Vous êtes sur la page 1sur 25

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN FRAKTUR VERTEBRAE

Disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN)


Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Arif Hidayatullah, S.Kep.
NIM 102311101014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
FRAKTUR VERTEBRAE
oleh: Arif Hidayatullah, S.Kep.
NIM 102311101014
1. Kasus

Fraktur Vertebrae
2. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau
tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan
jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi
itu lengkap atau tidak lengkap (Price & Wilson, 2006). Fraktur adalah
terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis luasnya (Brunner &
Suddart, 2008). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang
biasanya disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture
tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan
sesuai jenis dan luasnya, terjadinya jika tulang dikenai stress yang lebih besar
dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2005).
Tulang belakang atau vertebrae merupakan suatu satu kesatuan yang kuat
diikat oleh ligamen di depan dan di belakang serta dilengkapi diskus
intervertebralis yang mempunyai daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau
trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis. Vertebra dimulai dari
cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher,
punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum).
Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf,
menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra
pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7
cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal (Moore, 2002).

Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan


lumbalis yang diakibatkan oleh trauma, jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu
lintas, atau kecelakakan olah raga yang dapat menyebabkan fraktur atau
pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit
neurologi (Sjamsuhidayat, 1997). Semua trauma tulang belakang harus
dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan
transpotasi ke rumah sakit harus diperlakukan dengan hati-hati. Trauma tulang
dapt mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan faset, tulang
belakang dan medulla spinalis. Penyebab trauma tulang belakang adalah
kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga (22%), terjatuh dari
ketinggian (24%), kecelakaan kerja.

Fraktur atau cidera vertebrae menurut kestabilannya terbagi menjadi


cedera stabil dan cedera tidak stabil. Cedera dianggap stabil jika bagian yang
terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis anterior, komponen vertebral
tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligamen posterior tidak rusak
sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi dan burst fraktur
adalah contoh cedera stabil. Cedera tidak stabil artinya cedera yang dapat
bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posteriornya rusak atau robek,
Fraktur medulla spinalis disebut tidak stabil jika kehilangan integritas dari
ligamen posterior.
Menentukan stabil atau tidaknya fraktur membutuhkan pemeriksaan
radiograf. Pemeriksaan radiografi minimal ada 4 posisi yaitu anteroposterior,
lateral, oblik kanan dan kiri. Dalam menilai stabilitas vertebra, ada tiga unsur
yamg harus dipertimbangkan yaitu kompleks posterior (kolumna posterior),
kompleks media dan kompleks anterior (kolumna anterior). Pembagian bagian
kolumna vertebralis adalah sebagai berikut:
1.

kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan duapertiga


bagian anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis

2.

kolumna media yang terbentuk dari satupertiga bagian posterior dari


corpus vertebralis, diskus dan annulus vertebralis

3.

kolumna posterior yang terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan,


arkus tulang posterior, ligamen interspinosa dan supraspinosa

b. Etiologi
1. Trauma langsung yang menyebabkan terjadinya fraktur pada titik
terjadinya trauma tersebut. Misalnya tulang kaki terbentur bumper
mobil maka tulang akan patah tepat di tempat benturan.
2. Trauma tidak langsung yang meyebabkan fraktur di tempat yang jatuh
dari tempat terjadinya trauma.
3. Trauma akibat tarikan otot.
4. Trauma akibat faktor patologis, misalnya adanya metastase kanker
tulang yang dapat melunakkan struktur tulang dan menyebabkan
fraktur, ataupun adanya penyakit osteoporosis

c. Patofisiologi
Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma (kecelakaan mobil,
jatuh dari ketinggian, cedera olahraga, dll) atau penyakit (Transverse Myelitis,
Polio, Spina Bifida, Friedreich dari ataxia, dll) dapat menyebabkan kerusakan
pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu
terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung
bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut
whiplash/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan
anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.
Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah
maupun torakalis bawah misal; pada waktu duduk dikendaraan yang sedang
berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak, atau pada waktu terjun dari
jarak tinggi, menyelam yang dapat mengakibatkan paraplegia. Trauma tidak
langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan
vertical (terutama pada T.12 sampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami
medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap.akibat trauma terhadap
tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara
(komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari.
Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri vaskuler dan
infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang
menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi,
contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis.
Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang
belakang

secara

langsung

karena

tertutup

atau

peluru

yang

dapat

mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). Lesi


transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen
transversa,

hemitransversa,

kuadran

transversa).

