BAB III

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1

Identitas pasien
Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 50 tahun

Statu perkawinan

: Sudah kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

:SMP

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Jln. H

Suku

: Batak karo

Tanggal Masuk

: 12 maret 2012

No. Register

: 05 45 31

Ruangan/Kamar

:SC

Dokter Pengobatan

: dr. K

Diagnosa Medis

3.1.2

Penanggung jawab
Nama

: Tn. K

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat
3.1.3

:SH

: jln. T

Keluhan Utama
klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, kelemahan anggota gerak sebelah kanan badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3.1.4

Riwayat Penyakit Sekarang

Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien mandi, klien terjatuh karena tiba-tiba
nyeri kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun.
3.1.5

Riwayat Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sekitar 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang

sama, teatapi setelah pengobatan tidak pernah kambuh lagi. Dan klien tidak memeiliki alergi terhadap obat
apapun.
3.1.6

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, dan penyakit yang lain serta penyakit

keturunan.
3.1.7

Riwayat psikososial
Klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang dialaminya dan

berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

3.1.8

Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign tanggal 03 oktober 2011
Keadaan umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

Pemeriksaan

: T/D : 120/70mmHg
Pols : 82x/menit
RR

: 20x/menit

Temp: 38c
b. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
- bentukya

: simetris, bulat lonjong

- rambut

: rapi dan pendek

- warna

: hitam

- kulit kepala

: putih

2. Mata
- ketajaman

: baik

- sclera

: tidak ikhterik

- konjungtiva

: anemis

- palpebra

: simetris

- kornea

: keruh

- pupil

: normal (bulat dan simetri3-4 mm)

3. Hidung
- bentuknya

: simetris

- polip

: tidak ada

- perdarahan

: tidak ada

- peradangan

: tidak ada

- fungsi penciuman

: baik

4. Telinga
- serumen

: dalam batas normal

- cairan

: tidak ada

- tanda-tanda peradangan

: tidak ada

- alat bantu

: tidak ada

- fungsi pendengaran

:baik

5. Mulut
- rongga maulut

: bersih

- perdarahan

: tidak ada

- peradangan

: tidak ada

- lidah

: bersih

- tonsil

: ada, tidak meradang

- fungsi pengecapan

: baik

- kelenjar tyroid

: tidak membesar

6. gigi

7. leher

8. thorax dan pernapasan

- bentuk

: simetris

- pernapasan

: regular

- frekuensi

: 20x/menit

- nyeri

: tidak ada

9. jantung
- tekanan darah

:120/70 mmhg

- frekuensi

: 80x/menit

- nyeri

: tidak ada

10. abdomen
a. inspeksi
1. bentuk abdomen
2. benjolan/masa

: besar dan simetris

: kembung

b. auskultasi
1. peristaltic usus

: penurunan

2. suara tambahan

: terdengar

c. palpasi
1. tanda nyeri tekan

: tidak ada

2. benjolan / massa

: tidak ada

3. tanda acietas

: tidak ada

d. perkusi
1. suara abdomen

: terdengar peristaltic usus menurun

2. periksaan ascites

: tidak ada

11. Reproduksi
1.genitalia
a. rambut pubis

: tidak ada kelainan

b. lubang uretra

: tidak ada retensi

c. kelainan pada daerah inguinal : tidak ada ditemui

12. Ekstremitas
1. kesimetrisan otot

: simetris dan bentuknya sama

2. pemeriksaan edema

: tidak dijumpai edema

:masih dapat digerakkan pada bagian ekstremitas

atas dan bawah sbelah kiri tetapi pada ekstremitas atas

dan bawah sebelah kanan terjadi kelumpuhan.

gi

an

: GCS: E4,M=4,V=4

a. kondisi emosi atau perasaan

klien tidak tenang dengan keadaan yang dirasakanya

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

klien masih dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang dilakukannya, dan klien masih bisa menjawab
pertanyaan yang diberikan.
3.1.9

Kebiasaan Sehari-hari

No

Kebiasaan

Sebelum masuk rumah sakit

Sesudah masuk rumah sakit

1.

Nutrisi

Pola makan 3x/hari, terdiri dari

Pola makan 3x/hari, nafsu makan

nasi, lauk, nafsu makan baik,

me nurun, diet porsi habis, BB

tidak ada maanan pantangan,

sebelummasuk rumah sakit 70 kg

smua jenis makanan disukai

setelah masuk RS 65 kg

2.

Minum

Minum 8 gelas /hari

klien lebih sering minum kopi.

3.

Istirahat

Klien tidur siangtidak pernah,

Klien tidur siang 2 jam / hari,

tidur malam7-8 jam /hri

tidur malam 7-8 jam/hari

Eliminasi BAB

Klien BAB 1x/hari, warna

Klien BAB 1x/hari, klien BAK

dan BAK

kuning kecoklatan,konsistensi

8x/hari, warna kuning bau khas

4.

padat dan lunak, klien BAK

8x/hari, warna kuning bau khas

5.

Personal hygine Klien mandi 2x/hari, gosok gigi

Klien di lap 2x/hari, gosok gigi

2x/ hari,mencuci rambut

1x/ hari,mencuci rambut

2x/minggu, dan potong kuku

1x/minggu, dan potong kuku

1x/minggu

1x/minggu

3.1.10 Riwayat Psikososial

Klien beragama Kristen dan taat menjalani ibadahnya dan mendekatkan diri kepada Tuhan, selama
di RS klien hanya dapat berdoa di tempat tidur karena klien bedrest total.
3.2

PENGELOMPOKAN DATA
1. Data subjektif
- Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan susah untuk berbicara cepat
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan takut dengan penyakitnya
2. Data Subjektif
- Ekstremitas atas dan bawah lemah
- diet yang disajikan habis porsi
- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg
- tampak gelisah, cemas, dan takut
- bertanya-tanya tentang penyakitnya
- bicara lambat
- bed rest total
- melakukan aktifitas di tempat tidur
- Kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga

3.3
NO

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

1.

DS : Klien mengatakan tangan dan

kelemahan,

kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan hemiparese/hemiplegia

Gangguan mobilitas
fisik

DO : - Ekstremitas atas dan bawah

lemah
- bed rest total
- melakukan aktifitas di tempat tidur
- Kebutuhan segala sesuatunya
dilakukan oleh perawat dan keluarga

2.

DS : - Klien mengatakan nafsu makan

Anoreksia

Gangguan

berkurang

pemenuhan nutrisi

DO : - diet yang disajikan habis porsi

kurang dari
kebutuhan tubuh

- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi

65kg

3.

DS : - Klien mengatakan susah untuk

kerusakan sentral

Gangguan

berbicara cepat

bicara

komunikasi verbal

Kurang pengetahuan

Ansietas

DO : - bicara pelo

4.

