Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
: Nn.N
3. Jenis kelamin
:P
5. Agama
: Islam
6. Suku
: Sunda
7 Pekerjaan
: Wiraswasta
8. Alamat
9. No Medrec
: 644535
: 18 April 2015
: 20 April 2015
12. Medik
: Meningitis + TB paru
:-
Nama
: Tn. S
2.
Jenis kelamin
: Laki-Laki
3.
: Kaka Klien
4.
Agama
: Islam
5.
Pekerjaan
: karyawan swasta
6.
Alamat
RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA :
Tidak dapat di kaji karena pasien dalam penurunan kesadaran
2.
keklinik dan diberi obat. Setelah 3 hari kondisi klien semakin memburuk dan 1 hari SMRS
klien tidak sadar hanya terbaring lemah lalu keluarga membawa klien ke Rs Al Islam
Bandung.
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tidak dapat dikaji. Kesadaran klien somnolen
dengan nilai GCS E4M4VT.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti jantung, diabetes melitus, hipertensi maupun penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis.
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Menurut penuturan keluarga bahwa di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
seperti yang sedang pasien alami.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM KLIEN
a. Kesadaran
b. Tinggi Badan
: 158 cm
c. Berat Badan
: 60 kg
: 38,8oC
Nadi
: 109 x/menit
Respirasi
: 39 x/menit
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg.
2. SISTEM PERNAFASAN
Keadaan lubang hidung kotor, pernafasan cuping hidung (-). Tidak ada
defiasi atau pergeseran pada trakhea, Bentuk dada simetris, jenis
pernafasan : dada, tidak ada lesi ataupun massa. Pergerakan dada kiri
dan kanan simetris, retraksi (-). Traktil vremitus terasa ada getaran
seimbang pada kedua paru. Pada perkusi paru didapat suara resonan,
10. GENITALIA
Tampak bersih , terdapat lecet dibagian labiya minora, tidak terdapat edema.
. D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No
1
Jenis
Sebelum sakit
Sesudah sakit
Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi
3x/hari
- 1500cc/hari
Jenis
Nasi,Sayuran,daging
- Cair
Kesulitan menelan
- terpasang NGT
1500 cc
Pantangan/ alergi
b.
Minum
Frekuensi
Jenis
3-4 x/hari
1 x/hari
Padat
padat
Pantangan
2
Eliminasi
a.
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
b.
BAK
Frekuensi
Warna
Kesulitan
4-5 x/hari
Terpasang kateter
Kuning jernih
Kuning pekat
Istirahat tidur
a.
Tidur malam
b.
Tidur siang
7-8 jam
7 -8 jam
Kadang- kadang
Kadang kadang
3x/hari
Personal hygiene
Mandi
Sikat gigi
2x/hari
OraL hygiene
2x1 hari
Cuci rambut
Setiap hari
Di keramas 3x/minggu
Aktivitas
bekerja
E. Data psikologis
Tidak dapat di kaji
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No
Jenis Pemeriksaan
1
Hematologi
-
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Nilai Normal
Hasil Pemeriksaan
12 16 g/dl
13,6 g/ dl
4400 10.000
14.000 * mm3
35 - 47
42,4 %
150.000 450.000
239.000 sel/ul
15 50
49 mg/dl
0.5 0.9
1,3 mg/dl
<140
132 mg/dl
135 145
140 mEq/L
3,5 - 5,3
4,4 mmol
Kimia Klinik
2.