Hematomielia

adalah

perdarahan dlam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat


disubstansia grisea.trauma ini bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi
dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur

dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis


dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.
Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra
meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah
yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis.gejala yang didapat
sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses
didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan
whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis.pada
trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala
yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran
tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang
reversible.jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala
defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya
arteri radikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit
sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan
sindroma sistem anastomosis anterial anterior spinal.
d. Tanda dan gejala
Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang
terjadi. kerusakan meningitis, lintang memberikan gambaran berupa hilangnya
fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock
spinal. Shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang
karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya
berlangsung selama 1-6 minggu, kadang lebih lama.tandanya adalah
kelumpuhan flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi
rectum dan kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi.setelah shock
spinal pulih kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda
gangguan fungsi otonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan
hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan
defekasi.

Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot


lurik dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada
kedua sisinya, sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu. Cedera sumsum
belakang sentral jarang ditemukan.keadaan ini pada umumnnya terjadi akibat
cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehinnga
sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang
terlipat.cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul barang berat
diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang mendadak
sehingga beban jatuh dsan tulang belakang sekonyong-konyong dihiper
ekstensi. Gambaran klinik berupa tetraparese parsial. Gangguan pada
ekstremitas atas lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah
perianal tidak terganggu.
Kerusakan tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1&2 mengakibatkan
anaestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya
refleks anal dan refleks bulbokafernosa.
e. Kemungkinan Komplikasi yang Muncul
1. Dini
a. Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada
trauma orthopedi infeksi di mulai pada kulit (superficial) dan
masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka,
tapi juga bisa karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan
seperti pin dan plate.
b. Syok
Komplikasi awal setelah fraktur adalah syok, yang bisa berakibat
fatal dalam beberapa jam setelah cidera. Syok terjadi karena
kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler
yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi, biasanya terjadi
pada fraktur (Padila, 2012).

c. Tromboemboli (emboli paru), yang dapat menyebabkan kematian


beberapa minggu setelah cedera, emboli lemak yang dapat terjadi
dalam 48 jam atau lebih, dan koagulopati intravaskuler diseminata
(KID).
2. Lanjut
a. Malunion
Biasanya

terjadi

pada

fraktur

yang

komminutiva

sedang

immobilisasinya longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi


(untuk memperbaiki perlu dilakukan osteotomi).
b. Delayed union
Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi
atau pada fraktur yang communitiva. Hal ini dapat diatasi dengan
operasi bonegraft alih tulang spongiosa.
c. Non union
Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai
dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone
grafting menurut cara papineau.
f. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik utama yang biasanya dilakukan adalah primary
survey. primary survey dilakukan dengan mengidentifikasi keadaan yang
membahayakan klien dan segera ditanggulangi.
a. A = Airway
Menjamin kelancaran jalan nafas dan kontrol vertebrae servikalis. Jalan
nafas dipertahankan dengan melakukan chin lift atau jaw thrust
dapat juga dengan memasang guedel pada klien dengan multiple
trauma dan trauma tumpul di atas klavikula kita harus mengagap dan
memperlakukan seakan ada fraktur dari vertebra servikalis dengan
memasang neck collar sampai dibuktikan negatif. Hasil pemeriksaan
neurologi yang negatif tidak menyingkirkan ada cedera servikal.

