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Abcès non parasitaires du foie.


Diagnostic et conduite à tenir
C. Silvain, C. Chagneau-Derrode, C. Crugeon, J.-P. Tasu

Les abcès non parasitaires du foie restent une pathologie rare. Leur prévalence est de 0,29 à 1,47 % dans
les séries d’autopsies et de 0,008 à 0,16 % chez les malades hospitalisés. Leur incidence annuelle est
faible mais semble augmenter passant de 13/100 000 à 20/100 000. Actuellement, leur pic d’incidence
se situe entre 60 et 70 ans. La prédominance masculine tend à disparaître. Des facteurs prédisposants et
de comorbidité ont été décrits : cancer, hypertension artérielle, diabète, alcoolisme chronique et
immunosuppression. Les abcès bactériens peuvent être uniques ou multiples, de taille variant entre
quelques millimètres et plusieurs centimètres et sont situés dans le foie droit dans plus de deux tiers des
cas. Les bactéries entraînent une nécrose du parenchyme hépatique avec formation d’une cavité
contenant du pus et des débris nécrotiques. Les abcès sont le plus souvent d’origine biliaire de 30 à 70 %
des cas puis viennent les abcès d’origine portale de 15 à 20 % des cas. Ils sont moins souvent d’origine
artérielle. Dans près de 20 % des cas, aucune cause n’est mise en évidence. Un germe est mis en évidence
dans 70 à 95 % des cas. Il s’agit le plus souvent de bactéries à Gram positif. Le diagnostic et le traitement
précoces ont permis de diminuer la mortalité à moins de 20 %. Le diagnostic des abcès du foie est souvent
difficile et il faut savoir l’évoquer devant une masse hépatique hypoéchogène à l’échographie. Du
diagnostic précoce, dépend le pronostic. Le traitement des abcès non parasitaires repose sur la ponction
associée ou non à un drainage de l’abcès et sur une antibiothérapie d’abord à large spectre puis ciblée sur
le germe mis en évidence à la culture. Le traitement chirurgical est réservé aux échecs du traitement
médical et à la cause de l’abcès si elle nécessite une sanction chirurgicale.
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Mots clés : Infections bactériennes ; Abcès du foie

Plan entraînent une nécrose du parenchyme hépatique avec forma-


tion d’une cavité contenant du pus et des débris nécrotiques.
Les abcès macroscopiques correspondent le plus souvent à une
¶ Introduction 1
contamination hépatique par voie portale. Les abcès microsco-
¶ Diagnostic 1 piques d’origine portale ont un développement périportal alors
Diagnostic positif 1 qu’il est péricanalaire quand l’origine est biliaire. Le diagnostic
Diagnostic étiologique 2 et le traitement précoces ont permis de diminuer la mortalité à
¶ Diagnostic différentiel 6 moins de 20 %. [6-9]
¶ Conduite à tenir 6
Antibiothérapie 6
Traitement percutané 6 ■ Diagnostic
Chirurgie 7
Diagnostic positif
Manifestations cliniques
■ Introduction
La fièvre est un signe presque constant associée à des frissons.
Les abcès non parasitaires du foie restent une pathologie rare. Les douleurs de l’hypocondre droit augmentées à l’inspiration
Leur prévalence est de 0,29 à 1,47 % dans les séries d’autopsies sont présentes dans la moitié des cas. Des nausées et des
et de 0,008 à 0,16 % chez les malades hospitalisés. [1] Leur vomissements sont notés dans un tiers des cas. Il existe souvent
incidence annuelle est faible mais semble augmenter passant de une altération de l’état général avec perte de poids et anorexie.
13/100 000 à 20/100 000. [2-4] Actuellement, le pic d’incidence À l’examen, on trouve une hépatomégalie dans plus de la
se situe entre 60 et 70 ans. La prédominance masculine tend à moitié des cas associée à une douleur de l’hypocondre droit à
disparaître. Des facteurs prédisposants et de comorbidité ont été la palpation. La douleur à l’ébranlement du foie est extrême-
décrits tels que cancer, hypertension artérielle, diabète, alcoo- ment évocatrice. L’ictère est présent dans 25 à 30 % des cas,
lisme chronique et immunosuppression. [5] Les abcès bactériens mais peut être plus rare dans certaines séries car il est surtout
peuvent être uniques ou multiples, de taille variant entre associé aux abcès d’origine biliaire. Seulement 10 % des malades
quelques millimètres à plusieurs centimètres et sont situés dans présentent la triade classique associant fièvre, ictère et douleurs
le foie droit dans plus de deux tiers des cas. [3] Les bactéries de l’hypochondre droit. Parfois, il peut s’agir d’un tableau

Hépatologie 1
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pulmonaire avec toux, dyspnée et syndrome pleural. La pleuré-


sie est souvent associée à un abcès sous-phrénique. L’évolution
est généralement lente mais une aggravation clinique rapide
peut survenir avec des signes généraux d’infection, un ictère et
un choc dans les cas associés à une cholangite. Les abcès du foie
peuvent se rompre ou être associés à des bactériémies ou des
emboles septiques. [10] Dans près de la moitié des cas, un choc
septique est présent associé à des douleurs abdominales diffuses,
le taux de mortalité est alors trois fois plus élevé (45 % contre
15 %). [5]

