Estrs y cncer

Cary L. Cooper
Universidad de Manchester
Instituto de Ciencia y Tecnologa

Estrs y cncer
Traducido por
Dr. Prez Gallardo

Copyright 1984 John Wiley & Sons Ltd.

Daz de Santos, S. A., 1986
No est permitida la reproduccin total o parcial
de este libro, ni su tratamiento informtico,
ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por
fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el
permiso previo y por escrito de los titulares del
Copyright
Ttulo original: Psychosocial Stress and Cncer
ISBN lengua inglesa: 0-471-90477-5
ISBN lengua espaola: 978-84-86251-42-0
Depsito Legal: M. 24676-1986

Diseo de portada: ASEL

Edita: Daz de Santos, S. A.
Juan Bravo, 3A 28006 Madrid
1.a Edicin 1986
Fotocomposicin: Alfa Centauro, S. A.
Vctor de la Serna, 46. 28016 Madrid.
Imprime: Grficas Lormo. Isabel Mndez, 15. Madrid.

A mi esposa y colega, Raquel, por toda su ayuda, apoyo

y aliento.
A mi beb, Laura, por todo su apoyo social!
A mi secretaria, Lesley, que trabaj constante y duramente
con el manuscrito.
Al Leverhulme Trust, por su apoyo en nuestro campo
de investigacin.

Autores

Profesor Hymie Anisman

Profesor de Psicologa
Universidad Carleton, Otawa, Canad.
Dr. Linas A. Bieliauskas
Profesor asociado, Departamento de Psicologa y Ciencias Sociales
Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center
Chicago, Illinois, EE.UU.
Profesor Cary L. Cooper
(Editor)
Profesor de Psicologa de Organizacin
Universidad de Manchester. Instituto de Ciencias y Tecnologa Manchester, Reino Unido.
Dr. Tom Cox
Catedrtico, Departamento de Psicologa
Universidad de Nottingham, Reino Unido
Profesor H. J. Eysenck
Departamento de Psicologa
Instituto de Psiquiatra
Maudsley Hospital, Londres, Reino Unido.
Profesor Francs Lomas Feldman
Escuela de Trabajo Social
Universidad del Sur de California, Los ngeles, EE.UU..
Profesor C. Alien Haney
Departamento de Sociologa
Universidad de Houston, Tejas, EE.UU.
Dr. Bruce W. Heller
Profesor asociado de Psiquiatra
Langley Porter Institute
Universidad de California, San Francisco, EE.UU.
vii

viii

Estrs y cncer

Dr. Jill Irwin

Profesor asociado
Universidad Carleton, Otawa, Canad.
Profesor S. S. Paykel
Profesor de Psiquiatra
St. George's Hospital Medical School
Londres, Reino Unido.
Sra. B. M. Rao
Asistente de Investigacin
Departamento de Psiquiatra
St. George's Hospital Medical School
Londres, Reino Unido.
Dr. Paul J. Rosch
Presidente del Instituto Americano del Estrs
Nueva York, EE.UU.
Dra. Lydia Temoshok
Profesora asociada de Psiquiatra
Langley Porter Institute
Universidad de California, San Francisco, EE.UU.

ndice del contenido

Introduccin Cary L. Cooper

Seccin 1. Visin de conjunto: una revisin de las

orientaciones de investigacin e histricas
1. Cncer y estrs
Paul J. Rosch......................................................................

2. Los precursores psicosociales del cncer

Cary L. Cooper ..................................................................

25

Seccin 2. Los precursores psicosociales del cncer

3. Cncer, estrs y depresin
Linas A. Bieliauskas ...........................................................
4. Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn
H. J. Eysenck......................................................................
5. Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos
de la vida
E. S. Paykel y B. M. Rao ...................................................

45
61

91

Seccin 3. Procesos psicofisiolgicos

6. Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el sistema
nervioso central
Jull Irwin y Hymie Anisman ..............................................

115

7. Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

Tom Cox.............................................................................

181

IX

Estrs y cncer

Seccin 4. El control de los factores psicosociales en

los pacientes de cncer
8. Buena salud y trabajo
Francs Lomas Feldman ......................................................

209

9. Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

C. Alien Haney ................................................................... 245

Seccin 5. Vista de conjunto metodolgica de los estudios

sobre el estrs psicosocial y el cncer
10. Sobre la comparacin de manzanas, naranjas y ensalada de
fruta: una vista de conjunto, metodolgica, de los estudios de
resultados mdicos, en oncologa psicosocial.
Lydia Temoshok y Bruce W. Heller ...................................... 281

Introduccin
Mientras que se ha investigado mucho sobre la vinculacin del estrs con
la enfermedad coronaria (Cooper, 1983), subrayando particularmente la
importancia de los factores psicolgicos, una investigacin similar en el
campo del cncer no se haba iniciado hasta ahora. Como en diversos
mbitos de la ciencia mdica, el primer trabajo de investigacin sobre los
lazos entre el estrs y el cncer tuvo lugar en el laboratorio, experimentando con los animales (Bammer y Newberry, 1981). La investigacin
controlada y sofisticada en los animales indic algn tipo de unin entre
el estrs y la formacin y desarrollo del carcinoma.
Investigaciones ms recientes en los seres humanos indican que diversos
acontecimientos de la vida, las predisposiciones de la personalidad, las interacciones entre los sistemas nervioso central e inmunolgico, etc., pueden disparar el proceso del cncer o, por lo menos, acelerar su desarrollo.
El propsito de este volumen es destacar algunas de las cuestiones ms
importantes, los conceptos, las investigaciones y, en algunos casos, los planteamientos metodolgicos, en los campos que unen el estrs psicosocial
con el cncer. El volumen est dividido en varias secciones. En la primera
seccin empezaremos con un fragmento histrico, destacando el trasfondo emprico y terico de la investigacin en este campo. Esto nos proporcionar las piedras angulares para extender el desarrollo de la teora y de
la investigacin que enlazan el estrs psicosocial y el cncer. Adems, otro
captulo en esta seccin repasar brevemente algunas de las orientaciones
recientes de la investigacin, en lo que se refiere a los precursores psicosociales del cncer. En este segmento, no se intentar plantear ninguna cuestin metodolgica o conceptual, sino que se aclararn simplemente dos
zonas de inters para los investigadores.
En una segunda seccin se efectan anlisis ms profundos, con respecto a varios precursores psicosociales potenciales del cncer. El Profexi

xii

Estrs y cncer

sor Eysenck, por ejemplo, intenta explorar las relaciones existentes entre
los tipos de personalidad propensa al estrs y el cncer de pulmn. Una
de las reas ms importantes y frtiles de la investigacin sobre el cncer
debe encontrarse en la zona de las predisposiciones de la personalidad,
y la psicomtrica. Enfocando una forma particular de cncer (esto es, el
cncer de pulmn), el Profesor Eysenck intenta estimar el grado de mediacin de la relacin personalidad-cncer. Otro captulo en esta seccin
explorar la relacin entre la depresin psicolgica y el cncer. Se har
un esfuerzo para consolidar la investigacin disponible en este rea, en
un sistema conceptual integrado. Esto ayudar a destacar algunos de los
elementos de la evidencia sugestiva sobre la trada existente entre depresin, estrs y cncer.
Adems, una de las reas ms lucrativas hacia la que se ha enfocado
la investigacin durante los ltimos 20 aos, ha sido sobre el estrs de los
acontecimientos de la vida y el cncer. Esta ha sido un rea verdaderamente importante de atencin, pero las metodologas usadas en la investigacin han sido demasiado extensas y variadas. El Profesor Paykel intenta valorar los distintos modos mediante los cuales, los acontecimientos
de la vida pueden ser medidos sistemticamente, planteando cuestiones
que son fundamentales para la investigacin futura, en lo que parece ser
uno de los terrenos ms fructferos para la investigacin.
En la tercera seccin, nos interesamos por el modo mediante el cual los
factores psicosociales pueden influir en la etiologa y el desarrollo del
cncer. Es importante establecer el lazo existente entre los estmulos
psicolgico-sociales y los posibles mecanismos corporales (por ejemplo,
el sistema inmunitario), que pueden influir causalmente en la formacin
o el desarrollo del carcinoma. En esta seccin presentamos una revisin
de dicho proceso, hecha por un investigador europeo y por un grupo norteamericano. Ambos suministran informacin aclaratoria sobre los procesos psico-fisiolgicos implicados en la patologa del cncer. Si la futura
investigacin sobre el lazo de unin entre el estrs psicosocial y el cncer
ha de desarrollarse adecuadamente, es fundamental nuestra comprensin
de los mecanismos subyacentes en la cadena causal de acontecimientos,
si se quiere tener credibilidad para efectuar el correspondiente trabajo
preventivo en el futuro.
La cuarta seccin de este volumen considera el modo como pueden ser
manejados los factores psicosociales en relacin con los pacientes de cncer. Si existe una unin entre los factores ambientales socio-psicolgicos
y algunas formas de cncer, entonces se deduce que si alguien sufre de

Introduccin

xiii

carcinoma, el desarrollo de tal enfermedad puede ser alterado positivamente por el manejo adecuado de los factores psicosociales. El caso es
ciertamente, que muchos mtodos de tratamiento de los pacientes de cncer estn basados sobre la premisa de que el ambiente psicosocial adecuado puede inhibir el proceso de la enfermedad, suministrando as una
oportunidad excelente para una terapia eficaz. Los captulos de esta seccin destacarn algunos de estos asuntos.
Y, finalmente, concluimos este volumen con un sumario comparativo
de los diversos planteamientos metodolgicos utilizados en los estudios
que exploran el campo de la oncologa psicosocial. Este destaca no solamente los resultados mdicos, sino el diseo de la investigacin, as como
los instrumentos y la metodologa que fueron planteados. Esto nos proporcionar las grietas metodolgicas, en cuya evitacin fracasaron
otros investigadores al esforzarse por escalar esta difcil montaa de investigacin, recientemente descubierta.

Referencias
Bammer, K. and Newberry, B. H. (1981). Stress and Cncer. Toronto: C. J. Hogrefe Inc.
Cooper, C. L. (1983). Stress Research: Issues for the Eighties. New York and
Chichester: John Wiley & Sons.

Seccin 1

Visin de conjunto:
Una revisin de las
orientaciones de
investigacin e histricas

1. Cncer y estrs
Paul J. Rosch
Presidente del Instituto Americano del Estrs, Nueva York, EE. UU.

La idea de que el cncer puede, de algn modo, estar relacionado con el

estrs o con factores emocionales, es tan antigua como la historia de la
Medicina. El tratado de Galeno sobre los tumores, De Tumoribus, seala
que las mujeres melanclicas, que presumiblemente tenan demasiada bilis negra (gr. melas chole), eran mucho ms susceptibles al cncer que las
otras mujeres. Es interesante que la ms temprana definicin inglesa de
cncer que apareci en 1601 era: Cncer es una hinchazn o llaga procedente de la sangre melanclica, alrededor de la cual las venas aparecen
de un color negro u oscuro, extendindose como las garras de un cangrejo.
No es fcil encontrar mucho escrito sobre cncer en la literatura mdica hasta 1701, ao en que el mdico ingls Genfron pone de relieve el
efecto de los desastres de la vida como motivo de mucha perturbacin
y pena, como causantes del cncer. Ochenta aos ms tarde, Burrows
atribuye la enfermedad a las desasosegadas pasiones de la mente, con
las que el paciente es fuertemente afectado durante largo tiempo. Otros
autores, tales como Nunn, en 1822, destacan que los factores emocionales influyen en el crecimiento de los tumores de la mama, y Stern observa
que el cncer de cuello del tero en las mujeres era ms comn en personas frustradas y sensitivas.
Walshes en su obra The Nature and Treatment of Cncer, llamaba la
atencin sobre la influencia de la miseria mental, los reveses bruscos de
la fortuna y los abatimientos habituales del humor, sobre la disposicin

Estrs y cncer

de la materia carcinomatosa. Si a los escritores sistemticos puede drseles crdito, estos constituyen la causa ms poderosa de la enfermedad.
Hacia el final del siglo, otro mdico ingls, Snow, revis ms de 250 enfermos del London Cncer Hospital y concluy que la prdida de un pariente cercano era un factor importante en el desarrollo del cncer de mama y tero.
Tales conceptos, sin embargo, fueron reemplazados en el siglo xx, dirigiendo la atencin a los agentes externos. Actualmente ha sido incriminado un sinnmero de carcingenos en el aire que respiramos y los alimentos que ingerimos. Otros buscan una causa vrica, pero existe siempre la
implicacin de un ataque desde fuera. Esto es compatible con nuestra visin de la enfermedad en general y la teora microbiana de la enfermedad.
El descubrimiento por Leeuwenhoek del microscopio y de los microorganismos, la identificacin subsecuente de los microbios por Pasteur y las
convincentes conclusiones de los postulados de Koch, confirmaron las relaciones causales directas entre las bacterias y las enfermedades. Los xitos posteriores de las vacunas, y las dramticas respuestas a los antibiticos salvadores de vidas, pareca que eliminaban cualquier duda. La gente
enfermaba porque algo atacaba desde fuera. Se prest poca atencin a
los determinantes de susceptibilidad o resistencia a la enfermedad. Pocos
se preguntaron por qu ciertos individuos expuestos al mismo bacilo tuberculoso, virus de la hepatitis o carcingeno, permanecan
sanos.
El descubrimiento de las vitaminas, otros nutrientes especiales y las enzimas, y su relacin con una serie de enfermedades por carencia, pareca
demostrar nuevamente el valor del concepto de que la enfermedad era debida, con toda probabilidad, a la presencia o ausencia de algn factor
externo.
Nuestra aproximacin contempornea al tema ha sido formada, en
gran parte, por la importante influencia del filsofo francs del siglo
xvn, Rene Descartes, cuyos conceptos dominaron el pensamiento mdico
hasta bien entrado el presente siglo. Descartes vea el cuerpo humano como una mquina. La enfermedad se presentaba cuando se estropeaba alguna parte de esta mquina. Con el fin de reparar el mal funcionamiento,
era necesario conocer ms y ms, sobre la funcin incluso de las ms pequeas partes, y esto constitua el territorio de la Medicina. En esta hiptesis, mecaniscista, reduccionista, la mente (o espritu), era vista como

Cncer y estrs

una entidad no relacionada y claramente separada. Los problemas existentes en tales reas fueron considerados mucho ms all de la comprensin humana, y relegados exclusivamente al territorio de la Iglesia. As,
para Descartes no poda existir relacin o interaccin de mente/cuerpo.
Galileo haba demostrado que los mtodos cientficos eran capaces de suministrar interpretaciones mecnicas del universo fsico, y Descartes extendi este tipo de lgica a los seres vivos.
Esta disociacin cartesiana de mente y cuerpo represent un radical
abandono de las races clsicas de la medicina, que predicaba la inseparabilidad de mente y cuerpo y la totalidad de la condicin humana. Platn
en uno de sus dilogos seal: "Hipcrates, el Asclepio, dice que: La
naturaleza del cuerpo puede ser entendida solamente como un todo; y este es el gran error de nuestros das en el tratamiento del cuerpo humano,
que los mdicos separan las almas de los cuerpos". Ulteriormente, Virgilio defini la buena salud como: mens sana in cor pore sano (una mente
sana en un cuerpo sano).
Tales penetrantes observaciones de los filsofos clsicos, as como los
comentarios de los mdicos de los siglos XVIII y XIX, previamente sealados, deben ser valorados en trminos de las capacidades y oportunidades
de tales individuos para ver a sus pacientes como personas. Los mdicos
tem'an tiempo para valorar y hacer una historia detallada, la cual acentuaba el ambiente emocional y el estilo de vida del paciente, as como toda una serie de otros factores personales, a menudo inasequibles o descuidados por los preocupados mdicos de hoy, cuyos diagnsticos dependen ms a menudo de sofisticados estudios de laboratorio. Adems, los
fundamentos y la formacin mdica estaban ms profundamente basados en las humanidades, literatura y filosofa. Tales mdicos probablemente conocan mejor y durante ms tiempo al paciente, a la familia y
la naturaleza y significancia de los acontecimientos personales y del ambiente, y, lo que es ms importante, disponan de ms tiempo para estar
con sus pacientes. As pues, en virtud de su educacin, orientacin y un
acercamiento ms personalizado, los antiguos mdicos bien podan haber
tenido una sensibilidad y conocimiento en cuanto a las posibles relaciones
sutiles entre el estrs y la malignidad mayores de lo que es ahora posible,
dentro del ritmo frentico actual de la prctica oncolgica superespecializada.
Para que no sea esto mal interpretado, como una denigracin del mdico moderno, debe sealarse que no todos los miembros de la profesin
fueron insensibles a las posibles relaciones entre el estrs y el cncer.

Estrs y cncer

Evans, un psicoanalista jungiano, indicaba en 1920 que muchos enfermos de cncer haban perdido una estrecha relacin emocional antes del
comienzo de la enfermedad (Evans, 1926), y durante las ltimas tres dcadas ha habido un aumento creciente en el inters por estos temas. David Kissen, el distinguido cirujano torcico del Brompton Hospital, utilizando pruebas psicolgicas, llam la atencin sobre el hecho de que haba ciertos perfiles de la personalidad, predominantes en los enfermos
con cncer de pulmn. l caracteriz que dichos rasgos estaban asociados con una incapacidad de expresar emociones genuinas o expresar sus
interioridades (Kissen, 1966). Schmale e Iker, de la Universidad de Rochester, fueron capaces de predecir el diagnstico de cncer de cervix con
considerable exactitud en mujeres que eran absolutamente asintomticas,
pero que tenan extensiones de Papanicolau sospechosas, simplemente
por la valoracin de un cuestionario de personalidad. Concluyeron que
este desorden ocurra muy a menudo en individuos con una personalidad propensa al desvalimiento, o con un sentido de frustracin desesperanzada debida a algn conflicto insoluble, durante los 6 meses precedentes (Schmale e Iker, 1971).
Greene, un hematlogo tambin de la Universidad de Rochester, estudiando las historias de las vidas de una serie de gemelos, observ que el
enfermo de cada pareja de gemelos que contrajo leucemia y muri a consecuencia de ella, haba experimentado un trastorno psicolgico, en contraposicin con el gemelo sano que no haba sufrido ningn trauma emocional (Greene y Swisher, 1969). En otro estudio de 15 aos de duracin
sobre pacientes de linfoma o leucemia, Greene observ que estas enfermedades se presentaban ms a menudo en un ambiente de prdida emocional o separacin, que produca profundos sentimientos de ansiedad,
enfado, tristeza o desesperanza (Greene, 1962).
Un psicoanalista de Nueva York, Lawrence LeShan, ha estado preocupado con este asunto en los ltimos 25 aos. Utilizando las tcnicas de
Rorschach, un conjunto de cuestionarios y entrevistas personales detalladas con pacientes, as como con parientes cercanos, concluy que los factores ms importantes en el desarrollo de los tumores malignos fueron:
una prdida de raison d'tre (desesperanza, desamparo), una incapacidad
por parte del individuo para expresar ira o resentimiento, una marcada
cantidad de autoaversin y desconfianza, y lo ms significativo, la prdida de una relacin emocional importante (LeShan, 1977).
Hace unos 35 aos, Caroline Thomas comenz, en el Johns Hopkins
Hospital, un estudio psicosocial de los estudiantes de medicina (Thomas,

Cncer y estrs

1977; Thomas y Duszynski, 1974), dado que ellos podan ser observados
estrechamente durante los 4 aos de formacin mdica, y luego, como
mdicos, poda confiarse en ellos para su cooperacin en estudios subsecuentes de seguimiento. Ella estaba inicialmente interesada en la determinacin de posibles factores que podan tener valor predictivo en cuanto
a la hipertensin y la enfermedad coronaria, y acumul datos detallados,
relacionados con factores genticos y familiares, demogrficos, as como
ciertas caractersticas fisiolgicas, metablicas y psicolgicas. A medida
que el estudio progresaba, las estadsticas sugirieron que adems de con
respecto a la hipertensin, haba tambin posibles precursores de predicciones en cuanto a enfermedad mental, trastornos emocionales, suicidio
y cncer. Los datos de Thomas sugieren que el cncer tiende a presentarse
en individuos apocados, no agresivos e incapaces de expresar adecuadamente sus emociones. Muchos de estos individuos tendan a ser ms bien
personas solitarias, sin una asociacin parental estrecha, o que han perdido sus padres figurativamente.
Se podra pensar que, de ciertos escritores o poetas, cabe esperarse, en
virtud de determinadas penetrantes facultades de observacin, la apreciacin de tales relaciones, y en verdad Tolstoy en su obra La muerte de Ivan
Iliyich, sostiene tal tema. Este tema fue reiterado por el poeta americano
W. H. Auden en Miss Gee.*
El Doctor Thomas se sent a cenar
aunque su esposa esperaba que la telefoneasen,
amasando su pan en pellas,
dijo el cncer es una cosa graciosa.
Nadie sabe cual es su causa,
aunque algunos pretenden saberlo:
es como un asesino escondido
que espera para golpearte.
Mujeres estriles lo padecen
y los hombres cuando se jubilan;
es como si tuviera que haber una salida
para su fuego creativo frustrado.

La prdida emocional y la frustracin de las ambiciones, debidas a la

derrota poltica, fueron consideradas por parte de varios comentaristas,
como causas que jugaron un papel importante en el cncer de Napolen,
Ulysses S. Grant, Robert Taft y Hubert Humphrey.

Estrs y cncer

Aparte de su posible papel causal en el desarrollo del cncer, el estrs

ha sido implicado tambin en la tasa de diseminacin y curso final de una
malignidad establecida. Todos los mdicos han tenido la experiencia de
ver cmo un tumor maligno se extiende como un fuego destructor, a pesar de todos los esfuerzos teraputicos, mientras que, en otro paciente de
la misma edad y sexo, un tumor maligno, aparentemente idntico, se conduce de una forma indolente, con o sin tratamiento. Algunos autores han
alegado que la tasa de crecimiento de un tumor puede ser prevista, basndose en rasgos de su personalidad similares a los que se han descrito anteriormente. Un estudio citado frecuentemente, hecho hace 30 aos por
Blumberg y col. (1954), examin dos grupos de pacientes de cncer, conocedores todos de su diagnstico, que fueron apareados por edad, inteligencia y estado de su cncer. Los pacientes fueron estudiados despus
de su tratamiento inicial, cuando estaban, relativamente hablando, sintindose bien. Los pacientes que murieron en menos de 2 aos, fueron
comparados con los que sobrevivieron ms de 6 aos, observndose que
tenan desahogos emocionales significativamente ms pobres.
Hace casi 20 aos, Stavraky llev a cabo un estudio similar con 204 enfermos (Stavraky, y col., 1969), concluyendo del mismo que los grupos
con perspectiva ms favorable fueron aquellos que mostraron fuertes
sentimientos bajo estrs grave, sin prdida del control emocional. Encontramos de nuevo la sensacin de que resignarse o perder la raison d'tre,
puede ser un factor importante para la supervivencia del paciente, y para
determinar el curso de la enfermedad.
Nicols Rogentine, un inmunlogo del Instituto Nacional del Cncer, inform sobre un grupo de enfermos que haban sido operados, al
parecer con xito, de melanoma maligno, una forma particularmente letal de cncer de la piel (Rogentine y col., 1977). El observ que no hubo
recada entre los enfermos que recalcaron al mximo la significacin de
su enfermedad, apoyando nuevamente la teora de que la represin y el
rechazo estn relacionados con un pronstico desalentador. Un estudio
en Johns Hopkins, de pacientes terminales de cncer de mama, demostr
que las mujeres combativas sobrevivieron ms tiempo que aquellas que
eran confiadas y complacientes (Derogatis y col., 1979). Hallazgos similares fueron comunicados en un estudio de King's College de Londres
en 160 mujeres asintomticas, ingresadas para biopsia de tumor de mama, que fueron sometidas a una serie de entrevistas, pruebas psicolgicas e historia mdica y psiquitrica. Se estableci una correlacin significativa entre el diagnstico de cncer y la supresin de clera extremada,
especialmente entre las mujeres de menos de 50 aos de edad (Greer

Cncer y estrs

y Morris, 1975). Y, lo ms interesante, la supresin de la clera tambin

estuvo correlacionada con niveles alterados de inmunoglobulina A, y el
grado de metstasis 1 ao despus de haber sido operadas (Pettingale
y col., 1977).
Tales hallazgos refuerzan los esfuerzos de LeShan (1977), Simonton y
col. (1978), Achterberg y Lawis (1978) y otros, animando a los pacientes
a tomar parte activa, y una actitud positiva, agresiva, en el enfrentamiento y manejo de su cncer.
Se ha realizado una investigacin considerable sobre los efectos del estrs en el crecimiento del cncer en los animales de laboratorio, que ha
suministrado tambin datos confirmatorios sobre el particular. Investigadores de la escuela rusa del gran fisilogo y psiclogo, Pavlov, informaron que los perros sometidos a estrs riguroso y crnico tenan un marcado aumento de cncer de los rganos internos. Vernon Riley de la Pacific
Northwest Research Foundation Seattle, seleccion una raza de ratones
que era altamente propensa a padecer cncer. En condiciones ordinarias
de laboratorio, el 60 % de los animales desarrollaba tumores dentro de
los 8-18 meses despus del parto. Cuando el grupo investigador colocaba
a los ratones detrs de una barrera protectora, que los aislaba del estrs
del ruido y la conmocin normal del laboratorio, solamente presentaron
cncer el 7 % de los ratones en un periodo de 14 meses (Riley y Spackman, 1976). Contrariamente, otro experimento demostr que por el simple hecho de rotar lentamente a los animales en una mesa giratoria, se
poda aumentar significativamente las tasas de incidencia de cncer (Riley, 1981). En la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, se
llev a cabo una investigacin sobre el efecto del estrs en los tumores
mamarios de ratn, inducidos por virus. El crecimiento tumoral aument
notablemente, estresando a los animales con choque elctrico, practicado
inmediatamente despus de haber sido inoculados con el virus. Observaron tambin que las hembras con conducta luchadora o antagonista tendan a presentar tumores ms pequeos (Solomon, 1969). Este mismo fenmeno ha sido observado en pacientes con cncer de mama, donde las
mujeres de mal genio o antagonistas parece que disfrutaban de un mejor pronstico (Greer y col., 1979).
As pues, tanto por informe anecdtico, como por las investigaciones
clnicas y de laboratorio, existe considerable evidencia que muestra que
el estrs puede influir significativamente sobre la susceptibilidad y resistencia al cncer, as como sobre el curso de la enfermedad. Cmo pueden producirse tales efectos?

10

Estrs y cncer

Se ha sealado una amplia gama de factores y sustancias externas como la causa de diversos cnceres, debido a su actividad carcinognica de
naturaleza fsica o qumica, tales como irradiacin solar o de rayos X,
amianto, alquitrn, calor local excesivo, etc. Los dos mecanismos internos ms importantes, que se ha demostrado influyen en el crecimiento
maligno, son los factores hormonales y la competencia inmunolgica del
individuo. Es de la mayor importancia reconocer que el sistema nervioso
central juega un papel dominante en el control de estas importantes determinantes, de la actividad malignizante. El papel del estrs es muy destacado, observando que tanto la funcin endocrina como la inmunitaria
son tan sensitivas a su influencia, que ambas se usan para medir o caracterizar sus efectos en los seres humanos.
Se ha sugerido que las clulas malignas se desarrollan intermitentemente en varios rganos y tejidos. En individuos susceptibles, tales clulas
son capaces de establecerse y multiplicarse hasta convertirse en lesiones
malignas detectables clnicamente, mientras que, en otros, un sistema inmunitario eficiente es capaz de reconocer y destruir tales clulas anormales. Cuando nos exponemos a algn agente extrao, tal como una bacteria o virus patgeno, respondemos produciendo anticuerpos muy especficos, as como sustancias no especficas, tales como el interfern o la
properdina, para combatir o aumentar la resistencia al agente ofensivo.
Esta propiedad es aprovechada en una variedad de tcnicas de inmunizacin mediante las cuales un paciente susceptible es expuesto a una forma
atenuada de virus, el cual estimula una variedad de defensas inmunitarias
para impedir una infeccin ulterior por el mismo agente o similares.
Contrariamente, las defensas inmunitarias disminuidas estn asociadas
con una susceptibilidad aumentada a las infecciones y a una rpida difusin de las mismas. El virus del herpes simple parece que est constantemente presente en la clula, pero est generalmente quiescente. Cuando
la resistencia est disminuida, su expresin clnica se manifiesta por llagas y lesiones en varias membranas mucosas, y en las regiones oral y genital del cuerpo. En la boca, tales lesiones son designadas comnmente como vesculas del catarro, llagas de la fiebre, como reconocimiento
de que ellas se presentan durante periodos de aumento del estrs y resistencia disminuida. Es interesante sealar que la aparicin clnica de dos
virus estrechamente relacionados, est asociada con el cncer. Se piensa
que los pacientes con infeccin por el virus del herpes zoster (conocida
tambin como herpes zona), tienen las defensas inmunolgicas disminuidas, y presentan una ms alta incidencia de cncer. El virus del herpes
simple II responsable de las lesiones genitales recurrentes, se ha dicho que

Cncer y estrs

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predispone al cncer de cervix. El virus o agente que presumiblemente

causa el SIDA, no ha sido identificado todava, pero tericamente puede
representar otro ejemplo dramtico. Las enfermedades con inmunodeficiencia primaria confieren un riesgo de malignidad 100 veces mayor que
el observado en la poblacin general (Filipovich, 1983).
De modo similar, las hormonas adrenocorticales interfieren con el sistema inmunitario del organismo para producir anticuerpos. Esta propiedad se usa clnicamente para prevenir el rechazo de los trasplantes de rganos o injertos, que el organismo percibe como extraos. Cuando se dispuso por primera vez de la cortisona, se observ que muchos pacientes,
al ser tratados de sus trastornos crnicos, tales como artritis reumatoide,
sufrieron una reactivacin de una tuberculosis hasta entonces quiescente,
debido presumiblemente a la inhibicin de un mecanismo efectivo de defensa previamente existente. Se reconoce clnicamente, ahora, que la cortisona y otras hormonas adreno-corticales similares causan una rpida
extensin de ciertas infecciones bacterianas o vricas, y consecuentemente
estn contraindicadas en las infecciones. En los pacientes de trasplante
de rin, en los que se usa rutinariamente la cortisona y otros agentes inmunosupresores para prevenir el rechazo, puede haber eventualmente
una incidencia del 25-30 % de cncer en el recipiente.
Sabemos muy poco sobre la composicin y el espectro de actividad del
sistema inmunitario. Lo ms desconcertante es que se ha demostrado que
todos los agentes utilizados para tratar el cncer, incluyendo las radiaciones, los inmunosupresores y ciertas hormonas esteroides, tambin lo producen. Las investigaciones de Selye han demostrado claramente que la estimulacin de la corteza suprarrenal era la marca o sello bsico de la respuesta del organismo al estrs agudo. Como parte de esta reaccin de
alarma, se presentaba una marcada involucin de tejido linftico y del
timo, productores fundamentales de los componentes del sistema inmunitario. Por tanto, a causa de sus fuertes efectos sobre los factores inmunitario y endocrino, parecera que el estrs tendra propiedades potencia4es profundas sobre la susceptibilidad a la malignidad y sobre su curso
clnico.
La investigacin reciente sobre la produccin de ACTH y de interfern, como consecuencia de la infeccin viral experimental, sugiere que
las respuestas inmunitaria y endocrina al estrs son controladas por mecanismos separados, (Smith y col., 1983). Los psiclogos Klaus y Marjorie Bahnson del Eastern Pennsylvania Psychological Institute, encontraron una fuerte correlacin entre la depresin y una capacidad inmunol-

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gica disminuida, pero no sobre la funcin suprarrenal. En Australia, Bartrop observ que la prdida de un esposo era seguida de una marcada reduccin de la funcin del sistema inmunitario, 2 a 6 semanas despus del
acontecimiento (Bartrop y col., 1977). Esta respuesta ocurra tambin sin
que hubiese evidencia de cambio significativo en la actividad hormonal
adrenal, lo que sugera una comunicacin directa entre el cerebro y el sistema inmunitario. Estos hallazos han sido confirmados y ampliados en
el Mount Sinai Hospital de Nueva York por Schleifer y Stein, quienes midieron tambin la actividad mitognica de las clulas-T en los maridos de
las pacientes con cncer de mama terminal (Schleifer y col., 1983).
Los hallazgos de la investigacin hecha en estudiantes de Medicina de
la Universidad de Ohio (Kiecolt-Glasser y col., 1983 a) revelan que el estrs social, medido por las escalas de soledad de Holmes-Rahe y de la
UCLA, tienen fuertes efectos sobre otros parmetros de la funcin del
sistema inmunitario, tales como la actividad de las clulas destructoras.
El grupo con alto estrs-alta soledad tena el ms bajo nivel de actividad
de las clulas destructoras, observndose lo opuesto en el grupo de bajo
estrs-baja soledad. Igualmente, en los pacientes psiquitricos hospitalizados con niveles altos en aquellas escalas, presentaban los ms bajos niveles de actividad de las clulas destructoras, as como una pobre respuesta de los linfocitos a los estmulos mitognicos (Kiecolt-Glasser y col.,
1983 b). Se sabe que las clulas destructoras juegan un papel vital en la
prevencin del desarrollo y difusin de los tumores malignos. Otros estudios hechos por el grupo de Borysenko, del Beth Israel de Boston, en estudiantes de odontologa mostraron una alta correlacin entre el estrs
acadmico y pobre motivacin, y una tasa disminuida de secrecin de inmunoglobulina A salivar (Jemmott y col., 1983). Los interferones, una
de las defensas bsicas contra las infecciones virales, se estn investigando intensamente en el tratamiento del cncer, y son suprimidos en condiciones de estrs emocional.
Los linfocitos T tienen receptores para el ACTH, metencefalinas, endorfinas y otros pptidos pequeos cerebrales, lo que de nuevo sugiere
una comunicacin directa entre el sistema nervioso central con estos mediadores de la actividad inmunitaria. Los recientes avances en la nueva
disciplina en rpida expansin, la psiconeuroinmunologa, parecen confirmar esta hiptesis. Un informe reciente estudi el efecto in vitro, de
aadir endorfinas a la sangre de voluntarios sanos. La mezcla de la sangre as tratada, con clulas tumorales, result en un aumento del 14 al
32 /o en la actividad linfoctica de las clulas destructoras cuando se comparaban con una mezcla de sangre normal no tratada y clulas malignas.

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Los investigadores pretenden que los receptores de los linfocitos para las
betaendorfinas pueden ser el mecanismo mediante el cual la clera y la
agresividad combaten el cncer, compensando la supresin del sistema
inmunitario, producida por los esteroides (Kay y Morley, 1983).
As pues, parece claro que el estrs puede causar alteraciones en muchas reas de la competencia del sistema inmunitario, y que la funcin
menoscabada de ste predispone al crecimiento de malignidades. Pero esto es meramente evidencia y la evidencia no es prueba. Es difcil probar
que el estrs causa cncer, simplemente porque es imposible definir o
cuantificar satisfactoriamente el estrs, e igualmente difcil identificar el
tiempo preciso del origen de la malignidad. No obstante, las implicaciones son intrigantes y de un inters ms que simplemente terico. Todos
los grandes recursos adaptativo e integrativo, que el cuerpo tiene a su disposicin, operan sobre un sistema de controles y balances opuestos (Selye
y Rosch, 1954 a, b). El sistema nervioso autnomo ejerce actividades
simpticas y parasimpticas antagonistas. La funcin endocrina, en gran
medida, est gobernada por sistemas autorreguladores entre las glndulas diana y los metabolitos perifricos o actividad pituitaria. Por consiguiente, uno puede sospechar que si las influencias nocivas deprimen la
funcin del sistema inmunitario, hay probablemente fuerzas contrarias
que producen efectos opuestos. Esta hiptesis es un precepto bsico que
ha sido destacado a travs del desarrollo del concepto de estrs.
Durante la segunda mitad del siglo XIX, el gran fisilogo francs Claudio Bernard fue el primero en promulgar la teora de que uno de los rasgos ms caractersticos de los organismos vivos es su capacidad de mantener la constancia, de lo que l design con el nombre de ambiente interno
(milieu interieur). As, a pesar de los dramticos cambios del ambiente,
tales como las temperaturas bajo cero del rtico o el calor excesivo del
trpico, la temperatura del cuerpo permanece constante. Esto se consigue
por una serie de respuestas de adaptacin, tales como vasoconstriccin
y tiritonas, para generar calor, o vasodilatacin y sudoracin, para suministrar enfriamiento. Del mismo modo, los niveles sanguneos de glucosa
o sodio tienden a permanecer constantes, a pesar de las variaciones en su
entrada, a causa de los cambios apropiados en las respuestas hormonales
o pautas excretorias. La salud del organismo, por consiguiente, depende
de una comunicacin efectiva entre sus componentes internos, as como
en las comunicaciones con el medio exterior. La buena salud o la resistencia al estrs depende de la integracin coordinacin, y comunicacin, entre los variados mecanismos, sofisticadamente complejos, destinados a
mantener la integridad y constancia del medio interno.

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Estrs y cncer

En los comienzos de este siglo, estas teoras fueron expandidas por el

fisilogo de Harvard, Walter Cannon, quin acu el trmino homeoestasis o estado estable, para describir este fenmeno esencial para la vida
y la buena salud. Cannon estudi los cambios que ocurren cuando este
status quo era amenazado gravemente por el estrs del miedo agudo. Su
investigacin sugera que en tales circunstancias haba una estimulacin
poderosa del sistema nervioso simptico, con descarga de adrenalina, lo
que pona en juego una serie de reacciones bioqumicas y fisiolgicas, las
cuales tendran un valor para la supervivencia. Se produca una liberacin del glucgeno almacenado en el hgado, con el fin de suministrar
una elevacin del nivel de azcar en la sangre para facilitar el aumento
de energa, las pupilas se dilataban para permitir una agudeza visual mejor, la sangre se coagulaba ms rpidamente para minimizar las prdidas
por las hemorragias internas o por las heridas, la presin sangunea se
elevaba, y se produca un aumento de la circulacin en el cerebro, para
mejorar la toma de decisiones. La sangre era desviada del intestino, donde no era necesaria en este momento para fines digestivos, hacia los grandes msculos de los brazos y piernas, con el fin de preparar al hombre
primitivo para la lucha o la huida (Cannon, 1914).
Bernard y Cannon suministraron las subestructuras experimentales y
tericas para la brillante y revolucionaria investigacin de Hans Selye,
cuyos estudios sobre los efectos del estrs en los animales de laboratorio
fueron elucidados en su sndrome de adaptacin general (Selye, 1946). El
perfeccionamiento de las tcnicas de laboratorio le permiti a Selye estudiar el papel primordial del eje corteza suprarrenal-pituitaria, en la respuesta al estrs agudo. Despus de realizar miles de experimentos, l concluy que a pesar de emplear estresores variables o incluso opuestos, tales
como calor o fro extremos, frustracin psicolgica, ruidos fuertes, luz
cegadora o ejercicio fsico extenuante, la respuesta del organismo era
idntica. Los cambios observados parecan ser una consecuencia de una
marcada estimulacin del eje corteza suprarrenal-pituitaria, que resultaba en la produccin de grandes cantidades de glucocorticoides. Estas hormonas, parecidas a la cortisona, ofrecan beneficios protectores inmediatos, reduciendo la inflamacin y el edema, y una elevacin sustancial del
azcar sanguneo por gluconeognesis, debida a los efectos catablicos
sobre los depsitos proteicos, si bien el efecto no poda ser sostenido.
Siguiendo a esta respuesta aguda, a la cual Selye design como la
reaccin de alarma, se pudieron observar ciertos cambios estereotipados, macroscpica y microscpicamente. Dichos cambios incluan engrasamiento e hipertrofia de la corteza suprarrenal (particularmente la zona

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glomerulosa), involucin o desaparicin de los ganglios linfticos y el timo, y ulceraciones gstricas. Si los estresores persistan, el animal entraba en una seguda etapa de resistencia, durante la cual las respuestas de
adaptacin estaban al mximo, y, finalmente, el estrs persistente conduca a una etapa de agotamiento y muerte. Selye calific a esta respuesta
tripartita, el sndrome general de adaptacin y lo consider como una
respuesta no especfica a cualquier estresor. Los estudios de las autopsias
hechas durante las varias fases del sndrome general de adaptacin, revelaron cambios patolgicos indistinguibles de los hallazgos hechos en
pacientes con artritis reumatoide, lcera pptica, hipertensin y necrosis
miocrdica, y l explicaba que tales trastornos en los seres humanos tambin podran ser debidos al estrs, designndolos enfermedades de
adaptacin.
Implcita en las teoras de Cannon y Seyle, lo que es adems muy importante para esta presentacin, est la premisa teleolgica que las respuestas biolgicas al estrs deben haber tenido algn designio intencional
en los tiempos primitivos y en las formas inferiores de vida. Sin embargo,
en las etapas ms elevadas de la evolucin y como respuestas a estresores
psicolgicos crnicos, ms que a los estresores fsicos agudos, eran ya
inapropiadas y probablemente perjudiciales, si no fatales. Es igualmente
manifiesto que la naturaleza a menudo hiperreacciona a un estmulo o
necesidad con respuestas que son exageradas. Lo vemos en el desarrollo
ocasional de queloides desfigurantes, en la formacin de escaras, o la respuesta local al calor excesivo, en los fumadores de pipa de arcilla, en los
que se presentan malignidades en el sitio del tejido injuriado, intentando
su propia reparacin.
Un fenmeno similar ocurre en la evolucin. Discutiendo este tema hace 25 aos, yo describ la teora del oportunismo en el proceso de adaptacin, en el cual, el organismo responde o cubre una necesidad, con
cualquier medio disponible, incluso si tal respuesta resulta finalmente
perjudicial (Rosch, 1958). El ejemplo que yo utilic en aquel trabajo, fue
la tremenda variacin en el desarrollo de los cuernos, en 23 especies de
antlope africano. Las marcadas diferencias en la configuracin anatmica y en el efecto funcional no parecan servir a ningn propsito racional,
y en algunos ejemplos eran desventajosos y excesivamente abultados. Si
volviera hoy a escribir aquel artculo, yo escogera el desarrollo de las malignidades en el hombre, como un mejor ejemplo.
A medida que uno desciende en la escala filogentica, y examina formas de vida ms bajas, se hace manifiesto que la incidencia de cncer des-

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Estrs y cncer

ciende progresivamente. Inversamente, la capacidad del organismo para

regenerar tejidos, rganos e, incluso, partes del cuerpo, aumenta proporcionalmente. Entre los organismos ms simples, ciertos tipos de invertebrados tienen la capacidad de desgarrar partes de su anatoma, cuando
son irritados. Obviamente, esta capacidad tiene valor para la supervivencia, solamente si el animal posee igualmente una capacidad notable para
regenerar la porcin perdida, a partir de los remanentes celulares disponibles. En la estrella de mar puede crecer un nuevo apndice, la salamandra
puede regenerar su cola. Los humanos, sin embargo, no tienen tales poderes regenerativos.
Uno sugerira que el cromosoma humano del cncer, o cualquier tipologa que uno quiera aplicar (genoma, molcula ADN), es el vestigio moderno o rplica de esta peculiaridad regenerativa, que en tiempos fue tan
esencial para la supervivencia y adaptacin del organismo, pero que ahora se puede convertir en amenazador para su vida. As pues, aunque la
respuesta celular primitiva a la prdida, injuria o irritacin, es un nuevo
crecimiento o regeneracin con un propsito, esta capacidad no se mantiene en los animales superiores, y en el hombre emerge como un crecimiento nuevo o neoplasia, con consecuencias ms siniestras. Experimentos que implican la inyeccin de sustancias qumicas, que, como es sabido, producen cncer; en los animales de laboratorio y en los seres humanos, en la pata u ojo del tritn, apoyan tal hiptesis. Cuando se inyecta
un carcingeno en su pata, al tritn le crece una pata accesoria; en respuesta a una inyeccin en el cristalino de su ojo, el tritn regenera una
lente nueva. En resumen, el mismo estmulo carcinognico puede producir una regeneracin con un propsito o una malignidad fatal, dependiendo del desarrollo evolutivo del organismo (Rosch, 1979).
El salto de la prdida fsica a la emocional, no sera incmodo. Incluso
la capacidad para regenerar tejido injuriado o perdido, debe implicar algo ms que una simple respuesta local que incluira respuestas del sistema
nervioso central, para activar tentativas endocrinas, inmunitarias y autnomas de reparacin. Con una corteza cerebral tan altamente desarrollada, la prdida emocional muy bien podra evocar procesos reparativos similares, tan esenciales para la supervivencia primitiva.
El hombre es nico, en cuanto que l responde no solamente a los peligros reales, sino a la anticipacin de los mismos debido a procesos cognoscitivos complejos, o a seales simblicas. Tales amenazas o la anticipacin de estmulos nocivos, pueden provocar respuestas de mucha mayor magnitud y duracin que la propia injuria por s misma. Se pueden

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citar muchos ejemplos sobre el particular, tales como la aprensin y la

ansiedad de los individuos que aguardan en la sala de espera de los dentistas, antes de la extraccin del diente, o los nios cuando prevn una azotaina. Tales respuestas fisiolgicas, cuando son continuas, pueden ser
mucho ms perjudiciales que el verdadero trauma per se. La elevacin de
la presin arterial en los animales en peligro, puede ser de alguna utilidad. Sin embargo, esta misma respuesta en un ejecutivo irritado, acalorado a causa de alguna vejacin menor, es una reaccin exagerada, inadecuada, que puede resultar en una apopleja, mucho ms peligrosa que el
irritante provocador en s mismo. El estrs emocional en los seres humanos puede ejercer efectos mucho ms profundos que el estrs fsico, como
ha sido demostrado en los estudios hechos en pilotos de autos de carrera,
o comparando los cambios hormonales producidos por el estrs en el patrn de lancha, y los miembros de la tripulacin durante la competicin.
Tales tipos de estrs, especialmente si son graves, repetitivos o prolongados, pueden resultar en respuestas primitivas, que fueron en tiempo tiles
para nuestros antepasados, pero que ahora muy probablemente contribuyen a la hipertensin, la apopleja, la enfermedad coronaria, la lcera
pptica, la artritis, el cncer y una serie de otros desrdenes que implican
la competencia inmunolgica (Rosch, 1980 a).
Est claro que los grandes mecanismos adaptativos e integrativos,
puestos a disposicin del cuerpo, operan sobre un sistema de controles
y balances opuestos. Como hemos visto, el sistema nervioso autnomo
logra la homeoestasis a travs del equilibrio suministrado por las influencias antagnicas, simptica y parasimptica. El sistema endocrino es similarmente estabilizado, por un mecanismo autorregulador, ciberntico,
de retroaccin, en virtud del cual, los niveles hormonales de la glndula
diana controlan una estimulacin pituitaria ulterior. Por consiguiente, si
los infortunios (influencias nocivas) pueden causar depresin de la competencia inmunitaria, que predisponen al cncer no es probable que
existan fuerzas opuestas que contrarresten tales influencias o aumenten
la funcin inmunitaria? Puede el estrs bueno (euestrs), en sentido de
una forma de control positivo, producir respuestas endocrina, inmunitaria o de otro tipo, que resistan o prevengan el crecimiento del cncer?
Hace casi una dcada, J. I. Rodale, en un libro titulado Happy People
Rarely Get Cncer (La gente feliz raramente padece cncer), observ que
ciertos tipos o grupos de personas parecan ser relativamente resistentes
a las malignidades. Diversos estudios indican tambin que las monjas, los
mormones, los miembros de la Ciencia Cristiana y los adventistas del
Sptimo Da, presentan asimismo baja incidencia de cncer. Hay otra

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Estrs y cncer

evidencia que indica que los estilos de vida que reducen el estrs y las
emociones positivas, todo lo que suministra un sentido de control, ofrecen proteccin. Al estudiar ciertos casos de remisin espontnea del cncer, Ikemi (1978) concluye que una fe poderosa o un fuerte sistema de
creencia positiva, fue el comn denominador presente. Informes anecdticos, pero irrefutables, de curacin de cncer por relicarios, curacin por
la fe, y varios planteamientos no tradicionales como el laetrile, el krebiozen, la acupuntura, las dietas macrobiticas, etc., sugieren tambin que
los beneficios derivados pueden ser debidos a las actitudes psicolgicas
o emocionales resultantes, ms que a las terapias en s, que, juzgadas mdicamente, carecen de valor.
Durante aos, la medicina ha observado los resultados del efecto placebo, pero carece an de una explicacin satisfactoria de la causa o los
medios, mediante los cuales es mediado tal efecto. Mientras que en general se reconoce su existencia, este fenmeno es insatisfactoriamente comprendido, si bien parece que ejerce muchos de sus efectos beneficiosos,
aliviando la ansiedad. Muy bien podra ser que, siguiendo cualquier estrategia en la cual uno tiene fe, sta suministra un sentido importante de
control, el cual de algn modo activa los mecanismos potenciales de
autocuracin. Mientras que no es posible definir cientficamente el estrs,
est completamente claro que sus rasgos de identidad estn empezando
a quedar fuera de control. Est quedando patente y de forma creciente,
que la prdida progresiva de control es una caracterstica de la civilizacin, y las tasas de cncer pueden correlacionarse con tales efectos disruptivos y estresantes, sobre el medio interno y la homeoestasis.
Este concepto est lejos de ser reciente y en realidad fue sugerido por
Tanchou en su Memoria sobre la frecuencia del cncer presentada a
la Academia francesa de las Ciencias en 1843 (citado por Le Cont,
1846).
"M. Tanchou es de la opinin que el cncer, como la locura, aumenta en proporcin directa a la civilizacin del pas y de la poblacin. Y es ciertamente una
circunstancia notable, sin duda halagadora y no en pequeo grado, para la
vanidad del savant francs, que la tasa media anual de mortalidad por cncer en
Pars, durante 11 aos, es alrededor del 0,80por 1000 vivos, mientras que es del
0,20 por 1000 en Londres. Estimando la intensidad de la civilizacin por estos
datos, se deduce claramente, que Pars es cuatro veces ms civilizado que
Londres!"

El renombrado misionero mdico Dr. Albert Schweitzer, se hizo eco

de un tema similar cuando escribi:

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"A mi llegada a Gabn en 1913, me qued asombrado de no encontrar casos

de cncer... Yo no puedo, por supuesto, decir positivamente que no haba cncer
en absoluto, pero como otros doctores fronterizos, puedo decir, que si existan
casos, deberan haber sido muy raros. A lo largo de los aos, hemos visto casos
de cncer en nmero creciente en nuestra regin. Mis observaciones me inclinan
a atribuir esto al hecho de que los nativos estn viviendo cada vez ms al estilo
de los blancos..." (citado por Stefanson, 1960).

El clebre antroplogo y explorador rtico, Vilhjalmur Stefanson, en su

libro efectivamente titulado Cncer: enfermedad de la civilizacin? (Stefanson, 1960), seala la ausencia de cncer en los esquimales, cuando lleg
por vez primera al rtico, as como un subsiguiente aumento en su incidencia a medida que se estableca un contacto ms estrecho con la civilizacin
del hombre blanco. l cita a Sir Robert McCarrison, un mdico que examin 11000 nativos Hunza de Cachemira, entre 1904-1911, y concluye
que el cncer era desconocido entre ellos. Adems de su dieta, los Hunzas
estaban muy alejados de los refinamientos de la civilizacin. Algunas de
estas razas tienen un aspecto fsico magnfico, preservando, hasta muy
tarde en su vida, caractersticas juveniles; son extraordinariamente frtiles
y longevos, y dotados de un sistema nervioso de notable estabilidad...
El Dr. Morley Roberts en Malignancy and Evolution (1926), expresa
la observacin Yo soy de la opinin comnmente sostenida que, cualquiera que sea su origen, el cncer es, en gran medida, una enfermedad
de la civilizacin. l se estaba refiriendo a un amplio conjunto de trabajos, tal como The Pathology of Cncer del Dr. Charles Powell (1908),
que afirmaba: puede haber poca duda, que las diversas influencias agrupadas bajo el concepto de civilizacin juegan su parte en la produccin
de una tendencia al cncer.
En un artculo de la revista Cncer, de julio de 1927, el Dr. William
Howar Hay, escriba:
Un estudio de la distribucin del cncer, entre todas las razas de la Tierra,
muestra una tasa de cncer en proporcin aproximada al grado de civilizacin
que predomina; as pues, evidentemente hay algo inherente a los hbitos de
civilizacin, responsables de la diferencia en la incidencia de cncer, cuando se
los compara con las tribus y razas no civilizadas. El clima no tiene nada que ver
con estas diferencias, como lo atestigua el hecho de que las tribus que viven naturalmente, muestran una ausencia completa, hasta que la mezcla con el hombre
ms civilizado corrompe la naturalidad de los hbitos, y, precisamente, cuando
stos se conforman a los de la civilizacin, es cuando empieza el cncer a ensear
su cabeza...

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Estrs y cncer

Uno de los argumentos ms persuasivos se encuentra en el trabajo del

Dr. Alexander Berglas, Cncer: Its Nature, Cause and Cure, publicado en
Pars en 1957. A travs de este libro fluye el tema, que el cncer es una enfermedad de la que los pueblos primitivos estn relativa o totalmente libres.
Berglas declara: no hay todava remedio para el cncer; no es infeccioso,
y es la ms frecuente causa de muerte en los pases altamente desarrollados (con exclusin de la muerte debida al desgaste y a la vejez);...todo
el mundo est amenazado de morir por cncer, a causa de nuestra incapacidad de adaptacin a las condiciones de vida actuales. Es en su prefacio
donde uno encuentra el comentario ms til, proftico y significativo:
A travs de los aos, a investigacin sobre el cncer se ha convertido en el
dominio de los especialistas en diversos campos. A pesar de las notables contribuciones de los cientficos, nos hemos ido apartando de nuestra finalidad, la curacin del cncer. El trabajo especializado, y el conocimiento adquirido a travs del
estudio de los procesos individuales, ha tenido el peculiar resultado de convertirse
en un obstculo para la totalidad.
Ms de treinta aos en el campo de la investigacin sobre el cncer, me ha
convencido de que no es una ventaja para nosotros continuar a lo largo de este
camino, de anlisis detallado. Yo he llegado a la conclusin de que el cncer puede ser, quizs, otro proceso natural ininteligible, cuya causa habr de encontrarse
en nuestro ambiente y modo de vida.

La investigacin sobre el cncer se ha enfocado casi enteramente sobre

su epidemiologa, que por definicin estudia la demografa de la enfermedad, el dnde, cundo y entre qu poblaciones, se presenta. As pues,
nos hemos preocupado con una variedad de carcingenos ambientales, o
virus, sospechosos. Un planteamiento ms sofisticado ha sido proporcionado por el cientfico ruso Danishevsy (citado por Paul, 1950), quien dividi los climas epidemiolgicos en dos categoras: un macroclima,
que trata con factores cuantificables, tales como temperatura, humedad,
presin atmosfrica o polucin, y un microclima que representa la suma de las condiciones sociolgicas ntimas, espirituales y condiciones de
la vivienda, que existen en un individuo dado. Es este microclima el
que ahora requiere investigacin intensiva y lo que es necesario, en una
aproximacin endemiolgica (Rosch, 1980 b).
Tal informacin est saliendo a la superficie, como en el estudio reciente de Jenkins (1983). En el mismo se revela un incremento en la mortalidad, en aquellas reas donde la pobreza, el hacinamiento, el divorcio
y las familias fragmentadas eran prevalentes. Estamos ahora, precisamente, empezando a apreciar el efecto importante del estrs psicosocial,

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crnico, insidioso, pobremente cuantificado, pero letal. Como ocurre en

las situaciones de estrs agudo, debido a factores externos, o los estrs
autoinducidos de los individuos adictos a la adrenalina, con conducta
propensa a la coronariopata, del tipo A, (Rosch en prensa), la falta de
control es la caracterstica de todos ellos. Eso es tambin la mejor definicin de la clula cncerosa una clula fuera de control.
Bernard ha equiparado la buena salud con la buena comunicacin. Pero la clula cncerosa no se comunica, no responde. Podra ser que desarrollando una f fuerte o un sentido de control, o que usando fantasas
visuales para tratar el cncer, estamos reafirmando nuestra capacidad para hacer algo sobre nuestra condicin, para decir a nuestros cuerpos, yo
estoy controlando mis asuntos. Puede filtrarse de algn modo ese mensaje, a la red de comunicaciones del organismo, a los diversos rganos
e, incluso, a los tejidos? Hemos visto que el cerebro tiene lazos de comunicacin directos, con los leucocitos relacionados con las defensas inmunes contra el cncer. No podemos nosotros sintonizar en esa conversin
o influir en el vocabulario y dilogo?
Luis Pasteur, el gran microbilogo y patrocinador de la teora microbiana de la enfermedad, entabl muchos debates con su famoso contemporneo Claudio Bernard. En su lecho de muerte, afirmaba Bernard
avait raison. Le germe n'est rien, c'est le terrain qui est tout (Bernard
tena razn. El microbio es nada, el terreno lo es todo.). Nosotros estamos expuestos diariamente a una serie de carcingenos potenciales, en el
aire que respiramos y en los alimentos que ingerimos. Lo que determina
la resistencia al cambio maligno, no est claro, pero estamos dndonos
cuenta cada vez con ms fuerza que las actitudes de la conducta y las respuestas relacionadas con el estrs, exageradas e inapropiadas, deben ser
tomadas en consideracin, en el enfoque del problema de quin desarrolla cncer y cules sern las consecuencias. En el anlisis final, nos quedamos con lo que todo buen mdico conoce intuitivamente. Muchas veces
es mucho ms importante saber qu clase de paciente tiene la enfermedad, que qu clase de enfermedad tiene el paciente.