b. B = Breathing dan Ventilasi


Sebaiknya thoraks harus dapat dilihat semuanya untuk melihat ventilasi.
Jalan nafas yang bebas tidak menjamin ventilasi yang cukup, pertukaran
udara yang cukup diperlukan untuk oksigenisasi yang cukup. Bila ada
gangguan instabilitas kardiovaskuler, respirasi atau kelainan neurologis.
Maka kita harus melakukan ventilasi dengan alat bag valve yang
disambungkan pada masker atau pipa endrokeal. Oksigenisasi atau
ventilasi yang cukup pada klien trauma termasuk memberikan volume
dan konsentrasi oksigen (12 liter per menit) yang cukup. Pernafasaan
yang melebihi 20 kali / menit menandakan gangguan respirasi.
c. C = Circulation
Salah satu penyebab kematian di rumah sakit adalah pendarahan yang
segera tidak diatasi, ditandai dengan hipotensi yaitu:
1.

kesadaran menurun

2.

warna kulit pucat,kelabu menandakan kehilangan darah lebih dari


30%

3.

nadi cepat dan lemah,ireguler merupakan pertanda hipovolume

4. Pendarahan bagian luar diatasi dengan balut tekan, jangan

menggunakan torniket karena akan mengakibatkan metabolisme


anaerobe. Sedangkan pada pendarahan tungkai atau abdomend
diatasi dengan memakai MAST.
d. D = Disability
Pada akhir primary survey dilakukan pemeriksaan neurologis untuk
menentukan:
1) Kesadaran, kesadaran ditentukan dengan metode AVPU:

A-Alert
V-bereaksi pada vokal stimuli
P-bereaksi pada pain stimuli
U-unresponsive
2) Pupil

3) Reaksi reflek

Glascow Coma Scale (GCS) dilakukan pada primary survey atau


seconder survey. Perubahan pada neurologis atau kesadaran klien
menunjukkan kelainan intrakranial, dengan demikian kita harus
menilai ulang :
a) Oksigenisasi
b) Ventilasi
c) Perfusi
Kehilangan kesadaran dapat disebabkan oleh A-I-U-E-O
a) A-alkohol
b) I-injury atau infeksi
c) U-uremia
d) E- epilepsi
e) O- opium atau other drag
Dapat juga dont forget them
a) D diabetes
b) F fever
c) T trauma
e. E = Eksposure
Klien harus ditelanjangi untuk pemeriksaan lebih lengkap dan harus
diselimuti untuk menghindari hipotermi.
Pemeriksaan selnjutnya adalah secondary survey. Secondary survey
tidak dimulai bila primery survey belum selesai. Resusitasi sudah dilakukan
dari evaluasi ABC direvaluasi. Secondary survey adalah anamnese yang
lengkap termasuk biomekanik kecelakaan dan pemeriksaan fisik dari kepala
sampai ke ujung kaki.
Pengkajian secondary survey meliputi :
a. Aktifitas dan istirahat : kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok
spinal
b. Sirkulasi : berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi,
Hipotensi, bradikardi, ekstremitas dingin atau pucat

c. Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi


perut, peristaltik hilang
d. Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut
cemas, gelisah dan menarik diri
e. Pola makan : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang
f. Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL
g. Neurosensori : kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis
flasid, hilangnya sensasi dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek,
perubahan reaksi pupil, ptosi
h. Nyeri/kenyamanan : nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah
trauma, dan mengalami deformitas pada daerah trauma
i. Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis
j. Keamanan : suhu yang naik turun
Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan setelah riwayat kesehatan
dikumpulkan, pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai secara
berurutan dari kepala sampai ke jari kaki:
a. Inspeksi
Pengamatan terhadap lokasi pembengkakan, warna kulit pucat, laserasi,
kemerahan mungkin timbul pada area terjadinya faktur, adanya spasme
otot dan keadaan kulit.
b. Palpasi
Pemeriksaan dengan cara perabaan, yaitu penolakan otot oleh sentuhan
kita adalah nyeri tekan, lepas dan sampai batas mana daerah yang sakit
biasanya terdapat nyeri tekan pada area fraktur dan di daerah luka insisi.
c. Perkusi
Perkusi biasanya jarang dilakukan pada kasus fraktur.

