CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El seor(a) MICHAEL ROGER PIRATOVA SILVA identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 1024514148, presenta los siguientes
datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Michael Roger Piratova Silva

Nmero Identificacin:

1024514148

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

31/01/2008

Tipo Cotizante:

Independiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razn de Estado:

Al da - empleador pago al da

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Documento Aportante
1024514148

Razn Social Aportante

Piratova Silva Michael Roger

Informacin de los Beneficiarios

Identificacin

TD

Nombre

Fecha Afiliacin

Estado

Fecha Retiro

Parentesco

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 14 dias del mes de Junio de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified

Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2015.06.14 00:59:49 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ

DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea