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INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA:

ESTUDIO DE COHORTE

CONTENIDOS

Estudio de cohorte aplicado a la


investigacin clnica. Cohorte:
Definicin, componentes (poblacin de
estudio y observacin de transicin de
estado de salud), tipos (cerrado,
dinmico, prospectivo, retrospectivo),
concepto de person-time, ventajas,
desventajas, riesgo relativo (RR).

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Ensayo clnico
Ensayo comunitario

ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES

Estudios de cohorte (seguimiento, follow-up).


Cohorte cerrada
Cohorte abierta
Cohorte prospectiva
Estudios caso-control
Cohorte histrica
Estudios transversales
Cohorte hist.-pros.
Estudios ecolgicos (unidad de observacin:grupo)

Son estudios observacionales en los


que el investigador determina la
exposicin de los pacientes y los vigila
para conocer su evolucin.

Es un estudio analtico, en el cual se


aborda el estudio de una asociacin a
partir de la exposicin al factor causal
y la comparacin con un grupo de
control.

Este diseo representa lo mas cercano


al diseo experimental.

Tiene un alto valor en la escala de


causalidad.

Se le conoce como estudio


longitudinal

Diseo de los estudios de cohorte


Tiempo

Direccin de la investigacin
Con enfermedad

Poblacin

Personas
sin la
enfermedad

Expuestos

Sin enfermedad

Con enfermedad

No
Expuestos

Sin enfermedad

Ejemplo de los estudios de cohorte


Tiempo

Direccin de la investigacin
Discapacitado
Apgar muy bajo

Poblacin

Neonatos

No
discapacitado

Discapacitado
Apgar muy alto

No
discapacitado

En ocasiones un estudio de cohorte


puede ser retrospectivo o histrico,
utiliza informacin sobre exposicin al
factor riesgo y estado subsecuente de
la enfermedad.

La ventaja de la cohorte restrospectivo


es que todos los sucesos bajo estudio
ya ocurrieron por tanto las
conclusiones pueden extraerse con
mayor rapidez.

Factores que influyen en la seleccin de los


participantes

VENTAJAS DEL ESTUDIO

Medicin del RR
Menos sesgo de clasificacin
Menos sesgo de medicin
Cambios en la exposicin
Graduacin de la exposicin.
Un mismo factor de riesgo para mltiples enfermedades. Mas
cercanos a un experimento.
La relacin temporal causa efecto es verificable. Se pueden
estimar medidas de incidencia.
Eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes.
Se pueden fijar criterios de calidad en la medicin del evento.
Bajo riesgo de sesgo de seleccin

DESVENTAJAS

Sesgo de no respuesta / voluntarios.


Sesgo de sospecha de diagnstico.
Abandonos
Tiempo y costo
Dificultad para eventos raros
Estudio puede alterar resultado
Problemas ticos
Nmero fijo y limitado de hiptesis. limitada-.
Cuando se trata de eventos poco frecuentes la complejidad y el costo
aumenta considerablemente.
Son estudios difciles de realizar.

ESTUDIO DE COHORTE I: COMPONENTES


1. Definicin de la poblacin de estudio
Requiere criterios de elegibilidad de sujetos
e intervalo de tiempo para su inclusin. As:

Se extrae (seleccin) sujetos expuestos y no de la


poblacin general (N total=pob. heterognea).

Se extrae subgrupos con exposiciones conocidas


(homognea), sin conocer el N total.
Clave: seleccin a partir de exposicin.

ESTUDIO DE COHORTE II:COMPONENTES


2. Observacin de la transicin del estado de salud
(casos, fracasos, eventos).
Requiere definicin del estado de salud y
tiempo de estudio (perodo de seguimiento).
Se hace si enfermedad es frecuente
relativamente.
NOTA: Al menos debe hacerse una medicin del
outcome en ambos grupos expuestos y no.

ESTUDIOS DE COHORTE

Se seleccionan sujetos de acuerdo al factor de


exposicin (exposure) y se siguen en el tiempo
para ver ocurrencia de enfermar.

Segn seleccin de exposicin hay 2 tipos:


1. Estudio COHORTE CERRADA (ms
tpico y simple).

2.