d. Auskultasi
Pemeriksaan dengan cara mendengarkan gerakan udara melalui struktur
berongga atau cairan yang mengakibatkan struktur solit bergerak. Pada
pasien fraktur pemeriksaan ini pada areal yang sakit jarang dilakukan.
2. Pemerikasaan Penunjang

1. Foto Rontgen
a. Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung
b. Mengetahui tempat atau tipe fraktur. Biasanya diambil sebelum

dan sesudah serta selama proses penyembuhan secara periodik

2. Artelogram bila ada kerusakan vaskuler


3. Hitung darah lengkap HT mungkin terjadi (hemokonsentrasi) atau
menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada
organ multiple). Peningkatan jumlah SDP adalah kompensasi normal
setelah fraktur.
4. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah
transfusi multiple atau trauma hati.
5. Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pencitraan
menggunakan sinar rontgen (x-ray). Hal yang harus dibaca pada x-ray:
a. Bayangan jaringan lunak

b. Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau


biomekanik atau juga rotasi
c. Trobukulasi ada tidaknya rare fraction
d. Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi
6. Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang
lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan
kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja
tapi pada struktur lain juga mengalaminya.
7. Myelografi:

menggambarkan

cabang-cabang

saraf

spinal

dan

pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan


akibat trauma.
8. Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena
ruda paksa.
9. Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara
transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang
rusak.

g. Terapi yang Dilakukan


Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas:
penilaian kesadaran, jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya
perdarahan dan segera mengirim penderita ke unit trauma spinal ( jika ada).
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti meliputi pemeriksaan

neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan


adanya fraktur pada vertebra.
Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi
untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. semuanya tergantung dengan
tipe fraktur :
1. Braces & Orthotics ada tiga hal yang dilakukan yakni:
a. mempertahankan kesegarisan vertebra (aligment)
b. imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan
c. mengatsi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan.
Fraktur yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh;
brace rigid collar (Miami J) untuk fraktur cervical, cervical-thoracic
brace

(Minerva)

untuk

fraktur

pada

punggung

bagian

atas,

thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung bagian


bawah, dalam waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya
fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas
memerlukan traksi, halo ring dan vest brace untuk mengembalikan
kesegarisan
2. Pemasanagan alat dan prosoes penyatuan (fusion). Teknik ini adalah teknik
pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses
penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alatalat seperti plat, rods, hooks dan pedicle screws. Hasil dari bone graft adalah
penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung.
Penyatuan ini memerlukan waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk
menghasilkan penyatuan yang solid.
3. Vertebroplasty & Kyphoplasty, tindakan ini adalah prosedur invasi yang
minimal. Pada prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yag
disebabkan osteoporosis dan tumor vertebra. Pada vertebroplasti bone
cement diinjeksikan melalui lubang jarung menuju corpus vertebra
sedangkan pada kypoplasti, sebuah balon dimasukkanan dikembungkan

untuk melebarkan vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi


dengan bone cement .
Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi:
1. Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup,
kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu
2. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari
3. Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh
4. Nutirsi dengan diet tinggi protein secara intravena
5. Cegah dekubitus

3. Pohon Masalah (Pathway, Masalah Keperawatan yang Muncul, dan


Data yang Perlu Dikaji
a. Pohon Masalah
Trauma langsung

Trauma tidak langsung

Kondisi patologis

Fraktur tulang belakang

kelumpuhaan

Pelepasan mediator kimia

Gangguan fungsi rektum dan kandung kemih

Nyeri akut

Gangguan fungsi ekstremitas


Kerusakan mobilitas fisik

Konstipasi

Retensi Urin
Keterbatasan dalam pemenuhan
ADL
Defisit perawatan diri

Laserasi kulit

Resiko infeksi

Putusnya
vena/arteri

Kerusakan integritas kulit

Perdarahan
Kehilangan volume cairan

Resiko syok
(hipovolemik)