Biologie
Les anomalies biologiques sont fréquentes mais non spécifi-
ques. Elles peuvent associer une hyperleucocytose à polynu-
cléaires neutrophiles, une anémie ou une augmentation de
l’activité des phosphatases alcalines et de la bilirubine. L’activité
de l’aspartate aminotransférase (ASAT) est parfois augmentée.
Un syndrome inflammatoire franc est toujours présent avec une Figure 1. Aspect échographique d’un abcès bactérien du foie.
élévation de la protéine C réactive et une hypergammaglobuli-
némie. L’association de 2 des 3 signes biologiques, hyperleuco-
cytose à polynucléaires neutrophiles, élévation de l’activité des injection, il met en évidence une masse hypodense et homo-
phosphatases alcalines, hyperbilirubinémie chez un malade gène ou hétérogène multicloisonnée de densité variable souvent
fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’abcès hépatique. Une mal limitée. Après injection, la prise de contraste est périphéri-
baisse de la concentration de l’albumine sérique et une aug- que, sous la forme d’un liseré hyperdense dans environ 40 %
mentation de la bilirubine sont classiquement des facteurs de des cas, connu comme « le signe de l’anneau », alors que le
mauvais pronostic. [11] Un taux de prothrombine abaissé est centre de la lésion ne se réhausse pas (Fig. 2). Parfois, soit dans
noté dans 15 à 60 % des cas. environ 30-40 % des cas, ce liseré est cerné lui-même d’un
anneau hypodense réalisant une image en cible. [17] Cet aspect
Examens morphologiques serait encore plus évocateur d’abcès (Fig. 3). Au temps artériel,
Ils permettent de confirmer le diagnostic et de préciser la il est observé dans 30 à 67 % des cas, un rehaussement du
localisation de l’abcès. De façon générale, l’aspect en imagerie parenchyme hépatique autour de l’abcès très transitoire et
d’un abcès du foie varie selon le stade de l’infection. À un stade parfois segmentaire. [18] Le seul signe pathognomonique mais
aigu, l’abcès se présente fréquemment comme de multiples inconstant de l’abcès est la présence de clartés gazeuses internes.
petites lésions liquidiennes prenant parfois un aspect confluant Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
évocateur. À un stade subaigu, l’abcès prend la forme d’une
lésion où la nécrose et la liquéfaction prédominent. La présence L’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire à l’échogra-
d’air au sein d’une lésion hépatique focale est très évocatrice, en phie et au scanner. On note un hyposignal en T1, un hypersi-
l’absence d’antécédent de manœuvres endobiliaires ou de gnal en T2 avec un réhaussement périphérique après injection
notion de rupture dans un organe creux. Un bilan gastro- de gadolinium. [19] L’IRM n’apparaît pas justifiée en cas de
intestinal complet doit être effectué à la recherche d’un foyer suspicion d’abcès hépatique sauf en cas d’impossibilité de
primitif si celui-ci n’est pas évident. [12] réaliser un scanner avec injection chez un malade ayant une
contre-indication aux produits de contraste iodés.
Radiographies sans préparation
Autres explorations morphologiques
Le cliché pulmonaire met en évidence une ascension de la
coupole diaphragmatique droite dans plus de la moitié des cas. La cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisée
On peut trouver un épanchement pleural droit ou un infiltrat en cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause
basal droit dans près de 40 % des cas. Les clichés d’abdomen biliaire surtout chez les malades ayant un antécédent de
sans préparation montrent rarement une image hydroaérique chirurgie biliaire. Chez 30 % des malades ayant une bilirubiné-
intrahépatique avec un niveau si le cliché est réalisé debout. mie normale et aucun signe d’atteinte des voies biliaires, il a été
mis en évidence des anomalies à l’origine de l’abcès à type de
Échographie abdominale calcul biliaire, de sténose, de dilatation, de fistule cholédoco-
Examen de première intention, sa sensibilité est de 85 à duodénale spontanée ou de communication entre l’abcès et
95 %. [13] La forme et la taille des abcès sont variables. Leur l’arbre biliaire. Un geste endoscopique a été possible chez la
échogénicité dépend de leur stade évolutif. À la phase précoce, moitié des malades. [20] La bili-IRM n’a pas été évaluée chez ces
l’abcès peut apparaître hyperéchogène en raison de son contenu malades mais étant donné son caractère moins invasif, elle
riche en protéines : cet aspect est très trompeur car peut faire pourrait être discutée dans un premier temps et la cholangio-
poser le diagnostic de tumeur solide. À la phase de liquéfaction, graphie rétrograde endoscopique effectuée seulement en cas de
l’aspect typique est hypo- ou anéchogène avec des échos nécessité de geste thérapeutique. Ainsi, à l’heure actuelle, les
internes parfois en position déclive donnant un niveau hori- explorations invasives seront indiquées en fonction de l’orien-
zontal ou simulant des cloisons [14, 15] associé à un renforce- tation clinique ou biologique et pas de façon systématique.
ment postérieur. [16] Les contours sont habituellement irréguliers
(Fig. 1). En doppler, la lésion n’est pas vascularisée. Ainsi, Diagnostic étiologique
l’aspect échographique est très polymorphe et peu spécifique. Sa
sensibilité varie de 65 à 95 % d’autant plus élevée que l’abcès Circonstances favorisantes
est de plus grande taille. De l’air peut être mis en évidence dans
Abcès d’origine biliaire
la cavité abcédée. L’examen échographique peut mettre en
évidence les épanchements éventuellement associés et orienter Les abcès d’origine biliaire sont les plus fréquents (30 à 70 %)
la pathogénie, par exemple, par la mise en évidence de dilata- (Tableau 1) et le plus souvent secondaires à une obstruction
tions des voies biliaires, de signe de cholécystite aiguë ou de biliaire d’origine bénigne ou maligne, associée à une angiocho-
trajet fistuleux entre l’anse intestinale et l’abcès hépatique. lite. Ils sont souvent de petite taille, multiples et communiquent
avec l’arbre biliaire. Les anastomoses biliodigestives, cholédoco-
Tomodensitométrie duodénales ou hépaticojéjunales favorisent la survenue d’abcès
Le scanner spiralé a une sensibilité supérieure à celle de hépatiques à pyogène [21, 22] tout comme un cathétérisme
l’échographie et permet comme elle une ponction guidée. Sans rétrograde endoscopique ou un drainage biliaire percutané.