Estudio COHORTE ABIERTA o de


poblacin dinmica (ms complejo).

DISEO DE COHORTE CERRADO


N1

P1

N0

Poblacin
Fuente

P0

T0

Tiempo

Poblacin

de

estudio

X1

Tx

X0

Estudios de cohorte
Tiempo
Direccin de la indagacin
EXPUESTO
Poblacin

Poblacin
Sin la
Enfermedad

Enfermedad
No Enferm

NO EXPUESTO

Enfermedad
No Enferm

MEDICION DE LA FRECUENCIA (refrescamiento)


A

B
C

perdido

IA = 1 / 5

E
T0

T0

ao

IA = Casos Nuevos/
Nmero inicial

1 ao

(1 + 1 + 1 + 1 + 1 )

IM

1 Ao

TI = Casos nuevos /
Persona aos
TI = 1 / 4
(1 + + + 1 + 1)

ESTUDIO DE COHORTE CERRADO


Sujetos son seguidos desde un punto de partida
hasta uno final.
Sujetos NO CAMBIAN (incluye fallecidos y
perdidos en el seguimiento) desde el inicio de la
observacin (igual tamao) .
Igual perodo de seguimiento para todos.
Util para estudios cortos y respuestas frecuentes
v.g..exposicin a comida txica.
txica

COMO DISEAR LA COHORTE CERRADA?


1.

Definir la poblacin de estudio


La poblacin fuente es el grupo de sujetos
sometidos al estudio. Vg. Ancianos de
Mochumi, Lambayeque.
La poblacin de estudio sujetos seleccionados
(expuestos y no) de poblacin fuente. Vg.
Ancianos > 65 aos que viven en Mochum
(LA)
NOTA: Supone que los tiempos de exposicin son
ms o menos homogneos.

COMO DISEAR LA COHORTE CERRADA?


1.
2.

.
Observacin de eventos
N1 y N0 son seguidos desde el T0 hasta el punto
final definido o evento de inters (v.g.
enfermedad).
Los sujetos no dejan el estudio, salvo que el
sujeto muera o se pierda durante el seguimiento.
Medir el outcome utilizando la Incidencia
Acumulada (IA)..

COMO MEDIR EN COHORTES CERRADAS (I)?


Uso preferente cuando seguimiento es corto:
A. Incidencia Acumulada en Expuestos = x1/ n1
B. Incidencia Acumulada en NO Exp. = x0/n0
Razn de IA
= A/ B
Razn de riesgos
= A/ B
Diferencia de IA
= A- B
Diferencia de riesgos
= A B
NOTA:
NOTA Razn de riesgos = Riesgo relativo (RR)

COMO MEDIR EN COHORTES CERRADAS (II)?


Uso preferente cuando seguimiento es largo:
largo
A.
Tasa de Incidencia (TI) en Expuestos = x1/p1
B.
Tasa de Incidencia (TI) en NO Exp. = x0/ p0
Razn de TI
= A/ B
Riesgo relativo
= A/ B
Diferencia de TI
= A- B
Diferencia de riesgos
= A- B

En la presentacin TI = Densidad de incidencia

DENSIDAD DE INCIDENCIA: ELEMENTOS


Persona tiempo (p-t):
(p-t) medida de la cantidad de
observacin.
p-t representa la experiencia observacional en la que
el exposure puede ser observada desde el inicio
(para personas expuestas y no expuestas)
Un sujeto expuesto 1 ao, contribuye con 1 ao de
observacin a la categora p-t expuesto.
p-t de observacin en una categora expuesta, es la
suma de tiempos de las personas en tal categora.

COHORTE CERRADA:
CERRADA Ejemplo 1

Riesgo de enfermedad coronaria EC- segn


categoras de fumar en 7495 hombres de 7-55
aos al inicio del estudio y seguidos por 11, 8 aos
(*).
Categora

No fumador
Ex fumador
Fumador

Cul es el RR?.
Nmero

2212
1530
2806

Casos

88
92
281

IA (%)

4
6
10

Risk Ratio = 10 / 4 = 2,5 ; ex fumador definido al inicio.


(*) Modificado del Estudio de Prevencin Primaria en
Gothemburg, Suecia.
Refe.: Am J of Epidemiology, Vol 129, Issue 1: 54-64).

