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CawmeuS ‘ TUE Cue Coordination de |’édition anglaise mal ol) Traduction et adaptation de l'anglais Pr Sophie Chagnon awmPuS ushae \ Langlais médical en situation. Interrogatoire et examen clinique. Tome 1 Franco Manioz ISBN 2.5:299-6135 Langlais médical en situation. Interrogatoire et examen clinique. Tome 2 Francois Maniez (BBN 2.64299-662:3 Biochimie clinique ‘Alan Gaw, Michael J. Murohy, Robert A. Covan, Denis Si. J. O'Rei, Michael J. Slewarl, Jamies Shepherd Cooreinaion seseniiique de edion fangaise Michel Vaubourdola ISBN 2-54299-574-0 Chirurgie maxilo-aciale et stomatologie pour le 2 cycle des études médicales hhospitalo-univesitaire lrangals de chirurgie mauilo-aciale et stomatologe Goordrraion: Jacques Lebeau (SBN 2:34299 9767 Embryologie ‘ary Michel, Ram Sharma “racicton et adaplaton de Vanglois. Eve-Marie Albers, Dominique Cares, Fanny Pelluard-Nehmé 2.84209. 73h-4 Hematologie Martin R, Howard, Pete J. Hani CCoorcnation scientifique de ction trangaise : JOB X. Corberand ISBN 2.04290-572-4 Imagerie médicale jr Fenton ‘adn et acapation 8 args Sophie Chagrin 04209-7 Neuroanatomie Aan R. Crossman, David Neary ISBN 2-94299-573.2 on frangaise Jean-Fiangois Vibert Neurophysiologie. De la physiologie a exploration fonctionnelle rangois Vioet (coordination), Alan Sebil, Marie-Claude Lavallard Rousseau, Francois Bouroats 688-7 Ophtalmologie Mark Ball Traduction el adaplation de anglais . Antoine Catiet Didier (coordination), Jule Mazereetw: Fabienne Rancé $1299-750-8 Cardiologie David E. Newby Nei R, Cub suction et adaptation de anglais «Nicolas Mansencal BN 28209-7352 Gastroentérologie “Jean Pierra Vine (Coordination), Christophe Bureau, Jean-Marie Peron ISBN 2.84790-687-9 Préface a l’édition frangaise. ou plutét mes messages Cot ouvrage est esting aux Studiants des premier et deuxieme cycles des études médicales et paramédicales. Ses objectifs sont les suivants : enseigner a tous ces étu- diants comment demander un examen d’imagerie dans un contexte clinique donné et leur donner des bases en sémiologie radiologique. Les messages principaux que je voudrais qu’ils retien nent sont au nombre de trois, sil ne faut demander un examen dimagerie que si son sultal positif ou négatif influe sur la prise en charge du patient sun examen dimagerie répond toujours & une question clinique : chaque fois qu'il fait une demande dimagerie, le clinicien doit done systématiquement indiquer au radiologue le(s) probléme(s) clinique(s) et les hypotheses ding pstiques, une demande d'imagerie est une analyse bénéfice~ risque: il faut éviter dinradier la femme enceinte et Vrenfant (en dehors dun risque vital) informer Ie patient du déroulement de examen d"imagerie et de ses risques pelons qu'une injection de produit de contraste jock’ est responsable dun décés sur 100-000) et que la respon- sabilité du clinicien et du radiologue est conjointe. Si ces étudiants comprennent que Vimagerie ne précede ni ne cemplace l'intertogatoire et ’examen clinique, mais, aide grandement & résoudre un probleme clinique, a choi- sir le meilleur traitement ou & juger de Meficacité d'un traitement, ils rendront de grands. servi patients a leurs Sophie Chagnon Professeur des universités, praticien hospitalier Hopital Ambroise-Paré, Boulogne xi SAS. Tous j ; Préface a l’édition Plus que le veau qui aspire A téter, c'est la vache qui aspire a allaiter Ces mots plein de sagesse sur Ia joie d’enseigner sont ceux du protesseur Samson Wright dans Pintroduction de son Textbook of Physiology. maintes fois rééaité ‘Au couts de ma longue cariitre, j'ai enscigné & des érudiants fen médecine aux St. Pancras Hlospital, Hospital for Tropical Diseases, National Dental Hospital, London Foot Hospital, University College London Hospital, Middlesex Hospital et bien sir. au Royal National Orthopaedic Hospital, J'at pris beaucoup de plaisir & enseigner et ce fut une grande satisfaction pour moi quand des étudiants du University College London Hespital ont proposé mon nom a Elsevier comme auteur pour tun manuel de deuxieme cycle en radiologie Dédicace Dr Peter Renton (1944-2003) : un bref hommage «La mort ne peut pas étre, et n'est pas, Ia Fin de la vie homme transcende la mort de nombreuses fagons entignement naturalistes fl peut étre biologiquement immortel & travers ses enfants, immortel en pensée par la survivance de sa mémoire, immortel pa ("influence de sa personnalité comme inspiration pour ceux qui lui succédent, et idéalement immortel par son Identification avec les choses éternelies de l'esprit. ‘Quand Je judaisme parle dimmortait, it parle de tout ceci Mais son message fondameatal est qu'il y a en "homme quel que chose qui est indépendant du corps et qui lui survit, sa conscience et sa capacité morale, essence de sa personnalité, Mitton Stemberg originale Bien sGr, il est aujourd*hui impossible pour un radiologue de connaftre toutes les modalités diagnostiques de chaque sous- spécialité. j'ai done eu le plaisir de pouvoir solliciter l'aide et les conseils de collegues 2 Londres, tous des experts reconnus dans leur spécialité. Je voudrais exprimer mes plus since remerciements Veronika Chambers, bibliothécaire au rayon radiologic de "Institute of Orthopaedics UCL, pour son aide rédactionnelle. En tant que coordinateur scientifique. je prends naturellement la responsabilité du résulat final. Fespere que les futures génerations d’étudiants en médecine aimeront cet ouvrage autant que j’aurais aimé leur en enseigner le contenu, Te dédie ce livre & ma fille Nicola, la prochaine génération. Londres 2003 PR Les phrases ci-dessus pourraient avoir & Peter Renton, On se sowviendia de lui comme d’un mélecin admirable, un grand professeur, un pére et unt mari dévous, et tun véritable pilier de sa communauté Peter éiait non seulement un extraor evites en pensant & naire tadiolo son plus grand don professionnel, un ensei ‘gnant. Ul était aussi a Praise quand il enseignait aux étudiants et ‘ux infirmiéres que quand il échangeait des connaissances avec des spécialistes en orthopédie, Beaucoup d'étudiants se sont destings 8 une catriére en radiologie apr ses cours de radiologie étaient renommés pour leur contenu intellectvel, plein de sens pratique et d”humour 1 adorait enseigner et il adorait apprendre, et il est juste que ce livre, son dernier texte, soit desting aux étudiants en méde avoir rencontré, et Michae! Rubens Londres 2008 xu Table des matiéres Préfaces Appareil locomoteur Techniques d'imagerie 1 : rayons ionisants Techniques d'imagerie 2 - sans rayons ionisants, Ostéopénie 1 : ostéoporose Ostéopénie 2 : rachitisme, astéomalacie et hyperparathyroidie Ostéosciérose Douleurs dorsales Discopathies Ostéite et arthrte septique Tumeurs osseuses bénignes Tumeurs osseuses malignes Arthralgie 1 ‘Arthralgie 2 : enfant Pathologie de hanche chez l'enfant ‘Anomalies congénitales et syndrome des enfants battus Pathologies générales Traumatisme . généralités Appareil respiratoire Douleur thoracique aigue 1 Douleur thoracique aigue 2 : embolie pulmonaire, dissection aortique et rupture cesophagienne Dyspnée aigué t Dyspnée aigué 2 : pneumonie et broncho:pneumopathie chronique obstructive Tour chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée + Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 2: tumeurs pulmonaires Toux chronique, couleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 3 : granulomatose pulmonaire Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 4 bronchectasies et mucaviscidose Appareil digestif Exploration radiologique de l'appareil digestif Dysphagie Pathologie hépatique Pathologie de la vésicule et des voies biliaires 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 36 38 40 42 44 46 48 50 XI, XI 35 51 ill Imagerie médicale Iclére obstruct 60 Pathologie du pancréas 62 Occlusion 6a Tumeurs et polypes du cdion 66 Pathologie civerticulaire du célon et appendicita 68 Hémorragie gastro-ntestinale 70 Abdomen aigu et traumatisme abdominal 2 Pathologie inflammatoire du tube digestif 74 ‘Tumeurs abdominales et lymphome 76 Appareil urogenital 79 Techniques dimagere utilisées dans V'exploration de la pathologie urinaire 1 80 Techniques dimagerie utilisées dans "exploration de la pathologie urinaire 2 ; radiologie interventionnelie 82 Insutfsance rénale 84 Hématurie 1 86 Hematurie 2 88 Tumeurs de l'appareil urinaire 90 Syndrome obstructif urinaire 1 : causes 92 ‘Syndrome obstruct urinaire 2 * explorations radiologiques oe Bas appareil urinaire 96 ‘Systeme nerveux central 99 Explorations en neuroradiologie 1 100 Explorations en neuroradiologie 2 102 Explorations en neuroradiologie 3 104 ‘Accident vasculaire cérébralischémique 106 Hémorragie cérébraie 108 Hemorragie meningée 110 “Tumeurs intracraniennes 1 112 “Tumeur intracraniennes 2 114 Hypophyse et région périsellaire 116 Hydrocéphalie 118 Sclérose en plaques 120 Traumatismes crénien et rachidien 122 Infections oérébraies 1 124 Infections o6rébrale (VIH/sida) et rachidienne 2 126 Pathologie médullaire 128 Indication des examens d'imagerie : généralités 131 Indication des examens dimagerie généralités - Oi? Quand ? Pourquol ? 192 Index 137 Partie 1 Appareil locomoteur 2 Appareil iocomoteur Techniques d’imagerie 1 : rayons ionisants Radiographie conventionnelle Genération des rayons X Dans un tube en verre sous vide, un cou- rant électrique est appliqué au niveau d'une cathode, Les electrons émis pat la cathode ygnent Hanode et des rayons X apparais, sent Le « nombte » de rayons X est peo- portionnel a Vinlensité et i la durée application du courant av niveau de ka cathode. L'« énergie » des rayons X, qui correspond a leur pouvoir de pénétration dans les tissus de organisme, est condi tionnée par la différence de poterticl entre 1a cathode et anode. Chex un noursisson, ‘on atilisera un courant de plus faible inten- Sit€ {mA}, une uiftérence de poteatiel (KV) moins importante et une durée d’expesition plus courte que chez un adulle de grande taille Absorption des rayons X absorption des rayons X varie en fone tion dela densité des tissus (Fig. 1). Los cortical qui est fortement caleifié absorbe tous les rayons X. La zone du film située sous Tes n'est done pas exposée et se présente sous forme d'une image « blan che » sur le négatoscope. A T'epposé, Pa ole gar (dans les poamons ou dans Ie tube digestif) se earaetérise par un faible pouvoir d'absorption des sorte que le film radnlogique reste « noir» (carieusement, ces images sont appelées des hyperelartés au niveay du poumon). Les muscles absorbent moins de rayons X aque Hos, tans que les teritowes aaisseux ss » eat i sagt de tssus de faible densité (Fig, 1B). En résumé, en radiologic dansités détecta ons X, de standard, il existe quat bles, de la plus basse (struciure normale ou pathologique radiotransparente « noite ») 3 la plus levée (structure radio-opaque ‘ blanche ») + aérique, puis graisseuse, hydrique (comprenant es liquides mais ‘aussi Tes muscles) et enfin calcique (os par ple), Positionnement du patient préparation des Sevctures osseuses sont généralement pra luguees sous deux incidences, L'ineidence Ue face antéiopostéiieue (AP) se déFinit du faiscese Je sayons X ‘organise du Les. radiographies. sans par ky projecto Sur la fue antésieure de patient pour impressionner le film dispose Servigre lui En revanche, les radiographies thoraci- ques sont généralement réalis6es en postéronintérieur (PA), L’agrandissement ‘est minimal et la detiniion de image est meilleurs pour les structures organiques qui sont les plos praches du film ridiologi- ue. Sur une cadiographie thoracique, les dimensions cardiaques seront appréciées av mieux lorsque le eceur, qui est un organe eau Grasse i" Fig. 1. (A) Trois bocauc contenant des echantilons erature diferente ont ee plongés dans de eau. Ce cliche adloogique usr hs citfeenoes dorado: transpaence. (8) Raciooraphie standart 'une nan che nornae antérieur, est proche du film radiologique landis qu'une radios cique fera appel & une incidence antéropos: ie avec le film radiologique posé sous aphie du rachis thors ‘Duns la plupari des cas, autre incidence tublise dans les radiographies osseuses est le profil (Pig. 2). Dans certains teritires tels que le pelvis ou l'épaule, un provi strict n'est pas comtributit en raison des superpositions. On fait alors appel A des incidences obliques Au cours de le radiographic nunv'isée les données sont saisis et conservées sur disque + Ia reconstitution ulterieure par ordinateur se fait dans tous tes plans. Lt dose nécessnive de rayons est plus faible |que pour ia radiographie conventionnelie en effet, les films raliologiques sont relat vvement pew sensibles aux rayons X et A lumigre tandis que les images ») qu'un os normal, car it content plus de calcium par uniié de volume. Une augmen: tution de 1a densité osseuse ne s'accompa- ‘ane pas toujours d'un renforcement ce résistance osscuse. Les os denses peuvent {ure plus fragiles parce que leur structure cristalline est alkérée et se fiacturer plus souvent, tour comme dans l'astéoporase. Fig 1. Malaise Paget (A) Condensation soe U caps vetbal de La Disc augmentation du damete transversal du corps de L¢ comparative ‘ment a cali de L3. Ceiférencatin coticomédu are. (8) Le ciche de prot monte ls cordensaton 64 corps veibal avec ue apposition osseuse sur Tatace anerure Losiéoselérose peut étre tocale ou dif- fuse (Fig. 1 et 2) et les Iésions tocales peuvent etre uniques ou muldples (Fig. 3). Chez l'enfant, une condensation osseuse diffuse est rare et peut Gu liée 2 une dyyplusie ossense condensante congént tale, comme une ostéopétiose (Fig, 4) (voie aussi p. 28). Celle-ci se caractérise par une forme précoce (congeéritale et tardive. Les formes précnces sont généralement plus séveres ; Jeur transmission peat &tre hérédi- latte recessive. L’ostéopetrose se maniteste par_un épaississernent diffus des os, avec- parfois des fractures pathologigues. Lors- ‘que la seiérose envahit 1a moelle osseuse, tune hématopoi’se extramédullaiw apparait avec une hypertrophie de li rate ou du foie. Chez le sujet agé, les lesions osseuses condensantes peuvent étre uniques. mult- ples ou diffuses. Les deux eauses les plus Fréquemtes sont la maladie de Paget et les imétastases condensantes d'un cancer de ka prostate chez homme et du sein chez. la Femme Les métastases entrainent rarement une hypertrophie osseuse et siégent le plus sou vent sur le squeleite axial (rachis, bassin). voire les of longs. Des déformations pew vent certes apparaitre ala suite de Fractures pathologiques, mais les défermations ‘osseuses sont fares, Maladie de Paget Cote maladie du sujet 96 réalise une condensation et une hypertraphie osseuses qui Saecompagnent dune fragilisation et de détormations osseuses (Fig. 5), Elle peut inléresserun ou plusieurs 0s. La voute Cratenne est épaissie et le retréeissement des trous de Ta base du crdne peut entratner Fig, 2. Métastases d'un cancer de a prostate Ostéosclrose dius et mal ime. Le sacrum, es lignes innominges el remit supériure ds furs sont ates. I persste quelques teroresossouxde consté normale Nrexiste aucune hypertrophic osseuse. Chez cet hare ag, ke dlagnostic esl un cancer pros ue Fig, 3. Metastases d'un cancer du sein. Lésions ostéocondensanes mutes du bassin, de fs parie Infeeue du acs lmbaie et eter supenture des femurs. Les lesions sont confertes g i j é Ostéosclérose 11 Fig. 6. Malice de Peget — tomadenstomerie Desitérenciaon conco-medulaire,hyperropne et Condensition touchant 4 la fois le comps et Tare poslveu. I pesistenéanmolns ces tertores 02 Cans fable ou normale composts dois fboux cu vascuarise. Fig, 4. Ostéopetrose chez un gaint une. Aygmentation pratiqtment gobale et homoge de la donsié sseuse exis également une csc hyperophieasseuse, notamment au niveau ds toramensobtures aspect» 0s dans 1s » est ila nau cycique de cette mala, qui se caracteise parla sythise rermtnte 0s normal tpatholsigu (qui prédcine chez ce patent) des paralysies, La fragilisation osseuse avorise Vupparition de fractares teansver Lihypervaseularisation des lésions fosseuses peut entrainer une insulfisence cardiaque par hyperdébi. Rareaent, la maladie peut dégénérer en osiéosarcome. La condensation osseuse s'aecompagne réquemmnent dune hyperfixation en sew i Fig. Maladie de Paget dos os longs (A) Lafbla €st alee en nai: ele est epaise et ncuvee en raison de son hypertropiie. (8) La condensation fat hypertonhia cesease ataxgnent ecrémte upereue dha, qu presente une race paho- logique, La oeformaton tale 