b. Masalah keperawatan yang muncul


a. Nyeri akut
b. Kerusakan mobilitas fisik

c. Defisit perawatan diri


d. Kerusakan integritas kulit
e. Konstipasi
f. Retensi urine
g. Resiko infeksi
h. Resiko syok (hipovolemik)
c. Data yang Perlu Dikaji
Pengkajian:
a. (Pengkajian primer)
1. Airway: Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuK
2. Breathing: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur, suara nafas
terdengar ronchi /aspirasi
3. Circulation: TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi
pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap
dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut
b. (Pengkajian sekunder)
1. Aktivitas/istirahat: kehilangan fungsi pada bagian yang terkena,
Keterbatasan mobilitas
2. Sirkulasi:

hipertensi

kadang

terlihat

sebagai

respon

nyeri/ansietas), hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah),


takikardi, penurunan nadi pada bagian distal yang cidera,
Capilary refill time melambat, pucat pada bagian yang terkena,
masa hematoma pada sisi cedera

3. Neurosensori: kesemutan, deformitas, krepitasi, pemendekan,


kelemahan, kerusakan fungsi saraf
4. Kenyamanan: nyeri tiba-tiba saat cidera, spasme/ kram otot
5. Keamanan: laserasi kulit, perdarahan, perubahan warna,
pembengkakan lokal
4. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik akibat pergeseran
fragmen tulang
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi
ekstremitas
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
d. Kerusakan integritas jaringan b.d fraktur terbuka, pembedahan
e. Konstipasi berhubungan dengan kerusakan neuro bowel
f.

Retensi urine berhubungan dengan inhibisi arkus reflek

g. Resiko infeksi sekunder berhubungan dengan luka terbuka


h. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan kehilangan volume
cairan

5. Rencana Tindakan Keperawatan


No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1.
Nyeri akut berhubungan Tujuan:

Rencana Tindakan
1. Kaji tanda-tanda vital

dengan agen cidera fisik

Setelah dilakukan tindakan

akibat pergeseran fragmen

keperawatan selama 1 x 6 jam 2. Kaji skala nyeri (skala PQRST)

tulang

nyeri pasien dapat teratasi


Kriteria Hasil:
1. Pasien

tidak

2. Mengetahui tingkat nyeri pasien


3. Atur

posisi

pasien

senyaman 3. Mengurangi rasa nyeri

mungkin
meringis 4. Anjurkan teknik relaksasi (napas 4. Mengurangi rasa nyeri

kesakitan
2. Menunjukkan

Rasional
1. Mengetahui kondisi umum pasien

dalam)
teknik 5. Kolaborasi: pemberian analgesik

relaksasi secara individu

5. Analgesik dapat memblok reseptor


nyeri pada susunan saraf pusat

yang efektif
2.

3. Skala nyeri berkurang


Kerusakan mobilitas fisik Tujuan:
berhubungan
gangguan
ekstremitas

dengan Setelah dilakukan tindakan


fungsi keperawatan selama 3 x 24
jam

diharapkan

pasien

1. kaji kemampuan klien dalam


melakukan aktivitas
2. bantu dan dorong dalam perawatan
diri pasien

meningkatkan mobilitas pada 3. mengubah posisi secara periodik


tingkat yang paling tinggi
Kriteria Hasil:
1. Klien

meningkat

aktivitas fisik

sesuai dengan keadaan pasien


4. dorong atau pertahankan asupan

dalam

cairan 2000-3000 ml/hari


5. berikan diet tinggi kalsium dan

1. untuk mengetahui seberapa


kemampuan klien
2. meningkatkan kekuatan otot dan
sirkulasi
3. mencegah terjadinya luka
dekubitus atau komplikasi kulit
4. mempertahankan hidrasi yang
adekuat dan mencegah konstipasi
5. kalsium dan protein yang cukup