COHORTE CERRADA : Ejemplo 2

Riesgo de EC acorde a quintiles de colesterol HDL en 4152


hombres. Estudio de Prevalencia de Investigacin Clnica de
lpidos 1972-6 en 8,4 aos de seguimiento (DR Jacobs Jr, IL

Mebane, SI Bangdiwala, MH Criqui and HA Tyroler . American Journal


of Epidemiology, Vol 131, Issue 1 32-47)

Quintil
1.(bajo)
2.
3.

4.
5. (alto)

No
1169
807
804
667
705

p-a *
9856
45
6745
26
6770
25
5631
15
5973
19

Casos
5,4
6.0
4,2
3,1
2,2

Tasa

p-a = por 1000 persona aos PERO ajustado por edad (as,
las tasas no son idnticas a las de la tabla) y RR = ?

ESTUDIO POBLACION DINAMICA


(Cohorte Abierta)
1.
2.
3.

La exposicin no es fija en el tiempo (puede


cambiar)
Sujetos pueden ingresar al estudio en
cualquier momento y pueden salir en
cualquier tiempo.
El tamao es el mismo y por tanto, la
composicin de la poblacin NO cambia con
el tiempo.

ESQUEMA DEL ESTUDIO DE POBLACION


DINAMICA
Tamao (constante)

Tamao de la poblacin dinmica por tiempo

Tiempo

ESTUDIOS DE COHORTE
Cohorte Dinmica
Estudio persona-tiempo

Fuente:persona-tiempo
Expuesto P1
No expuesto P0
P1= Cantidad expuestos persona-tiempo
en la poblacin fuente
P0= cantidad de no expuestos persona-tiempo
en la poblacin fuente

X1
X0
Casos

COMO DISEAR UNA COHORTE ABIERTA I


1. Definicin de la Poblacin de Estudio (p-t)
Calcular p-t de observacin en cada categora de
exposicin.
Los grupos comparables se definen en trminos de
unidades p-t (no corresponden a cohortes especficas
de sujetos).
Un individuo puede contribuir con su experiencia a
varias categoras de exposicin durante el estudio.

COMO DISEAR UNA COHORTE ABIERTA I


Definicin de la Poblacin de Estudio (p-t)
Expuestos y no expuestos pueden derivarse de la
misma poblacin fuente para ser comparables.
Homogeneidad de p-t: la experiencia de los sujetos
de estudio es intercambiable:
10 meses de experiencia de 01 persona es
IGUAL que:
01 mes de experiencia de 10 personas

COMO DISEAR UNA COHORTE ABIERTA(III)

2. Observacin de eventos

Lo eventos se refieren siempre para la categora


p-t dentro de la cual ocurre.
La ocurrencia de la enfermedad NO se mide sobre un
intervalo de tiempo fijo.
Los eventos no necesariamente llevan al trmino del
estudio v.g. cefalea (las personas pueden volver a ser
parte y generar resultados)

EJEMPLO DE POBLACION DINAMICA


65

J(42)

muerte
49

P(46)

asbestosis
62
cncer

K(48)
R

35
NO EXPUESTO

39

43

IM

EXPUESTO

RV
52 (1 /1)

RV: retirado vivo

67

82 (1 /1)

COMPARACION DE TI POR QUINQUENIOS


2,5

5
P

3,5

IM

3
K

IM
1,5

4,5
40

TI =1 / 10,5 p-a

45

TI =1 / 9,5 p-a

50

EDAD

COMO MANEJAR LAS PERDIDAS I (p-t)


1. Cuando el resultado se mide en visitas
regulares:

Asumir que las personas que se pierden entre


visitas, lo hacen inmediatamente despus de
la primera visita.

Cuando no se contribuye al numerador, no


incluir en el denominador.
NOTA:
NOTA Prdidas = lost to follow-up

COMO MANEJAR LAS PERDIDAS II(p-t)


2. Cuando la confirmacin de prdidas se realiza
en el tiempo de la ocurrencia.

Si la fecha exacta de la prdida de


seguimiento es conocida, ajustar la
contribucin p-t.