DS : - Klien mengatakan tidak

mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan takut dengan
penyakitnya
DO : - tampak gelisah, cemas, dan
takut
- bertanya-tanya tentang penyakitnya

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparese/hemiplegia ditandai dengan Klien
mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan, ekstremitas atas dan bawah lemah,bed rest
total,melakukan aktifitas di tempat tidur,kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ditandai dengan
klien mengatakan nafsu makan berkurang, diet yang disajikan habis porsi, BB menurun 5kg dari 70kg
menjadi 65kg
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara ditandai dengan klien
mengatakan susah untuk berbicara cepat, bicara pelo
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya, klien mengatakan takut dengan penyakitnya, tampak gelisah, cemas, dan takut,
bertanya-tanya tentang penyakitnya

3.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Tgl

Diagnosa

Perencanaan
Tujuan dan

Intervensi

Rasional

Kriteria hasil
1.

03/10/11 Gangguan mobilitas

Tujuan :

Rencana tindakan

Rasional

fisik berhubungan

Klien mampu

a) Ubah posisi

a) Menurunkan

dengan kelemahan,

melaksanakan

klien tiap 2 jam

resiko terjadinnya

hemiparese/hemiplegia

aktivitas fisik

iskemia jaringan

ditandai dengan Klien

b) Ajarkan klien

sesuai dengan

untuk melakukan

akibat sirkulasi

latihan gerak aktif

darah yang jelek

pada ekstrimitas

pada daerah yang

yang tidak sakit

tertekan

mengatakan tangan dan kemampuannya

kaki sebelah kiri tidak
Kriteria hasil
dapat digerakkan,
- Tidak terjadi
ekstremitas atas dan
bawah lemah,bed rest

kontraktur sendi

c) Lakukan gerak

b) Gerakan aktif

total,melakukan

- Bertambahnya

pasif pada

memberikan

aktifitas di tempat

kekuatan otot

ekstrimitas yang

massa, tonus dan

sakit

kekuatan otot serta

tidur,kebutuhan segala
sesuatunya dilakukan
oleh perawat dan
keluarga

- Klien
menunjukkan

d) Berikan papan

tindakan untuk

kaki pada

meningkatkan

ekstrimitas dalam

mobilitas

posisi

memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan
c) Otot volunter

fungsionalnya

akan kehilangan

e) Tinggikan kepala tonus dan

kekuatannya bila
dan tangan
f) Kolaborasi
dengan ahli

tidak dilatih untuk

digerakkan

fisioterapi untuk
latihan fisik klien
2.

04/10/11 Gangguan pemenuhan

Tujuan :

Rencana tindakan

Rasional

nutrisi kurang dari

Kebutuhan nutrisi

a)Untuk

kebutuhan tubuh

terpenuhi

1. Kaji factor

menetapkan jenis

Kriteria hasil :

penyebab yang

makanan yang

mempengaruhi

akan diberikan

kemampuan

pada klien

menerima

b) Untuk klien

makan/minum

lebih mudah untuk

2. Hitung

menelan karena

kebutuhan nutrisi

gaya gravitasi

perhari

c)Membantu

3. Observasi tanda-

dalam melatih

tanda vital

kembali sensori

4. Catat intake

dan meningkatkan

makanan

kontrol muskuler

5. Timbang berat

d) Memberikan

badan secara

stimulasi sensori

berkala

(termasuk rasa

berhubungan dengan
anoreksia, ditandai
dengan klien

a. Tidak ada

mengatakan nafsu

tanda-tanda

makan berkurang, diet

malnutrisi

yang disajikan habis

b. Berat badan

porsi, BB menurun 5kg dalam batas

dari 70kg menjadi

normal

65kg

c. Conjungtiva
ananemis
d. Tonus otot baik
e. Lab: albumin,
Hb, BUN dalam
batas normal

6. Beri latihan
menelan

kecap) yang dapat

mencetuskan
usaha untuk

7. Beri makan via

menelan dan

NGT

meningkatkan

8. Kolaborasi :

masukan

Pemeriksaan

e)Klien dapat

lab(Hb, Albumin,

BUN), pemasangan

berkonsentrasi

NGT, konsul ahli

pada mekanisme

gizi

makan tanpa
adanya
distraksi/gangguan
dari luar
f) Makan
lunak/cairan
kental mudah
untuk
mengendalikannya
didalam mulut,
menurunkan
terjadinya aspirasi
g) Menguatkan
otot fasial dan dan
otot menelan dan
menurunkan
resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat
meningkatkan
pelepasan
endorfin dalam
otak yang
meningkatkan
nafsu makan
i) Mungkin
diperlukan untuk
memberikan
cairan pengganti
dan juga makanan
jika klien tidak

mampu untuk
memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut

3.

05/10/11 Gangguan komunikasi

Tujuan :

Rencana tindakan

Rasional :

verbal berhubungan

Proses

a) Memenuhi

dengan kerusakan

komunikasi klien

a) Berikan metode

kebutuhan

sentral bicara ditandai

dapat berfungsi

alternatif

komunikasi sesuai

dengan klien

secara optimal

komunikasi, misal

dengan

Kriteria hasil

dengan bahasa

kemampuan klien

isarat

b) Mencegah rasa

suatu komunikasi

b) Antisipasi setiap

putus asa dan

dimana kebutuhan

kebutuhan klien

ketergantungan

klien dapat

saat berkomunikasi

pada orang lain

dipenuhi

c) Bicaralah dengan c) Mengurangi

- Klien mampu

klien secara pelan

kecemasan dan

merespon setiap

dan gunakan

kebingungan pada

berkomunikasi

pertanyaan yang

saat komunikasi

secara verbal

jawabannya ya

d) Mengurangi

maupun isarat

atau tidak

isolasi sosial dan

mengatakan susah
untuk berbicara cepat,
bicara pelo

- Terciptanya

d) Anjurkan kepada meningkatkan

keluarga untuk

komunikasi yang

tetap

efektif

berkomunikasi

e) Memberi

dengan klien

semangat pada

e) Hargai

klien agar lebih

kemampuan klien

sering melakukan

4.

dalam

komunikasi

berkomunikasi

f) Melatih klien

f) Kolaborasi

belajar bicara

dengan fisioterapis

secara mandiri

untuk latihan

dengan baik dan

wicara

benar

Tujuan :

Rencana tindakan

Rasional :

dengan kurang

Pengetahuan klien

a)Harapan-

pengetahuan ditandai

dan keluarga

1. Evaluasi derajat

harapan yang

dengan Klien

tentang penyakit

gangguan persepsi

tidak realistic

mengatakan tidak

dan perawatan

sensuri

tidak dapat

mengetahui tentang

meningkat.

mengurangi

penyakitnya, klien

2. Diskusikan

Kriteria hasil :

proses patogenesis

kecemasan, justru

a. Klien dan

dan pengobatan

malah

keluarga

dengan klien dan

menimbulkan

berpartisipasi

keluarga

ketidak percayaan

dalam proses

3. Identifikasi cara

belajar

dan kemampuan

06/10/11 Ansietas berhubungan

mengatakan takut
dengan penyakitnya,
tampak gelisah, cemas,
dan takut, bertanyatanya tentang
penyakitnya

klien terhadap
perawat

b.Mengungkapkan untuk meneruskan

b)memungkinkan

pemahaman

progranm

klien untuk

tentang penyakit,

perawatan di rumah memilih metode

komunikasi yang
4. Identifikasi
palng tepat untuk
factor risiko secara
kehidupan nya
individual dal
sehari-hari
lakukan perubahan
disesuaikan
pola hidup
dengantingkat
5. Buat daftar
keteramplanya

pengobatan, dan
perubahan pola
hidup yang
diperlukan

perencanaan pulang sehingga dapat

mengurangi rasa
cemas dan frustasi
c)dukungan dari

beberapa orang
yang memiliki
pengalaman yang
sama akan sangat
membantu klien
d)agar klien
menyadari
sumber-sumber
apa saja yang ada
di sekitarnya yang
dpat mendukung
dia untuk
berkomunikasi.