2 entrain une frac ure abtue de aul, dont ia densi ast normale sales. grophie osseuse dans la maladie de Paget et dans les métas augmentation de Vactivité métabolique La TDM morire une augmensation de la den hypertrophie osseuss nétique UMD, la condensation se truduit par une buaisse du signal, que la séquence soit pon- dérée en TI ou en 72, car los cortical et os condensé contiennent beaucoup moins de Tiguike que la moelle osseuse. osseuse et éventuellement une die de Paget (Fig. 6). Ces deux techniques «imagerie sont iradiantes Ostéosclérose ou ostéocondensation \ Ostéopétioce '= Fome aécoce(congéntak e tative 1» Forme orécoce generalement plus vere ‘= Transmssion artis heedtare sous erode cass ‘= Epaisissome difus des os = Fractures palioloiques Malacie 6e Page! "= Condersaton et hypetroohe osseuse 1 Epaisissement des coicales 1 Os ones tent épighysare inital, pus extension continue vers la laghyse 1 Peits os ales en ital 1 Délormatons ot sque de racturepatologique = Dégénerescence (re) en ostéosarcome Causes des ost6ocondensations foales Mace da Paget 1 Ioarcus ossoux 1 los candersans benins 1 Ostloryeltechroique 1 Tumeursossiianes Denignes ou malgnes (orimives ou secendaires) Causes ses osteccondensations ditses f= Metastases 1 Lymmphomes 1 Diépanocytase (Cette patnoloyie peut s'accompagrer une splenomeégale, La merphologe osseuse est (eneraement respecte) 1 Maat do Pagat 1 Ostéodrstrannierenale ' Osttoptrse ei autres dysplases osseuses sclerosanis. (Cete malate peut saccompagnerd anomalies maxphologiues 6's) 2 Appareil locomoteur Douleurs dorsales Lombalgies et cervicalgies Dans les pays occideniaux, 85 % de la population souftriont de lombslgies ou des cervicalsies A un moment ov un autre Elles peuvent tre aigués et sensibles aux antalgiques, mais peuvent aussi devenir Cchroniques et entrainer une invalidité ma- ener le mode de vie ett patent ant de nombreuses ule jee et Causes des douleurs dorsales Anomalies congénitales Elles peuvent entrainer une uiscopathie dégenérative et une compression radicu laive, comme. pur exemple, au-dessus et en dessous d'un bloc vertebral co 1) ou dans une seotose Infection Th peut sag ion banale, ccorome In wberoulose, ou plus rare, comme la brucellose dans les zones enilémiques. La spondylodiscte atten: eénéealement le corps vertébral ou le disque, par voie hhématogéne & partir d'un foyer intectieux situé & distance, L'infection peut s‘étendre mn e Fig. 1. Blac vertebral congenial entre G5 et C8. Les comps verebraux son hypopasiques dans le plan sagt. I ens également un blo atculare gost eure un pincement du dsave sous-acent aS Taal a 8 Fig. ilecton di yessive du disque L1-L2 en un mois. Tassement ‘orebral, notamment en Lt et se orogessive des Pateaux veteoiaux $ accempagnant dun pice: men lune destruction du cise pr Fntcton 4u plateau vertsbral au disque adjacent qui ig 2). Radiologiquement, on observe un pine meat discal et une lyse comicale (encoches sur les plateaux vertébraux), Linfection 4gagne le plateau et le corps vertebral adja- ent de sorte que Le disque intervertebral et corps veridbraun adjacenis sout auieints (Fig, 3), La sointigraphie osseuse permet de repicor le site des lésions. Lima erie par résonance magnétique est le meilleur examen pour faire fe diagnostic prscoce (alors que les clichés standard sont ormaux) et pour montter extension de Fabe8s aux parties molles adjacenies, en particulier extradurales (Fig. 4), Latteinte uberouleuse du rachis cervical thoracigue ou lpc¥s des parties molles les det Tombsite s'accomps volontiors cenies a la spondylodiscite. Av niveau lom- huaire, le pus se draine le long des muscles adjacents et un abeds parfois t8s volumi- news du psoas peut apparatre. La cieatrisa- tion des iésions tuberceleuses S'aceompa- gne de caleificaions importantes, de éformations et de blocs vertébraux, part- culibremsent Fréquents avec ce germe. La spondylodiscite peut entrsiner une compression médullaire et un deficit neuro- Togique. Traumatismes 1 peut s‘agir de \ésions mineures des parties molies du rachis ow de trauma- sine rachidien majeur 2 ta suite d'une chute ou d'un accident de la voie publ que (Fi. 5). c Fig 2. Extension une infection dsco-vetebale. Le foyer infeciux peut eee dy coms vertebra verse ciscue adjacert (A) ov dun disque vrs es corps veredrauxvisns(). La dsséinatin put eyalement se fae par woe anteréureie ong cullganent longitusina anteeur(C), comme dans latubercuose Fig 4, Spondjodsotniberculeuse, IRM monte Fate dau mons deux coros veroraux et de c0a0e imervaneaal, Le disque est pus vise av cee de le lesion, C'aboestaderculeux bumbe ‘en avant etn aria, dans i canal ache, Les fractures rachidiennes peuvent &ure stebles, sans risque de déplacement, ou insables, comporant alors un risque de compression medullaire et de détict neuro: Togique. Tumeurs Des umes bénignes (voir p. 18) pevvent survenir sur les vertbres, généidlement dans are postérieur, ches enfant et ado escent, Files nentrainent génévileme pas Ue conséquence grave. mais peuvent s'accompagner de douleurs et de forma tion rachidienne Les umeursmalignes primitives du rachis sont rares, tans que les metasiases sont fagguentes & patti de 45-30 ams Cenvahissement tumoral ta lyse des corps vertébraux e! des pédicules, les tssements, enirainent des coaleurs sévézes permanen= tes et une déformation rachidienne, parfois associges 2 une compression médullaire avee un deficit neurologique Troubles métaboliques Lestéoporose est figquente cher les sujets fads et chez les femmes ménopausées. Un {rauratisme mineur peut enrainer un tas nt vertebral qui entraine des douleurs osseuses importants i sagt de faciures ‘éttablement pathologiques Lestéomialacie est moins fréquente, mais fe également de sve iments vertébraus et de Jouleurs oxseuses et dos partis malls. Arthropathies : polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite ankyiosante et autres connectivites Une éosion osseuse peut s‘observer dans la polyarthrie rhumatoide comme dans la Fig, 5. Fracture du rachis cervical. (A) La TOM monte ure racture sagiale au coms vertebra de (4 et une fracture blatrale des lames. (8) Coupe sigitle CRM pondéréeen 72 montantuneupite ‘ole d'un long segment dela moet conieais La ‘salton do cotinuté dans Ia malls ost rerpbie do guide ctrtxo spinal Les hypesianaux des corps veriraux adjacent témoignen d'une hérmorag etc uncdéme lecaux spondylarthvite ankylosante (voir enca: dré | pour la dsfinition de ce terme et d'auires termes feéquemment atilisés). Au cours de ka patvarihrite rhumatoide, les legions érosives du rachis cervical interes sant 'apaphyse edontoide : elles peuvent STaceompagner dune ruprare du ligament tuanyverse et aboutiy 2 une instabilté C1-C2 et & une compression médullaire Gig. 6) Formation des syndesmophytes La cicatrisation des lésions érosives de la Spondylathrite ankylosante S'accompagne «une néoformation osseuse impoctarte (ce ‘qui avest pas le cas au cours de la polyarth- tte shumsroide), qui peut conduire & une fusion des vert8bres tachidiennes et des articulations saero-tiagues. Ces neoforma- tions osseuses vertiles zes ~ lusionnent pour donner un aspect rroueux da rachis, uppelé également rachis bambou » (Voir p. 23) ‘yndleyinophy- Pathologies d'étiologie indéterminée La maladie de Paget peut également Sfaccompagner de dowleurs corsales, qui tenes maligne (voir p10). Doulours dorsales Fig,6. Poiyarthriterhuratvde (A) Leclché depot ante a subluration anteure de C1 sur C2. Lapoine ‘6 Fapophyse odoctoide esta pine vsible.Rarécissamentimpartart du cara achen on arere de C2. ‘Anuntes des pares nalles de Foropharyrx. (8) Coupe sagitale «AM pordérée en 71 montana ‘compression dela moele qu ast ban sive Sos a ion mais pas ay nivaau ni au-dessue co cal-i Enea 1, Termos féquomment utilisé ‘those Panolgia décdndralveaticuiare gbnéraement tes u velissement ‘Spondylathrite ‘Come dans & spondjlarnitearkylesante, elle corespand A une pathologie infammatsire ds rachis ‘Spondyloiscte Infection du csque et des vertiresadjacentes Spondyite Intacton corps verbal Spondyloyse Une scluton de continu bitrate su ls pars iterartcular (sthme) cul sépare ls apophyses aticulaies supérieure ot nriure peut about & un soondyatsthess (ou alssement vera) ‘at géndralemert un placement aterier de L5 sur SI. Leds présents requaryment une deyenerescence ands que les lyses stmiques pewent enn ds doulas Ostéonhve Exeoissarce osseuse au niveau une surace arouse ou d'un plateau verbal qu s bse habiuellement eu cous des pathologies dégenératvs(athose) ‘Syndesmophyle Port ossoux varia tre dou corps vrtibraux adjacent la ong du disque intovorra ‘Sfobserve au cours del spondyatite ankylosate Exploration radiologique des douteurs dorsales ‘= Les radogtaphas standare sont les pus fréquemment uiises, mis eles sont souvent peu ontibuves a diagnostic f= Devant un tableau infecieux, IRM, comme la scinigraphie, es pus senstle que les chines ‘andar, mais leet plus spéciiquo que a scintigraphic ‘= Des complications reuoiogiques pewent result d'une discopate, Cune spondsodscite, dune ‘umeurou d'un vaumatisme ver IRM este meileur examen pour visalser a moelleepinere Imagerie du rachis ‘Au Royaume-Uni, 15 millions de patients béneticient de radiograpinies sans prepara- tion metivées par des lombalgies, ce qui eonvespond & 27/1000 hubitants. Th agit done une pathologie onérease ealraine une irraliation non nésligeable, notamment lorsijue des inciences complé- memiaires sont pratiquées en plus des inci- ences classiques de face et de prot Le cliche standard est examen le moins ‘ongreux et le plus largement disponible dans le bilan des pathologies rschidiennes il permet dexclire une atteinte vertéheale ct parallélement, contimme une patholosie discale se trauisant par un pincement di et des ostévpiytes (Fig. 1). Ces clichés monirent également Malignement des. ver lebres et les anomalies postérieutes déze- nigratives ou jaflammatires, mais ibs ne Fig 1. Anomalies dégérratwes avec pncements iscaun,estéophyiose marginale et scolose dé erate permettent pas de visualiser les muscles tes ligaments les tendaas et les ners, ‘Au cours de la radiculographie, une solu tion de contcaste iodée hydrosoluble est Ainjectée ans espace sous-arachnoivlien lors d'une ponetion lombaive (voir p. 3). Le produit de contiaste se mélange aver le Tiquide céphelorachicien gui devient ops que — « blane » — aux rayons X (Fig. 2) Une hernie discale peut entrainer une com: pression du sac dural et des racines ner Les complications de la radiculographie comprennent les. oéphalées séveres et exceptionnellement, lk méningite, Cette technique expose également fe patient aux rayons jonisants. Elle « été largement sup- ntée par FIRM La 1omodensivométrie (TDM) permet abtenir d'excellentes images de I"es dans le plan axial et peimet de mettee en évi- dence les spondylolisthesis et la sténase canalaire, La TDM met egalement en évi- ence les heanies uiscales et les compres- sions radiculaires locoles mais pas aussi hettement que M'imagerie par résonnce imagnésique (IRM), Fig.2. Clete deface d'uneracsvlographie. Leor0- ut da_conaste injecté dans espace sous aractoiier mal enévinca ls racines nerves. aque racine nerveuse a ie nom ds petcue sous equ ele emerge Ans, f acne nerveuse gauche | emerge cous specu gauche de L4 (cet exe ‘men estrarement pratiqué) Fig. 3. Discopathe ceganeraive avec heris is- cae iAM pondéréeen Tz Anomaie u dlsque 5 ‘81: san sgal est dovoru mains intense que coh fu disque de Fespace sus-acent qui ast mies hiytrate. Volumineuse ‘ernie dscale postvieue cconprimant le sac dural (Sete), LARM est setuellement Vexamen de choix devant un tableau de lombo- sciatigue résistant av traitement médical (Fig. 3) :eneffet il existe des arguments, importants conire la prescription de eli- cches standard, saul en cas de suspieton infection ou de Késion maligne. Le cli= ché du rachis lombaire entraine une exposition importante 2 des doses de rayons ionissnts qui sont équivalentes celles de 65 radiographies thoraciques, alors qu'il apporte tarement des argu- iments décisifs en vue du diagnostic, du Dpronostic ou du traitement des lombal gies Discopathies ‘Chez adult june, un trammatisme diseal sign peut enteainer une aupture ce anneau fibroux et une hernie du nucteus pulposus. Le traumatisme discal peut etre douloureux et la hemnie discale peut centrainer une compression médullsive cu dicular, Cher les patients Sg6s. ln sénescence S‘accompagne toujours d'une dégensres- cence disedle, L'anneau fibreus se fissure cet ses fibres se disjoignent. La déshyciratae tion entraine un pancement discal 1 ppa- rait done des anomalies au niveau de Mali- ‘gnement articulaire postérieur de sorte ‘que es tious de conjugaison sont plus <éuois.Izissant moins de place aus racines nerveuses. La compression raciculaire est aygravée pur Mexistence d'ostéophytes aliculaires postérieurs igs a une arthrose swence discale apparait e0 IRM comme une basse du signal en 2, lig 4 In déshyelratation, avec un pincement du disque puthologique. Il peut exister une hheenie discale dans le canal rachidlien. Les Fig. 4. Hemi discal. Coupe aie FM ponderee nT! monrantune hernia sede gauche, Laracine ‘oie est bien visi sous forme Gun sigral fable tntoué de grasse dans le foramen, tana que le racine gauche est pas vse. Ele est comprmee ar a ere scale ete). fissures au niveau de anneau discal sont comblées par du liquide et donnent des zones de signal intense (Fig. SA) : ces lerrtoires sont généralement Te siege de Phenomienes douloureus. La dégencrescence discale s'accompagne également d’ anomalies réactionnelles visi bles sur les plateaux vertgbraux (Fig. $B), Formation des ostéophytes Le pincement discal et Phypertophie des parties molles paradiscales entrainent une ossitication de ees panties moles — v« emblablement un phénomene d'éiayage our prévenir les dStormations, Ces néo- formations oxseusesparndiscales._ sont sagralement horizentales et sont appeées des ustéophites Fig. a NX Fig. 5. Discopatie dgenératve. (A) Le dsque L3-L4.a une rauteuroxmae et un sgnatintense ternignant une hyeataion normale Enrevancre, les dsques 4-5 et 5.1 ont gerd lee signal lve el presenient tune hemie dgcale postéeue. En amére du asque L4L5, i aise une zone de signal eleve (lécie, leroignan d'une céctieue anal posteiaue. (8) AM pondére en T2 Les anomaies osseuses eatin roles o gat a dato des dsques dégéndres (Pockes)conasponcent courant § uno inflammation loale assocle ax doles dose. Discopathies Lumbago (avec o1 sans sciaique, mis en absence d'intecton sévste} 1 Les clos stad ne sont pas contol, sat en cas ce assemert veal ostoparotque = LR est indiquds en cas ceed ratement médical Lombalgies chroniques: {en absence ce signe d'une aint irfecteuse ov néoplasique) '= Les ciches siandazd ne sont pas sensibles, De nombreuxpatents 2gés asyrrptomatiques ont des signes radologaues 'atrose. Cet examen peut dre ut chez Hes suits jeuves pour exclure une ‘sptndarhite ankylosante ou un spondyolistiesis | ‘= Pratiquer une JAM si une intervention cirugicae est envisage Lombslgies présentant des critéres de craite 1 Supt jeune w Suptues age 1 Signs nauologques ‘= Context de maa dat neal 1 Acedents de pathologie malgne | mi Pere de poids ‘= Los cchas standard gauvant itr trompeurs mai le Som géndalementpraiquis. L'xamen do ‘hee est RM, La scinlgrantve pamesd'lmner les metastases ete osttes. 