Si se sabe que la prdida fue en algn tiempo


entre 2 fechas, asumir que fue (el/ella)
observado por 1/2 perodo.

ESTUDIOS DE COHORTE
COHORTE DINAMICA EN UNA CERRADA
CONSUMO DE CIGARRILLOS p-y
NO fumador
EX Fumador

302,375
174,237

CASOS RR
63
55

1.0
1.5

FUMADOR
1-4/da
5-14/da
15-24/da
25-34/da
35-44/da
>=45/da

15,765
45,635
95,430
40,790
20,093
2,476

63 2.4
19 2.1
82 4.2
44 5.4
31 7.1
6 10.8

P-y= persona aos; RR = riesgo relativo


NOTA: El estado de EXPOSICION se actualiza en el seguimiento

ASPECTOS RELACIONADOS A EXPOSICION


Y PERIODO DE SEGUIMIENTO.
SEGUIMIENTO
Clasificacin:
Clasificacin

La definicin de una exposicin crnica es ms


complicada que la de un punto en el tiempo.

La principal gua es analizar el problema (v.g. qu

cantidad de beta caroteno causa el cncer pulmonar en el


perodo..?)

Aspectos de la exposicin:
exposicin

Dosis , duracin y consistencia (contnua vs


intermitente)

E
Expuestos

E
E = enfermedad

No
expuestos

- 10 a

-5a

HOY

+5 a

+ 10 a

El tiempo en el estudio de cohorte

COHORTE PROSPECTIVA (concurrente)

La enfermedad u evento OCURRE


DESPUES (diseo clsico) que se ha
puesto en marcha la recoleccin de datos
de la investigacin.
Diseo:
Tiempo
--------------------

Exposicin
SI
NO

-10 aos

- 5 a.

Investigador
HOY

+ 5 a.

?
?

+ 10 a.
Enfermedad
200?

COHORTE RETROSPECTIVA (no concurrente)


La exposicin y la enfermedad (u evento)
OCURREN ANTES (histrico) de que se
ponga en marcha la recoleccin de datos.

Diseo:

Investigador
SI

NO

1974
Exposicin

HOY

?
Enfermedad

El tiempo en el estudio de cohorte

COHORTE BIDIRECCIONAL (histrico


prospectivo)

Tiene elementos de ambas cohortes:


Diseo:
Investigador

Retrospectivo
------------------------------------------------ > ?
NO ------------------------------------------------ > ?

SI

Exposicin
Enfermedad
1974

Prospectivo
---------------------------- >?
---------------------------- >?

Enfermedad
2003

(HOY)

200?

El tiempo en el estudio de cohorte

ESTUDIOS DE COHORTE: EFECTO DOSISRESPUESTA


Ej. Relacin entre el RR de Ca Pulmonar y el n de
cigarrillos fumados

RR

16
14
12
10
8
6
4
2
0

< 5

Entre 5 y 10

N de cigarrillos

> 10

Ecolgicos

Transvers
ales

Casos y
controles

Cohorte

++++

+++++

Investigacin de causas raras

++

+++++

Comprobacin
de
efectos
mltiples de una causa

++

+++++

Estudio
de
mltiples
exposiciones y determinantes

++

++

++++

+++

Medicin de relacin temporal

++

+b

+++++

+c

+++++

+++

Investigacin de enfermedades
raras

Medicin
incidencia

directa

de

la

Investigacin de largos periodos


de latencia
a. + +++++Indican el grado de adecuacin
b. Si es prospectivo
c. Si es de base poblacional

No adecuacin

Ecolgicos

Transversa
les

Casos y
controles

Cohorte

Sesgo de seleccin

NA

Media

Alta

Baja

Sesgo de recuerdo

NA

Alta

Alta

Baja

Prdidas de seguimiento

NA

NA

Baja

Alta

Factores de confusin

Alta

Media

Media

Baja

Corto

Medio

Medio

Largo

Bajo

Medio

Medio

Alto

Probabilidad de:

Periodo
realizarlo
Costo

NA No aplicable

necesario

para

MUCHAS GRACIAS POR SU


ATENCION
HERNAN SANABRIA ROJAS
Profesor Principal UNMSM

Lima, 31 de Enero 2015