Vous êtes sur la page 1sur 29

Laporan Kasus

Seorang Laki-laki Berumur


52 Tahun Datang dengan
Keluhan Perut yang Semakin
Membesar Sejak 2 Minggu
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Oleh:
KM Dimas Alphiano, S.Ked
Zhazha Savira Herprananda, S.Ked

Pembimbing : Dr. Ian Effendi, Sp.PD-KGH

Pendahuluan
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang
menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik
yang berlangsung progresif yang ditandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar dan
pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini
terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan
penunjuang retikulin kolaps disertai deposit
jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan
regenerasi nodularis parenkim hati

Status Pasien
I. IDENTIFIKASI

Nama
: Tn SY
Jenis kelamin
: Laki- laki
Usia
: 52 tahun
Alamat
: Jl. Talang Beti RT 33 RW
08, Palembang
Pekerjaan
: Supir
Status
: Menikah
Agama
: Islam
No Rekam Medis : 883133
MRS
: 28 Maret 2015

Anamnesis

(Autoanamnesis pada 29 April 2015)

Keluhan Utama
Perut yang semakin membesar sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan
Tambahan
-

Riwayat Perjalanan
Penyakit
2 bulan SMRS, pasien mengeluh mudah capek,
lemah, perut terasa membesar, sembab pada
tungkai (-), sesak (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

1 bulan SMRS, pasien mengeluh perut


membesar perlahan, sembab pada kaki (+), BAB
tidak ada keluhan, BAK frekuensi 3-4x/hari, sebanyak
1 gelas aqua. Os nyaman tidur dengan satu bantal.

Riwayat Perjalanan
Penyakit
2 minggu SMRS, perut os membesar dengan
cepat. Sembab pada kedua tungkai (+). Os berobat
ke RSMH dan dikatakan pengecilan hati. Perut os
terasa penuh dan kencang, BAB tidak ada keluhan
dan BAK sedikit, sebanyak gelas air mineral.
Badan os terasa semakin lemas (+), cepat lelah
(+), badan terasa semakin berat, mual (-), muntah
(-), demam (-). Os berobat ke RS Muhammadiyah
Palembang diberi infus albumin 4 kantong, dan
infus yang diberi obat yang os tidak tahu namanya.
Dilakukan pungsi abdomen, namun cairan diperut
tidak keluar. Os kemudian dirujuk ke RSMH
Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat dirawat di RS Muhammadiyah Palembang 2 minggu
SMRS dengan keluhan perut membesar (+) dan sembab pada
kedua tungkai (+), badan lemah, dan cepat lelah. Pasien
dirawat selama 12 hari.

Riwayat minum alkohol (+) setiap hari (Bir Bintang)


Riwayat merokok (+) sebanyak 6 bungkus/hari
Riwayat minum jamu-jamuan (+)
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat transfusi darah disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
disangkal

Riwayat darah tinggi pada keluarga (+)


Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik
(29 April 2015)

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 78 x/menit, irama reguler, isi
dan
tegangan cukup
RR
: 22 x/menit
Temperature : 36,7C
BB
: 75 kg
TB
: 160 cm
IMT
: 29,29 kg/m2 (obesitas 1)
Lingkar Perut : 120 cm

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Kepala
Normosefali, Muka tampak simetris, Ekspresi
tampak sakit sedang, Warna kulit sawo
matang, Rambut warna hitam beruban,
Alopesia (-), Rambut tidak mudah dicabut.
Mata

Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra


pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter
3mm/3mm

Hidung

Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi


septum nasal (-), Cavum nasi lapang, sekret
(-), epistaksis (-)

Mulut

Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-),


atrofi papil lidah (-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi


(-), sekret(-)

Leher

JVP (5 + 1 cmH O), pembesaran KGB (-),

Pemeriksaan Fisik
Thoraks

Barrel chest (-), venektasi (+), spider nevi (+),


angulus costae <90, Ginekomastia (+)

Pulmo

Cor

Inspeksi
:
statis
dan
dinamis
simetris
kanan=kiri, retraksi dinding dada (-/-),
Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama
dengan kanan
Perkusi : nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang
paru, Batas paru hepar ICS V peranjakan 1 sela
iga
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, bronkial (-/-),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS III sinistra, batas
jantung kanan ICS V linea sternalis dextra, batas
jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinsitra.
Auskultasi : HR 72 x/menit, reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi

: Cembung, venektasi (+), massa (-),


Caput medusa (-), hernia umbilikalis (-),
penonjolan umbilikus (+)
Palpasi
: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan
lien sulit dinilai
Perkusi
: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (-) sulit dinilai.