2 Hépatologie
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Figure 2. Scanner d’un abcès bactérien du foie avant (A) et après injection aux temps artériel (B), portal (C) et tardif (D).

Figure 3. Scanner d’un abcès bactérien du foie à une phase évolutive précoce (A) et tardive (B).

Abcès d’origine portale d’abcès récidivant. Au cours de la maladie de Crohn, bien que
Les abcès d’origine portale représentent 15 à 20 % des abcès les abcès hépatiques soient une complication rare, leur inci-
bactériens et compliquent des bactériémies portales importantes. dence est environ 15 fois supérieure à celle observée dans la
Alors que la principale cause de pyléphlébite était l’appendicite, population générale. Ils peuvent être révélés par des tableaux
l’origine diverticulaire prédomine actuellement. Les autres septiques graves. [23] Les abcès sont le plus souvent multiples,
causes sont indiquées dans le Tableau 1. Comme pour les abcès survenant chez des malades plus jeunes, généralement de sexe
compliquant une angiocholite ou une cholécystite, les causes masculin, favorisés par un foyer infectieux intra-abdominal plus
coliques droites se drainant dans le territoire mésentérique souvent que biliaire. [24] Dans ce contexte, les bactéries identi-
supérieur donnent lieu à des abcès du foie droit alors que les fiées sont surtout des streptocoques de type milleri. De façon
abcès du foie gauche tirent leur origine de suppurations dans le plus rare, l’abcès hépatique peut révéler la maladie de
territoire mésentérique inférieur ou splénique. Ces abcès sont Crohn. [25] Le diagnostic est parfois difficile entre une poussée
souvent associés à une thrombophlébite portale avec un risque évolutive de la maladie. Le diagnostic ne diffère pas des autres

Hépatologie 3
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Tableau 1.
Étiologie des abcès bactériens du foie.
Causes biliaires : 30 à 70 % Causes bénignes : lithiase biliaire, cholécystite, anastomose biliodigestive, cathétérisme endoscopique ou
percutané des voies biliaires
Causes malignes : cancers des voies biliaires, de l’ampoule ou de la vésicule, de la tête du pancréas
Causes portales : 15 à 20 % Causes bénignes : diverticulite, suppuration anorectale, suppuration postopératoire, perforation digestive,
abcès pancréatique, appendicite, salpingite, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
Causes malignes : cancers coliques, cancers gastriques
Abcès par contiguïté : 1 à 5 % Abcès sous-phrénique, sous-hépatique, cholécystite aiguë avec perforation
Causes artérielles : 1 à 3 % Associés à immunosuppression
Abcès post-traumatiques : 1 à 3 % Causes bénignes : traumatisme ouvert ou fermé, sclérose endoscopique
Causes malignes : chimioembolisations artérielles, alcoolisation ou radiofréquence utilisées dans le traitement
des carcinomes hépatocellulaires ou des métastases hépatiques
Abcès cryptogénétique : 10 à 20 %

