DESARROLLO DE CUADRO ACTUAL (ADICCIN)

NOMBRE DEL PACIENTE:

GENERO DEL PACIENTE: M ( ) F( ) EDAD DEL PACIENTE:
TIPO DE HOGAR DONDE PROVIENE: FUNCIONAL ( ) DISFUNCIONAL ( )
ESTADO DEL HOGAR: MADRE SOLTERA( ) DIVORCIADOS( ) SEPARADOS( ) OTRA
PAREJA M( ) P( )
CON QUIEN CRECI: CON AMBOS PADRES (
) PADRE(
) MADRE(
) OTROS ( )
QUIEN:
RELACIN CON MADRE MALA(
) REGULAR(
) BUENA (
)MUY BUENA(
)
EXCELENTE ( )
RELACIN CON PADRE: MALA(
) REGULAR(
) BUENA (
)MUY BUENA(
)
EXCELENTE ( )
RELACIN CON HERMANO/A: MALA(
) REGULAR(
) BUENA (
)MUY BUENA(
)
EXCELENTE ( )
RELACIN CON OTRO (IMPORTANTE):
MALA( ) REGULAR( ) BUENA ( )MUY BUENA( ) EXCELENTE ( )
A QUE EDAD EMPEZ A CONSUMIR:
CON QUE EXPERIMENTO PRIMERO:
CONSUMO INICIAL POR MOTIVO:
FRECUENCIA DE CONSUMO AL EMPEZAR:
COSTO:
TIEMPO DE CONSUMO:
PERCEPCIN DE LA SENSACIN DE CONSUMO:
EDAD DE AUMENTO DE CONSUMO:
CANTIDAD DEL AUMENTO DEL CONSUMO:
TIPO DE CONSUMO:
FRECUENCIA DE CONSUMO:
PERCEPCIN DE LA SENSACIN DE CONSUMO:

COSTO:

CONSUMO COMBINADO: SI ( ) NO( )

TIPO DE CONSUMO:
FRECUENCIA:
PERCEPCIN DE LA SENSACIN DE CONSUMO:
TIEMPO DE CONSUMO ESTABLE:
TIPO DE CONSUMO ESTABLE:
CONSUMO PROGRESIVO: SI ( ) NO( )
TIPO DE CONSUMO PROGRESIVO:
CONSUMO DE TABACO: SI ( ) NO( )
CONSUMO DE ALCOHOL: SI ( ) NO( )
CONSUMO DE ALCOHOL DIARIO: SI ( ) NO( )
CONSUMO DE ALCOHOL FIN DE SEMANA: SI ( ) NO( )
INSIGHT DE CONSECUENCIAS DE USO DE DROGA: SI ( ) NO( )
CONOCIMIENTO SOBRE EL EFECTO NOCIVO (MALO) DE LAS DROGAS: SI ( ) NO(
CONSECUENCIAS DE USO DE DROGAS A NIVEL DE TRASTORNOS DE CONDUCTA:

CREA QUE LA CONTROLABA: SI (

) NO( )
INTENTO DEJARLA: SI (
) NO( )
FUNCIONO: SI ( ) NO( )
CREA QUE PODA DEJARLA CUANDO QUISIERA: SI (
) NO(
)
POR CUANTO
TIEMPO:
PROBLEMAS
FAMILIARES:
SI
(
)
NO(
)
CUANTAS VECES INTENTO:
TIPO DE PROBLEMA:

PROBLEMAS FAMILIARES POR EL CONSUMO DEL PACIENTE: SI (

TIPO DE PROBLEMA:
ENVIDIA A HERMANOS: SI (
CONSECUENCIA DE USO:

) NO(

) NO(

VENTA DE PERTENENCIAS: SI ( ) NO( )

ROBO: SI ( ) NO( )
CONSUMO ACOMPAADO: SI ( ) NO( )
CON QUIENES:
CONSUMO EN SOLEDAD: SI ( ) NO( )
PRESENCIA DE AGRESIVIDAD VERBAL: SI ( ) NO( )
CONTRA QUIEN ESPECIALMENTE:
PRESENCIA DE AGRESIVIDAD FSICA:
CONTRA QUIEN ESPECIALMENTE:
PRESENCIA DE DEPRESIN:
USO DE ARMA: CUCHILLO SI (
) NO( )
ARMA SI (
) NO( ) CONTRA BANDA
RIVAL: SI ( ) NO( )
CONTRA QUIEN USO CUCHILLO:
CONTRA QUIEN USO ARMA
EXPULSIN DE INSTITUCIN EDUCATIVA: SI (
) NO( ) POR VENTA: SI (
) NO( )
POR CONSUMO: SI ( ) NO( )
POR AGRESIVIDAD: POR CONSUMO: SI (
) NO( ) HA CONSUMIDO DENTRO DE LA
INSTITUCIN: SI ( ) NO( )
HA EXPENDIDO DROGAS: SI (
) NO( )
EXPENDIO ANTES DE CONSUMIR: SI (
)
NO( )
TIEMPO DE EXPENDIO:
REGALABA DROGA: SI ( )
NO( )
CANTIDAD QUE VENDA DIARIA:
DINERO QUE RECIBA: HASTA
DIARIOS
LUGAR DE VENTA:
PARTICIPACIN EN PANDILLAS: SI ( ) NO( )
POSICIN EN PADILLA: BAJA( )MEDIA( ) ALTA( )
SEXUALIDAD PROMISCUA: SI ( ) NO( )
CON HOMBRES: SI ( ) NO( ) CON MUJERES: SI ( ) NO( )
VIOLACIN: SI ( ) NO( )
ANTES/EN/DESPUS CONSUMO: ANTES (
) EN (
)
DESPUS (
)
MALTRATO: PARENTAL ( ) MATERNO ( ) PATERNO( ) OTROS ( )
QUIEN:
HA RECIBIDO TRATAMIENTO AMBULATORIO: SI ( ) NO( )
TIEMPO DE TRATAMIENTO AMBULATORIO:
HA ESTADO EN CENTRO DE REHABILITACIN: SI ( ) NO( )
TIEMPO DE ESTADA EN CENTRO DE REHABILITACIN:
ARGUMENTO PARA EL CONSUMO:
DROGA DE PREFERENCIA:
INDUJO A ALGUIEN A LA DROGA: SI ( ) NO( )
A QUIEN O QUIENES:
TATUAJES: SI ( ) NO( )
AGRESIN AL CUERPO: CORTES SI ( ) NO( ) ACCIDENTES SI ( ) NO( )
LIMITES EN EL HOGAR: SI ( ) NO( )
CONSENTIMIENTO: SI ( ) NO( )
MALAS COMPAAS: SI ( ) NO( )
TRABAJO: SI ( ) NO( )

DESDE QUE EDAD:

QUE ACTIVIDAD:
PAREJA: SI ( ) NO( ) EDAD DE LA PAREJA:
HIJO/HIJA: SI ( ) NO( )
EDAD DE LA HIJO/A:
LA TUVO:
PAREJA SIGNIFICATIVA: SI ( ) NO( ) EDAD:
MOTIVO DE RUPTURA DE LA RELACIN:

TIEMPO JUNTOS:
EDAD EN LA QUE
TIEMPO JUNTOS: