BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Kasus
Tn. B (62 tahun) masuk ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4 jam
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu. Diagnose medis saat ini pasien mengalami stroke hemoragik. Saat ini dilakukan
pemasangan kateter dan NGT. Diet saat ini MC 6x300 cc. Pasien seorang perokok berat dan
senang minum kopi. Kekuatan otot 444

555

444

555

Hasil pemeriksaan didapatkan:

TD: 170/100mm Hg
Suhu : 37oC
Nadi : 88x/menit
RR : 28x/menit dan saat ini pasien terpasang O2 4 lpm
Kesadaran saat ini (GCS): E3V3M4
Hemiparesis kanan
Hasil laboratorium terakhir:
Hb: 13 gr/dl
Leukosit : 11.000 gr%
Ht : 43
Trombosit : 418.000/mm3
Total kolesterol : 286

HDL : 56
Trigliserida : 86
3.2 Pengkajian
A. Data Klien
Nama
Tempat/tgl lahir
Umur
Alamat
Asal
Agama
Pekerjaan
Pengkajian

: Tn. B
: Padang, 13 Januari 1951
: 62 tahun
: Limau Manis, Padang
: Padang
: Islam
: Wiraswasta
: 14 September 2013

B. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke rumah sakit dengan keadaan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang
lalu. Klien didiagnosa menderita penyakit stroke.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pengkajian yang dilakukan tidak ada riwayat keluarga klien yang mengalami
stroke.
C. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Tn. B merupakan seorang perokok berat dan senang minum kopi. Klien sudah
menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Berdasarkan pengkajian yang
dilakukan, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit akibat penyakit nya tersebut.

b. Pola nutrisi metabolik

Pola asupan nutrisi pada Tn. B terganggu. Oleh karena itu klien dipasang NGT untuk
memenuhi nutrisinya.
c. Pola eliminasi
Pola eliminasi pada klien terganggu, oleh karena itu klien pada klien dipasang kateter
untuk memudahkan proses eliminasinya.
d. Pola aktifitas dan latihan
Tn. B tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan lancar. Karena bagian
tubuh sebelah kanan tidak dapat digunakan.
e. Pola istirahat tidur

Tn. B tidak mengalami gangguan dalam pola tidur.

f. Pola persepsi kognitif
Klien mengalami gangguan dalam proses berfikir, indra penglihatan klien terganggu,
dan komunikasi juag terganggu karena pasien tidak sadarkan diri.
g. Persepsi diri/ konsep diri
Klien tidak bisa mengontrol emosinya dengan baik. Sehingga klien mengalami
hipertensi.
h. Peran-hubungan
Klien mengalami gangguan peran sehingga hubungan dilingkungannya kurang baik,
karena Tn. B tidak bisa mengendalikan emosinya dengan baik.
i. Seksual dan reproduksi
Tidak terkaji
j. Koping dan toleransi stress
Tn. B tidak mampu mengontrol emosinya dengan baik, sehingga Tn. B mengalami
stress dan akhirnya stroke
k. Nilai kepercayaan
Klien berdoa agar ia dapat sembuh seperti biasanya.
D. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : mengelami penurunan kesadaran, bicara mengalami gangguan
seperti sukar dimengerti, tekanan darah meningkat.
b.
c. Pemeriksaan integument
Kulit: pada pemeriksaan kulit klien terlihat pucat karena klien kekurangan O2
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
d. Pemeriksaan leher dan kepala
Kepala: bentuk normocephalik
Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
e. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.
f. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang
lama, dan kadang terdapat kembung.
g. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio
urine.
h. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
i. Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII
dan XII central.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah

satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali

didahuli dengan refleks patologis.