3.6 IMPLEMENTASI

NO
1.

Tgl
04/10/11

Diagnosa
DX 1

Implementasi

Evaluasi

Dinas pagi

S : klien dapat

09.00

menggerakkan

- operan dengan dinas malam

tubuhnya

- mengobservasi keadaan umum klien

O : klien mulai

*pasien tampak lemah

dapat mencoba

*pasien bed rest

menngerak-

10.00

gerakkan

- memberikan injeksi Transamin 1 amp/8 jam

ekstremitas

- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit

kanannya

- memberikan diet ekstra pasien

- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi

A : masalah
teratasi sebagian

12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II

P : rencana

- Mengukur vital sign klien

tindakan

T/D : 110/70 mmHg

dipertahankan

Pols : 82x/menit

Melanjutkan terapi

RR : 20x/ menit

oral dan injeksi

Temp : 38c
-Memberikan therapy
- memberikan sanmol per oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang
*pantau demam
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi Transamin 1amp/8 jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c

06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat

2.

05/10/11

DX II

Dinas pagi

S : klien

09.00

menatakan selera

- operan dengan dinas malam

makan bertambah

- mengobservasi keadaan umum klien

O : porsi makan

*klien tidak mual lagi

yang disajikan

*klien tampak bersemangat

habis 1 porsi

10.00
- memberikan diet extra klien

A : masalah
teratasi

- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit

12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-Memberikan therapy
- memberikan B-Compleks oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*klien susah tidur
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-menganti posisi klien kea rah kanan

P : rencana
tindakan di
pertahankan dan
terapi dilanjutkan

18.30
- memberikan diet klien M I
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
-Memberikan Esilgan per oral
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
-klien dapat tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat

3.

06/10/11

DX III

Dinas pagi

S : klien

09.00

mengatakan dapat

- operan dengan dinas malam

berkomunikasi

- mengobservasi keadaan umum klien

dengan lambat tapi

- memberikan metode alternatif komunikasi, misal

jelas

dengan bahasa isarat

O : klien tampak

10.0

senang

- memberikan diet extra klien

A : masalah

- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit

teratasi sebagian

- mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat

berkomunikasi
12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-Memberikan therapy
- mengajak klien berbicara dengan secara pelan dan
gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau
tidak
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-mengganti posisi klien ke arah kanan
- menganjurkan kepada keluarga untuk tetap

P : rencana
tindakan
dipertahankan

berkomunikasi dengan klien

-meng hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
-Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam :
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien ke arah kanan
-klien tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat
4.

07/10/11

DX IV

Dinas pagi :

S : klien

09.00

mengatakan tidak

- operan dengan dinas malam

cemas dan takut

- mengobservasi keadaan umum klien

lagi

*klien tampak lemah

O : klien tampak

*klien tak bersemangat

tenang

10.00
- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam

A : Masalah
teratasi

- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit

P : rencana

- memberikan diet ekstra pasien

tindakan

- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi

dipertahankan

- Memberikan motivasi kepada klien bahwa klien aan

sembuh jika semangat dan rutin minum obat
12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-Memberikan therapy
- mengganti posisi klien ke arah kiri
- memberikan pengetahuan tentang perawatan
mengenai terapi yang dapat dilakukan untuk penyakit
klien
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
-menganti posisi klien ke arah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam
05.00

-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H

DENGAN MASALAH STROKE HEMORAGIK
A.

Pengkajian
1. Biodata

a.

Identitas klien
Nama

b.

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Pramuka 72 E

Sumber Informasi

: Klien, keluarga klien

Tanggal Masuk

: 16 Desember 2007

Tanggal Pengkajian

: 23 Desember 2007

Dx Medis

: Stroke Hemoragik

Identitas penanggung jawab

Nama

: Ny. Z
Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Pramuka 72 E

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Hubungan dengan penderita

: Istri

2. Riwayat kesehatan
a.

: Tn. H

Keluhan utama

Terjadi kelumpuhan
b.

Riwayat kesehatan sekarang

-

Pusing

Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

Penglihatan ganda

Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

Bicara tidak jelas (vero)

Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

Pingsan

Kelemahan/kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

c.

d.

e.

Riwayat kesehatan dahulu

-

Hipertensi

Kolesterol tinggi

Obesitas

Gagal jantung kongestif

Diabetes

Riwayat kesehatan keluarga

-

Diabetes

Hipertensi

Riwayat kesehatan lingkungan

Tempat tinggal klien bukan merupakan daerah endemik. Lingkungan sekitar pasien cukup bersih.

3. Pola fungsi kesehatan

a.

Persepsi terhadap kesehatan

Jika ada yang sakit, hal-hal yang biasanya dilakukan adalah :

b.

Langsung membeli obat diwarung

Menggunakan obat tradisional

Berobat ke dokter

Pola aktifitas latihan

Kemampuan pasien dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0, berarti mandiri, 1 berarti
menggunakan alat bantu, 2 berarti dibantu orang lain, 3 berarti dibantu orang lain dengan alat bantu, 4
berarti ketergantungan atau tidak mampu. Yang dimaksud aktifitas sehari-hari antara lain seperti yang
tercantum dibawah ini :

Aktifitas

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi
Pindah
Ambulansi
Makan

c.

Pola nutrisi/metabolik
Yang perlu diperhatikan adalah :

d.

Diet khusus/suplemen yang dikonsumsi

Intruksi diet sebelumnya

Nafsu makan, jumlah makan atau minum, serta cairan yang masuk

Ada tidaknya mual-mual, muntah, stomatis, dan

Adanya kesukaran menelan (disfagia dan disastria)

Pola eliminasi
Yang perlu diperhatikan adalah :

e.

Jumlah kebiasaan defeksi tiap hari

Ada atau tidaknya konstipasi

Tidak bisa menahan air kencing (BAK) dan BAB

Pola tidur dan istirahat

Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :

f.

Jumlah jam tidur pada pagi, siang, dan malam

Masalah selama tidur

Adanya terbangun dini, insomnia, atau mimpi buruk

Pola perseptual
Pada pola ini yang diperhatikan adalah pada :

g.

Pendengaran

Penglihatan

Kemampuan mengerti

Adanya persepsi sensorik atau nyeri

Pola konsep diri

Hal-hal yang menyangkut konsep diri antara lain :

h.

Peran diri

Ideal diri

Konsep diri

Gambaran diri dan

Identitas diri

Pola seksual dan reproduksi

Pola seksual dan reproduksi menurun karena menderita stroke hemoragik

i.

