Laporan Jaga Bangsal

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Kamis, 11 September 2014
KOASS JAGA: DODY DAN MEGA
DOKTER RESIDEN JAGA : DR.
SYAFITRI
DOKTER UMUM JAGA : DR.
HARRY P

Rekapitulasi Pasien

Pasien Baru:

Lantai III Ny.S, 67th Ketoasidosis

diabetikum
Lantai IV tidak ada
Lantai V Ny.D, 58th Gastroenteritis akut
Lantai VI Tn.S CKD stage V dengan
anemia, hiperkalemia

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia
: 48 thn
Status : Menikah
CM
: 442566
Pekerjaan : PNS Paspampres
Alamat : Komp. Hankam Paspampres RT
9/2
Kelapa dua Depok
Agama : Islam
Suku
: Jawa

ANAMNESIS
Keluhan utama
Lemas

memberat sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARANG
Pasien mengeluh lemas memberat sejak 1 minggu

SMRS, namun sebenarnya lemas sudah dirasakan

selama 4 bulan. Lemas dirasakan terutama saat
beraktivitas. Pasien mengeluh cepat lelah jika
berjalan jauh (200 m). Kedua kaki pasien juga
bengkak 1 minggu terakhir.
Pasien menyangkal adanya sesak nafas di malam
hari, sesak saat tiduran dan nyeri dada.
Pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek,
mual dan muntah. Pasien mengaku BAK lancar,
tidak keruh, tidak berbusa, jumlah seperti biasa.
Pasien mengaku BAB normal, tidak ada penurunan
nafsu makan dan berat badan secara drastis.

Pasien merupakan rujukan dari RS Pasar rebo. Pasien

dirujuk karena Hb yang sangat rendah dan diharuskan
rawat inap, namun ruangan di RS Pasar Rebo penuh.
Mei 2014 Pasien memiliki riwayat polip usus. Dilakukan
kolonoskopi, biopsi dan transfusi darah sebanyak 4
kantong. Pasien tidak tahu hasil biopsi namun saat
kontrol dikatakan semua normal. Tidak ada perdarahan
pada pasien.
Tahun 1996 pasien dikatakan memiliki batu ginjal.
Dilakukan cuci darah 4 kali. Batu keluar lewat urin,
tanpa operasi atau dilaser, dan tidak pernah cuci
darah kembali sampai sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

HT (+) sejak bulan Mei 2014. rutin berobat

dan minum candesartan 1x16mg dan
amlodipin 1x10mg. TD antara 140-160
DM (-)
Stroke (-)
Polip usus
Batu ginjal (tahun 1996)
HD 4 kali tahun 1996

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Stroke (-)
Keganasan (-)
DM (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

Minum alkohol (-)

Merokok selama 20 tahun sehari 1
bungkus. Pasien telah berhenti selama 4
bulan terakhir.
Pemakaian obat-obatan terlarang (-)

RIWAYAT PENGOBATAN

Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x16 mg

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocepal
Rambut
: Distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-),
konjungtiva mata kanan dan kiri
pucat, reflek cahaya langsung (+/+),
sklera ikterik (-/-)
THT
: normotia, sekret (-), septum
deviasi (-), faring hiperemis (-)
Mulut : Mukosa mulut & lidah basah
Leher : JVP 5-2cmH20, KGB tidak teraba,

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Paru
Inspeksi :Pergerakan simetris kanan
dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/
+), ronki basah halus (+/+), wheezing
(-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V
linea parasternal dekstra, batas kiri jantung
ICS V 1 cm medial linea midclavicularis
sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV
linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar,
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan
epigastrium, hepar, lien tidak teraba,
massa (-), shifting dullnes (-).
Ekstremitas : Akral hangat, edema
ekstremitas bawah (+), CRT < 2 detik.

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hb

13 - 18 g/dl

Ht

15

40 52 %

Erythrocyte

1.9

4.3 - 6.0 mil /ul

Leukocyte

7.300

4800 - 10800/ul

Thrombocyte

274.000

150000 - 400000/ul

MCV

79

80 96 fL

MCH

27

27 - 32 pg

MCHC

34

32 36 g/dL

Hematologi rutin:

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Ureum

170

20 - 50 mg/dl

Kreatinin

13.7

0.5 1.5 mg/dl

GDS

108

<140 mg/dl

Natrium

141

135 147 mmol/L

Kalium

7.5

3.5 5.0 mmol/L

Klorida

113

95 105 mmol/L

Kimia klinik:

EKG

Sinus rhythm, 90x/min, normoaxis, P

wave normal, PR interval 0.12s, QRS
complex 0.08s, ST changes (-), T
inverted (-), T Tall (+), Q patologis
(-), BBB (-), LVH (-)

RESUME
Pasien laki-laki, 48 th, datang dengan keluhan
lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas jika
berjalan jauh. Kedua kaki bengkak. Memiliki
riwayat transfusi darah dan polip usus pada
Mei 2014, dan riwayat HD sebanyak 4 kali
pada tahun 1996
PF ditemukan: TD: 190/80 mmHg, N:
90x/menit, R:20x/menit, S: 36,5 C. Konjungtiva
anemis, edema ekstremitas bawah +.
PP ditemukan : Hb 5g/dl, Ht 15%, Ur:170,
Cr:13.7, K: 7.5

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.

CKD stage V
Anemia
hiperkalemia
Hipertensi belum terkontrol

CKD stage V

Anamnesis: Lemas sejak 4 bulan terakhir, riwayat

batu ginjal tahun 1996 dan cuci darah sebanyak 4
kali.
PF: konjungtiva anemis, ronki basah halus
PP: Hb 5 g/dl, Ureum: 170, Kreatinin: 13.7 K: 7.5
Rencana diagnostik:
Cek AGD, albumin, kalsium, magnesium,
SGOT/SGPT, HbsAg, AntiHIV, AntiHCV, USG ginjal
Rencana Terapi

Nonmedikamentosa:

Diet ginjal rendah protein 0,8gr/kgBB/hari, rendah garam, 1700kkal/hari

Pantau cairan, minum 600cc/ hari

IVFD venflon

Medikamentosa
As.folat 1x 15 mg
Vit B12 3 x 50 mcg
Bicnat 3x500 mg
CaCO3 3x500 mg
O2 nasal kanul 3L
Rencana HD

Anemia

Anamnesis: Lemas sejak 4 bulan SMRS.

Tidak ada perdarahan
PF: Konjungtiva anemis
PP: Hb 5g/dl, Ht 15%
Rencana terapi:
Tranfusi PRC 612 cc sampai target Hb
8g/dl

Hiperkalemia

PP: EKG terdapat T tall

Laboratorium: Kalium 7.5
Rencana terapi:
Koreksi kalium IV: Ca glukonase 1 amp.
Dekstrose 40% 4 fl+ insulin 8 unit
Kalitake 3x1sach

Hipertensi Belum Terkontrol

PF: TD: 190/80 mmHg

Rencana terapi:
Nonmedikamentosa

Diet rendah garam

Medikamentosa

Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x16 mg

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanastionam
: dubia ad malam

TERIMAKASIH