C O N F I D E N T I A L

PT. AMERTA INDAH OTSUKA

HUMAN CAPITAL DEVELOPMENT DEPARTMENT

Hal
No Dokumen
Tanggal
No Revisi
Menggantikan
Nomor
Tanggal

APPLICATION FORM
FORM APLIKASI

:
:
:
:
:
:
:

1/4
FR/ HRD/ 001/ c
01 September 2005
00

Please fill the form with block letters and give check sign (P) on the suitable box/column
Harap formulir diisi dengan huruf cetak dan beri tanda cek (P) pada kotak/kolom yang sesuai

Name (According to ID Card)

Nama (Menurut KTP)

Domicile Address

Phone :

Alamat Domisili

Telpon :

Photo
2x3

Mobile No. :
Permanent Address

No. HP :

Alamat tetap (Menurut KTP)

Nationality :
Kebangsaan :

Email Address/Alamat E-mail

Place and date of birth

Place :

DD/MM/YY :

Age :

Sex : Male ( )/Female ( )

Tempat tanggal lahir

Tempat :

Tgl/Bln/Thn :

Umur :

Jenis Kelamin: L ( )/ P( )

Marital Status

Single ( )

Married ( )

Divorced ( )

Widow/er ( )

Separate ( )

Status Perkawinan

Lajang

Menikah

Cerai

Janda/Duda

Berpisah

Religion

ID Number :

Agama

No. KTP :

Height and Weight

Height :

Weight :

Taxation ID Number :

Tinggi dan berat badan

Tinggi :

Berat :

No. NPWP :

Name
Nama

Age

Sex

Highest
Educt.

Umur

Jenis
Kelamin

Pendidikan
terakhir

Father
Ayah

Mother
Ibu

Brothers/Sisters (including yourself)

Saudara Kandung (termasuk diri saudara sendiri)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Spouse
Suami/Istri

Children
Anak-anak

1
2
3
4
5

Occupation
Position

Company

Jabatan

Perusahaan

C O N F I D E N T I A L

Halaman : 2/4
Inclusive Date

School

Name of School / Town

Subject

Tahun Pendidikan

Sekolah

Nama Sekolah / Kota

Jurusan

Start

End

Mulai

Akhir

Primary
SD

Junior High School

SLTP

Senior High School

SLTA

Academy

GPA/IPK

Akademi

Bachelor Degree/Univ.

GPA/IPK

S1/Univ.

Master Degree/Univ.
S2/Univ.

Training/Courses

Subject

City

Duration

Funded By

Pelatihan/Kursus

Bidang

kota

Lama Kursus

Dibiayai Oleh

Language Skills

Kinds of languages

Speaking

Listening

Reading

Writing

Bahasa-bahasa yang dikuasai

Jenis bahasa

Berbicara

Mendengar

Membaca

Menulis

Please fill for each statement

fair, good or excellent
(Harap diisi cukup, baik atau baiksekali untuk setiap pernyataan)

Employment History
Riwayat pekerjaan

Year of Service
Masa kerja

Month

Year

Bulan

Tahun

Name/Address/Phone of Firm

Position

Gross Salary

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan

Jabatan

Gaji kotor per bulan

From

Start

Dari

Mulai

To

End

Sampai

Akhir

Type of business :
Jenis usaha :

Total Employee

Line SPV.

Total Karyawan

Atasan

Reason of resignation :

Director

Alasan berhenti :

Direktur

2
Service Year
Masa kerja

Month

Year

Bulan

Tahun

Name/Address/Phone of Firm

Position

Gross Salary

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan

Jabatan

Gaji kotor per bulan

From

Start

Dari

Mulai

To

End

Sampai

Akhir

Type of business :
Jenis usaha :

Total Employee
Total Karyawan

Line SPV.
Atasan

Reason of resignation :

Director

Alasan berhenti :

Direktur

C O N F I D E N T I A L

Halaman : 3/4

3
Service Year
Masa kerja

Month

Year

Bulan

Tahun

Name/Address/Phone of Firm

Position

Gross Salary

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan

Jabatan

Gaji kotor per bulan

From

Start

Dari

Mulai

To

End

Sampai

Akhir

Type of business :

Total Employee

Jenis usaha

Line SPV.