Pola peran hubungan

Hubungan dengan anggota keluarga yang lain dan masyarakat sekitar baik, tidak ada permusuhan
atau masalah dalam hubungan antara manusia.

j.

Pola koping
Jika terjadi masalah, maka hal-hal yang dilakukan adalah :

k.

Bercerita kepada orang terdekat, atau

Pergi ke psikolog atau psikiater

Pola nilai kepercayaan

Waktu sakit, klien tidak menjalankan sholat lima waktu

4. Pemeriksaan fisik
a.

Keadaan umum
Tergantung berat-ringannya penyakit. Misalnya kesadaran berkaitan dengan GCS (Glasglow Coma
Scale) yang kriterianya :

Compos Meutis

= 14-15

Sedang

= 9-13

Coma

= 3-8

b.

Tanda-tanda vital

Suhu

36,5-37,0o C

Nadi

>100 x / menit

Respirasi

16-24 x / menit

TD

S = >140 mmHG

D = > 90 mmHG
c.

Kepala

Inspeksi

Bentuk muka simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah
patah.

Palpasi
Kulit kepala tidak ada massa.

d.

Kulit, rambut, dan kuku

Inspeksi
Warna kulit sawo matang, warna kuku putih kemerahan, jumlah rambut lebat, tidak ada lesi.

Palpasi
Tekstur kulit kasar, tidak ada edema.

e.

Mata
Bentuk bola mata bulat, sklera merah muda, kornea bening, pupil isokor

f.

Telinga

Inspeksi
Dua telinga simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh.

Palpasi
Kartilago elastis, tidak ada nyeri tekan.

g.

Hidung

Inspeksi
Bagian luar dan dalam hidung simetris, tidak ada pendarahan.

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

h.

Mulut

Inspeksi
Bibir tidak simetris, tidak ada tensilitas.

Palpasi
Lidah tidak ada nyeri tekan.

i.

Leher

Inspeksi
Bentuk leher simetris.

Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

j.

Abdomen

Inspeksi
Kontur permukaan rata, bentuk simetris.

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi
Peristaltik usus antara 5-35 x / menit.

k.

Ektremitos

Inspeksi
Tangan dan kaki susah digerakkan.

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

l.

Neurologi
Gerakan tidak seperti biasa, terjadi perubahan sensasi (rasa).

B.

Diagnosa Keperawatan
Data Fokus

Terjadi kelumpuhan
Abnormal berbicara
Kelemahan ekstremitas
Perubahan respon motorik
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
Perubahan pola komunikasi
Kuku tampak panjang dan kotor serta hitam
Perilaku tidak seperti biasa
Rambut kotor, perinealnya tampak kotor dan bau
Penurunan emosi
Keluarga cemas

 Kesulitan berkemih
Terdapat nyeri kepala
Posisi mengurangi nyeri
Hilangnya sebagian penglihatan/pendengaran
Fokus pada diri sendiri
Pusing
Inkontinesia tidak disadari
Bicara tidak jelas
Ekskresi (pengeluaran keringat)
Sukar memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat dan tidak mampu mengenali bagian tubuh
Pergerakan yang tidak biasa
Perubahan sensasi
Hilangnya pengendalian kandung kemih
Ketidakseimbangan dan terjatuh
Tampak lemah
Pingsan
Nafsu makan hilang
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorokan
Terdapat nyeri bahu
Kelurga tampak sulit menerima ketidakmampuan pasien
Obesitas
TTV
Suhu

: 36,5 37,0 C

Nadi

: >100 kali / menit

Respirasi

: 16 24 kali / menit

TD

:S

: >115 mmHG
D

No.
1
2
-

: >60 mmHG

SYMTON
Do :
Terdapat nyeri pada bahu
Posisi untuk mengurangi nyeri
Fokus pada diri sendiri
Do :
Abnormal berbicara
Kelemahan ekstremitas
Kesulitas menelan
Perubahan respon motorik

PROBLEM
Nyeri (bahu nyeri)

ETOLOGI
Hemiplegia dan disose

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer/cerbral

Interupsi aliran darah

(hemoragik)

3
4
5
6
7
8
9
10
-

TTV
Do :
Ketidakseimbangan
Tidak mampu dalam
Nafsu makan hilang
nutrisi kurang dari memasukkan, mencerna,
Kehilangan sensasi (rasa kecap)
kebutuhan tubuh
mengabsorbsi makanan
pada lidah, pipi, dan tenggorokan
karena faktor biologi
Do :
Inkontinensia
Kandung kemih flaksid
Sering berkemih
dan ketidakstabilan
Hilangnya pengendalian kandung
detrusor
kemih
Inkontenesia tidak disadari
Do :
Resiko terhadap
Hemiparesis/hemiplegia,
Ekskresi
kerusakan
penurunan mobilitas
Perubahan status nutrisi (obesitas)
intregritas kulit
Perubahan sensasi
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Do :
Kerusakan mobilitas Hemiparesis kehilangan
Ketidakseimbangan dan terjatuh
fisik
sistem koordinasi, cidera
Tubuh tampak lemah
otak, spastisitas
Pergerakan yang tidak biasa
Do :
Kerusakan
Kerusakan otak
Bicara tidak jelas
komunikasi verbal
Sukar memikirkan/mengucapkan
kata-kata yang tepat
Do :
Perubahan proses
Kerusakan otak,
Penurunan emosi
berfikir
konfusi,
Perilaku tidak seperti biasa
ketidakmampuan untuk
mengikuti instruksi
Do :
Kurang perawatan
Gejala sisa stroke
Kuku tampak panjang, kotor serta
diri (higiene,
hitam
berpindah, toileting
Rambut kotor
makanan)
Perinielnya tampak kotor dan
berbau
Do :
Perubahan proses
Penyakit berat dan
Keluarga tampak cemas
keluarga
beban pemberian
Keluarga tampak sulit menerima
perawatan
ketidakmampuan pasien

Diagnosa Keperawatan dan Prioritas, misal :

1.

Nyeri (bahu nyeri) yang berhubungan dengan hemiplegia dan disuse

2.

Ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer/cebral interupsi aliran darah (hemoragik)

3.

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh, tidak mampu dalam memasukkan,
mencerna, mengabsorbsi makanan, karena faktor biologi

4.

Inkontinensia, kandung kemih flaksid, ketidakstabilan detrusor

5.

Resiko terhadap kerusakan intgritas kulit, hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas

6.

Kerusakan mobilitas fisik, hemiparesis, kehilangan

7.

Kerusakan komunikasi verbal, kerusakan otak

8.

Perubahan proses berpikir, kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi

9.

Kurang perawatan diri (higiene, berpindah, toileting, makanan), gejala sisa stroke

10.

Perubahan proses keluarga, penyakit berat dan beban pemberian perawatan

C.

Perencanaan
Rencana Kepercayaan

No

Diagnosa

Dx
1

Nyeri

akut

(bahu Setelah

Tujuan

Intervensi

dilakukan

tindakan Pain management

nyeri), Hemiplegia dan keperawatan selama....x 24jam.

disuse

Melakukan pengkajian

Kontrol nyeri dengan kriteria nyeri

hasil :

secara

komprehensif

meliputi

Adanya mobilisasi bahu

lokasi

Latihan bahu

onset, durasi frekuensi,

Lengan dan tangan dinaikkan koalitas, intersitas nyeri,

sesuai interval

dan faktor presipitasi.