E. Aplikasi NANDA NIC NOC
NANDA
Resiko ketidaefektifan

NOC
Perfusi jaringan : serebral
Indicator :
-

Tekanan intracranial
Tekanan darah sistol
Tekanan darah diastole

NIC
Peningkatan perfusi serebral
-

Monitor status neurologic

Monitor status respirasi
Monitor bunyi jantung
Letakkan kepala dengan
posisi agak ditinggikan dari

Gangguan
fisik

mobilitas Ambulance: berjalan

ROM normal dipertahankan

posisi netral
Kelola obat sesuai order
Berikan oksigen sesuai

indikasi
1. Terapi latihan
Mobilitas sendi
- Jelaskan pada klien dan

sehingga sendi tidak kaku dan

keluarga

tidak terjadi atropi otot

-

tujuan

pergerakan sendi
Monitor
lokasi
ketidaknyamanan

latihan
dan
selama

latihan
Gunakan

pakaian

yang

longgar
Kaji kemampuan

klien

2.
-

terhadap pergerakan
Encourage ROM aktif
Ubah posisi klien tiap 2 jam
Self care assistance
Monitor kemandirian klien
Bantu perawatan diri klien
dalam hal : makan, mandi,
toileting

Ajarkan

keluarga

dalam

pemenuhan perawatan diri

Ketidakseimbangan
nutrisi

klien
Status nutrisi : intake makanan Manajemen nutrisi

kurang

dari dan cairan

kebutuhan tubuh

Indicator :
-

Asupan zat gizi

Asupan makanan dan

cairan
Energi
Indeks masa tubuh
Berat badan

Mengontrol

penyerapan

makanan/cairan

dan

menghitung intake kalori

-

harian, jika diperlukan

Memantau ketepatan urutan
makanan untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi harian

Menentukan jimlah kalori
dan jenis zat makanan yang
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi, ketika
berkolaborasi dengan ahli

makanan, jika diperlukan

Menetukan
makanan
pilihan

dengan

mempertimbangkan budaya
-

dan agama
Menetukan

kebutuhan

makanan
-

saluran

nasogastric
Memilih makanan gandum,
minuman kocok, dan es
krim

sebagai

nutrisi
Anjurkan

suplemen

pasien

untuk

memilih makanan ringan,

jika kekurangan air liur
mengganggu
-

proses

menelan
Anjurkan intake makanan

yang tinggi kalsium, jika

-

diperlukan
Anjurkan intake makanan
dan

cairan

yang

tinggi

kalium, jika diperlukan

Memastikan
bahwa
makanan berupa makanan
yang tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Memberi pasien makanan
dan

minuman

tinggi

protein, tinggi kalori, dan

bernutrisi
-

yang

siap

dikonsumsi, jika diperlukan

Membantu pasien untuk
memilih makanan lembut,
lunak dan tidak asam, jika

diperlukan
Mengatur

makanan, jika diperlukan

Menghentikan penggunaan
saluran

pemasukan

makanan,

jika

intake oral dapat dimaklumi

Mengontrol
cairan

pencernaan, jika diperlukan

Memastikan
keadaan
terapeutik

terhadap

kemajuan makanan
Memberi
pemeliharaan
yang

diperlukan

dalam

batas

makanan

yang

ditentukan
Anjurkan

membawa

masakan rumah ke tempat

bekerja, jika diperlukan

Menyarankan pemeriksaan
eliminasi

makanan

yang

mengandung laktosa, jika

-

diperlukan
Menawarkan

tanaman

herbal dan rempah-rempah

-

sebagai pengganti garam

Mengontrol
keadaan
lingkungan untuk membuat
udara teras menyenangkan

dan relaks
Memberi makanan

yang

punya daya tarik, dengan

cara yang menyenangkan,
member
-

penambahan

warna, tekstur, dan variasi

Melakukan
perawatan
mulut sebelum makan, jika

diperlukan
Membantu

pasien

membentuk posisi duduk

-

yang benar sebelum makan

Mengajarkan pasien dan
kelurga

tentang

memilih

makanan
Mengajarkan

dan

merencanakan makan, jika

-

dipelukan
Memberi
keluarga

pasien
contoh

makanan pilihan

dan
tertulis