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2. Los precursores psicosociales

del cncer
Cary L. Cooper
Departamento de Ciencias Gerenciales. Universidad de Manchester. Instituto
de Ciencia y Tecnologa. Manchester, Reino Unido

Durante las dos ltimas dcadas se ha dedicado una enorme atencin al

campo de la ocupacin, estrs vital y enfermedad cardiaca coronaria
(ECC) (Cooper y Marshall, 1976; Glas, 1977; Greenberg, 1980; Cooper,
1981). Ha habido estudios nacionales prospectivos de gran escala, tales
como el Western Collaborative (Rosenman y col., 1967) y el Framinghan
Studies (Haynes y col., 1980), los cuales han aumentado nuestro entendimiento de los estresores, y los procesos de enfermedad cardiaca coronaria. Un factor prominente de este esfuerzo de investigacin es la concentracin sobre lo que ha sido designado en la profesin mdica como factores psicosociales, es decir, la personalidad y los precursores psicolgicos y sociales de la ECC. Mientras que la investigacin de la enfermedad coronaria y el estrs ha ido creciendo, no puede decirse lo mismo de
otras enfermedades potencialmente relacionadas con el estrs, especialmente el cncer. Aunque se han realizado trabajos de investigacin psicolgica en el campo del cncer, no han sido ni tan sistemticos ni tan concretos, como en el caso de la enfermedad cardiovascular. Muchas de estas
investigaciones se han publicado en revistas muy distintas y tienden a ser
retrospectivas en su planteamiento. No obstante, existe un amplio cuerpo
de conocimiento primordial disponible, y con el propsito de que nos sirva para hacer progreso, es esencial reunido para ver dnde estamos y
adonde debemos dirigirnos. La intencin de este captulo es revisar el
trabajo de investigacin existente, sobre el efecto de la personalidad y
otros factores y sociales, en la etiologa del cncer. Esto nos
25

26

Estrs y cncer

ayudar tambin a destacar algunas de las debilidades metodolgicas de

la investigacin actual, y sugerir rumbos futuros.

La relacin de los factores psicolgicos con el cncer

Fue al final del siglo XIX cuando se fij la atencin, por vez primera, en
el posible vnculo entre el estrs y el cncer, por Paget (1870), quin observ que son tan frecuentes los casos en los que la ansiedad profunda,
esperanza y desengao son rpidamente seguidos por el desarrollo y
aumento del cncer, que nosotros difcilmente podemos dudar, que la depresin mental es adicin de peso que aadir a las otras influencias que
favorecen el desarrollo de la constitucin cancerosa. Herbert Snow
(1893) en su aclamado libro Cncer and the Cncer Process, sealaba que
Somos nosotros lgicamente impulsados a inquirir si la gran mayora
de los casos de cncer no pueden tener un origen neurtico? Nosotros observamos cierto nmero de ejemplos, en los cuales la enfermedad maligna de la mama y del tero, sigue inmediatamente a una emocin anterior, de carcter depresivo, nmero que es demasiado grande, para atribuirlo al azar o riesgo general de los golpes de la mala fortuna, que los
enfermos de cncer, en su paso por la vida, comparten con la mayora
de las personas que no lo sufren. A lo largo del comienzo del siglo xx,
se han hecho sugerencias adicionales sobre la relacin entre los factores
psicosociales y el cncer, culminando en el libro de Evans (1926), sobre
A Psychological Study of Cncer, en el cual seala que una de las causas
principales del cncer era la prdida de un motivo de amor o de una
relacin emocional importante. Su anlisis de los pacientes de cncer le
condujo a creer que algunas personas que sufran penas, dirigan su energa psquica hacia su interior, contra sus propias defensas corporales naturales.
Ha habido un cierto nmero de explicaciones, de cmo el estrs puede
causar enfermedad. Foque (1931), por ejemplo, crea que haba una multiplicidad de causas secundarias para el cncer, tales como los rayos X,
productos qumicos y virus. Sin embargo, desde su punto de vista, las clulas tienen que estar en un estado receptivo, antes de que el proceso canceroso pueda comenzar. l crea en el papel de las emociones tristes como activadoras y causas secundarias en la activacin de los cnceres humanos. stas, aada l, a travs de la instrumentalidad del efecto del
sistema nervioso sobre el metabolismo, actan sobre los balances endo-

Los precursores psicosociales del cncer

27

crinos del cuerpo, de tal modo que la clula es colocada en un estado en

el que es sensitiva y receptiva al carcingeno.
Fox (1978) sugiri, sin embargo, que hay dos mecanismos causantes
primarios del cncer: (1) carcinognesis, la produccin del cncer por
un agente o mecanismo que supera las resistencias existentes en el cuerpo, y (2) resistencia disminuida frente al cncer, la cual permite a un
carcingeno potencial, normalmente insuficiente para producir cncer,
lograrlo (por ejemplo, un estado emocional debilitado). Este mecanismo implica al sistema inmunosupresor del organismo, poniendo a un individuo inmunodefinicente, en el riesgo de padecer una forma u otra
de cncer, dependiendo de la vulnerabilidad de determinados rganos.
Selye (1979), en cambio, sugiere que todos los organismos pasan a travs de un sndrome general de adaptacin, que atraviesa tres estados:
1. Reaccin de alarma, que est compuesto de fase de choque (la
reaccin inicial e inmediata a un agente nocivo) y una fase de contrachoque (una fase de movilizacin de las defensas, en la que la corteza suprarrenal se agranda y se segrega ms hormona corticoide).
2. Etapa de resistencia, la cual implica la adaptacin al estmulo estresor, pero decrece la capacidad de uno a arreglrselas con estmulos subsecuentes.
3. Etapa de agotamiento, que sigue a un periodo de adaptacin prolongado y grave.
El llega a decir que el ataque hormonal (especialmente la hormona
adrenocorticotrfica o ACTH) sobre el organismo, es el ltimo arma
productora del cncer, si es activada a un frecuente y continuo alto nivel.
Selye (1979) cree que el estrs juega algn papel en el desarrollo de todas las enfermedades, y que estos efectos pueden ser curativos (como
lo ilustran varias formas de estrs inducidos externamente, tales como terapia de choque, terapia fsica, terapia ocupacional), o perjudicial, dependiendo de si las caractersticas reacciones bioqumicas del estrs (por
ejemplo, las hormonas del estrs o las reacciones nerviosas al estrs),
combaten o acentan la perturbacin.
Aunque los mecanismos psicolgicos y corporales exactos no estn an
completamente aclarados, est aumentando la evidencia de que hay algn lazo entre los factores psicosocial/personalidad, y ciertas formas de

28

Estrs y cncer

cncer, incluso aunque las debilidades metodolgicas en la investigacin

existente dejan mucho que desear.
La mayor parte de la investigacin en este campo puede ser subdividida
en dos categoras: aquellos estudios que se enfocan sobre la relacin entre
las varias predisposiciones psicomtricas y el cncer, y los que examinan
la historia emocional o los acontecimientos adversos de la vida y la patognesis del cncer.
Mientras que Fox (1978) y Selye (1979) destacan las reacciones fisiolgicas o corporales y los procesos del estrs, Haney (1977), Kissen (1969)
y otros se han concentrado en los procesos psicolgicos que pueden conducir al cncer. Kissen ha argumentado que los acontecimientos adversos
de la vida y la prdida de un motivo de amor pueden conducir al cncer
por los mecanismos psicolgicos de desaliento, depresin y desesperanza. l sugiere que las adversas situaciones de la vida, en un individuo
con pobres salidas emocionales, y por consiguiente, con capacidad disminuida para sublimar efectivamente o disipar una situacin emocional,
probablemente llevarn a efectos tales como depresin, desaliento y desesperanza. Tambin es posible que las situaciones adversas en la vida
puedan precipitar directamente tales efectos, cualquiera que sea su personalidad, pero debe concederse que su manifestacin es ms probable en
aquellos que tienen peores salidas emocionales. Haney (197)) arguye
que las predisposiciones de la personalidad pueden no estar directamente
ligadas al cncer, pero ayudarn a determinar los insultos somticos y
psquicos a los que los individuos estarn expuestos, y el significado que
tales exposiciones tendrn para el individuo. Probablemente hay un
proceso psicocarcinognico en operacin, que acta de tal modo que el
estresor y las predisposiciones corporales interactan co-variando en la
direccin final de un carcinoma, lo uno alimentando a lo otro.

Predisposiciones de la personalidad y cncer

Bacon y col. (1952), proporcionaron una de las primeras sugerencias de una
personalidad. Ellos investigaron 40 mujeres con cncer de mama, y las
historias psicoanalticas detalladas de estos pacientes. Concluyeron que
dichos pacientes tienen seis caractersticas de la conducta importantes:
1. una estructura de carcter masoquista;
2. sexualidad inhibida;
3. maternidad inhibida;

Los precursores psicosociales del cncer

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4. incapacidad de descargar o entenderse apropiadamente con la clera,

agresividad u hostilidad, cubierta por una fachada de afabilidad;
5. un conflicto hostil irresuelto, con la madre, manejado con rechazo
e irrealstico sacrificio; y
6. retraso en conseguir tratamiento.
Bacon y sus colegas estaban inclinados a creer que puede haber una conexin entre la psique y el cncer, y que es posible que las fuerzas emocionales suministren a veces un catalizador para la reaccin cncer. Le
Shan (1959) fue uno de los primeros en sugerir que el cncer puede resultar por la prdida de un ser querido o alguna otra cosa importante, especialmente en las personas que son propensas a sentimientos de desesperanza, depresin, baja autoestima e introspeccin. Muchos de los primeros investigadores en este campo han observado que el cncer parece estar asociado con lo que Kissen (1963) y otros (Dartore y col., 1980) han
designado como inhibicin emocional general, negacin y represin.
Le Shan y Worthington (1955) hicieron parte de su primitivo trabajo
en este campo, comparando 152 enfermos de cncer y 125 sujetos que sufran otra enfermedad o estaban sanos, usando una prueba proyectiva
desarrollada por Worthington. El grupo del cncer se diferenci del grupo control en lo siguiente: (1) tenan dificultad en expresar sentimientos
hostiles; (2) haban sufrido la prdida de un ser querido, con anterioridad
al diagnstico y (3) mostraron un potencial mayor de ansiedad sobre la
muerte de uno de los padres.
Kissen (1963) llev a cabo un estudio con 335 enfermos, de los cuales
161 haban sido diagnosticados de cncer de pulmn, mientras que los
restantes tenan una enfermedad menos grave. Confeccion un cuestionario de desorden de la conducta en la infancia y el Maudsley Personality
Inventory, observando que los enfermos de cncer haban sufrido una
salida disminuida para la descarga emocional, tanto en su experiencia
infantil, como en su vida adulta actual. El trabajo de Booth (1964), con
la prueba de Rorschach en 93 enfermos de cncer pulmonar, y 82 enfermos tuberculosos, revel modelos similares entre los enfermos de cncer.
Observ que los pacientes de cncer respondan a las manchas de tinta
de modo muy diferente que los enfermos tuberculosos, destacndose la
represin emocional, la introversin de la clera, y la vulnerabilidad a la
prdida emocional.
Los estudios realizados en los finales de la dcada de los 60 y comienzo
de los 70, usaron mediciones psicomtricas ms sofisticadas, pero sufran

30

Estrs y cncer

todava de un muestreo inadecuado o no representativo, y de grupos de

comparacin no apropiados. Sin embargo, obtuvieron resultados similares a los de los trabajos pioneros. Pauli y Schmid (1972) llevaron a cabo
una investigacin con 57 enfermos de cncer de mama, y comprobaron
histolgicamente, comparndolo con un grupo de 34 mujeres con trastornos benignos de los rganos de la reproduccin, usando el MMPI. Observaron que los enfermos de carcinoma de mama fueron significativamente
diferentes, en cuanto a depresin, hipocondriasis y paranoia. Grisson y
col. (1975) compararon sujetos normales con enfermos de carcinoma
bronquial, encontrando que sus enfermos de cncer teman resultados significativamente ms bajos de integracin personal en las escalas del
Tennessee Self Concept. Los individuos con este patrn de conducta dirigan frecuentemente su frustracin, clera y fracaso hacia su interior, y
eran vulnerables a la prdida de un vnculo importante.
Existe un gran nmero de estudios que han explorado las diferencias
psicomtricas entre los pacientes de cncer y otros enfermos o sujetos
normales, pero todos tienen el defecto de ser retrospectivos. El problema
mayor de todas estas investigaciones procede de la naturaleza de la muestra primaria, ya que son generalmente pacientes diagnosticados de cncer. Es extremadamente difcil en estas circunstancias desenmaraar las
interrelaciones entre el cncer y la personalidad. Se dispone de suficiente
evidencia, que sugiere que el darse cuenta de que se padece cncer, puede
alterar varias mediciones de la personalidad. As, Craig y Abeloff (1974)
podran considerar la futilidad metodolgica de los hallazgos existentes.
Un trabajo prospectivo en este terreno est en marcha ahora en los Estados Unidos. Paffenbarger (1977) por ejemplo, est ocupado en el estudio
a largo trmino de un grupo de ms de 35 000 antiguos estudiantes de
Harvard y 16 500 estudiantes de la Universidad de Pensilvania, de ambos
sexos, sobre los cuales se han ido acumulando, a lo largo de un gran nmero de aos, datos fisiolgicos y psicolgicos.
Mientras tanto, existe un nmero de estudios de la personalidad premrbida, ya disponibles para probar algunas de las teoras de Kissen,
(1963), de que la represin es el mecanismo fundamental de la personalidad en la patognesis del cncer, especialmente en los sujetos que han sufrido la prdida de un motivo de amor. Con tal fin, Dattore y col.,
(1980), llevaron a cabo un estudio bien proyectado en 200 pacientes, de
los cuales se dispona de datos MMMI de personalidad, obtenidos antes
de la enfermedad a travs de los registros del Veterans Administration
Hospital; 75 de dichos enfermos sufran de cncer, y 125 eran pacientes
no cncerosos. Con el fin de asegurar que las muestras eran comparables,

Los precursores psicosociales del cncer

31

se llev a cabo una extensiva clasificacin de los datos. Observaron que

los dos grupos eran significativamente diferentes en tres escalas: represin, depresin y negacin de la histeria. Sus hallazgos sobre la represin
estaban en la lnea de los estudios anteriores, esto es, que los enfermos
de cncer mostraban marcas ms altas. Sus resultados sobre la depresin
fueron inesperados, pero comprensibles. Observaron que los enfermos de
cncer presentaban resultados ms bajos en cuanto a depresin, que los
controles. Ellos argumentaron que dado que la depresin representa
una emocin tan amenazadora para los enfermos de cncer, uno esperara encontrar un reconocimiento relativamente escaso de la depresin,
por parte de los sujetos del grupo de cancerosos. Resultados similares
encontraron Thomas y Greenstreet (1973) en su estudio de 1076 graduados de la Johns Hopkins Medical School. Estos antiguos estudiantes fueron seguidos durante un cierto nmero de aos, observndose que el pequeo nmero de individuos que presentaron cncer, difera de los que
padecieron otra enfermedad (enfermedad mental, hipertensin, etc.) y,
del grupo control que no present enfermedad alguna, por estar situados
ms bajos en la escala de depresin y angustia. Y, finalmente, Dattore
y col. (1980), observaron que los enfermos de cncer presentaban niveles
ms bajos en la medicin de la negacin de histeria, lo que interpretaron
como indicacin de que eran ms perspicaces o introceptivos, que los que
no presentaron cncer, lo que es compatible con las especulaciones tericas previas.
Sin embargo, otras investigaciones han mostrado lo contrario, que los
extrovertidos estn ms predispuestos a padecer cncer. Hagnell (1966)
llev a cabo una revisin epidemiolgica de 2550 mujeres suecas, durante
un periodo de 10 aos. Se observ en una proporcin significativamente
ms elevada de las mujeres que presentaron cncer, que haban sido calificadas originalmente como poseedoras de una personalidad subestable. Esta clasificacin de los tipos de personalidad, haba sido desarrollada por un sueco, Sjobring (1963), quien haba descrito cuatro dimensiones: (1) factor de capacidad; (2) factor de estabilidad; (3) factor de solidez y (4) factor de validez. La personalidad subestable es descrita como clida, cordial, concreta, pesada, industriosa, interesada en la gente, sociable, con tendencia a las interrelaciones personales e inhibicin.
Los hallazgos de Hagnell no apoyaban las observaciones anteriores o
subsiguientes, pues sus resultados demostraban que los enfermos de cncer eran subestables con ms frecuencia de lo que se poda esperar. La
subestabilidad del sistema de Sjobrin, tena rasgos en comn con la
clasificacin de extroversin de Eysenck, la cual se refiere a las expansivas proclividades sociales, no inhibidas, de una persona. As, Cooper

32

Estrs y cncer

y Metcalfe (1973), movidos por los hallazgos de Hagnell, llevaron a cabo

una encuesta en 47 mujeres con cncer, usando el Maudsley Personal Inventory, que evala la extroversin. Ellos concluyeron que las mujeres
que desarrollaron cncer de mama teman marcas de extroversin significativamente ms altas, y que esto era una caracterstica constitucionalmente determinada de dichos enfermos, ms que una reaccin temporal a su enfermedad. Estos hallazgos confirman los resultados de Hagnell, pero no estn de acuerdo con la hiptesis de Kissen, segn la cual
el cncer est asociado con individuos que tienen salidas emocionales
pobres y que reprimen sus sentimientos.
Adems, se ha llevado a cabo una gran cantidad de trabajo recientemente sobre los lazos existentes entre la depresin clnica y el cncer. Bieliauskas y Garrn (1982) han publicado una excelente revisin de la mayora de estos trabajos. Muchos de los primeros estudios han indicado,
la mayora retrospectivamente, que los pacientes de cncer tienden a sufrir algn tipo de depresin psicolgica (Levine y col., 1978). Probablemente, el mejor estudio prospectivo programado en este campo, es el de
Shekelle y sus colegas (1981), consistente en una investigacin epidemiolgica de 2020 hombres, en los que se haba medido clnicamente la depresin, por el MMPI, 17 aos antes de que se examinaran los datos de
mortalidad. En aquellos varones que haban alcanzado la cima de la escala de la depresin, hubo una incidencia de mortalidad por cncer dos veces ms elevada que en aquellos otros que no llegaron a tal nivel de depresin. Estos datos indican que el riesgo fue prevalente, durante el periodo
de 17 aos, si bien fue ms prominente entre los aos 12 y 17. Bieliauskas
y Garrn (1982) indican que:
a causa de su naturaleza prospectiva, el largo periodo, el uso de medidas
cuantitativas, la atencin a sus factores de riesgo, y el gran nmero de sujetos,
este estudio suministra evidencia significativa de un presunto aumento en el riesgo de muerte por cncer y depresin aumentada.

No obstante, haba un cierto nmero de defectos metodolgicos. En

primer lugar, las marcas de depresin absoluta MMPI para las muertes
por cncer, no estaban en el rango patolgico, slo linealmente ms depresivos que para las muertes no debidas a cncer. En segundo lugar, slo disponemos de un punto en el tiempo para la medicin de la depresin, (esto es, 17 aos antes), y no disponemos de informacin sobre los
cambios que puedan haber ocurrido en el estado psicolgico de los individuos valorados. Mientras que todos los resultados sealan en una misma
direccin, con la excepcin de los escasos mencionados con anterioridad,

Los precursores psicosociales del cncer

33

los defectos metodolgicos, son, en verdad muy grandes. La mayora de

estos estudios sufren de no constituir una muestra apropiada, medios de
medida incoordinados y no confiables, grupos comparativos inadecuados,
recopilacin de datos retrospectivos, en vez de prospectivos, y un descuido para ajustar el trabajo de investigacin en algn tipo de sistema conceptual o terico. El tema de un grupo control apropiado, es particularmente importante, y las dificultades de interpretacin a este propsito fueron destacadas en un estudio reciente de Watson y Schuld, (1977). Ellos
tomaron una muestra de enfermos de cncer y lo compararon con un grupo control, no encontrando diferencias significativas en ninguna de las
escalas MMPI, entre los dos grupos. Aunque los datos fueron reunidos
sobre una base premrbida (esto es, mucho antes de que se hiciera el diagnstico clnico de cncer), la muestra estaba compuesta por individuos en
los cuales se haba diagnosticado una situacin psicopatolgica, es decir,
eran enfermos psiquitricos. Adems, el grupo de los cancerosos contena
una gran proporcin de personas con problemas relacionados con el alcohol, seis veces ms que en el grupo control (Kellerman, 1978). Estos tipos de
estudios crean una gran confusin en el terreno del cncer y podan ser
controlados por una programacin ms cuidadosa de la investigacin. Como sugieren Perrin y Pierce (1959), cada estudio de cncer y personalidad
debera tener dos grupos control, uno de individuos que tengan alguna
enfermedad crnica no cancerosa, suficientemente importante para producirles angustia sobre su enfermedad, y otro de sujetos sanos.

Eventos de la vida y cncer

Una segunda categora de estudios, en este campo, se han enfocado sobre
los acontecimientos estresantes de la vida, recientes, y la aparicin de
cncer. A este propsito la escala de valoracin de los reajustes sociales
(EVRS), de Holmes y Rahe (1967), ha sido usada extensamente como instrumento de medida. Existen varios problemas con este instrumento, los
cuales pueden convertir a la investigacin en este rea en menos fructfera
de lo que podra ser de otro modo. En primer lugar, el EVRS enumera
una serie de acontecimientos, los cuales pueden ser sntomas o consecuencias de la enfermedad, ms que incidencias crticas (por ejemplo,
cambio en el nmero de disputas maritales, despido del trabajo, dificultades sexuales, etc.). En segundo lugar, cada acontecimiento en el EVRS
tiene significado diferencial para cada individuo, sin embargo, son rgidamente enumerados en la valoracin. Y, finalmente, como han observado Napier y col. (1972), la enfermedad por s misma puede impedir o prevenir al paciente recordar los acontecimientos pasados.

34

Estrs y cncer

No obstante, se ha prestado una gran atencin a la investigacin de los

acontecimientos de la vida. Verdaderamente, en la primera investigacin de
Le Shan (1959), de 75 estudios sobre los factores psicolgicos en el desarrollo de enfermedades malignas, concluy que lo ms consistentemente
observado, factor psicolgico relevante, ha sido la prdida de una relacin
emocional mayor, con anterioridad a los primeros sntomas observados
de neoplasma. Posteriormente llev a cabo un estudio epidemiolgico
a gran escala (Le Shan, 1966), sobre la tasa de mortalidad en diferentes
grupos de personas con probabilidad de ser afectadas por la prdida de
una relacin emocional ntima. Predijo que las tasas de mortalidad por
cncer seran muy altas en los viudos, seguidas de los divorciados y las
ms bajas para los casados y los solteros, si la teora de la prdida de las
relaciones emocionales era vlida. Analiz los datos epidemiolgicos de
un cierto nmero de estudios, ajustando la edad de las tasas de mortalidad, y observ que los datos eran consistentes con esta hiptesis.
Muslin y col. (1966), llevaron a cabo una investigacin en 165 mujeres,
que estaban a punto de que se les hiciera una biopsia de mama. Dichas
mujeres fueron entrevistadas y se las someti a un cuestionario de acontecimientos de la vida, antes del diagnstico, obteniendo al final 37 pares
de sujetos, unos con malignidades y otros con tumores benignos. Observaron que los pacientes diagnosticados de cncer presentaban unas veces
ms una prdida permanente de un pariente de primer grado, u otra persona, que el paciente especficamente seal como emocionalmente importante, que en el grupo con tumores benignos.
Schmale e Iker (1966), exploraron el mismo fenmeno en un grupo de
mujeres que se presentaron para biopsia como consecuencia de una prueba Papanicolaou positiva. Se las sometieron a pruebas psicolgicas y fueron entrevistadas antes de hacer el diagnstico y ninguna de ellas presentaba ninguna gran anormalidad, que hubiera llevado al mdico a sospechar cncer cervical. Sobre la base de las altas marcas en acontecimientos
de la vida, observadas 6 meses antes de la primera prueba de Papanicolaou positiva, los autores predijeron quin iba a ser diagnosticada finalmente de cncer de cuello. Se observ que haba un alto grado de seguridad en sus juicios, basndose casi exclusivamente en los acontecimientos
vitales que ocurrieron inmediatamente antes de las primeras pruebas.
En cambio, Schonfield (1975), que entrevist a 112 mujeres israelitas,
el da antes de practicarle una biopsia de un bulto mamario, no encontr
evidencia de que los acontecimientos estresantes de la vida, particularmente las prdidas, precedan el comienzo del cncer. Los datos de este

Los precursores psicosociales del cncer

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estudio muestran que los pacientes a los que posteriormente se les encontr tumores benignos de mama, tenan los ndices ms altos (ms estrs),
en la EVRS de Holmes y Rache, que aquellos que teman tumores malignos. Sin embargo, el autor observ que los pacientes a los que posteriormente se les encontr un tumor maligno, teman ndices ms altos de ansiedad encubierta y en la escala de MMPI. Esto puede ser, posiblemente,
el resultado de que el mdico transmitiera, inconscientemente, su propia
ansiedad sobre el abultamiento mamario.
Snell y Graham (1917), en su estudio de 352 enfermos de cncer de mama y 670 pacientes de otros tipos de cncer y otras enfermedades no neoplsicas, no pudo encontrar diferencias entre los dos grupos, en cuanto
a la manera de experimentar un acontecimiento vital aislado, o un conjunto de acontecimientos acumulados, de ellos mismos, o por parte de
los miembros de sus familias. Los autores sealan los defectos de su metodologa, y sugieren tambin que pudo haber acontecimientos vitales de
un tipo diferente, no estudiados por ellos, los cuales pueden estar relacionados con el desarrollo del cncer de mama.
En los aos recientes, Greer y sus colegas (Greer y Morris, 1975; Greer,
1979), han llevado a cabo un trabajo continuado. En un estudio reciente
sobre cncer mamario premrbido, Greer (1979) estudi 160 mujeres ingresadas en el hospital para practicarles una biopsia de un tumor mamario... un tumor mamario fue definido como un tumor palpable con o
sin ndulos axilares palpables, sin adherencias profundas y sin metstasis
distantes, esto es, mujeres con un cncer de mama muy precoz, que es
operable, o con cualquier otra enfermedad benigna de la mama. Estos
pacientes fueron entrevistados el da antes de que hiciera la biopsia, obtenindose informacin detallada sobre los acontecimientos estresantes de
sus vidas, (por ejemplo, hechos que les produjeron trastornos emocionales graves y prolongados). Estos hechos fueron confirmados por los maridos o por parientes cercanos. Se recogieron tambin datos psicomtricos
adicionales sobre depresin, hostilidad, extroversin, neuroticismo y
otros estados sociales y psiquitricos. Despus de la operacin, se observ que 69 tenan cncer de mama, y 91 una enfermedad mamaria benigna. Los grupos de cncer y control (es decir, el grupo de benignos), fueron relacionados en la mayor parte de los aspectos (esto es, clase social,
estado marital, etc.), excepto en que los enfermos de cncer eran significativamente ms viejos.
No encontraron diferencias significativas, con respecto a la presentacin de acontecimientos de la vida estresantes, incluyendo la prdida de

36

Estrs y cncer

una persona amada, o depresin o negacin como respuesta caracterstica a los acontecimientos estresantes de la vida. Aunque se hizo un esfuerzo para programar la investigacin, de tal modo que se minimizaran los
efectos del diagnstico de cncer, sobre la personalidad y el recuerdo de
los acontecimientos vitales, el autor admite que nosotros no tuvimos
control sobre lo que el cirujano dijo a los pacientes antes de su ingreso.
Adems l fue incapaz de controlar el miedo a la operacin, que poda
resultar en la extirpacin de una mama, y el diagnstico de cncer. Asimismo, el grupo de cncer era significativamente ms viejo, lo cual poda
haber sesgado los resultados. Pero lo ms importante de todo, dado que
el desarrollo del cncer mamario puede durar aos, y los acontecimientos
estresantes de la vida responsables pueden tener lugar con aos de antelacin, existe un fuerte problema potencial de falsificacin de la memoria. Lo que realmente se necesita, como sugiere el propio Greer, son estudios prospectivos a gran escala, con grupos control ms sofisticados.
Ha habido otros estudios que han explorado los acontecimientos traumticos de la vida y el cncer, sin usar el EVRS. Por ejemplo, Smith y
Sebastian (1976), examinaron la historia emocional de 44 pacientes de
cncer y 44 enfermos con anormalidades fsicas no cancerosas. Las entrevistas estructuradas fueron llevadas a cabo para tratar de identificar la
frecuencia, intensidad y duracin de los estados emocionales, en la vida
de cada persona, que abarc cuestiones sobre la vida familiar, infancia,
vida sexual y social, carrera, religin, etc. Su planteamiento fue ms
abierto que en la investigacin tradicional de los acontecimientos vitales,
que acabamos de citar, en el sentido de que ellos confiaban en las respuestas a las entrevistas de las siguientes cuestiones:
Yo le voy a pedir a Vd. que recuerde los acontecimientos que han ocurrido en su vida, que le hayan hecho sentirse muy preocupado, emocionado, estresado, etc. Le voy a pedir a Vd. que me cuente la clase de acontecimientos que le provocaron sentimientos emocionales, la fecha del acontecimiento, y la intensidad y duracin de los acontecimientos, y de las
condiciones emocionales. Empezaremos con la infancia y terminaremos
con preguntas sobre su actual situacin en la vida.
Los incidentes crticos fueron registrados y clasificados como alto, medio o bajo, y la intensidad y duracin de los acontecimientos emocionales
fueron graduados para cada persona, en una escala de 15 puntos. Se observ que ocurrieron acontecimientos emocionales significativamente
ms frecuentes e intensos, antes del diagnstico, entre los enfermos de
cncer, que en el grupo comparativo.

Los precursores psicosociales del cncer

37

Otro estudio interesante en este terreno fue realizado por Witzel

(1970), con 150 enfermos de cncer y 150 pacientes con otra enfermedad
grave. Al hacer la historia personal de las enfermedades padecidas con
anterioridad, encontr que los pacientes no cancerosos teman un mayor
nmero de incidencia de problemas mdicos a travs de sus vidas, que los
enfermos de cncer. Ellos haban sido pacientes ambulatorios, tres veces
ms a menudo que los cancerosos, haban ingresado en el hospital tres
veces ms a menudo, haban tenido temperatura superior a 38,5 C, siete
veces una frecuencia mayor, haban padecido dos veces ms enfermedades y operaciones menores. Los autores mantienen que esto no contradice necesariamente otras investigaciones sobre acontecimientos adversos
de la vida, porque dichos incidentes mdicos crticos pueden ser seales
del proceso de la enfermedad en s. Como ha sugerido Fox (1978), el desarrollo del cncer ha movilizado la respuesta inmunitaria, que es capaz
de combatir muchas enfermedades, y la cual, a causa de haber sido excitada, ha podido tener ms xito que la de los enfermos no cancerosos.
Se est realizando en esta rea otro tipo de investigacin que intenta
predecir el cncer, basndose en factores psicosociales. Un estudio de tal
tipo fue realizado por Horne y Picard (1980), en pacientes con cncer de
pulmn. La muestra incluy 110 varones, que fueron seleccionados sobre
la base de la presencia de una lesin pulmonar subaguda o crnica, no
diagnosticada, visible en exmenes radiogrficos previos. Dichos enfermos fueron entrevistados ampliamente, sobre una variedad de factores
psicosociales: estabilidad infantil, estabilidad en el trabajo, estabilidad
en el matrimonio, falta de planes para el futuro, y prdida significante
reciente. Una tabla compuesta de medidas fue ideada para cada paciente,
sobre la base de estas cinco reas vitales. Se determin la patologa clnica
del paciente, de los 15 a los 38 meses despus de que se hizo la entrevista
psicosocial, con el fin de ver si se podan hacer predicciones sobre el diagnstico, basndose en los acontecimientos vitales. El marcador compuesto fue predictivo, en el 80 % de los pacientes con enfermedad pulmonar
benigna, y en el 61 % de los enfermos con cncer pulmonar. En realidad,
el papel predictivo de los factores psicosociales fue tan bueno como la informacin sobre la historia del hbito de fumar.
La mayora de los estudios, relacionados con los factores psicosociales
en el cncer, han sido hechos sobre una base retrospectiva. Las crticas
que se han hecho respecto a la metodologa de estos estudios son:
(a) falta de grupos de control o ser estos inadecuados o no apropiados;
(b) vaguedad en la descripcin de los mtodos de medicin de los factores psicolgicos;

38

Estrs y cncer

(c) uso de mediciones psicolgicas, inadecuadamente validadas;

(d) la mayora de las tcnicas depende de las respuestas basadas en el
recuerdo de los pacientes, y existen problemas inherentes en este
planteamiento de la investigacin. La respuesta del sujeto depende
de: (1) la personalidad del entrevistador y el grado y velocidad de
establecimiento de simpata; (2) el nivel social del entrevistador (un
doctor en lugar de una enfermera, trabajador social o entrevistador
lego); (3) el ambiente fsico en que se desenvuelve la investigacin
y (4) el estado de salud de los individuos (aquellos que buscan ayuda mdica pueden estar ms positivamente motivados que los sujetos sanos).
No obstante, el rea de los acontecimientos estresantes de la vida y la
patognesis del cncer, es un campo potencialmente fructfero para investigacin futura y debe ser considerado seriamente. En ltimo extremo,
los acontecimientos adversos de la vida deben actuar como intermedio,
si no como la fuente primaria, de la conducta de la enfermedad. Como
ha sugerido recientemente Haney (1977), los acontecimientos adversos
de la vida pueden producir situaciones y circunstancias que acentan la
creencia del individuo en su susceptibilidad, o en un aumento del miedo
percibido. Los acontecimientos adversos de la vida pueden exacerbar los
sntomas existentes, que, por otra parte, a menudo son bien tolerados,
y reducir la tendencia del individuo a negarlos o a retrasar la bsqueda
de ayuda.
Currie (1974) resume el estado presente de la investigacin, diciendo,
en el contexto de la inmunologa tumoral, pero que puede aplicarse igualmente bien al campo del cncer y de los procesos psicolgicos: nuestro
conocimiento... es primitivo porque la metodologa es primitiva. Con el
desarrollo de mtodos refinados... vendr un refinamiento de nuestro conocimiento del asunto.
Nota. El material de este captulo ha sido publicado por el autor en el Journal of Human
Stress; al autor le gustara agradecer a los editores Heldref Publications, el permiso para
su uso aqu.

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Los precursores psicosociales del cncer

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Los precursores psicosociales del cncer

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Seccin 2

Los precursores
psicosociales del cncer

3. Cncer, estrs y depresin

Linas A. Bieliauskas
Profesor asociado del Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center. Chicago,
Illinois, EE.UU.

Las relaciones entre la depresin psicolgica y el cncer, y entre el estrs

y el cncer, han sido promulgadas ampliamente. Mientras que no se ha
producido una slida evidencia que pruebe que existen tales relaciones en
un sentido concomitante o etiolgico, al menos cierto nmero de investigaciones ha suministrado apoyo sugestivo a la tesis de que la depresin
y/o el estrs, pueden aumentar, de algn modo, el riesgo de morbilidad
o mortalidad por cncer. Los estudios en esta rea son diversos, incluyen
una variedad de proyectos, perspectivas de diferentes disciplinas, uso de
diferentes variables, dependientes e independientes, y enfoque sobre modelos animales y humanos. El propsito de este captulo es intentar integrar esta amplia variedad de investigacin, dentro de un armazn conceptual ms coherente, que pueda servir para reunir algunas de las evidencias sugerentes de las relaciones existentes entre cncer, depresin y
estrs.

Depresin y cncer
Se cree corrientemente que la depresin psicolgica es un fenmeno frecuente en los pacientes con cncer. Autores tan antiguos como el propio
Galeno crean que un estado melanclico aumentaba la propensin al
cncer (Hueper, 1942). Los estudios clnicos efectuados usando la descripcin psiquitrica de depresin, han comunicado su presencia en una
mayora de los enfermos de cncer (Fras y col. 1967; Levene y col. 1978;
45

46

Estrs y cncer

Peck, 1972). En tales estudios, sin embargo, la estructura de las entrevistas hechas a los pacientes, no estaba bien especificada, las muestras
control eran a menudo inadecuadas o no existan, y los anlisis estadsticos eran sospechosos. Cuando se hizo una valoracin controlada,
objetiva de la depresin en los enfermos de cncer, no se encontr un
aumento de la depresin en ellos (Leiber y col. 1976; Plumb y Holland,
1977). Basndose en una revisin crtica de tales estudios, Bieliauskas y
Garrn (1982) concluyen que no hay evidencia de que los pacientes cancerosos sean ms depresivos, en un sentido psiquitrico, que cualquier otra
persona.
Uno de los errores ms comunes de los primeros estudios de la depresin en los pacientes de cncer consista en documentar las depresiones
en aquellos enfermos para los que se haba necesitado atencin psiquitrica. Tales pacientes constituyen una muestra sesgada, y no deberan ser
considerados como representativos de los enfermos de cncer en su totalidad. Un estudio muy reciente (Derogatis y col., 1983) valor 215 pacientes escogidos al azar, recientemente admitidos en el hospital, con un protocolo comn. Los diagnsticos psiquitricos fueron hechos de acuerdo
con el criterio DSM-IH. La prevalencia de depresin significativa fue de
un seis por ciento, una tasa no muy diferente de la observada en cualquier
muestra al azar de pacientes con trastornos mdicos. Este hallazgo apoya
el argumento de que, mientras que algunos enfermos de cncer estn significativamente deprimidos, la idea muy difundida de que los enfermos
de cncer estn por lo general deprimidos, no est apoyada por la evidencia.
Sin embargo, hay estudios que unen las depresiones pre-mrbidas con
un aumento del riesgo de la mortalidad en el cncer. Shekelle y col.
(1981), informan sobre un aumento del doble en el riesgo de morir de
cncer, en un grupo de hombres que dieron altas cifras en la escala de
depresin (D), del MMPI (Halthaway y McKinley, 1951), que fueron medidas haca 17 aos. Este riesgo permaneci intacto, cuando se le manej
para los factores del riesgo bien conocidos, para el cncer, tales como fumar, consumo de alcohol y edad. No obstante, estudiando ulteriormente
estos datos, observamos que dichas altas marcas no estaban dentro de lo
que es considerado la gama patolgica para la depresin (Bieliauskas y
Garrn, 1982). Esto sugiri que, por lo menos en los pacientes cancerosos, sera mejor considerar la depresin como una variable continua, ms
que una condicin patolgica presente/ausente, opinin aprobada por
Hoch (1972).

Cncer, estrs y depresin

47

En un estudio relacionado, Bieliauskas y Shekelle (1983) comunicaron que dos caractersticas de conducta, que fueron identificadas en la
muestra de pacientes con altos perfiles D MMPI, eran una disminucin
del porcentaje de tiempo en cama durmiendo, y un aumento del hecho
de estar frecuentemente nervioso o sentirse molesto. Si bien tales tipos
de conducta son consistentes con la presencia de depresin, sin embargo,
se presentan tambin en cualquier perturbacin psiquitrica. Por consiguiente, parece posible que un estado parecido a la depresin, un estado
probablemente de afliccin leve, es el factor de riesgo activo que se estaba midiendo, ms que la depresin clnica en s. El estudio de Derogatis y col. (1983) sobre la prevalencia de los trastornos psiquitricos
en los enfermos de cncer, parece reforzar tal interpretacin. Ellos observaron que mientras que slo el seis por ciento de sus pacientes podan
ser clasificados como clnicamente deprimidos, el 47 % de sus pacientes
recibi algn tipo de diagnstico psiquitrico; de stos, el 85 % presentaba rasgos de depresin y ansiedad. Basndose en estos hallazgos parece
que un estado parecido a la depresin, de disturbio leve crnico, puede
ser tanto un factor de riesgo para la mortalidad por cncer como una caracterstica presente en una proporcin significativa de enfermos de cncer (hasta un 40 %).
La distincin entre una depresin psicolgica clnica y un estado de
malestar parecido a la depresin, es importante. Ello acenta la necesidad de usar mtodos de amplia base, para valorar la depresin y/o malestar cuando se realiza la investigacin o valoracin clnica en enfermos de
cncer. Si se registran solamente depresiones con proporciones clnicas o
se usan mtodos restringidos a los sntomas puros de depresin, es probable que ciertas contribuciones psicolgicas importantes con respecto al
riesgo de cncer, o importantes concomitantes psicolgicas del cncer, se
pasen por alto, o se interpreten mal.

Estrs y cncer
Los estudios de los efectos del estrs sobre el cncer en los seres humanos
recibieron mpetu a partir de las primeras exploraciones en relacin con
la influencia de las prdidas psicosociales sobre el cncer (LeShan y
Worthington, 1956). LeShan (1959) lleg a la conclusin que la prdida
de una relacin emocional mayor, antes de la aparicin de los primeros
sntomas de cncer, es uno de los ms consistentemente sealados, como
contribuyente psicolgico, al riesgo del cncer. Sin embargo, muchos de
los primeros estudios revisados presentaban dificultades importantes de

48

Estrs y cncer

mtodo y de diseo, tales como pobres definiciones de una prdida, o

controles inadecuados o ausencia de los mismos. Por ejemplo, no es adecuado describir simplemente una variedad de acontecimientos, como representativo de prdida en los enfermos de cncer; muchos estudios lo
han hecho as, ex post Jacto. En un intento para mejorar esta clase de
metodologa, Muslin y col. (1966) usaron un cuestionario estndar, que
documentaba la separacin permanente de todos los parientes de primer
grado y amigos ntimos, de las pacientes admitidas para biopsia de mama. Dichos autores no encontraron diferencias en tales separaciones, entre los pacientes con cncer y los que teman resultados benignos de las
biopsias.
Tampoco es suficiente observar a los pacientes de cncer, anotar la incidencia de una prdida en algn momento de su vida, y concluir que este
es el origen del cncer. Esto, de nuevo, fue un defecto en los primeros
estudios. Para apoyar una hiptesis del aumento de riesgo de cncer, como consecuencia de una prdida, es necesario valorar la importancia de
tal prdida y, entonces, examinar si esa prdida est relacionada con un
aumento en la incidencia de cncer. Helsing y Szklo (1981) y Helsing y
col. (1982), realizaron un estudio prospectivo sobre una prdida psicosocial mayor, que es sabido conduce a tasas aumentadas de mortalidad y
luto. Ellos observaron tasas aumentadas de mortalidad, solamente entre
los varones, no en las mujeres, despus del luto; este aumento en la mortalidad en los varones, era causalmente no especfico. Basndose en la debilidad de los estudios que mantenan una relacin entre la prdida y el
cncer, y los hallazgos negativos en estudios bien planeados, Bieliauskas
y Garrn (1982) concluyen que no hay evidencia que apoye una prdida
emocional importante como un estresor, que sea un precursor significativo del cncer. En realidad, no parece que haya ninguna evidencia de que
un aumento en la experiencia de estresares per se est enlazada con el riesgo de cncer.
Los experimentos en animales, en cambio, han demostrado que la sujecin a diversos estresores puede aumentar el crecimiento del tumor, si
bien el cronometraje y la naturaleza de los estresores son crticos en cuanto al tipo de efectos que pueden observarse (Riley, 1981). Por ejemplo,
si las ratas son estresadas despus del implante del tumor, el aumento de
ste se produce, con tal de que el estresor sea agudo; si los animales son
colocados en una situacin crnica, productora de estrs social, (tal
como alojamiento expuesto al ruido, el hacinamiento, etc.) tambin
aumenta el tumor. Sklar y Anisman (1981a) resumen los hallazgos de la
investigacin como sigue: (p.38): el aumento del desarrollo del tumor

Cncer, estrs y depresin

49

se ha comunicado en estudios en los que se us estrs agudo fsico, estrs social crnico o condiciones de alojamiento estimulantes. El estrs
fsico incontrolable, crnico, tenda a estar asociado con la inhibicin
del tumor.
Ms all de los experimentos con el cronometrado y la naturaleza de
los estresores, Sklar y Anisman (1979) han sugerido vigorosamente que
el factor crucial que afecta el crecimiento del tumor no es la presencia del
estresor en s, sino ms bien, la capacidad de entendrselas con el mismo.
Ellos demostraron que un choque inescapable producira la aparicin
ms precoz de un tumor inducido en las ratas, mientras que el choque que
se podra evitar, no producira tales efectos. El estrs social agudo, tal
como cambiar las condiciones de alojamiento de las ratas, producira
tambin desarrollo del tumor; sin embargo, si los mtodos para salir adelante estn disponibles y son utilizados tal como las peleas, el crecimiento
del tumor no aumenta (Sklar y Anisman, 1980).
No obstante, uno debe tener presente que el tipo de tumor que se estudia tambin afectar el tipo de resultados que uno observe, cuando el organismo se expone a los estresores. Los tumores que se presentan espontneamente, responden de modo distinto a los que son inducidos qumi-,
camente, o son producidos por trasplante; los primeros tienden a ser facilitados por los estresores, mientras que los segundos tienden a ser inhibidos (Newberry, 1981). En los seres humanos, se estara ms afectado con
el estrs social crnico y su influencia sobre los tumores que tienden a
presentarse espontneamente. Un traslado exacto de la literatura sobre
los hallazgos en animales a los seres humanos, es, por consiguiente, prematuro en la actualidad.
El nfasis sobre el proceso de cmo resolver el problema, ms que a
la exposicin a los estresores per se, como el verdadero factor de riesgo
para el cncer, ha empezado a ser apreciado en la investigacin en los seres humanos. Se tuvo en cuenta la importancia de los modelos de reaccin humana, por parte de LeShan y Worthington (1956), quienes sealaron que los enfermos de cncer tenan dificultad para expresar sus sentimientos hostiles. Kissen (1966) y Kissen y col. (1969), compararon enfermos de cncer de pulmn, con enfermos que despus de la biopsia se observ que teman otro tipo de enfermedad pulmonar. Los autores comunicaron una inhibicin general de la emocin en los pacientes con cncer.
Schmale e Iker (1966a, b) demostraron un sentimiento general aumentado de desesperanza, en mujeres en las que se confirm posteriormente
que padecan malignidades, frente a aquellas que mostraron cambios be-

50

Estrs y cncer

nignos en el tejido, despus de la biopsia del cervix. Greer y col., (1979),

observaron un resultado ms favorable despus de la mastectoma, en las
mujeres con un espritu luchador, mientras que los resultados peores
estaban asociados, bien con sentimientos de desesperanza/desamparo, o
con una aceptacin estoica de la enfermedad.
Los datos de estos investigadores sugieren, que la desesperanza y/o
una incapacidad para expresar las emociones efectivamente, son una caracterstica de los enfermos que pueden tener cncer y pueden ser precursores del cncer. Ambos estados emocionales pueden ser interpretados
como rendicin o como reaccin inefectiva a los estresores vitales. Pueden ser vistos como reflejo de un estilo pobre para resolver los problemas, y podra apoyar tambin las proposiciones de Sklar y Anisman
(1979), que es el modo como se enfrenta con el estrs, y no la exposicin
a los factores estresantes solamente, lo que afecta al crecimiento del tumor. La ventaja de este punto de vista es evidente en un reciente informe
de Levy (1983). Al estudiar la enfermedad metastsica en mujeres con
cncer de mama, ella encontr que el aumento del tiempo de supervivencia, est asociado con pena aumentada y sintomatologa psiquitrica.
Mientras que, a primera vista, estas reacciones puede parecer que estn
en desacuerdo con los hallazgos anteriores, de una potenciacin del cncer con penas aumentadas, desesperanza e inhibicin emocional, se debe
tener presente que los pacientes estudiados por Levy ya tenan cncer, y
haban sido tratados. Los estudios de Kissen y sus colegas, y los de Schamale e Iker, mencionados anteriormente, estaban relacionados con enfermos que fueron admitidos para hacerles biopsias, pero que todava no tenan conocimiento de su enfermedad. En una muestra como la de Levy,
es concebible que la capacidad para expresar emociones, incluso si stas
son negativas, es un mecanismo efectivo de entendrselas con el problema; es decir, la capacidad de expresar efectivamente una reaccin
apropiada de afliccin, frente a una enfermedad que amenaza la vida, ser probablemente ms adaptativa que la denegacin o supresin de tales
emociones. Tal tipo de interpretacin estara de acuerdo con los hallazgos anteriormente citados de Greer y col. (1979).

Psiconeuroinmunologa
Una va generalmente propuesta acerca del efecto del estrs psicolgico
sobre el cncer, ha sido el sistema inmunitario. Selye (1979) sugiere que
la liberacin de hormonas comnmente asociadas con el estrs, particularmente la ACTH, es el agente probablemente productor del cncer,

Cncer, estrs y depresin

51

especialmente si es activado frecuente y continuamente. Los efectos de la

liberacin de las hormonas relacionadas con la ACTH y otras hormonas,
sobre los cambios en el sistema inmunitario, han sido documentados. Las
catecolaminas y los corticoesteroides estn asociados con la respuesta del
estrs, y son considerados como probables mediadores de los cambios inmunolgicos (Borysenko, 1982a). Los corticoides y la epinefrina ejercen
influencias inhibitorias significativas sobre la respuesta del sistema inmunitario (Borysenko y Borysenko, 1982). Tales cambios del sistema inmunitario en el momento del estrs, sobre todo si son sostenidos, bien pueden ser relevantes en el desarrollo del cncer.
De particular valor para aquellos interesados en los posibles efectos de
la conducta sobre el riesgo de cncer, es el hallazgo de que al menos ciertas respuestas del sistema inmunitario pueden estar sujetas a procedimientos de condicionamiento. Ader y Cohen (1975), y Rogers y col.
(1979), informan que la inmunosupresin puede ser condicionada en las
ratas, emparejando la sacarina con inyecciones de un compuesto inmunosupresor; eventualmente, la simple presentacin de sacarina conduce
a inmunosupresin medible. Este hallazgo es el paradigma bsico de la
psiconeuroinmunologa.
Implicaciones de la psiconeuroinmunologa en el cncer, se encuentran
en el trabajo de Sklar y Anisman (1981a), quienes indican que el estrs
aumenta la utilizacin y sntesis de las catecolaminas. Si se dispone de
respuestas para enfrentarse en la situacin, las tasas de utilizacin de
aquellas bajan, y hay cambios mnimos en la disponibilidad de aminas.
Adems, si el estrs fsico es crnico y el enfrentamiento con los problemas no se produce, tiene lugar, no obstante, una adaptacin fisiolgica,
y se reduce la deplecin de catecolaminas. Finalmente, una exposicin estresora previa sensibilizar al organismo de tal modo que la reexposicin
a un estresor previamente experimentado, incluso a un nivel ligero (ordinariamente no estresante), inducira la deplecin de norepinefrina. Sin la
exposicin previa, tal deplecin no ocurrira. Sklar y Anisman (19816, p.
391) concluyen: El estrs puede producir sus efectos sobre el sistema inmunitario, por la va de la mediacin de los mecanismos neuroqumicos
y hormonales. Adems, los cambios hormonales en s mismos pueden influenciar directamente el desarrollo del tumor.
Por consiguiente, las adaptaciones fisiolgicas al estrs, efectuadas a
travs del tiempo, las modificaciones de la respuesta fisiolgica cuando
ocurre el enfrentamiento a los problemas en respuesta a un estresor, y los
indicadores fisiolgicos del efecto de una asociacin aprendida merced a

52

Estrs y cncer

un estmulo estresante previo, todo va a favor de una fuerte posibilidad

de influencia de la conducta (incluyendo conductal aprendida), sobre la
respuesta del sistema inmunitario. En conjuncin con su trabajo anterior, que demostr los efectos del estrs y el enfrentamiento con los problemas, con el desarrollo del tumor, Sklar y Anisman (1981a, p. 116)
piensan que de acuerdo con los efectos sobre el desarrollo del tumor y
las actividades neuroqumicas, parece que los factores que hacen posible
entenderse con las dificultades pueden influenciar la activacin hormonal
inducida por el estrs.
Desgraciadamente, en la actualidad no existe una evidencia directa de
un lazo de unin entre el estrs, la reactividad inmunolgica y el desarrollo del cncer. Sin embargo, adems del trabajo descrito anteriormente,
se ha desarrollado una evidencia adicional sugerente, de otros posibles lazos, entre la actividad inmunitaria y el crecimiento del tumor. Recientemente, han sido implicadas las clulas destructoras naturales (NK), un
subgrupo de linfocitos, con la funcin de ejercer la vigilancia inmune anticarcinognica, en trminos de ser capaces de adquirir propiedades citotxicas espontneas (Pross y Baines, 1976). Se ha demostrado asimismo
que los macrfagos poseen capacidad antitumoral espontnea (Chow y
col., 1979). Tanto los macrfagos como las clulas NK, pueden disminuir
la actividad tumoral y ambos son inhibidos por el estrs (Riley, 1981;
Berysenko, 1982a).
El funcionamiento de estos posibles aspectos de la inhibicin del tumor, relacionada con la inmunidad, ha empezado a ser estudidado en los
seres humanos. Locke (1982) informa que en los estudiantes de un colegio mayor, que manifestaban concomitantemente una pobre capacidad
adaptativa, evidenciado por una sintomatologa psiquitrica aumentada,
y que experimentaban altos grados de estrs vital, exista una actividad
de las clulas NK, disminuida. En estos estudiantes, los estresores vitales
solamente no causaron cambios en las clulas NK. Dicho cambio se hizo
evidente slo cuando la sintomatologa psiquitrica estuvo acompaada
por la presencia de estresores de la vida, relacin que Locke interpreta
como reflejo de un estilo deficiente de enfrentarse con los problemas.
Levy (1983) tambin encontr en su estudio una actividad aumentada de
las clulas NK en los enfermos que haban sufrido mastectoma por cncer de mama, quienes manifestaron el aumento previamente descrito, de
trastornos psicolgicos, y que estaban en el grupo de mejor pronstico.
Como se ha sealado anteriormente, sin embargo, este aparente aumento
en sintomatologa psiquitrica puede interpretarse muy bien como una
mejora, en su enfrentamiento con los problemas, en el sentido de

Cncer, estrs y depresin

53

que tales pacientes estaban enterados de su enfermedad, y del riesgo de

su estado. De tal modo, el aumento de la sintomatologa puede reflejar
unos medios de expresin, de entenderse con los trastornos, mejores que
una callada resignacin. Esto constituye una diferencia importante, entre
el grupo que ella estudi, y el examinado por Locke (1982), que era un
grupo de estudiantes de colegio mayor, sanos. Esta diferencia suministra
una explicacin plausible, que puede hacer compatibles los resultados de
los dos estudios, al parecer dispares.
Una vez ms, se subraya que una relacin lineal entre el estrs, la actividad de las clulas NK o los macrfagos, y el efecto sobre el tumor, no ha
sido claramente demostrada. Sin embargo, la evidencia sugiere que hay una
asociacin compleja. Adems, la investigacin actual de tal asociacin va
ms all de los citados estudios sobre la actividad de las clulas NK y los
macrfagos, incluyendo cambios en las clulas cebadas, niveles de AMP
cclico intracelular, este. El pensamiento actual sobre estos temas, es bien
revisado por Locke y Kraus (1982) y Borysenko (1982a), quien concluye
(p.33) que mientras que la incapacidad de arreglrselas con situaciones
estresantes, relativamente recientes, no es biolgicamente compatible con
un papel como variable etiolgica, es posible, sin embargo, que los cambios endocrinos crnicos, consistentes con una historia vital deficiente de
salir adelante con los problemas, pueden jugar un papel etiolgico.
Sin embargo, debe tenerse presente como una advertencia, que Riley
nos recuerda, que las relaciones entre los estresores y los cambios en el
sistema inmunitario, sern relevantes slo para los tumores que estn bajo control inmunolgico, parcial o completo. No todos los cnceres son
de este tipo, y nosotros debemos ser cautos en cuanto al conocimiento
adquirido sobre los efectos del estrs en los tumores estudiados en los
modelos animales, los cuales son inducidos y/o implantados y sobre los
papeles potenciales para inferir de ellos relaciones entre los cambios en
el sistema inmunitario humano y la expresin de la neoplasia.

Depresin y estrs
La relacin entre los estudios de la depresin y el cncer, y entre el estrs
y el cncer, puede inferirse de la discusin anterior. Retornando a mi
punto de partida, parece que aquellos estudios que demuestran una asociacin premrbida o concomitante, entre la depresin psicolgica y el
cncer, identifican un estado de afliccin crnica, parecido a la depresin, como un factor de riesgo (Bieliauskas y Garrn, 1982), o como sin-

54

Estrs y cncer

toma prevalente (Derogatis y col. 1983). Una depresin clnica per se no

parece estar asociada con ninguno de ellos. No se requiere dar un salto
importante en la lgica, para inferir que este estado de afliccin, parecido
a la depresin, es probablemente una manifestacin de un estilo ineficiente en salir adelante frente a los estresores.
Del mismo modo, los estudios en seres humanos y en animales, sobre
el estrs, la psiconeuroinmunologa y el cncer, demuestran que un entendimiento efectivo con los problemas ejerce un impacto notable tanto sobre el desarrollo del tumor, como sobre los cambios hormonales relacionados con el sistema inmunitario, los cuales puede esperarse que ejerzan
influencia sobre el crecimiento del tumor. El hallazgo fundamental de estos estudios consiste en que no es la exposicin al estresor per se, sino la
capacidad de enfrentarse a l efectivamente, lo que ms probablemente
influye en la neoplasia.
En esto est el lazo potencial entre la depresin y el estrs, en relacin
con el cncer; los estudios en ambos campos probablemente estn midiendo un estilo insuficiente para resolver los problemas, cuando comunican una relacin significativa de la depresin y el estrs con el cncer.
Aparte de las inferencias que yo he deducido de las relaciones entre los
estudios que han sido revisados, ha habido otras sugestivas evidencias de
que la investigacin sobre la depresin y el estrs, en lo que concierne al
cncer, a menudo se refieren a las deficiencias crnicas en la capacidad
de resolver los problemas. Para empezar, el indicador de depresin usado
en el trabajo de Shekelle y col. (1981), fue la escala MMPI D. Como hemos discutido ya, sin embargo, las elevaciones significativas en esta escala, observadas en el grupo de pacientes que murieron de cncer, no lo
fueron en proporciones patolgicas, y probablemente tampoco indicaban
la presencia de una depresin clnica. Una descripcin de la escala MMPI
D como una medida de la conducta, suministra un apoyo ulterior a mi t
interpretacin de los hallazgos (Webb y col, 1981, p. 16).
En general, es el ms sencillo, y un ndice de trastorno psquico, notablemente efectivo, de satisfaccin inmediata, confort y, seguridad; indica
algo de cmo los individuos se valoran a s mismos, y su papel en el mundo, y de su optimismo-pesimismo.
Como puede verse, esta descripcin es completamente compatible con
una autopercepcin del xito o el fracaso, en el manejo de los problemas
provocados por los estresores vitales.