Mengenali faktor penyebab

nyeri

Menggunakan
non

verbal

dari

metode ketidaknyamanan
analgetik
-

sesuai kebutuhan
-

Observasi tanda-tanda
non

pencegahan

karakteristik,

Gunakan komunikasi
terapi agar pasien dapat

Mengenali gejala-gelaja nyeri

mengekpresikan nyeri

Mencatat pengalaman nyeri

sebelumnya

Kaji latar belakang

budaya pasien

Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi

respon

pasien

terhadap

ketidaknyamanan
-

Berikan

informasi

tentang nyeri
-

Anjurkan pasien untuk

memonitor sensasi nyeri

Tingkatkan

tidur

Rencana Kepercayaan

No

Diagnosa

Dx

Tujuan

Intervensi
istirahat yang cukup

Ketidakefektifan
perfusi

jaringan

Setelah

dilakukan

tindakan Monitor tanda vital

: keperawatan selama ....x 24 jam

-

perifer/serebral,

TD,

nadi,

perfusi jaringan perifer dan suhu, dan RR setiap 6

interupsi aliran darah serebral dengan kriteria hasil :

(hemoragik)

Monitor

Tidak

ada

nyeri

jam sekali

pada
-

ekstrimitas

Catat adanya fluktuasi

TD

Perfusi jaringan perifer

Monitor TD, nasi, RR,

Kekuatan pulsasi perifer

sebelum, selama, dan

Tidak ada pelebaran vena

setelah aktivitas

Tidak ada edema perifer

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan

irama pernafasan

Monitor

status

neurologi
-

Monitor

tingkat

kesadaran
-

Monitor

status

pernafasan
-

Monitor ukuran

Monitor

tingkat

orientasi
3

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

Setelah

dilakukan

dari keperawatan

kebutuhan tubuh

24jam.

tindakan Nutririon management

selama...

-x

Kaji

adanya

alergi

Ketidakseimbangan makanan

nutrisi dengan kriteria hasil:

-

Tenaga

Penyembuhan jaringan

Dada tahan tubuh

Berikan makanan yang

terpilih

Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

Berikan kalori tentang

kebutuhan nutrisi

Kaji

kemampuan

Rencana Kepercayaan

No

Diagnosa

Dx

Tujuan

Intervensi
pasien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
-

Berat badan pas dalam

batas normal

Monitor

adanya

penurunan berat badan

-

Monitor tungor kulit

Monitor

mual

dan

muntah
4

Inkontinensia, kandung Setelah

kemih,

flaksit,

dilakukan

tindakan
-

Monitor

pola

dan keperawatan selama...x 24jam. perkemihan

ketidakstabilan

Inkontinensia dengan kriteria

-

detrusor

hasil :

Monitor

status

perkemihan

Kandung kemih dapat diatur -

Pola perkemihan lebih baik

Catat frekuensi dan

jumlah berkemih

Anjurkan pasien untuk

minum

paling

tidak

200ml/dalam

batas

toleransi

jantung

dan

termasuk

minum

jus

buah
5

Resiko

terhadap Setelah

kerusakan

integritas keperawatan selama ....x 24jam. kulit

kulit,

dilakukan

tindakan
-

Integritas kulit dengan kriteria

-

hemiparesis/hemiplegia hasil :
penurunan mobilitas -

khusus

perhatian

pada

daerah

didaerah kaos kaki atau

Mengungkapkan pemenuhan pada lekukan dimana

kebutuhan tindakan

Berikan

Mengidentifikasi faktor resiko belakang kepala kulit,

individu

Inspeksi seluruh area

kulit

Berpastisipasi pada tingkat tersentuh/tertekan

sering

Rencana Kepercayaan

No

Diagnosa

Dx

Tujuan

Intervensi

kemampuan untuk mencegah

kerusakan kulit

Lakukan masase dan

lubrikasi
dengan

pada

kulit

lotion

atau

minyak
-

Lindungi sendi dengan

menggunakan bantalan
busa

Kerusakan
fisik,

mobilitas Setelah

hemiparasis keperawatan

kehilangan
cidera
spastisitas

dilakukan

sistem 24jam.
otak

tindakan
-

selama

Kerusakan

....

x (terlentang, pola miring

mobilitas dan

dan fisik dengan kriteria hasil :

-

Mempertahankan
optimal

dari

fungsi

dibuktikan

Ubah posisi setiap 2jam

oleh

sebagainya)

juga

dan

memungkinkan

posisi bisa lebih sering jika

yang diletakkan

dan

posisi

adanya bagian yang terganggu

kontraktur

Kaji kemampuan secara

fungsi anal atau luasnya

Mempertahankan/meningka kerusakan
tkan

kekuatan

bagian

dan

tubuh

dan

fungsi dengan cara yang teratur

yan
-

terkena/kompensasi
-

awal

Mulailah melakukan
latihan-latihan

tentang

Mendemonstrasikan gerak aktif pada semua

teknik/perilaku
memungkinkan

yang ekstrimitas saat masuk

melakukan
-

aktivitas

Evakuasi penggunaan
dari

kebutuhan

alat

bantu untuk pengaturan

posisi
-

Bantu

untuk

mengembangkan
keseimbangan
(seperti

duduk

meninggikan

bagian kepala tempat

tidur)

bantu

untuk

No
Dx

Rencana Kepercayaan
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
duduk

disisi

tempat

tidur,

biarkan

pasien

menggunakan kekuatan
tangan

untuk

menyokong berat badan

7

Kerusakan komunikasi Setelah

verbal, kerusakan otak

dilakukan

tindakan
-

Kaji

tipe

keperawatan selama ...x 24jam. seperti

disfungsi

pasien

tidak

Kerusakan komunikasi verbal tampak memahami kata

dengan kriteria:
-

atau

Klien dapat berkomunikasi kesulitan berbicara atau

dengan baik

membuat

pengertian

Mengidenkasikan pemahaman sendiri

tentang masalah komunikasi -

mengalami

Bedakan antara afesia

Membuat metode komunikasi, dengan disastria

dimana

kebutuhan

dapat
-

diekspresikan

Perhatikan kesalahan
dalam komunikasi dan
berikan umpan balik

Tunjukkan objek dan

minta

pasien

untuk

menyebutkan

nama

benda tersebut
-

Berikan

metode

komunikasi alternatif
-

Bicaralah dengan nada

normal

dan

hindari

percakapan yang cepat

-

Katakan

secara

langsung dengan pasien,

bicara

perlahan

dan

tenang
8

Perubahan
berpikir,

proses Setelah

dilakukan

kerusakan keperawatan

tindakan
-

selama

Kaji tentang perhatian

.....x kebingungan dan catat

Rencana Kepercayaan

No

Diagnosa

Dx
otak

Tujuan

konfusi, 24jam.