terrains mais l’intérêt de l’IRM a été souligné pour la mise en prélèvement de bile. Les techniques de prélèvement et de
évidence de trajet fistuleux parfois complexe entre l’anse culture rigoureuses, surtout pour les germes anaérobies, permet-
intestinale et l’abcès hépatique. [26] En cas de fistule intestinale, tent d’identifier un ou plusieurs germes dans 70 à 95 % des
le traitement chirurgical est justifié mais la prise en charge par cas [36] et d’effectuer l’antibiogramme. Dans 35 à 70 % des cas,
drainage percutané préalable semble préférable. [27] De façon les hémocultures seront également positives. Ces hémocultures
plus anecdotique, des abcès hépatiques compliquant l’évolution devront être systématiquement effectuées avant de débuter
de rectocolite ulcérohémorragique ont également été décrits l’antibiothérapie. Les germes responsables varient en fonction
et les germes mis en évidence étaient surtout des du site d’infection primaire (Tableau 2). Les abcès compliquant
streptocoques. [28] une cholangite ou un sepsis intra-abdominal sont plus souvent
polymicrobiens associant des germes à Gram négatif et des
Abcès d’origine artérielle anaérobies. Une bactériémie systémique cause généralement une
Les abcès d’origine artérielle sont le plus souvent dus à une infection à un seul germe. [3] Les abcès solitaires sont plus
bactériémie. Ils sont généralement uniques et surviennent souvent polymicrobiens que les abcès multiples.
surtout dans les états de dépression immunitaire. [3, 29] Ils Les germes les plus fréquemment mis en évidence sont les
peuvent être secondaires à des thrombophlébites périphériques bacilles à Gram négatif (40 à 60 %) et les bactéries anaérobies
suppurées en particulier chez les usagers de drogues, à une (40 à 50 %). Certains terrains favorisants peuvent expliquer des
endocardite mais aussi à des infections pulmonaires, urinaires, abcès à des germes inhabituels. Chez les malades en état de
ostéoarticulaires ou plus rarement ORL ou stomatologiques. dépression immunitaire, les agents fongiques sont surtout
responsables d’abcès multiples. Le bacille de Koch est excep-
Autres causes
tionnellement mis en évidence. Lactobacillus acidophilus, bactérie
Abcès de contiguïté ou post-traumatiques. Les abcès à Gram positif habituellement non pathogène, peut être à
secondaires à un hématome intrahépatique sont très rares. Les l’origine d’abcès après transplantation hépatique. [37]
complications des traumatismes fermés du foie surviennent chez Parmi les autres germes responsables d’abcès bactériens, le
10 à 25 % des malades, dans la moitié des cas dans les 24 pre- clostridium perfringens a été responsable plutôt d’abcès miliaires
mières heures. Les abcès sont décrits dans 5 % des cas et du foie dans un contexte septicémique. [38]
seraient favorisés par l’ischémie localisée du parenchyme Klebsiella pneumoniae est trouvé comme seul germe responsa-
hépatique. [30] On peut en rapprocher les abcès secondaires à la ble dans 50 à 90 % des abcès hépatiques dans les cas rapportés
perforation du foie et formation de granulomes sur corps à Taïwan essentiellement chez des malades ayant un diabète.
étrangers. [31] Ces abcès sont plutôt mis en évidence chez Une autre caractéristique de ce type d’infection est l’existence
l’enfant ou chez les malades ayant une pathologie psychiatri- de métastases septiques au niveau de l’œil par voie hématogène
que. Les abcès survenant au contact d’un foyer de cholécystite à l’origine d’endophtalmie septique. [39] Dans une étude récente,
peuvent être difficiles à différencier des tumeurs vésiculaires le sérotype K1 isolé soit à partir du pus, soit dans les hémocul-
envahissant par contiguïté le parenchyme hépatique. Les autres tures était significativement associé à cette atteinte oculaire chez
abcès de contact peuvent être associés aux pancréatites aiguës le malade diabétique. [40] Le traitement par ceftriaxone appa-
compliquées, aux abcès sous-phréniques ou aux ulcères perforés. raissait le plus efficace en raison d’une bonne concentration
Abcès compliquant un geste de radiologie intervention- dans l’humeur aqueuse. Ainsi, chez le malade diabétique, un
nelle. Les abcès bactériens peuvent compliquer les chimioem- abcès à Klebsiella pneumoniae de sérotype 1 doit faire préférer
bolisations artérielles, l’alcoolisation ou la radiofréquence une antibiothérapie plutôt par ceftriaxone afin de prévenir une
utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires ou localisation infectieuse oculaire. [41]
des métastases hépatiques. [32] L’existence d’une anastomose
biliodigestive antérieure semble favoriser les abcès survenant Granulomes bactériens
après chimioembolisation ou radiofréquence [33] et une antibio-
Dans certains cas, les granulomes hépatiques, réaction
prophylaxie a pu être proposée dans ce type de situation. [34] Si
inflammatoire aspécifique à un antigène peuvent fusionner
la fréquence des effets secondaires est estimée à 10 %, les abcès
entraînant la formation de nécrose, de foyer suppuré et consti-
ont une fréquence de 2 %. [35] Des abcès ont été décrits égale-
tuer un véritable abcès. Les germes principalement responsables
ment après cathétérisme rétrograde avec sphinctérotomie pour
sont les mycobactéries, Brucella militensis et Coxiella burnetti.
calcul biliaire récidivant.
Mycobactéries
Abcès cryptogénétiques
Enfin dans près de 20 % des cas, les abcès sont dits crypto- Bacille de Koch. La tuberculose représente la première cause
génétiques car aucun foyer infectieux n’est mis en évidence. d’hépatite granulomateuse en France et survient surtout chez les
Cela doit rester un diagnostic d’élimination. sujets immunosupprimés, migrants ou traités par instillation
intravésicale de Bacille de Calmette et Guérin. [42] Le tableau
Germes responsables clinique typique associe une fièvre à une cholestase plutôt
anictérique. Dans les formes graves pseudosepticémiques, le test
Abcès bactériens à la tuberculine est le plus souvent positif. La biopsie hépatique
L’isolement des germes peut se faire à partir du pus de met en évidence soit des granulomes épithélioïdes intralobulai-
l’abcès, par les hémocultures systématiques et répétées ou par res avec présence de nécrose caséeuse dans près de 10 % des cas