Cncer, estrs y depresin

55

Apoyo ulterior para los estudios de la relacin entre depresin y estrs,

se encuentra en un reciente artculo de Kaplan y col. (1983). Estos investigadores realizaron una valoracin prospectiva de la relacin entre los indicadores de autorrechazo y privacin de apoyo social, en 1633 nios del
sptimo grado escolar, y la presentacin de acontecimientos estresantes,
durante los 10 aos posteriores, y una medicin del malestar psicolgico,
10 aos ms tarde. Una medida de autorrechazo fue una escala de autodesprecio, con valores que se esperaba interactuasen significativamente
con los acontecimientos vitales estresantes, soble la asuncin de que una
persona que se autorrechaza tiene un dficit de sus recursos para resolver
los problemas adaptativo/defensivo, que permiten su aparicin y falla en
mitigar los efectos de las circunstancias autodevaluadoras (Kaplan y
col., 1983, p. 231). Los autores encontraron una relacin significativa entre auto-desprecio y disturbios psicolgicos, 10 aos ms tarde. Se encontr una relacin similar entre el rechazo percibido por los compaeros y
por la familia. Como se prevea, se encontr un efecto de interaccin significativo, entre las medidas de auto-rechazo y los acontecimientos estresantes de la vida subsiguientes, con la implicacin de que tales individuos
son particularmente vulnerables a tales acontecimientos.
La similitud entre las medidas de autodesprecio y rechazo percibido,
y sintomatologa parecida a la depresin, es obvia. Adems, hay una
clara aplicacin de la medida de autodesprecio al modo de enfrentarse
con los problemas. La medicin dependiente de los disturbios psicolgicos, usada por los investigadores, parece reflejar la presencia de un
patrn crnico de pobre solucin de los problemas, que parece reflejar una vulnerabilidad especial a los estresores vitales con tal tipo de
patrn.
Finalmente, algunos autores han sealado ms directamente los lazos
de unin entre la depresin y el estrs. Borysenko indica (19826) que la
hipersecrecin de cortisona, una de las respuestas fisiolgicas al estrs
mejor documentadas, acompaa frecuentemente a la depresin endgena. Otros investigadores han comunicado cambios bioqumicos en otras
aminas, sobre todo norepinefrina y dopamina, en la depresin, pero los
resultados son a menudo contradictorios (Green y Costain, 1979). Miller
(1982) presenta un argumento ms directo, sugiriendo que los factores estresantes producen a menudo sntomas de depresin, la cual a su vez puede conducir a cambios de la conducta, que o bien aumentan el riesgo de
cncer (esto es, fumar, obesidad), o disminuyen la probabilidad de su deteccin (esto es, fallo en informar sobre los sntomas, no seguir las prescripciones y normas mdicas, etc.)

56

Estrs y cncer

Los argumentos avanzados por estos estudios, son sin embargo, menos
relevantes a las tesis fundamentales de este captulo, esto es, que las deficiencias en el estilo de afrontar los problemas constituyen, a menudo, la
medida convincente en los estudios de depresin y estrs, y cncer. Aquellos estudios se refieren ms a cambios con depresin de proporciones clnicas, que a cambios asociados con un estado crnico de disturbios parecidos a la depresin. Los cambios bioqumicos y de conducta no tendran
por qu ser los mismos en ambas circunstancias. No obstante, en la medida en que se aprecian algunas similaridades entre el abanico de sntomas
de depresin psicolgica y respuesta al estrs, existe la sugerencia de que
puede haber alguna base comn.

Conclusiones
Basndose en los estudios revisados, parece que estn justificados los siguientes puntos: (o) no hay evidencia clara de un aumento de la depresin
clnica, como un factor de riesgo para el cncer o como una caracterstica
prevalente de los enfermos con cncer; (b) existe evidencia de la existencia
de un estado crnico parecido a la depresin, tanto como un factor de riesgo para la mortalidad por cncer, como un sntoma concomitante de muchos enfermos de cncer; (c) la ms significativa relacin entre el estrs y el
cncer parece ser la incapacidad de arreglrselas eficazmente con los conflictos, y no a la exposicin de los estresores per se; esto es cierto, tanto en
lo que se refiere a los efectos sobre el crecimiento del tumor, como sobre los
cambios hormonales relacionados con el sistema inmunitario, que pueden
afectar a la neoplasia; (d) ambas mediciones de la depresin y del estrs,
en cuanto se relacionan con el cncer, es probable que sean medidas de un
pobre estilo de enfrentarse con los conflictos, en presencia de los estresores.
La deficiente capacidad de enfrentarse con los estresores, tanto al promover el riesgo de cncer, como constituyendo un factor prominente, por
lo menos en algunos pacientes con cncer, sirve como un lazo de unin
entre los estudios en modelos animales sobre el desarrollo neoplsico, y
los estudios de vulnerabilidad al cncer y la adaptacin al mismo, en los
seres humanos. Se reinsiste que sobre este punto no se ha comprobado
la existencia de ningn lazo directo de unin funcional, entre las mediciones de depresin y estrs, y el cncer. La especulacin sobre tal relacin
en la actualidad, descansa slo en el estado de inferencia.
Sin embargo, la importancia aparente del modo de enfrentarse con los
problemas, en los estudios de las relaciones de la conducta con el cncer,

Cncer, estrs y depresin

57

lleva consigo varias implicaciones en la investigacin diseada para elucidar tales relaciones. Primero, las investigaciones sobre la depresin no
deben concentrarse solamente en la medicin de la depresin de proporciones clnicas; debe ser examinada tambin toda una gama de sntomas
de trastornos parecidos a la depresin. Segundo, las investigaciones del
efecto de los estresores, sobre el desarrollo del tumor en s, o sobre los
posibles mecanismos fisiolgicos mediadores, deben dirigirse a la capacidad de resolver los problemas de un modo directo; las relaciones entre
la exposicin solamente a los estresores, y las variables dependientes sealadas, no es probable que se encuentren. Finalmente, las investigaciones de los cambios psicolgicos en pacientes de cncer, bien sean para
clarificar sus relaciones con respecto a cuestiones de supervivencia, o a
problemas de adaptacin psicolgica, deberan incluir la valoracin del
estilo de manejarse con los problemas.
Algunas disparidades aparentes, entre los varios modos de plantear la
investigacin pueden ser resueltas, si el tema de la capacidad de resolver
los problemas se orienta a estudiar cmo se relaciona esto con el cncer.
Es de esperar que el realzamiento de las razones que apoyan tal punto de
vista pueda ser de valor, en la exploracin ulterior para el establecimiento, potencialmente excitante, de relaciones firmes entre los factores de la
conducta y el cncer.

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4. Inventario del estrspersonalidad y cncer de

pulmn
H.J. Eysenck
Profesor de Psicologa del Instituto de Psiquiatra Maudsley Hospital,
Londres, Reino Unido

1. La enfermedad psicosomtica como concepto

cientfico
El concepto de enfermedad psicosomtica se ha hecho muy popular en
los ltimos tiempos, pero tambin ha encontrado mucha crtica. Algunas
de estas crticas estn directamente relacionadas con los trminos usados
para describir la relacin; un implicacin inevitable del trmino psicosomtico es la postulacin de una dualidad cartesiana, entre cuerpo y alma, la cual es salvada de un modo bastante mgico, en la produccin de
enfermedad. Los filsofos y cientficos son muy cautelosos en la aceptacin de esta dualidad, y, aunque no puede decirse que alguna de las teoras alternativas ha logrado una posicin dominante, tanto el aspecto
dualista como la visin epifenomnica son aceptados ampliamente y con
imparcialidad por los cientficos. Las teoras monsticas tienen dificultades comparables con las del dualismo cartesiano, y probablemente no son
muy ampliamente sostenidas hoy en da.
concepto de enfermedad psicosomtica y la investigacin realizada sobre
ella, es la estrecha relacin que se ha puesto de manifiesto entre la enfermedad psicosomtica y la teora freudiana. La incapacidad obvia del tra61

62

Estrs y cncer

tamiento psicoanaltico para hacer frente incluso a los trastornos neurticos, para lo que fue originalmente creado (Rachman y Wilson, 1980), y
el fracaso de la investigacin emprica para apoyar las teoras psicoanalticas de Freud y sus seguidores (Eysenck y Wilson, 1973), han convertido
a dichas teoras psicoanalticas y a sus interpretaciones de las enfermedade psicosomticas, en desagradables, y el fracaso de los psicoanalistas en
suministrar evidencia de curas ha sido igualmente sustancial en la disminucin del inters por estas teoras. Adems, la investigacin sobre los
desrdenes psicosomticos, ha hecho uso, a menudo, de tcnicas proyectivas de baja fiabilidad y poca validez, llevando a conclusiones que son
esencialmente proyecciones de opiniones previamente sostenidas, ms
que poseedoras de validez objetiva en s.
Un enfoque completamente diferente del problema es facilitado por la
concepcin del hombre como un animal biosocial (Eysenck, 1980 a, b,
c). Dicho enfoque rechaza la divisin, frecuentemente observada, de los
psiclogos en biotropos y sociotropos, con el excesivo nfasis sobre las
determinantes biolgicas o sociales de la conducta, y adopta el criterio
de que tanto los factores biolgicos como los sociales son inevitablemente
importantes y relevantes en la conducta humana. Tal criterio conduce a
un intento de cuantificar la importancia relativa de estos diferentes factores, en una situacin dada, para un grupo particular de individuos
(Binnie-Dawson, 1982).
Tal modo de abordar el problema puede ilustrarse considerando los recientes modelos de neurosis y criminalidad. Se ha sugerido que las neurosis son producidas por el condicionamiento de ciertas respuestas autonmicas (emocionales), que pueden ser curadas por su extincin (Eysenck,
1980 a). En cambio, se cree que la conducta antisocial se debe al fracaso
de un proceso condicionante de lnea pavloviana, productor de una conciencia, capaz de disuadir al individuo de tal conducta (Eysenck, 1977).
El condicionamiento pavloviano es un fenmeno biolgico, por supuesto, y las diferencias individuales en la condicionabilidad estn muy determinadas por factores genticos y asociados con la personalidad (Eysenck,
1967). Los factores sociales determinan el contenido del condicionamiento; esto es, mientras que lo que es condicionado, generalmente, es la conducta social, tambin es posible condicionar la conducta antisocial, (Raine y Venables, 1981). Es particularmente importante anotar, en conexin
con esto, que la personalidad no es concebida, como lo es en mucha especulacin psicoanaltica, como determinada socialmente (por ejemplo,
por interaccin con los padres durante la primera infancia, etc.), sino que
se concibe ms bien como poseedora de una fuerte determinacin genti-

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

63

ca, y dependiendo estrechamente de ciertas estructuras y procesos anatmicos y neurofisiolgicos (Eysenck, 1967, 1981). La evidencia de esta
afirmacin es muy fuerte, y si nosotros concebimos a la personalidad de
este modo, entonces la posibilidad de la enfermedad psicosomtica asume un aspecto mucho ms realstico. Nosotros no tenemos ahora una
confrontacin entre acontecimientos bioqumicos y fisiolgicos y otros.
Las influencias sociales, tales como el estrs, son concebidas como productoras de efectos hormonales, fisiolgicos, y biolgicos de otro tipo,
pudiendo actuar as sobre la personalidad y otras variables psicolgicas
de una manera que no presenta las contradicciones implicadas en el dualismo cartesiano. Como ha sealado T. H. Huxley: no hay psicosis sin
una neurosis, esto es, no hay acontecimiento psquico sin un acontecimiento neurolgico subyacente. Es sobre este aspecto dualstico o visin
epifenomnica de la relacin entre el cuerpo y la mente, sobre lo que se
basan las teoras discutidas en este trabajo.

2. Personalidad y cncer del pulmn

Debe sealarse que, as como mucha de la literatura sobre las enfermedades psicosomticas est basada en una evidencia muy pobre, hay que decir lo mismo sobre los lazos existentes entre una vida estresante y la enfermedad (Kasl, 1983). Este autor revisa la evidencia disponible en la actualidad, e indica las dificultades de aplicar la nocin de causa y efecto,
a las complejas interacciones aparentes en la conducta humana. Por
ejemplo, las mltiples caras de la pobreza se aprecian en la coexistencia
o coincidencia de un gran nmero de problemas interrelacionados: enfermedad fsica, enfermedad mental, baja renta, paro, desorganizacin social, discriminacin racial, familias rotas, mala vivienda, vida en los suburbios, crimen, delincuencia, alcoholismo y abuso de las drogas, etc.
Un cientfico que se mete temerariamente y coloca flechas causales sobre
estas variables, mejor sera que tuviese un slido plan de investigacin
que lo respaldase (p.97). Como indica Kasl, no parece que tales slidos
proyectos refuercen las muchas conclusiones formuladas por los investigadores en este campo. En conexin con esto, es interesante comparar los
dos volmenes sobre acontecimientos estresantes de la vida, editados por
Dohrenwend y Dohrenwend (1974, 1981). En el primer volumen haba
una gran seccin que versaba con el contenido en s, esto es, hallazgos
empricos, y una pequea seccin sobre metodologa, mientras que el volumen posterior es abrumadoramente metodolgico, con los hallazgos
empricos recientes, casi enteramente ausentes. Kasl (1983) plantea la
cuestin, de si, en el momento presente, la investigacin metodolgica no

64

Estrs y cncer

debera reemplazar a la investigacin sustantiva, hasta que no sea propiamente organizada nuestra metodologa. Nosotros debemos anotar, por
consiguiente, que hay poca razn para confiar en la investigacin existente
sobre el estrs, en cuanto que ste est relacionado con la enfermedad,
y que, en este asunto, el desarrollo ha sido muy similar a lo ocurrido con
el concepto de enfermedad psicosomtica.
La nocin de enfermedad psicosomtica est ntimamente relacionada
con el concepto de las diferencias individuales en la susceptibilidad; si todos las personas estuvieran igualmente obligadas a desarrollar una enfermedad dada, la nocin de causas psicosomticas parecera ser innecesaria. Dado que los individuos con diferente personalidad muestran una incidencia diferencial de enfermedad, es razonable preguntar qu es lo que
hay en la personalidad de esos individuos, que les hace que desarrollen
o no desarrollen la enfermedad en cuestin. Con esta idea en mente, Kissen y Eysenck (1962) han empezado a investigar con el uso de pruebas
objetivas las diversas teoras sobre la relacin entre el cncer y la personalidad, que han sido expresadas durante el milenio pasado. Hay una larga
historia de teoras que unen al cncer con la emocin, remontndose al
mdico griego Galeno (131-201 a.C); teoras ms recientes han sido revisadas en uno de los trabajos citados por Kissen y Eysenck. Usando una
forma abreviada del M.M.P.I., un cuestionario que mide narcisismo y extroversin, estos autores ensayaron 116 enfermos varones, de cncer de
pulmn, y 123 controles de cncer de pulmn, ambos grupos compuestos
por enfermos que estaban en unidades mdicas y quirrgicas, y que fueron examinados antes de su diagnstico. Los pacientes y sus controles
fueron subdivididos por grupos de edad, antes de que se hiciera la comparacin de sus puntuaciones. Los pacientes fueron tambin subdivididos en aquellos que presentaban trastornos psicosomticos de los tipos
reconocidos entonces, y los que no lo presentaban.
Se observ que el grupo control tena puntuaciones N mucho ms elevadas que el grupo de los cancerosos, independientemente de sus dificultades
psicosomticas. Este hallazgo, altamente significativo, dio algn apoyo
a la hiptesis de que los pacientes con cncer de pulmn difieren de los
otros pacientes, con respecto a la personalidad, consistiendo la mayor diferencia en la falta o supresin de emocionalidad en los enfermos de cncer.
Con respecto a la extroversin, las diferencias se encontraron solamente cuando se compararon los grupos con trastornos psicosomticos, observndose que el grupo de los enfermos de cncer era considerablemente
ms extrovertido que el grupo control. Esta diferenciacin se observ en

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

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todos los grupos de edad; en los pacientes que no presentaban trastornos

psicosomticos, se observ una tendencia similar, solamente en los grupos de edad ms jvenes. Kissen (1964a, b) recogi la relacin entre cncer de pulmn y ausencia de neuroticismo, encontrando de nuevo que los
enfermos de cncer de pulmn tenan puntuaciones de N, significativamente ms bajas que los otros pacientes. A partir de los datos obtenidos,
calcul las tasas de mortalidad por 100000 enfermos de cncer de pulmn en varones de 25 aos y ms, atendiendo a los niveles de puntuacin
de neuroticismo, observando que los individuos con bajo ndice tenan
una mortalidad de 296, entre los que tenan niveles intermedios la mortalidad era de 108, y entre los que presentaban las mayores puntuaciones,
era de 56 solamente. As pues, los individuos con ndices muy bajos de
N tienen seis veces ms posibilidad de desarrollar cncer de pulmn, que
los que tienen ndices muy elevados.
Ms recientemente, Berndt y col. (1980) usando los cuestionarios
E.P.I. de Eysenck, compar grupos controles de pacientes, con enfermos
en los que despus de haber completado el cuestionario, se observ que
padecan cncer de mama o carcinoma bronquial. Se us un gran nmero
de enfermos y de controles, encontrndose grandes diferencias entre los
pacientes con cncer, que tenan niveles de neuroticismo ms bajos que
los controles (Eysenck, 1981). En este estudio no se vieron diferencias significativas en cuanto a extroversin.
En 1962, Hagnell inform sobre los resultados de una encuesta epidemiolgica de 2505 habitantes de dos parroquias rurales adyacentes, en el
Sur de Suecia. La encuesta se inici en 1947, e inclua una entrevista durante la cual se hizo una valoracin de la personalidad en cada individuo.
Diez aos despus, se repiti el mismo procedimiento, y se examin la
historia subsecuente de cada individuo. Durante este seguimiento, se observ que una proporcin significativamente ms elevada de mujeres que
presentaron cncer, haba sido calificada originalmente como extrovertida. Este hallazgo pareca apoyar la teora propuesta por Walshe (1846),
quien haba sostenido que las mujeres de subido color y temperamento
sanguneo, estaban ms sujetas al cncer mamario, que aquellas de constitucin diferente.
Un estudio de Coppen y Metcalfe (1963) estaba bastante de acuerdo
con los hallazgos de Hagnell. Ellos compararon a 47 pacientes que tenan
un tumor maligno (32 sufran cncer de mama, 4 padecan cncer de tero y 11 cncer de otras partes del cuerpo), con dos grupos control. Observaron que el grupo de cncer tena ndices de extroversin significati-

66

Estrs y cncer

vamente ms alto que los dos grupos control, observando que los subgrupos de enfermos de cncer presentaban medias similares. Dichos autores
concluan: Aunque la naturaleza de esta asociacin no est clara en absoluto, quizs uno puede especular que ciertos factores constitucionales
predisponen a los individuos a desarrollar tumores malignos. La extraversin puede ser una manifestacin de esta diferencia constitucional, la
cual tambin puede estar relacionada con la actividad fsica y hormonal.
Los estudios posteriores de Kissen, resumidos en su artculo de 1968,
informan sobre la extensin de los trabajos discutidos hasta ahora, usando diferentes mtodos de valoracin de la personalidad; los hallazgos generales tienden a apoyar la relacin original entre cncer de pulmn y bajo neuroticismo. Tambin se observaron tendencias para extroversin
elevada en los enfermos de cncer de pulmn, pero esta tendencia era
ms bien dbil.
Ms recientemente, Greer y Morris (1975), usando pacientes de cncer
mamario, estudiaron una serie consecutiva de 160 mujeres que estaban en
el hospital para biopsia de tumor mamario. Usaron entrevistas estructuradas detalladas y pruebas estndar, incluyendo el MP.I, realizando las entrevistas y las pruebas el da antes de la operacin, sin saber an el diagnstico provisional. La informacin obtenida de los pacientes, fue comprobada
en casi todos los casos, por entrevistas separadas con los maridos o parientes cercanos. El principal hallazgo fue la asociacin significativa entre el diagnstico de cncer de mama y el patrn de conducta, persistente
a travs de la vida, de descarga anormal de las emociones. Esta anormalidad era, en la mayora de los casos, la supresin extrema de otros sentimientos. La expresin extrema de las emociones, aunque mucho menos comn, tambin ocurra en una proporcin ms alta en los enfermos de cncer, que en los controles. No se encontr relacin con la extroversin.
Un estudio de Abse y col. (1974), efectuado sobre enfermos de cncer de
pulmn, tenda a corroborar la hiptesis de la relacin entre el cncer de
pulmn y la baja emotividad, si bien los mtodos usados para determinar
las diferencias de personalidad parecen haber sido ms bien subjetivos.
Otros varios estudios dan apoyo indirecto a la relacin entre personalidad y cncer, discutida en esta seccin (por ejemplo, Ure, 1969; Pettingale y col. 1977; Achterberg y col. 1976; Krasnoff, 1959; Evans y col. 1965;
Kissen y Rowe, 1969; Stavraky, 1968).
Un tipo de estudio ms bien diferente sugiere un tipo de conclusin similar, esto es, que la fuerte ansiedad y otras emociones pueden estar co-

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

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rrelacionadas negativamente con el cncer de pulmn. Eysenck ha revisado una larga lista de estudios, empezando con el trabajo de Bahnson y
Bahnson (1964a), sugiriendo que: el cncer es una alternativa a la psicosis. La psicosis est prominentemente asociada con reacciones emocionales fuertes (excepto en los esquizofrnicos quemados), y est ampliamente observado que los psicticos parecen estar relativamente inmunes
al cncer de pulmn, a pesar del hecho de que el hbito de fumar es muy
prevalente entre ellos. Levi y Waxman (1975) han propuesto la sugerencia
de que la baja incidencia de cncer en los esquizofrnicos puede ser el resultado de un defecto metablico relacionado con una falta de grupos
metilo labiles, pero esta hiptesis no tiene mejor apoyo que otras teoras
bioqumicas. El hecho es que la incidencia de cncer en los psicticos es
menos de un tercio de la que se presenta en los individuos normales, y
este hecho necesita ciertamente una explicacin.
Al terminar esta seccin, puede ser til llamar la atencin sobre un estudio de Rae y McCall (1973), que relacionan la extroversin y el neuroticismo por un lado, con el hbito de fumar y el cncer, por otro. Los autores intentan demostrar que una asociacin entre el cncer y la personalidad es vlida internacionalmente. La extroversin nacional y los niveles
de ansiedad en ocho pases avanzados, y las estadsticas sobre el nmero
de cigarrillos fumados por adulto y por ao, en dichos pases, fueron
comparadas con las tasas de mortalidad por 100000 habitantes referidos
al cncer de pulmn (varones y hembras por separado) y el cncer de cervix (en las hembras solamente).
Las correlaciones de orden de las categoras, fueron calculadas entre
los niveles de personalidad nacional y la tasa de mortalidad por cncer.
Haba una correlacin altamente significativa entre la extroversin y el
cncer de pulmn en los varones (0,66), y entre la extroversin y el cncer
de pulmn en las mujeres (0,72). Las correlaciones correspondientes entre el hecho de fumar cigarrillos, y el cncer de pulmn, para hombre y
mujeres combinados, fueron completamente insignificantes (0,07). Las
correlaciones entre la extroversin y el cncer de cervix, fueron de nuevo
significativos (0,64), mientras que para el consumo de cigarrillos era insignificante (0,45). La correlacin entre la ansiedad y el cncer de pulmn
fueron negativas en ambos sexos (-0,52 y -0,71). As pues, la investigacin de las correlaciones individuales dentro de un pas, que mostraban
una correlacin positiva entre cncer de pulmn y extroversin, y negativa entre cncer de pulmn y neuroticismo, se confirma en esta comparacin entre diversos pases. Parecera, pues, que el cncer de pulmn est
correlacionado positivamente con la extroversin, y negativamente con

68

Estrs y cncer

el neuroticismo, aunque, por supuesto, sera de lo ms deseable confirmar estas relaciones en muestras ms grandes.

3. Estrs y cncer
Se ha observado a menudo en estudios retrospectivos, que los acontecimientos estresantes en la vida preceden frecuentemente a la aparicin de
distintas formas de neoplasia (por ejemplo, Bahnson y Bahnson, 1964;
Greene, 1966; Horne y Picard, 1979; Jacobs y Charles, 1980). Greene y
Swisher (1969) investigaron el efecto de los factores genticos, examinando la aparicin de leucemia en gemelos monozigticos, discordantes en
cuanto a la presencia de la enfermedad, y observaron que el estrs psicolgico era un factor importante en el origen de la enfermedad. Las revisiones de Bloom y col. (1978) y Fox (1978) dan buena cuenta de esta
literatura.
Parece que la prdida del cnyuge ha sido uno de los factores estresantes ms frecuentemente estudiados, y un cierto nmero de investigaciones
(Bloom y col. 1978; Green 1966; LeShan, 1966; Lombard y Potter, 1950;
Murphy, 1952; Peller, 1952; Ernster y col. 1979) est de acuerdo en mostrar que el cncer aparece con una frecuencia ms alta de la esperada, entre tales individuos. Los estudios retrospectivos estn sujetos, por supuesto, a muchas dificultades (Fox, 1978; Sklar y Animan, 1981), pero el
acuerdo entre ellas parece ser bastante estrecho (pero, ver Kasl, 1983).
Algunas teoras suministran una explicacin de la influencia del estrs
emocional, psicosocial, y del estimulado por la ansiedad, sobre el crecimiento de la neoplasia. Tal estrs produce concentracin plasmtica
aumentada de corticoesteroides adrenales y otras hormonas, a travs de
las bien conocidas vas neuroendocrinas (Riley, 1981). Es sabido que estas concentraciones de corticoides entran en ciertos elementos del aparato
inmunolgico, y esto puede dejar al individuo vulnerable a la accin de
virus oncgenos latentes, clulas cancerosas recientemente transferidas,
u otros procesos patolgicos incipientes, que son mantenidos bajo control por un aparato inmunolgico intacto. Riley describe ciertos estudios
que apoyan el punto de vista de que las concentraciones plasmticas
aumentadas de corticoesteroides adrenales ejercen efectos adversos sobre
el timo y las clulas T-timodependientes, esto es, elementos que constituyen el mayor sistema de defensa contra diversos procesos neoplsicos, y
otros procesos patolgicos. Cita estudios que muestran que la angustia
del estrs puede ser inducida cuantitativamente, y sus consecuencias medidas a travs de efectos celulares y bioqumicos, siempre contando con

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

69

que se haya establecido la lnea de base de estas condiciones en los animales de experimentacin, por el uso de alojamientos protectores para mantener un bajo estrs y tcnicas adecuadas.
Los hechos que ligan el estrs con el cncer, tanto en los seres humanos
como en los animales, plantean una paradoja para el investigador, porque hay una contradiccin aparente entre este tipo de trabajo y el referido a la personalidad. Si el estrs puede producir o facilitar el crecimiento
y metstasis del cncer, entonces se podra esperar que el cncer estuviera
asociado con altos niveles de neuroticismo y con psicosis. No hay duda
que una condicin psictica es altamente estresora para el individuo al
que concierne, y, de modo similar, es abrumadora la evidencia que un
ms alto grado de inestabilidad emocional, tal como se encuentra en los
que dan altas marcas de N, provoca situaciones inductoras de estrs, y
aumenta el nivel de estrs experimentado por el individuo. As pues, nosotros tenemos una aparente contradiccin, en el sentido de que aquellos
rasgos de la personalidad que generan estrs en el individuo, tambin, al
parecer, sirven para protegerle contra el cncer, a pesar del hecho que el
estrs se muestra frecuentemente como inductor del cncer. Existe una
explicacin para esta contradiccin aparente?
Eysenck (19836) ha sugerido una explicacin en trminos de lo que l
llama el efecto de inoculacin. Est claro, a partir de los estudios en
animales, que nosotros debemos distinguir cuidadosamente entre el estrs
agudo, y el estrs crnico. Parece, a partir de los estudios revisados por
Eysenck (19836), que mientras que el estrs agudo aumenta la incidencia
de tumores espontneos, el estrs crnico tiene los efectos contrarios. Parece que esta generalizacin es tambin vlida para el desarrollo de las
metstasis. Zimel y col. (1977) han mostrado que el estrs agudo puede
exacerbar las metstasis, pero que en condiciones de administracin de
choque crnico, la formacin y crecimiento de las metstasis era inhibida, de modo parecido a como el estrs crnico inhibe la induccin y crecimiento de los tumores primarios.
Parece existir un paralelo notable entre los efectos del estrs sobre las
funciones neuroqumicas, hormonales e inmunolgicas. Como indican
Sklar y Anisman (1981): El estrs agudo lleva a la deplecin de catecolaminas y aumento en acetilcolina, sntesis aumentada y secrecin de hormonas, e inmunosupresin. Las adaptaciones en estos mecanismos biolgicos, son observadas con el estrs crnico, de tal modo que los niveles
normales de funcionamiento o alteracin, opuestos a aquellos inducidos
por el estrs agudo, son evidentes (p. 391). Podemos concluir, pues, que

70

Estrs y cncer

hay alguna evidencia de que el estrs agudo produce crecimiento del tumor, el estrs crnico su reduccin, y tambin que el estrs agudo exacerba las metstasis, mientras que el estrs crnico las inhibe. Como ha sealado Eysenck (19836): nosotros podemos llamar quizs a este efecto,
un efecto de inoculacin; es como si la experiencia previa del estrs, inoculara al animal contra los estrs subsiguientes, hacindolos menos efectivos, o revirtiendo los cambios biolgicos producidos (p. 128).
Gray y col. (1981) han revisado la experimentacin psicolgica relacionada con el efecto de inoculacin. Brown y Wagner (1964) pueden ser citados como los que han presentado un experimento tpicamente definitivo en este contexto. Fueron estudiados dos grupos de ratas, en una situacin en la que se las haba entrenado a recorrer un pasadizo, en busca
de alimento-recompensa, un grupo al que se da reforzamiento continuado, y el otro que reciba tambin descargas elctricas, inicialmente de baja intensidad, que fueron aumentando gradualmente, en ensayos sucesivos. En la segunda fase de la experiencia, ambos grupos recibieron la recompensa, junto con un choque elctrico de alta intensidad en cada ensayo. Comparando los dos grupos se observ que el que previamente haba
recibido el choque, mostr mucho menos reluctancia a ir por el alimento
ms el choque, que el grupo que no haba recibido el choque.
Un paradigma similar es el del desvalimiento aprendido (Seligman
y col. 1971). En este tipo de experimento, un grupo de ratas fue sometido
a una sesin nica, en la cual furon expuestas a un choque elctrico del
que no podan escapar. Dicho grupo es posteriormente entrenado en una
tarea en la que las ratas se chocan de nuevo, siendo posible, sin embargo,
escapar del choque o evitarlo, saltando de un lado a otro de la caja en
la que estn siendo entrenadas. El grupo control, que no fue sometido
a los choques inescapables iniciales, es tambin probado en la referida caja. Se observa, usualmente, que el grupo con la experiencia del desvalimiento aprendido, tiene una peor escapatoria del choque en la caja, que
el grupo control. Sin embargo, cuando la experiencia se repite ahora con
el grupo de desvalimiento aprendido al que se la ha sometido a 15 sesiones diarias de choque ineludible, antes de la prueba de la caja, tales
animales resultan ser tan buenos en aprender a escapar del choque, como
los controles. Miller (1975) ha designado este efecto como endurecimiento, y Weiss y col. (1975) han comunicado un experimento idntico
al mencionado anteriormente, excepto en que en lugar de someter las
ratas a las sesiones de choque inescapables, se las hizo andar en agua fra,
durante 3 4 minutos antes de la sesin de prueba de la caja. A semejanza del choque ineludible, este tratamiento perjudic la realizacin de la

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

71

prueba de la caja, y tambin como en el caso del choque inevitable, el

sometimiento a 15 sesiones diarias consecutivas de nado en fro, pudo
superar el dficit inicial, de tal modo que la actuacin de la prueba de
la caja, efectuada despus del ltimo nado, fue normal.
La falta de recompensa frustrante puede usarse de modo similar al
choque o al nado fro (Gray, 1975). Como estos otros estresores, la falta de recompensa frustrante produce una elevacin de la corticosterona
plasmtica (Goldman y col. 1973). Esta tcnica ha sido usada en experimentos similares a los citados anteriormente, donde, de nuevo, dos grupos de ratas son entrenadas para correr en un pasadizo en busca del
alimento-recompensa. Uno es el grupo control o grupo de reforzamiento
continuo; el segundo es entrenado con un programa de reforzamiento
parcial. En la fase de prueba del experimento, se usa el paradigma de la
extincin simple, observndose que el grupo experimental contina corriendo hacia la caja meta, ahora vaca, mucho ms persistentemente que
el grupo control (Lewis 1960). Como Gray y col. resumen estos hallazgos: En cada uno de estos cuatro experimentos, el animal es expuesto
repetidamente a un estresor (choque, no recompensa, nado fro), y llega,
en consecuencia, a mostrar una reducida respuesta de conducta al estresor. En estos casos, el animal desarrolla, entonces, tolerancia para el estresor al que es expuesto, (p. 154).
No slo encontramos los efectos de tolerancia directos, sealados anteriormente, sino tambin evidencia de tolerancia cruzada. Esta exposicin
al programa de castigo, da lugar a una resistencia aumentada a la extincin, e inversamente, la exposicin al programa de reforzamiento parcial, producir una resistencia aumentada al castigo, (Brown y Wagner,
1964). La exposicin a choques repetidos inescapables, tambin ha mostrado que conduce a una resistencia aumentada a la extincin (Chen y
Amsel, 1977). Adems Weiss y col. han demostrado que la repetida exposicin al choque elctrico evita que empeore la actuacin en la caja de experimentacin, el nado en fro evita que el choque inevitable y la repetida
exposicin al nado fro tenga este efecto. Gray y col., concluyen que: la
tolerancia cruzada ha sido demostrada en ambas direcciones para los pares, choque y no recompensa, choque y nado fro; el par no recompensa
y nado fro no parece que haya sido investigado an, (p. 154). Gray y
col. (1981) informan acerca de la investigacin sobre los posibles neuromecanismos en la tolerancia al estrs de este tipo, pero una discusin sobre esta teora nos llevara demasiado lejos. Terminemos sencillamente
esta seccin, llamando la atencin sobre las posibles estrechas similitudes
de estos experimentos y el efecto de inoculacin, postulado como res-

72

Estrs y cncer

ponsable de los efectos beneficiosos del estrs crnico, en oposicin a los

efectos deletreos del estrs agudo.

4. Extroversin-introversin: el condicionamiento
de la reaccin inmune
La posible mediacin de la relacin personalidad cncer con respecto
al neuroticismo, mediante la va del efecto de inoculacin, por supuesto
que no explica la correlacin entre extroversin y cncer, por lo que hay
que elaborar una teora alternativa y completamente diferente. De nuevo,
esto debe ser, inevitablemente, completamente especulativo, porque, hasta la fecha, nadie ha ofrecido ningn pensamiento constructivo a esta relacin. Eysenck ha sugerido (1984) una posibilidad que deriva del hecho
bien establecido, que los introvertidos tienen niveles ms altos de descanso de la estimulacin cortical, que los extrovertidos (Eysenck, 1967,
1981), y que el condicionamiento pavloviano es facilitado por altos niveles de estimulacin. Las predicciones resultantes de que los introvertidos
tenderan a ser condicionados mejor que los extrovertidos, han encontrado considerable apoyo (Levey y Martin, 1981), y mientras que existen
muchas reservas relacionadas con la fuerza del estmulo no condicionado, la naturaleza apetitiva o aversiva del estmulo, etc., en conjunto, puede decirse que esta generalizacin es vlida para muchos propsitos. Estos hallazgos son muy relevantes para una consideracin de la relacin
entre personalidad y cncer de pulmn, porque existe buena evidencia de
que las reacciones inmunitarias pueden ser condicionadas, usando paradigmas pavlovianos (Ader, 1981, Ader y Cohen 1975; Rogers, y col.
1976; Wayner y col. 1978; Cohen y col. 1979). La evidencia existente sugiere que las clulas carcinogenticas continan producindose en el organismo sobre una base ms o menos fortuita, y que la influencia de la
reaccin del sistema inmunitario, es fundamental en cuanto a decidir si
dichas clulas se desarrollarn o no en carcinomas metastsicos. De aqu
que cualquier cosa que pueda influir el desarrollo de las reacciones inmunitarias, es de vital importancia en el estudio del desarrollo del cncer.
Si es, en verdad, cierto, como parece serlo, que la reaccin inmunitaria
puede ser condicionada, entonces obviamente las diferencias individuales
en la condicionabilidad, tendran efectos de mucho alcance sobre el desarrollo de los cnceres. Si los introvertidos tienen xito en desarrollar las
reacciones inmunitarias ms rpidamente, ms fuertemente y ms duraderamente que los extrovertidos, entonces tendramos aqu una explicacin de la correlacin entre cncer y extroversin.

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

73

Para el condicionamiento de la reaccin inmunitaria, se ha usado sobre

todo el paradigma de la aversin al sabor (Garca y col., 1974; Riley
y Clark, 1977). En esta situacin de evitacin pasiva, se inyecta una
droga inmediatamente despus de la ingestin de una solucin de bebida
nueva, con un inconfundible sabor. El emparejamiento por una sola vez,
de la solucin saboreada, con los efectos repugnantes de la droga, conduce a una drstica reduccin en el consumo ulterior de la solucin,
incluso si las pruebas se llevan a cabo meses despus. Ader y Cohen
(1975) aplicaron este procedimiento de condicionamiento, con el fin de
suprimir una respuesta inmunitaria. Ellos inyectaron ciclofosfamida
.(CY) a las ratas que acababan de beber una solucin de sacarina. Ms
tarde, cuando los animales fueron expuestos a la solucin de sacarina, al
mismo tiempo que se les inyectaban glbulos rojos de oveja, los investigadores observaron una respuesta reducida en anticuerpos en el suero. Su
conclusin fue que el emparejamiento de la inyeccin de Cy, la cual es,
por supuesto, una potente droga inmunosupresora, con el consumo de la
solucin de sacarina, produjo no slo una aversin al sabor condicionada, sino tambin una supresin condicionada de la respuesta humoral
inmunitaria. Esta inmunosupresin condicionada, en las ratas inyectadas
con el antgeno timo dependiente de los eritrocitos de oveja, ha sido reproducida desde entonces, por Rogers y col. (1976) y Wayner y col.
(1978). Cohen y col. (1979) han encontrado los mismos efectos, usando
ratones inyectados con el antgeno 2, 4, 6-trinitrofenil-lipopolisacrido
independiente. Estos experimentos parecen dar un apoyo poderoso a la
idea que la supresin inmunitaria (y presumiblemente, por consiguiente,
la facilitacin inmunitaria), puede ser condicionada siguiendo las lneas
de Pavlov.
Ms recientemente, Bovbkerg y col. (1982) han informado sobre los
experimentos llevados a cabo para ampliar el fenmeno de condicionamiento al otro tipo de reaccin inmunitaria, la respuesta celular. Ellos
condicionaron la supresin de una reaccin regional, husped versus injerto, usando inyecciones de cepa paterna de clulas linfoides, en la almohadilla plantar de cras de hbrido F1. La inyeccin de los receptores con
CY, reduce dramticamente la respuesta celular. En el ensayo de condicionamiento, se usaron tres inyecciones de CY a la dosis de 10mg/kg, y
se compararon con un condicionamiento, en el cual, dos de las tres inyecciones de CY administradas despus del injerto fueron reemplazadas por
una reexposicin al estmulo condicionado (esto es, una solucin de sacarina y una inyeccin de solucin salina). Los resultados sugirieron que la
inmunosupresin condicionada afect la GvHR popltea, una respuesta
inmunitaria celular.

74

Estrs y cncer

Como ya se ha sealado, todos estos estudios han tratado sobre la supresin de la reaccin inmunitaria, pero, si los mecanismos funcionan como se ha sealado, entonces parece deducirse que el reforzamiento de la
reaccin inmunitaria tambin debera ser posible a travs de los condicionamientos pavlovianos. En realidad, parecera que en la prctica diaria,
es mucho menos probable que ocurra la inmunosupresin que la inmunointensificacin posiblemente a travs de las reacciones al estrs crnico, como se ha indicado en las secciones anteriores de este captulo. Todo
este campo necesita claramente una urgente repeticin de tales estudios,
que han sido llevados acabo con la variable de las diferencias individuales, incluidas en el paradigma experimental. Como han indicado Eysenk
y Eysenck (en prensa), existe evidencia en la actualidad de que las dimensiones de la personalidad, correspondientes a extroversin-introversin y
neuroticismo-estabilidad, pueden encontrarse y medirse tambin en animales y, por tanto, no debera haber particular dificultad en la realizacin de tales estudios sobre las diferencias individuales, o posiblemente
diferencias de cepas.
Debe sealarse que los efectos postulados del condicionamiento pueden afectar tambin a la correlacin negativa ente neuroticismo y cncer
del pulmn. Como ha indicado Eysenck (1981), bajo ciertas condiciones
especificadas, las reacciones de ansiedad fuerte pueden facilitar el proceso de condicionamiento, como ha sido sealado por Spence y Spence
(1966); esto conducira a una correlacin positiva entre ansiedad/neuroticismo y condicionamiento. As pues, un mecanismo condicionante puede
mediar tambin un mejor condicionamiento de la reaccin inmunitaria,
en los que tienen altas marcas de N, especialmente como un fuerte grado
de emocin necesario, para producir tales efectos, lo que es ms probable
que se encuentre en las condiciones de estrs ambiental. Aqu tambin,
un examen directo de la hiptesis, por medio de experimentos apropiadamente planeados, es obviamente un sine qua non para la aceptacin de
la especulaciones contenidas en esta seccin. Se sabe lo suficiente sobre
la relacin entre condicionamiento y personalidad, como para hacer justamente predicciones confiadas, pero las predicciones confiadas no son
un substituto de la verificacin experimental.

5. Teoras del cncer de pulmn

Hay muchas teoras sobre la causa del cncer, la mayora de las cuales
pueden ser subsumidas bajo dos apartados. En primer lugar, tenemos el
grupo muy popular de teoras que implican ciertos factores externos, ta-

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

75

les como fumar cigarrillos, la polucin del aire, el amianto, etc., en la

produccin del cncer. Las teoras externas de esta clase se basan generalmente en la evidencia epidemiolgica, y esta evidencia sufre a menudo de
un tratamiento estadstico pobre, mal planteamiento experimental, y
otras causas evitables (Eysenck, 1980). El hbito de fumar en particular
ha sido implicado a menudo en estas teoras, pero la evidencia existente
no sugiere que se puedan hacer, por el momento, afirmaciones confiadas.
Esto no significa que se dude sobre la posibilidad, o incluso la probabilidad, de que ciertos factores externos faciliten el desarrollo del cncer. Se
indica solamente, que con respecto a estas relaciones especficas, la evidencia puede no ser tan satisfactoria como uno pudiera desear, y que las
teoras que se han desarrollado, no son normalmente lo suficientemente
especficas como para ser probadas por paradigmas de investigacin, los
cuales no son otra cosa que circunstanciales.
Un segundo grupo importante de teorizantes deniega la importancia de
los factores externos, y en su lugar, defiende un concepto de malignidad
espontnea, resultante de la inestabilidad intrnseca de ciertas estructuras
biolgicas complejas, tales como los genes (Burch 1976; Oeser, 1979). Estas teoras son ms bien complejas, confiando mayormente en modelos
matemticos que trazan el desarrollo de la enfermedad, a travs de distintas edades, en detalle. Hay, ciertamente, una considerable evidencia de
la espontaneidad de tales malignidades, pero esta teora no est necesariamente en oposicin con la que postula la importancia de los factores
externos. Tales factores externos pueden facilitar el crecimiento y extensin de las malignidades espontneas, por ejemplo, alterando el sistema
inmunitario o de otros modos. El problema es complejo y complicado,
y no se gana nada exagerando la influencia particular de un factor causal
determinado. En verdad, pocos de los investigadores y autores relacionados con estas controversias parecen haber tomado a pecho la crtica de
Hume sobre el genuino concepto de causalidad, crtica que tiene fuerza
peculiar en relacin con este campo, en vista de la probable multiplicidad
de factores causales, ninguno de los cuales puede ser calificado con certeza como la causa.
Ciertamente, cuando uno considera cualquiera de los agentes especficos, tales como el humo de los cigarrillos, como un elemento causal en
el desarrollo del cncer de pulmn, la evidencia pone de manifiesto que
no es la causa suficiente ni necesaria. De cada diez individuos muy fumadores, solamente uno morir de cncer de pulmn; por tanto, est claro
que no es una causa suficiente. De cada diez personas que mueren de cncer de pulmn, uno ser un no fumador, por lo que est claro que fumar

76

Estrs y cncer

no es una causa necesaria. La bsqueda de causas nicas est motivada,

probablemente, ms por demandas sociales que cientficas, y esto ha llevado a una deterioracin muy grave en la calidad de la investigacin dedicada a estos problemas. (Eysenck, 198(W).
Existe cierto acuerdo sobre el hecho de que en todos lo pases pueden
encontrarse correlaciones entre la incidencia de cncer de pulmn, y el
hbito de fumar cigarrillos. Pero aqu, por supuesto, uno debera ser ms
especfico. Kreyberg (1962) encontr una relacin entre el hecho de fumar y su grupo 1 de cncer de pulmn (carcinoma espinoso), pero no con
los cnceres de pulmn del grupo 2 (adenocarcinoma). Esto crea dificultades para los que arguyen que el reciente aumento en cncer de pulmn
en las mujeres, se debe al hecho de que ellas se han hecho tambin fumadoras; el aumento ha sido en adenocarcinoma: el cual no se estima relacionado con el hbito de fumar! Otra dificultad con estos datos, es que
existen buenas razones para dudar de la exactitud del diagnstico, en lo
que se refiere al cncer de pulmn (Eysenck 1980c?); este tipo de cncer
fue insuficientemente diagnosticado como causa de muerte, y ahora probablemente es diagnosticado en exceso. A pesar de estas y otras dificultades, ser probablemente prudente aceptar la existencia de una correlacin
entre estas dos variables, pero la interpretacin de que dicha correlacin
tiene una base causal, esto es, que el fumar cigarrillos cause el cncer de
pulmn, (o que es instrumental en su crecimiento y diseminacin), est
lejos de ser ineludible, y puede estar equivocada. Eysenck, (1980<i) y
Burch (1976) han estudiado cuidadosamente la evidencia presentada, llegando a la conclusin de que la evidencia existente est lejos de ser concluyente. Lo que puede ser llamada la hiptesis causal, es ciertamente
una interpretacin posible, pero tambin son defendibles otras hiptesis
alternativas, tales como las de Burch y Oeser.
Eysenck (1984) ha presentado una teora que es radicalmente diferente
de las discutidas hasta ahora y de las cuales puede ser suplementaria. Esta
hiptesis se muestra grficamente en la figura 4.1, e intenta relacionar el
cncer de pulmn, el estrs, la personalidad y el hbito de fumar cigarrillos, y de la presentacin de cncer de pulmn, bien directamente, o a travs de la personalidad. La correlacin entre el hbito de fumar y el cncer
de pulmn, sera en esta hiptesis, indirecta (no causal), y debida a la similaridad de los factores genticos responsables, tanto para el hbito de
fumar, como para el cncer de pulmn.
Para substanciar el esquema general representado en la figura 4.1, debemos suministrar evidencia sobre: (1) que los factores genticos estn

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

77

Figura 4.1. Anlisis de las sendas de los factores que enlazan el estrs, la personalidad, el fumar y el cncer de pulmn.

implicados en la produccin del cncer; (2) que los factores genticos estn implicados en el mantenimiento del hbito de fumar; (3) que los factores genticos llevan en s mismos el desarrollo de la personalidad; (4)
que la personalidad est relacionada con fumar; (5) que la personalidad
est relacionada con el cncer de pulmn; (6) que el estrs est relacionado con fumar; y (7) que el estrs esta relacionado con el cncer de pulmn. Adems, nosotros deberamos ser capaces de indicar los factores
causales experimentalmente establecidos, que median algunas de estas relaciones. Ya hemos discutido los apartados (5) y (7); continuaremos aqu
con algunos de los puntos restantes.

78

Estrs y cncer

Parece haber poca duda sobre la importancia de los factores genticos en la produccin del cncer de pulmn. Lynch (1976) ha suministrado una visin general del campo de la gentica del cncer, y con
respecto al cncer de pulmn en particular, tenemos el trabajo de Tokiuhata (1964, 1976), y Tokuhata y Lilienfeld (1963a, b), quienes parecen establecer una firme base gentica para el cncer de pulmn. Esto
investigadores estudiaron los parientes de primer grado de 270 enfermos de cncer de pulmn, y 270 parientes del primer grado de sujetos control, emparejados por raza, sexo, edad y residencia. Las muertes por cncer de pulmn, entre los parientes de primer grado de los
enfermos no fumadores, fue 3,8 veces mayor que la esperada, sobre
la base de la que se observ en los parientes de primer grado, tambin
no fumadores, de los controles. La proporcin correspondiente, entre
fumadores, fue 2.3. Combinando ambos sexos, as como fumadores y no
fumadores, la probabilidad de que estas diferencias entre enfermos y
controles pudieran presentarse por azar, fue calculada en p < 0,0006.
Esto parece ser una buena evidencia, sobre la existencia de un fuerte
factor gentico de predisposicin en el desarrollo del cncer. Para todas las causas de muerte y para todos los cnceres, se encontraron semejantes diferencias en la proporcin, con la correspondiente a todos
los cnceres mucho ms alta, que la correspondiente a todas las causas
de muerte. Es interesante sealar que entre los parientes de los enfermos haba una proporcin de fumadores ms elevada, que entre los parientes de los controles; esto sugiere la influencia de factores genticos en
el hbito de fumar.
Muchos otros estudios son citados por Eysenck (1984), para demostrar la determinacin gentica del cncer. Burch (1976) concluye de estos
estudios que: (a) el hbito de fumar y el cncer de pulmn estn asociados positivamente; (b) ciertos genes predisponen al cncer de pulmn; (c) ciertos genes predisponen al hbito de fumar; (d) la neta asociacin familiar positiva, entre el cncer de pulmn y todas las causas de
muerte, est basada genticamente, (e) la neta asociacin familiar positiva, entre el cncer de pulmn y todos los cnceres, tiene una base gentica; (/) la neta asociacin familiar positiva, entre el cncer de pulmn
y las enfermedades respiratorias letales no malignas, tiene una base gentica; y (g) la neta asociacin familiar negativa entre el cncer de pulmn
y otras enfermedades letales, distintas a las sealadas en (e), tiene una base gentica... aunque estos datos apoyan las hiptesis genticas de asociacin positiva y negativa, entre el hbito de fumar y el cncer de pulmn,
eso no excluye, sin embargo, la existencia de factores causales adicionales.

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

79

La literatura acerca de la influencia de los factores genticos sobre el

hbito de fumar, es abundante (por ejemplo, Fisher, 1958o, b, c; Shields,
1962; Todd y Masn, 1959; Friberg y col, 1959; Conteno y Schiarelli,
1962; Hamtoft y Lindhardt, 1956; Cederlf y col., 1977); estos estudios
encuentran, en general, mayor concordancia entre los gemelos monocigticos que entre los dicigticos.
Una discusin detallada de estos estudios es presentada por Eysenck
(198(W); su trabajo versa sobre muestras ms grandes de gemelos MZ y
DZ, que los estudios anteriores, y adems usa los ltimos modelos, bien
adecuados a los mtodos de anlisis gentico. Hace uso tambin de los
datos recogidos a partir de los nios adoptados, y de los anlisis intrafamiliares. La conclusin general de este trabajo fue que, mientras que el
origen del hbito de fumar no estaba muy influenciado por factores genticos, sino que era ms bien debido a la presin de los compaeros, el
mantenimiento de dicho hbito s estaba fuertemente influenciado por
factores genticos. El cuadro que emerge de estos anlisis es mucho ms
complejo que esto, por supuesto, pero estas complejidades no son de particular inters en el desarrollo de nuestro tema, y, por consiguiente, no
sern detalladas aqu.
En lo que concierne a la determinacin de la personalidad por factores
genticos, Fulker (1981) ha publicado recientemente una buena revisin
de este asunto. Como l demuestra, las mayores dimensiones de la personalidad, en particular la extroversin y el neuroticismo, estn fuertemente determinadas por factores genticos, hasta el extremo de constituir
aproximadamente dos tercios de la varianza cierta total. La arquitectura gentica de la personalidad difiere de la presentada por la inteligencia,
en que mientras para sta, la varianza gentica no aditiva (dominancia,
acoplamiento variado) juega una parte altamente significativa, estos fac-,
tores genticos no aditivos estn ausentes en relacin con la personalidad.
De nuevo, mientras que para la inteligencia los factores ambientales entre
familias son alrededor de dos veces tan importantes como son dichos factores dentro de la familia, los factores ambientales entre familias en
cuanto a la personalidad parecen jugar escaso papel, si es que juegan alguno. Sea ello como fuere, no puede haber duda que los factores genticos juegan un papel vitalmente importante en la determinacin de las diferencias individuales de la personalidad. Podemos concluir que las relaciones entre cncer de pulmn, y personalidad, y hbito de fumar mediado por los factores genticos (esto es, nmeros 1, 2 y 3 de la figura 4.1)
han recibido un apoyo emprico sustancial. Las relaciones entre la personalidad y el hbito de fumar (nmero 4 en la figura 4.1) han recibido

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Estrs y cncer

tambin considerable apoyo, tal como ha revisado Eysenck (1980d). El

mayor hallazgo parece haber sido que el hbito de fumar est correlacionado significativamente con la extroversin, el neuroticismo y la psicosis,
tanto en nios y adolescentes, como en los adultos. Adems hay tambin
correlaciones negativas con L (mentira o disimulo), de la escala del cuestionario de la personalidad de Eysenck, escala que puede ser interpretada
a menudo como una medida de conformidad (Eysenck y Eysenck, 1975).
Debe sealarse que hay ciertas diferencias por el sexo y la nacionalidad, que no son siempre fciles de interpretar. Por ejemplo, las mujeres
parecen mostrar mayores correlaciones entre el hbito de fumar y el neuroticismo que el hombre, posiblemente debido al hecho de que las mujeres suelen tener marcas de neuroticismo ms altas, y tienden a fumar en
situaciones estresantes, en mayor medida que los hombres (Frith, 1971).
Las correlaciones entre neuroticismo y el hbito de fumar, parece que se
encuentran ms regularmente en los Estados Unidos que en el Reino Unido, por razones que no son obvias. Desde el punto de vista motivacional,
parece probable que los diferentes tipos de personalidad fuman por razones diversas. As, por ejemplo, los extrovertidos suelen fumar con el fin
de aliviar su aburrimiento, los que tienen altas marcas de N, con el fin
de aliviar el estrs, los que tienen altos niveles de P con el fin de expresar
su antagonismo y rebelda, mientras que los que tienen alto L, pueden
refrenarse de fumar con el fin de manifestar conformidad a las costumbres sociales. Estos puntos son discutidos en algn detalle por Eysenck
(1980 d).
En cuanto al estrs y la costumbre de fumar (nmero 6 de la figura
4.1), ha habido una buena cantidad de investigacin, desde los primeros
trabajos de Tomkins (1968), Ikard y col., (1969) y otros; y los trabajos
de MacKennell y Thomas (1967) y McKennell (1970), clasifican a los fumadores de acuerdo con las ocasiones en las que ellos fuman. Un trabajo
de Russell y col. (1974) resume los trabajos anteriores, y comunica un estudio que da lugar a la consideracin de seis factores principales (estimulacin, indulgencia, psicosocial, sensoriomotor, adictivo y automtico).
Frith (1971) al analizar las ocasiones en que a la gente le gusta fumar, encontr una fuerte evidencia de los dos factores principales postulados por
Eysenck (1973), es decir, situaciones de alta excitacin, en las cuales, el
propsito mayor para fumar es reducir tensin o la ansiedad, y las situaciones de baja excitabilidad, en las cuales el propsito de fumar sera
combatir el aburrimiento y aumentar la excitacin cortical. Las mujeres
tienden a fumar ms en las situaciones de alta excitacin, y los hombres
en las de baja excitabilidad. Otros estudios recientes (Stanaway y Wat-

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

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son, 1980; Best y Hakstian, 1978; O'Connor, 1980), encuentran todos

ellos evidencia de la existencia de al menos un tipo de fumador que fuma
en situaciones estresantes, con el fin de reducir la ansiedad, la tensin y
alteracin emocional.
En un estudio reciente, Spielberger y col. (en prensa) han comunicado
la emergencia de cinco factores mayores relacionados con el hbito de fumar. Al primero de ellos, l lo llama excitabilidad emocional; esto corresponde a la relacin implicada en la figura 4.1, entre el estrs y el fumar. El segundo factor (situaciones de reposo y relajacin) corresponde
a las situaciones de baja excitabilidad de Frith. Los otros factores son de
menos inters aqu, pero es importante anotar que el factor emocional en
su estudio se correlaciona significativamente con el neuroticismo, indicando una similitud entre las relaciones marcadas 4 y 6 en la figura 4.1.
Todas estas bien documentadas y observadas relaciones, representadas
en la figura 4.1, sugieren que la relacin entre el hbito de fumar y el cncer de pulmn (nmero 8 en la figura 4.1), pueden no ser causales, pero
s pueden ser el producto de factores genticos que afectan a la personalidad, determinando en parte a travs de los factores de la personalidad,
y en parte directamente, el mantenimiento del hbito de fumar y el comienzo del cncer de pulmn, a modo similar el estrs puede estar relacionado con el hbito de fumar y el cncer de pulmn. La naturaleza precisa de estas relaciones, y sus aspectos cuantitativos necesitan ser estudiados en gran detalle en muestras mucho ms grandes de las que se han usado hasta ahora, y es obvio que tales conceptos unidimensionales como
el estrs tendrn que ser refinados ms cuidadosamente en trminos de
estrs agudo y crnico. No obstante, parece claro que la evidencia presentada apoya una teora alternativa (o suplementaria) concerniente a la relacin entre fumar y el cncer de pulmn, a aquella que implica una influencia causal directa, del hbito de fumar sobre el cncer de pulmn.

