.
3. Dibutuhkan pemantauan(monitoring) yang teliti untuk jaminan mutu.

4. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

C. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian
Potter dan perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara
menyusun pendokumentasian dengan benar:
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipe-x atau mencoret-coret
tulisan yang salah ketika mendokumentasikan, karena tampak seakan-akan
perawat mencoba menyembunyikan informasai atau merusak catatan. Cara
yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah,
tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun profesi
lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap
perilaku yang tidak professional atau asauhan keperawatan yang tidak
bermutu. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan intervensi yang
dilakukan oleh profesi kesehatan lain.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera

mungkin

karena

kesalahan

menulisndapat diikuti dengan kesalahan intervensi. Oleh karena itu jangan

tergesa-gesa melengkapi catatan, paastikan bahwa informasi sudah akurat.
4. Dokumentasikan hanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan
dapat dipercaya (reliable). Jangan berspekulasi atau perkiraaan saja.
5. Jangan biarkan ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena
orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian
yang kosong tadi. Oleh karena itu buat garis horizontal sepanjang area
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
6. Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta,
menggunakan bahasaa yang lugas karena talisman yang tidak dapat dibaca
dapt disalah tafsirkan sehingga dapat menimbulkan kesalahan dan dapat
dituntut ke pengadilan.
7. Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi karena jika perawat melakukan intervensi diluar batas
kewenangannya maka ia dapat dituntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis
untuk orang lain.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik.
Informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus dapat secara tidak

sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat, dan
objektif.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersipat objektif,
komprehensif, akurat, menggambarkan keadaan klien, serta apa yang telah
terjadi atas dirinya. Sehingga pabila dokumentasi ini diperlukan, maka dapat
ditunjukkan bahwa perawat telah mendokumentsikan dengan benar dan tidak
bertentangan dengan kebijakan atau peraturan instansi pemberi layanan
kesehatan.

D. Evaluasi Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Berdasarkan proses pengkajian yang telah dilakukan, didapatkan data
bahwa pendokumentasian di ruang Kelas 1 Lama menggunakan format
SOAP.
Sebenarnya masalah pendokumentasian di ruang Kelas 1 lama bukan
pada format yang digunakan, akan tetapi lebih pada otentisitas poin catatan
perkembangan klien yang dapat dikatakan jarang untuk diperbaharui.
Sehingga pendokumentasian yang ada tidak dapat dijadikan pertimbangan
untuk menentukan Asuhan Keperawatan lanjutan yang akan dilakukan.