2. Mengerti
3.

Defisit

perawatan

berhubungan

diri

tujuan

dari

peningkatan mobilitas
Tujuan:

tinggi protein
1. Kaji kemampuan klien

dengan Setelah dilakukan tindakan

gangguan mobilitas fisik

keperawatan selama 3 x 24
jam, perawatan diri pasien
terpenuhi

2. Bantu pasien dalam personal


hygiene
3. Bekerjasama dengan klien untuk
memprioritaskan tugas-

Pasien dapat berpartisipasi

tugasmerawat diri

aktivitas

dalam

sehari-hari

meningkatkan

perawatan dirinya

penyembuhan
1. Kondisi dasar dapat menentukan
kekurangan ataukebutuhan

Kriteria Hasil:
pada

diperlukan untuk proses

4. Berikan motivasi dalam perawatan


diri sesuai kondisi klien
5. Dorong atau gunakan teknik
penghematan energi seperti

2. untuk meningkatkan kontrol pasien


dan kesehatan diri
3. meningkatkan kemampuan dalam
perawatan diri
4. meningkatkan harga diri,
meningkatkan rasa kontrol
dankemandirian
5. menghemat energi atau

dudukdalam melakukan aktivitas

menurunkan kelemahan

dan peningkatan bertahap.

danpeningkatan kemampuan klien

6. Libatkan keluarga dalam perawatan


klien

6. untuk pencapaian hasil yang


maksimal harus ada partisipasiaktif
anggota keluarga dan untuk
mengukur derajatdari kemandirian

Kerusakan

integritas Tujuan:

1. Kaji ulang integritas luka dan

pasien
1. Mengetahui kondisi luka pasien,

jaringan
dengan

berhubungan Setelah dilakukan tindakan


fraktur terbuka, keperawatan selama 2 x 24

pembedahan

jam

diharapkan

observasi terhadap tanda infeksi

kulit cenderung rusak karena

atau drainae

perubahan sirkulasi perifer , serta

kerusakan

integritas jaringan teratasi

mengatisipasi adanya infeksi


2. Monitor suhu tubuh

Kriteria hasil:
1.

meningkatnya suhu tubuh

Penyembuhan

luka

sesuai waktu
2.

Tidak

ada

2. Salah satu tanda infeksi adalah

3. Lakukan perawatan kulit pada

3. Mempercepat penyembuhan luka

patah tulang yang menonjol


laserasi,

integritas kulit baik

4. Lakukan alih posisi dengan sering,


pertahankan kesejajaran tubuh
5. Pertahankan sprei tempat tidur
tetap kering dan bebas kerutan

4. Reposisi mengurangi adanya


komplikasi dekubitus
5. Memberikan kenyamanan pada
kulit dan mencegah terjadinya
infeksi sekunder

Konstipasi berhubungan

Tujuan:

dengan kerusakan neuro

Setelah dilakukan tindakan

bowel

keperawatan selama 2 x 24

6. Kolaborasi pemberian antibiotik.


1. Lakukan auskultasi bising usus

pasien
2. Pantau tanda dan gejala konstipasi

jam pasien dapat BAB secara


normal
Kriteria hasil :
a. pasien mendapatkan
nutrisi yang cukup

6. Mempercepat penyembuhan
1. Mengetahui adanya motilitas usus
2. Mebgetahui kondisi konstipasi yang
dialami pasien

3. Kaji pengetahuan pasien mengenai


pemahaman tentang nutrisi

3. Mengukur seberapa jauh informasi


yang diketahui pasien dan
membantu petugas dalam
memberikan tindakan selanjutnya

dengan gizi yang


seimbang
b. pasien dapat BAB

4. Anjurkan pasien makan sayur dan


buah
5. Anjurkan pasien untuk

pengeluaran feses
5. Intake cairan yang adekuat dapat

dengan lancar maksimal

meningkatkan intake cairan 1500

membantu menyerap makanan sisa

dalam waktu 2 x 24 jam

cc yang dipenuhi secara bertahap

untuk dapat lebih mudah

dengan konsistensi feses


lembek/tidak keras
6

4. Dapat membantu memperlancar

Retensi urine berhubungan

Tujuan :