1AM rest pas | sponte, pratquer ure TDM. La TDM monte ben les anomalies osseuses 6 Appareil locomoteur Ostéite et arthrite septique infection dun os ou dune articulation peut survenir par voie directe (lors dun trauma ouvert par exemple) ott par voie hhematogene (avec une porte dente & dis: tance, camme une infection cutanée), Arthrite septique Cher Menfant, de nombreuses arthrites sont secondaires 2 une asisite de la métaphyse qui est intracapsulaire. La métapiyse est exposée i infection chez Fenfan car ses voisseaux ne traversent pas le cartilage de Cconjugaison, mais se verminent ocalement dans un réseau cavemeus, oi le sang sta prédispocant 3 la grtfe d'embols sep. Tigues Lai Fig. 1. Att septique. (A) Chez te nrisson, "epanchement aricuare pete teleent valu: eax quil ening une weaton de Nanche, Ce ce oweau-n, a hance gave a une sation nor mae. cise doe est hypercopnee eta anche ‘rite luxe par un voumineux éxanchement pur Tertinra.ariculine. (6) Cina jours pus tard, on ete des modiicatons importantes suc le femur 3 type ‘apposition perastes. Uinection set tendue le Tony de fa médutare,ervanan une acon cai 20 ot une voiurinouse appaciion péiostéc Tras mois plus tad. eves antbicherae, es ano ‘makes ossouses se sont stabisées, avec un aspect astele chvoniue. Une nétoraion osseuse Inegrt les apposiions ptrosées, avec appation e sequen (0s nécrotique) de forme ineaie et destuction mitaphysae, Lepiphyse proximal @ ‘ispaty, iassant preva des inubles ce croissance. La dover. ta limitation de mouvemenss, et es symptOmes généraux de toute infec- tion sont les signes eSuélateurs des anthrites septiques, Les clichés staxdard sont normaux pet dant les 7-10 premiers jours alors que 50 % dos peat deja ewe dBcuit, Un épan chement anticulaire pout cependant s'obser- ver (Fig. Le signe le plus précoce est la déminéra- Tisation locale apeés fe 10° jour Les modifications tardives associent un pincement global de Pinterligne, une démi neralisation, des lacunes et des encoches es deux berges de Maniculation (Fig. 2) cos anomalies ttdives son! visibles sur les clichés standard, la TDM et (IRM. L'échographie fait le diagnostic précoce un épanchement ariculaie qui peut étre comfimé par une ponction échoguidée (Fig. 3). Le uiagnostic de infection et ta nature du gerime peuvent etre ainstasfrmes Pathologie de la hanche chez enfant Etiologie 1» Nowveau-né:tuaton deharche ‘= Enfant de 6 3 8 ans : malaie de Lea. Peres-Cale, synote tanstone 1 Pubereepignysoiyse f= Atou age: arte sepique Appareil locomoteur Anomalies congénitales et syndrome des enfants battus Dysplasies Leur diagnostic est fait généralement sur es clichés. standard multiples. Aucane n'est généralement néces- autre image Achondroplasie 1 s'agit probabl lettique la plus rise par un nanisme marqus, rement 2 des membres courts. Les mains également sont trop courtes et trapues, les métacarpiens sont tous de le méme lon- ‘gueur (Fig. 1), H existe une diminution de In distance Interpédiculsire, avec des pei- cles cous, entiairant un canal lombaire trot (normalement la distance pédicutaire augmente de haut en bas) (Fig. 2). Quand la saénose camalaire es: sévére, une com pression nerveuse peut survenit. Uhyper Tordose lombaire est responsable d'une enfin le crane est nent de la dysplasie sque progminence fessitve os avec une petite base Ostéopétrose (os de marbre) I Sagit d'une dysplasie osseuse conden: sate dans laquelle la densité osseuse est ellement ; les 0s Elevée en totalité 00 sont également dargis voir p. 10) L ondensé peut eatrainer une anémie : une hématopoigne extramédallaire peut surve- itération méiullaire par de Fos Lépaississement de Ia voite et de la base du erane peut enttainer um réteécissement des paralysies des des Foramens erdniens nerfs crdiniens, avec une e&cit6, peuvent survenir dans les eas séveres, Maleié leur densicé élevée, les 0s peu: vent présenter des fractures patholosi- ues, mais ne peuvent jamais @re confon= dus avec une ostéogentse impartuite (voir cinapies) oi les os sont habituetlement ‘ostéoporotiques. Neurofibromatose Cette dysplusie aes aspects multiples, Les sinomalies cutanées sont dominges par les ‘ches café au lait (en nombre supérieur ou al 8.6) et par des cumeurs cutanges neu. roganes multiples Cracedlération de le crissance «une par= tie 01 de la totalité d'un membve peur aussi survenir, La pathologie aueint aussi bien Fos que les parties molies : Iaypestzophic Sun membre stobserve dans les nevrob bromes plexitormes Fig. 1. Achondropiasie - aspect cout et rapu des méacapiens et des phalanges. Les doits ont a mere ongueut La couibure exagérée du tibia sa patie moyenne entraine une fractere pathologt que qui ae consolide pas, avec résorption des berges du wait, entrainant une pyew dlaalorose, responsable d'une déformation locale (Fig. 3) La dysplasie osseuse cranienne se mani fesee par une déformation orbitate et des anomalies dv sphénoide (agrandissement ‘orbitaie, aplasie de ta grande aile Wu sphé- rnoide) : la pulsation du liquide cérébro- spinal peut entrainer une exophtalee pul- sale. Les encoches costales peuvent &tre secondaires la présence de tumeurs neu- rogenes des nerfs intercosiaux «iui rodent Vos. Les tumevrs des sacines nerveuses Peuvent entairer un élargissement des foramens intervertébraux. Le « loping » verébral correspond & un aspect concave du bord pastérieur des corps ver tehraux Ostéogenése imparfaite Ceite dysplasie osseuse présente des for mes de sévérité variée. Les anomalies ‘osseuses sont souvent associges ji des sel rotiques bleues et des 0s wormiens. corres: pondant & des ilots oseux situés dans tes sutures evaniennes (Fig, 4), Dans es formes ley plus séveres, les fractures surviennent in utero et apres fa peuvent multiples (Fig, $), Ces tractures multiples sont liges Fig, 2. Achonooplasie.Dimnuton de la dstance Inerpecculare 2 Tetage lorie et pedicues cus, rspansables dun canal ombare bt Encorhes elagées de la face postxeue des corps verébraux (+ stalling »), Cyphose torazo lomoare 3. Neurofbromatase — pseudatrase bla rae La couture excessive oes bas est progres sive, canduisent doe fractures, une déminéiatisation et ne doivent pus Zire confondues avec le syndrome des enfants battus, Le contexte clinique est sifiéren Fig. 4. Osteogentse impart. Retard ¢ossica ton et de fermetue des sutures, qui cortiont de rnonbrenx os Wormens (pet 0s stu iter tes sutures). Fig. 5. Osteogenese imoarate. Deminerstisation avecnombreuses fractures patologiques. Cet a gilt osseuse constutonrelle about «nom breuses deformations Syndrome des enfants battus (de Silverman) Les enfants battus peuvent présenter des traumatismes cérébrawx ow abdomincux, sans atteinte squeleltique. qui n'est pré- sente que dans 20 i 30 % des cas Cliniquement, on peut observer des signes cotanés Evocateurs. En cas de Iésion osseuse traumatique, Venfant presentera tune douleur et une iippotence fonction- nel exploration do squelete doit 8tre wéal sée. Les fractures s"observeat sur les 0s longs, souvent sur les cates (Fig, 6). Les ‘Anomalies congénitales et syndrome des enfants battus 29 Fig, 6. Syndrome des enfants aus. Sequels de fractures cases avec presence de nomixeue cals casseux posteraurs ot atraux, se maniestant par es excossances ossauses corespondant & la consolaton des facies, L Fig. 7. Syndiomedes enfants batts. La ignerada- traneparete de I paral ne dot pas dre prise ou une vant de le normale ou une suture. I Sagi bien d'une fracture car ses bards sont nes et son trae ineare lésions sont souvent multiples et d'age dif= férent, Certaines. fractures. sont consoli- ddécs, avee présence de eal osseux, d'autres sont plus réventes. Les fractures du exdne, Fg. &. Synirome des eniants bats. Fracture rméiaphysare (ech) et reaction pevosie secon dae un hématnme sous-paosta souvent dye diflérent, peuvent aussi observer (Fig. 7) : la recherche d'héma- tome intra ou exir-eérebral fait appel & la "TDM ou & PRM : rappeloas qu'ils peur vent s"observer en absence de toute trae ture du erdne (wove p. 123) Les fractures des 05 lor ss peuvent étre apres un coup direct, 8 i roide aprés un traumatisme Le cartilage de conjugaison represent tune zone de faiblesse qui peut éte le sit de fractures chez ces enfants (voir p. 33). Chez le nouveau-né, les décollements Epiphysaites re pourront dire déiectés si le oyu épiphysaise n'est pas encore ossiié, bien qu une déformation des parties moles fe présente. Cependant, ces deol puis ements épiphysaites s'associent souvent & tun arrachement osseux meraphysuite, signe nineur témoignant d'un travmatisme majeur (Fig. 8). Cette Ksion correspond 3 tune fracture de type Salter 2 (voir p. 33), Le deplacemem pathoiogique du noyau Spiphy'sire cartilugineys chez le nouveau: fi pour etre din mis en évidence en échographie ou en IRM. ¥hémorragie périostée refoule le périoste ere une réaction périostée visible sur le cliché sandard (Fig. 8) em Anomalies congenitales et syndrome de Venfant batty be Exploration radiologique du synérame dee at 18 Créne face poi, ncuant leach cervical de profi Thorax face 1 Adomen sans pra (ASP) f Rartis norcilombate de pot f Merinoesupéioue ett: Incluantlas mains at as pds 1 Clic’ cerrés suis genoux et ks cheviles de profi si cout cinaue 1 Le more sine newrolopaque ov une facie du cane sans signe neuoingique doivent faite realser une TOM os ue IRM 30 Apparel locomoteur Pathologies générales Anémie hémolytique : drépanocytose et thalassémie Quoigue corespondast rowes deux & des anéimies hémolytiques, la drépanoey= tose et la thatsssemie ont dee signes radiologiques. distinets. La shalassémic, dont Tanémie est généralement plus sEvére, entraine des anomalies osseuses plus importantes Drépanocytose Les signes radiologiques sont lamin par ds infarclus oss@ux et des ngeroses épi: physaires. La ibrase médullaie secondaire eniraine une ostéocordensution diffuse, omogéne ou non (Fig. 1). Des séquesires fragments d’0s néeroses) peuvent aussi Slobserver, souvent aspect linéaire (soit p. 16) ‘Sur Tex épiphyses, lex anomalies sont Similaires 4 celles. que Ion observe dans Hostéochondrite de hanche (malacie de Legg-Perthes-Calvé) (voir p. 27). Le tussement, la fragmentation et la conden: sation des épiphyses peuvent envainer es deformations secondaires. L'espace articulaie est nosmal jusqu’a ce qu'une acthrose 5 -ondaire survienne A cause des infarcias, on observe pou hypemlasie mésullaie. 4 Pexception de fa vodte du cene oi aspect est identique celui de a thalassémie. La rate est de petite taille ep raison des infarctus. En IRM, le signal de en raison de la condensation osseuse et des infaretus (Fig. 2) Thalassémie Lhypesplasie médullaire a pour but de ‘compenser la destruction périphérique des Ingmaties, qui ont une dure de vie raccour- ie. Radiologiquement, on observe une i Fig, 1. Diepanacytose. Condensation uorme du rochis, du bassin et Ges extremes supeeues des Fem Chez un pabent presenant des ifarcus cxseux multiples. Tassemert minine de Ta tte Femoral oauohe (lzhe).Ativase lombatre ass0- cote des encoces des plateaus verebrau (leche courte. 1 moelle osseuse est as, Fig, 2. Drépanneyose. (A) Le ciehé standard du rachis monte G@s encoches a boris vets des pla {eaux vreau, qu sont secondates 3 es wiae ius de a pate centrale des corps verebraux La Dérohéne des corps serebravx a cependant une croissance normale, car sa vasculatiston et assu re nar des vasseaux perforant. (8) FM du recs ‘montanes iniarcluscanraux de bas signal augmentation de taille de la médullaise et de ensemble de Hos, un-amincissement Conical et une tame osseuse anormale (Fig. 3), Les os sont déminéealisés, mais avec une irame osseuse grossigre (Fig, 4). Ligpaississement de a voile du exine réalise aspect du exfine en « polls de brosse » que l'on observe aussi, mais 3 un degré, dans la drépanoeytose Les sinus de la face sont comprimés par nent de Ii moelle osseuse, & Fexception de Vethmoide L extramédullaine est res ponsuble dune hépato-splénomégalie. Des epats de Fer surviennent dans les parties Pépaissise Fig, 9. Thalassémie. Hyperplasie médulare él sistant efit osseux, pasiculerement bien visible Sur es extenwes.Amincissemet cortical net Fig. 4. Thlassémie, Troubles de modelaye de la dlaphyce osseuse du famur its 8 une hyperplasia edule Fig. 5. Thaassériatypspasie melae. npr. tanlepaississement de la vote crnienne com: ‘mantles sinus lortasx. Cet épaississement de la ‘ioe est responsable ve aspect du crane en ‘polls de brosse molles, secondairement & Vhémolyse ; its sont respeasables dhyposignaux tts importants, carts ont un effet ferroms tigue en IRM. Maladie de Gaucher T sagit d'une maladie néréditave figs & wn ict enzymatique responsable done sr chirge importante de praisse dans les os et Jes parties molles Radiologiquement, on observe une spls- rnonégale et un defaut de modelage de '0s ui est dargl. Les depots asseux entrainent des estgolyses multiples (Fig. 6). La com: pression des vaisseaus intracosseux pur les Fig, 6. Mahle de Gaucher Troubles de madelage assoois a des ostalses muitpes cellules anormales entraine des infarctus osseus et des néorases épiphysaires Linfitration de kx moelle osseuse fend son signal anormalement bas en IRM, qui fait également le diagnostic précove des infaretus et des nécroses Epiphysaires La plupart des anomalies osseuses. sont déiectées sur les clichés standard ; Phéma- topoitse extra-médulluie est deteciée pas ’échosvaphie, la TDM ou FIRM, qui nion- rent également les zones «hematopoese entrarmédullaire des parties motes, Nécrose aseptique Les clichés standard sont normavy fa face nitiale ; puis la tie devient diserétemen Aélérogene ; le signe spécifique est Pappa: jon d'un croixsant radiotransparent. sous: chondral (« aspect en coguille veut ») plus turdivement, Iépiphyse ce taste. Les radiographies montrent tion en périphiérie de la nécrose. correspon ssi une condens- ‘dant un front de revascularisation périphé- rique. Linterhigne avticulaire reste longtemps normal, Tudivement, une arthrose secon- dave peut survenie 2 a is. 7. Melacie de Gaucher Splenomezai (1 ches). La TOM n'est pas indiquée en cas de nécrese en debors du bilan pré-opératoire avant mise en place dune prottese. LIRM est exploration de choix pour fire le diagnostic précoce d'une ngerose piphysaire, Précozerent, un ced rait dans la. zone avasculuire (il est en hyposignat en séquence Tl et en hypers: ‘gnal en sequence 72) (Fig. 8), Lihyperhémie osseuse adjacente ent tun bypersignal en péviphérie de ledéme. Plus tardivement, une fibvoxe evou une calcitcation peut entrainer une perte de signal, Les limites de la zone avasculaire sont tres bien limitées par une bande sinueuse dle bas signal, parfois associge a tune Higne adjacente de signal Wes inten (Fig. 8), La seintigraphie est plus sensible que le ‘cliché standard, mais beaucoup moins spéci- Figue que TIRM dans le diggnostic de nécrose épiphysaine ; elle montre une hypo- Fixation dans la zone de ngernse aves une hyperfixation dans 1a zone dhypeshémie adjacent Pathologies générales Fig. 8. Nécrose aseptique -séquence T (igure dy has el stquance T? (igre du haut) en IRM. Lisere oe bas signal sie de fagon symatnque dans ls eux tes femoraes, quale que sat le séauence, comrespondant la nécrose.Transtormaion ky que oU Segment sequoia. en. hyperignal en siquence T2. Les anomalies ce has signal en RM ‘eaespondatent a un aspect cordersé sur ciche siandaro Encadié 1. Causes de nécrose épiphysaire Traumatique wm Fractie 1 tradabon = Buue {inflammatoire 1 Maladies du eolagéne (ecemple lps érvthématex disséine) 1 Povarhte rtumatoite = Avie sepique etabolque # Hypercoricisme Hématologique 1 Hemogiobinopatie femophite 1 alate ce Gaucher latragere = Conicothiragie = Aatimitotiques Iaiopathique 1 Maladie Ge Logg Portes. Cale Exploration radiologique une nécroseepipnysaire 1 Cizhds standard: morte tarvamet las madiicaions acsauses 1 IRHI- examen de choi al fois sensite (dagtosicpécoce) et spectaue (agnostic diferente) 1 Scintgapie: pus sensible que le cc standard mais mois specique que IRM; montre ure Iypatvation dans a néorose, mais une hyperixation lars de T¥olion (typename) f= TOM :templacte par 'AM Une fracture est définie par une solution de continuité d'un os survenant torsqy'it est soumis 3 une force anormale ; cette force peut éite de faible amplitude forsque tos est pathologique (fracture. patbologique’. Qui Sagisse d'une poussée ou dune trae: tios, cette force tend 3 défermer Nos (Fig, 1), La tension est une modification linéaire qui survient a Vintérieur d'un corps St une force lui est uppliquée il peut s’agtr une tension, d'une compression eu un cisulfement Les 0 des enfants sont meiny mingrati: ss que ceus des adaltes et peuvent absor ber plus d'éneigie avani quvils ne cass sent: leurs es sont plus plastiques. aspect d'une fracture dépend de la atare et de la direction de la force qui tend & déformer Ios. Les fraciures peu: vent etre causees. par dey (raumatismes directs ou indizeets Traumatisme indirect IU est détini comme ant causé par des forces agissant a distance du site de frac: ture, Fracture transverse Lory dune angulation progressive, une fracture ansverse sTobserve avec une equille sur le bord concave. sans fracture ‘comminutive 2 ce niveau (Fig. 2). Fracture spiroide Un traumatisme rotatoire appliqué 3 Frextrémité d'un og long entraine ure frac- lure spitoide. ww Tension e ~ Compression | | @ Cisallement ig. 1. Trois types de forces peuvent agi sur une stivetureosseuse Les forces de ension alleges structure, celles de compression la raccourcissent tle cisellement ent ain des mouvement verses de paretcaute Tension 4 0 ® © Fig. 2. Les fractures trancverses result d'une angulation pregessie. Los sutissamt une