KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN

Formulir Penulisan Ijazah
Nomor

*) :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (UNTUK KETEPATAN DATA)
1.

Nama lengkap (sesuai

Ijazah terakhir)

: SETYA GIRINDRA WARDANA

2.

NIM

: 0910015004

3.

Tempat / Tanggal. Lahir

: PATI, 15 AGUSTUS 1990

4.

Fakultas/Pascasarjana

: KEDOKTERAN

5.

Program Studi

: PENDIDIKAN DOKTER

6.

Konsentrasi Studi

:-

7.

Jenjang Studi

: S1

8.

Tanggal Lulus

: 25 MARET 2013

9.

Indek Prestasi Komulatif

: 3.58

10.

Predikat Kelulusan

: SANGAT MEMUASKAN

11.

Terdaftar Pertama Kali di

Unmul Tahun Angkatan

: 2009

12. Asal SLTA/PT/Tahun Lulus

: SMA N 1 PATI / 2008

13. Agama

: ISLAM

14. Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

15. Kawin / Belum Kawin

: BELUM KAWIN

16. Alamat sekarang

: JL.KADRIE OENING KOMPLEK ERLIZA BLOK B-1

Telp. Rumah :

No. Hp 085752081121:

17. Judul Skripsi / Tesis /

Disertasi
(dalam Bahasa Indonesia)

: HUBUNGAN ANTARA SHIFT MALAM DAN FAKTOR RESIKO LAIN PADA

PETUGAS SATUAN PENGAMANAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
DENGAN PENINGKATAN TEKANAN DARAH

18. Judul Skripsi / Tesis /

Disertasi
(dalam Bahasa Inggris)

: ASSOCIATION BETWEEN NIGHT SHIFTAND OTHER RISK FACTORS WITH

INCREASED BLOOD PRESSURE IN MULAWARMAN UNIVERSITY SECURITY
FORCE

Khusus Jenjang S2 dan S3

yang lulus TOEFL
Mengetahui / Menyetujui :
An. Dekan/Direktur/Ketua Program
Pembantu Dekan I /Asdir I / Pembantu Ketua I,

Dr. Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd. Ked

NIP. 19761130200501 2 003

Samarinda,
Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Setya Girindra Wardana

NIM. 0910015004

Mengetahui :
an. Rektor
Kepala BAAK,

Drs. H. Maskan AF., M.Si.

NIP. 19630824 198203 1 001

Catatan : Bersama formulir ini harap di lampirkan

1. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar memakai jas, dasi tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat
2. Foto copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy ijazah terakhir, SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana, yang telah di legalisasi sebanyak 1 lembar
4. Penulisan Judul Tesis dan Disertasi dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (lulus scoreTOEFL) untuk S2 dan S3
wajib diisi karena akan dicantumkan dalam ijazah, mohon disertakan foto copy cover Tesis atau Disertasi.
5 Sertifikat TOEFL Asli serta foto copy yang telah di legalisasi oleh UPT. Balai Bahasa Unmul sebanyak 1 lembar
6. Formulir di serahkan ke Sub Bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul
7. Mohon pengisian biodata menggunakan mesin ketik atau di komputerisasi
8. Khusus lulusan Fakultas Ekonomi Bukti Penyerahan Skripsi dari Fakultas Ekonomi harus dilampirkan.
*) Nomor di isi oleh petugas