4 Hépatologie
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Tableau 2. marquée de l’état général. La cytolyse est minime et la choles-


Germes isolés dans les abcès hépatiques bactériens. tase est modérée. Les hémocultures ne sont positives qu’à la
Bactéries aérobies à Gram Escherichia coli
phase aiguë de la maladie. Les Brucella isolées sont Brucella suis
négatif : 40 à 60 % et Brucella melitensis. À la phase chronique, le diagnostic repose
Klebsiella sp
sur le sérodiagnostic de Wright à un titre supérieur à 1/100e ou
Pseudomonas sp une de ses variantes, le test au Rose Bengale à un titre supérieur
Proteus sp à 25UI/l. Le diagnostic est rarement posé par l’histologie ou
Enterobacter sp l’étude bactériologique du pus. [47] En revanche, il existe des
Citrobacter freundii éléments morphologiques évocateurs du diagnostic avec la
Morganella sp présence de calcifications uniques ou multiples et parfois
Serratia sp
associées à des calcifications spléniques. [48] Ces calcifications
sont retrouvées à l’échographie et au scanner. Les lésions sont
Haemophilus sp
situées surtout au niveau du lobe droit, hétérogène, contenant
Legionella sp des logettes à contenu liquidien dont les parois se réhaussent
Yersinia sp après injection de produit de contraste. [49, 50] À l’IRM, l’aspect
Salmonella sp est hétérogène avec des contours polycycliques en hyposignal
Gardnerella vaginalis T1 et hypersignal T2. [51] L’association de ces aspects morpho-
Franciscella tularensis logiques à un sérodiagnostic de Wright et des granulomes
Brucella sp
hépatiques doit faire évoquer le diagnostic. L’intérêt de la PCR
du tissu hépatique ou du pus a été récemment rapporté. [52] Le
Bactéries aérobies à Gram positif : Staphylocoques aureus
traitement associe doxycycline ou streptomycine et rifampicine
10 à 20 % Entérococcus sp pendant 6 semaines à 3 mois. En cas de localisation volumi-
Streptocoques. Groupe D neuse ou d’échec du traitement médical, un drainage percutané
- a-hémolytique ou chirurgical doit être discuté. La guérison est toujours obtenue
- Streptococcus milleri même dans les lésions de grande taille.
- Streptococcus pneumoniae
Infection à « Coxiella burnetii »
Listeria monocytogenes
Bactéries anaérobies : 35 à 45 % Streptocoques anaérobies
La fièvre Q débute généralement par la survenue brutale de
fièvre, de malaises, de céphalées et de signes de pneumonie.
Bacteroides fragilis
L’atteinte hépatique est fréquente [53] avec dans 2 tiers des cas
Bacteroides sp une hépatomégalie et dans trois quarts des cas une élévation de
Fusobacterium sp l’activité de l’ASAT et très modérée des phosphatases alcalines.
Peptostreptococcus sp Le diagnostic de fièvre Q repose sur la détection des anticorps
Actynomyces dirigés contre les antigènes de phase I et II de Coxiella burnetii
Eubacterium par immunofluorescence indirecte. [54] À l’histologie, les
Propionibacterium acnes
granulomes épithélioïdes sont centrés par une vacuole et
entourés par un anneau de fibrine et sont associés à des
Clostridium perfringens
thrombi de fibrine dans les sinusoïdes et une hyperplasie
Clostridium septicum kupfférienne. Le traitement repose sur les tétracyclines pendant
Lactobacillus sp 4 à 6 semaines. Les granulomes disparaissent 3 mois après le
Peptococcus sp traitement antibiotique.
Eubacterium sp
Autres causes bactériennes
Polymicrobisme : 20 à 60 %
Mycose : 5 à 30 % Candida Yersinia enterocolitica. Yersinia enterocolitica est typiquement
responsable d’abcès hépatique au cours des septicémies à
Cryptosporidium
yersinia chez les malades ayant un diabète, une surcharge en fer
Histoplasma
ou une cirrhose d’autre origine. [55] Les abcès sont le plus
Germes particuliers Bacille de Koch, Mycobacterium sp souvent multiples. [56] Dans les formes aiguës, la cholestase peut
Brucella, Chlamidiae sp être associée à des abcès hépatiques avec corps de Donovan.
Pasteurella Dans la forme chronique, l’histologie hépatique peut mettre en
Aucun germe trouvé : 5 à 10 % évidence des granulomes à cellules géantes. Le diagnostic
sérologique repose sur le test d’agglutination supérieur à 640 ou
multiplié par 4 sur 2 prélèvements successifs, le test ELISA
(enzyme linked immunosorbent assay) avec une ascension des
qui peuvent confluer et former des tuberculomes, soit une anticorps supérieure à 30 % et la culture du pus. Le traitement
cholangite induite par la rupture d’un granulome ou par associe dans un premier temps pipéracilline/tazobactam et un
compression d’un tuberculome ou d’adénopathies au niveau des aminoside avec un relais par fluoroquinolone prolongé pendant
voies biliaires intrahépatiques ou enfin des lésions inflammatoi- 6 mois. [57]
res non spécifiques associées à une stéatose. L’aspect en IRM Listeria monocytogenes. Les microabcès et les granulomes
peut être évocateur. [43] Le diagnostic repose sur la sérologie, sur hépatiques multiples sont observés dans les formes septicémi-
la mise en évidence de bacilles acido-alcoolorésistants à l’exa- ques chez les malades immunosupprimés et en cas d’hépatopa-
men histologique de la biopsie hépatique et surtout la recherche thies préexistantes. D’autres facteurs favorisants ont pu être mis
d’ADN par PCR (polymérisation en chaîne) spécifique. [44] en évidence tels que corticothérapie, hémodialyse, cirrhose
Mycobactéries atypiques. Elles sont essentiellement mises en alcoolique ou diabète. [58] L’atteinte hépatique est le plus
évidence chez les malades immunosupprimés. souvent associée à des manifestations extrahépatiques telles
qu’une méningite, une colite ou peut compliquer une grossesse
Infection à « Brucella »
avec risque d’avortement, d’accouchement prématuré ou
Le brucellome est une forme focale de brucellose chronique. d’infection néonatale grave. [59, 60] Le diagnostic repose sur la
Ces brucellomes hépatiques sont une localisation rare de culture à partir des hémocultures, du liquide céphalorachidien
Brucella et sont rapportés chez moins de 2 % des malades ayant ou de la ponction biopsie hépatique. Le traitement repose sur
une brucellose. [45] Dans plus de la moitié des cas, on trouve l’amoxycilline à forte dose.
une contamination lors d’un séjour en pays endémique. Les Enfin, d’autres germes sont exceptionnellement la cause de
formes révélées par une ascite transsudative sont rares. [46] Il granulomes hépatiques tels que Franciscella tularensis, Propioni-
s’agit surtout d’un tableau d’abcès hépatique avec une altération bacterium acnes, Pseudomonas pseudomallei, Bartonella henselae.