com- pression se acta en fcrmant une esque sur le rd concave Fracture oblique Elle est cause par une force @ la fois verticale et angulaire, Plus angulation s'exerce surla concavité, ct plus Vobliquité du trait est grande (Fig. 3 et), Fracture arrachement (Crest une fracture transverse qui se produit 3 Pinsention des tendons. Des avulsions apophysaires STobservent [réquemment chez enfant Compression verticale lle est responsable d'une fracture en ¥ et de Iésions comminutives des corps verté- braux (Fg. 5) Fracture en bois vert Fille susvient généralement chez. enfant dont Jes os yont élastiques. La force est suffisiate pour que la fracture débute sur tune partie de la corticale mais pes sar la toralité de Ios (Fig. 64). Fracture plastique Los présente une courbure anormale, avec tune discrete inrégularité de la corticale, t “ ® Fig 9 Frectuve oblique. (A) Une anguaton asso ‘ie & une force verticale est appliquee 4 Y's, en association avec une rotaton, (8) Une fracture ob (que en reste, avec des ites nets, emoussees el arrondles. “ ® © Fig. 4. (A) Une angiatan aso a ure compres son vertcale enane ure fractie vansverse Sule ‘ité ol sexecea tension, se cantinvant avec une ‘race oblique du edt dela compression. (8) et (C) Le segment ebique donne nassance un fa0- ‘mente ale © papiion. ny fracture (Fig. 6B). Les fractures en bois vert et les fractures plastiques sont souvent associées, Traumatisme direct Co waumaisme est plus facile A compren- dre, Les anomalies sont liges i une appli cation directe de la force 3 un os, comme ton wraumatisme pénéicant par exemple. Les décollements épiphysaites chez Fenian correspondent a. un trait de frac~ ure tvaversant le cartilage de conjuga son, qui est une 2one de faiblesve. Quinze A vingt pour cent des fractures de l'enfant surviennert sur le cartilage de eroissance ou sur l'épiphyse, Ces traumatismes ont ‘46 classés par Salter et Harris: la sion traumatique peut ére localisée a car tnlage de croissance qui diminué de taille ; elle peut s°asso tune Fractuce métuphysaire ou épiphy aire Cos fracnures peuvent er une fusion prématurée de ce catilage “ 6) Fg. Compressina vertical. (A) tne fracture Iwate ou vertcale-obique en esute en thea. (8) Le pls souvent cependan, on observe une facie ay, ©2005 Fisevier SAS, Tous crovtsresorves Fig. 6. (A) Fracture en bois vet. Los présente une courue anormal et caicaleest racurte oe {azon porte eon os a crconorence. (8) Frac turepasique: couture anomae de os assoc 2 uneinéglat coral, mais sans rate. de croissance (€piphysiodése), entrainant tun raccourcissement et une déformation du membre. ‘Cher Madulte, les fraciutes peuvent etre écrtes comme articulares, ostéochondra- les, situdes dans le tiers supérieur, moyen bu inférieur dun as long. Fracture de stress ou fracture de fatigue Lit répétivion de miero-taumatismes, par exemple sports, est responsable de cette Fracture. La douleur apparait avant qu'une wraie Fracture ne devieane visible. La frac- ture de marche d'un metatarsien chez Te soldat en est un exemple classique. Av tude intial, le cliché standard est normal i le contexte clinique est évidest, un sim= ple eliché standard réalisé vers Je 10° jour ‘mootrers Papparition d'un cal osseux e confirmers le diagnostic. La douleur cede 3 Fant de activité physique. En cas de doute diagnestique, une scintigraphie ov tune IRM peuvent faire un diagnostic pré cove, avant Fapparition des signes radiolo- -giques Fracture et anomalies des parties molles Les fractures et les luxations sont ingvita- blement assoeides & dex anomalies des par- ties molles adjacentes, En l'absence clini que de tumétaction dex parties molles. lune fracture est tres peu probuble. Ces anomalies des parties molles peuvent Fig. 7, Chsstication de Sattr des decilementstpihysites chez enfant (adapt de Sale et Haris, Iris invluing ne epipysal plate J Bone Joint Sur 1963; A 87-622), Gealement se voir radiologiquement et représemient un signe inditect de lesions cosseuses. traumatigues. L’hématome créé ‘pat la fracture peat se voir sur un cliché standae s'il refoule une Irange graisseuse igrement Evident dans les ‘une hémacthrose (€panche- ‘ment articulaire ématique) est visible raiologiquement sur te coude, le genou., le ppoignet et le chevile. De plus, les fractures inira-articulaires peuvent provoquer I'iup- tion de la graisse de la moelle osseuse & Frimwrieur ce Mespace articulae, oi elle ssurmage auedessus de Mépanchement san _2uin lipo-hémarthrose). Un cliché standard 4 rayon horizontal monte alors un niveau horizontal entre la graisse et fe sang, intra artculaires, Lrhématome des partes molles et |"hémar- thiose peuvent aussi etre détectés par Méchogrephie Traumatisme Exploration radiologique des tractures ‘= Un pourcentage important de Fractures surver au iveau dy catiage de croissance ches enart 1 Le diagnostic ces racties de eniant est aie Les 0s des enfants sont mous et pauvenl se courber lars un traumaise ‘= Les fractures sont fies a detecer che les patent ages osteoporaliques (net ce RM) 1 Les astores sont oujursassocies 3 une tumaction locals des pastes moles LRM est particuligrement utile pour rmontrer les anomalies des parties molles aussi bien que oedéme, 1 contusion ‘osseuse ou I'épanchement articulaire La scintigeaphie monte, avee une grande sensibilité, une hyperfisabion sur les sites de facture Le diagnostic de fracture est difficile cher, les patients gs osiéoporotiques, il n'existe pas ou peu de déplacement fractu- rare. Liabsenee de travées osseuses rend Je diagnostic dificile. Certes. la seimigraphie ele scanner peuvent ese utiles, mais FIRM est Fexamen 8 la fois le plus sensi bie et le plus spécifique dans ce cas. Les différents types de fiactures et lusae tions sont détails dans un avire ouvrage de cette collection (MeRae R. Kinni month AWG. Orthopedics and tauma, ‘Churehill Livingstone » Edinburgh, 1997) ‘\ Partie 2 Appareil respiratoire Apparel respiratoire Douleur thoracique aigué 1 La dovleur thoracigue et la dyspnée somt {es sympudmes les plus feéquents en patho- logic pulmonaire, Nous allons présenter tune approche pratique, afin de micax com- prendre Fimagerie de ces deux sympromes extiémement eoursnts Chey un patient présentant une douleur horacique aigue, I faut en priori contr. inet ou exclure une cause potentiellemen léthale, Cox causes sont résumées dans Peneadeé | Angor instable Langor instable est defini comme un angor survenant av repos ou lors d'un exercive ‘miniime, sans que le makale ne présente les anomalies élecirocardiographiques ou en7y~ matiques de \"infaretus du myocarde (IDM). ‘L’angor correspond & une isehémie myocar dique, qui est pratiquement toujours secon. dive 4 une pathologie de Va Plus sarement, Fangor est secondaire lune sténose aortique, une arythmie severe (entainant une hypoperfusion) et une ané mie Typiquement, le patient se présente ‘avec une douleur thoracigue médiane en av, pouvant ixradier& la joue ou 8 un ow deux bras. L'élecvocardiogramme (ECG) {est souvent normal entre les aces dovlou- revx, bien qu'une depression et un aplatis: sement du segrrent ST ov une inversion de onde T puissent témoigner dune isch La radiographie thoracique est souvent normale, mais elle es: utile pour éliminer «autres causes de douleur. Une eoronaco: ‘graphie vile géne Encadeé 1. Causes d'une doulurthoracique aigue "= Angor insta snares du myecaide 18 Preumotnorax 1 Emooie pulmonaire Dissection aotique = Fupurewsopnealenne Fg. 1. Cororarographi stnose ses de aire cororaire rote (tes de leces, vhéromareuse d'une artere coronaire OM de ses branches (Fig. 1). Infarctus du myocarde (IDM) IDM est défi par une néerose iréversi- ble du muscle cardiaque, secondaire & une atériopathie coronaire. La douleur thoraci- que est plus intense et plus durable que celle de Pangor et peut étre associée une D 6 bye pe | Fig 3, Scintigraph myocarique au Taltum (ign supbieue maces de sess; one intrieue images de edistivuon). Les couleurs blanche et aune eprésentent es perfusins maximales, ange et ouge Une perfusion moinire et mauee et bees peraston mininaes. (A) Scngrapie nonmae montant we xan hhamogine du racaur danse myocards as fois enshuaton de stress et aurepas, (8) Ce patent présente une ‘scheme danse tentore ce'ateecorilexe gauche: présence d'un delect eversibe dens tpaoi ltée du venicule gauche. (C) Defects importants, parelemet reverses, cu ryocarde du ventricle gauche chez ce patient presentanl une scheme on infarcts les aune ante du onc de 'aerecoronare gauche, Fig. 2. (Edeme puimenare « opactés alotares Dirihaires bleteraes «en ales de papion». Les alveoles sont gleinas de quide, en risen d'une Dypertension veneuse pulmonaire anxigté extréme, une hypersudation et des vomissements. Le patient est en état de stress, moite.tachyeardique et présente une hyper ou une hypotension artérielle. L’ano- malic ECG typigue est Ie sus-décalage dv segment ST, dans le territoire adjacent & Vinforctus, associée & une élévation des enzymes cardiagues La radiographic thoracique peut &ire nor- male, ou moatier des complications telles qu'un aedeme pulmonaire (Fig. 2) : elle Dermet également d’elininer des diagnos ‘ies dlfétentiels comme une dissection aor tique. La sointigraphie au thallium coastitue une Imagerie fonctionnelle qui permet de «fe rencier Pischémie de Vinfarctus myocardi que (Fig. 3). Fig.4. Poeurntnorsx. La parody pownondiies bian visible (tes ches), sane opaciévascu bbe wisble en perphare de cette fgne ("hoe transparence est ee 2 la presence dai dasa cavie purl) Douleurthoracique aigué1 37 Pneumothorax Le pnewmnothors se définit comme acces ‘mulation d'air dans fa cavité pleural I est souvent sponta men’ chez les hommes minces et grands) secondaire & la upure d'une bulle pleurale peat €1re travmatique, iairogénique ‘secondaire aux gestes invasifs de veniila- tion mécanique). compliquer un asthme ou une broncho-preumopathie chronique obs- teuctive (BPCO). Les signe’ cliniques associent une dysp- age aigue et une douleur dhoracique de lype pleural. Le pneumothorax « simple » iplacerent méditstinal, eatraine pas de au coniraire du pneumothorax « sous te sion», ov Pon note un dépkicement me: iastinal Ju e0t€ opposé au pneumothorax. Sur le eliché thoracique, le diagnostic est fait devant la visibilité de la paroi pulmo: naive qui est séparée de la parot thoracique par une zone hypentarsparerte dénuée de {toute opacité vasculaire (Fig. 4). Quand Te 2 pneumothorax est minime, le diagnostic est Fig. §. Preurothorax. La TDM monte les mémes anomalies que sur le cliché thoraciqe : es hiites du Uificile, et facilté par la prise d'un cliché —pneumotoraxcrot sont patatement visitles cm expiration gui diminue Ja quantité d'ait dans Je pounton homolatéal, sembiann sisi avgmenter imiportanee de la quartité {Pair dans fa pldvre qui est en séalité eons: | Douleur thoracique aigué 1 ta La TDM thoracique est rarement utilisé | Cause souagonnée Technique dimagerie dans un but diagnestique ; elle pest &e | angornstble Ratdogretie arcane utile dans les cas difficile, et montre exac- Coroaroaraie {eonent les:natanes anpmalics cyt celles Ue Infarctus du myocarde Radiographie thoracique la radiographic thoracique (Pig. 5) Seinigraphie au thal Preumothorax Radlogrphie noracque TOM tnracique Empoli pulmonaire Radiograpniethoracque Scinigraphie pulmonate (technique de erlation-pertsion) AngioTO | ‘Angioarephie purmonare cowentiornee exceptioneliement Dissection soriaue Radiooraphie thoracque ‘ngoTOM ngoRN Echoyaphie ransesophagenne Fupiure wxopragienne Fawograie moracique TOM thoracique Transit asophanien au produit de cont hytosouble Appareil respiratoire Douleur thoracique aigué 2 : embolie pulmonaire, dissection aortique et rupture cesophagienne Embolie pulmonaire Lembolte pulmonaire (EP) est eéinie par la migration d'un caillot ou thrombus, le plus souvent issu de fa circulation veineuse systémigue des membres inférieurs, dans la circulation arienietle palmonaie, obs le flux veineux vers les pournons: Cliniquement, elle se manifesto par une dysonée aipué associée & une couleur tho= racique de type pleural et parfois & une hémopiysie. Le patient est généralement hypoxique mais les anomalies eleetroca Jiographiyues ne s"obseevent que dans les embolies massives, Une embolic pulmonaite doit twujours chez un patient présentant ua collapsus brutal une tre soupyonns deux semaines aprés une intervention chirursieale + cette EP peut aire lige & fa migration d'un caillot provenant «une thromboxe veineuse pro- Fonde de la jambe ou de la euisse La radiographic thoracigue est souvent normale. Elle peut montrer uve diminution de fy vascularisation pulmona daice & Poechision vasculiire, une surSlé- vation dune coupole diaphragmitique, un petit epunchement pleural ow une opacite Joclisée, La classique « bosse de Hamp: ton » (Fig. 1) ~ opacité périphériqu fespondan! 3 un infarctus ~, ne S‘observe que dans 1&2 % des eas, Lintérét majeur de ee cliche thorwcique est principalement @'éliminer les diagnostics dlflérentiels (eedéme pulmonaire, pncumonie et pnew rmothorix). Sur la perfusion, anomale la plus earacterist ‘que d'une emboiie pulmonaire est le mis: march, correspondant 2 une anomalie de perlusion contrastant avec une ventilation normale (Fig. 2). Cependant, site pattent a des amigeédens pathologiques pulimonaites ‘ou Sil présente és anomalies sur Ia radio: scintigisphie de ventilation “ae oo Fay a i Fig. 1. Inlarctus pumonaie: pace penghenque { Bosse de Hampton ») lbs infereur gauche (ecte) Fig. 3, Emboles pulmonaies’ angioTDM, Volumineuses lacunes (ees de fléches) repesentant des rmo0- ies raphe thomeique, il y a wn risque élevé our que la ventilation soit anormale en Seintigraphie, entrainant des défects a fois sur a ventilation et la perfusion ; chez ces patients, la fiabilité de la scintigraphie eS rts rete LiangloTDM_ pulmonaire est actuelle ‘ment Fexanen de chos, en raison de ses excellentes sensibilté et spéciticité + elle na pas les limites cue nous venoms de désrie pour la scintigraphie ; le diagnostic se fait par irecte des thrombus sous la forme de kicunes & Pintérieur des artéres_pulmoniires tronculaires, lobaires fou segmentaies (Fig. 3) Langiographie pulmonaire, quia repré= senié pendant longtemps le gold standard, vest prauguement plus réalisée en raison Fig. 2. Embole pulmonaire Lascintgraphie monte un mismatays comespendant a une avcrale de a perfusion (0) contastant aver ure vantiation (¥) formals, iis» au Sein des ates putmonaies qut sont opaciées par le produit de contaste do Ie isbilté extx8me de angio DM pat Dissection aortique Les anéviysmes disséquants se rencon- trent essentiellement sur Puente. L'hyper tension ariérielle est fe facteur faveorisant principal tiellement dex hommes entre 50 et 70 Cette pathologie se avant 4 ans (5 % des cas), od elle est associée wénéralement une pathologie Souis-javente, comme le syndrome de Mar fan, La dissection est gengralement due une dégens Aystique de la média de la aro! vasculaire. Les dissections débutent pénésalement sur li croste aortique ow Paome ascendante et s'étendent en aval Les signes cliniques associent une douleur ‘sévere interscapulaire ov abdominale supe. rioure, de début brutal, avec ne asymétrie des pouls perighériques, une asymeirie de la pression artéielle dans les «eux mew Fig. 4. Dissection aonque. Glagssemen du rmédiestn supérieure & a Gataion de 'aete qui st lasiige ela dissection Fig, 8. Dcsection aotique de type A bres supérieurs et parfois des. symptdimes neurologiques (comme un accident isché- ‘mique transioire ou un accident vasculaire ccérébral), Le cliché thoracigue montre classique agissemem du médisstin, pat affirmer chez cos patients oat le mauvais état oblige a réaliser des clichés en decubitus, en sntéro-postérieur et en inspiration insuffisante © dans ces conditions techniques, élarg diastinal est assez banal (Fig. 4). LangioTDM est maintenant I'exploration de choix lorsque ton soupgonne une dis section de Paorte, Le décollement intimal Fos dificile sement mé spare norte en deux compartiments (vrai et favs chenal),c'aspeet earaetéristiqu I existe deux lypes Ge dissection. dont le traitement es! different: la dissection de ype A atieint "sorte ascendant, tandis que celle de type B ne commence qu’en des sous de ki erosse aortique (Fig. 3 et 6) Rupture esophagienne La rupture eesophagiemne peut survenir spontanément a la suite efforts de vomis ements, peut tre iatrogéne (fa suite de la dilatation cesophagienne éune sténose par exemple) ou enfin peut etre secondaire & ingestion d'un corps