dengan inhibisi arkus reflek

Setelah dilakukan tindakan

dikeluarkan melalui feses


6. Kolaborasi pemberian laksatif

6. Membantu memperlancar

1. Pantau intake dan output

pengeluaran feses
1. Mengetahui keseimbangan cairan

2. Pantau adanya distensi bladder

keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pasien bisa
BAK lancar

tubuh pasien
2. Mengetahui adanya cairan urin

3. Instruksikan keluarga untuk

yang penuh di dalam bladder


3. Membantu mengetahui keluaran

Kriteria Hasil:

mencatat output urine


4. Stimulasi reflek eliminasi dengan

a. tidak ada spasme bladder


b. kandung kemih kosong

kompres dingin
5. Katerisasi jika perlu

4. Membantu pasien dalam

secara penuh
c. tidak ada kesulitan untuk

6. Dorong pasien untuk berkemih bila

5. Membantu pasien dalam eliminasi

BAK
d. balance cairan seimbang

terasa adanya dorongan

urine
mendorong reflek berkemih
urine
6. Membantu dan memperlancar
reflek berkemih

Resiko

infeksi

sekunder

Tujuan:

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah

berhubungan dengan luka Setelah dilakukan tindakan

aktivitas walaupun menggunakan

terbuka

sarung tangan steril

keperawatan selama. 1 x 6

jam diharapkan infeksi tidak 2. Perawatan luka secara steril dan


terjadi

prosedur aseptik

infeksi

3. Analisa

hasil

pemeriksaan 3. leukositosis biasanya terjadi pada

laboratorium

proses infeksi

batas 4. Kolaborasi pemberian antibiotik.

normal
8

Resiko syok (hipovolemik)


berhubungan

Tujuan:

1. Kaji tanda-tanda vital

keperawatan selama 1 x 6 jam

mematikan

1. Mengetahui

bakteri

atau

2. Monitor status sirkulasi, warna


kulit,

tanda syok

jantung, dan kapiler refill

Kriteria Hasil:

denyut

jantung,

irama

3. Monitor suhu dan pernapasan

1. nadi dalam batas normal


2. irama jantung, frekuensi
dan

irama

pernapasan dalam batas


yang diharapkan

tanda-tanda

infeksi

dari keadaan umum klien

klien tidak mengalami tanda-

napas

4. untuk

kuman penyebab infeksi.

dengan Setelah dilakukan tindakan

kehilangan volume cairan

kontaminasi

kuman dari luar

1. tidak ada tanda dan gejala

dalam

2. untuk mencegah terjadinya infeksi


atau meminimalkan

Kriteria Hasil:

2. leukosit

1. mengurangi kontaminasi silang

2. Mengetahui

tanda-tanda

ketidaknormalan pada tubuh klien


3. Keadekuatan

pernapasan

dapat

melancarkan transportasi oksigen


4. Kolaborasi pemberian cairan infus
yang tepat sesuai kebutuhan
5. Ajarkan

keluarga

dan

ke seluruh tubuh
4. Pemberian

pasien

tentang tanda dan gejala syok

mengurangi

cairan
resiko

yang

tepat

kekurangan

cairan dan sesuai dengan terapi

5. Memberikan

pengetahuan

dan

segera melaporkan apabila terlihat


tanda dan gejala syok

Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Vol 3.
Jakarta; EGC.
Herdman,T. Heather. 2012. Nanda International Nursing Diagnosis: Definitions
& Classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistic. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius FK UI
Moore, Keith. 2002. Essential Clinical Anatomy; Second Edition, lippincot
Williams and Wilkins: Baltimore. Nanda International. 2011. Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat. R. 1997. Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Smeltzer & Bare, 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8.Jakarta:
EGC.