6. Sumario y conclusiones
La teora aqu desarrollada concierne a las varias relaciones causales envueltas en el desarrollo del cncer de pulmn, del estrs, la personalidad
y el fumar. Independientemente de si es cierto o no que el fumar causa
el cncer de pulmn, est perfectamente claro que, incluso si hubiera un
efecto causal de este tipo, ste no es ni necesario ni suficiente para la produccin de carcinomas, ya que el cuadro es mucho ms complejo que el
sugerido por cualquier hiptesis ingenua. Mientras que la teora aqu pre-

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Estrs y cncer

sentada, que est representada diagramticamente en la figura 4.1, es,

por supuesto, hasta cierto grado especulativa, existe, como hemos mostrado, considerable evidencia para cada uno de los lazos de unin numerados del 1 al 8 en la figura, y todo ello indica que la teora puede ser
til al sugerir nuevos tipos de investigacin, que hasta ahora no se han
hecho, en ausencia de un modelo de esta clase.
En nuestra discusin, hemos hecho esfuerzos considerables para distinguir entre los diferentes efectos carcinognicos, los cuales se deberan
mantener cuidadosamente separados. En primer lugar, tenemos la iniciacin del desorden neoplsico. Aqu, la hiptesis de Burch (1976) parece
ser la ms relevante, esto es, que todos los desrdenes con efectos reproducibles, dependientes de la edad, puede considerarse que estn iniciados
por mutaciones somticas especficas (probablemente acontecimientos en
interrupciones de la hebra del ADN), en las clulas matrices del sistema
central del control; tales trastornos son descritos como autoagresivos.
Los acontecimientos fortuitos que inician los desrdenes autoagresivos
naturales, obedecen a leyes estocsticas inesperadamente simples, como
ha demostrado Burch. Parece muy improbable que estos acontecimientos
fortuitos estn influenciados en grado considerable por factores ambientales, esto es, por el estrs, el fumar o cualquier otro factor indirecto.
El segundo estadio es el de la progresin, en el cual los acontecimientos
que ocurren al azar, que inician trastornos autoagresivos naturales, dejan
de ser controlados por el sistema inmunitario. Mientras Burch asume que
ocurren mutaciones somticas constantes, ordinariamente controladas
por el sistema inmunitario, este control falla por varias razones, y entonces es permitido el desarrollo del cncer. Es en este estado, cuando uno
puede imaginar que los factores ambientales (polucin, asbesto, etc.),
pueden ejercer un efecto no tanto intensificando la actividad del cncer
en s, sino ms bien debilitando el sistema inmunitario. El estrs y los factores de la personalidad relacionados con el estrs, ejercen probablemente una influencia en este estado.
El tercer estado y final, es el de las metstasis, esto es, cuando el tumor
que se est desarrollando empieza a metastasizarse. Aqu tambin, el sistema inmunitario presumiblemente juega un papel vital, y aqu tambin
podemos imaginar que el estrs y los factores de la personalidad relacionados con el estrs pueden ejercer una influencia controladora.
Como indica Eysenck (1984): As pues, tenemos cuatro factores separados, los cuales pueden estar relacionados con el estrs y la personali-

Inventario del estrs-personalidad y cncer de pulmn

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dad, y pueden estar influenciados, directamente, o indirectamente, por

factores genticos. Los acontecimientos al azar, que inician los trastornos
autoagresivos naturales, el desarrollo de estos en enfermedades neoplsicas, la metstasis de los carcinomas resultantes, y la reaccin inmunitaria
que puede determinar los resultados del segundo y tercer estado, y su desarrollo. Hay sugerencias en la literatura sobre cul de estos cuatro factores puede estar involucrado con el estrs, la personalidad, etc., pero sera
prematuro en este momento, intentar dar detalles especficos sobre ellos.
Tales exploraciones detalladas deben ser la tarea de futuros experimentos.
La teora aqu presentada, tiene la ventaja de ser eminentemente verificable. Cada uno de los componentes de ella podra ser falsificado por experimentos apropiados. Esto no es cierto para la hiptesis causal ortodoxa. Lo que hace la hiptesis causal es traducir la correlacin en causacin, sin especificar el mecanismo particular implicado. Esto, por supuesto, hace a la teora difcil de falsificar, y hasta ese extremo, no es una
teora cientfica en absoluto, en el sentido de Popper. A pesar de esta objecin, ello puede, por supuesto, ser cierto, por lo menos hasta cierto
punto, pero en el momento actual, la evidencia es insuficiente para llegar
a ninguna conclusin definitiva (Eysenck, 1980 d).
El trabajo sobre la hiptesis gentica elaborado aqu, la cual en su forma ms general data de Fisher (1958c), ha sido muy obstaculizado por
un clima ideolgico, que encuentra en el hbito de fumar cigarrillos un
enemigo obvio y fcil, y que se niega a considerar la evidencia que contradice el papel causal de fumar cigarrillos, o a tomar en serio teoras alternativas. Esto es una lstima, ya que el consejo, ms bien ingenuo, de dejar de fumar cigarrillos con el fin de vivir ms tiempo, es no solamente
difcil de seguir, sino que es tambin improbable que sea considerado objetivamente correcto a la larga (Mltiple Risk Factor Intervention Trial
Research Group, 1982). La situacin es mucho ms compleja de lo que
esta teora simplista afirma, y a menos que aceptemos seriamente esta
complejidad de la naturaleza, estaremos enormemente obstaculizados en
nuestros esfuerzos para conquistar lo que es ahora una espantosa y demasiado difundida enfermedad. Por ltimo, ser necesario llevar a cabo investigacin en estas reas recnditas y aparentemente remotas, y mientras que en la actualidad es, por supuesto, imposible, pronosticar la naturaleza de la teora final de la causa del cncer de pulmn, y de otros carcinomas, que surgir de esta investigacin, no parece imposible que algunas de las sugerencias contenidas en este trabajo encontrarn un lugar,
no obstante, aunque quizs solamente secundario, en esta teora.

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Estrs y cncer

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5. Metodologa en los estudios de

cncer y acontecimientos de la
vida
E. S. Paykel.
Profesor de Psiquiatra
y

B. M. Rao.
Asistente de Investigacin
Departamento de Psiquiatra St. George's Hospital Medical School, Londres,
Reino Unido

El concepto de estrs psicosocial es muy amplio, incluyendo tanto una

variedad de estresores externos, existentes en el ambiente social, como aspectos del estado psicolgico interno del sujeto. En cuanto a estos aspectos externos e internos, es mejor considerarlos separadamente, puesto
que los segundos, aunque ellos por s mismos pueden mediar consecuencias ulteriores para el sujeto, son, a menudo, sin embargo, consecuencias
de los primeros. Para emplear un modelo de ingeniera, el estrs interno
conduce al agotamiento de la estructura.
Los estresores sociales externos pueden, en s mismos, ser de diferentes
tipos. Incluyen situaciones persistentes que experimentan pocos cambios,
tales como mala vivienda, pobreza, o tener un nio gravemente disminuido. Algunos de estos pueden implicar un grupo de factores que usualmente se consideran como de ausencia de apoyo social: ausencia de contactos sociales, falta de alguien en quien confiar, o a quien dar el apoyo
emocional proporcionado por una relacin ntima, la falta de alguien a
quien dar ayuda prctica.
91

92

Estrs y cncer

Un tipo diferente de estresor social es el acontecimiento vital. En el

campo de los desrdenes psiquitricos, se ha investigado mucho en los
ltimos 15 aos, habindose establecido claros hallazgos (Paykel, 1982).
Ha habido un volumen creciente de investigacin psicosomtica sobre las
consecuencias somticas de los acontecimientos de la vida (Minter y Kimball, 1978). Es probable que haya ms estudios en los prximos aos, en
relacin con las malignidades.
El concepto de acontecimiento de la vida, no ha sido siempre bien definido. En este captulo, nosotros entendemos como acontecimiento de la
vida un discreto cambio en el ambiente social o personal del sujeto. El
acontecimiento representara un cambio, ms que un estado persistente,
y debera ser un cambio exterior verificable, ms que un cambio psicolgico interno. Un tipo de cambio interno es la enfermedad fsica personal:
es verificable exteriormente, comparte las caractersticas de cambio en el
ambiente social externo y en los patrones de vida, que producen efectos
psicolgicos subsecuentes. Sin embargo, en el estudio de las malignidades, esto debe ser tratado con gran cuidado. El cncer en s mismo es una
enfermedad fsica, que puede ser confundida con otras, y el lazo de unin
entre una enfermedad fsica precedente y el cncer subsiguiente, puede
ser por induccin directa del cambio maligno, ms que por la va de mecanismos psicolgicos.
Este captulo tratar sobre todo de los acontecimientos de la vida, y
se referir slo perifricamente a los otros estresores psicosociales. Se limitar principalmente, como la mayora de los estudios, a los acontecimientos recientes de la vida. Los problemas que lleva consigo estudiar los
acontecimientos remotos de la vida, son diferentes y ms grandes, en especial en lo que se refiere a su averiguacin exacta.
Los mtodos de recogida de informacin sobre los acontecimientos
de la vida, parecen, a primera vista, de sentido comn y directos. Sin
embargo, existe, en realidad, un cierto nmero de problemas metodolgicos, para cuya solucin se necesitan tcnicas cuidadosas. A causa
de estos problemas, existe una gran cantidad de trabajos prometedores, en el campo psicosomtico, que a la larga habr que repetir. Las
ms importantes cuestiones que nosotros habremos de tratar, son las referentes a la recogida de informacin vlida y de confianza, la exclusin
de acontecimientos que son las consecuencias, ms que las causas de la
enfermedad, as como la cuantificacin de la magnitud de los acontecimientos.

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

93

Recogida de datos
El problema ms sobresaliente es el de la recogida de datos. Los estudios
prospectivos son difciles. Es posible reunir datos prospectivamente, para
examinar los efectos del estrs sobre la evolucin posterior de la malignidad que ya est presente (Funch y Marshall, 1983). Sin embargo, cuando
se estudia el comienzo de la enfermedad maligna, los estudios prospectivos de los acontecimientos de la vida son raras veces realizables. Es fcil
identificar sujetos apropiados que han experimentado un acontecimiento
de la vida importante, y es fcil, al menos en teora, seguir observndolos, pero la aparicin de cncer en ellos no es frecuente, por lo que hay
que disponer de grandes muestras. Esto es posible solamente en los estudios de registro de lazos de unin entre la presentacin de cncer y los
acontecimientos de la vida de importancia, los cuales pueden ser obtenidos de documentos oficiales, tales como la muerte del cnyuge del sujeto,
pero no es posible, sin embargo, para la mayora de los acontecimientos
de la vida. Por consiguiente, la mayora de los estudios requieren la recogida retrospectiva de informacin de los acontecimientos, despus que el
hecho ha ocurrido, usualmente comparando los sujetos afectos de la enfermedad, y los controles. Incluso en los estudios prospectivos de los resultados, la informacin sobre los hechos recientes de la vida se rene por
lo general retrospectivamente: uno no puede conocer el acontecimiento
hasta que ha ocurrido.
La recogida retrospectiva de informacin provoca problemas relativos
a una rememoracin distorsionada e incompleta. Los psiclogos estn
alertados desde hace tiempo, sobre las distorsiones que pueden ocurrir al
recordar los asuntos pasados. Una memoria segura de los acontecimientos previos de la vida, es difcil. Si el lector duda de lo que estamos diciendo, debera intentar recordar exactamente los acontecimientos importantes que experiment durante los seis ltimos meses. Entonces puede darse
cuenta del problema de lo incompleto del recuerdo, y estar olvidando algunos sucesos importantes. Casi con seguridad notar qu difcil resulta
poner fecha exacta a los acontecimientos que le ocurrieron. Estos problemas se aplican a cualquiera. En los enfermos de cncer existe un problema adicional, que ha sido llamado esfuerzo para encontrar un sentido.
Cuando se sufre una enfermedad grave, penosa y amenazadora de la vida, uno tiende a buscarle con intensidad una explicacin, y recuerda selectivamente, exagera la naturaleza, o equivoca las fechas de los acontecimientos que han ocurrido. Esto puede que no suceda con la misma extensin en el grupo control.

94

Estrs y cncer

CUESTIONARIOS DE AUTOINFORMES

Un importante paso adelante en la investigacin de los acontecimientos

de la vida, lo constituy la publicacin del bien conocido trabajo de Holmes y Rahe (1967). Basndose en los trabajos previos de Thomas Holmes
y colaboradores y en los estudios anteriores de Hinkle y Wolf (Hinkle,
1974), se prepar una lista de 43 acontecimientos de la vida, el Itinerario
de experiencia reciente. Esta lista fue sometida a 394 sujetos, a quienes
se les pidi que tasaran la cantidad de ajustes que tuvo que hacer cada
uno de ellos a los cambios ocurridos en su vida, en relacin con el matrimonio, al cual se le asign una marca de 50. Usando el tanteo medio, se
obtuvo una escala que vari entre 100 para la muerte de un cnyuge y
11, para violaciones menores de la ley. La lista de acontecimientos de la
vida, clasificada como un cuestionario de papel y lpiz, se us en otros
estudios, para registrar los acontecimientos que haban sido experimentados por los sujetos en periodos de tiempo reciente; a los acontecimientos
se les asignaron los valores obtenidos en estudios anteriores y fueron sumados, para dar el total de las unidades de crisis de la vida, relacionando estos valores con el comienzo de enfermedades fsicas de diversos tipos (Rahe y Arthur, 1968; Rahe y col., 1967, 1974).
Este mtodo dio mpetu para la realizacin de una gran cantidad de investigacin sobre desrdenes somticos y psiquitricos, usando el mismo
cuestionario (Lundberg y col., 1975: Bruhn y col, 1972: Garrity y col.,
1978: Jacobs y Charles, 1980; Hendrie y col., 1975; Isherwood y col.,
1982; Thomson y Hendrie, 1972). Se ha ideado un cierto nmero de cuestionarios similares sobre los acontecimientos de la vida, que se han usado
en diversos estudios (Cochrane y Robertson, 1975; Grant y col., 1974;
Tennant y Andrews, 1976).
A su debido tiempo, como ocurre a menudo con las innovaciones, la
tcnica de Holmes y Rahe ha empezado a ser criticada (Brown, 1981;
Dohrenwend y Dohrenwend, 1981). Algunas de estas crticas se refieren
a la cuantificacin, y sern tratadas ms adelante. Otras se refieren a la
lista especfica de acontecimientos de la vida, la cual tiene deficiencias,
particularmente en que algunos de los apartados, tales como el cambio
en la pauta del sueo, son probablemente ms sntomas que acontecimientos (Hudgens, 1974). Las listas posteriores de los acontecimientos de
la vida han tendido a ser ms selectivas en este sentido, aunque tambin
de una manera ms extensa globalmente.
Una crtica ms bsica concierne al mtodo del autoinforme y sta se
aplica ms generalmente al cuestionario del papel y lpiz de los acontec-

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

95

mientos de la vida. Hay una dicotoma crucial en los mtodos de recogida

de datos de acontecimientos de la vida: entre cuestionarios de autoinforme y entrevistas. La lista de los autoinformes es atrayente, se puede disponer claramente, y practicar en gran escala, con un esfuerzo de investigacin comparativamente menor.
Sin embargo, la realidad hace sospechoso este mtodo de recogida de
datos. Es verdaderamente difcil definir un acontecimiento. Por ejemplo,
al valorar una discusin con alguien ntimo, uno tiene que definir el grado de conexin, junto con la magnitud y persistencia de una disputa, que
tendr que haber pasado un umbral significativo, para ser un acontecimiento que merezca la pena registrarse, ms que un trivial incidente. Tal
definicin es factible, pero es muy engorroso incorporarla a un breve
cuestionario. A esto se aade la dificultad de recordar la fecha del incidente. Nuestra propia experiencia es que ello lleva consigo recordatorios
frecuentes, y tener que referirlos a fechas claras, tales como las Navidades, para evitar la tendencia de los individuos a registrar los acontecimientos, como ocurridos bastante fuera del periodo especificado en un
estudio.
Algunas de dichas dificultades se observan a modo de ejemplo en un
estudio de nios con cncer, y sus controles, que eran atendidos en una
clnica peditrica por enfermedades menores (Jacobs y Charles, 1980).
Usando los cuestionarios de Holmes y Rahe, cumplimentados por los padres, se observ mucho ms estrs en las familias de los enfermos de cncer, con anterioridad a la primera manifestacin de estos. Sin embargo,
debe haber un riesgo real de que los padres que estn muy preocupados
y acongojados por el diagnstico de cncer respondern a un cuestionario de papel y lpiz de un modo muy diferente que los padres de aquellos
nios que tienen enfermedades leves.
ENTREVISTAS SOBRE LOS ACONTECIMIENTOS DE LA VIDA

Una alternativa mucho mejor consiste en algn tipo de entrevista. sta

debera estar basada en una lista de acontecimientos de la vida, convenientemente preparada para cubrir el asunto. Una entrevista no estructurada en absoluto correra el riesgo serio de suministrar informacin espordica. Un estudio (Lipman y col., 1965), en el que se les peda a los pacientes, simplemente, comunicar voluntariamente los acontecimientos,
evidenci que los informes estaban determinados por los cambios de humor. El formato de la entrevista permite el uso de un lxico subsidiario

96

Estrs y cncer

para definir cada acontecimiento en particular, en detalle, y tantas investigaciones como fueran necesarias para asegurar los detalles precisos del
acontecimiento. De ese modo, el material verdadero puede ser separado
en gran parte de la percepcin y los efectos de unos recuerdos, altamente
distorsionados. Pueden hacerse tambin juicios adecuados sobre la independencia del acontecimiento, con respeto a la enfermedad, y de las cualidades importantes en su cuantificacin, como se discutir en secciones
ulteriores.
Existe un cierto nmero de entrevistas publicadas sobre los acontecimientos de la vida, que han sido usadas extensivamente, y cuya fiabilidad y validez han sido probadas. La ms detallada y explorada es
la de Brown y col. (1973), y Brown y Harris, (1978). Est basada en
una extensa lista de 38 tipos de acontecimientos, encuadrados en ocho
grupos. La realizacin de la entrevista puede llevar hasta medio da,
incluyendo la grabacin del contenido de la entrevista, hacindose posteriormente una valoracin de los juicios, a partir del material grabado, sobre la independencia de los acontecimientos, con respecto a una
enfermedad psiquitrica, y el grado de amenaza al sujeto, que aquellos
llevan consigo. El mtodo ha producido hallazgos importantes con respecto a trastornos psiquitricos (Brown y Harris, 1978), y ha sido usada
tambin en estudios de enfermedad fsica (Murphy y Brown, 1980;
Creed, 1981). Se requiere para su uso un entrenamiento especfico en
el grupo de Brown. Se ha empleado una gran cantidad de trabajo para
su desarrollo, con formulacin cuidadosa de las definiciones, y comprobacin de su fiabilidad. Se necesita tambin mucho tiempo para la entrevista y su valoracin, as como gran inversin en los costos de la investigacin.
Nuestro propio mtodo, la entrevista sobre acontecimientos recientes
en la vida (Paykel, 1983), fue originalmente obtenido en New Haven,
Conecticut, en 1967. La lista original de 61 acontecimientos fue posteriormente modificada y extendida a 64 en Londres, para cubrir globalmente la mayora de los cambios de la vida. Cada acontecimiento
es definido, siendo la definicin mucho ms detallada que los rtulos taquigrficos reseados en los cuadros, para su publicacin. La lista est
organizada para la conveniencia de la entrevista, en nueve reas: trabajo,
educacin, finanzas, salud, afliccin, migracin, noviazgo, legal, familia y relaciones sociales, matrimonio. Al final, el entrevistador pregunta
sobre cualquier otro suceso que no ha sido tratado, pero esto no es frecuente. Un resumen de lo anteriormente expresado aparece en la figura 5.1.

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

97

MARITAL
55. Matrimonio
56. Discusin grave con el cnyuge.
La discusin grave es un altercado en un solo sentido, o interactivo, que
afecta seriamente la conducta de uno de los dos cnyuges, durante un mnimo de cinco das.
57. Separacin marital de un mes, no debido a discusin. No se anota si se ha
mantenido algn contacto regular, o el cnyuge ha estado trabajando fuera,
pero ha estado en el hogar los fines de semana, o el cnyuge o el entrevistado
estuvo en el hospital, pero ha sido visitado regularmente.
Figura 5.1. Extracto de la seccin matrimonial de los acontecimientos recientes
de la vida.

El documento se emplea como una entrevista semi-estructurada. Se

pregunta sobre cada acontecimiento, salvo que no sea el caso: por ejemplo, acontecimientos maritales, para los solteros. La fraseologa puede
ser modificada apropiadamente, segn el sujeto. Si ha sucedido un acontecimiento, se insiste en comprobar las circunstancias precisas y la fecha,
se hacen valoraciones sobre la independencia de los acontecimientos con
respecto a enfermedades psiquitricas, y de su impacto negativo objetivo.
La entrevista es ms corta y menos detallada que la de Brown, realizndose entre media hora, y hora y cuarto, con inclusin del tiempo para el
cifrado, dependiendo de la capacidad del sujeto, y del nmero de acontecimientos. Se ha observado que posee buena fiabilidad (Paykel, 1983).
Este documento se ha usado en cierto nmero de estudios de enfermedad
psiquitrica y fsica (Paykel y col., 1969, 1975; Paykel y Tanner, 1976;
Paykel, 1974; Paykel y col., 1980; Jacobs col., 1974; Kennedy y col.,
1983), y los acontecimientos han sido sopesados en el Reino Unido y en
Estados Unidos (Paykel y col., 1976, 1971). Cuando se han hecho estudios con enfermos psiquitricos, hemos postpuesto la entrevista, generalmente, hasta que los episodios agudos han remitido: lo mismo se ha hecho, en cuanto a precauciones similares, en los estudios de enfermedad
fsica.
Un tercer inventario ha sido desarrollado por Dohrenwend y col.,
(1978). La Entrevista de Investigacin de Epidemiologa Psiquitrica
(EIEP) contiene una lista de 102 acontecimientos de la vida, con amplia
cobertura de reas sobre la escuela, trabajo, amor y matrimonio, nios,
familia, residencia, crimen y materias legales, finanzas, actividades sociales, salud y varios. Aunque ha sido usado como un auto-informe (Monroe, 1982), est concebido como una entrevista estructurada, para uso en

98

Estrs y cncer

estudios epidemiolgicos, con contenido sobre los hechos de la vida, particularmente referidos a la ciudad de Nueva York. Para este propsito
son tiles las definiciones breves de los acontecimientos de la vida, y una
tcnica de entrevista estructurada, con poco sondeo. Estas caractersticas
hacen al documento algo menos ideal para los estudios clnicos, pero su
formato bsico es apropiado.
Tennant y Andrews (1976) han descrito un inventario de los acontecimientos de la vida, destinado para entrevistas, o como cuestionarios de
auto-informe, incorporando 67 acontecimientos. Las definiciones son
breves. El documento ha sido usado en estudios epidemiolgicos, como
un cuestionario de auto-informe (Tennant y Andrews, 1978), con un suplemento limitado de entrevistas, en un segundo estudio (Steele y col.,
1981). Carece de las definiciones y valoraciones necesarias para entrevistas ms detalladas.
Nosotros recomendamos vigorosamente el uso de un mtodo de entrevistas, ms que el de un cuestionario de auto-informe, en los estudios de
acontecimientos de la vida y cncer. Los estndares adoptados por las revistas, pueden hacer, en el futuro, a los estudios hechos con cuestionarios
auto-uniformes, menos aceptables para su publicacin. Las entrevistas
existentes varan en su extensin y en su grado de estructura. Una entrevista completamente estandarizada, con sus apartados preguntados con
un lxico especificado y sin sondeo adicional, tiene pocas ventajas sobre
un cuestionario auto-informe. Nosotros creemos que una entrevista semiestructurada, con alguna comprobacin y flexibilidad, es lo mejor.

Acontecimientos resultantes de la enfermedad

Los acontecimientos tienden a ser considerados como incidentes objetivos, procedentes del exterior. Sin embargo, est claro que este no es el
caso necesariamente. Todos nosotros podemos crear hasta cierto punto,
los acontecimientos por los cuales sufrimos. En algunos casos, la enfermedad en s puede producir nuevos acontecimientos, incapacidad para
trabajar, prdida del puesto de trabajo, problemas financieros, empeoramientos secundarios en las relaciones y discusiones en el hogar.
En los estudios de etiologa es importante eliminar los acontecimientos
que son consecuencia de la enfermedad. Hay dos modos principales de
enfocar el asunto, si bien lo mejor es usar ambos y combinarlos. El primero consiste en confinar la atencin a los periodos de tiempo que ante-

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

99

ceden al comienzo de la enfermedad. En el campo del cncer, no es fcil

determinar la fecha de comienzo de la enfermedad, pero al menos hay
que hacer algunos intentos para determinar la fecha de comienzo de las
primeras manifestaciones, si uno est buscando relacionar el acontecimiento con el desarrollo de la enfermedad. El periodo de tiempo cubierto
en la entrevista puede depender del estudio. Es razonable cubrir un periodo de 6 meses a un ao, antes del comienzo de la enfermedad, pero su
extensin a un periodo anterior a los dos aos previos de la fecha de la
entrevista, aumenta considerablemente el problema del recuerdo.
Un segundo modo de abordar el problema es la separacin del acontecimiento independiente, un concepto importante introducido por
Brown y colaboradores (Brown y col., 1973). Este consiste en la idea
de que en un escrutinio detallado, pueden aislarse ciertos acontecimientos, los cuales no es probable que hayan sido ocasionados por la enfermedad, si es que esta estuviera presente. La tcnica lleva consigo el escrutinio de las circunstancias individuales de la presentacin del acontecimiento, para hacer esta valoracin. La prdida del puesto de trabajo
por cierre de la factora, es probablemente independiente de la enfermedad, pero, sin embargo, la prdida del puesto de trabajo, de donde
pocos individuos han sido despedidos, s es probablemente dependiente
de la enfermedad, y puede muy bien ser debido, en parte, a la incapacidad del sujeto.
Tennant y Andrees (1977) han intentado obtener consenso de criterio
para una lista de acontecimientos, para evitar de este modo el enjuiciamiento de los sucesos individuales. Aunque algunos acontecimientos, como la muerte de otras personas, son casi siempre independientes del sujeto, existen, sin embargo, muchos acontecimientos que dependen de circunstancias particulares, por lo que es mejor un juicio individual.
Una versin abreviada del criterio de Brown, es incorporada en la versin actual de nuestro propio procedimiento. En nuestras manos su fiabilidad no es tan alta como en el registro de la presentacin de acontecimientos (Paykel, 1983), pero, sin embargo, es aceptable. El concepto se
aplica tanto si el sujeto est realmente enfermo, o no, consistiendo la
prueba en ver si el acontecimiento pudo haber resultado de una enfermedad, si ha existido alguna. Usando este juicio tambin se puede tratar de
buscar relacin entre los acontecimientos ocurridos despus del comienzo
de la enfermedad y su empeoramiento: la posibilidad de que el estrs puede afectar no la gnesis del cncer, sino la velocidad a la que progresa,
es real (Funch y Marshal, 1983).

100

Estrs y cncer

Cuantificacin del estrs de los acontecimientos

de la vida
Un tercer asunto importante es la cuantificacin. Es obvio que todos los
sucesos de la vida no son iguales. El hecho de determinar simplemente,
si un sujeto ha tenido algn acontecimiento, o contar el nmero de los
que ha experimentado, constituye un mtodo limitado. Nosotros necesitamos distinguir de alguna manera los acontecimientos ms estresantes.
Las tcnicas que se han usado, agrupadas desde la ms general a la ms
individual, son: graduacin del consenso; categorizacin de los acontecimientos en grupos; juicios contextales de amenaza; juicios subjetivos
personales, hechos por los sujetos que experimentaron los acontecimientos. Trataremos brevemente cada uno de estos asuntos. Las tcnicas generalizadas son menos sensitivas, pero los mtodos individualizados tienen ms tendencia al sesgo.
Holmes y Rahe (1967), en su estudio pionero, pidieron a los sujetos
que graduasen los ajustes, por los cambios en la vida provocados por cada acontecimiento, en su lista, en relacin con lo que signific el matrimonio. Se obtuvo un notable consenso para los diferentes grupos tnicos
y sociales (Rahe, 1969). Nosotros llevamos a cabo estudios similares
(Paykel y col., 1971, 1976) primero en los Estados Unidos, ms tarde en
Londres, usando una tcnica de valoracin diferente. Utilizamos tambin
un concepto de graduacin diferente, de cuan inquietante fue el acontecimiento, as como sus connotaciones de angustioso e indeseable. Existe
evidencia de que este concepto se relaciona ms estrechamente con el desarrollo de desrdenes psiquitricos, que los obtenidos con el cambio de
vida, con independencia de su deseabilidad (Paykel y Uhlenhuth, 1972;
Ross y Mirowsky, 1979). Las cuestiones y los problemas que se presentan
con el uso de la valoracin del consenso, han sido discutidos por Dohrenwend y Dohrenwend (1981). Asignar un valor estndar por acuerdo, es
un procedimiento burdo, que omite las circunstancias particulares de la
presentacin de los acontecimientos individuales. Por otra parte, puede
ser hecho desde fuera, sin ninguna posibilidad de que el hecho de saber
quin enferm pueda producir sesgo en el tasador, al hacer el juicio individual. Surtees ha descrito una tcnica para elevar ms el peso de los
acontecimientos de presentacin ms recientes (Surtees e Ingham, 1980).
Holmes y Rahe sumaron las cargas de los acontecimientos individuales
ocurridos, para obtener el resultado del estrs total. Brown y Harris

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

101

(1978) han argumentado que los acontecimientos no son sumables, sino que
una vez que se ha sufrido un acontecimiento individual importante, los
otros no importan mucho. Este argumento no ha sido probado crticamente
en estudios empricos, pero la evidencia sugiere que los acontecimientos
adicionales hacen sus aportacin. Hay otros problemas con los resultados
de la suma de los acontecimientos, dado que empricamente ellos estn muy
correlacionados con el nmero de acontecimientos comunicados (Skinner y
Lei, 1980). La variacin en la suma de las cargas de los acontecimientos est
limitada por la omisin de acontecimientos triviales, y por la infrecuencia
de acontecimientos ms graves, tales como la muerte. Hay una variacin
considerable en el nmero de acontecimientos, dentro de un estrecho margen de estrs moderado, y esto es vlido para la mayora de las variaciones en el resultado total. Los resultados de la suma total son un perfeccionamiento con respecto a las cuentas de los acontecimientos, pero solamente
hasta cierto grado. Su principal valor lo tiene en aquellas situaciones en
que es necesario algn tipo de valoracin continua, para el anlisis de ciertos parmetros. No es prudente depender enteramente de ellos.
Un enfoque alternativo, que lleva consigo el uso de juicios de grupos,
ms bien que juicios individuales, con el fin de evitar sesgos, consiste en
clasificar los acontecimientos sobre base lgica o de acuerdo, fundado
sobre el acontecimiento en general, no sobre un suceso particular. Nosotros hemos observado que este es un enfoque muy til. En varios estudios
de depresin, esquizofrenia, intentos de suicidio (Paykel y col., 1969,
1975, 1976, 1980; Paykel, 1979), dividimos los acontecimientos en clases
generales, observndose que se comportaban de otro modo, con respecto
al comienzo de la enfermedad. La tabla 5.1 ilustra los hallazgos de un estudio sobre depresin (Paykel y col., 1969), que abarc 185 depresivos
y 185 controles pareados, de la poblacin general, entrevistados con respecto a los acontecimientos ocurridos en un periodo de los 6 meses anteriores al comienzo de la enfermedad. Basado en la definicin de acontecimiento, ms que en los sucesos individuales, dividimos los acontecimientos en de salidas (que supona la partida de alguien del campo inmediato
del entrevistado), y de entradas (que implicaba la introduccin de alguien
en el campo social inmediato). Las salidas incluyen acontecimientos tales
como muerte, separacin, matrimonios, salida de los hijos del hogar; las
entradas corresponden a acontecimientos tales como el nacimiento de un
hijo, o recibir a un husped en la casa. Tambin dividimos los acontecimientos en aquellos que pueden ser considerados generalmente como indeseables, tales como degradacin, ir a la crcel, y aquellos que eran deseables, tales como matrimonio o promocin. Los acontecimientos que
no podan ser categorizados claramente, fueron omitidos del anlisis es-

102

Estrs y cncer

Tabla 5.1 Categoras de depresin y acontecimientos de la vida. Nmero de depresivos y controles de la poblacin general, que comunicaron la presentacin de
uno o ms acontecimientos en tipos especficos, 6 meses antes del comienzo de
la enfermedad.*
Categora del
acontecimiento

Depresin
(N= 185)

Salidas
Entradas
Indeseables
Deseables

46
21
82
6

Poblacin
general
(N= 185)
9
18
31
10

Diferencia de la
significancia
<0,01
NS
<0,01
NS

Modificado de Paykel y col., (1969).

pecfico. En comparacin con los controles de la poblacin general, los

depresivos han experimentado un considerable exceso de salidas o acontecimientos indeseables, pero no un exceso de entradas o acontecimientos
deseables, indicando que los acontecimientos se conducen selectivamente
en relacin con la gnesis de la depresin clnica.
Otro mtodo de cuantificar es el juicio de Brown de amenaza contextual, basndose en las circunstancias detalladas de la presentacin de
acontecimientos individuales, pero ignorando la reaccin subjetiva del
paciente, los tasadores hacen un juicio del poder estresor del acontecimiento. La muerte de la madre, aunque siempre estresante en algn grado, puede ser relativamente leve para un hombre de edad media, que tiene ya sus propios hijos, y que estaba viviendo ya durante mucho tiempo
separado de sus padres, pero puede ser extremadamente estresante para
una muchacha adolescente que vive en la casa. Tal como se emplea generalmente, el juicio es bastante global, dependiendo de las implicaciones
a largo plazo del acontecimiento, aunque Brown y otros (Miller e Ingham, 1983) han explorado el uso de juicios ms finos de diferentes cualidades. La tasacin de la amenaza contextual ha sido usada ampliamente
y distintos autores la han encontrado digna de confianza (Brown y col.,
1973; Tennant y col., 1979; Parry y col., 1981). Nosotros hemos incorporado una variante ms abreviada, a la que llamamos impacto negativo
objetivo, y hemos observado que es til (Paykel y col., 1980). El juicio
tiene una atraccin intuitiva, como una medida delicada. Sin embargo,
tiene una desventaja: requiere una gran cantidad de entrevistas para conseguir toda la informacin, de tal modo que, a pesar de todas las precau-

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

103

ciones es posible que un entrevistador simptico, sabiendo que el sujeto

enferm despus del acontecimiento, exagere las circunstancias.
El ltimo procedimiento consiste en preguntar al propio sujeto si el
acontecimiento fue estresante. Este parece el mtodo obvio, y es probablemente el ms delicado, dado que, a la larga, es la percepcin del individuo lo que cuenta. Sin embargo, debe ser evitado, si se quiere que los
estudios convenzan a los escpticos. Puede ser aceptable, en estudios de
resultados que son ciertamente prospectivos, pero en los estudios retrospectivos usuales hay mucho riesgo de que el sujeto, habiendo enfermado
despus del acontecimiento, lo perciba retrospectivamente como estresante.
As pues, hay una serie de mtodos, en los cuales la sensibilidad creciente va acompaada por el aumento del riesgo de sesgo, y falsificacin
retrospectiva, debidos al comienzo de la enfermedad. Cada mtodo es legtimo en circunstancias apropiadas; cada uno tiene sus problemas. Lo
mejor es usar ms de un mtodo en cualquier estudio, y probablemente
el mejor compromiso es analizar independientemente con un mtodo libre de sesgo, tal como el de los acontecimientos categorizados, y con otro
ms sensitivo, tal como el del juicio de la amenaza contextual. La evidencia actual sugiere que los diferentes mtodos tienden a producir los mismos resultados (Paykel, 1983).

Veracidad y validez
Ha habido un nmero moderado de estudios sobre la veracidad y la validez de la recogida de datos de los acontecimientos de la vida, derivados
de los estudios de enfermedad psiquitrica y fsica. Estos son revisados
ms detalladamente en otra parte (Paykel, 1983). La tabla 5.2 seala los
hallazgos de los estudios de veracidad, en su mayora de pruebacontraprueba. En esta, y en las tablas subsiguientes, donde ello es posible, se suministra el porcentaje de concordia, basndose en la proporcin
de acontecimientos notificados en cada ocasin, que se comunican en
ambas, pero en muchos de los estudios solamente se seala una correlacin. Los estudios son divididos en aquellos que usan un mtodo de autoinforme, sobre todo el cuestionario de Homes y Rahe, y los que usan el
mtodo de la entrevista. Un cierto nmero de estudios ha usado mtodos
intermedios, tales como entrevistar solamente sobre acontecimientos sealados como ocurridos, en un cuestionario de auto-informe, o una entrevista muy estandarizada, sin comprobacin. Ha sido necesaria la sim-

104

Estrs y cncer

Tabla 5.2 Estudios de la confiabilidad de la comunicacin de los acontecimientos

de la vida.*
Intervalo del test
y el retest
Auto-informe
Casey y col. (1967)
Thurlow (1971)
2 aflos
McDonald y col. (1972)
Jenkins y col. (1979)
Horowitz y col. (1977)
Intermedio
Steele y col. (1980)
Entrevista
Paykel (1983)

Concordancia

6 meses
9 meses
6 semanas

0,74
0,78
0,07-0,34
0,48-0,60
0,38-0,45
0,71-0,90

10 das
Valor total
Acontecimientos especficos

0,89-0,94
70 %

Interclasificador
Acontecimientos especficos
Mes del acontecimiento

95 %
85 %

9 meses
2 semanas

* Modificado de Paykel (1983); reproducido con permiso de Journal of Psychosomatic

Reseach.
Correlacin.

plificacin de los hallazgos complejos. Como puede observarse en la tabla, aunque hay alguna variacin, las listas de los cuestionarios de autoinformes tienden a presentar menos fiabilidad: las entrevistas o mtodos
intermedios ofrecen fiabilidades aceptablemente altas.
Otra prueba consiste en examinar la cada de la media de los acontecimientos notificados en la poblacin general, a medida que los periodos
de tiempo observados se extienden hacia el pasado. Es de esperar que en
los sujetos enfermos haya una elevacin reciente de acontecimientos, si
estos se apian antes de la enfermedad. En la poblacin general, los
acontecimientos estaran distribuidos en el tiempo, al azar. La tabla 5.3
muestra los resultados de algunos estudios. Los estudios de auto-informe
han encontrado una cada sustancial del 4,5 % por mes. Los estudios basados en entrevistas, han encontrado tasas de cada aceptablemente bajas, usualmente de alrededor del 1 % por mes. La excepcin la constituye

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

105

Tabla 5.3 Estudios sobre la declinacin del recuerdo de los acontecimientos de

la vida, en la poblacin general.*
Perodo de tiempo Declinacin Declinacin
por mes
Auto-informe
Jenkins y col. (1979)
Uhlenhuth y col. (1977)
Monroe (1982)
Intermedio
Henderson y col. (1981)
Entrevista
Paykel (1980)
Schmid y col. (1981)
Brown y Harris (1978)
Brown y Harris (1982)

9 meses
18 meses
8 meses

34 %-46 %
66%
36%

4 %-5 %
4%
5%

12 meses

32 %

3%

6 meses
6 meses
6 meses
1 ao

9%
62%
8%
34 %

1%
10%
1%
3%

* Modificado de Paykel (1983), reproducido con el permiso del Journal of Psychosomatic

Research.

un estudio de Schmid y col., (1981), que usaron el mtodo de entrevista

de Brown, pero sin haber sido entrenados por l (Brown y Harris, 1982).
Un enfoque sobre la validez consiste en la comparacin de la informacin suministrada por el sujeto, con la facilitada por otro informante.
Tales estudios estn resumidos en la tabla 5.4. La mayora ha comunicado que existe acuerdo sobre el porcentaje. Nuevamente se ha visto que
la concordancia es baja con los cuestionarios de auto-informes, y razonablemente alta con los mtodos de entrevista. Hay algunas excepciones. El
estudio de Hudgens y col. fue de uno de los primitivos, y usaron solamente acontecimientos de la vida breve y claramente especificados. El mtodo usado por Neugebauer (1983), parece haber sido adecuado. Los sujetos eran esquizofrnicos que haban sido hospitalizados por lo menos dos
veces previamente, aunque el informe no aclara si los enfermos estaban
entonces enfermos. Estos sujetos son a menudo incomunicativos y difciles de entrevistar, por lo que es de esperar que estuviesen en el extremo
bajo de la fiabilidad.
En general, puede observarse que cuando se usan las listas de autoinformes, hay diferencias serias en la recogida de datos. Los mtodos que
son intermedios entre las entrevistas y los auto-informes producen resul-

106

Estrs y cncer

tados tambin intermedios. Las entrevistas cuidadosas producen datos de

confiabilidad adecuada, y deberan ser el mtodo preferido de recogida
de datos.
Tabla 5.4 Estudios de la concordancia de los acontecimientos de la vida del
paciente-informante. *
Acuerdo de los acontecimientos
individuales
Auto-informe
Rahe (1974)
Yager y col. (1981)
Intermedio
Schless y Mendels (1978)
Entrevista
Hudgens y col. (1970)
Brown y col. (1973)
Esquizofrenia 3 meses
Depresivos 1 ao
Brown y Harris (1982)
Neugebauer (1983)

0,07-0,75
35 %
43 %
57 %
81%
79%
78 %
22 %

* Modificado de Paykel (1983), reproducido con permiso de Journal of Psychosomatic Research.

t Correlacin de los valores totales.

Seleccin de controles
La necesidad de grupos de control en el estudio de los acontecimientos
de la vida, es obvia, ya que los acontecimientos que ocurren en los pacientes, tambin ocurren frecuentemente en los no enfermos, y en la poblacin en general. El emparejamiento de los controles, basndose en las
variables demogrficas, es importante. El tipo de acontecimientos que
puede ocurrir, estar influido por la situacin de fondo del sujeto, incluyendo la edad (los adolescentes experimentan acontecimientos algo diferentes que los de mayor edad), el sexo, si estn o no casados, y si el sujeto
tiene o no nios. Lo que es menos obvio, y no est completamente explicado, es la tendencia general de los sujetos ms jvenes, a referir ms
acontecimientos que los sujetos ms viejos, tanto entre los pacientes, co-

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

107

mo en la poblacin en general. Puede ser que la edad lleve consigo ms

tranquilidad, o por lo menos una estabilidad relativa, o que pueda haber
algn sesgo en los sucesos incluidos en la mayora de los cuestionarios de
acontecimientos. Por otro lado, los acontecimientos ms amenazantes,
con mayor impacto, tales como muerte y enfermedad grave de los miembros de la familia, jubilacin, tienden a estar reservados a la edad media
y a los ancianos.
No es siempre fcil controlar las circunstancias de la entrevista; los pacientes que estn bajo atencin mdica, pueden estar ms motivados a
comunicar acontecimientos personales embarazosos y dolorosos, que los
sujetos de la poblacin general, visitados con escaso aviso previo por el
entrevistador. Existen buenas razones para disponer de dos grupos comparativos; uno formado por sujetos de la poblacin general, y otro de sujetos con otro padecimiento fsico, ambos como control del fenmeno
que se informa, y para probar si cualquier asociacin que se haya encontrado con los acontecimientos de la vida es o no especfica. La estrategia
de entrevistar a los enfermos de cncer antes de que se conozcan los resultados de la biopsia (Katz, y col., 1978), con la subsiguiente comparacin
entre los que han resultado positivos y los negativos, es una manera elegante de tratar con los efectos de la informacin, debidos al conocimiento de padecer una malignidad.

Dificultades crnicas y apoyo social

Los ms recientes estudios sobre los acontecimientos de la vida, tienden
a incorporar con mayor frecuencia, mediciones de las situaciones de problemas de larga duracin y ausencia de apoyo social. Brown y Harris
(1978) han observado que cierta situaciones de larga duracin, a las que
ellos llamaban dificultades, pueden precipitar la depresin, mientras
que otros factores de fondo, tales como la existencia de nios pequeos
en la casa, no tener que trabajar fuera del hogar, y ausencia de un confidente, hacen que las mujeres se depriman ms probablemente, despus
de la presentacin de ciertos acontecimientos de la vida. La existencia de
un gran nmero de trabajos publicados sobre el particular, sugiere que
estos y otros factores que reflejan ausencia de apoyo social, estn asociados con la depresin y otros trastornos.
La valoracin de los problemas difciles crnicos y el apoyo social, no
est tan bien establecida como lo est la referida a los acontecimientos
de la vida. Quedan an por resolver algunas de las dificultades metodol-

108

Estrs y cncer

gicas, y que se establezcan firmemente tanto su fiabilidad como su validez. Se ha incorporado a estos estudios un cierto nmero de entrevistas.
Se plantean los mismos problemas que para los acontecimientos de la vida. Es necesaria una entrevista cuidadosa, para la recogida de informacin. Es difcil separar la percepcin interna de la realidad exterior, al determinar por ejemplo si una situacin laboral es realmente insatisfactoria, o si un matrimonio an sin abierta hostilidad, es infeliz. Es incluso
ms difcil establecer si una situacin problema es verdaderamente indepediente, ms que una consecuencia de la personalidad y de la conducta
adaptativa, por parte del sujeto. El rea general puede ser menos apropiada para los estudios de acontecimientos de la vida, y malignidades; la
primera tarea consiste en establecer qu papel juegan los acontecimientos
de la vida antes de estudiar los factores que los modifican.

Acontecimientos remotos
Los problemas que se presentan al estudiar los acontecimientos de la vida
reciente, aumentan cuando se estudian los sucesos remotos. Las tcnicas
que se han descrito con anterioridad, son probablemente fiables slo
cuando se refieren a entrevistas sobre hechos ocurridos hace unos dos
aos aproximadamente antes de la entrevista, y es mejor que se las reserve para perodos ms recientes que aquel.
Los estudios de acontecimientos antiguos de la infancia, llevan consigo
diferentes trampas metodolgicas (Granville-Grossman, 1968). Ha habido muchos estudios sobre prdidas tempranas de seres queridos y trastornos psiquitricos (Paykel, 1982). Debe tenerse un cuidado especial para
lograr los controles. Las tasas de afliccin de la infancia tienden a ser ms
altas en las personas mayores, nacidas en dcadas anteriores, ya que las
tasas de mortalidad en los adultos jvenes han declinado progresivamente a lo largo de este siglo, excepto durante los perodos de guerra. Las
tasas de divorcio, por el contrario, han aumentado. Las tasas de muerte
tambin tienden a ser ms elevadas en las clases sociales bajas, y en ciertas reas. Altas tasas de afliccin en la infancia, tienden a ser encontradas
en situaciones asociadas con mayor edad de los padres, y en condiciones
genticas con terminacin fatal, de las que pueden sufrir tanto los padres
como los hijos. La prdida por muerte debe distinguirse de la prdida por
otras causas, tales como separacin matrimonial: esta ltima puede ser
mediada en parte por la personalidad, y por el medio social general.
Los aspectos cualitativos del ambiente familiar infantil, las relaciones
padre-hijo y la educacin temprana, estudiadas retrospectivamente en los

Metodologa en los estudios de cncer y acontecimientos de la vida

109

adultos, son particularmente problemticas, a causa de las grandes posibilidades de que sean distorsionadas por el estado presente, y las limitadas posibilidades de validacin. En un elegante estudio reciente, Wolkind
y Coleman (1983) mostraron que los recuerdos de la calidad de las relaciones entre los padres durante la infancia, vari con el estado de nimo
en el momento de la entrevista; los informes sobre la separacin significativa de los padres, en la infancia, no sufrieron tal variacin.

Conclusiones
Este captulo ha tratado sobre la metodologa empleada para valorar los
acontecimientos de la vida, en los estudios de la malignidad. Existen tres
cuestiones importantes. La primera y fundamental se refiere a la fiabilidad de la recogida de datos. Los cuestionarios autoinformes son inadecuados; debe ser usada alguna forma de mtodo de entrevista, preferiblemente una que permita suficiente comprobacin para poder establecer
los detalles. El segundo asunto se refiere a los acontecimientos que son
consecuencia de la enfermedad. Los acontecimientos deben ser documentados en relacin con el momento del comienzo de la enfermedad, y los
acontecimientos que estn probablemente causados por la enfermedad,
deben ser eliminados. La tercera cuestin se refiere a la cuantificacin.
Existen mtodos alternativos, desde la valoracin por consenso, hasta la
categorizacin de los acontecimientos, y juicios contextales, con respecto a la presentacin de los acontecimientos individuales, siendo mejor
usar ms de un mtodo. Es tambin necesaria una seleccin cuidadosa de
muestras de controles bien emparejados. La valoracin de las situaciones
estresantes persistentes, y de acontecimientos remotos, es ms difcil. En
cuanto a los acontecimientos recientes de la vida, una atencin cuidadosa
a los mtodos de entrevista empleados, permite obtener una acumulacin
de informacin vlida y fiable.

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Seccin 3

Procesos psicofisiolgicos

6. Patologa y estrs: interacciones

inmunolgicas con el sistema
nervioso central
Jill Irwin y Hymie Anisman
Departamento de Psicologa de la Universidad Carleton, Otawa, Canad

Se piensa corrientemente, que el estado emocional de un individuo puede

influenciar profundamente su estado de bienestar fsico. Realmente, se
ha demostrado que ciertos rasgos de la personalidad y ciertas condiciones
psicolgicas adversas, estn relacionadas con el comienzo y la incidencia
aumentada de varios trastornos psicosomticos (por ejemplo, el asma,
las lceras), las enfermedades cardiovasculares, as como tambin ciertas
enfermedades relacionadas inmunolgicamente, y las neoplasias (vanse
las revisiones de Ader, 1980, 1981; locke, 1982; Roger y col. 1979; Solomon y Amkraut, 1981; Stein, 1981). Aunque los acontecimientos estresantes se relacionaban tradicionalmente slo con los desrdenes psicosomticos, tambin aquellos se han visto recientemente implicados en la
provocacin o exacerbacin de condiciones patolgicas, en las cuales las
disfuncin del sistema inmunitario juega un papel significativo. Este grupo de desrdenes incluye las enfermedades infecciosas, los trastornos
autoinmunes, la alergia y el cncer. Aunque el papel del sistema inmunitario en el cncer no se entiende an, se ha sospechado que los factores
psicolgicos influyen en las malignidades (Fox, 1981; Sklar y Anisman,
1981). Sin embargo, est fuera del objetivo de la presente discusin, revisar en detalle la extensa literatura que existe sobre el particular (vanse
las revisiones Fox, 1978; Sklar y Anisman, 1981).
Cuando un agente patgeno invade un organismo, los diversos elementos del sistema inmunitario son movilizados para frenar su progreso. As
115

116

Estrs y cncer

pues, la aparicin de la enfermedad no es una consecuencia inevitable, sino

que ms bien ocurre cuando el sistema de defensa del husped est comprometido o es incapaz de reconocer el material extrao. Al nacer, ninguno
de los sistemas de inmunidad, el celular y el humoral, est totalmente desarrollado, y la inmunocompetencia aumenta durante la infancia y la adolescencia. En la vejez, sin embargo, la regulacin inmunitaria est lesionada, y este perodo de vida est asociado con una incidencia ms alta
de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, la artritis reumatoide), y el
cncer (Kay, 1980, Weksler, 1981). Del mismo modo, cuando el estado
nutritivo es deficiente, la incidencia de las enfermedades infecciosas aumenta y las mediciones directas de la funcin inmunolgica indican una disminucin de la inmunocompetencia (Fudenber y col., 1980; Richter, 1982).
Los factores psicolgicos, y en particular los estresores, pueden comprometer tambin el sistema de defensa. Hay un cierto nmero de estudios que demuestran una asociacin entre el estrs de la vida y el aumento
de la susceptibilidad a las infecciones respiratorias, enfermedades autoinmunes y alrgicas. Adems, hay un conjunto de datos que indican que
los estresores alteran profundamente la actividad neurotrasmisora y neuroendocrina. El modo por el cual los sistemas inmunitario y nervioso central interactan de manera que las variables psicolgicas pueden influen-

Figura 6.1. Los estresores producen alteraciones de los neurotransmisores, los

cuales pueden influir sobre el estado de enfermedad, bien directamente actuando
sobre los tejidos diana del sistema inmune, o influyendo la actividad neuroendocrina, la cual a su vez afecta a los procesos inmunes. Adems, el sistema inmune
suministra informacin sobre la actividad patognica al sistema nervioso central.
Las reacciones del organismo a la aplicacin del estresor son mediadas por factores tales como la intensidad del estmulo y su control, as como la edad y la historia gentica y de estrs, del husped. Igualmente, estas variables median la capacidad del husped, para montar una respuesta inmune a la estimulacin del patgeno.

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

117

ciar la patognesis, ha sido foco de considerable inters recientemente.

Un armazn para una discusin de esta interaccin, lo constituye el modelo que aparece en la figura 6.1.
La aparicin de un estado de enfermedad, despus de la introduccin
de un agente patgeno, depende de la integridad del sistema inmunitario.
Esto depender de factores tales como la edad y la vulnerabilidad determinada genticamente (Fudenberg y col., 1980). Adems, los estresores
pueden jugar un papel por la activacin del sistema nervioso central, el
cual puede actuar, bien directamente, o indirectamente sobre el sistema
inmunitario (ver Besedovky y Sorkin, 1981; Fabris, 1973; Ganong, 1976;
Gisler, 1974; Hall y Goldstein, 1981). Consecuentemente, la discusin de
las relaciones entre los acontecimientos psicolgicos y la enfermedad, deben por forc considerar los efectos de los estresores sobre la actividad
del sistema nervioso central. En las secciones siguientes, se presentar la
evidencia que existe, de que los factores psicolgicos pueden influenciar
el curso de los trastornos inmunolgicos en los seres humanos. Esto ir
seguido por una discusin de los modelos animales de disfuncin inmune
inducida por el estrs, y finalmente se explorarn los mecanismos de la
interaccin entre el sistema inmunitario y el sistema nervioso central.