Hépatologie 5
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Circonstances favorisantes Tableau 3.


Diagnostic de gravité.
Abcès hépatiques au cours de la cirrhose
Facteurs associés aux complications Facteurs associés
Il existe une augmentation des infections bactériennes au évolutives à la mortalité
cours de la cirrhose et il a été suggéré une association entre
cirrhose et abcès hépatiques bactériens mais cela reste contro- Choc Origine biliaire
versé. [61] Dans quelques séries de malades ayant des abcès Syndrome de détresse respiratoire aiguë Diabète
bactériens, la prévalence de la cirrhose a été notée entre 1 et Hémoglobine < 10g/dl Alcoolisme chronique
13 %. [4, 62] L’alcoolisme chronique est trouvé dans 10 % des Taux de prothrombine abaissé Immunosuppression
cas. [63] Une étude danoise a estimé le risque de survenue d’un Insuffisance rénale Choc
abcès bactérien au cours de la cirrhose et leur gravité sur une Hémoculture positive Abcès multiples
période 17 ans. [64] Dans cette étude, le taux d’incidence d’abcès
Infection polymicrobienne Hémoglobine < 10g/dl
était de 23 pour 100 000 personnes-année très supérieur à celui
de la population générale de 1 pour 100 000 personnes-année. Insuffisance rénale
Le risque de décès à 30 jours était 4 fois plus important chez les
malades cirrhotiques avec un taux de décès de 38 % chez les infection polymicrobienne étaient liés à la présence d’une
malades ayant une cirrhose alcoolique. complication quelle qu’elle soit. Les facteurs indépendants liés
Abcès hépatiques après transplantation hépatique à la mortalité étaient une origine biliaire de l’abcès, des lésions
multiples et une insuffisance rénale [69] (Tableau 3).
Les abcès sont une complication rare des transplantations
hépatiques. L’incidence rapportée est de 4,8 pour 1000 malades
transplantés – année. [65] L’abcès peut survenir à distance de la ■ Diagnostic différentiel
chirurgie de transplantation puisque la moitié des cas rapportés Devant une masse hépatique mise en évidence à l’échogra-
par Tachopoulou et al. [65] survenaient au moins un an après. phie abdominale ou à la tomodensitométrie, le contexte
Les facteurs prédisposants mis en évidence étaient une throm- clinique, les éléments anamnestiques, la notion d’antécédent en
bose de l’artère hépatique, une cholangite, des épisodes anté- pays d’endémie, les deux principaux diagnostics à évoquer sont
rieurs de bactériémie, une insuffisance rénale préexistante et un abcès amibien et une tumeur maligne primitive ou secon-
une ponction biopsie hépatique. Dans un quart des cas, il daire nécrosée.
existait une cholédochojéjunostomie. En dehors des malades Parmi les causes parasitaires, le contexte clinique, les éléments
ayant une thrombose de l’artère hépatique chez qui il existe une morphologiques et les sérologies parasitaires permettront
augmentation significative de l’activité de la LDH, le tableau d’éliminer les localisations hépatiques des échinococcoses
clinique et biologique est identique à celui des malades non hydatique et alvéolaire et exceptionnellement douve, larvae
transplantés. Dans la série de Tachopoulou et al., [65] dans plus migrans. Dans les états de dépression immunitaire, il faudra
de la moitié des cas, les abcès sont solitaires, localisés dans le éliminer une atteinte hépatique liée à une candidose, une
lobe droit, à un seul germe bacille à Gram positif aérobie et aspergillose ou une coccidioïdomycose. Le diagnostic différentiel
associés à une bactériémie. L’antibiothérapie intraveineuse a été est plus facile en cas de kystes biliaires isolés ou de maladie
donnée pendant 6 semaines puis relayée par une antibiothéra- polykystique voire de maladie de Caroli mais des surinfections
pie per os pendant plusieurs semaines. Tous les abcès ont été des kystes sont possibles.
drainés sous contrôle scanographique. La survenue d’un abcès