étranger pointy, Les jgnes cliniques sont représentes. par une Lowleur thoracique ou pigastrique intense. Le cliché thoracique peut détecter un pneumo-médiastin (présence d'air dans le ‘ediastin), un épanchement pleural ov un largissement du mediastin (secondaire & un hémarome) «Fig. 7) 'e aécoment intial (betes) est visibe a fois dans ante ascendant et descendant Douleurthoracique aigué 2: embolie pulmonaire, dissection aortique et rupture wsophagienne 38 Fig. 6. Dissection aorique de type B : fe dcollemen! intimal donne 3 Yao aspect o'une « vale de tennis» (ech) Fig, 7, Rupture esophagiene, Presence a bor dant le erd doit du médastin (tes de ches) prevme-médastin La TOM thoracique est examen de ‘choix : elle monte, avec une grande sensi bile, fe pneu pleural, mais rarerent l'image dirgete de la perforation parigiale Le mansic eesophagien au produit de contraste hydrosoluble monire I'extravasa- tion de produit de contraste au niveau de la rupture esophagienne (Fig. 8). I existe d'aurres causes de doutenrs tho. raciques qui sont résumées dans enca- arg Fig, 8. Transit esophasien au orodut se contaste fytrosouble Presence dune extravasation ce po iui de contrast (Necte) visible ay rveau de le perforation eu tis néreur oe Forsophage (tes oe Aches) Encacie1, Autres causes de douleur theracique aigué Friequentes 12 Reflux casto-csophagien = Fracture costae = Perearote 1 Plevise Rares = Zon 1 Spondyanthte ankylosane wm Tates 1 Pathologie wsiulae et panréatique Embolie pulmonaire, dissection aortique et rupture esophagienne 1 Le cliche tnorciqe est souvent noma dans Vembolie pulmonaire, mals a Tine w'eleniner autres disonostics 1 Leclioné toraciqve est genéralement patologique dan a dssectionaoriqu —elagissement du médias ot epancherment ou de sac pleural gave f= Le clshé thoracque monte, dans la riptue esooharieme, un preumo-médictn, un arissement ou médastn etn éparchemert pleural 12 Dans os tois pathologies, la TDM es fxamen de choo 1 La soinigraphe par ventiaton-petuson es able essertielement chez les pabents a’ayant pas Fanlecedentpumanaire et avec une raiograghe thoracique normale 40 Appareil respiratoire Dyspnée aigué 1 Chez un patient présentant une dyspnée aigué, important est de recherche les causes les plus frésuentes de yspree. afin de traiter rapidement le patient. Les causes les plus fréquentes sont Eoume ées dans Deneadré |; dauwes causes de dyspnée figurent dans encadeé 2 Asthme Le bronchospasme survient généralement sur un terrain alopique, chez un patient qui peut déjk présenter un eczéma, une rhinite allergique, des slleigies diverses, ou qui présente des antéesdents familiauy d"asthme Chniquement, la dyspndes'associe A un whee- zing, La radiographie thoracique peut &re normale. Cependant, dans les cas W'asthme chrorique, une hyperagration pulmonaire bilaré- rale peut observer (Fig. 1). Parfois, ce cliché thoracique peut detecter des complications, comme un preumothorax ov une infer Eneadé 1 Causes dune dyspnée aigud Astime ‘= same pumonare ‘= Pheumonie ‘= Décomponstin gud c'une broncho-praumapatiechrnique abstructve ‘= Emo pumonaie "= Peumothorax Encace 2 ‘Autres causes de dyspnee augue 1 Tamponade 1 nstrutiontrachéo-broncique 1 Obstruction lryngee Fig. Asthme-hyper-aéraion pulmonaire iatéae, sans auve aromaie. deme pulmonaire Celi-ci peut etre cardiogénigue ou non. Liedéme pulmonaire cardiogénique résulte dure hyperpression veineuse pulmonaire ~ conséquence dune pathologie myocardique, d'une valvulopathie 4 "une surcharge hyde que (post-iransfasionnelle ou secondaire & tune insuffsance rénale, par exemple). L'cedéme pulmonaire non ‘eardiogénique résulte d'une augmentation de ta perméabilité cai Inire pulmonaire, comme dans le syndrome de détwesse respiratoire aigué de Iadulte (SDRA). Cliniquement, a dyspnee sigue s'asso~ ie a une toux aver une expectoration mousseuse rosée, une corthopnée et une dyspnée nocturne paroxystique i Fig. 2. Hyper pressin veinesse pulmonaire: carslomégale aver redsibcion ‘vascular vers les sommes tts de ches) en elles vasseaux ds lobes supérieus sont aronmalement Gites, ig, 3. CEdeme puimonate intessite! Aevasculansation vasculare vers ies Sommes, associee & des nes sepals ou lignes de Keriey (pees hives borzontales sous plevrales, perpediculaires a e ple, au nveau des cus de ‘ar pleuram),visbles dans le cul de sac lel cauche (leche) 3 Fig, 4. CEdeme puironaie «ales papillon» ANTEREUR SSUPERIEUR ‘unaRBaNi POSTERIEUR Fig. 6. Epanchement pleural en échogaphie: les 'stes do hichos marrotia positon du daphracme Difféentes anomalies peavent s‘observer sur la cadiograpiie thoracique, depuis la redistribution vasculaire vers les. sommets (cur un cliché debout), qui témoigne dune hyperpression veineuse pulmonale (Fig. 2), qui peut évoluer vers Meade interstitiel (ig. 3), lui-méme précurseur de Medéme pulmonaire alvéolate (Fig. 4). ® Dyspnée aigué 1 Fig. §. Fpancherant pleural: opacie delve, concave vers le haut, sible ite (tes de eches), pastes aidoanes pér-ilaies blaturales e es épanchemen's pleuraux peuvent 6ga- lement éice seconéaires & une insufTisance cardiaque (Fig 5 et 6), L-échocardiogeaphie est indiquée si on soupgonne une valvulopathie i origine de inguffisance cardiaque Epanchement pleural ‘Su un cliché thorasique de face debout, un panchenent pleural se manifeste par une ‘opucité déclive de la base pulmonive, dont Dyspnée aigue 1 Exploration reslogique Je bord supérieur est concave (Fig. 5). Sur Te cliché de profil, Nopacité déclive, tou- jours concave vers le haut, est visible de la fparoi_antériewre jusqu’a la paroi pose rneure du thorax Let épanchements pleuraix _pesvent Sobserver dans les pathologies pleural comme les tumests et les infections. qui auigmenten la perméabiité de ta plevee. Us peuvent aussi Ge dus 8 une hyperpression Seincuse pulmancive. qut augmente ls pres= sion dans les pes vasseaux pulmonaies 1= Aste: rotiograpniathoraciqu & recherche de complications neuen: adloraphie orecique 1 Brancho-preumopathe chronique obstuctve décarpansie:radogrephie tmoracique fem puimonaie: adogranuetnraciue, echocardograpie a Appareil respiratoire Dyspnée aigué 2 : pneumonie et broncho-pneumopathie chronique obstructive Pneumonie La pneumonic peut dire elassée selon son (un germe est retousé tinlogie (Encadre chez 75 Ce des patients) ou selon sa topogre= hie ~ labaire (Eneadré 2) ou aon (Enea are 3). Syndrome alvéotaire 11 es défin parla présence de liquide ou de cexllules dans les alvéoles. Il peut étve lie 9 lun exsudat de nature infectiewe ou & la me Les bronches qui Ccontignnent de l'sir sont entourées par du Poumon opaque ; elles apparaissent done ‘comme des. structures. radiotransparentes {qui bifurquent au sein du pounvon opaque ‘est le « bronehogramme aerique présence a! Sur un cliché thoracique normal, le eur ces entouré de poumons aérés radiotranspa- rents. Sie paximon adjacent au eaear est le sigge d'un syndrome alvéolaize, it aura la méme densité que le cw, faisant cisparai- {rele bord du ewur a son coniact. Ainsi, par exemple, une pneumonie du lobe moyen (qui sige au contact du bord droit- du cexwur) fera disparatie le bord droit du eceur (Fig. 5). tandis qu'une pnewmonie de la lingula fera disparaitre le bord gauche du cru e“est le © signe dle Ia silhouette » Complications de ta pneumonie La complication majeure est Mabeds (Fig. 1) et Fempyéme (Fig. 2). Un adees polmonsive peur suvenir sur une preumo- hie & staphylocogue ou i Klebsiella. On empyéme est détin’ pur la présence de pus dans ly esvité prewrale, secondsive soit la rupture d'un abeés pulmonaire dans. fa eavité pleurale, soit 4 Vextension bacté rigane dune pneurnonie severe Enea 1. Classification des pneumonies on le germe ‘Gevmes banals 1 Streptococcus preumariag 15 Wacoplacms preuronive 18 Staphylococcus aureus = Virus infvenza A Infections sosoconiales (acquises 8 hpita) = Gormes gran négatts Broncho-pneumopathie chronique obstructive La broncho-paeumopathie chronique obs: uctive (BPCO) recouvre plusieurs dia enostics, comme Memphyséme, liv bron. Cite chronique et Fasthme chronique. La [BPCO pest done pas une maladie, mais un syndrome englobant plusieurs pathologies Li BPCO s'oserve généralement cher des patients fumeurs depuis plus de 20 ans, age moyen, présentant des. épisodes infectiewx pulmonaires & répétition avec tous et expectoration ; ils présentent hab twellement une dyspnée d'effort el souvent tun wheezing en expization “oreve, emphyseme correspond 8 une dest tion des alvéoles au-deli des bronchivies terminakes ; ise définit histologiquement pr une hypertrophie et une desiruction du parenchyme pulmonaire au-de'A des bron: chioles terminales. Dans l'emphysbme, les pounons présentent tine hyperaération, les ‘coupoles dliaphragmstiques sont abuissees ct aplaties ; on rote pew de modification centre les clichés en inspiration et en expire tion, Un emphyséme des bares pest enteai- net une redistribution vasculaire vers les sommets, La cigarelte est le facteur de risque principal de Temphyséme et de la bronchite chronique j Fig. Preumopatieexcavee: ur abods 4 parol épalsse, aver un niveau hycro-aercue, et visite dans le lone supenur gauche Encace 2 Causes do preumonielobaite "= Streptecoccus preumaniae— pneumonia geeraement unibbate "= Kibsialagreumoniae — preumavie ‘tnéralement mutiobare avec hypertrophic lodaieetexcavaton 1 Staphyococcus aweus ~sariculrement chee Fentant 1 Tuvercstose — primaire ou post pamaie Encacré 2. Causes de pneumonia non systematisce a un lobe ' Haemoohs ilenzae —pariculbrement Ut ure pathologie puimonake pr-exstante ‘comme une troncho-preumapatiechrnique oostuctve 1» Pseudomonas aeruginosa ~ pariculcement chez as pats prasetant une macorisedose ‘= Pneumocystis cari ~chez les patents immuno-céprmes '= Preumociesatprqes - Mycoplasma, amy et Coneta ume La bronchile chronique est définie par une expectoration survenant trois mois par an pendant deus années conséeutives ov plus. Les parois bronchiques sont épa particule bases, hyperséerétion bwonchique. Les anomalies radiologiques cle la BPCO incluent les bulles pulmonaires, hyperaé- ration pulmonaite importante (plus de six res antérieors costats sont visibles au de sus des coupoles, diaphragmatiques). en association avec des coupoles. aplaties (Fig. 3) & une augmentation de espace sétrasternal sur le cliché de profit (Fig, 4) Une surinfection a type de pnecmonie peut Sobserver Fig. 2. Empyéme enectograpti. Cet épanchement état ce nambyeuses coisons un aspect ins, Gtieent dun smple éanchement (voir ‘gue 6 p49). Dyspnée aigué 2 : pneumonie et broncho-pneumopathie chronique obstructive 43, y . 7. fi 3 Sanya SN a ‘oupolescaphragmatiques, , tert non ates par Verphyséme Fig. 5. Pheumonie: opacké de type alvewane du obe moyen qui bute suria | mw La TOM ests fable dans le clagnostc d'emphyséme pale sissure (tes de leche) el qu fice le bord dot du cm lene} La TDM pulmonaire en haute -Esolution est fable dans le dae nostic prévoce i fe bilan d’extension de Vemphyséme, montrant, vee une bonne Sensibilité, les Iésions hypedenses, sans puro Visible, coespondant aux desiructions des parois alvéolaives Desix autres causes de dyspnée ont déjii é1€ titées ~ embolic pulmonaire, p. 38 et fe pnewmotiorar, p. 37 N Pneumonie et pneumopathie chronique obstructive | 1 Les atterents ypes ce preumone raisent des aspects rasologques aiteents 1 Lapneumoniea Sreptocoqueestqénéralementunicbae tandsquela Luberculose est volonters apicale 1» Les patents immuno-dearimes présentant des infections & genes pponunistes ‘= Dans'ermphysére, les pournons sont hyperérs, aver des coupoles sdiaphagmatiques abaissées of plates avec un eur at et vertical 1 La broncho-preumopathie cronique otstuctite s'bserv chez le mer srl ch Moraciqe, a trae pulmonate est augment, en rason de epassissement ces pais bronchieues obsene dans Ia a “a Appareil respiratoire Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 1 Les ditférentes pathologies pouvant causer ees symptimes énumérges dans Mencadé | Le cancer broacho-pulmonaiee, les métas teses pulmonsives. et seront discutés dans es pases suivants, Comment distinguer Jes tumeurs pulmonaires malignes des bénignes Les tumeurs beénignes n°augmentent pas rapidement de volume sur des clichés tho- raviques suocessifs, & inverse des 1umeurs imahignes (2 moins qu'elles ne soient tra tes), Les tumeury malignes sont générale ‘comme elles rent plus volumineuses «: infilwent les tissue adjacents, leur contour cet pls iréguier gue les tumeurs bénignes dont les contours sont nets. Les calcifications s"observent plus fié- ‘guemment dans les tumeurs bénignes, Lomsgu’one tmeur mal paroi bronchigue, de [air peut pénter ans la masse gui apparsit done excavee 5 un niveau hydro-agrique peut survenir. Les lesions exeavées denature mal némalement une paroi épaisse, quoique les carcinomes épidermovdes puissent wvoir ligne érode une Lymphomes Le Lymphome est une pathologie protitéra tive du sysitime Iympho-réticulite. Les lymphomes malins peuvent tre divisés en deux groupes + ta maladie de Hodgkin les Iymphomes non hodgkiriens. La. mala die de Hodskin sobserve plus souvent dans le thorax que les lyrphomes. non hodgkiniens Cliniquement, le patent présente des adé- nopathies cervieales, une fievre aver des Sueurs noeturnes et tn amaigrisserent Les udénopathies mediestinales et hilares sont le signes les plus feqyerts, présents dans 90 199% des eas. Les ginglions Encadé 1 Diférentes causes de tux chronique, dauleerthorarique, hémopysieet dyspnée “Tumeurs pulmonares ‘= Tumeur puimonaieorimiive Metastases pulmoncies Fibrose pulmonate 1 Fibvose pulmonaire isiopathique Collagenase = Polyartte humatoie 1 Sclsodermie Graniomatases, 1 Tubecubse 8 Sarcoidose Bronchectasies Maladie thrombo-embolique pulmo (voirp. 38) bilaives: sont ateinis de fagon bilaéral dans 50 % des eas (Fig. 1) Tumeur de Pancoast-Tobias La wmeur de Pancoast-Tobias est un can- cer broncho-pulmonaire de sigge apical Les votes, le sachs et ki moelle, le plexus brachial et les nerfs sympothiques peavent le cavahis. Le eliché thoracique montre tune masse tumorale apicale adjacente 8 une flestruction osseise Ces anomalies. sont mieux analysées en TDM ou ca IRM. Anomalies visibles a distance des tumeurs malignes primitives Ostécarthropathie hypertrophiant pneumique Elle se s€vlecliniguement par des davtewrs Fig. 1. Maladie de Hodgkin : adenopathies hilaies Dleterals (es ce ech). nels monirent une periostite épaisse & bords fous. visible tout particuliérement le long des os longs des mains et des avant-br, rats aussi sur le bia, fa fibula et les pieds (Fig. 2). La scinigraphe est fortement pos ‘avec une distribution hypertixation le long des cortivales des os set eee ace la amen malig Ba Fibrose pulmonaire Quelle que soit son étiologie, la fibrose diffuse (Encadvé 2) peut entrainer une dys- ppnée progressive, une toux séche et une Fatigue (sur une période de 15 ans), avec lun syndrome estricul sur les épreaves Fonctionnelles espiratcies, Cette ibrose pprédomine classiquement aux bases Fig. 2. Osteoantropatie hyperropiigue pirioste a bords tous, visible lelona duradus et eluna Les os ducarpe sont aormavx, mais les imétacerpens sont egal reat atenis. Ces ano males ne s'coservent fas seulement dans ls Bathologes pulmonares, mais aussi dane. 5 ‘maladies gasto-mtest- rales hroniques, (© 2008 Fisevior SAS Tas crate reserves Fibrose pulmonaire liopathique Le cliché standard montre un_syndrome intersitie) diffus et bilatéral. fait de Iignes septales ou de petites opactes rétcuites invégulieres, prédominant au bases (85 ‘). Leaspeet en » rayons de miel » peut ie vu dans les formes avancées Gusqu’’ 74 % des cas) avec une perte progressive de volume ppolmanaite (Fiz. 3), Encad 2 Causus requenles de fbrose 1 Fibvoseiapatique = Colagenoses Poumon sumatoige Scérodermie La TDM en haute résolution est beaucoup plus sensible, monttant plus precocement Paspect typique dopaciigs séviculites, prédominunt aux buses ct en sous plewal Les opacités réticulaires peuvent dice gros- sides et ressembler aux opacités en « rayons de miel » (Fig, 4), Ci 2 Fig.3, Fbrosepuinoraieidopathique: lignes sep {ales biaiealesatuses,assocees ade pts ops cs rtlcuares inegutres qui recominent aux bases. Lencomble rend lee bords du cau tus, aves une surebvalon des coupoles claphragmal- ques, le a une pete progressive du volume puimorave ‘Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnee 1 ws 2, Fig. 4 Fivose Wopathigue ~ TDM haute reso tin : fidose basal bisicale aspect grssiee- ‘ment rile, ressemblant a aspect en « rayons