Borang SPPK 1

BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya,
No. Kad Pengenalan

Ibu Bapa/Penjaga kepada

murid yang bernama

dalam

Tahun/Tingkatan

yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh]

dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai

yang diadakan mulai

hingga

di

2.
Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.
3.
Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan
membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.
4.
Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian, Terima kasih.
Saya yang benar,
Tandatangan

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Alamat Penuh Rumah

Telefon

[Rumah]

[Pejabat]

[HP]

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________
(
)
Tandatangan Pengetua/Guru Besar
Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh:_________________________

Borang SPPK 2
BORANG DEKLARASI PESERTA SEBELUM PROGRAM
KURSUS:______________________________________________
TARIKH_____/_____/____HINGGA
____/_____/___
NAMA
PENUH
(Mengikut
Kad
Pengenalan/Sijil
Lahir)
:_________________________________________________
ALAMAT:______________________________________________________
NO
TELEFON
:
_______________________
JANTINA (Lelaki /Perempuan)___________
UMUR: _________________
TARIKH LAHIR:
____/____/___
Tahun bulan
NOMBR KAD PENGENALAN:_________________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:
NAMA:________________________________________________________________________________
_____________
HUBUNGAN:__________________________
ALAMAT:______________________________________________________________________________
_____________
NO.TELEPHON:
___________________________
NO.
TEL.
BIMBIT:___________________________________________
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.
Sila tandakan /
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulang
Kecederaan atau pembedahan
terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air
laut dll.

Masalah Penafasan/Penyakit asma

Mabuk Laut atau pergerakan

Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan

Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk

Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . atau adakah anda
pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang
yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih
semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

Borang SPPK 3

BORANG DEKLARASI PESERTA SELEPAS PROGRAM

PROGRAM : __________________________________________________________________________
TARIKH
: _____/_____/_____ HINGGA ____/_____/____
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :
________________________________________________
ALAMAT : _____________________________________________________________________________
NO TELEFON : ______________________________
JANTINA (Lelaki /Perempuan) _____________ . UMUR: ________ T ARIKHLAHIR :
____/_____/_____
Tahun
Bulan
NOMBOR KAD PENGENALAN : _________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU

KEMALANGAN:
NAMA:________________________________________________________________________________
___
HUBUNGAN:___________________________________________________________________________
____
ALAMAT:
_________________________________________________________________________________
NO.
TELEFON:____________________________
TEL.
BIMBIT:___________________________________

SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM

Adakah anda mendapat sakit / kecederaan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Adakah anda mendapat rawatan?
YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila
nyatakan
tarikh
:
_____/_______/______.
Tempat
Rawatan
:
________________________________
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di
ruang yang disediakan.

JENIS SAKIT/KECEDERAAN

JENIS RAWATAN

Sila nyatakan jika keadaan sekarang perlu diberi perhatian yang lebih dan lampirkan kertas
tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.