était délétère sur la survie mais aucun facteur prédictif de
mortalité n’était mis en évidence. ■ Conduite à tenir
Abcès bactérien hépatique associé à une infection parasitaire La prise en charge comprend le traitement de l’abcès asso-
ciant l’antibiothérapie et l’évacuation du pus, suivis ou non de
Dans certaines études expérimentales et cliniques chez drainage, et le traitement de la lésion responsable (Fig. 4).
l’enfant, l’infection à Schistosoma mansoni était un facteur
prédisposant aux abcès bactériens à Staphylococcus aureus. [66] Antibiothérapie
L’infection à Toxocara canis chez l’enfant et chez l’adulte était
également associée aux abcès bactériens hépatiques et extrahé- Elle n’est mise en route qu’après avoir pratiqué des hémocul-
patiques avec une porte d’entrée le plus souvent cutanée. [67] tures et, si l’état du malade le permet, après mise en culture du
pus. Au vu du nombre très large des germes potentiellement
Abcès bactérien hépatique associé à une immunosuppression responsables, l’antibiothérapie empirique doit inclure un
Pour la mise en évidence du germe responsable, la culture du antibiotique actif contre les bactéries aérobies, à Gram négatif
pus à partir du drainage apparaît plus efficace que les hémocul- et les streptocoques (pipéracilline et tazobactam [Tazocilline®])
tures mais ceci peut être discuté chez les malades infectés par le ou amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) et
virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chez ces malades, un aminoside (gentamicine [Gentalline®]). Un agent efficace
les abcès de cause inhabituelle sont plus fréquents et souvent contre les anaérobies tel que le métronidazole (Flagyl®) peut être
moins bien documentés. Filice C et al. [68] ont colligé 27 mala- associé. L’antibiothérapie d’entretien dépend du germe isolé.
des infectés par le VIH avec des abcès bactériens hépatiques. Une antibiothérapie orale seule par fleroxacine pendant
Dans un quart des cas, il s’agissait d’abcès multiples. Un 3 semaines a été montrée aussi efficace qu’un traitement par
drainage sous contrôle endoscopique a été effectué dans tous les céphalosporine et aminosides intraveineux. [70] Ainsi, dans
cas sauf un avec une efficacité de 96 %. La culture du pus était certains cas, cependant à définir, une antibiothérapie orale seule
positive dans 92 % des cas avec 71 % de flore polymicrobienne par quinolones pourrait être utilisée. L’antibiothérapie devra
et 62 % de germes anaérobie. Il fallait plus de 3 hémocultures être initialement administrée par voie parentérale mais la durée
pour avoir une culture positive concordante avec le ou les de la voie intraveineuse est controversée (1 à 2 semaines).
germes mis en évidence dans le pus dans près de 30 % des cas. L’antibiothérapie d’entretien est continuée entre 4 et 6 semai-
Ainsi, le drainage des abcès chez les malades infectés par le VIH nes. L’antibiothérapie seule peut guérir l’abcès. [71] En l’absence
est également le traitement de référence. d’amélioration clinique alors que l’abcès est correctement
drainé, une co-infection fungique doit être évoquée surtout chez
Diagnostic de gravité un malade immunosupprimé et doit faire pratiquer des recher-
Dans l’étude de Alvarez Pérez et al. [5] en analyse multivariée, ches et des cultures spécialisées.
les facteurs de risque associés significativement à la morbidité et
la mortalité étaient la présence d’un choc et un taux d’hémo- Traitement percutané
globine bas inférieur à 10g/100ml. Un syndrome de détresse C’est actuellement le traitement de première intention réalisé
respiratoire aiguë, un taux de prothrombine élevé et une sous contrôle échographique ou scanographique [72] en dehors

6 Hépatologie
Abcès non parasitaires du foie. Diagnostic et conduite à tenir ¶ 7-015-C-15

Figure 4. Arbre décisionnel. Dia-


Syndrome douloureux et fébrile de l'hypocondre droit gnostic et thérapeutique.