Estudios clnicos
Se han usado diferentes enfoques para investigar la influencia de las variables psicolgicas sobre la inmunocompetencia, incluyendo estudios de
casos, as como anlisis epidemiolgicos y clnicos. Aunque se han hecho
diversos intentos para relacionar los factores psicolgicos y los cambios
en los acontecimientos de la vida, con la presentacin de desrdenes relacionados inmunolgicamente usando anlisis prospectivos y pronsticos,
la mayor atencin ha sido dedicada a los anlisis restrospectivos. Las valoraciones de los cambios recientes en la vida de los individuos, han revelado que una alta incidencia de acontecimientos estresantes est asociada
con la depresin (Brown, 1979; Paykel y col., 1969), la enfermedad infecciosa (Boyce y col., 1977; Meyer y Haggerty, 1962), la artritis (Riman y
col., 1979; Solomon, 1981), la esclerosis mltiple, y varias formas de cncer (Bahnson y Bahnson, 1969; Fox, 1981; Horne y Picard, 1979).
Aunque se ha hecho una investigacin considerable en cuanto a la relacin entre el estrs de la vida y la enfermedad, la validez de tales datos
se ha cuestionado repetidamente (Cohen, 1981; Monroe, 1982, Rabkin y
Streuning, 1979; Yager y col., 1981). Entre otras cosas, los datos retros-

118

Estrs y cncer

pectivos pueden estar influenciados por factores tales, como recuerdos

que no son de fiar, y funcionamiento cognitivo alterado, debido a la enfermedad actual (vanse las crticas anteriores para ms detalles). Adems, en ausencia de criterios diagnsticos estrictos, puede darse el caso,
que las personas respondan a las situaciones estresantes dndose de baja,
y adoptando el papel de enfermo (Minter y Kimball, 1978). A pesar de
las dificultades presentes en estas investigaciones, los datos clnicos evocan una relacin entre el estrs y varias formas de enfermedad mediada
inmunolgicamente. Existen unos cuantos estudios prospectivos, as como tambin pronsticos, y estos datos son mucho ms convincentes que
los basados exclusivamente en anlisis retrospectivos.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Las enfermedades infecciosas constituyen un gran grupo heterogneo de enfermedades causadas por virus, bacterias, hongos, que pueden afectar virtualmente a todos los sistemas orgnicos del cuerpo. Dependiendo de la
naturaleza del agente patgeno (esto es, virus, versus, bacterias), se producirn procesos humorales, o mediados por clulas para defender al organismo, frente a la infeccin. Se han investigado varias de las enfermedades infecciosas ms comunes, con respecto al papel que juegan los factores psicolgicos en cuanto a comprometer los sistemas de defensa del husped.
La tuberculosis, una infeccin bacteriana de los pulmones, est entre
las primeras enfermedades para la que se postul un componente psicolgico. Ya en 1919, Ishigame observ que entre los pacientes tuberculosos,
la actividad fagoctica estaba disminuida durante las fases de excitacin
emocional (Ishigami, en Locke, 1982). Esto es significativo, ya que los
macrfagos y los granulocitos suministran la principal lnea de defensa
contra el bacilo tuberculoso, y sta es suplementada por lo procesos inmunitarios de las clulas T (Bellanti, 1978).
Empleando una versin primitiva del inventario de acontecimientos
recientes (IAR) se comunic que un aumento significativo en los estresores, tales como cambios residenciales y en el trabajo, tena lugar durante los dos aos que precedieron al comienzo de la enfermedad tuberculosa (Holmes y col., 1957). Por otra parte, donde se presentaron circunstancias de apoyo social, tales como seguridad en el puesto de trabajo, ausencia de preocupaciones financieras, y existencia de fuertes lazos familiares, el progreso hacia la recuperacin de la TB aumentaba
(Holmes y col. 1961). Este hallazgo est de acuerdo con los informes que
indican que tales mecanismos tampn, son efectivos igualmente en la

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

119

disminucin de la vulnerabilidad a las patologas psicolgicas (vase,

Brown, 1979).
Diversos estudios han asociado las situaciones psicolgicas adversas, con
el comienzo de ciertas infecciones menores leves, del tracto respiratorio
superior. En una serie de trabajos llevados a cabo por Hinkley y col. (1979),
se notific que entre los empleados de una compaa telefnica que consideraban su trabajo como insatisfactorios se daba un nmero de catarros
mayor, que entre los que estaban satisfechos con su trabajo. De modo
anlogo, Meyer y Haggerty (1962) observaron que en los individuos que
comunicaron un alto grado de estrs familiar, se presentaron cuatro veces
ms infecciones respiratorias estreptoccicas, que en los individuos moderadamente estresados. Tambin se observ que la incidencia de estrs,
fue ms alta en las dos semanas que precedieron al comienzo de los sntomas. Se comunicaron asimismo resultados acordes, en un grupo de nios
seguidos durante un perodo de un ao (Boyce y col, 1977). En aquellos
individuos que experimentaron los niveles de estrs ms altos, se observaron sntomas ms graves y prolongados, y esto se confirm por los anlisis de los cultivos farngeos. En conjunto, estos datos sugieren que tanto
en las infecciones respiratorias graves como en las leves, los factores psicolgicos contribuyen al pronstico. Hasta qu extremo estos factores ejercen su influencia actuando directamente sobre los tejidos afectados (por
ejemplo, secrecin mucosa aumentada, vasodilatacin), o por una accin
inmunosupresora generalizada, es algo que est por conocer.
La valoracin de los variables psicolgicas en el curso de la mononucleosis infecciosa, ha producido resultados conflictivos. Esta infeccin
est causada por el virus de Epstein-Barr, una variante del herpes, y las
defensas orgnicas contra l dependen de factores humorales y de procesos mediados por clulas. En los estudios retrospectivos del papel de los
acontecimientos estresantes de la vida, Roark (1971) encontr niveles de
estrs ms altos entre los hombres con mononucleosis, pero no entre las
mujeres. Por el contrario, Wilder y col. (1971) no pudieron detectar la
existencia de una relacin entre la mononucleosis y el estrs, en ninguno
de los dos sexos. An ms, otras investigaciones revelan que los factores
psicolgicos influyen tanto en la incidencia como en la duracin de la enfermedad, bajo ciertas condiciones. Esto es, en un grupo de cadetes militares, la incidencia de enfermedad y la cantidad de tiempo necesario para
la recuperacin, fueron ms altos entre aquellos que estaban altamente
motivados para su logro profesional, y que, sin embargo, tenan poca capacidad acadmica y se presuma, por consiguiente, que estaban sufriendo el estrs ms elevado (Kasl y col., 1979). Una tasa ms elevada de rpi-

120

Estrs y cncer

da recuperacin de la mononucleosis, ha sido correlacionada positivamente con la fuerza del ego, llevando esto a la sugerencia de que la capacidad de combatir los estresores, puede ser un mediador importante de
la infeccin (Greenfield y col., 1959). La discrepancia en estos informes
puede ser debida a: (1) los diferentes criterios seguidos para determinar
los niveles de estrs, y (2) las tcnicas de recogida de datos seguidas, retrospectiva (Wilder y col., 1971), versus, prospectiva (Kasl y col., 1979).
A diferencia de la mononucleosis, las infecciones por el virus del herpes
simple pueden repetirse, y las frecuencias de estas recurrencias pueden estar
influidas por factores psicolgicos. El virus del herpes simple tipo 1, produce ampollas en la fiebre, y vesculas en los catarros, mientras que el del
tipo 2 produce lesiones genitales, y es una de las infecciones transmitidas
sexualmente ms prevalentes (Fudenberg y col., 1980). Aunque las referencias anecdticas indican que ambos tipos de herpes pueden estar sujetos a influencias emocionales, se han emprendido pocos estudios clnicos
o experimentales para investigar este asunto. En un estudio prospectivo
del tipo 1 de virus herpes, se encontr que durante los cuatro das anteriores a un brote, las tasas de humor negativo aumentaron entre los pacientes, pero, sin embargo, esta tendencia no fue significativa (Luborsky y
col., 1979). Una evidencia ms positiva de una interacin entre el estrs
y las manifestaciones herpticas se ha encontrado en estudios experimentales con el virus de Epstein Barr, resultados que discutiremos ms adelante.
TRASTORNOS ALRGICOS
La alergia o hipersensibilidad constituye un problema de salud significativo, ya que del 15 al 20 % de la poblacin sufre por lo menos una forma
de trastorno alrgico (Mathews, 1982), y se admite ordinariamente que
la hipersensibilidad puede estar influida por factores psicolgicos. La
forma ms comn de alergia es debida a una reaccin de hipersensibilidad inmediata del tipo 1, que se traduce en los sntomas de la fiebre de
heno, asma o urticaria. Esta reaccin es mediada por anticuerpos que
causan una respuesta inflamatoria inmediata, que puede ser localizada
(rinitis), o sistmica (anafilaxia) (Bellanti, 1978). Despus de la introduccin de un alrgeno en el cuerpo, por inhalacin o por ingestin, los linfocitos B se dividen y forman clulas productores de IgE. Las molculas
de IgE se unen a las clulas cebadas en el pulmn, piel o tejidos nasales,
durante varias semanas. Al exponerse de nuevo al alrgeno, se une a las
clulas cebadas dando lugar a la liberacin de histamina y otros mediadores, produciendo sntomas de alergia a los pocos minutos de la exposicin. Los sntomas de alergia debidos a reacciones de hipersensibilidad

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

121

retardada, pueden tardar horas o das en aparecer, y a diferencia de las

reacciones inmediatas, el proceso es de mediacin por clulas.
El asma bronquial hace mucho tiempo que se considera que est asociado con conflictos familiares, estado de dependencia y estimulacin
emocional elevada (Weiner, 1977). Por ejemplo, Purcell y colaboradores
(1962) informaron que los ataques asmticos en los nios, fueron provocados por la risa o el llanto, y tanto por estados placenteros como desagradables, tales como clera y ansiedad. Adems, la separacin de un padre, o el cnyuge, o la anticipacin de tal suceso, contribuye al comienzo
de un ataque, en hasta el 50 % de los pacientes (Weiner, 1977). La reaccin a estos acontecimientos estresantes, es mediada entre otras cosas,
por el estilo individual de enfrentarse con los problemas. De Araujo y
col. (1972) anunciaron que los enfermos asmticos, con una baja capacidad de resolver sus problemas, para controlar sus sntomas necesitaban
dosis ms altas de medicacin que aquellos que se enfrentaban bien a los
mismos.
Los sntomas de asma, manifestados por los individuos predispuestos,
pueden ser precipitados por estimulacin alrgica, junto con ejercicio, infeccin y factores psicosociales (Weiner, 1971). Igualmente, los estudios
clnicos han indicado que la fiebre del heno y la rinitis pueden ser desencadenadas o exacerbadas por los acontecimientos estresantes (Holmes y
col., 1961). Sin embargo, no ha sido demostrado satisfactoriamente, si
los sntomas son intensificados con resultado de que el estresor afecta directamente al sistema inmunitario, o por alguna otra actividad parasimptica (Stein, 1981). Parece paradjico que los estresores ejerzan un efecto inmunosupresor, conducente a una susceptibilidad aumentada, a los
estados infecciosos, mientras que en el caso de la alergia el agravamiento
de los sntomas puede significar un aumento del funcionamiento inmunitario. Se ha postulado, no obstante, que la alergia puede resultar de una
inhibicin de las clulas supresoras T, las cuales en circunstancias normales pueden actuar como un amortiguador de la produccin de anticuerpos
(Katz, 1978). Los estresores pueden exarcerbar los sntomas alrgicos, reprimiendo la actividad de las clulas T y, consiguientemente, aumentando la respuesta de anticuerpos IgE. Alternativamente, lo procesos no inmunolgicos, tales como la liberacin de neurotrasmisores, pueden contribuir a los efectos observados por una influencia directa sobre las clulas cebadas. En vedad, la acetilcolina, la epinefrina y la noreprinefrina
influyen en la liberacin de histamina de las clulas cebadas, y se ha postulado que un defecto beta-adrenrgico, puede ser responsable de los sntomas de alergia en algunos individuos (Barnes y col., 1983; Frick, 1980).

122

Estrs y cncer

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
El principio del horror autotoxicus descrito por vez primera por Ehrlich
en 1900, seala, que, en general, un organismo no puede responder inmunolgicamente a grupos qumicos de su propio organismo (Rose, 1981).
Esto es, en la mayora de las circunstancias, el organismo no produce autoanticuerpos, y es, por consiguiente, tolerante de sus propios tejidos. Sin
embargo, se ha reconocido recientemente, que en algunas circunstancias,
el organismo comienza a atacar sus propias clulas, tanto por la produccin de anticuerpos, como en los procesos mediados por clulas, resultando
en la produccin de una enfermedad autoinmune. Por lo general de acuerdo
en que los desrdenes autoinmunes incluyen la artritis reumtica, la miastenia gravis, y el lupus eritematoso, y, adems, la autoinmunidad ha sido
implicada en la etiologa de la esclerosis mltiple y la enfermedad de Grave,
un trastorno que afecta al tiroides (Bellanti, 1978; Rose, 1981).
El lupus eritematoso sistemtico (LES), considerado como el prototipo
de las enfermedades autoinmunes, es un desorden multisistmico que implica la produccin de autoanticuerpos, frente a muchos tejidos, pudiendo producir lesiones en la piel, articulaciones, rin y tejidos formadores
de la sangre. La artritis reumatoide est igualmente implicada en la produccin de anticuerpos, siendo el revestimiento de la sino vial de las articulaciones, el rgano diana fundamental. Ms que reflejar una hiperactividad generalizada del sistema inmunitario, estos desrdenes pueden ser
debidos a la reducida actividad o disfuncin de las clulas T supresoras,
con el aumento consecuente de la actividad de los linfocitos B (Kohler y
Vaughan, 1982). Es muy interesante que los desrdenes autoinmunes van
acompaados por un estado relativo de inmunodeficiencia tal, que los pacientes son ms susceptibles a diversas infecciones. Aunque no ha sido
determinada la razn de tal fenmeno, puede ser debido a una disfuncin
de las clulas T reguladoras, o de los granulocitos (Heise, 1982).
Estudios retrospectivos de los pacientes que sufren de lupus eritematoso
sistemtico han comunicado que ellos muestran rasgos compulsivos, necesidades aumentadas de independencia y actividad (McClary y col., 1957).
Adems, las mujeres con lupus eritematoso, presentaron ms estrs en los
meses que precedieron al comienzo de la enfermedad, que los controles
(Otto y McKay, 1967). La enfermedad est caracterizada por ciclos, durante los cuales los sntomas varan en gravedad, y en una revisin reciente de
19 pacientes de lupus eritematoso, 12 comunicaron deterioracin de su estado, despus de un estrs agudo (Hall y col., 1981). Este estudio presta
algn apoyo a la idea de que el modo de entenderse con los problemas, es

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

123

un factor importante en el desarrollo de la enfermedad. Los pacientes de

esta encuesta, que eran miembros de grupos de apoyo de enfermos, o de
otros clubes sociales, comunicaron una media de 3,5 episodios de exacerbacin de los sntomas por aos, comparado con los 7 episodios por ao,
experimentados por los pacientes que no tenan dichos apoyos sociales.
Numerosos estudios informan sobre la relacin entre la artritis reumatoide (AR), y ciertos rasgos de la personalidad, como compulsividad,
hostilidad, introversin y expresin emocional restringida (Solomon y
Amkraut, 1981). Los datos ms consistentes se derivan de los estudios
que ha empleado la prueba MMPI, que indican un tpico perfil RA, que
refleja un alto grado de preocupacin corporal y depresin (AchterbergLawlis, 1982). Esto no es particularmente sorprendente, dada la naturaleza debilitante y crnica de la artritis, y este perfil puede estar de acuerdo
con un cierto nmero de enfermedades crnicas. Realmente, Spergel y
col. (1978), compararon los perfiles MMPI de los artrticos con los de los
enfermos de lcera, lumbalgias y esclerosis mltiple, no encontrando diferencias significativas entre estos grupos. Sin embargo, los valores de
MMPI difirieron de los controles normales, llevando a la conclusin de
que hay un perfil de enfermedad crnica, ms que perfil de artritis per se.
Pocos estudios han examinado el papel de los acontecimientos de la vida, estresantes, en la etiologa de la artritis reumticas; sin embargo, los
pacientes con esta enfermedad, atribuyen frecuentemente sus sntomas a
acontecimientos estresantes recientes (Solomon, 1981). Entre los enfermos que presentaron un comienzo rpido y progresivo de la enfermedad,
la exacerbacin de los sntomas estaba asociada con estrs aumentado,
pero aparentemente el estrs no fue el factor contribuyente en la artritis
reumatoide ms insidiosa (Rimon y col., 1979). Se encontr una relacin
entre el estrs y la artritis reumatoide juvenil, en el 37 /o de los casos, y
este grupo tambin exhibi niveles elevados de anticuerpos antivirales,
indicando que puede haber subgrupos de esta enfermedad o que los individuos son reactivos a los estresores de manera diferente (Rimon y col.,
1977, 1979). Parece que, aunque haya razones vlidas para sospechar influencias psicosociales sobre la artritis reumatoide, los datos sobre tal relacin han sido inconcluyentes y a menudo contradictorios. Desgraciadamente, como el comienzo de la artritis reumatoide no puede ser predicho,
hay que confiar en los estudios retrospectivos, a pesar de los problemas
asociados con esta estrategia de investigacin.
Los estudios clnicos han tendido apoyar relatos anecdticos, que sugieren que los estados psicolgicos influyen sobre el curso de la esclerosis

124

Estrs y cncer

mltiple, un desorden neuromuscular progresivo, Mei-Tal y col., (1970),

comunicaron que de 32 pacientes de esclerosis mltiple en su muestra, 28
indicaron que la enfermedad estuvo precedida por un suceso estresante. Sin
embargo, dado que no presentaron casos control, este patrn retrospectivo
puede ser atribuible a estados emocionales asociados con enfermedad crnica u hospitalizacin. En un estudio reciente en el que se compararon enfermos de esclerosis mltiple con controles de enfermedad aguda, los enfermos de esclerosis mltiple presentaron acontecimientos tres veces ms
estresantes (por ejemplo, enfermedad personal, problemas de finanzas,
del matrimonio o de interrelacin durante los dos aos que precedieron al
comienzo de los sntomas) que los sujetos control (Warren y col., 1982).
El duelo, que se piensa es una de las formas ms importantes de estrs,
fue identificado como un factor contribuyente a la esclerosis mltiple, basndose en los informes de los casos (por ejemplo, Adams y col., 1950);
sin embargo, esto no fue comprobado en la encuesta llevada a cabo por
Warren y col. (1982). Es concebible que ms que precipitar el comienzo
de la enfermedad, los estresores exacerban los sntomas de la esclerosis
mltiple (McAlpine y Compston, 1952), del mismo modo que agravan los
sntomas del lupus eritematoso, y otras enfermedades autoinmunes.
Resumiendo, parece que los factores psicosociales pueden jugar un papel en el comienzo y exacerbacin de los sntomas del lupus eritematoso,
la artritis reumatoide y la esclerosis mltiple. Adems, se dispone de unos
cuantos informes que sugieren provisionalmente que los sucesos estresantes pueden contribuir tambin a otros desrdenes que lleven un componente autoinmune, tales como la enfermedad de Grave, la colitis ulcerosa, y la diabetes melitus (Linn y col., 1983; Solomon y Amkraut, 1981;
Stein, 1981; Winer, 1977). La dificultad que se presenta con estos estudios, como con los previamente descritos, es la confianza puesta en los
acontecimientos comunicados retrospectivamente, y en el hecho de que
los desrdenes autoinmunes tienden a ser enfermedades crnicas debilitantes. Debe considerarse, pues, la posibilidad, de que la relaciones significativas comunicadas entre estrs y enfermedad, son realmente reflejos
de los factores psicolgicos asociados con las enfermedades crnicas.
CNCER
La contribucin de las influencias psicosociales sobre el curso de las enfermedades neoplsicas, ha recibido considerable atencin (vase resmenes de Fox, 1981; Riley, 1981; Sklar y Animasn, 1981). Como en el
caso de otras enfermedades inmunes, los datos derivados de las investigaciones clnicas son a menudo contradictorios, y difciles de interpretar.

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

125

Sin embargo, los resultados de las investigaciones retrospectivas, prospectivas y pronosticas, han demostrado frecuentemente una relacin entre los factores psicosociales y el cncer.
Ms que una entidad nica, el cncer representa realmente un gran
grupo heterogneo de enfermedades, caracterizadas por la proliferacin
incontrolable de las clulas. Para que el cncer pueda desarrollarse, deben tener lugar dos cambios esenciales. Primeramente, las clulas normales deben transformarse en clulas malignas, como resultado de cdigo
gentico, la mutacin espontnea o la exposicin a un carcingeno. En
segundo lugar, debe ocurrir un fallo de las defensas del husped contra
esta proliferacin celular (Penn, 1981). Adems, las clulas malignas
pueden escaparse de la masa tumoral, y viajar a travs de los vasos sanguneos o el sistema linftico, alojndose finalmente en un sitio distante,
provocando la aparicin de tumores secundarios. Debido a lo impredecible del proceso metastsico, el desarrollo de los tumores secundarios ha
resultado ser de la mayor dificultad, en el control clnico de las neoplasias
(Fidler, 1978).
Aunque queda mucho por conocer sobre la naturaleza de las defensas
del husped, se piensa que las defensas inmunitarias juegan un papel importante. En particular, las clulas citotxicas T, los macrfagos, los anticuerpos, y las clulas destructoras naturales, pueden suprimir la tasa de
proliferacin o destruir las clulas cancerosas. El fallo del sistema inmunitario para proteger del desarrollo de las malignidades, puede ser atribuible a las deficiencias de las clulas T, la presencia de anticuerpos que
intensifican el crecimiento de las clulas tumorales, o a una inadecuada
actividad de las clulas destructoras naturales (Brodery Whitehouse,
1968; Kamo y Friedman, 1977). De acuerdo con la hiptesis de la vigilancia inmunolgica, una de las funciones de las clulas T citotxicas, es reconocer y destruir las clulas imitantes, que tienen el potencial de formar
tumores (Burnet, 1971). Consecuentemente, la supresin de la inmunovigilancia produce la progresin de la enfermedad neoplsica. Aunque este
modelo es ampliamente aceptado, ha sido criticado, basndose sobre un
cierto nmero de motivos. Por ejemplo, ni los ratones atmicos (que carecen de clulas T), ni los ratones a los que se les suministra drogas inmunosupresoras, exhiben necesariamente tasas aumentadas de neoplasia (Stutman, 1975). Igualmente, en los enfermos con desrdenes de inmunodeficiencia, no se ha observado un aumento de la incidencia de neoplasias
(Penn, 1981). Adems, los tumores espontneos aparentemente carecen
de antgenos de trasplante especfico, que son requeridos para su identificacin por las clulas citotxicas (Prehn, 1974). Es posible que el sistema

126

Estrs y cncer

inmunitario no responda uniformemente a todos los tipos de cncer, y

realmente, en algunas formas de neoplasia, el sistema inmunitario puede
no estar implicado.
Con el fin de que una malignidad se desarrolle, debe haber una disfuncin del sistema de defensas del husped, y es este aspecto del proceso
canceroso, el que puede ser particularmente vulnerable a la influencia de
los factores psicolgicos. Basado en investigaciones retrospectivas, los
pacientes de cncer de mama han sido descritos como masoquistas, constreidos emocionalmente, e incapaces de entenderse con la clera o la
hostilidad (Bahnson y Bahnson, 1969; LeShan, 1966; Woth, 1976). En
contraste con esto, en estudios prospectivos, no se observ que estos pacientes difiriesen de los controles, con respecto a la hostilidad o el neuroticismo, aunque experimentaban dificultad en expresar emociones fuertes, y en particular la clera (Greer y Morris, 1975; Morris y col., 1981).
Del mismo modo, las mujeres con cnceres ginecolgicos se han decrito
a s mismas como ms controladas, menos agresivas, y ms perfeccionistas, que los controles (Mastrovito y col., 1979; Schmales e Iker, 1966).
La expresin emocional restringida, ha sido asociada con el cncer de
pulmn, y los pacientes con cncer pancretico dieron resultados ms elevados en la escala de depresin del MMPI, que los controles (Fras y col.,
1967; Kissen, 1967). Se ha sugerido que el bloqueo de la expresin personal, que parece ser caracterstico de los enfermos de cncer, representa
un estado de estrs crnico, y como tal, el curso de la neoplasia puede
ser influenciado por alteraciones endgenas de los transmisores, hormonales, inmunolgicos, que estn asociados con acontecimientos estresantes (Grossarth-Maticek y col., 1982).
De acuerdo con la asociacin de rasgos particulares de la personalidad
y el cncer, se ha observado que la incidencia aumentada de acontecimientos estresantes de la vida, incluyendo la enfermedad o la muerte de
un miembro de la familia, preceda al comienzo de un cncer de cuello
uterino, pncreas, o pulmn (Ernster y col., 1979; Fras y col., 1967; Horne y Picard, 1979 Lehrer, 1980; Schamale e Iker, 1966). Adems, la incidencia aumentada de cncer parece estar relacionada especficamente con
la incapacidad de manejarse con los problemas producidos por la prdida, acompaada de un sentimiento impregnado de desesperanza (Greene,
1966).
Aunque los enfermos con tumores malignos pueden diferir de los controles en algunas dimensiones de la personalidad, no se observ en estudios retrospectivos y prospectivos relacin alguna entre el cncer de ma-

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

127

ma y los acontecimientos estresantes de la vida. (Greer y Morris, 1975;

Muslin y col., 1966). Sin embargo, como ha observado Blaney (en prensa, 1983), la falta de asociacin puede ser debida, en parte, al uso como
controles, de pacientes con alguna enfermedad benigna de la mama. Esto
es, se ha comunicado que existen pacientes con tumores benignos, que
presentan niveles de estrs ms altos que los no enfermos (Kosch, 1981).
Por consiguiente, las relaciones potenciales entre los acontecimientos estresantes y las malignidades, puede que no hayan sido descubiertas an.
Adems, los tumores benignos pueden llegar a transformarse en malignos, de aqu que el hacer comparaciones entre grupos con tumores benignos y malignos, en un momento determinado, constituye un procedimiento inadecuado.
De particular inters son los estudios prospectivos que han demostrado
una asociacin entre los factores psicosociales y el cncer. Thomas y sus
colaboradores han valorado a un grupo de antiguos estudiantes de medicina, desde 1940, revelando los estudios recientes de seguimiento una significativa relacin entre la falta de intimidad con los padres durante la
adolescencia, y el desarrollo subsiguiente de cncer (Thomas y col.,
1979). Adems, una historia emocional individual como la reflejada por
tales actitudes, estaba ms estrechamente relacionada con los estados de
enfermedad, que la incidencia de los acontecimientos estresantes per se
(Cox y MacKay, 1982). Horne y Picard (1979) usaron un ndice compuesto, basado en la valoracin de la inestabilidad infantil, la estabilidad en
el trabajo y en el matrimonio, y una prdida significativa reciente, con
el fin de predecir la incidencia del cncer de pulmn. El ndice identific
correctamente el 61 % de los que teman malignidades, siendo el mejor
predictor individual la prdida de una relacin significativa durante los
5 aos precedentes (Horne y Picard, 1979). Es interesante que un diagnstico de depresin, que haba sido relacionado con el aumento en el estrs vital, estaba asociado con un aumento de dos veces en la incidencia
de cncer a lo largo de un perodo de 17 aos despus de la valoracin
inicial (Shekelle y col., 1981).
Finalmente, se han hecho intentos para hacer pronsticos basndose
en las formas de desenvolverse en la vida. Se observ que los pacientes
con varios tipos de cncer, que fueron capaces de expresar hostilidad y
clera abiertamente, tuvieron una supervivencia aumentada (Blumber y
col., 1977; Derogatis y col., 1977; Stavrakay, 1968). Un pronstico pobre
se observ entre los pacientes que mantenan relaciones interpersonales
destructivas, y quienes tuvieron una historia de alienacin de los dems
(Weisman y Worden, 1975). Las reacciones a la enfermedad en s, pueden

128

Estrs y cncer

ser un indicador importante para el pronstico, ya que se ha observado que la denegacin, y un sentimiento de ser fsicamente incapaz de
luchar contra la enfermedad, caracteriza a los pacientes con corto tiempo de supervivencia (Achterberg y col., 1977). Adems, los pacientes
para los que fue particularmente difcil aceptar la situacin por un diagnstico de melanoma maligno, fueron menos propensos a la recada
que los enfermos que se ajustaron a la situacin con menos dificultad
(Rogentine y col., 1979). Aunque la significacin de la diferencia de actitud entre los grupos de pacientes no est clara, este resultado puede reflejar una falta inapropiada de preocupacin entre los pacientes que tuvieron recada.
Resumiendo, existen muchas investigaciones clnicas, que han demostrado que los factores psicosociales pueden influir sobre el curso de diversas enfermedades mediadas inmunolgicamente. Hasta qu grado pueden ejercer los estresores una influencia significativa, puede depender del
estilo individual de entenderse con los problemas de la vida, y de los recursos o apoyos sociales disponibles. Debe subrayarse, sin embargo, que
no todos los trastornos son igualmente susceptibles a la influencia de los
estresores. Por ejemplo, en oposicin a otras formas de cncer, no ha sido demostrada adecuadamente una asociacin positiva entre el estrs y
el cncer de mama (Blaney, 1983). Adems, los datos que sugieren una
relacin positiva entre la enfermedad y los acontecimientos estresantes
deben ser interpretados con cautela, ya que la validez de muchos de estos
estudios se han encontrado con un escepticismo considerable. Primero en
escalar, tales como los estresores son concebidos como una serie de cambios que se suman, mas bien que acontecimientos, pueden ser calificados
como positivos o negativos, para el individuo. Por ejemplo, de acuerdo
con la escala de experiencia reciente, el divorcio tiene un alto nivel en la
graduacin del estrs, mientras que para algunos individuos, dar tal paso
puede servir para reducir la ansiedad y el estrs. Considerando el estrs
como un cambio en la vida, las situaciones crnicas, tales como incapacidad fsica o insatisfaccin en el trabajo, no seran consideradas como estresantes. En segundo lugar, algunos acontecimientos son confundidos
con estados de una enfermedad ya existente. Por ejemplo, un cambio en
los hbitos de dormir puede ser considerado como un estresor, cuando
en realidad, puede ser un sntoma de enfermedad (Brown, 1979; Cohen,
1981; Rankin y Streuning, 1976). Finalmente, dado que la deteccin clnica del cncer puede ocurrir aos despus de la presencia inicial de clulas
malignas, la valoracin de la historia del estrs durante el perodo de los
6 a 12 meses precedentes a la identificacin de la enfermedad, puede ser
de dudoso valor (Fox, 1978).

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

129

El estrs y las mediciones directas de la funcin

inmune. Estudios en seres humanos
Procesos fagocticos
Las clulas fagocticas del sistema inmunitario constituyen la vanguardia
de la defensa contra diversos patgenos, y diversos informes recientes
han sugerido que las funciones fagocticas estn sujetas a la influencia de
los estresores. En una serie de experimentos, Palmblad y sus colaboradores (Palmblad y col., 1976; 1979a; 19766) sometieron a unos voluntarios
a privacin de sueo, y les pidieron que rellenasen diversos cuestionarios,
y realizasen diversas tareas de vigilancia. Durante un periodo de privacin de 72 horas, la capacidad de fagocitar a los estafilococos estaba disminuida, en comparacin con los niveles observados antes de la prueba;
y despus de la recuperacin, la tasa de fagocitosis aument por encima
de la lnea de base (Palmblard y col., 1976). En un estudio posterior no
se detectaron diferencias en la adherencia de los granulocitos durante las
48 horas de privacin de sueo (Palmblad y col., 1979a). Esta discrepancia puede indicar que la disminucin de la fagocitosis depende de la duracin del estresor, o es debida a las diferentes tcnicas empleadas para valorar la funcin granuloctica.
La adherencia de los granulocitos ha sido valorada en individuos sanos, que sufrieron intervenciones quirrgicas menores, un acontecimiento que es fsica y psicolgicamente estresante. Comparada con los niveles
anteriores a la intervencin, la adherencia disminuy 24 horas despus de
la operacin (Palmblad, 1979). Cuando la funcin granuloctica fue medida 5 das despus de la intervencin quirrgica menor, no difiri de la
lnea de base, indicando que este fenmeno puede ser ms bien transitorio (Linn y Jensen, 1983). Los recin nacidos, con un estado de trastorno
fsico debido a problemas respiratorios motivados por la cesrea, mostraron una funcin granuloctica inferior que los recin nacidos sanos
(Wright y col., 1975).
Existen informes que asocian el estrs del vuelo espacial con el funcionamiento inmunolgico. En relacin con los niveles anteriores al vuelo,
las cifras totales de los leucocitos de los astronautas del Apolo, aumentaron inmediatamente despus del amerizaje y recuperacin, retornando a
la normalidad, en unos cuantos das (Fischer, y col., 1972). En un informe posterior, se observ que despus de prolongados perodos en el espacio (59 das), los astronautas del Skylab presentaron una marcada eleva-

130

Estrs y cncer

cin de los leucocitos, y un ulterior anlisis indic que esto era debido
al aumento del nmero de los granulocitos (Kimzey y col., 1976).
REACCIONES DE LOS ANTICUERPOS
Existe una limitada evidencia, en relacin las alteraciones de los niveles de
inmunoglobulinas, en respuesta al estrs agudo. La actividad fsica extenuante (Thomas y col., 1982), y el estrs del examen (Jemmott y col., 1983),
estn asociados con niveles disminuidos de inmunoglobulina A en la saliva,
convirtiendo a estos sujetos en ms susceptibles a las infecciones respiratorias. La escasez de los datos no es sorprendente, dada la estabilidad de
los niveles de anticuerpos en condiciones adversas (Palmblad, 1981).
Bajo condiciones estresantes de largo plazo, que han sido valoradas por
escalas de los acontecimientos de la vida, las respuestas de los anticuerpos
son relativamente resistentes al cambio. Locke y Hessel (1977) comunicaron que no haba asociacin entre los valores de los acontecimientos de la vida estresantes comunicados, y la respuesta individual en
anticuerpos, como consecuencia de la inoculacin de virus; observacin
que ha sido confirmada en investigaciones subsiguientes (Greene y col.,
1979; Roessler y col., 1979). Sin embargo, entre los sujetos que comunicaron altos niveles de estrs, durante las dos semanas siguientes a la reinoculacin de virus, los ttulos de anticuerpos estaban disminuidos (Locke
y col., 1979). Aunque los niveles de estrs per se pueden no estar ligados
fuertemente a las alteraciones en los niveles de inmunoglobulinas, se ha
comunicado que la fuerza del ego est correlacionada positivamente con
las respuestas de anticuerpos (McClelland y col., 1980), sugiriendo que
la forma de resolver los problemas puede ser un factor importante como
mediador de las reacciones de anticuerpos al estrs (Locke, 1982). Tambin se observan niveles elevados de IgA en mujeres que dieron valores
elevados, en la supresin de la clera, mientras aguardaban que se les practicase una biopsia de cncer. Se observ esta relacin independientemente de si el diagnstico final fue maligno o benigno (Pettingale y col., 1977).

Actividad de los linfocitos

Aunque pueden ser detectadas algunas alteraciones de la respuesta inmunitaria, los estresores no producen cambios dramticos en la cifra total
de leucocitos, la funcin fagoctica o la respuesta en anticuerpos. Sin embargo, las alteraciones de la capacidad funcional del sistema inmunitario
pueden ser mejor valoradas, midiendo la tasa de transformacin de los
linfoblastos.

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

131

La transformacin de las clulas T fue deprimida entre los astronautas del Skylab, el da del amerizaje, y gradualmente retorn a los niveles anteriores al vuelo, en el curso de varios das (Kimzey y col., 1976).
La ciruga menor tambin condujo a una depresin de la transformacin de las clulas T (posiblemente las clulas T supresoras), cuando
se midi al quinto da despus de la operacin (Lin y Jensen, 1983).
Esta respuesta slo se observ entre los pacientes ms viejos (60 aos
y ms), y, sin embargo, estos individuos se recuperaron tan bien como
los individuos jvenes. Finalmente, Palmblad y col. (1979a) comunicaron que durante, y despus de la privacin de sueo, en el transcurso de
un periodo de 48 horas, los sujetos exhibieron una respuesta disminuida
a la estimulacin por las fitohemaglutininas, indicadoras de una funcin
deprimida de los linfocitos T. Mostr que el estrs de preparar y someterse a exmenes, deprima la funcin de los linfocitos (Dorian y col., 1981).
Comparando con un grupo control de mdicos, la transformacin de
linfoblasto B y T decreci en los individuos que estuvieron estudiando
para los exmenes profesionales, y retornaron a lo normal en las semanas siguientes. Se ha demostrado recientemente, que aunque en apariencia hay relacin entre la actividad citotxica de las clulas supresoras naturales y el nmero de acontecimientos estresantes contabilizados, la capacidad de hacer frente a los acontecimientos ejerce un efecto. Esto es, entre los estudiantes valorados como pobres enfrentadores a
los hechos de la vida, sobre la base de las valoraciones por MMPI, la actividad de las clulas supresoras naturales fue significativamente disminuida (vase Locke, 1982).
Bartrop y col. (1977) valoraron un grupo de 26 adultos, durante varias semanas despus de la muerte de sus cnyuges. En ninguno de los
intervalos investigados se encontraron diferencias con los controles, con
respecto a los niveles de inmunoglobulinas, cifra total de linfocitos, o
niveles de hormonas pituitarias y adrenocorticales. Sin embargo, las
respuestas de las clulas T a los mitgenos, estuvieron significativamente
deprimidas durante un perodo de 6 semanas, pero no durante las 2
semanas siguientes al duelo. De modo similar, Scheifer y col. (1983)
investigaron prospectivamente las respuestas de un grupo de hombres,
cuyas esposas estaban en avanzado estado de cncer de mama. Comparado con los datos de antes del duelo, el nmero total de linfocitos
y la proporcin relativa de clulas T y B, no cambi en las 5 a 7 semanas siguientes a la afliccin. Sin embargo, las respuestas tanto al
mitgeno fitohemaglutinina en las clulas T, como al mitgeno de la
hierba carmn en las clulas B, fueron significativamente deprimidas en
aquel momento.

132

Estrs y cncer

Juntos, estos datos sugieren que, mientras dura la afliccin, la capacidad de las clulas T y B sigue disminuida. Esta alteracin puede reflejar
la respuesta gradual del sistema inmunitario a un estado de estrs crnico. Alternativamente, los estrs experimentados inmediatamente despus
de la prdida de un cnyuge son cualitativamente diferentes de los que
se encuentran en semanas y meses posteriores, y estn, por consiguiente,
asociados con estados inmunolgicos diferentes. Tambin es concebible
que el comienzo de la accin de un estresor traumtico estimule un proceso activo, que sirva para combatir el impacto emocional que sera provocado de otra manera. As, al poco tiempo del trauma, el funcionamiento
inmunitario no sera deprimido, pero, con el paso del tiempo y la resultante disminucin del embotamiento emocional, la expresin del funcionamiento inmunitario reducido sera evidente. Con independencia de los
procesos implicados, es de inters que los cambios inmunolgicos pueden
ser detectados siguiendo a la afliccin, dados los numerosos informes que
indican que ste es un periodo asociado con tasas de aumento de enfermedad, ingresos hospitalarios y mortalidad (Parkes y Brown, 1972; Jacobs y Ostfeld, 1977).

Estudios en animales
Los datos de los estudios experimentales en el hombre, indican que la supresin de la actividad de los linfocitos y de los monocitos, asociadas a
los estados de estrs, pueden ser responsables de la exacerbacin de los
sntomas de diversas enfermedades. Se dispone de limitada informacin,
sin embargo, concerniente a las condiciones por las cuales provocan los
estresores las alteraciones en el funcionamiento inmune, y la naturaleza
de las investigaciones clnicas imposibilita un anlisis invasivo de los procesos inmunes. Consecuentemente, la mayora de los datos disponibles
concernientes a la relacin entre el estrs y la inmunidad, proceden de los
estudios en animales.
SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD
Los estudios realizados con diversas especies animales, han confirmado que
los estresores aumentan la susceptibilidad a los trastornos infecciosos. El
entrenamiento de evitacin (6 horas por da), durante 2 a 4 semanas antes
de la inoculacin de virus, aument la susceptibilidad al herpes simple (Rasmusen y col., 1957), poliomielitis (Johnson y Rasmusen, 1965), y virus
Coxsakie B (Johnson y col., 1963). Igualmente, la susceptibilidad al herpes simple aument por la restriccin fsica (Friedman y col., 1965),

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

133

y la tasa de morbilidad debida al virus Coxsakie B, aument por la exposicin a choques elctricos inevitables en las patas (Rasmussen y col., 1957).
Sin embargo, la respuesta al virus de la influenza, y otros virus respiratorios, no fue alterada por los estresores (Johson y Rasmussen, 1965).
Las condiciones sociales pueden alterar tambin la susceptibilidad a la
infeccin entre los animales. Los ratones infectados con un virus cardiaco, la encefalomiocarditis, tenan una vida mucho ms corta, si eran enjaulados individualmente, que si lo eran en grupos de 5 a 20 (Friedman
y col., 1970). Por el contrario, los ratones enjaulados en grandes grupos
eran ms susceptibles a la mortalidad por el Plasmodium berghei, un parsito del paludismo, que si se les enjaulaba aisladamente (Plaut y col.,
1969). De acuerdo con estos resultados, la mortalidad consecuente a la
administracin de Salmonella typhinium, aument entre los ratones enjaulados en grupos de 30-60, comparada con aquellos que se enjaularon
en grupos ms pequeos (Edwards y Dean, 1977). Como ninguno de estos animales fue aislado en estos estudios, no est claro si la susceptibilidad a la salmonella vara como una funcin linear del tamao del grupo
(como es el caso de los parsitos de la malaria o del virus encefalomiocardtico), o si el aislamiento y el hacinamiento aumentaran la susceptibilidad a este patgeno. Aunque las razones para los efectos diferenciales del
aislamiento, y la susceptibilidad al parsito de la malaria, y al virus cardiaco, estn an sin determinar, puede ser que estos patgenos sean afectados diferencialmente por el medio hormonal y neuroqumico creado
por tales estresores (vase discusin ms adelante).
Los estudios clnicos han mostrado que los desrdenes autoinmunes,
tales como la esclerosis mltiple, y la artritis, estn sujetos a la influencia
de los estresores. Aunque estos trastornos particulares no han sido estudiados en especies animales, las artritis producidas por adyuvantes han
sido empleadas como un modelo animal de enfermedad autoinmune. Tpicamente, los animales son inyectados con un derivado de cartlago y
adyuvante de Freund, una emulsin que aumenta la antigenicidad del tejido cartilaginoso (Rose, 1981). Usando dicho procedimiento, se demostr que la inflamacin de las articulaciones en las ratas sujetas a hacinamiento era intensificada, aunque la tasa de recuperacin estaba acelerada
en el grupo estresado (Amkraut y col., 1971). En contraste con esto, el
estrs repetido (exposicin a un predator), redujo la incidencia de la artritis experimental (Rogers y col., 1979).
Los experimentos que investigaron el papel del estrs en la exacerbacin de las enfermedades neoplsicas, han apoyado la aseveracin de que

134

Estrs y cncer

los insultos psicolgicos o fsicos, pueden contribuir al curso de la enfermedad. Adems, se observ que factores tales como la gravedad del estrs, su duracin, y controlabilidad, influan sobre la tasa del desarrollo
del tumor (vase revisiones de LaBarba, 1970; Fox, 1981; Sklar y Anisman, 1981). Se ha observado que los estresores fsicos agudos, tales como
choque elctrico en el pie, irradiacin en todo el cuerpo, o trauma quirrgico, aumentan el crecimiento de los tumores trasplantados (Jamasbi y
Nettensheim, 1977; Peters, 1975; Peters y Kelly, 1977; Sklar y Anisman,
1979). Por otra parte, la incidencia del desarrollo del tumor despus del
trasplante de una sola clula linfosarcomatosa, pudo ser aumentado por
la irradiacin de todo el cuerpo (Marayuma y Johnson, 1969). Adems
de aumentar la tasa de desarrollo del tumor, el ltimo estudio sugiere que
el estrs puede aumentar la probabilidad de metstasis (esto es, la formacin de neoplasmas secundarios). En verdad, despus de la administracin intravenosa de clulas malignas, fue evidente un aumento de los tumores pulmonares y hepticos, en los animales que haban sido expuestos
a estresores tales como sujecin, agitacin, o ciruga. (Fischer y Fischer,
1959; Saba y Antikatzides, 1976; Van den Brenk y col., 1976). El estrs
quirrgico aument la presentacin de neoplasmas secundarios, en tumores que se metastatizaban espontneamente (Hattori y col., 1982; Lundy,
y col., 1979), y este efecto se atenuaba si los animales eran tratados con
drogas inmunopotenciadoras, antes de la inoculacin del tumor (Hattori
y col., 1982).
El que un animal sea capaz de ejercer control sobre la estimulacin
aversiva, es fundamental en la determinacin del crecimiento o no del tumor. Cuando se expusieron los ratones a una sesin nica de choque escapable, 24 horas despus del trasplante de la clula tumoral, la tasa de
crecimiento del tumor no difiri de la de los animales controles. En contraste, una cantidad equivalente de choque inescapable result en la aparicin ms precoz del tumor, y en un aumento del tamao del tumor
(Sklar y anisman, 1979). Del mismo modo, el choque inescapable, pero
no as el escapable, redujo significativamente la incidencia de la reyeccin
de las clulas del tumor nosingnico trasplantado (Visintainer y col.,
1982).
Aunque la aceleracin del crecimiento del tumor incitada por los estresores, puede ser resultado de una gran cantidad de variables, se ha considerado la posibilidad de que la supresin del sistema inmunolgico provocada por la estimulacin aversiva, era responsable de los cambios tumorgnicos (Riley, 1981; Tiley y col., 1981). Segn Riley y sus colaboradores (Riley y Spackman, 1977; Riley y col., 1979), los estresores aumen-

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

135

taran el desarrollo del tumor, si ste est bajo el control parcial o completo, del sistema inmunitario. La liberacin de corticosterona, inducida por
un estresor, se piensa que resulta en inmunosupresin (vase ms adelante), permitiendo de ese modo el aumento del desarrollo del tumor, con
tal de que el sistema inmunitario limite ordinariamente el crecimiento de
este particular tipo de tumor. De acuerdo con esta posicin, se demostr
que en dos subcepas de ratn C3H, la exposicin al estrs de rotacin
aument el crecimiento de un linfosarcoma, que no era histocompatible
con el husped, pero este tratamiento tuvo poco efecto, cuando los dos
fueron histocompatibles. En un segundo estudio, se demostr que el estrs en forma de un reto de inoculacin viral aceler el crecimiento de un
melanoma no pigmentado, en la lnea de ratn C57B1/6, pero no tuvo
efecto sobre el desarrollo de un melanoma pigmentado, que es ms histocompatible (Riley, 1981). Mientras que estos datos son ciertamente impresionantes, debe subrayarse que son posibles interpretaciones alternativas de estos experimentos. Por ejemplo, en el ltimo estudio, el melanoma pigmentado se desarroll ms rpidamente que el melanoma no pigmentado, y de ah que cualquier aumento del crecimiento, que pueda ser
producido potencialmente por el estresor, estaba excluido. En el estudio
anterior, existe la posibilidad que las diferencias en las dos subcepas de
ratones (por ejemplo, la reactividad al estmulo aversivo, diferencias en
el estado qumico endgeno, distintos del funcionamiento inmunitario,
etc.), pudieron haber sido responsables de las diferencias observadas.
Adems, se ha demostrado que manipulaciones tales como la adrenolectoma, no previenen los efectos de los estresores en el desarrollo de los
tumores (Peters y Kelly, 1977), y que el aumento del crecimiento de los
tumores inducido por el estrs, se ha observado usando tumores singnicos (es decir, donde la lnea de las clulas y el husped son compatibles,
y que este efecto no pudo ser revertido, por la reconstitucin de las clulas singnicas del bazo (Jamasbi y Nettesheim, 1977). A pesar de estas advertencias, los datos presentados por Riley y sus colaboradores ciertamente son consistentes con el criterio de que los estresores pueden influir
sobre el curso del crecimiento neoplsico.
A diferencia del estrs agudo, las aplicaciones repetidas de sujecin
(Bhattacharyya y Pradhan, 1979), choque en el pie (Kalisnik y col.,
197%; Newberry y Sengbusch, 1976; Pradhan y Ray, 1974), y estrs por
sonido (Monjan, 1981), inhibieron el crecimiento de varios tumores inducidos por carcingeno y por trasplante. Desgraciadamente, slo un nmero limitado de estudios ha comparado los efectos de los estresores agudos crnicos sobre el desarrollo del tumor, dentro de un mismo experimento. No obstante, usando un tumor inducido por carcingeno, se ob-

136

Estrs y cncer

serv que era evidente un escaso cambio en el crecimiento despus de 25

das de estrs de choque, pero tanto 40 como 85 das, de este tratamiento,
inhibieron el desarrollo del tumor (Newberry y Sengbusch, 1976). Anlogamente, comunicaron Nieburgs y col., (1979) que cuando los animales fueron expuestos a un choque de breve duracin cada 4 das, durante un perodo de 90 das, se aceler la tasa de crecimiento del tumor, mientras que
esta tasa declin, cuando los choques se aplicaron durante 150 das. Sklar
y Anisman (1979), empleando un tumor trasplantado, observaron que el
aumento del crecimiento, ordinariamente visto despus del choque agudo, era eliminado en los ratones estresados crnicamente. Anisman y Sklar
(1982) sugirieron que, adems de a una respuesta adaptativa a los estresores, la atenuacin en el crecimiento del tumor, observada siguiendo al estrs crnico, puede ser debida a algn tipo de proceso activo (posiblemente
neuroqumico), el cual inhibe la proliferacin de las clulas malignas.
Como en el caso de los trastornos infecciosos, las condiciones sociales
pueden influir en el curso del desarrollo de la neoplasia. En particular,
el enjaulamiento de los ratones individualmente aument la incidencia y
tasa de crecimiento de los tumores espontneos, los inducidos por carcingenos, y los trasplantados (Dechambre, 1981; Dechambre y Gosse,
1973; Sklar y Anisman, 1980). Se ha sugerido que ms que el aislamiento
per se, un cambio en las condiciones ambientales puede haber sido el responsable de los efectos observados. Es decir, si los ratones fueron criados
en aislamiento desde el tiempo de destete, la tasa de crecimiento de los
tumores trasplantados fue la misma que en los ratones criados en grupo.
Si los ratones criados en grupo fueron colocados en aislamiento despus
del trasplante, sin embargo, se observ un marcado aumento en la tasa
de crecimiento del tumor (Dechambre, 1981; Sklar y Anisman, 1980).
Aunque han sido identificadas algunas de las variables que determinan
el modo como los estresores influencian el desarrollo del tumor, se han
comunicado datos inconsistentes (vase revisin en Sklar y Anisman,
1981). En parte, algunos de los resultados divergentes pueden proceder
de las diferencias de las lneas de tumor empleadas, o de las variaciones
en los mtodos de inducir los tumores. Adems, los investigadores han
empleado diferentes tipo de estresores, as como variados regmenes en
su aplicacin. La abundancia de datos sugiere que la controlabilidad y
cronicidad de los estresores influencian el curso del desarrollo del tumor.
Los mecanismos subyacentes en la fuente de estos efectos particulares no
han sido identificados. Sin embargo, las especulaciones referidas a los
factores crticos que puedan jugar un papel en la determinacin de los
efectos de estas variables, se discutirn en las secciones siguientes.

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

137

PROCESOS FAGOCTICOS

En paralelo con las investigaciones humanas, los experimentos animales

han indicado que diversos aspectos de la inmunocompetencia son alterados por las manipulaciones estresoras. Despus de la exposicin al choque escapable sealizado, los animales inyectados previamente con el
agente inflamatorio glicgeno mostraron funciones fagocticas daadas
(Bassett y Tait, 1981). El nmero de polinucleados en el torrente circulatorio, y en el sitio de la inyeccin, estaba notablemente reducido, cuando
se midieron a las 6 a 36 horas siguientes al fin de la sesin de estrs. Los
monocitos, precursores de los macrfagos, estaban tambin reducidos en
el sitio de la inyeccin, y todos estos datos reunidos indican que la migracin de las clulas fagocticas a un antgeno fue interrumpida por el estrs. Tanto la sujecin, como el hacinamiento, alteran tambin significativamente la respuesta de los macrfagos a la estimulacin antignica.
(Gisler, 1974; Teshima y col., 1982), y la sujecin da la capacidad de
los macrfagos de destruir las clulas leucmicas in vitro (Pavlidis y Chirigos, 1980).
PROCESOS HUMORALES

Se han observado niveles de anticuerpos deprimidos, en los animales sujetos a estrs por cambios en las situaciones ambientales, tales como el
hacinamiento (Solomon, 1969; Gisler, 1974; Edwards y Dean, 1977), el
aislamiento (Glenny Becker, 1969) y el enjaulamiento con actividad restringida por el alimento (Hara y col., 1981). Los ttulos de anticuerpos
tambin bajaron en los ratones que fueron aislados crnicamente, y sujetos posteriormente a un ratn dominante (Beden y Brein, 1982). Por el
contrario, en los ratones dominantes, se observaron ttulos de anticuerpos elevados (Vessy, 1964), 1964). Otros ndices de la respuesta humoral,
tales como la cifra de leucocitos, y la intensidad de la respuesta inflamatoria antignica, han revelado tambin que la inmunosupresin ocurre
como consecuencia del hacinamiento, de corto y largo plazo (Gisler,
1974; Boranic y col., 1982).
Como en el caso de los estresores sociales, la exposicin a insultos fsicos, tales como la luz y el ruido combinados (Hill y col., 1967), o la inmovilizacin (Gisler, 1974; Boranic y col., 1982), atenuaron tambin la reactividad humoral como lo indicaron los ttulos de anticuerpos disminuidos. Los ttulos de anticuerpos fueron ms resistentes al cambio, sin embargo, como consecuencia del choque elctrico en el pie (Rasmussen,
1969; Solomon, 1969).

138

Estrs y cncer

INMUNIDAD MEDIADA POR CLULAS

Como en el caso de la inmunidad humoral, y la fagocitosis, la inmunidad celular est sujeta a cambios por una variedad de manipulaciones
ambientales. Por ejemplo, la respuesta deprimida de las clulas T, fue
observada en cras de monos, despus de la separacin de la madre (Laudenslager y col. 1982). El aumento del ruido ambiental, como consecuencia de la construccin de edificios (Folch y Waksman, 1974), y las
inversiones semanales del ciclo de luz y oscuridad (Kort y Weijma, 1982),
tambin resultaron en actividad deprimida de las clulas T. En contraste,
el aumento de la respuesta de los linfocitos T, se detect despus de
una exposicin crnica al estrs de hacinamiento (Joasoo y Mckenzie,
1976).
De acuerdo con las observaciones de que las alteraciones de las condiciones ambientales influyen sobre los procesos inmunitarios, se comunic
que las sesiones diarias de choque inescapable disminuyeron la respuesta
linfoctica a la estimulacin, tanto con la concavalina A, como con las
fitohemaglutininas (Solomon y col., 1974). El choque asociado con intenso ruido suprimi, asimismo, la inmunidad mediada por clulas
(Teashima y col., 1982). En particular, la citotoxicidad de las clulas T,
de los ratones inyectados con hemates de pollo disminuy, con independencia de si el estresor se haba administrado antes o despus de la inyeccin. Adems se ha comunicado que una sesin nica, prolongada, de
choque (choques intermitentes durante 20 a 24 horas), adems de reducir
el nmero total de linfocitos (Nieburgs y col., 1979), deprimi tambin
la respuesta de las clulas T a las fitohemaglutininas (Keller y col., 1981).
En un informe posterior, se demostr que, aunque la adrenalectoma influenci la leucopoenia inducida por el estrs, no afect a la respuesta mitgena (Keller y col., 1983). As, parece que aunque los corticosteroides
no son probablemente los responsables de la alteracin de la capacidad
funcional de las clulas T despus de la exposicin al estrs, mltiples mecanismos seran los responsables del amplio rango de alteraciones inmunitarias, asociadas con los estmulos aversivos.
Se ha demostrado que la respuesta a los mitgenos fue deprimida en
los animales expuestos a choque intermitente en el pie, durante un periodo de veinte minutos, pero con exposicin prolongada menos continua
no se observ alteracin (Shavit y col., 1982). Adems, si la respuesta al
mitgeno fue valorada 24 horas despus del fin de la sesin de estrs, se
observ una ligera elevacin indicando que tanto la gravedad del estresor, como el cronometrado de la aplicacin del mismo son determinantes

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

139

importantes de la respuesta de los linfocitos. A modo de explicacin, en

el ltimo estudio, la depresin de la respuesta mitgena fue detectada con
parmetros del estrs, que previamente haban mostrado inducir analgesia opioide, llevando a Shavit y col., (1982) a sugerir que los opioides
pueden estar involucrados en el desarrollo del tumor. En realidad, en las
ratas inyectadas con el tumor asctico mamario, la administracin de naltrexona, un antagonista de los opiados, previno el efecto estimulador del
tumor, de este tipo de estresor (Lewis y col., 1983a, b en prensa). Igualmente, la administracin de naltrexona retras la aparicin de un neuroblastoma, el cual es sabido posee receptores opiados (Zagon y McLaughlin, 1983).
Adems de las variaciones en la respuesta de las clulas T, los insultos
fsicos influenciaron, al parecer, la actividad de las clulas supresoras naturales. En particular, la depresin de la actividad de estas clulas, fue
observada siguiendo al estrs quirrgico (Toge y col., 1981) y el estrs del
transporte (Herberman y Holden, 1978). El choque del pie, inescapable
e intermitente, suprimi de modo parecido la actividad de las clulas supresoras naturales, en el tejido esplnico, y este efecto pudo ser remedado
por la administracin de altas dosis de morfina (Shavit y col., 1983).
Adems, la aplicacin de choques leves suprimi la actividad de las clulas supresoras naturales, en animales que haban sido expuestos previamente a choques inescapables; sin embargo, la reexposicin al choque no
tuvo efecto en los animales que haban recibido choques escapables (Lewis, Shavit, Terman, Nelson y col., 1983). As pues, la experiencia con
el choque inescapable puede haber sensibilizado a los animales de tal modo, que un leve estresor provoc una respuesta inmunolgica exagerada,
de la misma manera como los animales pueden ser sensibilizados a las alteraciones neuroqumicas inducidas por el estrs (Anisman y Sklar, 1979;
Irwin y col., 1982).
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS RESPUESTAS DEL
SISTEMA INMUNITARIO AL ESTRS

Los datos de un conjunto de paradigmas experimentales han mostrado

que las actividades humorales, mediadas por clulas y fagocticas, as como la susceptibilidad a las enfermedades neoplsicas e infecciosas, son
alteradas por la aplicacin de estresores. Estas alteraciones inmunolgicas parecen estar sujetas a variables del husped, ambientales y patognicas. En realidad, una gran parte de la variacin de los datos observados
en los distintos laboratorios puede explicarse teniendo en cuenta a los
factores cronicidad y controlabilidad de los estresores, relaciones tem-

140

Estrs y cncer

porales y ambiente social, sobre los cuales se sobreponen los agentes estresores.
Se ha demostrado repetidamente que las respuestas al estrs neuroqumicas y de conducta, son mediadas por la controlabilidad de los estmulos aversivos, y los datos derivados de los estudios inmunolgicos apoyan
tentativamente la hiptesis de que la controlabilidad influencia la respuesta inmunitaria. Aunque existen pocos trabajos que hayan examinado
explcitamente este factor, se ha demostrado que, contrariamente a la falta de efectos observables de los efectos del choque escapable, una cantidad equivalente de choque inescapable promovi el crecimiento del tumor (Sklar y Anisman, 1979; Visintainer y col., 1982). Ms recientemente, se ha demostrado que, en los animales expuestos al choque, de los
cuales el animal poda escapar, se present una ligera facilitacin de la
respuesta a la concavalina C. Sin embargo, cuando los ratones fueron expuestos a una cantidad equivalente de choque inescapable, las reacciones
tanto a la concavalina C, como a las fitohemaglutininas, fueron significativamente suprimidas (Laudenslager y col., 1983). Dados los efectos paralelos de los estresores sobre la neoplasia, es tentador especular que los
efectos diferenciales de choque escapable e inescapable, sobre el desarrollo del tumor, estn relacionados con el estado inmunitario alterado, engendrado por los estresores.
Se recordar que, en contraste con el estrs agudo, las repetidas aplicaciones de estresores fsicos inhiben el crecimiento de los tumores. Esta dicotoma no es tan fcilmente aparente, sin embargo, cuando son consideradas la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas, o a cambios discretos en la inmunorreactividad. Tanto los tratamientos con choque agudo, como crnico, han mostrado conducir a la inmunosupresin, como
lo indica la funcin disminuida de las clulas T (Laudenslager y col.,
1983; Teshima y col., 1982), y la susceptibilidad aumenta a los virus Coxsakie B (Friedman y col, 1965). Aunque puede decirse que los cambios
agudos en las condiciones ambientales producen inmunosupresin, mientras que las crnicas provocan una estimulacin, esto depende mucho de
la definicin de crnico. Por ejemplo, Monjan y Collector (1977) comunicaron que el estrs de ruido intermitente, durante dos semanas (agudo), deprimi la actividad de los linfocitos T y B; sin embargo, con estrs
ms prolongado, (2 meses, crnico), la respuesta mitgena fue aumentada. Similarmente, el programa de privacin de agua y ruido, durante 5
das, result en depresin, de las clulas T, notndose un aumento despus de 2 a 3 semanas (Folch y Waksman, 1974). En ambos ejemplos,
las fases agudas fueron casi tan largas como las crnicas, en los para-

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

141

digmas que implicaban otras formas de estmulo aversivo (por ejemplo, Sklar y Anisman, 1979). Por consiguiente, en ausencia de experimentos que hayan investigado los efectos de aplicaciones individuales y
repetidas del mismo estresor, con parmetros consistentes, es prematuro
hacer conclusiones definitivas sobre el efecto del estresor agudo fsico,
versus, crnico. No obstante, los datos disponibles sugieren fuertemente
que esta variable puede ser crtica para determinar las alteraciones inmunolgicas asociadas con estimulacin aversiva (Monjan, 1981), justamente como es fundamental, para determinar las variaciones neuroqumicas
y patolgicas.
Los estresores sociales tambin alteran la respuesta inmune, y con algunas excepciones, se ha comunicado que despus del aislamiento agudo
o crnico,o al hacinamiento, la actividad inmune se suprime, y la susceptibilidad a los trastornos infecciosos y la neoplasia aumentan (Beden y
Brain, 1982; Friedman y col., 1970; Sklar y Anisman, 1980). Sin embargo, debe notarse que, dependiendo de la predisposicin gentica y del tipo de patgeno que se est investigando, los animales pueden convertirse
en ms o menos susceptibles a la influencia de los estresores sociales. Por
ejemplo, los ratones CD-1 son ms resistentes al parsito de la malaria
cuando estn enjaulados que cuando lo estn en solitario, en pequeos
grupos, mientras que otras cepas de ratn no son afectadas aparentemente por esta manipulacin (Friedman y Glasgow, 1973). Diversas cepas de
ratn son tambin diferencialmente susceptibles a las alteraciones del estado neuroendocrino, o neurotransmisor, como consecuencia de la exposicin al estrs (ver Anisman, 1978), y esto, a su vez, puede influenciar
la respuesta inmunitaria.
Otro asunto a considerar es la naturaleza del ambiente sobre el cual se
imponen las condiciones estresantes. Se recordar que Sklar y Anisman
(1980) demostraron que el cambio de enjaulamiento en grupo a individual, exacerb el crecimiento del tumor. Las alteraciones en las condiciones de enjaulamiento, contribuyeron igualmente a la mortalidad resultante de la inoculacin con virus de la encefalomiocarditis (Friedman y
col., 1973), y resultaron en la respuesta de supresin de anticuerpos frente a la albmina del suero bovino (Edwards y col., 1980). En contraste,
la mortalidad por el parsito de la malaria fue ms alta entre los ratones
agrupados, con independencia de las condiciones de albergue, anteriores
a la infeccin (Plaut y col., 1969). Sin tiempo suficiente para poder adaptarse el organismo, a las condiciones alteradas del ambiente, los efectos
de otros estresores pueden estar enmascarados (Plaut y Friedman, 1982;
Riley, 1981). Entre parntesis, las condiciones sociales pueden tener no

142

Estrs y cncer

solamente repercusiones inmediatas con respecto al estado inmunolgico, sino tambin efectos a largo plazo. Por ejemplo, se observ que el
manejo precoz de los animales contribuy a las respuestas aumentadas
en anticuerpos, medidas cuando eran ya adultos (Solomon y col., 1968).
Por el contrario, el manoseo diario de los ratones recin nacidos, con anterioridad a su destete, aument la mortalidad subsiguiente a la inoculacin de E. coli. (Schlewinski, 1976). De modo similar, la privacin nutritiva precoz aparentemente provoc o contribuy a producir respuestas
deprimidas de los fagocitos y las mediadas por clulas, cuando fueron
adultos (Dutz y col., 1976).
Con respecto a los factores temporales, el tiempo de la aplicacin del
estresor, en relacin con la introduccin de un patgeno, parece ser un
determinante importante del desarrollo del tumor. Por ejemplo, como se
ha anotado anteriormente, cuando el choque se administr durante varios das despus de la inyeccin del sarcoma de Maloney, la tasa del crecimiento del tumor fue aumentada (Amkraut y Solomon, 1972). Contrariamente, se observaron tumores ms pequeos, entre los ratones chocados antes de la inoculacin. El tiempo de la aplicacin de los estresores,
en relacin con la inyeccin con estreptozotocina que produce diabetes,
tambin influy en la resistencia a esta enfermedad. Esto es, la exposicin a un estmulo combinado de luz y choque, aument la
resistencia a la diabetes, cuando se aplic en el mismo da de la inoculacin, pero no tuvo efecto cuando se aplic dos das ms tarde (Huang y
col., 1981). Sin embargo, en respuesta al estmulo luz y choque, la citotoxicidad de las clulas T, fue deprimida independientemente del tiempo de
aplicacin del estresor (Teshima y col., 1982). La discrepancia de estos
informes puede ser una consecuencia del tipo de antgeno administrado,
de la cepa de ratn empleada, o de la intensidad del estmulo aversivo.
INMUNOSUPRESIN CONDICIONADA

La evidencia en apoyo del argumento de que las variables psicolgicas

pueden influenciar la susceptibilidad a la enfermedad, se deriva no slo
de los paradigmas del estrs, sino que ha resultado tambin de una serie
de experimentos innovadores, de condicionamiento de la conducta, realizados por Ader y sus colaboradores (Ader y Cohen, 1975, 1981, 1982;
Ader y col., 1982; Bojverg y col., 1982). En estos experimentos, una nueva solucin de sacarina se us como un estmulo condicionado, que fue
apareado con una inyeccin de ciclosfosfamida, una droga antiinmunosupresora. Varios das despus del emparejamiento de estos estmulos,
los animales fueron inyectados con antgeno, presentndoseles slo la so-

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

143

lucin de sacarina, valorndose posteriormente la inmunorreactividad.