de mel». Collayénoses Poumon rhumatoide La Sibrose pulmonaire peut s"observer chez 50 % des patients présentant une polyanth Fite chumatoide, avec une prédominance masculine de SM (Fig, 5), alors que la polyarthrite rkumaioide survient prétéren- Tiellement chez les femtunes. ‘Sctérodermie Cette collagénose eniraine une atteinte pul rmonaire dans 10.3 25 Se des eas Tous chronique, \ douleur pulmoneire, hemopiysie ct dyspnée 1 = Exploration adiolocique Cancer du pourton s Radiograph horacique TOM du morae et au ole ‘= TOM ctxeorale Lymohome f Radiograph thoraciove ‘© TOM Moraco-abds-pelvien Fibreseidiopathique = Raiograghie horace ‘8 TOW en nau ésoiuton Bronchestasies 1» Radioyraphie hoacicue = TDM en Rauieresoluton # y Fig. 5. Floose ilesitolle secondaire & une poly atte rhumatide. Syncome interstiiel dus, aves lignes sepals. epargnantceaiverient es apes. s'y associ une hygertansion ater pub monaire avec. les proéminents. Mallormation importante des mains secondaire a la poyarhite ‘humid. Noles erosions de la pari nteneure ‘ein et au radius, 45 48 Appareil respiratoire Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 2 : tumeurs pulmonaires (On distingue les tumeurs primitives des umeurs secondaires du pourno Tumeurs secondaires ‘ou métastases Les (umeurs.secondaires ou metastases pulmonaires sont les plas fréguentes Lencadré 1 énumere les cancers primitits ui sont le plus souvent 4 Lorigine de ‘metastases pulinonaites. Encadé 1 Cancers prnitifs responsables de metastases pulmonaires = Ren Sen Prostate Tae et cou = Thyroe Signes radiologiques Liaspect typique sur le cliché thoracique fest celud de multiples nodales de taille varige (Fig. 1), La TDM esi beaucoup plus sensible que Ja radiographie thoracique pour la détec- tion des my tee Ggalement des opacités arrondies, 2 bords nets, de taille variable. tastases pulmonaires; elle mon Tumeurs pulmonaires primitives Cancer broncho-pulmonaire Le eareinome bronchique est 1a. tumeur primitive pulmonaise la plus fréquente metiant en jeu le pronestie vital, Classique: ‘ment plus tréguente chez homie, son incidenee augment chez la femme en rai- son du nombre de plus en plus important de femmes qui fument (Eneadré 2), Le ear ve. Bio Re | < aon en licher de kalo » visibles dans es ‘deux champs pulmonares. Eneadeé 2. Ditirents'ypes hstoogiques de cancer du pounon ‘= Adénocarciome (50%) — forme histlogque a us requnte chez lemme ft chez Ie ron tumeurs. Tumeur genecaement peiphecique = Carcinome epidermaide (30-353) se renconee ies téquemert chez ls ‘umeurs; es ce ters ont une tpagranhie convale (ranches couches, lotaires ou segmenaes) ‘= Carcinane & petites celles (15%) ~ serancane tis Kéquomment cha les ‘umeurs; augmentation de volume rapite t métastases requenes 1 Carcinome & grandes celles (< 5%) se rencone trequemmens chez es tumours ~ yeeiclement peihesige nome bronchigue s' observe rarement avant 30 any et se rencontre génralement entre 30 et 70 ans. Lincisence de la tumeur est lige av nombre de cigaretes f que le fait 'aréter de fuumer diminue le risque «apparition de la wmeur, Les fameurs qui travaillent au contact de VFamianze ent une incidence accrue de can- ‘eer du poumon ; de méme, certaines expo- tions professionnelles. (uranium, nickel, arsenic) augmentent ce risque, En Grande~ Bretagne, ces cancers constituent 16 % de ensemble des cancers chez Mhomme et 12 % des cancers chez Ia femme. Son pronostic est mauvais, aver une survie 3 Sans siuée au tour de $ 9, Ce cancer sfobservant escemiellement chez Tes fumeurs on trouve les contorbidités saivantes : coronaropathie, bronehite ehro- ique et emphysme, cancer du paneréa la vessie, cancer ORL et de I'esophage. Signes cliniques et physiopathologie Cinguante pour cent des cancers dt pou Fig, 2. Cancer broncho-pulmosaie péipheriue Cote acoarephie numeriséeréalsée ors de a TOM ‘monte une masse pulmonate ala parte moyenne {du champ pulmonar gauche. mont des bronches segmentaites. La fumeur se développe aur depens Je la smugueuse bronchigue et fait sale dans Ta Jumigre bronchique, pouvant Fobstrer : ceci entraine une atglectisie (ou collapsus) en aval du lobe pulmonaire normaleient aéré par cette bronche. Dans ce lobe, air est resorbé. laissant place & une opacité systematisée ; une atéleetasie peut se Surin teeter. Les symptimes des tumeurs contiules sont ls toux, le wheezing. lhémoptysic, et {a pneamonic. Les tumeurs.périphériques apparaisyent eomme des nodules arrondis ott spiculés Lorsqu’il existe un collapsus distalement la tumeur, eelui-ci est beaucoup plas petit que celu) que Mon observe lorsque In tumour est centile. Les tumeurs periph {ques peuvent entrainer cles doulewrs thor Eiques ou un syndrome de Pancoast- Tobias Un syndrome cave supérieur correspon dant a une obstruction de la veire eave supérieure enieaine une distension veineuse et un cedeme de la rete et du cou ; une ‘modification de la voix peut étre lige a une teinte du nerf récurrent : ensemble de {ees anomalies sont ley eonséquences des tamewrs eentrites Une compression ow un envahissement de Peesophage peuvent étve liés a une wimeur maligne centrale ou & une adnopathic le patient présente alors une dysphagic. Leavahissement focal du nest pirénique peut enttulner une paralyste du diaphragme Les tumeurs pétiphériques et centtales peuvent métastaser fons médias finawy qui, ens ‘comprimer les bronches. Les cancers du poumon peuveat envoyer des métastases aux ganglions supractavicu- ypertrophiant, peuvent = Fal aN Fig. 3. Cancer broncho-pulmonaite primi cor tal lle e tec). Signe de Golden. alslecasie ‘ncomplete du lbe supereur dot, associze une masse aroma 4 bord comexe vers le dehors, Corespandent a un cancer primi dy hie dot Note fasurelevaton ea pute seissur (echo) Fig. 4. Cancer broncno-pulmoraie pérphérique (méme patient cue cel de B igure?) Masse tissulae, a bors specu, site dans e sagment apical di lobe nfrisur gauche Inires. ainsi qu’au foie, & os et au cerveau et classiquement aux alandes sursénales. Radiographie thoracique Une masse pulmonaire A contours flous réalise aspect typigue d'un cancer broncho-pulmonaire (Fig. 2). Si ta masse enttaine une obstruction bronchigue, une auélectesic d'un lobe ov pls peut survenir ig. 3) Quand i existe une paralysie pbrénique. {a coupote diaphragmatique reste immobile entre I inspiration et expiration. TOM La TDM est examen Ue choix pour faire le bilan d'extension locorégional "un ca ‘er broncho-pulmon tension pleu- rale et [a paroi thoracique pour les tumeurs péviphériques, envahissement des ‘organes du meédiastin pour les meus cen: wales, détection des adénopathies mé- aastinales) + elle recherche également ‘Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 2 :tumeurs pulmonaires 47 7 Fig. 5. Biopsie un cancer bronche-puirnonaie emit Le paint est en rocubtus, agulle 2 opsle mefaliqueest sible a imeneut de a tumeur dos métustases hépatiques, e&sébrales et surénaliennes. Lorsque 1a biopsie sous fibroscopie bronchique est négative. la biopsie sous controle TDM permet d’abou- tirau diagnostic histologique précis (Fig. 4 a5) positrons (TEP) Bille aun roe important dans te bilan extension des tumeury ialignes pulmo- Tumeurs pulmonaires . | Lestumaurs pumonaires peuvent tre primitives ov secondares 1 Les metastases pulmonites se manfstenttypiquement par des opactés arondes, mutiples de | tall dierente 1 Les urreurs primitives se rancontent plus souvent chez les fumeurs 1 Surle ci thoracque eta TOM, eles ont aspect d'une masse @ tor fous, avec un contour spiel 1 Lestureurs malines peuvent entrain: une atélctasie pulmonale eVou comprimer et envahir des tiyluras medastinles (vine cave superaure, esopiags) La TDM esttrs sersble dns detect des metastases pulmonaies| a TDW et la TEP ort un role impertant dans le ban extension préoperaoie du cancer bronche-puimonaie ‘= Les tumeurs benign sont arrndies, tien imiées et sowventcaoioes 48 Appareil respiratoire Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 3 : granulomatose pulmonaire Tuberculose La tubereulose (TR) est responsable de plus de décds dans le monde qu’aucune aut Iésion infecticuse. La TB. pendant longtemps se contractait par ingestion de fait de vache non pasteucisé ; avant lave ement des. antibiotiques, utilises depuis 1948, on comptait $0 000 cas Ue TB cha- {que année en Grande-Brotagne ; ce chilfre 4 chuté a 5040 dans les années 1090. Le nombre de cas remonie 3 nouveau avec actuellement 7000 nouveaux cas rapportés chaque année. Les raisons de l'augmenta- tion de Mineidence de la tuberculase sont résumées dans l'encadré Comme on peut Ie voir dans Mencadeé 2, le plus grand nombre de déves lids & la tuberculose en Han 2000 s'est observé en Asie dv Sud et du Sud-Est. Les conditions de vie-y soot pour beaucoup (surpopulation favorisint lx contagion d'une famille eotigre vivant sous le meme fit). Le déve~ loppement du VIM ehez ies toxicomanes est également responsable de ['sugments- tion d'incidenee de la TB. Vincidence de J TB en Europe de "Est est probablement lige au niveau de pauvresé obligeant les familles 2 vivre dans un espace rédul Les signes radiologiques de ta TB sont ifférents sil s‘agit d'une primo-inlection ‘ou d'une éactivation de la pneumo- infection (TB post-primaire) Primo-infection tuberculeuse Le mode d'infestation est agrien par inha- lation de gouttelettes infectées (Encadré 3). infection survient géngralernent pendant Frentance ; elle est te plus souvent asymp- omatique (90 % des cas). Fig. 1. Tuberculese pina voumineuse adénopanie late gaucne co paratracheale oot (es e tech). Encasté 1, Facteur expiquant uomentatio dincidence de la tuberculose "= Augmentaion de a peut, des SDF (sans domi fe) ' Instabie poraue, émigration ‘= Reduction du budget de sane puique = Tosicmarie 1 Infection au Visa 1 Appartion de souctes debaciles ‘woereuiu resistant Signes radiologiques I s'agit d’opevités alvéolsies & bonds fous, systématisées 8 un segment ou & un lobe. ces opecités siégent typiquement ans les loves inférieurs. dans le tobe moyen ou ke segment aniérieut du lobe supéricur Des adénopathies hilures volo- minevses (69 $). para-tachéales (40 %), et sous-carinaires peuvent siobserver cher enfant Fig. 1) (voir Fig. 2 pour la tuber close miliare) Un nodule pulmonaire cakifig, & bords nels, peut également sTobserver & tte de sequelle, souvent associé & un ganglion mediastinal eal Tuberculose post-primaire (reactivation) incidence de la wberculse postprimaire cestde 13 10% par an, dépendant de I'éat imvmunitaire individuel Radiologiquement, elle alleint générale rent les segments apicaun et posteriewrs des lobes supéricurs (85 %) eles segme supériours des lobes inférieurs (10-9). I S'agit- une opaci > parol all Encadke 2.Incitence de fe tuberculose en fonction des sites géographiques en 'an 2000 ‘Asie du Suc-Fst 3952000 1 Région Pacifique Quest 2 256 000 = Atique 2.079 000. 1s Pays Meiterandens dest : 670 000 «= Amérique du Sur : 645 000 1m Eurone ce Est 210 000 ‘= Europe Occidentale, Etats-Unis, Carada, ‘Australi, Japon et Nouvelle Zelande 211 000 nade 3 Histoire naturelle dela __primo-intection _ = Limmunté se dveoppe a a sute de prime-iiecton 1 La tuberclose primaire progressive survien ‘cans 10% des cas; lle est génraleen lige 2 un dick immune 1 iiare tuoercueuse secondate a une dsstminaton iémalogéne massive {a aingrapnie roracique monte innambrabes mico-noduls cits ‘exoidant pas 3 mm de damétre 1 Tubeculsse post primate —réactvation apres de nombres anndes Epaisse et inrégulitre ; la guésison se fait sous la forme de lesions de hbrose (Fig. 3) ef de bionchectasie des lobes supetiew's Des ganglions hileires et médiastisaux eal cifiés peuvent "observer: j * * Fig, 2. tivare tuberculeuse-inombrables micro-nodules, tenets ‘ou égauxd'Smm de diame, Fig. 3. Tuberculase pos-pimare : sequel tuerculeuse visible sous la forme ce bands de fxose dans les deux sommets Un épanchement pleural et un emoyéme peuvent xe développer, et la plovre peut se ‘ealeitier dans les atteintes ehronigues, don: rant un aspect de cakifications & bords ieréguliers, parfois volumineuses. La colonisation des cavemes apivales par PAypergillas peut survenir, formant un sspeigillome (voir Meneadié 4 pour la liste es organismes responsables d’une TB), Sarcoidose La sateoldose est une g ‘etiologic inconnue, pouvant atleindre de Encadté 4, Organismes pouvant entraner ure tuberoulose ‘Mypobacteium tiberctoss @5%) ‘Mycobacteries alypiqaes en augmentation f= Ut sum intacelsare Mt Ransasi 6 fortaturn ‘Toux chronique, douleurthoracique, hémoplysie et dysgnée 3: granulomatose pulmonaire 49 Fig. 4. Sacoidose: adénopanes hires bites 2tpara-rachéakes dots, nombreux organes. Elle “observe le plus souvent cher les femmes de couleur noire (MIF : 1/3; race noireirace blanche: 14/1) Leatteinte thoracique s“observe chez 90 % des patients, et s‘uccompagne dans 70 % des cas d'une augmentation de Venzyme de Dans la forme aigué de Ia sarcotdose, les patieas présentent des aiénopat res bilatérales, de la fibvre, un érythime roveus e des arthralgies. Dans Ia forme ciironique de kr maladie, 50 % des patients sont asympionatiques, mais ume dyspnée progressive (25 9) et tune hémoptysie (4 4) peuvent s'observer. bila Signes radiologiques Lesnomake sadiologique ta plus tréquente est représentée par les adénopalhis hile res (80 Se des eas environ). Les ganglions paratrachéaur roits peavent ésalement s observer (Fig. 4), Loss de Pévelution, ces ganglions peuvent se calslier& leur péri- presi Aun stade ulérieur, une ateinte pulmo hale peut sucvenir elle est mulifocale et prédomine moyenne et supérieure ces champs pulmo: mero eVou de macronodales. clossiquememt ta partie: lle est faite essenuellement de Aun siade ulté:ieur, une fibrose pulmo- naire peut s"établir, cranulmstose pumenares >. 13 meee ut Be pen 0 oitsmar 1 Svs es eaten ie ipaesc cpnet 1 Seer pooner 1 Pr ncn remene ne Stoo ne cactevee + Thee ope cane tae ates cies ts peae pts etre | UiScome ohoage rns ae Sees reooas cis ao. taneshme pete dae fener ico mera sop as Dao vor erst 50 Appareil respiratoire Toux chronique, douleur thoracique, hémoptysie et dyspnée 4 bronchectasies et mucoviscidose Bronchectasies La bronchectasie est fe terme utilisé pour erie une cilatation bronchique irrévers ble. Liencadré | énumére les différentes tiologies des bronchectasies Los patients présontant une Sbrose pul monaire ont une dlistorsion de Ianatomie pulmonaire et leurs trorches se dilatent (beonehectasies de traction), Les bronchec tases eylindtiques ou tubuhaires se détnis sent par des bronches dilaizes avec des parois paralldles (Eneadré 2). Dans les hronchectasies sacculsires, des. stccules sont visible ala terminaison des bronches, Les bronchestasies de type variqueux cor respondent & des cllatations plus irrégulie res des broneles Cliche thoracique Les lobes infériews sont le plus souvent ateints (Fig. 1) avec des opacités en ban: es, qui peuvent biturques, correspondant 3 Encad 1, Etologie des bronchectasies Congénitaies 1 Anomale de rotidé mucooiare syndrome de Kaagener 1 Amalie des sérdions : mucovscitose 1 Dott muna: eit ano Acquises Post-infectou : ougeole,coqueluche, tubercuose Dastreton ronchique Innaation ‘Aucuno cause n’ost otrauvéo dane 80%. dos Encadé 2, Classiication des bronchecasies = Bronchectasis cyiniques ubulaies 1 Bronchectsies sacculires /eystiques 1 Bronchectasies vanqueusts (res) Fig. 1. Bronchectsias » spaisissamant marque es parois tronchiques vse dans le bbe infieur rot (opactés en « rails »). Noter une fitrose anolenre aree reaction Ju ke supérieur Uo Socondaie 3 des sequal ubercususas, te! < des bronches pleines de seerétions. On note galement un épuississement des garois bionchigues gui contiennent de Mai, 6a: sant des opueités en fois des ‘opacités Kystiques aériques’ contenant ov non un riveau hydro-aérigue TOM La TOM en haute 1ésolution est examen le plus sensible poe atfianer une dilaration des broaches devant absence d'effilement normal des bronches (Fig. 2). L'aspect le plus typique est celui des opacités. en ‘rails » que on observe quard les bron- ches sont orientées.hovizontalement par rapport ke coupe. Lorsque les branches sent coupées porpendiculairement, on note des opacités annulsites remplies dar, cor espondant aux bronches dilatées, dont le iamétre est supérieur 2 eelut de la branche de Faxtéve pulmonaire qui Maccompagne (Fig, 3). La dilatation kystigue des bron- ches s‘observe dans les cas sévtres, Mucoviscidose Cotte malacie atteint de aombreux organes et correspond 8 une sinomalie. génétique earainant une pathologie du mucus et de la séerdion de Ik sueut Au aiveau pulmo: noire, le mucus est épais et visqueux, fenteainant une obstruction bronchique, et cen aval des infections, des bronchectasies cet dela ibrose (Fig. 4). La mucoviscidose entraine également une ‘malabsorption digestive lige 2 une anome lie dv pancréus, et une stéilté masculine Radiclogiquement, il existe un épaissis: semeat des patois bronchiques et des bron- ectasies, responsables. opacités hil res. I existe Egalennent des adénopathies hiluires secondaives & des infections chro- hiques e: une dilatation des artéres pulmo: nines secondaire 3 une hypertension até rielle pulmonaire & 4 Fig. 2. Broncrectsies cylndiques ov Wbulaies. La TDMau niveau des ies monie des boncheta- ‘ip dfluos ion vure dans lo cogment apical du lobe ifeaur cot, Les bronchesnesettient paset sont dotic aes ees ant ces paras epaisies et lnéquleres(reprodut vac la permission de Suton, 2. Tetbook ct asology andumaging. 