-
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah Sewaktu
Natrium (Na)
Kalium
No
1
2
3
4
5
6
Therapy
Ranitidine
Dexamethasone
Pirazinamid
Sumagesic
Rebamipide
Musyn syr
Kemicetin zalf mata
Lytens ODS
Floxa ODS
Pemberian
Rute
2 x 1amp
IV
3 x 1amp
IV
1 x 1500mg
Po
3 x 1 tab
Po
3 x 1 tab
Po
4 x 10 cc
Po
2 x / hari
1 tetes 6 x/hari
1 tetes 6x/hari
ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah
Bakteri, Virus
Udara
DO
-
Kesulitan menelan
TD 120/70 mmhg
Nadi 109 x/menit
Suhu 38,8OC
Respirasi 39x/menit
Kesadaran Somnolen
GCS 8 E4M4VT
Saluran Napas
Paru - paru
Aliran darah
Selaput meningen
Proses infeksi
Peradangan meningen
Hidrosefalus
Peningkatan TIK
Penurunan kesadaran
Gangguan perfusi
jaringan cerebral
DO :
- Terpasang ETT
- Terdapat banyak
Sputum
- Suara Napas Ronchi
- RR 39x/menit
- SaO2 99 %
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
kesadaran
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO:
-
Bising Usus
8x/menit
-
Peningkatan TIK
Mikosa bibir
kering
-
Terpasang
NGT
-
BB 60 kg
Suhu 38,8 OC
Gangguan mobilitas
Peradangan meningen
DS: Tidak terkaji karena
klien mengalami penurunan
kesadaran
DO:
- Kesulitan merubah
posisi
Hidrosefalus
- Kelemahan pada
anggota tubuh
Penurunan mobilitas
- Kekuatan ekstermitas
bawah 1/1
- Reflek babinski +
Gangguan mobilitas fisik
fisik
Peradangan meningen
mengalami penurunan
kesadaran
DO :
-
ketidakmampuan
untuk mandi,
- ketidakmampuan
untuk berpakaian,
- ketidakmampuan
Hidrosefalus
Penurunan mobilitas
untuk makan,
- ketidakmampuan
Kelemahan pada anggota gerak
untuk toileting
II.
1.
2.
3.
4.
5.
Penurunan kesadaran
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak
Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan merawat diri
: Nn.N
No.Medrec
: 64
Umur
: 21 tahun
Diagnosa Keperawatan
Ruang
: HCU
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d
adanya penumpukan
sekret
NOC :
NIC :
DO :
- Terpasang ETT
- Terdapat banyak
Sputum
- Suara Napas Ronchi
- RR 39x/menit
- SaO2 99 %
Berikan O2 4 L
Suction
Nebulizer dengan combiven dan Nacl
Fisioterapi Dada
Cek RR dalam satu jam sekali
hasil :
- Sputum berkurang
- Frekuensi RR
normal dalam batas
normal 16 20
x/menit
- SaO2 100 %
- Suara napas
vesikuler
Gangguan
NOC :
NIC :
selama 3 x 24 jam
penigkatan TIK
ketidakefektifan perfusi
DO :
-
Kesulitan menelan
TD 124/68 mmhg
Nadi 109 x/menit
Suhu 38,8OC
Respirasi 39x/menit
Kesadaran
Somnolen
- GCS 8 E4M4VT
Ketidakseimban
NOC :
NIC :
Setelah dilakukan
Weight Management
kebutuhan tubuh
tindakan keperawatan
Berhubungan dengan :
Penurunan kesadaran
DO :
Bising Usus
Mikosa bibir
kering
-
Terpasang
NGT
O
Suhu 38,8
pasien
hasil:
-
8x/menit
30 cc, jernih
- Bising Usus dalam
batas normal 8
12x/menit
Nutrition Management
makan
Berikan Rebamipide
Kolaborasi
dengan
ahli
terpilih
Berikan
(
makanan
sudah
yang
dikonsultasikan
Monitor
jumlah
nutrisi
Kolaborasi
pemeberian
suplemen
Gangguan
NOC :
NIC :
Setelah dilakukan
kelemahan anggota
tindakan keperawatan
Menjadwalkan ROM
gerak
selama 3x 24 jam
DO :
- Kesulitan merubah
posisi
- Kelemahan pada
anggota tubuh
Klien dapat
- Kekuatan
ekstermitas bawah 1/1
Defisit
NOC :
NIC :
Setelah dilakukan
ketidakmampuan
tindakan keperawatan
merawat diri
selama 3x 24 jam
DO :
-
ketidakmampua
n untuk mandi,
ketidakmampua
n untuk berpakaian,
ketidakmampua
n untuk makan,
ketidakmampua
n untuk toileting
Bantu
kebutuhan
Menjadwalkan
menyeka klien
Oral hygiene
Keramasi klien
badan
Personal hygiene
Kli
Me
nyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan
ADLs
klien
waktu
Dap
at melakukan ADLS
dengan bantuan