Usando tal procedimiento, se observ que en la reexposicin a la solucin
de sacarina, los ttulos de anticuerpos frente a los hemates de oveja estaban disminuidos (Ader y Cohen, 1975).
Estudios ulteriores demostraron que la inmunidad humoral y la mediada por clulas, estaban sujetas a condicionamiento de la conducta. Las
ratas reexpuestas a la sacarina, ms una sola inyeccin de ciclofosfamida
7 semanas despus del condicionamiento, mostraron la supresin de una
respuesta, injerto, versus, husped, que fue igual a la que se observ en
los ratones que recibieron tres inyecciones de la droga nmunosupresora
(Bovjberg y col., 1982). En este mismo sentido, Gorczynski y col., (1982)
comunicaron que la presentacin de seales asociadas a la realizacin de
injerto de piel (en este caso, un falso injerto fue usado como estmulo
condicionador), result en un aumento de los precursores de las clulas
T citotxicas en la sangre. Adems, apareando la sacarina con la inyeccin de suero de conejo anti-linfocito de rata, un inmunosupresor biolgico, result en la supresin de la actividad de los linfocitos T, cuando
se reexpuso a la sacarina (Kusnecov y col., 1983).
La tcnica de inmunosupresin condicionada fue empleada con xito
para retrasar el desarrollo de la enfermedad autoinmune, en los animales
de experimentacin. Entre las edades de 8 a 14 meses, los ratones hembras New Zealand desarrollaron espontneamente varios sntomas de lupus eritematoso, incluyendo glomerulonefritis, una inflamacin letal del
rion. Se observ que la administracin regular de ciclofosfamida produca un retraso en el comienzo de la glomerulonefritis, y as en este experimento, las inyecciones semanales de ciclofosfamida fueron emparejadas
con sacarina de acuerdo con diversos programas. En los ratones que recibieron la pareja de sacarina y ciclofosfamida semanalmente, fueron retrasados los sntomas del comienzo. En los animales que recibieron sacarina cada semana, pero que recibieron ciclofosfamida cada dos semanas,
el comienzo de los sntomas tambin fue retrasado, comparando con los
controles no tratados, as como comparados con un tercer grupo que recibi el mismo nmero de inyecciones, sin emparejamiento con la sacarina (Ader y Cohen, 1982). Evidentemente, el procedimiento de condicionamiento, acoplado con el tratamiento inmunosupresor, fue efectivo al
retrasar el comienzo de los sntomas. De manera similar, recientemente
se demostr que la presentacin de varios emparejamientos de sacarina
y ciclofosfamida atenu la difusin de los abultamientos observados ordinariamente despus del comienzo de la artritis inducida por adyuvante.
(Klosterhalfen y Klosterhalfen, 1983).

144

Estrs y cncer

Tabla 6.1 Efectos de los estresores sobre las funciones inmunes, en experimentos
con animales.

+ indica aumento. - indica disminucin, 0 indica sin cambio, * efecto transitorio, ac anticuerpos, B indica linfocitos B, T indica linfocito T, SN clulas supresoras naturales, WBC
leucocitos.

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

145

De acuerdo con los experimentos en animales, se ha demostrado que

la respuesta inmunolgica en los seres humanos, puede estar sujeta al
condicionamiento de la conducta. Una vez al mes, durante 5 meses, a un
grupo de individuos que mostraron reaccin positiva a la prueba cutnea
de la tuberculina (reaccin de hipersensibilidad retardada), se les hizo
una prueba de escarificacin en la piel, con tuberculina en un brazo, y
solucin salina en el otro brazo. Las pruebas cutneas de tuberculina fueron realizadas siempre bajo las mismas condiciones de estmulos (esto es,
la misma hora, lugar, etc.). Al sexto da de la prueba, sin que el sujeto
lo supiese, se invirtieron la salina y la tuberculina, y la reaccin de hipersensibilidad retardada (esto es, lo que el sujeto crea que era salina) fue
sustancialmente disminuida (Smith y McDaniel, 11983). En conjunto, tales experimentos suministran an ms evidencia a la hiptesis de que las
funciones inmunolgicas pueden ser influidas por factores psicolgicos
(ver cuadro 6.1).

Contribucin del sistema nervioso central

El hecho de que los acontecimientos estresantes pueden llegar a influir sobre la respuesta inmunolgica y la susceptibilidad a varias enfermedades,
est de acuerdo con la creencia de que la regulacin del sistema inmunitario est influida directa o indirectamente por la funcin del sistema nervioso central o los neurotransmisores perifricos, y las hormonas. Los
mecanismos precisos que son operativos a este respecto, permanecen an
sin identificar, aunque se han sugerido recientemente algunos candidatos
prometedores. Esta literatura ha sido revisada por diversos investigadores (Fauman, 1982; Hall y Goldstein, 1981; Spector y Korneva, 1981;
Stein y col., 1981), y parece razonable suponer que entre otras regiones
del cerebro, el hipotlamo puede jugar un papel fundamental en la inmunorregulacin, e inversamente, que las variaciones de la actividad inmunitaria vendrn a influir sobre la actividad del sistema nervioso central.
FUNCIN INMUNITARIA Y LESIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

En su revisin, Spector y Korneva (1981), revelaron varias fuentes de evidencia, que indican las interacciones del sistema inmunitario y el sistema
nervioso central. Por ejemplo, las lesiones electrolticas de varias regiones del cerebro suprimen las reacciones inmunitarias, inflamatoria y alrgicas (Jankovic e Isakovic, 1973; Hall y col., 1979; Spector y col., 1975;
Szentivanyi y Flipp, 1958), mientras que la estimulacin elctrica de cier-

146

Estrs y cncer

tos sitios del cerebro, aument tanto la respuesta inmunitaria humoral,

como la mediada por clulas (Baciu, 1978; Jankovic y col., 1979; Korneva, 1976). En particular, las lesiones de la regin anterior del hipotlamo,
pero no la media o posterior, resultaron en la inhibicin de las reacciones
anafilcticas en la rata, indicando que las respuestas humorales fueron
deprimidas (Luparello y col., 1964). En verdad, tal efecto ha sido observado en diversas especies, incluidas el conejo y el cobayo (Macris y col.,
1970; Szentivanyi y Flipp, 1958).
Adems de los efectos sobre la anafilaxis, al lesionar el hipotlamo, tales manipulaciones han demostrado que suprimen otras facetas de la inmunidad humoral. En particular Macris y col., (1970), observaron que
las lesiones hipotalmicas alteraron los niveles de anticuerpos circulantes,
en respuesta al reto antignico, pero estos efectos fueron restringidos a
la porcin anterior del hipotlamo. Se observ que la produccin de anticuerpos, frente a la ovoalbmina, tambin estaba reducida en las ratas
que sufrieron lesiones hipotalmicas anteriores (Tyrey y Nalbandov,
1972). En contraste con esto, Ado y Goldstein (1973) observaron que ninguna lesin de la regin anterior media o posterior del hipotlamo influa
en la respuesta de anticuerpos frente a la ovoalbmina. Sin embargo,
otros investigadores han comunicado que fueron producidas variaciones
en los ttulos de anticuerpos, en los animales que haban presentado lesiones hipotalmicas anteriores y/o medias (Filipp y Szentivanyi, 1958; Korneva, 1976; Korneva y Khai, 1964; Paunovic y col., 1976; Tsypin y Maltsev, 1967 citado en Stein y col., 1981). La causa de estos diferentes resultados, an tiene que ser determinada, pero se ha sugerido que los diversos
procedimientos empleados en los distintos laboratorios pueden haber
contribuido a estos resultados inconsistentes (por ejemplo, uso de diferentes especies animales, diferentes tipos, y dosis de prueba de los antgenos; diverso calendario, y las lesiones) (Stein y col., 1981).
Las variaciones de la respuesta inmunitaria humoral engendrada por
las manipulaciones hipotalmicas no estn restringidas a la supresin, sino que tambin puede obtenerse la inmuno-facilitacin. Mientras que las
lesiones del hipotlamo inhiben el fenmeno de Arthus, (una medicin
in vivo de la hipersensibilidad), la estimulacin elctrica del hipotlamo
produce los efectos opuestos (Jankovic e Isakovic, 9173; Jankovic y col.,
1979). Del mismo modo, la estimulacin del hipotlamo posterior facilit
la produccin de anticuerpos (Korneva, 1976).
No solamente se ha observado que las manipulaciones hipotalmicas
afectan a la inmunidad humoral, sino que la mediada por clulas tambin

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

147

es afectada. Mientras que las lesiones hipotalmicas anteriores suprimen

las reacciones de hipersensibilidad retardada, las lesiones hipotalmicas
medias y posteriores no producen efecto (Macris y col., 1970). Las lesiones hipotalmicas anteriores tambin disminuyen las respuestas cutneas
retardadas, a la inoculacin de antgenos de derivados protenicos purificados de la tuberculina, y las respuestas de los linfocitos a los mitgenos
de la fitohemaglutinina en muestras de sangre total (Keller y col., 1980;
Warejcka y Levy, 1980). De acuerdo con estos resultados, las lesiones bilaterales del hipotlamo anterior produjeron un nmero disminuido de
esplenocitos, timocitos, y linfocitos, as como una respuesta disminuida
a la estimulacin mitognica con concavalina A (Brooks y col., 1982).
En contraste con los efectos de las manipulaciones hipotalmicas, las
lesiones del hipocampo produjeron un nmero aumentado de timocitos,
y una respuesta aumentada en el bazo y en el timo, a la concavalina A.
Estos efectos fueron mximos a los 4 das siguientes a la ablacin, y volvieron a los niveles de control en el plazo de 14 das. Basndose en estos
hallazgos, Brooks y col., (1982) sugirieron que el hipotlamo no es el nico sitio importante para la inmunorregulacin, sino que ms bien varias
reas del cerebro pueden contribuir sobre el particular. En una segunda
serie de experimentos, se mostr que las lesiones del hipocampo y la
amgdala, que aumentan las respuestas mitognicas de los linfocitos del
timo, podan ser atenuadas por la hipofisectoma (Cross y col., 1982), sugiriendo que la pituitaria es un importante mediador de las interacciones
del sistema nervioso central y el sistema inmunitario. Cross y col., (1982),
sugirieron que la alteracin de la actividad del sistema nervioso central
pudo resultar en cambios neuroendocrinos, los cuales, a su vez, alteraron
la respuesta inmunitaria. Stein y col., (1981), postularon que las lesiones
hipotalmicas anteriores, pueden interferir en la unin de los anticuerpos, alterar la liberacin de histamina, o disminuir la respuesta de los tejidos diana a los agentes farmacolgicos que son liberados en la reaccin
antgeno-anticuerpo.
Existen diversos modos, mediante los cuales la actividad del sistema
nervioso central puede llegar a influir sobre el sistema inmunitario. Por
ejemplo, el factor de liberacin de corticotropina es segregado en la eminencia media del hipotlamo, y es transportado va sistema portal hipofisario, a la pituitaria. All estimula la liberacin de hormona adrenocorticotrpica, la cual a su vez produce la liberacin de hormonas (esto es,
corticoesteroides), de su glndula objetivo, la suprarrenal. Se han identificado por lo menos nueve de tales factores de liberacin, los cuales pueden actuar como excitadores (por ejemplo, factor de liberacin de corti-

148

Estrs y cncer

cotropina), o inhibidores (por ejemplo, la somastotina), sobre la liberacin de hormonas pituitarias, incluidas la hormona tiroidea, la hormona
lutenica, la prolactina, y la hormona del crecimiento (ver revisiones en
Guillemin, 1978; Muller y col., 1978).
Los neurotransmisores liberados en el hipotlamo pueden ejercer un
efecto inhibidor o excitador sobre los factores de liberacin. Generalmente, la norepinefrina parece inhibir la liberacin del factor de liberacin de corticotropina (y, consiguientemente, la liberacin de ACTH y
corticosteroides), tanto in vivo, (Ganong, 1976), como in vitro (Edwardson y Bennett, 1974). Contrariamente existe evidencia que la norepinefrina tiene un efecto excitatorio sobre la liberacin de la hormona del crecimiento, (Durand y col., 1977), la hormona tiroidea (Reichlin y col.,
1978), y la prolactina (Terry y Martin, 1978). La dopamina tambin ha
sido implicada en la regulacin hormonal, y como la norepinefrina, parece inhibir la liberacin de ACTH (Ganong y col., 1976), y facilitar la secrecin de hormona del crecimiento (Durand y col., 1977). Sin embargo,
a diferencia de la norepinefrina, la administracin de precursores de dopamina puede antagonizar la liberacin de prolactina (Terry y Martin,
1978). En contraste con las catecolaminas, tanto la acetilcolina como la
serotonina, estimulan la actividad de la ACTH (Edwardson y Bennett,
1974); sin embargo, la influencia que puede ejercer la acetilcolina sobre
otras hormonas est an por determinar. Aunque es probable que otros
sistemas transmisores medien la regulacin hormonal, es significativo
que las catecolaminas estn involucradas, ya que estas aminas son particularmente sensibles a los estresores, y pueden ser responsables de las alteraciones hormonales observadas despus de la exposicin al estrs (vase discusin ms adelante).
Se puede concebir que las alteraciones inducidas por el hipotlamo en
el funcionamiento del sistema inmunitario, descritas anteriormente, fueron una consecuencia de un cierto nmero de alteraciones hormonales
producidas por las lesiones. Se ha demostrado que los corticoides en
grandes dosis deprimen a los linfocitos, los monocitos y los polimorfonucleares, y, por consiguiente, se usan clnicamente para tratar las condiciones inflamatorias, y prevenir el rechazo de injertos (Fauci y col., 1976;
Fudenberg y col., 1980). En dosis pequeas, fisiolgicas, sin embargo,
pueden tener un efecto estimulante (Comsa y col., 1982).
De acuerdo con la inmunosupresin evidente, subsecuente a la administracin de grandes dosis de corticosteroides, la adrenalectoma conduce, generalmente, al aumento del funcionamiento de la inmunidad. Por

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

149

ejemplo, la adrenalectoma puede producir elevados ttulos de anticuerpos, susceptibilidad retardada, indicando aumento de los procesos inmunitarios, tanto humoral como mediado por clulas (Ahlqvist, 1976;
Streng y Nathan, 1973; Van Dijk y col., 1976). Sin embargo, parece que
los efectos inmunoestimulantes de la adrenalectoma pueden depender
del rgano y del proceso celular que se est investigando. Se ha comunicado que, aunque existe una respuesta aumentada de los linfocitos a los
mitgenos concavalina A, y fitohemaglutinina en las clulas esplnicas
despus de la adrenalectoma, los linfocitos en los ndulos linfticos
fueron deprimidos por esta prueba. Adems, la adrenalectoma tambin
produjo una depresin de los anticuerpos dependientes de la citotoxicidad celular, y de la actividad de las clulas supresoras naturales (Calvano
y col., 1982).
Por la secrecin del factor liberador de la hormona del crecimiento, del
hipo tlamo, la pituitaria es estimulada a liberar la hormona del crecimiento, que acta en varios sitios, incluyendo el hgado, el timo, el msculo, y los tejidos adiposos. A diferencia de los corticoesteroides, la hormona del crecimiento ejerce un efecto intensificador sobre las funciones
inmunitarias. Los ratones Snell-Bagg, una raza con hipoactividad congnita de la pituitaria y consecuentemente con bajos niveles de hormona del
crecimiento, presentan varios ndices de inmunodeficiencia. Estos ratones muestran respuestas de anticuerpos disminuidas a los hemates de
carnero, y rechazo deficiente de los tejidos trasplantados, efectos ambos
que pueden ser invertidos con la administracin de hormona del crecimiento y tiroxina (Fabris y col., 1971; Pierpaoli y col., 1969). Igualmente, la supresin de la respuesta humoral a los hemates de carnero despus
de la administracin de corticoesteroides, fue restablecida con hormona
del crecimiento (Gisler, 1974).
Semejante a la influencia de la hormona del crecimiento sobre las respuestas inmunitarias, las hormonas tiroideas aparentemente tienen un
efecto inmunoestimulante. La extirpacin del tiroides en las ratas al nacer, inhibe la respuesta de formacin de placas en el tejido esplnico, la
cual puede ser restaurada por la administracin diaria de inyecciones de
tiroxina (hormona tiroidea) (Fabris, 1973). Del mismo modo, la tiroidectoma en las ratas deprime la respuesta de rechazo de injerto, la cual puede ser restaurada por la administracin de tiroxina. Sin embargo, si el dao tiroideo fue acompaado de la extirpacin de las suprarrenales y el
timo, la tiroxina no invierte la respuesta del rechazo retrasado de los injertos, indicando que las respuestas inmunitarias pueden ser mediadas
por la interaccin de estos rganos (Comsa y col., 1975). De acuerdo con

150

Estrs y cncer

estas observaciones, la proteccin de la anafilaxia total proporcionada por

las lesiones hipotalmicas, fue antagonizada por la administracin de tiroxina (Flipp y Mess, 1969). Aunque faltan los experimentos en personas, es significativo que en los individuos inyectados con diversos antgenos, se observaron ttulos de anticuerpos relativamente altos en los pacientes con enfermedad de Grave (hipertiroidismo), y ttulos bajos en los
que padecan hipotiroidismo (Torgyan, 1972 citado en Comsa y col., 1982).
Adems de la hormona tiroidea, la hormona del crecimiento, y los corticosteroides, han sido implicadas otras hormonas, en la inmunorregulacin. Han sido aislados en los tejidos linfticos receptores para el estrgeno y la testosterona (Abraham y Buga, 1976; Gillette y Gillette, 1979),
y datos preliminares sugieren que estas hormonas pueden ejercer un efecto inmunosupresivo, posiblemente produciendo atrofia tnica (ver Comsa y col., 1982; Fauman, 1982). Adems, las prostaglandinas que simulan
los efectos de diversas hormonas pituitarias, pueden tener un papel inhibidor en la regulacin inmunitaria (Fauman, 1982).
REGULACIN NEUROTRANSMISORA DEL SISTEMA
INMUNITARIO
Los datos mencionados con anterioridad estn de acuerdo con la nocin
de que el sistema nervioso central puede influir en la actividad de los procesos inmunolgicos por los caminos neuroendocrinos. Alternativamente, las sendas de los neurotransmisores pueden mediar la actividad inmunolgica directamente, ya que es sabido que los linfocitos portan receptores en la superficie de su membrana, que son sensibles a diversos transmisores, incluidas la adrenalina, la norepinefrina, la acetilcolina, las encefalinas y otros opiados, as como hormonas y esteroides (ver, por ejemplo,
Besedovsky y Sorkin, 1981; Bourne 1974; Hall y Goldstein, 1981; Spector
y Korneva, 1981; Williams y col., 1976; Wybran y col., 1979). Adems,
se ha demostrado que diversos tejidos del sistema inmunitario, que incluyen los ganglios linfticos, el timo, el bazo y el apndice, reciben inervacin de fibras noradrenrgicas (Felten y col., 1981; Girn y col., 1980;
Williams y Felten, 1981; William y col., 1981). De aqu, que las alteraciones de la actividad hipotalmica, que se sabe influye sobre los neurotransmisores perifricos (Kvetnansky, 1981), pueden modificar los enlaces para los receptores localizados en la superficie de los linfocitos, afectando, por consiguiente, a la respuesta inmunitaria.
En apoyo de tal posicin, se ha demostrado que las variaciones de los
neurotransmisores centrales afectarn a la funcin inmunitaria. General-

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

151

mente, los tratamientos que reducen la serotonina central, aumentan la

produccin de anticuerpos (por ejemplo, Bliznakov, 1980; Devoino y
col., 1970). Adicionalmente, la fase latente de produccin de anticuerpos
en conejos que han sido inmunizados con antgeno vi tfico, estaba asociada con concentraciones disminuidas de serotonina. Puede anotarse,
asimismo, que el funcionamiento neuroendocrino puede servir a los efectos de la reactividad de serotonina sobre la respuesta inmunitaria, dado
que la hipofisectoma previno las consecuencias inmunolgicas engendradas ordinariamente por el precursor de la serotonina, el 5-hidroxitriptofano (Devoino y col., 1970).
Las variaciones en la actividad neuronal de la dopamina tambin influyen, aparentemente, el funcionamiento inmunitario. La estimulacin
de los receptores de la dopamina, induce inmunofacilitacin (Cotzias
y Tang, 1977; Tang y Cotzias, 1977; Tang y col., 1974), mientras que
la deplecin de catecolamina inducida por la reserpina, produce inmunosupresin (Dukor y col., 1966). Evidencia indirecta apoyando los efectos de la dopamina sobre los procesos inmunolgicos, se deriva tambin de los hallazgos de que los individuos que sufren disturbios neurolgicos asociados con actividad reducida de la dopamina, muestran funcin linfoctica suprimida (ver Hall y Goldstein, 1981). Adems, se ha
observado que los medicamentos que estimulan la catecolamina, tales
como la L-DOPA y la anfetamina, inhiben los tumores singnicos, inducidos y trasplantados (Driscoll y col., 1978; Quadri y col., 1973; Wick,
1977, 1978, 1979), mientras que la reduccin en catecolaminas provoc
una exacerbacin del desarrollo del tumor (Lacasagne y Duplan, 1959;
Lapin, 1978; Welsch y Meites, 1970; Sklar y Anisman, 1981). De acuerdo
con estos datos, Sarkar y col., (1982), comunicaron que los tumores
de la pituitaria, secretores de prolactina (en ratas viejas hembras y en
ratas jvenes tratadas crnicamente con estrgenos), fueron acompaados de lesin en las neuronas tuber infundibulares. Debe sealarse
que, aunque la masa de la evidencia apoya el criterio de que las reducciones de dopamina exacerban el desarrollo del tumor, han sido comunicados resultados contradictorios de que la administracin de bloqueadores
de los receptores de dopamina, atenu en algunos casos el crecimiento del
tumor. Teniendo en cuenta que en algunos de estos estudios se usaron,
altas dosis de medicamento, o fueron empleados crnicamente, el bloqueo de los receptores de dopamina per se puede no haber sido el responsable de la reduccin del tumor. Estos tratamientos pueden haber resultado ms bien en supersensibilidad del receptor, y, consecuentemente,
en la reduccin del desarrollo del tumor (ver discusin en Sklar y Anisman, 1981).

152

Estrs y cncer

Hay algunos datos que sugieren que la norepinefrina central modula

la funcin inmunolgica, as como el desarrollo del tumor. Algunos de
los medicamentos que influyen la actividad neuronal de la dopamina,
tambin modifican el funcionamiento neuronal de la norepinefrina. As,
los resultados observados pueden haber estado relacionados con cambios
en la actividad de la norepinefrina, ms que con la actividad de la dopamina. Adems se ha demostrado que los agonistas y antagonistas adrenrgicos pueden alterar la respuesta de los linfocitos a la estimulacin mitognica. En particular los bloqueadores de los receptores de norepinefrina, reducen la respuesta de los linfocitos al mitgeno concavalina A de
las clulas T (Johnson y col., 1981), y la simpatectoma qumica, producida por la administracin sistemtica de 6-hidroxidopamina, reduce la
produccin de anticuerpos (Hall y col., 1980; Kasahara y col., 1977), as
como la respuesta mitognica (Hall y Goldstein, 1981).
El descubrimiento de los receptores opiados sobre los elementos del sistema inmunitario, con inclusin de los granulocitos, los monocitos y los
linfocitos, unido con las observaciones de la accin farmacolgica de los
opiados sobre el crecimiento del tumor, indican la implicacin de los
opiados en la regulacin inmunitaria. Por ejemplo, se ha demostrado que
la administracin de morfina disminuye la formacin de rosetas de los
linfocitos T in vitro (Wybran y col., 1979). Se recordar que los parmetros del choque que induce la analgesia opiada, suprimen la respuesta linfocitaria (Shavit y col., 1982). De manera anloga, la administracin de
altas dosis de morfina suprime la actividad de las clulas supresoras naturales y acenta el crecimiento del tumor asctico mamario (Lewis y col.,
en prensa). Adems, la administracin de antagonistas opiceos, invirti
estos efectos. Se ha sugerido que la tasa de crecimiento acelerado del tumor se produjo por la influencia del opiado sobre la actividad pituitariasuprarrenal, o por la supresin del funcionamiento de las clulas supresoras naturales (Lewis y col., en prensa). En contraste con estos hallazgos,
la administracin de herona inhibe el crecimiento de un neuroblastoma
en los ratones A/J (Zagos y McLaughlin, 1981). Las razones de esta discrepancia no son claras; sin embargo, a la vista de que las clulas del neuroblastoma tienen receptores opiados, la herona puede haber tenido una
influencia directa, no inmunolgica sobre el crecimiento del tumor.
INFLUENCIA DEL SISTEMA INMUNITARIO SOBRE LA
ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO
Claramente, la comunicacin entre el sistema nervioso y el sistema inmunitario, es un proceso complejo, que lleva consigo interacciones entre un

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

153

enorme conjunto de neurotransmisores y vas neuroendocrinas. Aunque

los datos presentados sobre el particular demuestran el potencial existente para la comunicacin entre el sistema nervioso central y los componentes del sistema inmunitario, existe tambin evidencia que sugiere que el
sistema inmunitario puede influir sobre los procesos del sistema nervioso
central. Besedovsky y sus colaboradores (Besedovsky y col., 1977; Besedovsky y Sorkin, 1981; Besedovsky y col., 1983), demostraron que las
respuestas perifricas inmunes van seguidas de cambios en la actividad
del sistema nervioso central. En una serie inicial de experimentos, fueron
inoculados animales con hemates de carnero, y posteriormente a varios
intervalos, fue registrada la actividad elctrica en el ncleo ventromedial
del hipotlamo (Besedovsky y col., 1977). Al da siguiente de la inoculacin, cuando todava no se haban detectado clulas formadoras de placas, la actividad elctrica del hipotlamo no difera de la lnea de base.
Sin embargo, durante la fase de pico de la formacin de placas en respuesta al antgeno, se observ un aumento del doble de la actividad elctrica. En los animales en los que no se produjo una respuesta inmunitaria
al antgeno, las tasas de disparo de las neuronas del hipotlamo no difirieron de la lnea de base.
Recientemente se ha sugerido que las neuronas noradrenrgicas en
particular responden a la actividad inmunolgica (Besedovsky y col.,
1983). En los animales que produjeron una fuerte respuesta de clulas formadoras de placas, en respuesta a los hemates de carnero, el
momento del acm de la respuesta inmunolgica estuvo acompaado
por una marcada disminucin en la produccin de norepinefrina en el
hipotlamo. En un segundo experimento, el sobrenadante que contena productos de una reaccin in vitro a la concavalina A (esto es, linfoquinas, monoquinas), fue administrado a un grupo de ratas. Dos horas despus de la inyeccin, la norepinefrina fue significantemente reducida, sugiriendo de nuevo que existe una relacin entre la actividad
inmunitaria perifrica y los procesos centrales (Besedovsky y col., 1983).
Debido a que las alteraciones en la actividad elctrica y la norepinefrina no fueron observadas hasta el cuarto da despus de la inoculacin del antgeno, estos efectos no fueron atribuidos al efecto del estrs. Sin embargo, la posibilidad de que las alteraciones fisiolgicas asociadas con la respuesta inmunolgica a la inoculacin pudieron haber
causado peligro al organismo, debe tenerse en cuenta. No obstante, estos datos ofrecen un considerable apoyo a la idea de que existe un camino aferente, para suministrar al cerebro con informacin sobre los patgenos invasores.

154

Estrs y cncer

CONSECUENCIAS NEUROQUMICAS DE LOS ESTRESORES

Existe un apoyo convincente, a la sugerencia de que las alteraciones de

los neurotransmisores centrales pueden modificar directa o indirectamente el funcionamiento inmunitario. De acuerdo con esto, puede esperarse
que las condiciones ambientales que favorecen las variaciones de los neurotransmisores centrales alteren estas funciones, afectando de ese modo
la vulnerabilidad a la enfermedad. Los estudios en animales han revelado
que el estrs altera la actividad neuroqumica central (ver revisiones en
Anisman y col., 1981; Stone, 1975; Weis y col., 1979). Por ejemplo, tanto los estresores fsicos como los sociales, alteran la produccin de norepinefrina en diversas regiones del cerebro. A continuacin de la exposicin a un estresor breve, la sntesis de norepinefrina aumenta, y las elevaciones de las concentraciones de aminas son evidentes. Si la aplicacin del
estresor contina, puede fallar la sntesis y no guardar el ritmo con un
aumento ulterior de su utilizacin, pudiendo producirse una disminucin
de norepinefrina (Anisma y Sklar, 1979; Kvetnansky y col., 1976;
Thierry, 1973; Weis y col., 1976). Los cambios de produccin de norepinefrina provocados por un estresor han sido observados en un triturado
de cerebro total, y en diversas regiones, que incluan el hipotlamo, el locus coeruleus, el hipocampo y el cortex (por ejemplo, Anisman y col.,
1980; Iimori y col., 1982; Weiss y col., 1980). En la periferia, las concentraciones de adrenalina y norepinefrina (liberadas de la suprarrenal y de
los nervios simpticos), aumentan rpidamente durante la aplicacin de
un estresor, y vuelven a la lnea de base poco despus de la terminacin
del estresor (DeTurck y Vogel, 1980; Keim y Sigg, 1976). A la luz de estos
hallazgos, de que las fibras adrenrgicas y noradrenrgicas inervan los tejidos linfoides perifricos, debe considerarse la posibilidad de que los
cambios inmunolgicos observados despus de la exposicin a los estmulos adversos (ver secciones precedentes), pueden ser debidos, en parte, a
las variaciones de los transmisores perifricos, lo cual a su vez puede resultar de la comunicacin directa con el sistema nervioso central.
Ciertos experimentos, que llevan consigo la determinacin de dopamina en diversas regiones del cerebro, han mostrado que los estresores alteran apreciablemente la actividad de esta amina. La reduccin sustancial
de dopamina fue observada en el nucleaus arcuate del hipotlamo (Kobayashi y col., 1976) y en el ncleo lateral septal (Saavedra, 1982), despus
de la exposicin al estrs. Adems, en respuesta a los estresores fsicos,
tales como el choque elctrico en el pie, se ha detectado aumento en la
produccin de dopamina en el ncleo accumbens y en el cortex mesolmbico central, mientras que la dopamina de la sustancia nigra no fue afee-

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

155

tada por los estresores (Blanc y col., 1980; Fekete y col., 1981; Herman
y col., 1982). Dada la influencia inhibidora de la dopamina sobre la liberacin de ACTH, y el efecto excitador de esta amina sobre la hormona
del crecimiento, y la hormona estimulante del tiroides en la eminencia
media, es significativo que las alteraciones inducidas por el estrs fueran
detectadas en el ncleo hipotalmico.
Al contrario que otras monoaminas, la estimulacin aversiva relativamente intensa, es requerida aparentemente para producir alteracin en la
produccin de serotonina (Thierry, 1973; Palkovits y col., 1976). En general, la aplicacin de los estresores aumenta la produccin de serotonina, sin alterar significativamente las concentraciones de la amina (Kennett y Joseph, 1981), aunque en algunos casos, han sido detectados
aumentos netos (Anisman y Skalar, 1981; Morgan y col., 1975); y variaciones bifsicas de las concentraciones de serotonina fueron observadas
despus de la aplicacin de estresores (Palkowits y col., 1976). Puede haber importantes variaciones regionales en las respuestas a la serotonina,
ya que fueron detectadas reduccin de la misma en el septo, y en el cortex
anterior, despus del estrs del choque elctrico en el pie (Petty y Sherman, 1982). La significacin de las respuestas serotonrgicas para la funcin inmunitaria no est clara todava; sin embargo, como se ha anotado
en una seccin anterior, las concentraciones aumentadas de serotonina
han sido asociadas con inmunosupresin (Bliznakov, 1980).
La acetilcolina puede estar implicada en la inmunorregulacin, dado
que media la liberacin de varias hormonas pituitarias, y porque se han
detectado en los tejidos linfoides receptores para el cido muscarnico y
nicotnico (Gordon y col., 1978; Maslinski y col., 1980; Richman y Arnason, 1979). La presentacin de cambios en la acetilcolina, depende de la
naturaleza del estresor empleado. Mientras que la produccin de acetilcolina estaba reducida como respuesta a la exposicin al "Tro (Costa y col.,
1980; Brunello y col., 1981), se observ un aumento de la misma despus
del choque elctrico en el pie (Schmidt y col., 1980). El estrs de inmovilizacin, que produce alteraciones en la actividad inmunitaria, y catecolaminrgico, no produca efecto sobre la produccin de acetilcolina (Brunello y col., 1981). La causa de los efectos diferenciales de estos estresores, sobre la produccin de acetilcolina, est an sin determinar. Es posible que los diversos resultados sean debidos a la diferente intensidad de
los estresores empleados. De otra parte, el momento en que se determin
la actividad de la acetilcolina, puede haber sido responsable de los efectos
observados. En verdad, hay razn para creer que los efectos de los estresores sobre la concentracin de acetilcolina, no son evidentes inmediata-

156

Estrs y cncer

mente despus de la exposicin al estrs, sino que son mximos algn

tiempo despus (aproximadamente de 40 minutos a 1 hora) de la terminacin del estresor (Zajaczkoska, 1975, ver Anisman, 1975).
Han sido detectadas variaciones de los opioides endgenos, despus de
la exposicin a insultos fsicos. Los estmulos aversivos resultan en un
aumento de la secrecin de endorfinas de la pituitaria anterior, conduciendo as a concentraciones disminuidas en esta regin (Baizman y col.,
1979; Vuolteenaho y col., 1982; Przewlocki y col., 1982), asociado con
concentracin aumentada en el plasma (Przewlocki y col., 1982). En el
hipotlamo, las concentraciones de opioides endgenos, aumentan despus de varias formas de estimulacin aversiva (Barta y Yashpal, 1981;
Przewlocki y col., 1982), variando la extensin del aumento con la gravedad del estresor. Barta y Yashpal, (1981), por ejemplo, comunicaron que
las concentraciones de endorfina hipotalmicas aumentadas, llegan a ser
ms pronunciadas a medida que se acenta la intensidad del estrs; sin
embargo, la reduccin de las concentraciones de endorfinas hipotalmicas, fue minimizada con la aplicacin de un estresor ms intenso.
FACTORES QUE INFLUYEN LA ALTERACIONES
NEUROQUMICAS INDUCIDAS POR UN ESTRESOR

Se recordar que el control sobre los estresores es un factor importante

en la determinacin de la respuesta del sistema inmunitario, a las estimulaciones aversivas. Esta variable tambin parece ser un determinante importante de la reduccin de norepinefrina producida por el estrs. Se ha
demostrado repetidamente que, mientras que la exposicin a un choque
escapable no resulta en un cambio mensurable de los niveles de norepinefrina, la aplicacin de una cantidad equivalente de choque incontrolable,
produca una reduccin significativa de esta amina (Anisman y col.,
1980; Weiss y col., 1976). De acuerdo con estos datos, se ha comunicado
que las elevaciones de norepinefrina y adrenalina perifrica, que acompaan a la exposicin al estrs, fueron ms pronunciadas entre las ratas expuestas a choque en el pie, inescapable, que entre los animales que podan controlar el contrapeso del choque (Swenson y Vogel, 1983).
Pocos experimentos han valorado la influencia de los efectos de enfrentarse con los problemas, sobre la actividad de la dopamina en las regiones del cerebro donde se sabe que los estresores alteran la produccin,
o las concentraciones de esta amina. Se ha comunicado que, mientras que
el choque evitable no produca efecto, las repetidas sesiones de choque
inescapable alteraron la sensibilidad del receptor de dopamina en el corte

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

157

mesolmbico central (Cherek y col., 1980). Del mismo modo se observaron reducciones de la serotonina en el ncleo lateral septal del hipotlamo, despus de la aplicacin de choque incontrolable, pero no del controlable (Petty y Sherman, 1982). Aunque no se han examinado las alteraciones de la actividad de la acetilcolina, en experimentos especficamente diseados para tratar el asunto de su controlabilidad, se ha demostrado que despus del choque de pie inescapable, las concentraciones de
acetilcolina fueron elevadas, mientras que en un experimento separado
no se detectaron alteraciones despus del choque evitable/escapable
(Karczmar y col., 1973). Finalmente, mientras que no se han comunicado
datos sobre la comparacin de las concentraciones de endorfinas, despus de la aplicacin de choque escapable e inescapable, existen datos
que sugieren que esta variable puede ser importante en la determinacin
de la actividad de los opioides endgenos (Lewis y col., 1982).
Cuando son confrontados con un estresor, los animales alterarn su conducta en un esfuerzo para minimizar lo desagradable de la situacin, y estos
intentos conductuales sern acompaados de alteraciones de la actividad
neuroendocrina y neurotransmisora. Los animales expuestos al choque del
pie, por ejemplo, intentarn escapar, corriendo o saltando, o adoptando
posturas que disminuirn lo desagradable del choque. Se ha postulado que,
si los intentos conductuales para manejar la situacin son infructuosos, se
producir un aumento de la actividad neuroqumica compensatoria, con el
fin de enfrentarse a las demandas ambientales impuestas al organismo. La
activacin neuronal aumentada, puede ser esencial para que el organismo
emita respuestas defensivas que puedan minimizar o eliminar la aversin del
estmulo, o que puedan mitigar el impacto psicolgico asociado con el estmulo adverso. Sin embargo, es posible que cuando no se puede tratar con el
estmulo estresor a travs de medidas de conducta, los sistemas neuroqumicos pueden llegar a estar abiertamente sobrecargados. En el caso de las
aminas biognicas, las tasas de utilizacin pueden aumentar hasta tal punto
que excedan a su sntesis, produciendo una reduccin neta de las mismas,
dejando as al organismo ms vulnerable a la patologa (Anisman y Sklar,
1982; Anisman y col., 1981). Adems, la movilizacin dirigida de los recursos, en un periodo de tiempo dado, puede dejar tambin al organismo
ms susceptible a la patologa en encuentros subsiguientes con otra forma
de estrs (o encuentros con un antgeno), en un momento en que la recuperacin de las alteraciones iniciales de los transmisores no ha ocurrido
an (ver la discusin en Sklar y Anisman, 1981).
En una discusin anterior de las consecuencias de los acontecimientos estresantes, se indic que el contexto en que era aplicado un estresor, era una

158

Estrs y cncer

determinante significativa de la inmunocompetencia. Los factores ambientales y empricos parecen influir de modo anlogo la respuesta neuroqumica. As como el enjaulamiento aislado alter la susceptibilidad a la infeccin, tal tratamiento alter la produccin de norepinefrina (Modigh, 1976),
aumentando la susceptibilidad del organismo a una ulterior deplecin de
aminas, cuando aquel se expuso a otras formas de estrs (Anisman y Sklar,
1979). Del mismo modo se ha observado que las condiciones de enjaulamiento social influyen sobre las variaciones de dopamina, inducidas por los
estresores, en las regiones lmbicas del cerebro anterior (Blanc y col., 1980).
Las consecuencias neuroqumicas de los estresores, as como las alteraciones inmunolgicas, dependen de una experiencia anterior. En particular, la exposicin a un estresor incontrolable, como el choque inescapable
en el pie, aumenta la vulnerabilidad a los estresores subsecuentes, de modo que incluso la estimulacin aversiva relativamente leve llegar a provocar la reduccin de la norepinefrina del cerebro (Anisman y Sklar,
1979). La presentacin de seales previamente emparejadas con el choque, result tambin en la produccin aumentada de la norepinefrina
(Cassens y col., 1980), aumento de la actividad de la dopamina mesolmbica (Herman y col., 1982), y aumento de las concentraciones de acetilcolina (Hingten y col., 1976). En efecto, la experiencia con acontecimientos
estresantes puede predisponer a los animales a respuestas neuroqumicas
exageradas, cuando se le reexponen, a los estresores, o a las seales con
las cuales estn asociadas (Anisman y col., 1982; Anisman y Sklar, 1982).
Se recordar que los cambios inmunolgicos asociados con los estresores
(en un paradigma de aversin condicionada al sabor), son influidos similarmente por procesos de condicionamiento o sensibilizacin (por ejemplo, Ader y Cohen, 1981). Aunque especulativa, debe considerarse la posibilidad de que una o ms de las alteraciones de los transmisores, observadas en la reexposicin al estrs (o exposicin a las seales que han sido
emparejadas con los estmulos aversivos), pueden estar causalmente relacionadas con las alteraciones inmunolgicas condicionadas.
El perfil de las respuestas neuroqumicas a los estresores fsicos, puede
ser alterado en los animales que han sido expuestos a un rgimen crnico
de estrs. Despus de la aplicacin de un estresor, repetido durante varios
das o semanas, la reduccin de norepinefrina ordinariamente inducida
por los estresores agudos puede estar ausente (Roth y col., 1982; Weiss
y col., 1976, 1981). Aunque los niveles absolutos de amina pueden no diferir de la lnea bsica, Kvetnansky (1981) ha sealado que los estresores
crnicos aumentan la actividad, tanto de la hidroxilasa de tirosina, como
de la hidroxilasa-B-dopamina, previniendo, por tanto, el agotamiento de

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

159

aminas. Adems, parece que las tasas de utilizacin varan con el tiempo,
despus de un rgimen de estrs crnico. Inmediatamente despus de la
ltima sesin de un grupo de 14 sesiones diarias de choque inescapable
en el pie, no se observ que la concentracin de aminas difiriera de los
niveles de los controles, si bien la utilizacin de norepinefrina aument.
Es muy interesante que a las 24 horas de la terminacin de un estresor,
(en un paradigma crnico), las concentraciones de norepinefrina excedieron las de los ratones no estresados, y la utilizacin de los transmisores
fue apreciablemente ms baja que la de los ratones que no recibieron tratamiento, ni exposicin al estrs. A la vista de las demandas ambientales
sostenidas (esto es, durante el choque), la sntesis est aumentada, con
el fin de guardar el ritmo de la utilizacin de aminas. La sntesis aumentada persiste durante algn tiempo despus de la terminacin del estresor,
mientras que las tasas de su utilizacin, realmente declinan cuando se termina el estresor. Por consiguiente, las concentraciones netas de las aminas son sustancialmente aumentadas, dejando con ello al organismo mejor preparado para entenderse con las amenazas inminentes.
Se recordar que despus de la aplicacin del estresor crnico, los efectos de aumento del tumor son eliminados, pudindose originar una reduccin, en relacin con la de los animales no estresados, del crecimiento
del tumor. En efecto, la consecuencia del estrs crnico no es simplemente un reflejo de adaptacin (habituacin) a los efectos del estresor, sino
que ms bien representa un proceso activo, que puede funcionar para inhibir el aumento del tumor (ver Anisman y Sklar, 1982; Monjan, 1981).
Si los transmisores centrales estn implicados en el aumento del tumor
asociado con el choque agudo, entonces la actividad neuroqumica alterada que sigue al estrs crnico puede contribuir a la supresin del tumor,
evidente despus de tal rgimen estresor.
CAMBIOS HORMONALES Y ESTRS

Las variaciones de la actividad de la hormona pituitaria, han sido asociadas con las alteraciones de la capacidad de un organismo para montar
una respuesta a la estimulacin patognica. Por consiguiente, las alteraciones de la actividad hormonal que ocurren bajo condiciones estresantes, pueden contribuir a las variaciones de la respuesta inmunitaria, observadas despus de los insultos fsicos o psicolgicos. En particular, se
ha observado que la secrecin de corticosteroides, que tiene propiedades
inmunosupresoras, estaba elevada en los animales despus de haber sido
sometidos a la exposicin al fro extremo (Hendley y col., 1977), a la inmovilizacin, y al choque del pie (Keim y sigg, 1976; Weiss y col., 1975).

160

Estrs y cncer

Adems, en los animales que tuvieron control sobre la compensacin de

su choque, o que pudieron predecir el comienzo del mismo, la elevacin
de los corticosteroides ordinariamente engendrados por el estrs del choque del pie, estaban disminuidos (Swenson y Vogel, 1963; Weiss, 1970,
1971). Los sujetos expuestos a estresores fsicos, tales como ciruga o
ejercicio, o a estrs psicolgicos, como el ingreso en el hospital, o pasar
un examen, tambin mostraron corticosteroides elevados en el plasma
(Sachar y col., 1980). Es de inters sealar que otros informes han mostrado que estos mismos estresores estn asociados con la supresin de diversas respuestas inmunitarias (ver discusiones anteriores).
De acuerdo con los informes sobre adaptacin neuroqumica al estrs
crnico, se ha comunicado cierto grado de adaptacin corticosteroide.
Mientras que el estrs del choque agudo produjo elevacin significativa
de los niveles de corticosteroides, despus de 15 sesiones diarias, las concentraciones se aproximaron, pero no alcanzaron los niveles de la lnea
de base (Weiss y col., 1977). Adems, las sesiones repetidas de estrs de
inmovilizacin, atenuaron la respuesta de corticosterona provocada por
la exposicin aguda a este estresor (Keim y Sigg, 1976). En contraste con
esto, tales adaptaciones no han sido observadas despus del estrs de exposicin al fro (Weiss y col., 1977; Vernikos y col., 1982).
Se han obtenido datos diversos, con respecto a la respuesta de otras
hormonas a las condiciones estresantes. Aunque se han observado niveles
elevados en hormona del crecimiento y hormona estimuladora del tiroides, despus de la aplicacin de estresores fsicos tales como la sujecin,
o el choque del pie (Masn y col., 1976), otros informes han comunicado
que tales estresores tienden a reducir la hormona estimuladora del tiroides, y consecuentemente las hormonas tiroideas (Benett y Whitehead,
1983). Tanto en el hombre como en los animales, la exposicin al fro
produce una rpida elevacin de la hormona estimuladora del tiroides,
y despus de la exposicin crnica, los niveles vuelven, a la lnea de base
(Martin, 1974). De modo anlogo, se ha comunicado la adaptacin a la
liberacin de hormona de crecimiento inducida por la sujecin (Masn
y col., 1976). Dado lo limitado de los datos disponibles, es difcil valorar
la contribucin de factores tales como controlabilidad, cronicidad, e historia del estrs, a los cambios asociados de las hormonas del crecimiento,
y de la estimuladora del tiroides con los estresores. Sin embargo, dada
la influencia notable de tales factores sobre la actividad neurotransmisora central, y el papel de los neurotransmisores sobre la regulacin hormonal, no sera sorprendente encontrar que estas variables ejercen un impacto significativo sobre la respuesta endocrina al estrs.

Patologa y estrs: interacciones inmunolgicas con el SNC

161

Sumario
Los estudios clnicos han apoyado la idea de que los factores psicolgicos
y emocionales pueden hacer a los individuos ms susceptibles a la enfermedad, y ulteriormente las investigaciones de laboratorio han confirmado que diversas facetas del sistema inmunitario pueden estar comprometidas por las experiencias estresantes. Tanto la naturaleza, como la magnitud del estrs, al cual es expuesto un individuo, son determinantes importantes de las alteraciones en la inmunocompetencia. Adems, tanto el
estilo de manejar los problemas vitales, como los sistemas tampn de que
dispone un individuo, son de considerable significacin a este respecto.
Las investigaciones realizadas en animales han confirmado y extendido
esta hiptesis. Se ha observado, por ejemplo, que los procesos inmunitarios fagoctico, humoral, y mediado por clulas, todos ellos, pueden ser
alterados hasta cierto grado, por la aplicacin de un estresor. Cuando los
animales son capaces de controlar o de predecir el comienzo de la aplicacin del estresor, los efectos deletreos de este son disminuidos sustancialmente. Igualmente, existen indicaciones de que con exposiciones repetidas, los efectos inmunosupresores de los estresores pueden ser atenuados.
Como puede observarse en la tabla 6.2, las alteraciones de la actividad
neuroendocrina y neurotransmisora resultantes por la estimulacin desagradable, han sido documentadas, y stas semejan a los cambios inmunolgicos asociados con los estresores. De nuevo, factores tales como controlabilidad, cronicidad, e intensidad del estresor, son modificadores importantes de la respuesta del organismo a tal estmulo. Adems, las hormonas y los transmisores implicados en la respuesta al estrs, tienen la
capacidad de alterar, directa o indirectamente, los procesos inmunitarios
humorales y mediados por clula. Por el contrario, parece que el sistema
inmunitario puede influir sobre la actividad del sistema nervioso central.
Resumidos todos estos datos, sugieren que las variables psicolgicas
asociadas con los acontecimientos estresantes pueden influir sobre la
patologa, debido a los efectos de tales factores sobre la actividad inmunolgica. Adems, las variaciones en la actividad de los transmisores del
sistema nervioso central, pueden contribuir a las alteraciones de la inmunocompetencia. Con seguridad, existen diferencias individuales sustanciales, en la actividad neuroendocrina, neuroqumica e inmunolgica,
despus de la aplicacin del estresor. Un anlisis ms exigente de la relacin entre el estrs y la induccin de patologa, requerir, por ltimo,

162

Estrs y cncer

Tabla 6.2 Efectos de los estresores sobre la actividad neurotransmisora.

N = nivel; S = sntesis; U = utilizacin.

Los efectos de los estresores sobre la actividad neuroqumica, dependen de factores tales como intensidad del estrs y su duracin, as como de la regin del cerebro examinada. Las alteraciones de la actividad de la dopamina han sido detectadas en regiones tales como el ncleo arcuato, el ncleo accumbens, y el cortex
frontal mesolmbico. Asimismo, las alteraciones en las concentraciones de serotonina dependen de la regin del cerebro examinada.

la identificacin de aquellas variable que maximizan las alteraciones de

los elementos endgenos, provocadas por los estresores.

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7. Estrs: un planteamiento
psicofisiolgico del cncer
Tom Cox
Catedrtico del Departamento de Psicologa de la Universidad de
Nottingham, Reino Unido

Introduccin
En 1980, Currie escribi que el cncer puede ser descrito, pero que todava resulta imposible definirlo cientficamente. Sin embargo, desde el
punto de vista clnico, sus ms importantes caractersticas son obvias. Estas son: el crecimiento de las clulas de una manera desordenada, la tendencia de las clulas tumorales a invadir y diseminarse, y el fallo aparente
del mecanismo de control del crecimiento normal. En tiempos existi el
concepto de un crecimiento inexorable, de una masa de tejido delincuente, y totalmente autnoma. Sin embargo, este concepto ha cambiado en
la actualidad, a la luz de la evidencia de que las interacciones entre el tumor y el husped pueden influenciar el progreso clnico del neoplasma
maligno, y que ellas pueden ser influidas. Es posible que el ambiente hormonal juege una parte en estas interacciones, y es tambin posible que
la respuesta endocrina al estrs (Cox y Cox, 1983; Cox y col., 1983) haga
una contribucin significativa a dicho ambiente.
Sin embargo, en 1981, los bien respetados epidemilogos Dol y Peto,
escriban:
Es posible que los factores psicolgicos puedan tener algn efecto (sobre la produccin del cncer), por ejemplo, modulando las secreciones hormonales, pero
nosotros no disponemos de una buena evidencia de que as lo hacen, ni de que
181

182

Estrs y cncer

ellos afecten a la incidencia de cncer de ningn otro modo, excepto en que pueden llevar a los individuos afumar, beber, comer con exceso, o disfrutar de algn
otro hbito perjudicial.

Ellos continuaban diciendo:

Puede ser, quizs, que alguna forma de vigilancia inmunolgica controle normalmente el desarrollo de ciertos tipos de cncer, de modo que el fallo de tales
controles afectara la tasa de ataque de tales cnceres y que los factores ambientales afecten la probabilidad de tal fallo, pero por ahora todo esto es demasiado
especulativo para poderlo cuantificar.

Estas dos afirmaciones suministran un esbozo provocativo y efectivo

del tema de este captulo: est relacionado con el papel de los factores psicosociales asociados con el estrs, en la etiologa y desarrollo de los cnceres. En gran parte considera los efectos de las hormonas sensitivas al
estrs psicosocial, sobre la vigilancia inmunolgica, como un posible mecanismo mediante el cual se puede expresar tal influencia. Damos, sin
embargo, alguna consideracin a la parte que puedan jugar los correlatos
de la conducta, producidos por el estrs. Este captulo desarrolla ideas
presentadas primeramente por Wayner, Cox y Mackay (1979) y posteriormente por Cox y Mackay (1982).

Sobre la naturaleza de la evidencia

Se reconoce que ser siempre difcil suministrar evidencia directa en apoyo de la hiptesis de que el estrs y sus correlatos en la conducta, y en
lo endocrino, contribuyen a la iniciacin o promocin del crecimiento del
tumor. El progreso es complicado, porque no hay un criterio nico, frente al cual puedan ser validados estos varios factores. El cncer no es una
entidad patolgica nica: no hay una clase nica de cncer (Nature,
1981). Los cnceres ms comunes son los de pulmn, estmago, intestino, faringe y laringe, y de la mama, cervix y tero en las mujeres, as como las leucemias. Algunos de estos cnceres muestran dependencia hormonal.
La propia naturaleza de la hiptesis, combinada con el tipo de procesos implicados, puede hacer improbable que los estudios epidemiolgicos
sean capaces de suministrar la evidencia crtica relacionada con los efectos endocrinos. Sin embargo, con respecto a los correlatos de la conducta

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

183

frente al estrs, s hay datos epidemiolgicos de relevancia. Dol y Peto

(1981) han sealado las relaciones existentes entre el hbito de fumar, el
beber, el tipo de dieta y el estilo de vida, de una parte, y ciertos tipos de
cncer por otra. Por ejemplo, el hbito de fumar causa, segn sus estimaciones, el 30 % de todas las muertes por cncer en los Estados unidos.
Adems, mientras los efectos carcinognicos de la bebida (alcohol) pueden ser leves en los no fumadores, parecen aumentar en dos a tres veces
la incidencia de los cnceres de boca y faringe en los fumadores, (Rothman y Keller, 1972). De la misma manera, es probable que la dieta sea
un factor tambin importante en determinar la presentacin de un gran
nmero de los cnceres de estmago y de intestino grueso, as como de
tero, vescula biliar y, bajo ciertas circunstancias, de hgado. Las pautas
de la conducta reproductiva y sexual, pueden tener cierta relacin con la
probabilidad de que se presenten ciertos cnceres en las mujeres. Otros
aspectos del estilo de vida en general, y de la ocupacin, pueden jugar
tambin algn papel significativo en la produccin de cnceres.
La literatura sobre las estrategias que la gente adopta al enfrentarse
con las experiencias y situaciones estresantes, est muy interesada en conductas tales como el hbito de fumar y beber, la naturaleza de la dieta
y el ejercicio que se practica, y con el estilo general de vida que se adopta,
as como con la conducta en el trabajo, (vase por ejemplo, Cox 1978;
Lazarus, 1976; Hamilton y Warburton, 1979). As pues, con relacin a
esto, hay alguna evidencia epidemiolgica indirecta, en favor de una ligazn entre el estrs y el cncer (figura 7.1). En realidad, muchas de las medidas preventivas urgidas por los epidemilogos del cncer (vase Dol y
Peto, 1981), son esencialmente psicolgicas (conductuales); por ejemplo,
reduccin del fumar y beber, cambio de la dieta, y todo ello sera ms
fcil de conseguir, si los problemas subyacentes, relacionados con el estrs, fueran tenidos en cuenta.
ESTRS

CONDUCTA DE CMO RESOLVER

LOS PROBLEMAS

EXPOSICIN A LOS
CARCINGENOS

PRODUCCIN DE
CNCERES

Figura 7.1. Estrs, conducta ante los problemas y cncer.