7" €3. i ‘burg Churcil Livingstone ; 2002 ) Ces anomalies sont au micux analyses par la TDM en haute résolution Fig. 3, Brorchortasies — TDM en haute résluion, Dian sigue dus des broches (6, predomi ran Jans ee moyen eae neu gauche, Les tronehes diatos centonnest 69 rot sont cone ‘etremement iypodenses («nies»): eles se ae ‘anciant done des branches de ate puimonaie qu canned sang et qui son! done opaque (lan das »). Nok Tepassésenent maque des pao's beonchigus at aspect annua des benches da ties coupes transverse (ehes) = Fig. 4. Mucoviscidese. Hypertraion pulmonate biatraie Les pars éaisies des branches dia- ties soni vibes das les deux poumons,réalisant es densi en « rs». Les gpacies en oandes, presentant das images ce otreation dans moité Inferiewe du champ pulmonaire gauche corespon lent des bronches dates replies de séortions (avec Vamablecutosaton du Or. J Batten. host Brompton) | Bronchectasios | et mucoviscidose 1 Las broncheelases suniennent la sute ‘duneinteconcterentantovd'unuder culos ov uve nation chez adute Les brancheciasies pewvent se corsliquer infections pulmonares 8 répettion 1 La TOM est examenle plus sensible pour detecter es bronchectases et fae eur lan lopograntique = La mucovicedote st une maladie good tique efanant un épassssement des sterions. AU niveau pulmoraie, ele erliane des bronchectaies, des ones de forase 2 es nlections pumonares fepates ;grice au Wallement acts, les elas atants de mucoviscidse atte nen age adult Partie 3 Appareil digestif 52 Appareil digestt Exploration radiologique de l'appareil digestif Pratiquement toutes les techniques dima erie sont utilises pour exploer I'spparit digestif. Le choix du type d'exploration depend largement de La question clinique posée et sera deerit dans les chupitres su ‘acs. Cepetdant, i faut séparer Tes text ques dimugerie utilisées pour le tube digestif (gomme les opacifeations bary- {6es) et eels qui analysent le micux les viscées pleins (comine I'échographie, fy TDM) Radiographies standard L’sbdomen sans préparation (ASP) apporte tres peu de renseignements en dehors de deux. situations clinigues : occlusion (recherche de distension gazzuse digestive et de niveaux hydro-aétigues) ei fa rupture dorganes creux (recherche de pmeumopert- tone) Opacifications digestives Examens barytés Le sulfate de baryum est utilisé comme produit de contaste liquide cari! est extié= ‘mement dense sur les clichés standard, en raison de sa capacité a absorber les tayons X. L'eesophage, Vestomac, le gréle ef le colon deviennent alors visibles. car leur lumitre est remplie de ce produit de comtraste. I] faut distinguer les opacitica- tions en simple contraste (od la baryte est twilisée seule) ou en double contraste (oi ron utilise ézalement une distension garewse du tube digestif, de fagon que la baryte forme un film tres fin collé a la ‘muqueuse) (Fig. La fibroscopic eeso-gastr-duodenale a fargement remplacé le transit «eso-gastro- duodenal par opacification baryiée, en rai- son de sa plus grande sensibilité pour les lésions muqueuses et sa eapacité d réstiser des biopsies. Le transit eso-gastro- duodénal (TOGD) est réservé aux patients chez qui la fibroscopie est impossible (exemple: sténose infranchissable) ou pour Jes troubles de la motriité. Duns les deux. teas, Ie patient ingére une suspension barytée. Pour le double contrast il avale des pastilleseffervescentes destinées a dis- rendre l'estomae en dégageant Ju dioayde de carbone. Le transit du gee ( tion barytée du gréle) est encore utilisé en raison de la relative inaccessibilité & 'emte- roscopie et de la vidéoeapsule, La separa tion des anses geéles & aide une com. pression ‘6alisée sous seopie est une aide au diagnostic (Fig. 2) Le lavement bary:é en double contraste @ tune sensibilité t's supérieure au lavement baryté en simple contraste (Ia baryie et lait sont introduits dans ke clon par une ¢ Fig. 1. Laviment bate nomal en double contraste. Le clan aété ister avec da tla baryte fome une fine ligne hyperdense(feches) aanerant 2 la moquaise. Cet examen esi beaucoup lus sonable quel ievementon simple contrast rectal). {1 est encore utilisé dans de nom- breux pays en raison de sa fiabilité et absence du nsque de pertoration cohique gue comporte a coloscopie ; eelle-ci a cependant pour avantage de pouvoir réali= set des biopsies ou Mexérése de polypes. En France, le lavement baryté est réservé aux patients chez qui la coloscopie est ‘ontre-indiquée (ares contve-indiguant anesthésie) ou impossible (sténose infran- chissable). Fafin, le lavement en double cconiraste est de techrique ditfieile chez les putients igés ou gui ne peuvent se mobil Opacitications par un produit de contraste hydrosoluble La baryle est toxigque pour a eavitépéio fale ou pout le méiastin, entrainant une réaction fibreuse intense qui peut &e fatale, Aw meindse doute de perforation digestive ou dans le conte postopératoite immédiat d'une anastomose digestive, on uiisera un produit de contrastehyarosol bie Conigue ou non ionique). Ce produit de contrasts peut 8te utilisé por yoie orale ou rectal ; la qualité des images obtenues est Fig. 2 Lavenent bayté: ciohé centre sur a dr rere ans ale normale ect) és infé:iewre A celle des lavements barytés. On Mutlise esentellement pour le contréle posopératoire des sinastomoses Aigestives : i est de moins en moins vttisé dns les urgences ehirurgicales, au profit de a TOM en uigence, Imagerie en coupes Echographie Cette technique utilise une sonde exh pique qui éinet des impulsions ultssone: es qui sont lransmises aus Hissus et gui se Dropagent de prache en proche des éehox sont engendrés par réflexion ou diffusion et se propagent vers 'arigre, en direction de Ia sonde qui agit comme récepteur ; une image, différente selon les tissus travers se forme sur un éeran cathodigue. Les avancages majeurs de I'éehograph rapidité, le coat faible et Pinocuité torale sa fiabilitg est cependant variable un patient & autre. Les gaz et les covtieales ‘osseuses arren! es ultrasons, empéchant la visualisation des organes.situés. en arvibve. Ceite technique est fable pour les viscéres pleins, en particulier le foie 3) et ta tate: elle est rs fable pour les structures contenant du liquide. comme la wésioule et les voies biliaies. Elle repré senie souvent Texplorition de premit intention en pathologie abdorsinale. Tomodensitométrie (TDM) Les scanners émetient un faiseeau de rayons X tres fin, & partir d'un tube 3 rayons X, qui tourne autour di patient et aise de multiples coupes axiales (Fig 4), La plupart des TDM sont pratiquées avec injection de produit de contraste intravel eux, qui augments la sensibilité de détee n des LEsions ; ce produit de contraste iodé peut etre iatrogene (céactions allergi- ques qui peuvent étre exeeptionnellemtent monelles, néphrotoxicié), L’examen TOM. est 1015 fois plus cher que I'échographic (1580 ©); étantieradint, il doit éwe évite dans fa mesure du possible chez les jeunes sont le Fig. 2. Fehographie normale dt fie. Noterla ving porte ee} Fig. 4. TDM abdominal ave injection de produit ‘econrasi,monvantun foe norma ech) etune rate egaement normal ets de Hennes). patients. En revanche, il est plus sensible et plus spécifique que ['échograptie et ana: Jyse la toalité de la cavité abdominale, I ‘St atilisé dans les traumatismes abdomi- nau. Fexploration d'une douleur abdomi- fs delection et le bilan dexiension la rechervhe es cancers abominaus, Gabeds el la caractérsation de Ksions ciétectées en échagraphie, L'extension cextramurale des pathologies du tube diges: {if constitue également une bonne indica tion de la TDM. Imagerie par résonance magnétique (IRM) IRM posséde beaucoup des avamtages de lh TDM, mais surtout elle n'est pas ane technique irradiante, ear elle utilise les di ferences de propriétés magnétiques des ts sus, qui sont utilisées pour construire une mage. LARM est 1rés fiable pour détecter les Figuides, qui apparaissent en hypersignal ( blancs ») ea séquence pondérée T2. Cette proprisé est utiisée pour explorer les voies bilisive et pancréatique (cholan- sslopaneréatoRM) et pour détecter des fis tules digestives. Compte tenu de sa faible ‘que, cae 'ensophage ne parvent 3 lver ce reflux acide d'origine gastique Tl existe une association entre la heme Hiatal de Mestomac et le refvx, bien que Yun pusse survenir sans Faure. La hemi Niatale est facile déteter tors d'un TOGD, bien que le tilux soit souvent ritent et gue Ia normsité de cet exa- rene puisseexclve I refs, Lsopha- te, conséquence du reflux, doit ere exploré parla ibroscopie qui permet d'en fhe le ciagnoste proce. in absence de traitement, un phénoméne de eiatisation conduit la formation d'une sténose, ui est généialement cout, et se rezorde en pente douce sur le Wansit- esophagien (Fig 3), Une sténose peptigue peut Dysphagio Fig. 4, Ce rani cesaphapien mone aspect tpiqu dune achalase avec lun esophage diate (leche longue) au-dessus dune joncon gastio- ‘esopragiene efile leche courts), souwant parinteitence, cconduire & des ulsérations et & de Peedeme de la muquesse qui peut simaler un cancer sur le transit esophagien, et méme sur la fibroscopie : la biopsie permet de les distin- guer ‘Troubles moteurs Loanomatie de la motticié esophagienne ext fréquente chez les gens ges ct entiine rarement des cymptdmes. Le transit «so- phagien pet-monteer des conteactions ‘esophagiennes anormales, souvent asso cides 2-un défaut d'ouverure du sphincter ‘esophagien infétiesr Leachalasie (ou canlicspesme) est un trouble de la motrieité caractérsé pur | ysphagie Fimpossibilité douverture du sphincter ‘exsophagien inférieus et survient générale ment chez les patients figés de 35 4 3D ans Mest eausé par la dégénérescence des neu ones dir plexus d’Auerbach et conduit 3 des coniractions eesophagiennes désordon- nes, entrainant parfois une dilatation de Fesophage rempli de debris alimentaires. Le wsansit cesophagien baryté monte un cssophage dilts avec une ouverture in ‘mittente dehi jonction gasteo-osophie gienne qui est elfige (Fig. 4). Le traitement consiste en la dilatation, a l'aide dun bale lon, du sphineter inférieur de leesophage, ralis6e lors d'une endoscopic. | = fs.agteun symptime sux cu dite be exertion 1 endoscope anljse e misuxa ruqueuse et parmt une binsi, mas ote est un pv invasive | Eogcioaton ta sans cage ete pourra es Youtes e a matite 1 Le cancor de esophage aun mauris pronosic, sontilan d tension 4 Veoho-endastopie eta TOM therapeuique fa apps | | = Cacase se mane par asoohge dé on aront due orton so-asotapae | eth 55 56 Appareil digestif Pathologie hépatique Les patients. présentamt une pathologie hhepatique peuvent avoir des symptomes et des anomates cliniques wars, Ts peuvent presenter une he hépatique, ou bien les stigmates d'une hépaiopathie chronique comme un ietére, des angiomes stellaires, une gynéco- rmastie Parfois il s‘agit anomalies du. bilan hépatique ou d'un bilan prethérapestique de cancer: Quelle que soit ta présencation elinique, Fimagerie aun r6le wes important dans Frexploration des pathologies. hépatiques. Ces différentes explorations disponibles sont complemen ine ayant des vantages et des incoavSnients spécifi ‘ques elles apporient une information mor- phologique, et peuvent également. guid tune biopsie ou un traitement (radiolog) inxerventionnelle). Léchographis est souvent réalisée en pre igre intention, dispo- nile, peu onéreux et sans danger, Elle donne ées informations sur la taille et Véchogénicité du foie, déteete des lesions foeales ; elle est patticulitrement fable pour l'analyse de la vésicule et des voies biliares, Fille est utiisée pour guider les biopsies de tumeurs hepstiques. La seasibi Hité de échographie est cependant inf Figure & celle des auties techniques dima- gerie ; elle est également moins contributive chez certains patients obéses. chez ceux dont fe foie est haut situé der rigre le gril costal ou qui ne peuvent réali- ser dinspiration profonde (personnes yées ou en séanimatien) : Uexplovation imercostale du foie est en effet parielle Fafin, échogiaphie néeessite la mobilisa tion ves patients: elle est one moins lable chez les malades aités, La tomodensitométrie (TDM) du foie, éalisée sans et avec injection de produit de cconteuste jod¥ intraveineux, est excellente pour la détevtion et (a carncterisation des hhodules du foie ; elle est souvent utilise pour juger de Metficacitéde la chiemiontésa- pie chez des patients ayant des métastases du foie Elle permet ¢ analyser Wartice hepatique. la veine porte et leurs branches, fel se substi de plus en plus & Panerio: _araphie diagnostique La TDM est cependant srois fois plus fonéreuse que Péhographie et expose le petient une iradiation (il faut done P'évi- ter chee les sujets jeunes chez qui Ton soupgonne des patho! Limagerie par résonance magnétique (IRM) du foie ext exploration la plus Hable pour carzeteriser tes nodules du foie Cette technique now radiate est inter prstation complexe : elle est presque tals fois plus onérese que ka TDM. Hépatopathie diffuse et cirrhose Le Oke majeur de Vimagerie chez les patients ayant un bilan Igpatique anormal est d'exclure des lésions focules du foie ou une dilatation des voies bili Wexiste de nombreuses causes d’hépatite. ‘qui ne seront pas distinguées les unes des aulies par imagerie, Toutes peuvent modifier 'échogenicité du foie, mais leur diagnostic repose sur lhisioire clinique, la sérologie et la biopsie hépatique Les causes habituelles de ctrhose du foie inluent P'sthylisme ct lex hépatites virales aver des causes plus raves comme ls mala- die cle Wilson et hemechromatose. Li ciniose se manifeste par un foie aux coniours bosselés, présentant une dystro- phie (hypettropiie du tobe au segment L avec un paenehyme heiero- ne) Fig. 1), auohe et hypertension postale est une complica tion fréquente de la cierhose, avec une dila- jon de fa veine porte dont le eacé Dop- pler est anormal, des anastomoses porto- caves, une spiénomégalie et de l'ascite. {La deusidme complication morphologi- due de la cirrhose est le développement un carcinome hépato-cellulaie, parfois tion de Palpha- feetaprotéine. Léchogénicité grossitre du foie rend difficile la détection de cette tuimeur lorsquelle est de petite taille {quand la suspicion clinique est élevée, i Fig. Echographie nepaique montant un contout iraqi ou oie (Meshes), cu est entour Caste chez un paint cirhoveue. Tableas 1 Causes des te {ympome, evcorve Tuneurs biaes denon Tiyperpiase nodule tocale faut demender une TDM ov une IRM. qui sont beaucoup plus sensibles Lesions focales existe beaucoup d'étiologies de nodules du foie (Tableas 1. L€chographie est examen de premitre ntention lorsque lon soupgonne une lesion focale du foie, comme des métasti- ses. Cet examen detecteia ly majorite des halules du foie, unis #1 peut méconnaitve les nadules de petite taille, soit paree gu'ils sont iso-échogenes au foie parce que le patient est difficile & exarniner en échographie La {ésion focale héparique la plus fe quemte est fe kyste biligire qui peut ee alfirmé par | chographie, sans Taide «aucun ute examen d'imagerie (Fig. 2) Iesion arrondie anéchogene, & bords nets, sans parol visible, avee renforcement pos Les angiomes. également bénins, sont exiremement hyperéchogénes et bien li té en Schographie + en absence de contexte clinique ingu un simple contrite Gehographique est suffisant. Si le nodule apparait atypigue, ou le contexte clinique préoceupant (comme un contexte de cancer primi), i taut alors réaliser une IRM, sion un scanner. L’échographie n'est pas spécitique pour les autres nodu- les, en dehors d'un contente clinique évor caleur ou de signes échographiques asso. Fig, 2 Ectogaptio éu foie morart vie sion anechogene bien ime (ron), ae enforcement poster, carectishque d'un hysteilave simpe Un deuceme syste, de méme aspect ehes}, ut estagjecert. Infeetiousos @ pyogene ‘ambien ystenyaaque Tubercuose cigs, Par exemple. un patient suivi pour un cancer colorectal, et chez qui apparaissent le multiples nodules du foie, présente obublement des metastases ,celles-ci ont des aspects divers, mais un halo nypoécho- gene perilésionnel est assez évocateur Une masse hypo-échogéne avec renforce nent postérieur, chez wn patient présentant une Revre, une dowleur 2 étranlemen du foie et une hyperieucorytose, es irs &V0- catrice d'un abees La TDM os plas sensible et plas spéci8s que que Uéchographie ; les angion Fig. 3. TOM hepaique montant une prise de contaste en motes (Neches). 