Pemeriksaan Fisik
Genitalia

: Edema Skrotum (-)

Ekstremitas : Kuning (-), Palmar pucat (+/+),


Akral hangat (+), Edema pretibia
Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

(+/+),

Pemeriksaan
Laboratorium
(30 Maret 2015)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Hb

9,5

13,2-17,3 g/dL

Menurun

Eritrosit

2,86

4,2-4,87 106/mm3

Menurun

28

43-49 vol%

Menurun

3300

4500-11000/mm3

Menurun

97,000

150-450 103/L

Menurun

0
3
50
37
10

0-1 %
1-3 %

Normal
Normal

25-40 %
2-8 %

Normal
Meningkat

5
3,51
1,49
127
2,7

0,1-1,0
0-0,2
<0,8
Oct-66
3,5-5,0

Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Menurun

Nonreaktif
Negatif

Nonreaktif
Negatif

Normal
Normal

DARAH RUTIN

Ht
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK HATI
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
Gamma GT
Albumin
IMUNOSEROLOGI HEPATITIS
HBsAg
Anti HCV

Pemeriksaan
Laboratorium
(18 April 2015)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Hb

10.1

13,2-17,3 g/dL

Menurun

Eritrosit

2.98

4,2-4,87 106/mm3

Menurun

28

43-49 vol%

Menurun

Leukosit

3700

4500-11000/mm3

Menurun

Trombosit

103

150-450 103/L

Menurun

Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK HATI

0
4
54
31
11

0-1 %
1-3 %

Normal
Meningkat

25-40 %
2-8 %

Normal
Meningkat

Protein total

5.7

6,4-8,3 g/dL

Meningkat

Albumin

3,3

3,5-5,0 g/dL

Meningkat

Globulin

2.4

2,6-3,6 g/dL

Meningkat

DARAH RUTIN

Ht

Rontgen Thoraks
(8 April 2015)

Kondisi foto kurang baik,


inspirasi kurang
Trakhea di tengah
Sudus
costofrenikus
kanan/kiri
=
tumpul/lancip
Sela iga melebar (-)

CTR tidak dapat dinilai

Diagnosis
Ascites refrakter
Dekompensata

e.c

Sirosis

Hepatis

Diagnosis
Banding
Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis
Dekompensata
Ascites e.c CHF

Penatalaksanaan
NonFarmakologis
Tirah baring
Diet hati III, diet rendah garam dan diet
protein 1 gr/kgBB
Edukasi
Balance Cairan

Penatalaksanaan
Farmakologis
IVFD D5% gtt X/menit mikro
Inj. Furosemide 1 x 20 g IV
Spironolakton 3 x 100 mg Tablet
Propanolol 3 x 10 mg
Kanamycin 4 x 500 mg PO
Lactulac syr 3 x 1 C
Human albumin 20% 1 flash selama 3 hari
berturut- turut

Rencana Pemeriksaan
Faktor pembekuan darah (PT, aPTT, INR)
Biopsi hati dan pemeriksaan histopatologis
Pemeriksaan EGD (esofago-gastroduodenoskopi)
untuk deteksi varises esofagus.

Pemeriksaan SGOT, SGPT


Pemeriksaan urinalisis
Kultur mikroorganisme dan resistensi pada
cairan ascites

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam


Quo ad sanasionam : dubia ad malam

ANALISIS
KASUS

Penderita datang dengan Keluhan Perut yang


Semakin Membesar Sejak 2 Minggu Sebelum Masuk
Rumah Sakit.
Penyebab perut membesar:
1. Akumulasi Udara (ex : Illeus Obstruktif)
Pembesaran terjadi secara Akut
2. Akumulasi Cairan
Pembesaran terjadi secara Kronis

Pada pasien ini perut terasa semakin membesar sejak 2


bulan yang lalu, sehingga kemungkinan perut membesar
karena adanya udara bisa disingkirkan