Mucha de la evidencia que se necesita, procede de los estudios experimentales y clnicos; los primeros conciernen a los animales, por razones

184

Estrs y cncer

ticas. La situacin global es similar a aquella en la cual, las piezas individuales de un rompecabezas estn siendo identificadas y adaptndolas
unas junto a otras con ilusin, hasta que hay suficientes, para hacer obvio si la hiptesis de conjunto es, o no, correcta. Las piezas probables
seran:
(a) la relacin entre las experiencias estresantes, y los cambios de conducta y endocrinos;
(b) el papel de los factores de la conducta, como determinantes de la
exposicin a carcingenos potenciales;
(c) la reaccin al diagnstico de cncer, y la supervivencia del mismo;
(d) los efectos de los hormonas relacionadas con el estrs, sobre la actividad del sistema inmunitario;
(e) el papel del sistema inmunitario en la produccin del cncer; y
(f) la relacin entre el estado clnico, y la actividad de los sistemas inmunitario y endocrino.
Se asume que se dispone de suficiente evidencia para contestar a las dos
primeras cuestiones. Las cuatro cuestiones restantes se tratarn en forma
diversa en el resto del captulo.
Los resultados de los estudios experimentales (animales) dependen hasta cierto punto del sistema husped-tumor elegido, sobre la naturaleza,
intensidad y duracin de la manipulacin del estrs, del calendario de esta manipulacin respecto a la exposicin al carcingeno, o al trasplante
del tumor, y de las mediciones usadas para determinar las resultados (incidencia del tumor, tasa de crecimiento, o supervivencia del animal). Es
necesario tener presentes tales precauciones, en nuestra evaluacin de la
evidencia, y una comprensin de los procesos implicados, lo que explica,
probablemente, algunas de las aparentes condiciones de la coincidencia
existente (Riley, 1979).
La investigacin clnica sobre niveles hormonales, en relacin con el
cncer, es complicada, porque ciertos tumores como el carcinoma pulmonar de clulas de avena, son capaces de segregar por s mismos, sustancias trpicas, tales como CRF, LPH, ACTH (Jeffcoate y Rees, 1978).
Esto puede hacer difcil establecer la naturaleza inicial de cualquier relacin entre el ambiente hormonal y el desarrollo de estos tumores. Adems es posible que en tales casos se establezcan circuitos de retroalimentacin, y la competencia del sistema inmunitario sea adicionalmente deteriorada, aumentando as la vulnerabilidad individual a otros agentes, o
a procesos latentes (Riley, 1981).

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

185

Percepciones y reacciones al cncer

El primer aspecto del tema que nos ocupa concierne a la percepcin por
parte del individuo, del cncer como enfermedad, y de sus reacciones psicolgicas frente a ello. Esto puede ser uno de los varios lazos que unen
al estrs con el cncer.
Para la mayora de la gente el cncer est entre las ms temidas enfermedades; ha sido sealado como una de las enfermedades ms graves
o ms inquietantes, por un nmero sustancial de personas que contestaron a las encuestas (por ejemplo: Richardson y Woolcot, 1967; Wyler,
1968; Knopf, 1976). Su incidencia es por lo general sobrevalorada, y sus
tasas de supervivencia son marcadamente infravaloradas.
Los cnceres estn asociados con el miedo a graves e inevitables dolores, con desfiguracin e incapacidad, y con rechazo social, e incluso censura moral (Jenkins, 1968, 1976). No es sorprendente que aquellos que
sospechan que tienen cncer, tienen grandes dificultades en manejar dicha situacin, particularmente amenazante, y de hacer uso de todos los
recursos mdicos disponibles. Los problemas de los cuidados a los enfermos de cncer han sido discutidos recientemente por Fielding (1983).
Parte del problema est en la falta de un diagnstico precoz y en el retraso en comunicar los sntomas (Hacket y col., 1973; Worden y Weisman, 1975). Muchas personas fallan al no tomar pronto medidas, lo cual
reducira la mortalidad temprana.
En estudios del cncer cervical, los pronsticos negativos de accin han
sido identificados como miedo al cncer (Kegeles, 1967; Wakefield,
1971; Paterson y Aitken-Swan, 1954), creencia que el cncer es incurable (Wakefield, 1971; Paterson y Aitken-Swan, 1954), creencia que el
diagnstico profesional no es mejor que el autodiagnstico (Kegeles,
1967; Kegeles y col., 1965), falta de f en el valor del diagnstico precoz (Kegeles 1967; Kegeles y col., 1965; Mckinlay, 1972), y ausencia
de reconocer la posible susceptibilidad al cncer cervical (Kegeles,
1967). Las mismas actitudes y creencias son, a menudo, constatadas como razones para retrasar los exmenes de cncer de mama, y probablemente son tambin vlidas para la falta de accin precoz, en la mayora
de los cnceres.
Mientras que el diagnstico puede no ser un acontecimiento biolgicamente significativo, sin embargo, puede ser crtico psicolgicamente.

186

Estrs y cncer

Numerosos estudios han informado sobre los problemas psicosociales experimentados por los enfermos de cncer (Freidenbergs y col., 1982).
Desde el momento en que se produce la sospecha, hasta que se hace realmente el diagnstico, la persona, consciente de las consecuencias de un
diagnstico positivo, estar indudablemente sujeta a mucha ansiedad. En
realidad, una intensa ansiedad, e incluso preocupaciones suicidas, han sido descritas por Laxenaire y sus colegas (1971), como una respuesta comn a un diagnstico positivo de cncer. Craig y Abeloff (1974) tambin
comunicaron elevados niveles de ansiedad en sus pacientes (alrededor de
un tercio), as como depresin (alrededor de la mitad). La respuesta de
las personas, al saber que tienen cncer, puede determinar parcialmente
su tiempo de supervivencia subsiguiente, y la calidad de tal supervivencia.
Un estudio de Blumberg y sus colegas (1954) compar un grupo de enfermos de cncer, que murieron dentro de los dos aos despus de haber
sido diagnosticados, con un grupo emparejado, que sobrevivi durante
ms de 6 aos. Todos los pacientes fueron estudiados inmediatamente
despus del diagnstico, durante una fase de bienestar temporal. El estudio en el que se us el MMPI, sugera que aquellos que murieron dentro
de los 2 aos, tenan valores ms elevados de depresin, ms bajos de salida neurtica y muy bajos de actuacin. Un estudio posterior de Stavrakay (1968), de un diseo similar, se bas en 204 pacientes de cncer valorados psicolgicamente, en el momento del primer contacto de la persona,
con la clnica del cncer. Sus marcas en varias pruebas psicolgicas, fueron relacionadas con los tiempos subsiguientes de supervivencia.teniendo
en cuenta el sitio y el estado de desarrollo de los cnceres, en el momento
de la presentacin. Stavrakay (1968) encontr anormalidades generales en
las valoraciones de MMPI de los pacientes. Aquellos que tenan el pronstico ms favorable, estaban caracterizados significativamente en las
pruebas proyectivas, manifestando fuertes inclinaciones hostiles, sin prdida del control emocional, bajo estrs grave. Schonfield (1972) comunic una correlacin significativa entre la capacidad de los pacientes de volver al trabajo, y altos niveles en la escala de bienestar del MMPI: los pacientes de cncer, tratados con xito en su estudio, tuvieron valores ms
bajos en la escala de prdida de moral. Los resultados de estos y otros
estudios tienden a sugerir que los pacientes que no estn gravemente deprimidos por un diagnstico positivo de cncer, que se sienten enfadados
u hostiles, sin perder el control emocional, y que pueden desarrollar algn sentido de bienestar, sobreviven ms tiempo e indudablemente mejor
que aquellos que no presentaron tales rasgos. Hasta qu punto tales reacciones son innatas, o pueden ser estimuladas, est por determinar, con
obvias implicaciones para el manejo de los enfermos de cncer.

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

187

Un interesante estudio sovitico, realizado por Genzdilov y sus colegas

(1977), sugiere una ligazn entre la reaccin al estrs del diagnstico y la
ciruga, las complicaciones postoperatorias, y la respuesta endocrina de
la persona. Sus datos demuestran que la ms alta frecuencia de complicaciones postoperatorias, se dio en los pacientes que presentaron reacciones
psiquitricas graves, cuando fueron admitidos en la clnica del cncer.
Las complicaciones postoperatorias posiblemente estuvieron tambin
asociadas con altos niveles de catecolaminas en la orina, y de corticosteroides en el plasma, antes de la ciruga, y con una marcada disminucin
de excrecin de catecolaminas, en el sexto da despus de la intervencin.
Esta ltima observacin puede ser importante.

Figura 7.2. Diagnstico, estrs y supervivencia al cncer.

Estudios tales como los citados abren la posibilidad de que las respuestas psicolgicas y endocrinas al estrs, pueden estar ligadas con la
supervivencia al cncer. Si es as, es posible que estn implicadas en el
desarrollo de los cnceres, si no tambin en su etiologa. Por lo menos,
parte de estos efectos pueden estar expresados a travs del sistema inmunitario.

El cncer, el sistema inmunitario y el estrs

Para su supervivencia, la persona es enteramente dependiente del mantenimiento de una relacin satisfactoria con su ambiente social. El simple
hecho de vivir depende de la capacidad de uno de mantener una temperatura corporal ptima, de la ingestin de alimentos, de lquidos y de aire,
de la eliminacin de excretas, y de lograr un equilibrio entre la actividad
y el descanso. Si se da la capacidad de cubrir estos crticos requerimientos, la persona sobrevivir. Ms all de esto, la calidad de la vida depende

188

Estrs y cncer

de la capacidad de resistir a la enfermedad, y de manejarse con las demandas fsicas y psicolgicas del ambiente. As pues, existe una inclinacin natural a relacionar la respuesta al estrs, con la actividad del sistema inmunitario: ambos comparten funciones de adaptacin y deensa, en
esta transaccin entre la persona y su ambiente (Cox y col., 1983).
Existe la evidencia, procedente de los estudios en animales, de que la
exposicin al estrs puede alterar la actividad del sistema inmunitario
(por ejemplo, Amkraut y Solomon, 1975; Solomon y Amkraut, 1979),
as como la incidencia del tumor y su crecimiento (LaBarba, 1970). Esta
evidencia, no obstante, no es inequvoca. Generalmente, se ha observado
un crecimiento aumentado del tumor despus de la exposicin al estrs.
Sin embargo, se ha demostrado que en ciertas situaciones, determinados
estresores pueden inhibir la gnesis del tumor. Adems, algunos estudios
(por ejemplo, Peters y Kelly, 1977), no han podido demostrar ningn
efecto del estrs sobre la gnesis del tumor o de los niveles de glucocorticoides aumentados, o de la administracin de ACTH. Estas diferencias
en los resultados de los experimentos pueden ser atribuibles parcialmente
a las diferencias en los procedimientos y manipulaciones experimentales,
as como en el sistema husped-tumor, elegido para el estudio (vase Riley, 1979). Es obvio que una mejor comprensin de porqu se lograron
estas diferencias en los resultados obtenidos, puede representar un avance importante en nuestro conocimiento. Cualquiera que sea la direccin
del efecto obtenido, la evidencia sugiere que la funcin del sistema inmunitario, y la produccin de cnceres en los animales, puede ser influida
por las manipulaciones del estrs.
Existe tambin evidencia clnica que sugiere que muchos pacientes de
cncer muestran pruebas de una inmunidad disminuida (Hellstrom y
col., 1971; Smith y col., 1971), y pueden ser inmunosuprimidos (Britton
y col., 1975). Britton y sus colaboradores (1975) sealaron que la inmunosupresin estaba asociada con una superproduccin de glucocorticoides. Es posible, por supuesto, que tales efectos puedan reflejar el desarrollo del tumor, ms que ser responsables de ello en s.
Se ha sugerido que los efectos del estrs sobre la actividad del sistema
inmunitario, y la produccin del tumor, respectivamente, pueden estar
asociados con la reactividad adrenocortical, y con niveles elevados de
glucocorticoides. Sin embargo, existe cierto debate sobre este particular
(Solomon y Amkraut, 1979). Las secciones siguientes de este captulo
examinan con algn detalle el posible rol del sistema inmunitario y de la
hormona adrenocortical y otras.

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

189

El sistema inmunitario
El sistema inmunitario acta protegiendo a la persona contra la invasin
por clulas o sustancias extraas, estando implicados en ella varios mecanismos, tanto humorales como mediados por clula. El concepto de competencia puede ser discutido en trminos de la capacidad para identificar y
repeler el material extrao al individuo, y reconocer y aceptar el material
suministrado con los marcadores de s mismo (Palmblad, 1981). La competencia del sistema inmunitario puede ser relacionada con la susceptibilidad
al cncer (Balwin, 1973; Levy y Wheelock, 1974; Stutman, 1975).

Figura 7.3. Componentes de las defensas del husped contra los microorganismos (adaptada de Palmblad, 1981).
Las clulas posiblemente activas contra los tumores, son conocidas como clulas afectoras. Hasta los comienzos y mitad de la dcada de 1970,
la defensa contra los tumores, mediada por clulas, se pens que implicaba a los linfocitos T, las clulas (K) supresoras, y los macrfagos especficamente activados. Ahora se sabe que otras clulas como, por ejemplo,
las clulas supresoras naturales (NK) y los polinucleados (PMNs), pueden
ser, a este fin, tan importantes o ms. Otras sustancias antitumorales pueden contribuir tambin a tal defensa, por ejemplo, el interfern. El interfern activa a las clulas NK, pero tambin es un antagonista vrico por
s mismo (Bloom, 1980).
LINFOCITOS BYT
Hay dos tipos principales de linfocitos, que pueden reconocer y reaccionar
contra un amplio espectro de antgenos; son las clulas T y las clulas B.

190

Estrs y cncer

Clulas B
Las clulas B proceden de la mdula sea, y son responsables de la produccin de anticuerpos. Sus caractersticas y funciones han sido discutidas extensamente (Golub, 1980). Se ha argumentado que las alteraciones
en la funcin de las clulas B, pueden conducir a la produccin de anticuerpos bloqueantes, y permitir que los tumores sean protegidos de las
defensas del husped (Stein y col., 1979). Ellas no parecen funcionar, sin
embargo, como clulas efectoras directas, productoras de reactividad
contra los tumores, o los agentes microbianos (Herberman y Ortaldo,
1981).
Clulas T
Las clulas T son una subpoblacin importante de linfocitos pequeos,
pero tpicos, que para su maduracin dependen del timo y la adquisicin
de su actividad funcional; el timo libera factores humorales que producen
la maduracin de estas clulas (Luckey, 1973). Las clulas T son una coleccin heterognea de clulas, y no poseen ninguna actividad citotxica
espontnea detectable. Ms bien, ellas tienen que ser activadas, usualmente, por su exposicin a los antgenos especficos situados sobre ciertas
clulas accesorias, como los macrfagos. As pues, puede haber un considerable retraso, antes que las clulas T desarrollen su reactividad primaria. Esta, a menudo desciende a niveles bajos o indetectables, pero al ser
reexpuestas al antgeno, las clulas T muestran una respuesta acelerada,
alcanzndose altos niveles de reactividad, de forma relativamente rpida
(2 a 5 das). La actividad de las clulas T es regulada por una diversidad
de clulas y sustancias, incluido el interfern.
Se pens que las clulas T estaban implicadas en la vigilancia inmunolgica contra los tumores, y que, por tanto, la actividad disminuida de
estas clulas poda permitir la proliferacin de las clulas neoplsicas y,
por consiguiente, promover el crecimiento del tumor. Se ha demostrado
que la exposicin al estrs y la administracin de glucocorticoides, suprimen la sntesis de los anticuerpos, y diversos procesos inmunitarios mediados por las clulas T (por ejemplo, Santisteban y Riley, 1973; Monjan
y Collector, 1977). Pueden lograrse ciertos efectos sobre la funcin de las
clulas T, parcialmente, a travs de la accin a nivel del timo.
Bartrop y col., (1977) han demostrado, que la funcin de las clulas
T puede ser deprimida despus del estrs del duelo, en ausencia de un
cambio en el nmero de dichas clulas. Se estudiaron veintisis cnyuges

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

191

a la semana, y a las seis semanas despus del duelo. Se observaron cambios en la sensibilidad a las seis semanas. Estas modificaciones no estuvieron asociadas con ningn cambio de la tiroxina, el cortisol, la prolactina o la hormona del crecimiento, ni en el nmero o funcin de las clulas
B. Siguiendo este razonamiento, existen ciertos datos que sugieren que
hay un aumento en la aparicin de enfermedades despus del duelo, por
lo menos entre los primeros 6 a 12 meses, pero con poco aumento despus. Jacobs y Ostfeld, 1977). Fox sugiere que el devenir de estos efectos,
es difcil de reconciliar con el de la produccin del cncer (hasta una dimensin perceptible). Es pues, improbable, arguye l, que el duelo pueda
disparar la induccin de un precursor del cncer, o ste propiamente. Por
supuesto, es posible, sin embargo, que pueda acelerar el crecimiento de
un cncer que ya se est desarrollando.

Figura 7.4. Estrs y funcin de la clula T.

La evidencia sugiere que los factores humorales tnicos confieren competencia inmunitaria sobre las clulas linfoides. Solomon y Amkraut
(1979) han especulado que la hormona del crecimiento (HC), y varias
hormonas esteroides, pueden interactuar con dichos factores tnicos, en
la determinacin de la competencia inmunitaria. Si esto es as, ello puede
definir una ruta diferente, mediante la cual la respuesta endocrina al estrs puede alterar la funcin inmunitaria.
VIGILANCIA INMUNITARIA
Hasta hace relativamente poco, la atencin ha sido enfocada sobre el papel central de las clulas T, dentro del modelo clsico de vigilancia inmunitaria (Burnet, 1970). Sin embargo, la evidencia sugiere ahora que la inmunidad mediada por las clulas T solamente, no puede significar mucho
en la resistencia a los tumores, y que las dichas clulas pueden jugar escaso papel en el reconocimiento y eliminacin de las clulas transformadas
(Stutman, 1975). Por ejemplo, las ratas neonatas privadas de timo, con
escasa actividad de las clulas T, no presentan ndices especialmente altos, de tumores espontneos o de tumores inducidos por carcingenos,
y son razonablemente resistentes al crecimiento de algunos agentes mi-

192

Estrs y cncer

crobianos (vase Herberman y Ortaldo, 1981). Adems, el modelo convencional citotxico de las clulas T requiere que los tumores sean antignicos, y que provoquen una respuesta clsica de las clulas T. Aunque
la mayora de los tumores animales, inducidos por virus o agentes qumicos, poseen antgenos de rechazo, los tumores espontneos por lo general
no los poseen. Aunque pueden demostrarse respuestas inmunitarias dbiles, mediadas por las clulas T contra algunos factores tumorales, stas
no son, sin embargo, capaces de hacer frente a los tumores in situ. Este
tipo de datos, ha llevado a algunos autores a dudar que haya ningn tipo
de proteccin inmunolgica contra el cncer (Prehn, 1974), si bien es ms
sensato considerar primeramente la posible implicacin de otras clulas
efectoras, en la vigilancia inmunitaria, antes de rechazar completamente
la hiptesis. Lo que se ha sugerido ahora (vase Heberman y Ortaldo,
1981), es un modelo de vigilancia inmunitaria de dos fases. Estos autores
sugieren que un sistema de defensa primario de amplio alcance, responde
casi inmediatamente a las clulas o sustancias extraas, y los controla
parcialmente, hasta que un sistema inmunitario ms especfico y ms potente empieza a responder adecuadamente. Ellos sugieren tambin que
las clulas supresoras naturales, los macrfagos y los polinucleares, pueden jugar un papel importante en la respuesta primaria.
CLULAS SUPRESORAS NATURALES
Estas clulas son una subpoblacin de clulas linfoides, que estn presentes en la mayora de los individuos normales (Herberman y Ortaldo,
1981). Ellas poseen una accin citoltica espontnea, contra una variedad
de clulas tumorales, y algunas clulas normales, y su reactividad puede
ser rpidamente aumentada por el interfern.
Las clulas supresoras naturales fueron descubiertas durante la primera mitad de la dcada de los setenta, a travs de los estudios de la citotoxicidad natural mediada por clulas. Se observ en estos estudios, que las
clulas linfoides de individuos absolutamente normales, podan reaccionar contra algunas clulas tumorales o clulas derivadas en los tumores
(Herberman y Holden, 1979; Takasurgi y col., 1973). Las clulas supresoras naturales, tienen caractersticas diferentes de las otras clulas linfoides, y estn estrechamente asociadas con los linfocitos granulares grandes, los cuales comprenden alrededor del 5 % de los leucocitos de la sangre o del bazo. Ellos han sido postulados como una alternativa a las clulas T, como un mecanismo inmunitario en la vigilancia contra los tumores (Herberman y Holden, 1978), y pueden mediar as en la resistencia
natural contra los tumores.

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

193

Los efectos del estrs sobre la resistencia natural a los tumores, tienen
que ser an minuciosamente investigados, y existe todava poca evidencia
concerniente a los efectos de las hormonas relacionadas con el estrs, sobre la actividad de las clulas supresoras naturales. La que existe, sugiere
que la actividad de las clulas supresoras naturales contra las clulas linfoides diana in vitro, es deprimida por los glucocorticoides (Hochman y
Cadkowit 1979). Existe asimismo evidencia indirecta, que sugiere que el
estrs puede ejercer efecto sobre la inmunidad natural a los tumores in
situ. La administracin de interfern o poli I:C, y otros agentes inductores de interfern, eleva significativmente la actividad de las clulas supresoras naturales de la rata, contra dianas linfoides (Herberman y Holden,
1978), y aumenta la actividad de estas clulas en los ratones (Djeu y col.,
1979); la produccin de interfern puede ser suprimida por el estrs (Jensen 1968; Chang y Rasmussen, 1976). Resultados aparentemente contradictorios han sido obtenidos por Solomon y Amkraut (1979). Ellos comunicaron que el estrs administrado durante la produccin de interfern, consecutiva a la inoculacin de virus en el ratn, tuvo poco efecto.
El estrs fue causado por choques elctricos, repetidos al azar, precedidos
por un estmulo avisador (zumbador). Sin embargo, tal estrs, administrado 5 horas antes de la inoculacin del virus, aument significativamente la produccin de interfern. Fox (1981) ha sugerido que estos resultados pueden ser explicados, en trmino de los efectos de estrs anteriores, sobre los virus ya residentes y pasivos. El estrs puede activar tales
virus, y una vez activados estimularan el sistema del interfern. La respuesta de interfern a las subsiguientes inoculaciones con otros virus,
puede parecer, as, aumentada. En los estudios comunicados por Solomon y Amkraut (1979), la administracin de ACTH no altera la respuesta de interfern, ni tampoco la administracin de corticoesterona. Sin
embargo, en otros estudios, las hormonas adrenocorticales han mostrado
la reduccin del interfern (Rytel y Kilbourne, 1966), y la actividad de
las clulas supresoras naturales (Herberman y Holden, 1978).

OTRAS CLULAS EFECTORAS

Los macrfagos, los monocitos y los leucocitos polinucleares son los
otros tipos importantes de clulas efectoras. Estas clulas tienen muchas
caractersticas en comn, y en muchos aspectos son completamente diferentes de las clulas T. Los macrfagos y los monocitos representan estados diferentes en la diferenciacin del mismo tipo de clulas, y comparten
un origen comn con los polinucleares. Los macrfagos y los polinucleares muestran una actividad citotxica natural espontnea, contra las clulas tumorales (Palmblad, 1981), y pueden ser activadas rpidamente. Los

194

Estrs y cncer

macrfagos, por lo menos, pueden ser sensitivos a los cambios en los niveles de glucocorticoides.

Corteza suprarrenal
Es obvio, por lo que se ha escrito con anterioridad, que mucha de la literatura relacionada con el impacto de los acontecimientos psicosociales
sobre el sistema inmunitario, ha sido relacionada con la respuesta neuroendocrina al estrs. Se ha prestado considerable atencin al examen del
papel de la secrecin suprarrenal, en particular los glucocorticoides, en
la determinacin de competencia del sistema inmunitario. Debe tenerse
presente, sin embargo, que otras hormonas estn indudablemente implicadas tambin en la mediacin de cualquier efecto del estrs.
Existe evidencia que sugiere que los glucocorticoides ejercen un efecto
depresor sobre los diferentes elementos del sistema inmunitario, incluyendo las clulas T y B, y los macrfagos (por ejemplo, Gisler y
Schenkel-Hullinger, 1971; Monjan y Collector, 1977; Santisteban, 1978;
Santisteban y Riley, 1973). Sin embargo, algunos autores arguyen que estos efectos sobre los procesos mediados por clulas, son pequeos (Grabrielson y Good, 1967; van den Broeck, 1971; Ahlqvist, 1976).
Cualquier efecto sobre la funcin de las clulas T, puede ser mediado
por cambios en la estructura del timo o de su funcin. La involucin aguda del timo en los roedores despus del estrs, se adscribe generalmente
a los glucocorticoides (Dougherty, 1951), y los datos de diversos experimentos sugieren que el tamao del timo est correlacionado inversamente
con los niveles plasmticos de corticosterona libre (Westphal, 1971), el
principal glucocorticoide en los roedores.
La adrenalectoma tiende a aumentar la formacin de anticuerpos
(Ahlqvist, 1976; Petranyi, col., 1971) y la administracin de glucocorticoides suprimir este proceso, si ocurre antes del desafo del antgeno
(van den Broek, 1971; Ahlqvist, 1976). No obstante, en el hombre, las
dosis usuales de glucocorticosteroides no tienen tales efectos (Frick,
1976).
En conjunto, los efectos de los glucocorticoides sobre el sistema inmunitario son complejos, y a pesar de la mucha investigacin existente, se
requiere an ulterior elaboracin. Un cierto nmero de factores es importante, con respecto a tales efectos: por ejemplo, tiempo de adminis-

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

195

tracin y dosis. Las dosis farmacolgicas suprimen verazmente la funcin del sistema inmunitario, tanto in vitro como in vivo, mientras que
los efectos de las dosis fisiolgicas pueden variar (Fauci, 1975; Denckla,
1978). Las dosis farmacolgicas suprimen la formacin primaria y secundaria de anticuerpos (Petranyi y col., 1971), mientras que se ha comunicado que las dosis fisiolgicas aumentan la formacin de clulas T (Ritter, 1975), pero causan su redistribucin del torrente circulatorio a la mdula sea (Claman, 1974; Fauci, 1975).

Una sntesis experimental

No hay muchos programas experimentales, que hayan considerado los
efectos de las diferentes fuentes de estrs, sobre los niveles hormonales,
los marcadores de la funcin del sistema inmunitario, y el crecimiento del
tumor. Existe un grupo de estudios que suministra una sntesis interesante de las varias piezas del rompecabezas. La investigacin en ratones, hecha en la Fundacin de Investigacin del Noroeste del Pacfico por Riley
(1979, 1981), ha suministrado datos importantes en apoyo de la presente
hiptesis.
Riley ha demostrado (1981) que la exposicin a estresores no traumticos, tales como rotacin y manipulacin, puede aumentar significativamente los niveles de corticoesterona en plasma, en los ratones. La relacin entre la velocidad de rotacin y la respuesta hormonal, fue lineal,
como lo fue la relacin entre la duracin del estrs del manoseo, y la respuesta hormonal. Estos datos tambin indican la rapidez de la respuesta
de corticosterona.
Se investigaron dos marcadores de la competencia inmunolgica. Se
observ que el estrs de la rotacin intermitente, disminuy significativamente el nmero de leucocitos, comparado con el de los animales controles, que no fueron estresados. Un 50 % de esta reduccin tuvo lugar a las
dos horas. Los animales sujetos a tal estrs, tambin mostraron una marcada reduccin en el peso del timo, que alcanz su punto ms bajo el da
despus de la exposicin. La evidencia sugiere que los timocitos son destruidos por la concentracin aumentada de corticosteroides del plasma,
que acompaa a este estrs.
Riley (1981) tambin consider los efectos directos del estrs de rotacin, sobre el crecimiento de los tumores implantados. El linfosarcoma,
en una subcepa particular de ratn, suministr un modelo apropiado pa-

196

Estrs y cncer

ra probar los efectos del estrs. Estos ratones fueron expuestos a rotacin
intermitente, en los das 4 y 6 despus de la implantacin. El volumen del
tumor en los ratones estresados aument significativamente, comparado
con sus controles. Tambin se demostr un fuerte efecto de los implantes
de corticoesterona, sobre el crecimiento de los tumores.
El cronometraje de exposicin a la corticosterina, y posiblemente el estrs, result ser importante. Lo ms interesante, cuando un corticosteroide sinttico fue inyectado en los ratones, 7 das antes de la implantacin
del tumor, se observ un aumento de la competencia inmunitaria. Sin
embargo, cuando la administracin se hizo a los 7 das despus de la implantacin, el crecimiento del tumor fue acelerado, sugiriendo inmunosupresin.
Los datos de Riley (1981) tambin sugieren que los ratones jvenes son
ms capaces de resistir el crecimiento del tumor, que los ms viejos.
Estos estudios renen los hallazgos de muchos otros estudios. Rasmussen (1969), por ejemplo, ha demostrado que la exposicin diaria a las situaciones de evitacin, aumentan significativamente la susceptibilidad a
diferentes virus; virus del herpes simple, virus de la poliomielitis, virus
Coxsakcie B y virus del polioma. Esta respuesta inmunosupresiva, parece
estar relacionada con niveles elevados de glucocorticoides. Varios experimentos diferentes, han mostrado cmo el manoseo, los regmenes de enjaulamiento, la estimulacin aversiva ligera, pueden modificar variadamente la tasa de crecimiento del tumor en los ratones (Ader y Friedman,
1965; Levine y Cohen, 1959; Marchant, 1967; Ebbesen y Rask-Nielsen,
1967).

Otras hormonas
Las hormonas adrenocorticales no son las nicas sensibles a los acontecimientos estresantes, y otras, similarmente, tambin pueden ser importantes en mediar los efectos del estrs sobre el sistema inmunitario. La hormona del crecimiento, por ejemplo, se sabe que es sensible a los varios
estresores en el hombre (Charters y col., 1969; Yalow y col., 1969; Noel
y col., 1972), y en otros primates (Brown y Reichlin, 1972). Adems, la
respuesta de la hormona del crecimiento est a menudo disociada de la
de los glucocorticoides (Yalow y col., 1969), y parece ms relacionada
que la segunda, a las diferencias individuales en personalidad o estilo de
conducta. Se ha observado que los respondedores a la hormona del creci-

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

197

miento presentan resultados ms elevados que los no respondedores, en

las medidas de compromiso social (Green, 1970; Kurokawa y col., 1977),
dependencia de campo (Brown y Heninger, 1976), y tipo A de conducta
(Friedman y Rosenman, 1971). La respuesta a las hormonas del crecimiento tambin parece estar relacionada con el neuroticismo (Miyabo y
col., 1976). Estas relaciones son de particular inters, porque hay alguna
evidencia de que dicha hormona puede aumentar la respuesta inmunitaria (Gisler, 1974; Denckla, 1978). En verdad, Gisler (1974) observ que
la hormona del crecimiento poda revertir los efectos inmunosupresivos
de los glucocorticoides.
Las hormonas tiroideas estn implicadas asimismo en la modulacin
de la respuesta inmunitaria (Denckla, 1978), y se ha observado que tambin son sensibles a varios estresores (Masn, 1975; Repcekova y Mikula,
1977), mientras que los niveles pueden aumentar en otros (Masn, 1975).
La testosterona parece tener un efecto supresor sobre la funcin inmunitaria (Wyle y Kent, 1977; Mendelson y col., 1977).
Las catecolaminas, la adrenalina, y la noradrenalina, bien conocidas
por su sensibilidad, tanto a la demanda fsica como a la psicolgica (Masn y col., 1961; Frankenhaeuser, 1971; Coxy col., 1983), pueden alterar
tambin ciertos aspectos de la funcin inmunitaria. Se ha observado que
decrecen diversas respuestas inmunitarias, incluyendo la anafilaxis
(Schmutzler y Freundt, 1975), como la hipersensibilidad cutnea retardada (Kram y col., 1975). Ellas tambin pueden causar una contraccin y
vaciamiento del bazo. Parte de algunos de sus efectos sobre la actividad
de los linfocitos puede estar relacionada con su capacidad de influir sobre
los niveles de nucleticos cclicos intracelulares. Numerosos estudios han
mostrado que los niveles aumentados de cAMP pueden inhibir la funcin
inmunitaria, mientras que los niveles disminuidos aumentan la actividad
inmunitaria (Bourne y col., 1974; Watson, Epstein y Cohn, 1973). Horowitz y col. (1972), han observado cambios en los niveles de cAMP en los
estados de ansiedad.
Parecera que diversas hormonas son capaces de modular la funcin
del sistema inmunitario, pero que sus efectos dependen de un nmero de
factores importantes. Se ha sealado repetidamente (Riley, 1979) que el
resultado de cualquier experimento, depende de cundo se ha experimentado el estrs, o de cundo fueron administradas las hormonas, en relacin con el reto al sistema inmunitario. Los efectos de la administracin
de hormonas, son, obviamente, dependientes de la dosis. Dadas estas diferencias en las experiencias hechas, tanto la intensificacin como el dte-

198

Estrs y cncer

rioro de las respuestas inmunitarias han sido comunicados con las diversas hormonas revisadas aqu. Adems, se ha observado que un cierto nmero de los diferentes aspectos del sistema es sensible a los cambios en
el ambiente hormonal.
Si se acepta que el ambiente hormonal es una determinante de la efectividad del sistema inmunitario, entonces se mantiene como posible que los
efectos del estrs sobre ese ambiente pueden ser de alguna significacin.
Sin embargo, incluso aceptando esto, restan dos cuestiones importantes.
La primera, hasta qu punto son biolgicamente significativos estos
efectos inmunolgicos en los animales, para la produccin de cncer? La
segunda, en qu medida pueden ser generalizados estos efectos al hombre? Estas cuestiones permanecen an sin respuesta en gran parte, aunque son tratadas por Fox (1981) como comentario final de este captulo.
La seccin final asume que las hormonas sensibles al estrs ejercen
efecto sobre la competencia del sistema inmunitario, y sobre la produccin del cncer, y explora lo que es factible por medio de un modelo explicatorio. Este modelo propuesto, fue descrito por vez primera por
Wayner, Cox y Mackay (1979).

Un modelo para el cncer y el estrs

Se propone el siguiente modelo para el cncer y el estrs. Existen diferentes modos segn los cuales el proceso del estrs puede efectuar la produccin de cncer.
Primero, la exposicin al estrs puede efectuar la iniciacin del proceso
canceroso, jugando as un papel etiolgico. El modo como se maneja la
persona puede efectuar la exposicin al estmulo carcinognico. Algunos
ejemplos se han sugerido ya; el aumento en el hbito de fumar, como una
estrategia de manejar las situaciones, y el aumento en el beber (alcohol),
en interaccin con las pautas de fumar. Adems, la respuesta fisiolgica
de la persona puede aumentar los efectos de un carcingeno ya existente.
Esto puede implicar cambios en la naturaleza general del ambiente celular y hormonal, con el resultado de que dichos cambios se convierten en
favorecedores de la transformacin maligna, y en el desencadenamiento
de cualquier proceso latente.
Segundo, el estrs puede afectar la promocin de la transformacin
maligna, a travs de la supresin de la vigilancia inmunolgica, jugando

Estrs: un planteamiento psicofisiolgico del cncer

199

as algn papel en el desarrollo de los cnceres. Estos efectos son muy

probablemente mediados para las hormonas sensibles al estrs, en particular los glucocorticoides, y posiblemente la hormona del crecimiento,
as como las catecolaminas. El bloqueo, asociado al estrs, de las clulas
efectoras inmunitarias, puede aumentar la probabilidad de que las clulas
precozmente transformadas, se escapan a travs de las defensas del husped. Sin embargo, podra ser que los efectos del estrs sobre la inmunidad antitumoral ocurrieran ms tarde en el proceso: los tumores espontneos pueden no ser suficientemente diferentes de s mismo, como para ser
reconocidos por las clulas efectoras inmunitarias. Esta posibilidad requerira algn reajuste sobre la significacin de las hormonas sensibles al
estrs, como promotores malignos.
De nuevo, las respuestas de conducta al estrs (entenderse con los problemas), pueden modificar el ambiente endocrino, aumentando as el potencial de malignidad de cualquier cambio endocrino asociado. Tales
reacciones de la conducta (y posiblemente tambin fisiolgicas), pueden
estar condicionadas parcialmente por rasgos secretos de la personalidad
o diferencias en el estilo de la conducta: por ejemplo, el uso de denegacin o represin, como estrategias cognoscitivas, para desenvolverse con
los conflictos.

Figura 7.5. Hormonas sensibles al estrs, competencia inmune y cncer.

Dejando a un lado cualquier papel etiolgico del estrs, existen varias

inferencias que pueden ser derivadas de la implicacin del mismo, en el
desarrollo del cncer. Estas han sido discutidas brevemente por Riley
(1981). Primero: las patologas asociadas con el estrs no se observarn,
a pesar de la presencia del estrs, si no existe ya un proceso de enfermedad. Segundo: incluso si existe una patologa latente, los efectos del estrs no se observarn, a menos que la enfermedad est bajo el control del
sistema inmunitario. Tercero: los efectos del estrs sern observados solamente, si hay algn balance funcional entre las defensas del husped y
el cncer en desarrollo. En donde lo uno o lo otro es lo obviamente dominante, cualquier efecto adicional del estrs puede ser imposible de detec-

200

Estrs y cncer

tar. Puede ser tambin que los efectos del estrs no sean detectables hasta
que s lo sea de algn modo, a lo largo del desarrollo del cncer.

Comentario final
A modo de conclusin, el autor ha adaptado algunos de los recientes comentarios de Fox (1981):
...hay una buena razn para pensar que los factores psicosociales afectan la probabilidad de que una persona desarrolle cncer, pero dichos factores lo hacen de
dos modos, perjudicando y protegiendo.

l aadi, sin embargo, que:

...comparado con otros acontecimientos biolgicos, los factores psicosociales
pueden contribuir en menor cuanta en el hombre que en los animales, asumiendo
que exista una contribucin.

Los datos disponibles no abogan en favor del rechazo de la hiptesis

expuesta en la introduccin. En verdad, existe base suficiente para el estudio ulterior de los efectos de las hormonas sensibles al estrs, sobre la
competencia del sistema inmunitario, y su papel en el desarrollo del cncer. Sin embargo, los datos existentes indican que los efectos de tales procesos, pueden ser pequeos, comparados con los otros factores implicados. A pesar de esto, sera posible aprovecharse de nuestra creciente comprensin del papel del factor estrs, en la produccin del cncer, en beneficio de los pacientes de cncer. Este puede ser el argumento ms poderoso para continuar la investigacin en este rea.

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Seccin 4

El control de los factores

psicosociales en los
pacientes de cncer

8. Buena salud y trabajo

Frances Lomas Feldman
Universidad del Sur de California, EE. UU.

El trabajo es vida. Triste y contemplativo mientras esperaba al piloto

del avin fletado, que lo trasladara al pequeo y lejano hospital donde,
probablemente, le sera amputada la pierna a Inuit, aadi: Mejor sera
no volver. Como podra l cazar, pescar o hacer cualquier otro tipo de
trabajo esencial para la supervivencia de su familia, a lo largo de cada
invierno? En su aldea, una entre un grupo de ellas esparcidas en la desolada tundra, que se extenda en 100000 millas cuadradas, sin telfono,
ni comunicacin por radio, ni recursos mdicos, no haba otra alternativa
a un estado de bienestar suficiente, para la realizacin de la mirada de
tareas indispensables para la supervivencia de la familia. Incluso los subsidios gubernamentales a las personas de edad, que progresivamente haban llevado a los aldeanos ms viejos a considerarse como bienes, ms
que como lastre, an no haban cambiado por completo las expectativas
de trabajo en una economa de subsistencia. Los aldeanos haban respondido con una mezcla de escepticismo e ilusin, a las estrategias experimentales del grupo de investigacin que estaba intentando capacitar a los
invitas a mejorar la calidad de la vida social y econmica en estas aldeas, siempre que los planes de trabajo fueran incluidos de manera destacada. Encajara un cazador enfermo, en estos planes?
Una dcada ms tarde, un correspondiente urbano a una encuesta de
un estudio sobre cncer y trabajo, expresaba sentimientos similares. Yo
recib dos veces una sentencia de muerte, una vez cuando el mdico me
dijo que yo tena cncer, luego cuando mi patrn me pidi que dejara el
trabajo, porque el cncer iba a molestar a mis compaeros de trabajo.
209

210

Estrs y cncer

Y una carta al editor, aparecida en un importante peridico metropolitano, como eco de las palabras desesperadas de Inuit: El trabajo es
vida. El autor de la carta protestaba por la recomendacin hecha por
un alto oficial del gobierno, de poner a los habitantes de una ciudad
ante la decisin de cerrar o dejar abierta una factora contaminante, que
para los ambientalistas era una fuente de peligro de cncer, tanto para los empleados como para la ciudad. l vio la necesidad de sopesar
los intereses de los ambientalistas con la realidad econmica de los trabajadores y la ciudad, y apoy el criterio de dejar la eleccin entre puesto de trabajo, versus, cncer a aquellos ms ntimamente afectados, los
empleados. Sin puestos de trabajo, no hay esperanza, y sin esperanza,
no hay nada.
Estos asuntos, que abarcan menos de 15 aos, reflejan diferentes estilos de vida y tradiciones, en ambientes geogrficos y econmicos diversos. Sin embargo, todos ellos contienen elementos comunes: la fuerte
atraccin del trabajo; el sentimiento de impotencia, y la depresin omnipresente que acompaa a la prdida del puesto de trabajo, por razones
que estn fuera del control del individuo; y la amenazada autoestima y
otras respuestas psicolgicas, que aparecen frente al aparente fracaso para cumplir con las expectativas sociales que el individuo debe manifestar
para su funcionamiento social adecuado (y de ah, la moralidad), mediante el trabajo, la suficiencia econmica y su propio gobierno. Que tales respuestas no son aisladas en la poblacin general, lo demuestra la evidencia acumulada por la investigacin que asocia la prdida del puesto
de trabajo, con tasas ms altas de suicidios, violencia familiar, homicidios, alcoholismo, depresin, que lleva al ingreso en los hospitales psiquitricos, y otras secuelas negativas del estrs (Brenner, 1973, 1976;
Raymon y Bluestone, 1982). El aumento creciente de la literatura referida
al estrs ocupacional, atestigua sobre la presencia del estrs en todo tipo
de trabajo, pero que sugiere tambin que la desgracia no es una consecuencia necesaria (Selye, 1974; Cooper y Marshall, 1976; y otros). Sin
embargo, existe razn para creer que para muchos individuos de la fuerza
laboral, que han experimentado cncer, los estrs psicosociales relacionados con el diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad, forman parte, tanto en nmero como en grado de gravedad, del estrs que es inherente, o que se produce en el sitio de trabajo, o por la cesacin del mismo.
En cualquier caso, el estrs relacionado con el trabajo puede afectar seriamente, tanto al xito del paciente en manejarse con el tratamiento del
cncer y las consecuencias psicosociales que le acompaan, como a la calidad de su vida total.

Buena salud y trabajo

211

Sin embargo, a pesar de la considerable proporcin de enfermos cuyo

trabajo es vital para su bienestar econmico o emocional, se ha prestado
relativamente escasa atencin a la previsin de las interacciones del estrs
psicosocial del cncer, con la vida laboral del individuo, con el fin de tomar las medidas apropiadas para desviar las consecuencias negativas que
existen entre el trabajo y los diversos segmentos personales del ser total
del paciente.
Esa es la tesis de este artculo. Se reconoce que la adecuacin de un individuo, como adulto que funciona efectivamente, de acuerdo con las expectativas de la sociedad, se mide mediante muchos criterios desarrollados socialmente; que la incorporacin de estos criterios influye sobre las
autopercepciones del individuo y su capacidad de desenvolverse adecuadamente, y que un diagnstico de cncer puede aumentar la vulnerabilidad del individuo al estrs psicosocial, a causa de, por lo menos, dos medidas (el trabajo y el bienestar), y a menudo por una tercera (el manejo
del dinero personal), las que, al plantearse, pueden afectar el curso de los
ajustes del paciente al trabajo, a un rgimen mdico, a la vida en s.
La naturaleza y confrontacin del estrs que el paciente de cncer lleva
al mundo del trabajo o encuentra en l, se presentarn en las pginas que
siguen con el teln de foro de los significados social y emocional del trabajo en la sociedad de hoy, estrs en el sitio de trabajo, el papel del bienestar, versus, enfermedad, como un criterio de independencia y adecuacin personal, y el papel singular de cncer en el contexto de la escena
laboral. Se ofrecern los hallazgos y los asuntos identificados en la investigacin del autor centrada en la experiencia en relacin con el trabajo
de los individuos con una historia de cncer, para iluminar el estrs psicosocial relevante a las actitudes y esfuerzos que sean de provecho a la fuerza laboral.
Diversos comentarios de diferente orden se ofrecen a modo de prlogo. Uno es simplemente una advertencia: es decir, que con el fin de facilitar la lectura, los pronombres son expresados en su forma masculinagenrica, excepto cuando el sujeto es obviamente femenino. Los otros comentarios lo son sobre definiciones.
El trabajo propiamente dicho se refiere a cualquier actividad, en la
cual se ocupa un individuo, produciendo algo de valor para otras personas (OToole, 1974). Esta definicin incluye al ama de casa, que se ocupa
de los nios y de otras tareas, por la cuales no recibe remuneracin especfica. Tambin incluye al individuo, que presta regularmente servicios

212

Estrs y cncer

voluntarios que contribuyen a la operacin de una organizacin. Ciertamente, stas son actividades importantes, y probablemente, si ellas no
fuesen proporcionadas por voluntarios (voluntariamente, o no), tendran
que ser recompensadas. Para los fines de este artculo, el trabajo se refiere a empleo pagado, cualquiera que sea su naturaleza o lugar en las instalaciones del empleador, o en las de uno mismo, cualquiera que sea el
horario. Puede especularse que el ama de casa o el voluntario, sentirn
trastornos a causa de las responsabilidades intrnsecas esperadas, porque
las obligaciones en su trabajo interactan con los aspectos psicosociales
del cncer, de formas que semejan a aqullas a las cuales son susceptibles
los trabajadores pagados. Sin embargo, aunque la experiencia de los individuos en este grupo ha recibido alguna atencin en la literatura anecdtica popular, slo raras veces ha sido tratado en la literatura de investigacin (como en Greenleigh Associates, 1979, por ejemplo); ni tampoco es
tenido en cuenta aqu. Tampoco, excepto incidentalmente, est dentro
del alcance de este artculo el tpico de los lugares de trabajo como foco
de las malignidades inducidas industrialmente, a pesar del creciente nfasis que sobre ello existe en ciertos centros de investigacin.

Medidas sociales de suficiencia

El individuo orientado hacia el trabajo, cuya salud es temporalmente deteriorada, puede aceptar la dependencia impuesta por la enfermedad ms
o menos airosa o pacientemente, pues sabe que est limitada por el tiempo, y que l volver a ser restablecido a su estado anterior de funcionamiento. Una enfermedad con consecuencias probables o posibles, de naturaleza ms duradera, puede despertar en el individuo considerable clera o depresin a causa del dolor y la dependencia; pero mientras que la
situacin es controlable por el ejercicio de un cuidado apropiado, y no
es considerada como amenazante para la vida, este paciente llegar probablemente a encontrar un equilibrio con la situacin, a tomar las medidas necesarias para extremar su nivel de salud y volver al sitio de trabajo
o decidir retirarse del mismo. Dentro de ciertos lmites, algunas decisiones estn bajo su control: reanudar el trabajo antes de que sea dado de
alta totalmente, permanecer en casa hasta que todos los beneficios del seguro de enfermedad han sido agotados, hablar con toda libertad sobre
su experiencia mdica a cualquier oyente simptico o no, que pueda abordar, o que le pregunte a l cmo se encuentra. Su ausencia del trabajo
puede haber sido un inconveniente para l y para su empleador, pero l
puede seguir en el trabajo, dispuesto a reanudar sus actividades, con o
sin las restricciones impuestas mdicamente.

Buena salud y trabajo

213

El enfermo con una historia de cncer se enfrenta con un conjunto diferente de estresantes psicolgicos, que pueden ser inducidos interna o
externamente. La naturaleza de su enfermedad amenazante de la vida, en
combinacin con los miedos existentes y otras actitudes que la presencia
de su cncer puede evocar en otros, y su propio sentido de ejercer poco
o ningn control sobre el progreso inexorable de su cncer, estos y otros
factores despiertan en l reacciones que producen ulteriores estrs. Cmo le recibirn a l los dems? Volver a ser recibido en el sitio de trabajo como antes? Ser capaz de hacer su funcin? Enfrentado con esta
invasora enfermedad, cmo podr demostrar que contina siendo capaz
de dirigirse a s mismo, sus asuntos, su trabajo, que es un individuo independiente, que funciona adecuadamente, y que merece el respeto de los
otros? Porque es probable que l se haya desarrollado incorporando las
expectativas sociales que sostienen que la independencia econmica y psicolgica es una medida esencial de la adecuacin de un adulto, que su independencia es inseparable de trabajar y ganarse la vida, y que trabajar
y obtener un salario son contingentes con una buena salud razonablemente mantenida. El diagnstico de cncer le enfrenta simultneamente
con dos conjuntos de estresores: aquellos inherentes al diagnstico en s,
y los que percibe que han aparecido inevitablemente en el sector del trabajo de su vida, y, consiguientemente, en su vida como un todo. Si l
no puede conservar el dominio sobre uno, cmo puede controlar lo otro?

El trabajo en la vida cotidiana

En Heart of Darkness de Joseph Conrad, dice Charlie Mariow: A m
no me gusta el trabajo... a ningn hombre le gusta, pero a m me gusta
lo que hay en el trabajo, la ocasin de encontrarte a t mismo. Tu propia
realidad... (Conrad, 1976).
Qu hay en el trabajo?
En alguna forma y grado, el trabajo ha sido esencial para la supervivencia del hombre, desde sus comienzos primitivos. Es una actividad instrumental y alterante, con el doble propsito de obtener los medios de
subsistencia necesarios para conservar la vida, y de alterar planificadamente ciertos factores del ambiente humano, de modo que la calidad de
la vida sea ms cierta, ms eficiente, ms confortable. Al concepto de trabajo como un medio para obtener las cosas necesarias para la supervivencia fsica, la tica protestante, procedente de la influencia de Lutero y
Calvino durante el siglo XVI, pero no confinado solamente a los pueblos

214

Estrs y cncer

y pases protestantes, aadi algunos elementos que han llegado a constituir una parte integral de nuestro sistema de valores. El punto de vista
ms antiguo, que solamente ciertas vocaciones santas en el servicio religioso son sagradas, y que el trabajo ordinario es una maldicin impuesta
sobre la humanidad como un castigo por el pecado, fue reemplazado por
la amonestacin de que todo el trabajo honesto es sagrado, si est bien
hecho, y adems, que el trabajo ordinario de cada da es natural y esencial, y grato a Dios, y que nosotros debemos continuarlo hasta nuestros
ltimos das (Lutero, traducido por Lenkers, 1909). Esta enseanza no
solamente fue til en cuanto a exhortar a los campesinos europeos del siglo xv a volver a sus campos, y renunciar a una rebelin acompaada de
saqueo, incendios, y destruccin de las propiedades. Era especialmente
compatible con las necesidades del trabajo en las fronteras en el Nuevo
Mundo (as como en ulteriores fronteras), y lleg a estar profundamente
arraigado en la evolucin de la tica del trabajo, como un concepto que
implica que aquel es un componente esencial de la fuerza de carcter, que
tal fuerza e independencia son sinnimos, y que la independencia del individuo y su capacidad para mantenerse, se demuestran a travs del trabajo, y, por consiguiente, simbolizan competencia social, y moralidad.
El hecho de que en las sociedades ms modernas se haya fijado un alto
valor en el trabajo, es evidente, de varios modos. El premio o acolada
todava comn de que una persona vale su sal, confirma la consideracin prevalente para aquel que se gana su vida. Esto de valer como la sal
de uno, no est relacionado con el uno por ciento de la valiosa e indispensable cantidad de la misma, contenida en el plasma humano. Ms bien
deriva de las formas antiguas de pagar por los servicios, en sal, como un
equivalente importante del dinero. Adems, en la antigedad, la sal posea un simbolismo religioso estrechamente anlogo al de las primitivas
monedas de metal, y se crea que posean cualidades mgicas. El sentido
original de valer la propia sal de uno, en realidad casi se ha olvidado, pero ha persistido un cierto respeto en cuanto al trabajo que produce retribucin (en las formas ms modernas del dinero), que tambin es visto en
la actualidad por parte de muchos, como si tuviese cualidades mgicas.
As, est profundamente enraizado, tanto en la sociedad americana como en otros pases del globo, el valor social que afirma que, siempre que
sea posible, los individuos deben ganar con su propio trabajo sus medios
de subsistencia para s mismos y sus dependientes. Realmente, un efecto
del protestantismo consiste en la conviccin de que la pereza es sospechosa. En los momentos en que el clima econmico empuja a la gente a buscar y asegurar su supervivencia a travs de la ayuda financiera de organizaciones voluntarias y pblicas, el viejo escepticismo de que uno puede

Buena salud y trabajo

215

ser pobre pero honesto, disuade a algunos de obtener la ayuda que necesitan, por miedo a que tal accin los marque como poco honestos, o
que no desean trabajar, o les produce tal autoculpabilidad por su situacin que su capacidad de trabajar efectivamente es arrollada por la impotencia. Ulteriormente, es mermado por la prdida de autoestima, esencial
para un funcionamiento social adecuado. Este dolor emocional no es menos agudo si se ces el trabajo porque el individuo cay enfermo. Es exacerbado adems, si la naturaleza de la enfermedad no es aparente inmediatamente al observador.
En la sociedad occidental, el trabajo el puesto de trabajo, ha estado en el centro de la vida del adulto: autoimagen del individuo y su posicin en la comunidad, se han basado en la forma como se ha ganado
la vida. La excepcin es la persona claramente rica, cuyos visibles medios
de vida generan respetabilidad e independencia. Porque, aunque Lutero
tuvo dificultad en encontrar un puesto funcional para el muy rico, en su
idea del sistema econmico, el suplemento de Calvino, en 1559, a la tica
econmica anterior de Lutero, los responsabiliz (en los Institutos de la
Religin Cristiana), con la administracin, la inversin de dinero en empresas que hacen mercancas y servicios para la gente (Presbyterian
Board, 1936).
El trabajo es un elemento casi irreemplazable, para establecer el sentido del propio valor de uno, lo cual es un ingrediente vital para el adecuado funcionamiento social, que comprende las tareas psicolgicas, sociales, y econmicas, llevadas a cabo por los individuos y las familias, en
el cumplimiento de sus respectivos roles en la sociedad. Tambin es a travs del trabajo como nos definimos a nosotros mismos. Nosotros le preguntamos a un nuevo conocido: Qu hace usted? y a una persona jubilada o viejo conocido Qu est usted haciendo?, y de ese modo, deducimos la posicin de la persona en la comunidad, y su situacin como
un adulto independiente y responsable.
De vez en cuando, las expectativas sobre lo que hay que conseguir del
trabajo cambian: recompensa material, autorrealizacin, poder o prestigio. Durante los aos 1960 y 1970, por ejemplo, las ideas y actitudes generadas por los estudiantes, contribuyeron de algn modo a un deslizamiento en el carcter americano tradicional, y su filosofa de la vida, alejndose del materialismo y de las tareas para ganarse la vida, trabajando incesantemente, y preocupndose ms ampliamente de cmo vivir,
y descubrir un estilo de vida que exprese precisamente lo singular de cada
persona. Sin embargo, la profunda recesin de comienzos de 1970 y

216

Estrs y cncer

1980, volvi a despertar el miedo a la inestabilidad econmica, y reforz

la tica del trabajo, no slo en los adultos maduros, sino tambin en la
juventud.
En nuestra sociedad, la gente joven todava crece, en general, con la
expectativa de llegar a ganarse la vida, y de que sobre sus hombros debe
descansar la responsabilidad de su propio sostn, y el de aquellos de los
que sern responsables. Se espera que los padres inculquen en sus hijos
(en la cultura americana, en las nias tanto como en los nios), la idea
de una eleccin vocacional, la cual en aos posteriores les capacitar para
llevar a cabo con xito, tales tareas de sostn y mantenimiento propio.
La importancia de la educacin, es sentida menos como una oportunidad
para ampliar el horizonte emocional, intelectual, y personal, que como
un pasaporte para el mundo adulto, de ah que el empleo remunerado
simbolice madurez, responsabilidad, independencia, y otras cualidades,
que significan competencia en el cumplimiento de los roles de adulto.
En la edad adulta, tener una carrera o poseer un puesto de trabajo, es
un recordatorio diario de independencia, de mantener el dominio sobre
los asuntos propios, y de satisfacer las necesidades y obligaciones. Ganndose el respeto de los dems, se fortalece el autorrespeto. El trabajo,
pues, juega un papel crucial en la vida de la mayora de los adultos, y
la bsqueda de los adolescentes por la autonoma, visible en las crisis del
desarrollo, que puntan los movimientos desde la infancia a la edad adulta, abarca la preparacin de tentativas o planes finales vocacionales, dirigiendo mucho del aprendizaje que tiene lugar, hacia la carrera o eleccin
vocacional.
El movimiento del adolescente hacia el establecimiento de su autonoma, es contingente a la resolucin de dos tareas. El adolescente emocionalmente sano, siente simultneamente un empuje compulsivo hacia
el crecimiento e independencia, y teme la prdida de la dependencia de
sus padres. Ordinariamente, la solucin de este conflicto reside en el desarrollo de la independencia emocional de los padres, y en el logro de la
independencia econmica, a travs del trabajo. Ambas tareas estn
orientadas hacia el futuro, e implican cierto grado de planificacin desde
una base que ha incorporado un sistema de valores relacionado con el
trabajo.
As pues, desde los primeros aos, nuestra cultura orientada hacia el
trabajo, iguala al trabajo con adecuacin y autoaprecio: moralidad con
independencia, simbolizada por autoapoyo, buen manejo de los recursos

Buena salud y trabajo

217

financieros, y autosuficiencia econmica general. Mucho menos importante para el trabajador es el cario por el puesto de trabajo o la satisfaccin con el mismo; de primordial importancia es el hecho de trabajar y
ganarse el pan.