Total Karyawan

Atasan

Reason of resignation :

Director

Alasan berhenti

Direktur

4
Service Year

Name/Address/Phone of Firm

Position

Gross Salary

Masa kerja

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan

Jabatan

Gaji kotor per bulan

Month

Year

Bulan

Tahun

From

Start

Dari

Mulai

To

End

Sampai

Akhir

Type of business :

Total Employee

Jenis usaha

Line SPV.

Total Karyawan

Atasan

Reason of resignation :

Director

Alasan berhenti

Direktur

5
Service Year

Name/Address/Phone of Firm

Position

Gross Salary

Masa kerja

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan

Jabatan

Gaji kotor per bulan

Month

Year

Bulan

Tahun

From

Start

Dari

Mulai

To

End

Sampai

Type of business :
Jenis usaha

Akhir

Total Employee

Line SPV.

Total Karyawan

Atasan

Reason of resignation :

Director

Alasan berhenti

Direktur

Describe your duties and responsibilities in your current/last position

Uraikan tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini/yang terakhir

C O N F I D E N T I A L

Halaman : 4/4

Describe the structure organization which shows your current position

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda saat ini

Reference - give two (2) person (not your relatives), ex employers or ex teachers
Referensi - sebutkan (2) orang (bukan keluarga), mantan majikan atau mantan guru

Name

Address

Occupation

Remarks

Nama

Alamat

Pekerjaan

Keterangan

Do you have relatives/colleagues in PT. Amerta Indah Otsuka ?

Yes

No

Apakan Anda mempunyai saudara/teman di PT. Amerta Indah Otsuka ?

If yes, please mention :

Jika ya, sebutkan :

Name

Position

Division/Department

Relation

Nama

Jabatan

Bagian

Hubungan

Hobbies or other activities

School/social organization activities (please state the name of the organization)

Hobi atau aktifitas lainnya

Aktivitas sekolah atau organisasi (sebutkan nama organisasinya)

Please state your current monthly income & benefits

in Gross/Nett
Sebutkan pendapatan & fasilitas bulanan yang Anda
peroleh saat ini dalam Gross/Nett

Please state your expectation of monthly income &

benefits in Gross/Nett
Sebutkan pendapatan & fasilitas bulanan yang Anda
harapkan dalam Gross/Nett

If you are hired, what is the notice period required

to resign?
Jika Anda dipekerjakan, apa periode pemberitahuan yang
diperlukan untuk mengundurkan diri?

I hereby certify that the information given above is true, and if under circumtances any mispresentation or commission of
information is found, I understand that I shall fully be held responsible.

Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas benar isinya, bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya berta
jawab penuh atas akibatnya.

Jakarta,

Applicant / Pelamar

Halaman : 4/4

diatas benar isinya, bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung

PT. AMERTA INDAH OTSUKA

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Halaman
No Dokumen
Tanggal
No Revisi
Menggantikan
Nomor
Tanggal

FORM DESKIPSI DIRI

Personal Description Form

Nama

Tanggal Wawancara

Posisi

: 1 / 1
: FR/ HRD/001/d
: 00
: 00
:
:

I. Petunjuk:
Isilah tempat yang tersedia di bawah ini dengan 10 (sepuluh) buah pernyataan mengenai diri/karakter pribadi
Saudara sehingga orang dapat memperoleh gambaran yang jelas tentang diri Saudara. Jangan mengisinya
dengan hal-hal yang bersifat data (misalnya: hobi, kebiasaan, dll) atau identitas pribadi (misalnya : jenis
kelamin, tgl lahir, dll)
Saya

Saya

Saya

Saya

Saya

Saya

Saya

Saya

Saya

Saya

II. Bubuhkan tanda x dalam tanda kurung yang sesuai

Secara keseluruhan saya merasa:
Sangat tidak puas
Tidak puas
Agak tidak puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Dengan keadaan diri saya sekarang ini karena,

Jakarta,

Tanda Tangan (Bukan Paraf)