Perubahan

Intervensi
proses tingkat ansietas pasien

ketidakmampuan untuk berpikir dengan kriteria hasil: mengikuti instruksi

Pastikan dengan orang

Mempertahankan/malakukan terdekat

untuk

kembali orientasi mental dan membandingkan

realitas biasanya
-

Mengenali

kepribadian/tingkah
perubahan laku

berpikir/perilaku
-

pasien

sebelum

mengalami

trauma

Berpartisipasi dalam aturan dengan respon pasien

teraupetik/penyerapan kognitis
-

sekarang
Usahakan

untuk

menghindarkan realitas
secara

konsisten

dan

jelas, hindari pikiranpikiran

yang

tidak

masuk akal
-

Dengarkan

dengan

penuh perhatian semua

hal yang diungkapkan
pasien
-

Tingkatkan sosialisasi
dalam batas-batas yang
wajar

Pertahankan harapan
realitas dari kemampuan
pasien untuk mengontrol
tingkah-lakunya sendiri,
memahami

dan

mengingat

informasi

yang ada
9

Kurang perawatan diri

Setelah

dilakukan

tindakan
-

Kaji kemampuan dan

keperawatan selama ....x 24jam. tingkat

kekurangan

Kurang perawatan diri dengan untuk

melakukan

No
Dx

Rencana Kepercayaan
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

kriteria hasil :
-

kebutuhan sehari-hari

Mendemonstrasikan

teknik
-

Hindari

atau perubahan gaya hidup sesuatu

untuk

memenuhi

untuk

pasien

kebutuhan yang dapat dilakukan

perawatan diri
-

malakukan

pasien

sendiri,

tapi

Melakukan aktivitas perawatan berikan bantuan sesuai

diri dan tingkat kemampuan kebutuhan
sendiri

Mengidentifikasi

sumber sikap yang tegas. Beri

pribadi/komunikasi,
memberikan

bantuan

Pertahankan dukungan,

pasien

waktu

yang

sesuai cukup

kebutuhan

untuk

mengerjakan tugasnya
-

Gunakan alat bantu

pribadi

seperti

kombinasi

pisau

bereabang,

tangkai

panjang

untuk

mengambil sesuatu dari

lantai
-

Identifikasi kebiasaan
devokasi

sebelumnya

dan

kembalikan

kebiasaan pola normal

tersebut.

Kadar

makanan yang terserat,

anjurkan minum yang
banyak dan aktivitas
10

Perubahan

proses Setelah

keluarga

dilakukan

tindakan
-

Catat

keperawatan selama ....x 24jam. dari

bagian-bagian
unit

keluarga

Proses keluarga dengan kriteria keberadaan/keterlibatan

hasil :
-

Mulai

sistem pendukung
mengekspresikan
-

Anjurkan

keluarga

No
Dx

Rencana Kepercayaan
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

perasaan yang bebas dan tepat

-

Mengidentifikasi

untuk

mengemukakan

sumber- hal-hal

yang menjadi

sumber internal dan eksternal perhatian

tentang

untuk menghadapi situasi

kondisi

keseriusan

Mengarahkan energi dengan memungkinkan

cara

yang

bertujuan

untuk meninggal

merencanakan resolusi krisis

-

Memdorong

untuk
atau

kecacatan

dan
-

Dengarkan

pasien

memungkinkan anggota yang denga penuh perhatian

cidera

untuk

maju

kearah selama

kemandirian

pasien

mengungkapkan
ketidakberdayaan yang
membuatnya gelisah
-

Anjurkan

untuk

mengakui perasaannya,
jangan
menyangkal/meyakinka
n

bahwa

segala

sesuatunya akan beres

atau baik-baik saja
-

Tekankan pentingnya
untuk selalu menjaga
suatu
secara

dialog

terbuka

terus-menerus

antara anggota keluarga

Asuhan Keperawatan pada Tn D dengan Stroke Haemmorragi di ruang Dahlia II PU II

Format pengkajian keperawatan medical bedah rumah sakit harapan bunda
I.
BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama
: Tn D
Jenis kelamin
: laki-laki
Umur
: 52 tahun
Status perkawinan
: menikah
Agama
: islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: ekspedisi
Alamat
: pasar rebo ciracas Rt 08/01 No 16
Tanggal masuk RS
: 11-01-2011
jam 16.30
Tanggal pengkajian
: 12-01-2011
jam 09.00
No. register
: 11 10 15
Ruang/kamar
: dahlia II
Diagnostic medis
: stroke hemoragi + hipertensi
B.

II.

Penanggung Jawab
Nama
Hubungan dengan pasien
Pekerjaan
Alamat

: Indah
: Anak
: karyawan
: pasar rebo ciracas Rt. 08 / 01 No. 16

Keluhan Utama
Ektremitas diri tidak dapat digerakan dan lemas, rasa seperti kesemutan atau kebas pada bagian tubuh seblah
kiri, sakit kepala/pusing, kedua telinga tidak dapat mendengar seperti berdengung, tetapi yang lebih tidak
bisa medengar adalah sebelah kiri.

III.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provative / palliative
a. Apa Penyebabnya
Pada tanggal 10-01-2011, klien bergadang tidak tidur, setelah itu pada pagi hari tanggal 11-01-2011, badan
pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki kiri, sulit bicara/pelo, pendengaran tidak berfungsi
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Istirahat, minum obat, lalu tidak ada perbaiki di bawa ke rumah sakit.
2. Quality
a. Bagaimana dirasakan
Sakit kepala / kesemutan, tidak bisa mendengar seperti berdengung.
b. Bagaimana dilihat
Sangat tidak nyaman dan mengganggu
3. Region
a. Dimana lokasinya
Daerah kepala
b. Apa penyebabnya

Stroke berulang,
Memiliki riwayat stroke yang pertama tahun 2000 dan stroke yang kedua tahun 2004.
4. Severity (menggangu aktivitas)
Sangat mengganggu dan tidak nyaman
5. Time (kpan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Tanggal 11-01-2011 pagi, badan pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki, sulit bicara, tidak dapat
mendengar karena pada tanggal 10-01-2011 tidak tidur.
IV.
Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pada tahun 2000 dan tahun 2004 , pernah dirawat karena stroke dan hipertensi.
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Dirawat dirumah sakit dan perawatan di ICU selama 3 hari
c. Pernah dirawat / operasi
Pernah
d. lamanya perawatan
Selama sebulan
e. Alergi
Tidak ada
f. Imunisasi
ya
V.
Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Orang tua menderita hipertensi
b. Saudara kandung
Kakak pasien pernah mengalami stroke, dirawat di ICU, dan meninggal dunia.
c. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi
d. Anggota keluarga yang meninggal
Kakak pasien
e. Penyebab meninggal
Meninggal karena stroke haemmorage
VI. Riwayat / Keadaan Psikologis
a. Bahasa yanag digunakan
Bahasa Indonesia
b. Persepsi tentang keyakinan
Sholat 5 waktu
c. Penyakit keturunan yang ada
1) Body image
: terganggu karena gangguan pendengaran
2) Ideal diri
: baik
3) Harga dir : terganggu karena penyakit yang diderita (stroke berulang)
4) Peran diri : terganggu sebagi kepala keluarga
5) Personal identity : terganggu
d. keadaan emosi
Tidak stabil karena gangguan pendengaran
e. Perhatian terhadap orang lain
Kurang, karena telinga tidak dapat mendengar dan berdengung
f.