Hémocultures

Échographie abdominale ou scanner abdominal

Image hypoéchogène ou hypodense, unique ou multiple

Éliminer hydatidose Sérologie amibienne si contexte


- +

Ponction sous contrôle échographique ou scanner Traitement spécifique

Cellule tumorales ou nécrose :


tumeur primitive ou secondaire

Pus : abcès
Cultures bactériologiques, parasitologiques

Recherche cause Antibiothérapie seule si taille < 5 cm

Antibiothérapie et aspiration si taille > 5 cm

Récidive Abcès volumineux


Échec
Traitement Nouvelle aspiration Drainage percutané

Échec

Drainage
chirurgical

des contre-indications telles que la présence d’une ascite, une drainage doit être déclive et suivre un trajet aussi court et direct
pathologie abdominale nécessitant une laparotomie d’urgence que possible. Il doit rester fonctionnel jusqu’à l’affaissement
ou un abcès rompu. [73, 74] L’aspiration simple associée à complet de la cavité abcédée. Le drain est laissé en place jusqu’à
l’antibiothérapie est recommandée pour certains avec cependant évacuation complète de la collection. Ce drainage percutané
un risque de récidive plus important dans certaines séries. [71, 75] peut se compliquer rarement d’hémorragie, de perforations
Le taux de succès varie de 85 à 100 %. Ce taux de succès intestinales, de fuite péritonéale ou de pleurésie purulente. [79]
variable est en partie lié au nombre de ponctions-aspirations
réalisé par malade. En l’absence d’amélioration rapide, des
ponctions-aspirations répétées, jusqu’à 4 peuvent être effectuées. Chirurgie
En cas d’échec de 3 ponctions-aspirations, il faut considérer
qu’il s’agit d’un échec de cette technique et effectuer alors un Actuellement, les indications de drainage chirurgical sont
drainage. [76] Une première étude randomisée a montré que la exceptionnelles, seulement en cas d’échec du drainage percu-
ponction-aspiration et le drainage permettaient d’obtenir une tané ou de complication telle que la rupture. Il peut être
guérison dans les mêmes délais. [77] Dans cette étude, seuls 22 % effectué après laparotomie ou laparoscopie. En termes de
des abcès étaient bactériens. Une étude randomisée plus récente mortalité ou de complications, les traitements percutanés et
a inclus un nombre plus important de malades soit 32 malades chirurgicaux ne sont pas différents. [5] Cependant, la chirurgie
traités par ponction-aspiration et 32 par drainage. La guérison peut être justifiée d’emblée chez un malade présentant d’autres
était obtenue chez 97 % des malades avec une mortalité très localisations abcédées intra-abdominales. Le drainage chirurgical
faible de 3 % sans différence significative entre les 2 grou- peut également être nécessaire après échec du traitement
pes. [78] Dans cette étude, dans plus de trois quarts des cas, percutané. Cette situation est rare, estimée de 2 à 10 %. [80] En
seules 2 ponctions-aspirations étaient nécessaires. Étant donné cas d’abcès volumineux une résection hépatique peut être
le plus faible coût de cette technique et en l’absence de indiquée. L’abord chirurgical n’est extrapéritonéal qu’en cas
différence significative entre les 2 techniques, on aurait ten- d’abcès unique superficiel situé dans les segments supérieurs ou
dance à préférer la ponction-aspiration au drainage. Lorsque postérieurs du foie. Dans les autres cas, l’abord est transpérito-
l’abcès a une taille inférieure à 5 cm, le drainage n’apparaît pas néal permettant également un repérage du ou des abcès par
indiqué. [71] Le drainage est discuté mais si sa technique est palpation et échographie peropératoire et l’exploration complète
rigoureuse, la récidive de l’abcès est exceptionnelle, le taux de de la cavité péritonéale à la recherche d’un foyer primitif. En
succès est d’environ 90 %, qu’il y ait un ou plusieurs abcès. Le cas d’abcès multiples, les abcès superficiels sont mis à plat puis

Hépatologie 7
7-015-C-15 ¶ Abcès non parasitaires du foie. Diagnostic et conduite à tenir

drainés et les abcès profonds évacués par ponction après [25] Czernichow B, Filippi de la Palavesa MM, Bergier JM, Mutter D,
repérage échographique peropératoire. Krummel Y, Marescaux J, et al. Abcès hépatique révélant une maladie
Le traitement de la cause de l’abcès est habituellement de Crohn. Gastroentérol Clin Biol 1993;17:153-5.
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compliquée ou cancer colique infecté), on pratique une résec- L’imagerie par résonance magnétique dans l’exploration des fistules
tion colique avec ou sans colostomie ; pour les causes biliaires, abdominales et ano-périnéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol
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C. Silvain (c.silvain@chu-poitiers.fr).
C. Chagneau-Derrode.
C. Crugeon.
Service d’hépato-gastro-entérologie et d’assistance nutritive, Hôpital Jean Bernard, 2, rue Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France.
J.-P. Tasu.
Service de radiologie, Hôpital Jean Bernard, BP 577, 2, rue Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Silvain C., Chagneau-Derrode C., Crugeon C., Tasu J.-P. Abcès non parasitaires du foie. Diagnostic et
conduite à tenir. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hépatologie, 7-015-C-15, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Hépatologie 9