Diagnosis perut membesar ec terisi cairan/asites (kronis)

Sirosis hati
Perut membesar yang disusul dengan kaki bengkak dan
ditemukan tanda-tanda seperti sclera ikterik, spider nevi,
venektasi di perut

Dekompensasi kordis kanan


Dimulai dari kaki bengkak disusul dengan perut membesar
disertai rasa berdebar-debar umumnya asites tidak banyak

Sindroma nefrotik
Dimulai dengan

edema

palpebra,

kemudian

edema

anasarka

Peritonitis kronik
Timbul perut membesar disertai tegang, terdapat nyeri
tekan tanpa pembengkakan di tempat lain

Malnutrisi
Timbul bengkak di kaki dan perut membesar bersamaan
dan tampak yang tipis dan mudah rontok

Ascites pada kasus ini disebabkan oleh sirosis hepatis


Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya ascites pada penderita sirosis
hati yaitu
Tekanan koloid plasma yang biasanya tergantung pada albumin didalam
serum. Pada keadaan normal albumindibentuk oleh hati. Bilamana hati
terganggu maka pembentukan albumin juga terganggu dan kadarnya menurun
sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin <
3 gr% sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya ascites.

Bila tekanan vena porta


Bila terjadi pendarahan akibat pecahnya varises esophagus maka kadar
plasma protein dapat menurun sehingga tekanan koloid osmotik menurun
pula dan barulah terjadi ascites.
Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal maka ascites nya akan
menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal
mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjalpun
menurun

Hal ini meningkatkan aktivitas plasma renin sehingga aldosteron juga


meningkat. Aldosteron juga berperan dalam mengatur keseimbangan
elektrolit terutama natrium. Dengan peningkatan aldosteron maka
terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi
cairan.

Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan penurunan kadar


hemoglobin dan trombosit. Penurunan kadar hemoglobin dan
trombosit mungkin disebabkan oleh salah satu gangguan fungsi
hati, yaitu fungsi untuk produksi sel-sel darah terganggu.
Penanda lain yang menunjukkan adanya gangguan pada fungsi
hati adalah peningkatan AST, ALT, bilirubin direk, bilirubin
indirek, dan bilirubin total, Penurunan kadar albumin
dengan peningkatan kadar globulin (inverted albumin
globulin ratio) ditemukan pada penderita sirosis hepatis.

Pada pemeriksaan urin, ditemukan urin berwarna teh tua. Hal


ini disebabkan karena adanya peningkatan bilirubin yang dapat
disebabkan adanya obstruksi bilier ataupun kerusakan sel-sel
hepar seperti pada hepatitis dan sirosis hepatis. Namun pada
pasien tidak ada nyeri kolik bilier pada kuadran kanan atas dan
murphy sign sulit dinilai, sehingga dapat disingkirkan
kemungkinan obstruksi bilier. Tidak ada riwayat BAK berbusa
dan edema anasarka dapat menyingkirkan kemungkinan
adanya sindrom nefrotik.

Riwayat minum alkohol (+) setiap hari (Bir


Bintang)

Anamnesis
Perut terasa membesar,
diikuti sembab pada
Kedua tungkai (+)
Badan lemah dan cepat
Lelah (+)
Riwayat mengkonsumsi
Alkohol setiap hari (+)
Riwayat minum jamuJamuan (+)
Riwayat merokok (+)

Pemeriksaan
Fisik
Thoraks:
Venektasi (+) ,Spider
Naevi (+), Ginekomastia
(+)
Abdomen:
Cembung(+), Tegang
Venektasi (+), Penonjolan
Umbilikus (+), Undulasi
(+), Hepar dan Lien sulit
dinilai,
Ekstremitas:
Palmar pucat (+), Edema
Pretibia (+),
Hiperpigmentasi 1/3
distal tibia

Pemeriksaan
Penunjang
Hb 9,5
Eritrosit 2,86.106
Ht 28
Leukosit 3300
Trombosit 97.000
Bilirubin total 5
Bilirubin Direct 3,51
Bilirubin Indirect 1,49
Albumin 2,5
Protein total 6,0

Ascites masif et causa Sirosis Hepatis Dekompensata.

TERIMA
KASIH

Vous aimerez peut-être aussi