Hubungan dengan keluarga

Baik
g. Hubungan dengan saudara kandung
Baik

h. Hubungan dengan orang lain

Baik
i. Kegemaran
Nonton TV, begadang / tidur malam
i. Daya adaptasi
Baik
j. Mekanisme pertahanan diri
Baik
C.
a.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Sedang
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
: 37,80C
TD
: 160/100 mmHg
TB
: 185 cm
Nadi
: 100 x/mnt
RR
: 10x/mnt
BB
: 85 kg, informasi dari keluarga klien
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Kepala
: tidak simetris
Ubun-ubun
:Kulit kepala
: berminyak
Penyebaran dan keadaan rambut
: baik dan hitam
Bau
: berbau
Warna kulit
: sawo matang
Struktur wajah
: tidak simetris, hemiplegi.
2)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
3)
a)
b)
c)
4)
a)
b)
c)
d)
5)
a)
b)
c)
d)
6)

Mata
Kelengkapan dan kesimetrian : Lengkap dan simetris
Palpebra : terdapat kekakuan
Konjungtiva dan sclera : tidak anemis, sclera ikterik, dan pendarahan pada mata kiri.
Pupil : sebelah mata kanan terdapat katarak, kedua mata midriasis, warna pupil hitam, bentuk bundar.
Kornea dan iris :
Visus : menggunakan kacamata +
Tekanan bola mata dilakukan kedua mata, mata kiri keras dan mata kanan lunak.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal
Lubang hidung : normal
Cuping hidung : ada
Telinga
Betuk telinga : simetris, normal
Ukuran telinga : normal
Lubang telinga : normal
Ketajaman pendengaran : terganggu pada kedua telinga, tetapi sebelah lebih terganggu
Mulut dan faring
Keadaan bibir : agak kering
Keadaan gusi dan gusi : baik
Keadaan lidah : kotor
Orofaring : normal
Leher

a)
b)
c)
d)
e)
f)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

a.
b.
1.
2.
c.
a.
b.
c.

a.
b.
1.
2.
c.

d.

Posisi trachea :
Thyroid : tidak ada pembengkakan
Suara : normal
Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan
Vena jugularis : 5-2H20
Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemerikasaan integument
Kebersihan : kurang dan berminyak
Kehangatan : normal
Warna : sawo matang
Turgor : normal
Kelembapan : lembab
Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan thorax / dada
1. Inspeksi thorax
Bentuk thorax : simetris
Pernafasan :
Frekuensi : 10 x/mnt
Irama : Bradypnoe
Tanda kesulitan bernapas : nafas dalam dan cepat
2. Pemeriksaan paru
Palpasi gerakan dada : pergerakan dada simetris
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi
Suara nafas :
Suara ucapan : Vokal Fremitus
Suara tambahan : Terdapat Ronchi
3. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Simetris
Palpasi : ada denyutan
Pulsasi : teraba pada apeks cordis
Ictus cordis : ada getaran
Perkusi
Batas jantung: atas costa 2 atau 3
Apeks ICS 5
Auskultasi
Bunyi jatung I : Tricus & Mitral
Bunyi jantung II : Pulmonal & Aorta
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Frekuensi : HR : 10x/mnt
F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi abdomen
Bentuk abdomen : Simetris
Benjolan / massa : Normal
Bayangan pembuluh darah : tidak ada
2. Auskultasi
Peristaltic usus : Normal
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada

Benjolan / massa : tidak ada

Tanda asietas : tidak ada
Hepar : normal
Lien : normal
Titik Mc Burney : normal
4. Perkusi
Suara abdomen : normal
Pemeriksaan asietas : normal
G. Pemeriksaan musculoskeletal
Kesemetrian otot : simetris
Pemeriksaan edema : Kekuatan otot : 4, disamping dapat melawan gaya berat, klien dapat pula mengatasi seedikit tahanan yang
diberikan
Kelainan pada ekstremitas dan kuku : fleksi dan ekstensi secara tiba-tiba pada tangan.
H. Pemeriksaan neurologis
1. Tingkat kesadaran:
GCS : 11
E:3
M:4
V: 4
2. Meningeal sign : 3.
a.
b.
c.
d.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
g.
h.
i.
j.
k.
a.
b.
c.
d.
e.

Status mental :
Kondisi emosi / perasaan : cemas
Orientasi : bingung
Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
Bahasa : Indonesia
Nervus kranialis
Nervus olfaktorius / N I : normal
Nervus optikus / N II : ketajaman penglihatan berkurang sejak stroke pertama tahun 2000, silau melihat
cahaya.
Nervus okulomotorius / N III : midriasis
Nervus troklearis / N IV : mampu mengangkat kelopak mata :
Nervus abdusen / N VI : mampu mengangkat kelopak mata
Nervus trigeminus / N V :
Motorik : otot mengunyah baik
Sensorik : sensibilitas muka baik, maksilaris/mandibularis.
Nervus fasialis / N VII : Dapat mengerutkan dahi, otot wajah dapat digerakan
Nervus vestibularis / N VIII : terganggu pendengaran (nerve deafness) kedua telinga,khusus pada telingga
kiri lebih berat
Nervus glossopharingeus / N IX, N X / vagus : baik .
Pasien dapat membuka mulut dan mengatakan huruf a
Pasien dapat mengangkat pundak
Tidak ada tahanan, pada waktu pundak pasien ditekan.
Nervus asesorius / N XI : Baik. Dapat memutarkan kepala dan leher
Nervus hipoglossus / N XII : Baik. Dapat menggerakan lidah.
5. Fungsi motorik
Cara berjalan :
Romberg test :
Test jari hidung :
Hemiplegia
Pronasi supinasi test :
Heel to stin :
6. Fungsi sensoris

a.
b.
c.
d.
a.

b.

c.

d.

e.

f.

Identifikasi sentuh ringan : kurang

Test tajam tumpul : kurang
Test panas dinging : kurang
Test getaran : Defisit pendengaran
7. Reflex
Reflek bisep :
i. Kiri
ii. Kanan +
Reflek trisep :
i. Kiri
ii. Kanan +
Reflex brachiradialis :
i. Kiri
ii. Kanan +
Reflex patella
i. Kiri
ii. Kanan +
Reflex tendon archiles
i. Kiri
ii. Kanan +
Reflex plantar
i. Kiri
ii. Kanan +

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola tidur dan kebiasaan
o Waktu tidur
: 5 jam, malam kadang sulit tidur
o Waktu bangun
: agak pusing
o Masalah tidur
: ada
o Hal-hal yang mempermudah tidur
: nonton tv
o Hal-hal yang mempermudah bangun
: tidak ada
b. Pola eliminasi
1. BAB
o Pola BAB
:Dua hari sekali ;
penggunaan laksatif : tidak
o Karakter feces : keras ; BAB terakhir : 11-01-2011
o Riwayat perdarahan : tidak ada ; diare : tidak
2. BAK
o Pola BAK : sehari 3X ;
inkontinensia; tidak
o Karakteristik : kuning keruh retensi ; ya
o Kesulitan BAK
: ya
o Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada
o Pengunaan diuretic : tidak
3. Upaya mengatasi masalah
:c. Pola makan dan minum
1. Gejala (subjektif)
o Diit (type)
: biasa, sering makan daging (makanan padang).Jumlah makanan perhari : normal
o Pola diet
: baik-normal
o Kehilangan selera makan
: Tidak
o Nyeri ulu hati
: Tidak ada

o
o
o
o
2.