2 le ptihére ‘Tune lesion typodense, wypque Cun angiome epee Fig. 4. TOI hépatiue rionrani de_multites lesions hypodenses (eches) correspondant a des rrotastases. lun aspect typique avec prise de contraste peripliique en moites yperdenses. au temps artériel, et remofissage cemtripite en quelques sont volontiers multiples, elles sent le plus souvent hypovasculatisées ow ne présen tent qu'un fin liser$ périphérique hypervas culate, sans remplissage de la Késion sur {es temps tardifs (Fig. 4), Cette sSmiologie {ypique permet d'eviter une biopsie hepai- ‘gue dans de nombreux cas, Enlin, fe sean indiqué pour suivee les patients présentant des méustases tritees par chi minutes (Fig, 3) ; les métastases Pathologie hépatique _mioherapie, en raison de fa grande sensib lit et de ia grande reprodueniiite de cet LIRM est supérieure la TDM. pour caractétiser les Iésions du foie, en partiw lier pour différeacier les lésions bénignes des lesions malignes ; elle est wes fable pour le diagnostic d'angiome ou d’hyper- plasie nodulaie focale (lumeur bénigne) Elle est indiquée dans le bilan préopera: toire des tumeurs malignes du foie, en rui= son de sa grade sensibiit Anema due Stop Caraciersation ‘Aspect typigue idrieuepar IRM ou TOM (angiome, métasiase) Dscuer st une ipsie a ue par echosreohie Fig, 5 Indication des exarens d'imaperie drs exploration des pathologies népatiques. Imagerie hépatique 57 "= Leechograpi es examen de premier inenton quand on suspecte une oatholoie népaique 1= La cirtnse du oie se manieste pa’ unto dysvophique & comouss basses, avez splenomeqate soft et anastomoses paro-caves = La TOM et RM sont plus sensibles que Héchograghie dans @ eetecion oy carcinome ‘hepato-cellaie chez ls pats aint de cithose 1 Associee au coneste cinigue, 'échodraphe est partis suisante la prise en charge d'un ptint piésentant un nodute ds foe 1 La IDM et FN sont pus seniles que Vechograpie(dtecton precoce de peties sions) 1 LIM est examen e lus able pour a caractistion d'un mode (cagnoste de nature) 58 Appareil digest Pathologie de la vésicule et des voies biliaires Anatomie biliaire La bile se draine & partir des hepatocytes dans un réseau de canaux bilisces tins qui cheminent avec les branehes portales et les branches de Maree hépatique dans fe foie [Les canau interlobuloires se réunssent pour former les canaux biliives intr hépatiques. qui s‘unissent eux-mémes pour Former le canal hépatique droit et gauche. Ces deus cana fusionnent dans le hile du Tule pour former Je anal hépatique, situs dans Te bord libre du petit omentum. It est Fejolar par Te eanal eystique provenant de la vwésieule ot devient alors le cholédogue qui se jette dans le bord interne dhe ceusime duodénum, av niveau de ampoule de Vaver. Pathologie vésiculaire La pathologie vésiculaie la plus fréquemte chez Madulte est constitude par les caleuls Hie syrviennent chez 10 % des adultos de plus de 50 ans dans les pays deéveloppés (ce chiffie est beaucoup moins important dans les pays en voie de développement). Les facteurs de cisque des caleuls sont: le sexe féminin, Mobésité, les pathologies hémoly= tiques et les pathologies de [leon termina (oi les sels bilisites. sont-normalesnent séabsorbss) Quatre-vingt pour cent des ealeuls vési- culaires sont asymptomatiques. Les autres se manifestent par une colique hépaiique. impaction d'un caleul dans fe col vesicu- laire ou dans te eanal eystigue peut entra rer une inflammation de la vesicule et une ccholécystite aigué, qui peut devensr chron que aprés plusieurs épisodes de cholécys- tite aigué non tritée, Quind les caleuls sont bloqués dans Ia voie biliaire princi pale. ils peuvent entainer un ictére obs: tructif (Voir p. 60) 08 une pancxéatte aigué (voir p. 62) Le cancer vésiculaire est elativement rare ef survient géné:atement en présence de calculs. Cette tumeut se développant 3 bas bruit, son diagnostic est souvent fait tardivement, un stade avaned Imagerie de ta vésicule Lechographie est Pimagerie de eboix lons- 4ve Fon soupgone une pathologie vesiu jeun atin que leur vésicule soit bien disten due, Une vésicule normale est anéchogene en raion de son conienu figuide, Les eal culs sont des structures hyperéchogenes, vee un wane dombre postevieut, Hie a absence de transmission des ultrisons par 1) sees ealeuly sont deel laine. Les patients doivent tre exami tes cateuls (F ‘yes et mobiles Lia choléeystite aigut réalise une vésicule clitendue, 4 paroi epaisse et contensnt le - ee Fig. 1. Cette échoorptve monte un aspect typique Ge calcu vesicle (cio), La face aerate du calcul est ngparéchogone, avse un céno dombye pslreur (leche) é 2 anon transmission des uirasons a raves le caeu plus scuvent des ealeuls en éhopraphie elle est doalourense au passage de la sonde et pout die entourée dune petite collection liquide Dans la cholécystite chronigue, la vési cule a une paroi épaisse, mais elle est ccontraetée sur les caleuls. L’échographie a tune flabilté telle qu'elle a supplanté les ‘opacification biliaites par vore orale Pathologie des voies biliaires Les pathologies congénitales des. voies bitiaires sont rares et se manifestent pen dani les premigres semaines de vie, Une dilatation kystique de la vote biliare prin cipale (kyste du cholédoque} peut cepen: dla! se réveler plus tardivement, devant un jot@ie et une doulewr abdominale et doit {ire suspeetée chez ‘ous les jeunes pationts présentant des sympkdmes biliaees. Chez Hadulte, la pathologie la plus fre ‘quente cles voies biliaires est impaction de caleuls dans les voies biliaives Cepencant es sténoses bares, bénignes ‘ov mialignes, ne sont pas rares (Tableau I) La cholangite sekérosante primitive Fig, 2) est caractérisée pat un processus inflamimatoice affectant les. voies biliates intra. et extrachepatiques. Elle s‘accompa- ane de syinptimes d'obstevetion biliaire, Tae 16 Beige Fost otti apts choewecoria oo varslten eta. Tate “Thotrgin eivoane pine “Chota 328 — “Pana “tens areas 2g h Fig. 2, Chotangiopancreatograpne cetroqace ar vob erdoscopque (CPRE) : aspect ireguler de la Vos bilaire principale aches) at des vies Dares inraepatques (es de ches) evocaeur une ‘chalangte sclzosanie, tout Age, et est associe & des pathologies intestinalesinflammatoires. (narticuliére nt la rectocolite hémoeragique) et & des sordres auto-immuns, Ces patients ont tun risque élevé de développer un cholaw giocarcinome (iuneur maligne des voies Duties) Imagerie des voies bitiaires Ligchographie est nds semble pour détee ter la dilatation des voies bilisires 1p. 60) et idembifie purfors la nature de l'obs twele, comme une masse de la téte du pan ceréas ou une adénomégalic dans le pedi le. Elle est peu sensible dans ta detection des caleuls des voves biliaires car elle est ‘genge par les gaz sityés dans le duodenum ‘adjacent, Elle ext également pou fable pour détecter une pathologie Diliaie intrinszgue comme une sténoxe, Lopacitication bitisire « pendant long temps été investigation de choix pour "monte Jes sténosesbiliaires. Deux techn ques sont disponibles = ia. cholangiopan: cereatographie retrograde par voie endosco- pique (CPRE) ef la cholangiographie percurange. Ces deux techniques. neces’ tent Ie calheterisme de Parte biliaive, suivi Matignes ‘Cholangiocaciname “ampallmne ot cancer doa “Enyahiscament iocal par un cancar de voisinage a Fig. 3. Coupe trontale d'une chalangopancreato- raprienariAta (GPRM): vsibilée uncaoal pette Neco) ala pare basse dela voi bilare principals ‘ui est en hypersional sur cete sequence (che loncue) dle Vinjection de produit de eons contrdle seopique. D: la CPRE, arbre biliaire est opacifié par cathétérisation de ampoule de Vater par voie endoscopique. La cholangiograpiie percutanée consiste 2n [a ponction percutunge des voies bili Fes intra-hepariques sous comtréle scopique evou échographique, Récemment, une méthode nox invasive Aimagerie des voies biliares gar IRM a Fait preuve de son efficacté = il agit de |x cholangiopuncréatogrephie par RM (CPRM). Une sequence particaliene fait pparaite Je Liquide contenu dans les votes Pathologie de la vesicule et des voies bilaires Caactéristiques Invasive Perma une Bopsie Complications (paneéaite, hemo Permet un valent, comme a mise e place une prothése ‘Viswalse canal panobaique biliaies et dans fe canal puneréatique de Wirsung cn hypersignal ues net, Cette technique est sanz danger (en dehore des ccontre-iniications de FIRM): elle peut mettre en évidence des caleuls (Fig. 3) et des signoses avec une fabilté proche de la CPRE, et 2 Pavantage de faire le bilan OPRE, la CPRM et Cholangiographie percutanée + z Weatension ces stéroses de naure: ma ‘anc. La comparaison entre aspeet de I CPRE, de Ia CPRM et de la cholangiogra pphie percutange est_montrée dans. le tables 2, Le re de ces techniques dans la déeetion et le travtement des. obstacles bilisires est développé p. 60-61 Pathologie de la vésicule et des voies biliires = La satologie visiuire la plus frequente est ia ithase, bien qu'ale sot le plus souvent | asimptomatique ‘= Léononrapnie est rimagere oe remiére inet bios on dans la pathologl def vescue et des vos "= Lacolangiopanersategraptie retrograde endoscopigue(CPRE) as lachdanpingranie pxcuanée électet es stnasesbiliaes; ces echnques sont ivasives non dénuées de complcations, mas permet un traitement (pothese) ‘= Lachotangopzreréaograpie par RM (CPRM) est ue ecinige foninvesiveo'imagere des voles bilcrs, dona bite oct sma a cal dol CPRE tc a cholangiographi percutane; sagt une exploration purement dagnestiqne 59 60 Appareil digestit Ictére obstructif iet@re est Uefini par la couleur jaune deta peau et des muqueuses, lige & ane €kvation e Ii bilirubine plasmatique (généralement supériewe 8 35 uml). Lo bilirabine est formee par la dégradaion de Vhémoglo- bine et elle est conjuguée dans le laie avant Wetre exeréiée parla bile Lex eouses dictire sant de trois types pré-épatique (hémolyse), hépatocellulaire {hepatite ou medicaments), et obstacle & Fexcrétionde labile. Linterrogatoite,T'exa: men clinique et les exameny bioloziques appropries sont essentisis dans ("explora lion dan patient tetérique, La bilivbine est convertie par les bacté- Ties imestinaley en stereobilinogéne, qui fionne aux mariéies fecales leur couleur brane, La bilirubine non conjuguée est insoluble, alors que la bitirabine eonjugues dans tes urine ext bydeosoluble et appara ‘quand son taux plasmatique sugt Ainsi, lt présence d'urines foneées et de matidres fécales dévolorées chez un patient ietérique suggbre un obstacle ce la bile ent ke foie et fe tube digestif Ley causes es plus Iréquentes sont Enumé- ées dans Fencadké | Exploration radiologique d’un patient ictérique Le role initial de I"imagerie chez un patient ietérique est d'établir sil existe une dilata- tion des voies biliates, ce qui sugee obstruction causal Liéehographie est examen de premiere intention pour évaluer Maubre bilaive, La ‘oie biliaire principale est bien vue en avant de la veine porte dans fe pédicule bépatique et son diameue peut exe mesu: ré elle est dilatée lorsqu’elle mesure plus ‘de 7 mit (movi cher lee patients jeunes) (Fig. Lgchographie doit également vechercher line ditation des vies bilisiees. inte hhépatiques. En principe, 'shsence de dils tation des voies bilitires intra-hépauiques exclut le diagnostic Wobsticle biliaire (Gaul si celui-es ext extrémement sécent) Léchographie peut ne pas montrer a cause de obstacle, car kt voie biliaire principale et le paneréas peuvent tre ina- nalysabley en raison des gaz digests echographie est particuliérement peu fa- bile duns le ukagnesti de caleuls sities duns | voie bittaire principale Encate 1. Causes dctbre obstruct extra-hépaique = Caculs 1 Sténose bia: bénigne ou maligne 15 Pancreaile chronique = Canoe du pancreas = Compeessonextiaséque de a vie la (astnopaties) Diagnostic étiologique de V'ictére obstructit Une fois I'échographie eéalisée, le choix de la deuxiéme méthedle d'imagerie dépend & la Tois de Ia clinique et des iésultats écho- graphigues. St Mictére apparait selon un mode aig et Sassocie 2 une couleur bru: tale chez un patient qui allait bien jusque- Ia, le diagnostic de ealeu! impueté duns la oie hilizive principale est probable : en revanche, un ictére progeessil. sans dovleur chez un patient présentant une alteration de Fat Soupgonner une patholo gie caneéreuse. Des symptomes geénéraux suggerent le diagnostic o'hepatite Si la clinique et Péchogvaplie Suggerent fe diagnostic de cafculs, une écho- endoscopie sem suivie d'une cholan sioparcréatographie réirograde endoscopi- que (CPRE} ; la premigre permet de confimer le diagnostic et Ia seconde permet exérése des caiculs 01 la sphinctérotomie (ineision du sphineter d’Oddi qui permet @'elargir te bas choledogue et de laisser passage aux caleuls) (Fig. 2), La cholangiopanceéstographie par IRM (CPRM) se substitue de plus en plus a Tréehoendoscopie ear elle permet de fate le diagnostic de ealculs en étane moins inva- sive, La CPRE et la CPRM sont déerites, p. 58-59, En revanehe, si la clinique et !'échogra phic sugeérent plutot un processus néopla sique, alors une tomedensitometrie (TDM) ‘4 une imagerie par résonance magnétique (IRM) est indiquée pour montrer une masse pancréatigue, ot ua aspect de pan eréatite chronique. ou des adénopathies Fig 1. Echograpie du foie marta une oiattion ea vow iar prncinale (or). Ccompressives. Lune ou Haute de ees tat= xgcries permer le bila d'extension préop rotoire des tumeurs et permet dle planer ie tnitement Traitement de l'ictére Le aitement des patients présentant un ietére obsiructif et qui ne peuvent étre ope- é, a 6té révolutionné par Mappavition des prothises biliaires. Ces proshoses sont pla ees dans la voie bilisire principale. en traversut Fobstace, afin que la bile puisse tuaverser cet obstacle (Fig. 3). A lt fois la CPRE et lo cholangiographie transhspati- que peuvent éire uulisees pour mete en place ces prothises biliites. La cholangio- ‘ataphie transhSpatique est indiquée dans les obstacles haut situés (dans le hile du foie) ou cher les patients chez qui In CPRE. es difficile ow impossible a réaliser {(rumeurs wop volumineuses, chirurgie ges- trique préalable. Les piothéses hiliaites représentent un traitement paltiatif chez les patients presen: {ur un cancer inoperable ; les autes ini~ cations de prothése biliaire doivent sve diseutées avec le chirurgien digestif, afin que Ia prothése ne géne un geste chirurgi- cal éventuel sur les voies biliaires. La ste ‘zie d'exploration du patient ietérique est prgseniée dans la figure 4. Fig. 2. Cholanalonancréatonaphi réroorase par ‘ye endoscopique montant un calcul (re ton (0) Stue dans ta viebitare pana Noler'opa- tifeation eu cenalpancetatique de Wirsung (aches coures ©2005 Elsevier SAS. Tous croits reserves: lctere obstructit SERRE Fig. 3. Une endogrotese (leces longus) 2 ae mise on pace travers un stnose bile magne lors dune chdlangiopancraturepie révoyiade par woioondoscopique. Notre vin bats inta- hepatiques opacfiees qui sort dates (Heches courte). Fig. 4. Exloration d'un cre obsiucit Serotec! NK 1 Léchograpti est imagete de premiére intention chez un patent ictrique ele contirme fobstack bile 1 La cholengcpancrestogaphe par IRM (CPRM) replace de pls en pus écho-endoscopi pour ae le dagrostis de eacusbilares 1 La cholengopancréatogapve révurads endoscopgue (CRE) permet de ae obstacle ate si est Ge nature iiasque {a TOM ou T'RM opt ate pratquéeorequet'on soupgonne une cause maligne 8 Vobstacl Chezies malades inoperable les roeses blaes posées sol ar CPRE. sit oarcholanooarahietranshépavque selon les cas, pemetint de vats ‘ctr, paricuerement chez es pants présenan! une stenose magne 6