Yang berhubungan dengan : Disembuhkan dengan

:Alergi / intoleransi makanan : tidak ada
Berat badan bersih
: 85 kg
Tanda (objektif)
Berat badan sekarang
: 85, informasi dari keluarga
Bentuk tubuh
: Proposional
3. Upaya mengatasi masalah :
Agak sulit, karena gemar makanan yang berlemak dan berkholestrol tinggi.
4. Jumlah dan jenis makanan :
Banyak
5. Waktu pemberian dan pemberian makanan : 6. Masalah makanan dan minuman : tidak ada
Kesulitan mengunyah
: tidak ada
Kesulitan menelan
: tidak ada
Tidak dapat makan sendiri
: tidak
Upaya mengatasi masalah : d. Kebersihan Diri / Personal Hygiene
o Pemeliharaan badan
: kurang
o Pemeliharaan gigi dan mulut
: kurang
o Pemeliharaan kuku
: kurang
e. Hasil Pemeriksaan Penunjang / Diagnotik
1. Diagnose Medis
Stroke hemmoragic + hipertensi
2. Pemeriksaan diagnostic / penunjag medis
3. Laboratorium
GDS
= 96
PH
= 7,345
PCO2
= 31,7 mmHg
PO2
= 84 mmol/L
HCO3
= 16,8 mmol/L
SBC
= 18,4 mmol/L
ABE
= -7,4 mmol/L
SBE
= -7,7 mmol/L
SO2 sat = 95,5 %
O2CT
= 15,4 Vol %
Kal
= 3,5
Clorida = 100
Tgl 12 -1- 2011
Fungsi Ginjal
Creatinin 1,83 mg/dl

4. Rontgen
Thoraks
: cardiomegali ringan dan dilatasi aorta
5. EEG
Left anterior fascicular block
Consider left ventricular hypertrophy

6. USG
:7. Lain-lain
:
CT-Scan cranium : infark hemorrhagic di thalamus dextra, old infark di corona radiate sinistra,
pneumatisasi mastoid dextra minimal.
f.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Penatalaksanaan & Therapi

Neurosanbe Amp
Gastridin Amp
Kalnex 500mg
Antrain Amp
Cholestat
Ulceram
Neulin Amp
Manitol
Brain Act amp

ANALISA DATA
No
1

Data

Etiologi

masalah

DS = klien mengatakan sesak nafas & sakit kepala.

Ketidak seimbangan

Gangguan pertukaran

DO =

perfusi ventilasi

gas

1. Gangguan visual dan gangguan pendengaran

2. Penurunan CO2(PO2 = 31,7 mmHg)
3. Takikardia, nadi 120x/menit
4. Somnolen
5. Tidak dapat istirahat
6.Hipoksia, dypsnoe
7. Hipokarbia, HCO3 = 16,8 mmol/L
8. Frekuensi irama dan kedalaman pernafasan
abnormal
9. Sakit kepala saat bangun tidur
10. Diaphoresis
11.Mengorok/tridor

DS:

Peningkatan tekanan

Ketidakefektifan

1. keluarga klien mengatakan mata klien tampak

intrakranial

perfusi jaringan

berdarah

serebral

2. Klien mengatakan nyeri kepala

3. Keluarga klien mengatakan tiba-tiba anggota gerak
klien tidak dapat digerakan dan tidak sadar
DO:
1. perubahan tingkat kesadaran: somnolen
2. gangguan atau kehilangan memori
3. defisit sensorik: pengurangan pendengaran
4. perubahan tanda-tanda vital:
TD: 160/100mmHg
Nadi :120x/menit
RR : 10x/mnt
Suhu : 37, 50C
5. perubahan pola istirahat
6. gangguan berkemih
7. perubahan reflex
8. perubahan kekuatan otot
9.Pergerakan tak terkontrol

DS:

Gangguan

Gangguan mobilitas

1. klien mengatakan sulut bergerak dan kesemutan.

neurovaskuler

fisik

DS:

Gangguan perfusi

Deficit

1. klien mengatakan telinga tampak berdengung

jaringan dilobus

pendengaran/Penurunan

DO:
1. kelemahan
2. parestesia
3. paralisis
4. kerusakan koordinasi
5. keterbatasan rentang gerak (tangan kanan
terpasang infus)
6. penurunan kekuatan otot
4

khususnya telinga kiri

temporalis

ketajaman pendengaran

DS:

Hilangnya kekuatan

Gangguan pola

1. klien mengatak sulit dan nyeri saat berkemih

kandung kemih

eliminasi

Keterbatasan aktivitas

Deficit perawatan diri

Kelemahan fisik

Resiko cedera :

2. klien mengatakan tidak dapat mendengar dengan

jelas

DO:
1. klien tampak binggung ketika seseorang berbicara
kepada klien
2. klien berteriak dalam berbicara karena tidak dapat
mendengar
3. klien tampak ingin memukul-mukul telinganya
sendiri.
5

DO:
1. klien terpasang kateter
6

DS:
1. klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri dan
oral hygine sendiri
2. klien mengatakan tidak dapat menggunakan
pakaian sendiri.
3. klien mengatakan tidak dapat menyisir rambut
sendiri.

DO:
1. klien tampak kusam dan tidak rapih
2. gigi klien tampak kotor
7

DS:
Klien mengatakan badan klien atau ekstremitas kiri
tidak dapat digerakan
DO:
1. hemiplegia
2. CT-Scan Cranium:
- infark hemoragic di thalamus dekstra
- oldInfark di corona radiate sinistra, pneumatisasi,

hemiparesis

mastoid dekstra minimal

DS:

Keterbatasan kognitif

1. Klien bertanya mengenai masalah kesehatan klien

dan informasi

2. keluarga klien mengatakan pernah mengalami

penyakitnya

Kurang pengetahuan

stroke pada tahun 2000 dan tahun 2004

DO:
1. klien tidak melakukan pemeriksaan secara akurat
2. klien tidak menjaga pola makan yang dianjurkan
3. kurang mengenal masalah
4. keterbatasan pengetahuan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar
kapiler
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan intra cranial
Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler
Deficit pendengaran/penurunan ketajaman pendengaran b.d gangguan perfusi jaringan di lobus temporalis
Gangguan pola eliminasi b.d hilangnya kekuatan kandung kemih
Deficit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas
Resiko cedera : hemiparesis b.d kelemahan fisik
Kurang pengetahuan tentang kondisi dan terapi b.d keterbatasan kognitif dan informasi penyakitnya.