Cul es el sentido para el enfermo de cncer, criado en un ambiente

de tica del trabajo, cuando el sistema de valores relacionado con l mismo, y que l ha incorporado, no le permite seguir siendo socio de nmero
o continuo? Cules son las implicaciones para la persona joven, que es
diagnosticada de cncer, antes incluso de que se haya embarcado en una
carrera, o ni siquiera haya empezado a pensar sobre la naturaleza y cantidad de escolaridad que l tendra que seguir? Deben resignarse a ser invlidos? Considerarse a s mismos, lo suficientemente bien, a pesar de
algunas posibles limitaciones en su actividad? Demostrarse a s mismos,
y a los dems, que ellos valen su sal? Que son honestos y, por tanto,
deben ser dignos de confianza? Funcionan adecuadamente, como lo
atestiguan su identificacin e independencia en el mundo del trabajo?

Bienestar, cncer y trabajo

Mi esperanza de vida es buena, y yo soy altamente competente en mi trabajo, pero los que toman las decisiones piensan que morir en cualquier
momento, porque tengo la enfermedad de Hodgkin, y ellos no quieren
hacer ninguna inversin en un paria como yo ! El correspondiente de
nuestro estudio, de 24 aos de edad, se quejaba de que sus colaboradores
haban sido muy afables con l en los dos aos anteriores al diagnstico mdico, pero que ahora ellos se comportaban como si yo hubiera
cometido un gran pecado!. Otro correspondiente, 20 aos ms viejo, sealaba que t aprendes a ocultar lo que t puedes ocultar, as que su
competencia probada, no sera desafiada si alguien se enteraba en el lugar
de trabajo de su historia de cncer. Yo estoy bien, fsica y psicolgicamente; por qu tengo que sentirme culpable y avergonzado, temeroso
de que alguien pueda descubrir que estoy recibiendo tratamiento, cuando
incluso lo hago por la noche?
La salud debe ser apoyada con el trabajo, como una medida societaria
del nivel del funcionamiento personal; aunque el hecho de que uno est
trabajando generalmente es observable, mientras que la salud (el estado
de estar sano en cuerpo o mente) a menudo puede ser ms aparente que
real. Sin embargo, como el hecho de trabajar, la salud es percibida a veces abiertamente, y a veces subliminalmente, como una medida de mora-

218

Estrs y cncer

lidad. Dan crdito a esto las definiciones del diccionario sobre la palabra
malestar: la versin ntegra del Oxford Universal notifica el uso de la
palabra desde el siglo XVI, como connotando una mala cualidad moral, y la versin ntegra del Webster-Merriam la cita como maldad, depravacin, desagradable. Uno puede maravillarse sobre el mayor nfasis dado, a travs de los aos, a considerar la palabra doliente como
sinnimo de malo ms que de enfermo. Seguramente la palabra enfermedad ha sido usada comnmente para describir, sin imputar inmoralidad, un estado de sufrimiento por algn malestar. Pero ya sea malestar
o enfermedad, tal situacin es entendida como un asalto contra la capacidad de mente y cuerpo de resolver los problemas, que amenaza la capacidad funcional individual. La salud, por otra parte, implica fortaleza. As
como el trabajo y el manejo efectivo de las propias finanzas implica independencia, la persona sana retiene el dominio sobre sus asuntos personales, y la capacidad para enfrentarse con las necesidades y obligaciones.
La salud, por consiguiente, es una virtud a la que son intrnsecos los juicios subjetivos sobre merecimiento y moralidad.
En los aos recientes, la palabra bienestar ha sido oda con frecuencia creciente, refirindose a una cualidad de buen estado fsico o emocional, un antnimo de enfermedad. En uso durante ms de tres siglos, la
palabra, sin embargo, aparece en pocos diccionarios, y se presta as a la
atribucin de cualidades que no son negativas ni, por otra parte, de juicio. Ni el paciente de cncer citado en esta seccin, por ejemplo, se sinti
doliente, aunque tampoco fue curado de su cncer. Ambos, en verdad,
se sintieron bien, suficientemente bien, como para funcionar fsica y
mentalmente, a un buen nivel. Ambos, sin embargo, experimentaron las
reacciones provocadoras de estrs, inducidas por las respuestas de los dems a la calificacin de su diagnstico, como cncer.
Tres estudios sobre historias de salud, cncer y trabajo, (Feldman,
1976, 1978, 1980), revelaron la frecuencia con la cual los sujetos entrevistados, fueran pacientes u otro tipo de correspondientes, se encontraron
en el sitio de trabajo, en la escuela (y a veces en su casa), con reacciones
a la palabra cncer, que parecan todava unidas por un hilo de moralidad, a la antigedad. Sontag (1977) observa en esta palabra vestigios, como una metfora de su uso por ociosidad y pereza, desde los comienzos
de la Edad Media. Cuando esta metfora es emparejada con las actitudes
sobre la dependencia, a causa del fallo en el trabajo, independientemente
de la causa, uno empieza a entender mejor cmo los pacientes del estudio
podan estar tan llenos de miedo, vergenza, y culpa, alimentado todo
ello por sus percepciones y las de los dems, que consideran al cncer co-

Buena salud y trabajo

219

mo insoluble, injusto, percepciones punitivas supervivientes en la literatura y la metfora, durante centurias. Un hombre y su esposa cuchicheaban durante la entrevista de la investigacin, expresando as inconscientemente sus sospechas de que alguien pudiera enterarse del cncer rectal
del marido. Ellos estaban tan preocupados con las posibilidades de que
el empleador pudiera enterarse de ello, que no se lo haban comunicado
ni a su propio hijo, ya adulto; l poda convertirse, inadvertidamente,
en la fuente que diseminase este hecho vergonzoso! Un doctor neg el
permiso a los investigadores para poder invitar a un paciente a participar
en el estudio, explicando que: yo nunca uso esa palabra, y no quiero que
nadie la emplee con mis pacientes, y que ellos se vean a s mismos como
cancerosos. Realmente, no sospecharan la naturaleza de sus diagnsticos los pacientes a los que l les haba organizado el tratamiento del cncer? Si sospechaban, cmo consideraran ellos la evitacin de la palabra
y la percepcin de sus capacidades?
Los tres estudios revelaron que aquellos pacientes que tendieron a pasarlo mejor en el trabajo, o en la escuela, fueron los que no expresaron
el papel de enfermo, y que sin negar en ningn momento ni de ninguna
manera la naturaleza del diagnstico o el tratamiento, se presentaron a
s mismos como bien y capaces. Exista una gran probabilidad de que
los colaboradores, o los compaeros estudiantes, los considerasen as, incluso haciendo ciertas concesiones a ciertas situaciones conexas con el
cncer. La actitud del paciente no altera necesariamente las reacciones de
sus asociados frente a la existencia del cncer; el nfasis intuitivo o deliberado del correspondiente sobre el bienestar, sin embargo, tenda a ser
un elemento mitigante.

Los estudios de historias de salud, cncer

y trabajo
Durante un perodo de varios aos, la Divisin de California, de la American Cancer Society, ha recibido cartas y llamadas telefnicas de individuos que atribuan a su historia de cncer alguna forma de discriminacin en la arena del trabajo. Estos incidentes fueron aceptados en sus significacin literal y ni se confirmaron, ni se actu en relacin con ellos directamente, pero sugirieron que una investigacin sistemtica de la naturaleza de la experiencia en el trabajo despus del diagnstico de cncer,
poda ser instructiva y til en el rea de formulacin de la poltica social,
la educacin profesional y pblica, y en el desarrollo o refinamiento del

220

Estrs y cncer

programa de asesoramiento. Los limitados recursos fiscales de la Divisin configuraron las decisiones sobre el alcance y los criterios para la
construccin de una muestra en el primer estudio: fueron trazados los criterios demogrficos con el fin de evitar la inclusin de individuos vulnerables a los problemas del sitio de trabajo, que pudieran ser atribuidos
a factores tales como demasiada poca experiencia en el trabajo o problemas de edad. Por lo tanto, debido a que en el momento en que se estaba
preparando el estudio el mercado de trabajo era favorable para ocupaciones tales como de oficinistas, enfermeras y profesores, fueron stas las
ocupaciones objeto del estudio. Los otros criterios para la inclusin en
la muestra de pacientes, fueron que la persona estaba empleada a tiempo
completo en el momento del diagnstico (evidencia pragmtica de que
poda ser empleada en esa coyuntura crtica); que la edad del diagnstico
oscilaba entre los 23 y los 50 aos (de modo que los pacientes podan sealar alguna experiencia de trabajo cualificada, y en circunstancias ordinarias consideraban an su futuro con una esperanza de vida en el trabajo de por lo menos diez aos ms); y que la localizacin del cncer fuese
de mama, cabeza/cuello, o recto/colon (los grupos ms comunes, con supervivencia relativamente favorable y, a su vez, evidencia manifiesta de
tratamiento quirrgico). Dadas estas caractersticas de empleo y probabilidad de pertenencia continua a la fuerza laboral: qu experiencia del
trabajo poda ser comunicada, y qu elementos facilitaran o impediran
su adhesin con xito a las fuerzas laborables? Qu proporcin de las
situaciones sealara discriminacin, si la hubiera? Y si se presentaba discriminacin en esta muestra al azar, qu podra inferirse sobre los grupos profesionales con recursos o perspectivas de trabajo, en conjunto
menos favorables?
El primer estudio (Feldman, 1976) fue seguido por otro preparado similarmente, para trabajadores de fbrica y de servicios (Fieldman, 1978).
La serie fue completada con un tercer estudio, enfocado sobre las expectativas y las experiencias de jvenes, cuyo diagnstico de cncer se hizo
cuando tenan entre 13 y 23 aos de edad (Feldman, 1980). Este estudio
no limit las localizaciones del cncer a aquellas sealadas en los otros
dos.
En total, participaron en esta investigacin 344 pacientes. Debido a
que el tiempo y las emociones afectan fcilmente a los recuerdos y a las
percepciones, se entrevist a un 20 % de los empleadores en cada estudio
(algunos especficamente sobre ciertos pacientes correspondientes en particular, y a otros en establecimientos similares a aquellos de los pacientes,
pero sin especial referencia a pacientes determinados). En cada estudio fue-

Buena salud y trabajo

221

ron seleccionados 12 enfermos, para, con su permiso, emparejarlos con

empleadores potenciales o actuales, que ellos identificaron. El propsito
de este grupo de diadas, era seguir la pista de las experiencias del empleo
y las pautas de los pacientes, y determinar hasta qu grado sus percepciones y las de los que los emplearon eran congruentes. Fueron sus recuerdos de las razones de los cambios en el trabajo y sus ceses las mismas?
Fueron sus percepciones de la calidad de su rendimiento, de las relaciones en el trabajo, de los sucesos en el sitio de trabajo, similares? Fueron
sus informes sobre las reacciones a la presentacin del cncer semejantes?
Los estudios referidos a los trabajadores manuales y a los jvenes, incluyeron tambin entrevistas con una muestra de mdicos. (Qu explicaciones sobre el diagnstico y el tratamiento dieron ellos al paciente o a
la familia del enfermo? Quin respondi a las preguntas del portador
de la pliza del seguro, o los empleadores? Con qu tipo de informacin?). Tambin se entrevist a una serie de padres y de personal de las
escuelas, con respecto al grupo de jvenes, de nuevo, para determinar la
coincidencia o las diferencias en las percepciones. Tambin se incluy en
el estudio de los trabajadores normales una muestra de dirigentes de los
sindicatos, para ser entrevistados.
El propio proceso de preparar las muestras de los pacientes, proporcion intuiciones sobre las actitudes y otras fuentes posibles de estrs psicosocial, con la que se encontraron los pacientes. El protocolo exiga extraer de un depsito central de registro de tumores, por medio de los hospitales colaboradores, un clculo de los correspondientes potenciales, que
reunan los criterios para la seleccin de la muestra. Se contact con el
hospital individual colaborador para obtener con su permiso, los nombres de los pacientes y de los mdicos del registro, de modo que pudiera
asegurarse la autorizacin de los mdicos, para invitar a sus enfermos a
participar en una entrevista, procedindose a preparar tal entrevista, slo
si se haba obtenido del enfermo el permiso escrito para proceder a la
misma. Las peticiones escritas a los hospitales condujo a algn rechazo
total, a veces a las peticiones escritas, o peticiones en persona, a uno o
ms comits de hospital (cuatro hospitales delegaron diversas decisiones
en ms de cinco comits), antes de que se recibiese la autorizacin para
proseguir; otros respondieron afirmativamente, sin rechazo. Las peticiones a los mdicos a veces no tuvieron respuesta en absoluto, incluso despus de varias demandas. Otras terminaron en denegacin escrita, o por
telfono. En ocasiones, se sealaron lmites sobre las condiciones para
contactar a los enfermos: (No mencione el cncer! Este paciente est demasiado enfermo para una entrevista; hable con su esposa); algunos nos

222

Estrs y cncer

comunicaron que el paciente haba muerto. Como en el caso de los hospitales, sin embargo, la mayora respondi afirmativamente.
Una actitud comn, encontrada en los comits de hospitales, fue la denegacin por parte de algunos de sus miembros mdicos, que la vida de
trabajo del paciente estuviese relacionada de algn modo con la forma
como el paciente se haba enfrentado con la situacin, al conocer el diagnstico, y que el trabajo hubiese ejercido impacto alguno sobre l o sus
dependientes. Algunos comits pusieron objeciones a participar en cualquier tipo de consideracin que fuese ms all de lo relativo al tratamiento del cncer; algunos comits, o sus miembros mdicos fueron reacios
a permitir que la vida privada del paciente fuese violada por investigadores inquisitivos. Eran estas reacciones predictivas de los datos que
la encuesta de investigacin iba a suministrar? En realidad, casi todos los
comits votaron afirmativamente a la peticin de la participacin del hospital. Fue interesante que los miembros reluctantes de los comits tendieron a ignorar las solicitudes que se les enviaron para la participacin con
sus propios pacientes. Reflejaba tal reluctancia una actitud protectora
por parte de los doctores, o era que una actitud no permita espacio alguno, cualquiera que fuese la razn, para estar involucrado con el paciente
de ningn otro modo, que no fuese slo con objeto del tratamiento mdico? Qu poda inferirse de esto, como fuente de estrs psicosocial, y de
sus efectos sobre los pacientes?
En conjunto, sin embargo, los hospitales, as como los mdicos, fueron cooperativos, algunos comits e individuos incluso constructivos, revisando los borradores del cuestionario de las entrevistas, o suministrando pacientes para la fase del pre-test, y algunos mdicos incluso pidiendo
que ciertos pacientes preocupados fuesen integrados en el estudio, aunque no hubiesen sido incluidos en la muestra al azar (Tales pacientes fueron sometidos a entrevistas, pero el contenido de las mismas no se incorpor en los resultados).
Las entrevistas de los dos estudios en adultos fueron realizadas entre
los 10 y los 30 meses despus del diagnstico; en el estudio de los jvenes,
haba trascurrido ya entre 2 y 5 aos. Los falseamientos que se encuentran en cualquier indagacin retrospectiva, sobre sucesos pasados, eran
esperados y se tuvieron en cuenta. Sin embargo, en el proceso de la entrevista estuvieron presentes ciertos elementos, para minimizar el recuerdo
defectuoso. Por un lado, las entrevistas fueron hechas por entrevistadores altamente experimentados, acostumbrados a valorar (y a ensear cmo hacerlo) las afectaciones de la conducta y las consecuencias del mate-

Buena salud y trabajo

223

rial de informacin, como respuesta al interrogatorio objetivo y a la comprobacin sin lmite fijo. En realidad, invariablemente, cuando el formal
y largo formulario ya relleno se dej a un lado, el paciente correspondente, se empez a calentar. (Este fue el caso especialmente, en los pacientes correspondientes jvenes, algunos de los cuales no haban tenido ocasin anteriormente de descargarse a s mismos, de algunos de los sucesos
relacionados con el cncer, que haban salido a la superficie). Otro fue
la corroboracin de detalles recordados por los dems: la familia, los
compaeros de trabajo, los empleadores, los doctores, los maestros, las
enfermeras de la escuela y otros, del ambiente escolar.
Se dio fe a la aparicin de ciertas pautas, dentro de los sentimientos
y experiencias descritos por el propio correspondente, as como la agregacin de sentimientos y experiencias. Hubo evidencia ocasional, de exageracin o descripcin incompleta, y otras pistas del esfuerzo consciente o
inconsciente del paciente, para persuadirse a s mismo o al entrevistador,
que l dispona de los asuntos bajo su control, o qu haba sido vctima
de la enfermedad, o de alguien. No obstante, independientemente de la
exactitud de los detalles de los sentimientos recordados, la calidad y profundidad de las emociones actuales o recordadas por parte del respondente, fueron incontrovertibles, y suministraron un ndice con respecto
al origen y naturaleza de los estrs psicosociales encontrados por el paciente, y las estrategias usadas por l, para manejarse directamente o indirectamente con aquellos. Presentaremos primero un cuadro de quienes
entre los pacientes estaban realmente trabajando, y de los estresores que
encontraron y llevaron consigo al sitio de trabajo. La seccin concluir
con dilemas inherentes, implcitos o explcitos.

Trabajar o no trabajar
La primera pregunta, casi universal, que se les presentaba a los correspondentes, por qu a m?, era seguida rpidamente por la inquietud
en algunos de ellos, sobre si seran o no capaces de trabajar, y las implicaciones de cualquiera de las dos respuestas. Para cierto nmero de ellos,
esta inquietud se centraba en el aspecto econmico de su trabajo, incluso
en los casos en que no dependan del salario para su sostn. Otros eran
aprensivos sobre la continuidad de su capacidad fsica para desarrollar
las responsabilidades de su trabajo, especialmente aquellos cuyo trabajo
requera fuerza fsica o destreza. Para los correspondientes oficinistas,
especialmente, pero tambin para el grupo de obreros manuales, era en
el lugar de trabajo donde estaban sus amigos; qu iba a ocurrir con estas

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Estrs y cncer

amistades? Pero una cuestin prevalente y repetida estaba enfocada sobre qu pensara la gente en el lugar de trabajo sobre el cncer. n ocasiones, esta preocupacin iba emparejada con comentarios relativos a
que ciertos miembros de la familia, o amigos, se haban despegado de
ellos, al conocer el diagnstico; poda esperarse que los compaeros de
trabajo se condujesen de otro modo?
Estos miedos implcitos se enfocaban a veces sobre el tiempo: qu haran los pacientes (con su tiempo, consigo mismos), si la posibilidad de
su vuelta al trabajo estuviese excluida? Como la mayora de la gente que
trabaja, ellos tendan a pasar un tercio del da en su trabajo. En realidad,
teniendo en cuenta adems el transporte de ida y vuelta al trabajo, sus
demandas podan consumir la mayor parte de su tiempo diario de vigilia.
El correspondente varn describa este elemento como particularmente
estresante, porque no solamente no estaban ellos dispuestos a estar
ociosos; ellos pensaban que sus esposas, si las tenan, iban a encontrar
su presencia continua intolerable. (Hubo una afirmacin similar, en un
paciente homosexual, cuyo amante amenazaba con partir).
Las mujeres eran menos inclinadas a hablar de cmo iban a llenar
su tiempo; haba siempre abundancia de tareas para ellas, pero les
preocupaba el aburrimiento, y que iban a echar de menos el ambiente de
trabajo, y a sentirse insatisfechas.
Mientras que el problema sobre la perspectiva de continuar desempeando un papel en el trabajo era comn, no todos los respondentes lo encontraban preocupante, bien porque no esperaban encontrar cambios en
el sitio del trabajo, o porque la idea de no trabajar no les era desagradable. En el primer grupo estaban los individuos que se tomaron bien el
diagnstico y el tratamiento, confiando en el resultado y en su capacidad
para manejar cualquier circunstancia con la que tuvieran que enfrentarse. En este grupo, se encontraban un hombre que ulteriormente encontr
en su ambiente de trabajo actitudes desagradables, y una mujer, a la que
se le pidi que renunciase; ambos se establecieron en negocios productivos con los que siempre haban estado soando. La secuencia de la amenaza de la vida por una enfermedad, y el estrs del trabajo, les dio el coraje necesario para hacerse independientes, alentados en cada caso por
el cnyuge.
Tambin entre aquellos que haban declarado ser indiferentes, estaban
los individuos cuya norma seguida durante largo tiempo consista en que,
frente a cualquier enfermedad que se presentase en el curso de su trabajo

Buena salud y trabajo

225

no decan nada a nadie, especialmente al empleador. A veces, estas personas tan reservadas no haban utilizado las ventajas de su seguro mdico
en el pasado, si para obtenerlos haba que hacerlo de modo que el empleador conociese su enfermedad. En ocasiones, las vacaciones o cualquier otro permiso haban sido la ocasin para tratar su enfermedad,
o realizar la intervencin quirrgica. Ellos esperaban cmodamente poder hacer lo mismo con el diagnstico de cncer. Otros haban decidido rpidamente no comunicar el diagnstico a nadie en el trabajo.
Se sometan al tratamiento quirrgico durante las vacaciones; reciban
los tratamientos mdicos necesarios durante las tardes, los fines de semana, antes de ir al trabajo, o en cualquier momento que pudiese ser
organizado, sin que lo supiese el empleador. Estos respondentes asumieron generalmente (pero no lo saban), que las reacciones negativas ocurriran en el trabajo. Como explic un paciente: Yo no tendra contacto
con la gente que se recupera de cncer. Por qu me iban a tratar de modo diferente?
Era evidente que, a diferencia de los individuos con una pauta de toda
su vida de no compartir su informacin personal, aquellos que haban escogido esta enfermedad en particular como secreto, estaban angustiados
con la posibilidad de ser descubiertos, deprimidos con la carga de silencio; qu pasara si fuese descubierta la verdad?
Cada estudio contena tres o cuatro respondentes, que usaron el diagnstico o el tratamiento, para no trabajar, pues para ellos no trabajar tena ventajas secundarias. Su enfermedad proporcionaba lo que poda ser
considerado como una aceptable razn, promotora de simpata para dejar la fuerza laboral. Cada uno hablaba con diverso grado de vehemencia, sobre la discriminacin a la que fue sometido, y en cada caso fue la
detallada descripcin de la operacin quirrgica, y otros tratamientos del
respondente, lo que configur el resultado. As, dos individuos con colostoma subrayaron a los empleadores potenciales, uno en la construccin de edificios, y el otro auxiliar de maestro, su necesidad de estar cerca
de los lavabos, y el efecto de esto sobre la continuidad en las rutinas del
trabajo. El primero refiri siete diferentes repulsas, incluyendo dos en las
que los propietarios le haban buscado a l, a causa de sus excelentes calificaciones como manager de la construccin, pens que era tiempo ya de
dejar de buscar, y dedicar su tiempo al golf, su primer amor. El anterior empleador de una mujer con una mastectoma, que agasajaba a los
clientes del caf con detalles de su experiencia y sentimientos, le pidi a
la camarera que buscase otra colocacin, cuando no se ajust a la peticin del dueo, de que hablase de cualquier otra cosa con los clientes

226

Estrs y cncer

que se quejaban por esto. La explicacin de la paciente fue que el empleador era intolerante con ella por el cncer.
Era evidente que muchos de los respondentes, especialmente en los dos
estudios de adultos, esperaban volver al trabajo sin encontrar problemas
relacionados con su enfermedad cancerosa. Sus expectativas fueron cumplidas en algunas situaciones, pero para otros se presentaron problemas,
para los que no estaban necesariamente preparados. Otros, que esperaban tener problemas, no vieron cumplidos sus temores. El estrs psicosocial, pues, se desarroll porque los enfermos lo esperaban, o porque no
estaban preparados para su aparicin. El estrs fue precipitado por la naturaleza del trabajo, o por el ambiente de ste. Provena de sus propias
actitudes y expectativas. Era un producto de las actitudes de los dems
en el ambiente de trabajo, empleadores, colaboradores, porteros (mdicos o jefes de personal, por ejemplo). Los estresores psicosociales, no slo se desarrollaron en el lugar de trabajo, sino tambin en el ambiente escolar, o en el hogar; originndose en uno de ellos, interacta con ciertos
elementos en uno o ms de los restantes.
En el momento de las entrevistas de la investigacin, el 90 % de los trabajadores de oficina, casi los cuatro quintos de estos, estaban empleados
todava con la misma persona de antes de tener el cncer. Solamente el
82 % de los obreros manuales estaba trabajando todava, una proporcin
ms pequea, con la organizacin que los empleaba antes del diagnstico
de cncer. Con pocas excepciones, aquellos que no estaban trabajando,
estaban buscando empleo, y se consideraban a s mismos como capaces
para trabajar. Entre los respondentes del estudio entre los jvenes, aproximadamente la mitad estaba todava en la escuela, y la mayora de los
otros tena un empleo a tiempo completo o parcial. Muchos de los segundos estaban asistiendo tambin a la escuela, y una notable mitad de todos
los jvenes que contestaron en el momento de la entrevista estaba llevando a cabo un programa completo en la escuela o universidad, y trabajando a tiempo completo. La proporcin de trabajadores que asista a la escuela, o lo opuesto, de estudiantes que trabajaban, fue ms alta que en
la poblacin general.
Casi dos tercios de los respondentes comunicaron experiencias positivas en su vida de trabajo, despus del diagnstico de cncer. Los empleados y sus empleadores, fueron serviciales en una variedad de formas; facilitando al paciente hacer un suave ajuste al trabajo, relevando al paciente de tareas fsicas difciles hasta que la fuerza fue restablecida, cambiando el horario de trabajo para adaptarse al seguimiento de un plan de

Buena salud y trabajo

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tratamiento, modificando el equipo para hacer ms fcil para los empleados que retornan llevar a cabo sus responsabilidades (por ejemplo, cambiando el equipo telefnico para acomodar la nueva voz de su empleado,
despus de la ciruga de cncer de garganta). Una secretaria ejecutiva,
contratada para su puesto de trabajo solamente 6 meses antes de que una
intervencin quirrgica inesperada le eliminase la mitad inferior de la
mandbula, describi su abatimiento cuando descubri como haba sido
mutilada. Si ella no poda mirarse a s misma; cmo podran los dems? Cmo se ganara la vida? Cmo vivira? Le cost mucho aceptar
el reproche que le hizo su patrn durante una visita al hospital, despus
de la intervencin quirrgica de, deja de estar recostada y vuelve al trabajo. Ella as lo hizo, aunque gran parte de su trabajo requera atender
al pblico, sus responsabilidades y su salario aumentaron de modo regular posteriormente; el chofer de su patrono la llevaba y traa de sus tratamientos, y ella sinti que haba vuelto a vivir.
Pero no todas las experiencias comunicadas fueron positivas. Incluso
los que contestaron que describieron patrones atentos, o colegas, o incluso clientes, hablaban frecuentemente de problemas conectados con el trabajo, que ellos asociaron con la historia de su cncer: ms de la mitad
de los oficinistas, ms de los cuatro quintos de los obreros manuales, y
un poco ms de la mitad de los jvenes del estudio, bien como estudiantes
o como miembros de la fuerza laboral. En realidad, el 70 % de los grupos
empleados quera cambiar de trabajo u ocupacin, y en la entrevista, muchos estaban buscando todava espordicamente, o haban abandonado
la bsqueda, desalentados por las negativas o por la prdida prospectiva,
o reduccin en los beneficios del seguro de enfermedad, o porque no haba visibles ventajas en hacer un cambio. El deseo de hacer un cambio,
traducido en un esfuerzo activo o no, es de especial inters al considerar
el estrs psicosocial en el sitio de trabajo, porque, en general, los trabajadores adultos haban estado con el empleador de antes del cncer, durante un perodo de tiempo considerable: alrededor del 20 %, durante menos
de 2 aos antes del diagnstico de cncer, y el doble de esta proporcin
durante 10 aos o ms, antes del diagnstico. Para un nmero sustancial,
la posicin de antes del cncer era la nica que ellos haban tenido. Este,
por tanto, era un grupo de empleados bastante estable.
Quizs por su juventud, los respondentes trabajadores del estudio en
jvenes, haban tenido una o dos colocaciones despus del diagnstico de
cncer, tendan a estar con el patrn de 1 a 12 meses, y en la mitad
de las situaciones haban informado al patrn actual sobre su historia de
cncer. Y a medida que iban cambiando de puesto de trabajo (se obtuvo

228

Estrs y cncer

informacin de incluso cuatro cambios), haba cada vez menos tendencia

a que el empleador supiese de su historia de cncer.

Fuentes de estrs psicosocial

El nmero y clases de circunstancias estresantes, y los incidentes comunicados por los respondentes, contenan algunas diferencias asociadas con
la localizacin del cncer y la edad. Por ejemplo, aquellos que tenan ms
de 45 aos de edad, enumeraban una mayor variedad de ejemplos, de
problemas del trabajo relacionados con el estrs, que ellos asociaban con
el cncer, que los que fueron descritos por los respondentes jvenes en
cualquiera de los tres estudios. El sigilo, muy manifiesto, de los que padecan cncer del recto o del colon, sobre su localizacin, creaba un grado
de estrs, que no experimentaron los que tenan cncer de cabeza o cuello, puesto que esta localizacin raramente permita el secreto; en su lugar, stos tenan que tratar con los estrs producidos concomitantes con
su obvia voz, o sus deterioros faciales. Mientras que el ambiente escolar
era claramente diferente del ambiente de trabajo de los respondentes jvenes, se observaron unos estresores psicosociales y una dinmica similares, en el ambiente de trabajo de los jvenes, y de los adultos mayores.
Las descripciones y las percepciones de estrs de los pacientes, en el lugar de trabajo, sugirieron varios puntos de origen. Los enfermos llevaron
consigo algunas de aquellas a los ambientes de trabajo en su actitud mantenida previamente, con respecto a las personas con cncer, y su anticipacin de las reacciones, modeladas en sus propias ideas personales mantenidas, desde haca largo tiempo. Los ms temerosos al rechazo saban
cmo ellos (colaboradores), actuaran, puesto que ellos podan juzgar
por su propia conducta pasada. Si la respuesta a su retorno resultaba ser
diferente, ellos estaban incrdulos, desconfiados, y consumidos por la
culpa, porque ellos mismos no haban actuado correctamente. Si la
respuesta era tal como la que ellos haban previsto, se sentan vindicados,
y enfadados, porque ellos no saban qu haban hecho para merecer este
castigo (el cncer en s, ms que la reaccin de los compaeros a ste).
Por mucho que los pacientes desearan o necesitaran volver al trabajo, se
sentan aprensivos: Yo no quera volver al trabajo, aunque saba que tena que hacerlo. Quin querra trabajar conmigo? Yo s como opinan
ellos sobre la gente con cncer. Algunos resolvieron su aprensin aislndose de los dems empleados, tanto en el trabajo como socialmente. Algunos se sumergan ms profundamente en su trabajo, recanalizando as
en este simultneamente su depresin, y el tiempo que de otro modo hu-

Buena salud y trabajo

229

bieran tenido, para las relaciones sociales con sus antiguos amigos. Algunos negaban cuidadosamente la naturaleza de su enfermedad. Un cierto nmero proyectaba su infelicidad y su miedo sobre los dems, en el
lugar de trabajo, manifestando hostilidad, irritabilidad, y otras conductas defensivas. Y no era infrecuente intentar demostrar poseer capacidad
y adecuacin, evitando cualquier hora libre para no dejar que los colegas
confirmasen lo que el paciente estimaba que ya era seguro que los colegas
crean; es decir, que el paciente estaba demasiado enfermo para trabajar,
y poda caerse muerto en cualquier momento. Aunque la mayor parte
de los respondentes no se describan a s mismos como vctimas de la discriminacin en el lugar de trabajo, ellos vean a veces como discriminacin estos problemas de relacin originados en su propia actitud.
Un problema del trabajo, ms serio y comn, se produca por las actitudes abiertas y las conductas de los dems, que tenan lugar en el trabajo: destitucin (porque t ya no puedes hacer el trabajo, es muy deprimente para los dems, estar contigo, t ya no tienes el respeto de
tus subordinados); traslado a otros turnos o lugares menos deseables,
donde trabajan menos personas, o donde el cambio puede llevar al empleado, incluso a abandonar el trabajo; no aumento de salario cuando
los ajustes de ascenso automticos fueron concedidos a otros empleados,
(ser miembro del sindicato, serva a veces para evitar la subida del salario
del paciente); terminacin del seguro de grupo, de salud y vida, basndose en motivos generalmente especiosos, tales como que el paciente-empleado causara en el seguro del empleador aumento de las cuotas; degradacin y otras.
Algunas veces, interactuando con estos actos discriminatorios groseros, y a veces totalmente sin relacin con ellos, haba acciones y manifestaciones hostiles de los dems en el ambiente del trabajo. As, una mujer,
en los aseos de la compaa, pregunt a una empleada con una mastectoma reciente cmo se siente una al ser menos mujer?. Otros ejemplos
frecuentes, se comunicaron tambin, en los que los compaeros de trabajo pidieron que sus mesas o sitios de trabajo, fueran separadas, para evitar contaminacin, o el peligro de contraer la enfermedad. Un
maestro deliberadamente cambi a un muchacho de 14 aos con enfermedad de Hodgkin, a un lado de la habitacin, lejos de los otros estudiantes, para disminuir el peligro para los otros estudiantes. (La enfermera entrevistada de la escuela, atribuy el intento de suicidio frustrado
subsiguiente a esta experiencia). La hostilidad, de los compaeros de trabajo, del personal de la escuela, de los miembros de la familia, fue de
gran importancia en los tres estudios. Como ilustracin: tres trabajado-

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Estrs y cncer

res manuales, capataces en diferentes tipos de planta, haban sufrido

intervenciones quirrgicas que les haban alterado la voz. En cada caso,
sus esfuerzos para hablar artificialmente eran continuamente remedados
por sus subordinados; y los supervisores de dos de ellos tambin los imitaban. Un paciente mencionado anteriormente, fue degradado; solamente el fuerte apoyo de un anterior subordinado, que ahora tena su propio
negocio, contrat al paciente, e hizo posible que ste funcionase. Otro
intent quitarse la vida, inhalando monxido de carbono en su garaje.
Todava en esta compaa sigue intentando encontrar otro empleo. El
tercero, un experto tcnico de laboratorio, encontr una tarea de conserje nocturno, trabajando solo. An un cuarto individuo, con lenguaje
deteriorado, volvi a su trabajo avisando que por una adolescencia retrasada, sufra cambios de voz. Entonces, se ri, y la risa consiguiente
de sus subordinados produjo reconocimiento de su dominio a la situacin; su accin enrgica planeada, haba aclarado el aire de hostilidad y
embarazo.
Otro tipo de situacin, en el ambiente de trabajo, fue comunicada como estresante, por un cierto nmero de los correspondentes de cada estudio. Ellos reaccionaban con un alto grado de impaciencia y ansiedad,
frente a la solicitud manifestada por muchos de los colegas del trabajo.
Reconocan que la gente no sabe simplemente cmo tratar la enfermedad
amenazadora de la vida, de los dems, y que un cierto nmero de factores, incluyendo miedo y turbacin, as como compasin, son los que motivan la actitud muy solcita. Pero para algunos de los pacientes esto era
un constante recordatorio de que su independencia y suficiencia estaban
cuestionadas, as como su mortalidad. Reaccionaban con clera, impaciencia, irritabilidad, y a veces, con lgrimas incontenibles. El resultado
era una preocupacin aumentada por parte de los colegas, y clera agravada y depresin, por parte de los pacientes. Por qu no pueden tratarme a m como a cualquier otro? Yo estoy lo suficientemente bien, para
hacer lo que hay que hacer! Yo no necesito toda esa piedad!
Por supuesto, la naturaleza del trabajo en s puede ser una fuente de
estrs, para algunos pacientes. Una camarera de un bar topless, retras
durante tres aos la visita a un mdico, para consultar sobre lo que ella
estaba segura que era un cncer de mama. Entonces, cuando su prediccin se confirm, se senta temerosa de volver al trabajo, porque estaba
segura de que sera despedida por no poder llevar una prenda topless,
o que sera incapaz de manejar las pesadas bandejas, con sus manos alzadas. Pero el empleador le proporcion indumento especial, y los ayudantes de camarero llevaron sus bandejas hasta que ella estuvo en condicio-

Buena salud y trabajo

231

nes fsicas de poderlo hacer por s misma. El manejo de maquinaria (especialmente las cintas transportadoras), atender al pblico, realizar ciertas tareas con requisitos indispensables, fueron frecuentes estmulos de
estrs hasta que el paciente o bien aprenda a acomodarse a la tarea, o
un empleador cooperativo efectuaba un acoplamiento a una funcin ms
compatible con las capacidades fsicas del empleado.
Otra fuente de estrs estaba asociada con los intentos del respondente
para encontrar una tarea diferente, o en el caso de los correspondentes
jvenes, la primera colocacin. Cuando una historia de cncer era conocida por el empleador potencial, bien porque la cuestin fuese preguntada, o libremente comunicada, el buscador de trabajo era, a menudo, directamente rechazado, independientemente de que la tarea requiriese un
cierto estado de salud. Al candidato al puesto de trabajo, se le daban varias razones, o eran deducidas por ste: posible contagio, la supervivencia
despus de un perodo de entrenamiento pareca improbable, debilidad
fsica, inmoralidad por la cual, el paciente era castigado por un cncer,
y otras. Sorprendentemente, era muy comn que el rechazo se debiera a
la recomendacin mdica hecha por el mdico de la compaa, o un portero que observ que el aplicante no haba estado libre de sntomas durante 5 aos, o que pens que la inclusin del candidato en el sistema de
retiro, no poda estar justificada, debido a que el aplicante no iba a
vivir lo suficiente para disfrutar de ello. Para algunos de los candidatos,
tales rechazos eran casi devastadores; ellos seguan atados a puestos de
trabajo en los cuales eran infelices, pero estaban temerosos de dejarlos.
Una segunda fuente de estrs psicosocial, era la respuesta negligente o
reflexivamente desconsiderada, de los mdicos, a una consulta del empleador potencial, o del asegurador. Preguntado por el estado de salud
actual del candidato, el mdico poda contestar, bien. Preguntado sobre el potencial de reactivacin, o recada del cncer, algunos mdicos
contestaron yo no s; no le puedo dar seguridad de que no va a reaparecer, con lo que se le permita inferir al que preguntaba, que eso sera
probable, y pronto. Como consecuencia de ello, el paciente presentaba
una condicin de riesgo poco apta para el trabajo, y era rechazado.
Las relaciones de los mdicos con los pacientes contribuyeron en ocasiones a producir angustias en los pacientes, por razones distintas de las
que han sido sealadas. Muchos de los pacientes interesados en el trabajo, estaban deseosos de volver a trabajar. Ellos perciban tal retorno como un ndice de su bienestar, o como una ayuda rehabilitadora para la
recuperacin, y un paso hacia la salud, tanto fsica como mental. Tal re-

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Estrs y cncer

torno poda suavizar una necesidad econmica. Pero en lugar destacado

entre las diversas razones, estaba que el trabajo era prueba de su dominio propio sobre sus propios asuntos, a pesar de la presencia del cncer.
Mientras que la depresin descrita por el paciente era un fenmeno bastante comn, y recurrente, entre los respondentes, algunos atribuan este
estado al hecho de que no estaban trabajando, aunque se sentan lo suficientemente bien para poder hacerlo. No podan entender cmo los mdicos les aconsejaban en contra de ello. En el momento del diagnstico inicial, y del tratamiento, a sus doctores se le haba preguntado especficamente sobre cundo puedo volver al trabajo? Uno por ejemplo, haba
respondido, no trabaje! La entrevista de la investigacin con l puso de
manifiesto que haba querido decir, temporalmente, pero que no haba
sido lo suficientemente explcito. El paciente, indeciso en preguntar sobre
cuestiones de su salud, haba temido lo peor, y la abreviada afirmacin
haba servido para confirmar sus temores; estaba esperando morirse.
Especialmente significativos eran la clera y la desconfianza, que los
enfermos jvenes adscriban al hecho de que algunos doctores delegaban
en los padres la tarea de comunicar a los jvenes pacientes el diagnstico
y el pronstico. Por qu dejaban los doctores, que al fin y al cabo son
los expertos, esta responsabilidad a los padres, que a menudo no solamente son inexpertos sobre el asunto, sino emocionalmente incapaces para la tarea delegada?.
Tambin era comn la tendencia entre algunos pacientes adultos a considerar al doctor con adulacin, a querer que el doctor admirase y respetase
el modo como el enfermo estaba manejando el inquietante diagnstico
y tratamiento. Exista, por consiguiente, cierta indecisin para hacer preguntas, o compartir los miedos con el doctor. Como consecuencia de ello,
algunos de estos pacientes estaban a veces mal preparados para enfrentarse
con los diversos problemas, primariamente en el campo del trabajo, o de
la relacin con la pareja marital. Un mdico entrevistado, por ejemplo,
hablaba con admiracin sobre el bien ajustado estoico paciente, que
saba tomrselo bien todo. Este era el capataz que intent suicidarse.
En resumen, los estudios revelan un espectro de estresores psicosociales, que interactuando con el estrs inicial provocado al conocer el diagnstico, fueron inducidos o exacerbados por el estrs real o percibido, relacionado con el trabajo. Algunos de los estrs relacionados o no con el
trabajo, estaban enraizados en la aceptacin del respondente de las actitudes societarias, y de las expectativas sobre la tica del trabajo, la independencia, y la educacin personal. Otros procedan de la conformidad

Buena salud y trabajo

233

o rechazo de las imgenes y actitudes originadas en la antigedad sobre

la fuente, naturaleza y significacin moral del cncer. Algunos emergan
de la calidad, o ausencia de comunicacin, entre el paciente y el mdico,
u otros entendidos, que podan haber ayudado a disipar los sentimientos
y las actitudes que existan en el ambiente de trabajo, y en el ambiente
personal del respondente, y que eran perjudiciales para el bienestar del
individuo. Parte del estrs estaba basado en factores de la realidad, otra
no, pero no era menos dolorosa o aterradora.

Estrategias para enfrentarse con los problemas

Los tres estudios suministraron evidencia suficiente, de que, aunque las
estrategias para manejar los problemas variaron considerablemente entre
los respondentes, algunas pautas comunes tuvieron que ver con el xito
o el fracaso en enfrentarse con los problemas producidos por el estrs psicosocial identificado. El criterio de Selye, de que lo que para una persona
es trabajo, para otra es juego, y que el estrs est asociado con todo tipo
de trabajo, pero la afliccin no, recibi apoyo en esta nuestra triloga de
estudios (Selye, 1974).
Estaba claro que una gran proporcin de respondentes de los tres estudios volvan al trabajo para probarse a s mismos, para canalizar sus
ansiedad y depresin en algo productivo, algo que ellos podan hacer. Un guardia de un cruce de escuela observ: La vuelta al trabajo
aceler mi recuperacin. No se puede estar lbrego alrededor de los nios. Y un litgrafo comunic: Yo retorn al trabajo a plena jornada,
y en horas extraordinarias tambin, un mes antes que el doctor me dijera
a m que poda. En casa me suba por las paredes; en el trabajo, no tena
tiempo para pensar en nada, excepto en hacer decentemente el trabajo.
En contraste con esto, est la ayudante de enfermera que no quera volver
al trabajo, aunque no saba que tena que hacerlo. Ellos contratarn a
alguien para una casa de convalecientes, con exceso de trabajo y baja remuneracin. Ellos no preguntaron por mi desfiguracin facial, como hacen en otros lugares, y yo no puedo ofrecer habilidades especiales en ningn sitio. E incluso descubri que an haciendo una labor que no le gustaba, le dio confianza en que yo poda seguir adelante, tanto tiempo como lo necesitase.
Probarse a s mismo, se manifest de diversos modos, incluyendo la
realizacin de esfuerzos intensivos, para mejorar la calidad y la productividad de la actuacin (y consiguiendo altas evaluaciones), y evitando

234

Estrs y cncer

el absentismo. Antes de comenzar las series, Historias de salud, cncer

y trabajo, la extremadamente limitada literatura existente, sobre trabajo
y cncer, contena dos informes bsicos, en que dos empleadores, la Metropolitan Life Insurance Company (Wheatley y col., 1972) y la Bell Telephone (Stone, 1975), compararon las tasas de absentismo y eficacia en
el trabajo de los empleados que tenan una historia de cncer, con compaeros de trabajo que padecan otras enfermedades. Ninguna de las
compaas encontr diferencias notables. Los estudios de Historia de salud, cncer y trabajo, pusieron de manifest menos absentismo entre los
respondentes. Los pacientes y los empleadores admitieron que los respondentes permanecieron en el trabajo, incluso cuando tenan influenza
y otras enfermedades, que hubieran llevado a otros a no ir al trabajo. Los
tratamientos en curso los realizaban fuera de las horas de trabajo. La media de todas las ausencias, que se presentaron en los respondentes enfermos, para pruebas diagnsticas e intervenciones quirrgicas, as como
para las teraputicas subsiguientes, fue de menos de 6 semanas. Muchos
pacientes comunicaron que evitaban utilizar los programas de cuidados
de salud, porque no queran que hubiese gente en su empresa que supiese
sobre su estado de salud y de los costes relacionados con ello, incluso
aunque no estuviesen relacionados con el cncer. Algunos de los respondentes tambin se preocuparon de que la pliza del seguro de enfermedad
fuese rebajada.
Algunos enfermos intentaron resolver la conducta hostil o antiptica
en el lugar de trabajo, o las tareas que eran para ellos fsicamente difciles
de realizar, buscando otro trabajo. Algunos tuvieron xito, pero, como se
observ anteriormente, una proporcin sustancial abandon los esfuerzos frustrantes para cambiar de puesto, e intent aprovechar al mximo la situacin de trabajo que tenan. Muchos de estos enfermos estaban sujetos tambin a depresin recurrente. Algunos fueron sorprendidos, aunque ciertamente no todos, porque rpidamente rebasaban sus lmites fsicos, y la vuelta al trabajo, al intentar realizarlo a los niveles anteriores, de completa capacidad, les llev ms tiempo de lo que haban
esperado. Comunicaron sntomas de fatiga ms intensa, con trabajo pesado, aumento de peso, dolores en los brazos, nerviosismo y la depresin
antes mencionada. Si el soporte de la familia o del propio individuo dependa de su empleo, no era raro que trabajaran ms all de su capacidad
fsica, y resolvieran el problema de los dolores y la fatiga. Este grupo en
particular, era aprensivo respecto a la recurrencia o extensin del cncer.
Ellos perciban una sombra constante sobre el hecho de no poder pasar
el siguiente examen fsico, y se preocupaban por saber si podan o deban
ocultar la historia del cncer.

Buena salud y trabajo

235

La capacidad del respondente de emplear activamente el ambiente

de trabajo, y sus tareas en el mismo, para entendrselas con el estrs
psicosocial, a veces casi totalmente aplastante, o simplemente, para acomodarse a manejrselas para permanecer en el puesto de trabajo, dependa de una constelacin de factores. Entre estos, estaban su dotacin
intelectual, los elementos de la personalidad, los modos caractersticos
o habituales de enfrentarse al estrs del comienzo del cncer, la fuerza de los impulsos bsicos (esa combinacin de energa y necesidad que
conduce al individuo a querer y esforzarse), la fuerza del ego, y los apoyos de la familia, y sociales, protocolarios e informales. Algunos valoraban la situacin del trabajo, al cual deban volver, preparndose cuidadosamente ellos mismos para las tareas necesarias para resolver los problemas. El hombre que us directamente el humor sobre sus cambios
de voz de adolescentes, fue un ejemplo, pero hubo otros: replicando
a la amabilidad de los compaeros de trabajo con frases categricas
(en algunos casos, repetidamente), diciendo que se encontraban bien y esperaban ser tratados como si el cncer no se hubiese presentado; declarando que ciertas restricciones fsicas, temporales o permanentes, no
reducan la capacidad mental del respondente para su propio manejo,
y la realizacin de sus tareas; reconociendo la preocupacin de los dems,
asegurando a los individuos solcitos, que se les llamara si fuesen necesarios, o se les notificara, si el paciente mora, pero que mientras tanto,
no nos amarguemos con una piedad intil. El nfasis estaba en el bienestar, con o sin algunos lmites. A menudo, esta actitud estaba reforzada con el uso de humor: si el enfermo poda rer, por qu no tambin
los colegas? Algunas de las mujeres con mastectoma, tomaron fuerzas
para su decisin de que les diagnosticasen sus sntomas, y de someterse
al necesario tratamiento, en los modelos suministrados por la seora de
Gerald Ford y la de Nelson Rockefeller. Ante los individuos excesivamente compasivos del lugar de trabajo, tales enfermas se referiran a estas dos prominentes mujeres, cuyo proceso canceroso haba publicado la
prensa con detalle, y aadan: si ellas pudieron arreglrselas, tambin
puedo yo!.
La hostilidad, la esquivez, el miedo de contaminacin, stas y otras
conductas en el lugar de trabajo fueron para el respondente ms difciles
de manejar. A veces el paciente se enfrentaba abiertamente con el agresor, (ocasionalmente despejando sospechas, pero ms a menudo, y simultneamente haciendo ms profunda la clera del otro y la depresin del
respondente), aunque frecuentemente, intentando evitar al individuo. Esto no era siempre posible en algunos lugares de trabajo. La retirada fue
utilizada tambin por los respondentes jvenes, especialmente los que es-

236

Estrs y cncer

taban en el estado de desarrollo, en el que eran muy agudamente susceptibles a la prdida de peso. As, uno describa su negativa en responder a
los esfuerzos de la fisioterapista, desvindose de ella, y manteniendo un
silencio total, rehusando permitir que ella le ayudase. Cuando el doctor
se encar con este paciente de 16 aos de edad, sobre las posibles consecuencias de su conducta, el paciente le contest abruptamente, que nadie
que le hablase sobre un mun (le haba sido amputada una pierna),
le poda convertir en una persona indemne.
El fuerte impulso de aquellos que llevaban a cabo un ajuste bueno o
moderado, consista en ser tratados como normales. Esto no era fcil
para los compaeros, tanto adultos como jvenes, los miembros de la familia o los amigos, o los conocidos casuales; era difcil para ellos saber
cmo abordar o responder a alguien que ellos saben, que va a morir.
La sensible conciencia de los parientes, amigos, colaboradores y empleadores, a las necesidades psicolgicas de los respondentes, contribuy materialmente a darles a muchos fuerza para enfrentarse con los estresores
que eran inherentes a la enfermedad, al trabajo del paciente, o motivada
por la conducta de los otros. No todos los miembros de la familia pudieron enfrentarse con la situacin, y algunas familias se rompieron o separaron: hubo divorcios de los pacientes, o de los padres de los pacientes
jvenes; hermanos, hijos adultos, los amigos, evitaban al enfermo. En algunas de estas situaciones, la descripcin del paciente sugera que la enfermedad haba sido meramente la ltima gota, pero en algunos casos,
la disrupcin de la familia, o el evitamiento por parte de otros, se present como una sorpresa para todos. Algunos pacientes reaccionaron, emplendose ms a fondo en desarrollar su tarea en el puesto de trabajo;
otros fueron ofendidos, previeron, y a veces produjeron las reacciones de
rechazo en el lugar de trabajo, donde permanecieron aislados y solitarios.
Las actitudes y conducta de apoyo de los padres jugaron un papel especialmente importante, entre los respondentes del estudio de los jvenes,
y tambin entre los respondentes jvenes, de los dos estudios en adultos.
Un ejemplo notable entre los primeros fue la determinacin de una madre, una maestra, de que su hija de 15 aos de edad, a la que se le haba
amputado una pierna, tena que ser tratada en la escuela como las dems.
A la protesta del personal de la escuela, que la prtesis de la nia la prevena de su completa participacin en las actividades de la clase de gimnasia, la madre replic: si ella se cae, ella se levantar; esto es lo que tiene
que hacer a lo largo de su vida!. La peticin de la madre fue cumplida.
Cuando escribo esto, una nota de esta muchacha, ahora de 19 aos,
triunfantemente comunica que ha sido seleccionada como finalista en

Buena salud y trabajo

237

una competicin olmpica de esqu: si mi madre no hubiese luchado por

m, mi vida hubiera sido terrible.
Entre los participantes en los estudios, hubo algunos cuya actitud
para resolver los problemas, consista primariamente en una forma de
autoconmiseracin, explotando la simpata de las personas de su casa
y del ambiente de trabajo. Fue en este grupo, donde se encontr ms
insatisfacin con el trabajo, aunque los entrevistadores de la investigacin esperaban que para algunos la autocompasin era una defensa contra la hostilidad manifiesta desviando sta y haciendo sentirse culpable
al agresor.
Ms frecuente que la autocompasin, sin embargo, fue la denegacin.
Esto se manifest de dos modos: algunos individuos tomaron una variedad de medidas, para evitar la revelacin de su historia de cncer a los
dems, en el lugar de trabajo, o incluso a parientes y amigos. Como se
discutir posteriormente, otros negaban de plano tener cncer, ofreciendo otras explicaciones sobre su tratamiento mdico, a veces diciendo simplemente, no es cierto. Esto ltimo ocurri en algunas situaciones en
las que el respondente haba concertado una entrevista para la investigacin, sabiendo incluso el enfoque del estudio sobre el cncer (Sus doctores fueron consultados para determinar que exista en realidad un diagnstico de cncer, lo que haba sido discutido con el enfermo).
Entre los muchos estresores psicosociales discernibles en las Historias
de salud, cncer y trabajo, la depresin merece especial atencin. Apareci como un estresor, como una respuesta al estrs, y como un modo de
resolver los problemas, aunque ninguno muy logrado en cuanto a modificar las consecuencias del estrs. La depresin ha sido presentada desde
los tiempos primitivos como un factor en la causa del cncer. Galeno en
el ao 200 d. C. (Fobair y Crdoba, 1982), propuso que las mujeres melanclicas, en oposicin a las sanguneas, tenan una tendencia hacia el
cncer de mama. Se han ofrecido explicaciones (Fox, 1978; Selye, 1979)
de las reacciones fisiolgicas o corporales y los procesos de estrs, que
pueden contribuir materialmente en convertir a un individuo en vulnerable al cncer. Otros (LeShan, 1966; Haney, 1977; Kinssen y col., 1969)
sugieren que los acontecimientos adversos de la vida, y la prdida de un
objeto de amor, conduce a desesperacin, depresin, y desesperanza,
ofreciendo estos rasgos como precursores de un diagnstico de cncer.
Los estudios de Historia de salud, cncer y trabajo, ni especularon ni sacaron conclusiones sobre los factores de la personalidad y el estrs, como
un factor en la carcinognesis. Ni tampoco se dedujo la existencia de rea-

238

Estrs y cncer

ciones entre la carcinognesis, en las personas que haban perdido seres

amados, y tendan a sentir desesperanza, depresin y baja estima. Pero
los respondentes s fueron preguntados sobre la presentacin de cncer
entre los amigos cercanos y parientes, y cmo el paciente haba reaccionado a la presentacin de cncer en aquellos, o a su muerte a causa del
mismo.
No se pudo deducir ninguna conclusin de estos datos, aunque ciertamente hubo tanto en lo referente a la depresin consecuente, como en los
efectos de la incidencia de cncer en los parientes o amigos, sobre cuan
rpidamente haba buscado el respondente atencin mdica para sus propios sntomas, o cuan preparado estaba, para enfrentarse adecuadamente
con su propio diagnstico. Ni fue posible conocer retrospectivamente, nublado ello por el paso del tiempo, si los respondentes para los que su trabajo o tarea tena un tremendo significado, podan haber respondido a
los problemas del trabajo o a la prdida del mismo, como hubieran respondido a la prdida de un objeto amado. Lo evidente, sin embargo, fue
la prevalencia de desesperanza, depresin, y autoestima disminuida, entre aquellos que se percibieron a s mismos como sujetos a problemas en el
trabajo, independientemente de sus orgenes, o de sus bases en la realidad.
Cmo se manejaron estos individuos con la depresin? Muchos, simplemente no hicieron nada: la depresin los hundi, as como a sus familias, repeliendo a veces a sus colaboradores. Como consecuencia de ellor,
el paciente fue esquivado, o la direccin transfiri, o despidi al respondente. Algunos de estos, por otra parte, buscaron ayuda en un psiquiatra, psiclogo, o asistente social y por lo menos dos, se hicieron clrigos.
En algunos casos, fue el onclogo u otro mdico quien observ la presencia de la depresin y urgi al paciente o a la familia, a obtener ayuda.
En otros casos, fue decisin propia del enfermo. Parece probable que la
decisin de obtener ayuda psicolgica, fue realmente funcin de la educacin, ya que los respondentes que obtuvieron ayuda, tendan a ser individuos, con al menos dos aos de educacin universitaria, o si eran respondentes jvenes, vivan con padres cuya educacin era de nivel universitario. En conexin con esto, merece ser sealado tambin que los respondentes jvenes que desarrollaron metas de carrera, que ejecutaron a travs de planes de educacin o de trabajo, tambin pertenecan a familias,
en las cuales uno o los dos padres tenan educacin universitaria y estaban fuertemente orientados hacia el trabajo.
Unos cuantos pacientes se dirigieron a organizaciones de autoayuda
(Reach for Recovery, Make Today Count y otras), para encontrar apoyo

Buena salud y trabajo

239

a la vista del miedo y de la ansiedad que sufran por las perspectivas relacionadas con su cncer, tanto presentes como futuras. Unos cuantos rechazaron la ayuda subjetiva que se les ofreci; otros encontraron en
ello la esperanza y el coraje para pensar ms claramente sobre cmo manejarse a s mismos, en sus relaciones con el trabajo, as como con la familia, y las redes sociales.
Los recursos ms persistentes y comunes, a los cuales recurrieron los
respondentes para ayuda, sin embargo, fueron miembros de la familia
(cnyuge o padres, despus los hijos adultos, y por ltimo, los hermanos
u otros parientes), el sistema de apoyo social que inclua amigos de dentro y fuera del lugar de trabajo y ciertos mdicos.

Algunos dilemas
Cmo manejarse con el hecho y las secuelas del diagnstico de cncer y
su tratamiento, plante un grave problema tico, y a menudo de forma
continuada, para un cierto nmero de enfermos de cncer, y a veces tambin para sus empleadores. Citaremos dos ejemplos. Uno, un joven oficial de las fuerzas areas, haba ledo un artculo periodstico, que se refera al investigador principal de un trabajo sobre las experiencias de discriminacin de las vctimas de cncer, en el lugar de trabajo. El describi
cuan solo, culpable, y avergonzado se haba sentido en su creencia de que
haba sido escogido especialmente para perjudicarle, y la fuerza que haba ganado, sabiendo que no se trataba de una situacin que l hubiera
provocado. Siete aos antes, tuvo un tumor cerebral, que fue extirpado
con xito, sin problemas mdicos subsiguientes. El experimentaba una
sensacin de orgullo, en lo completo de mi recuperacin. Comunicaba sus esfuerzos para encontrar trabajo despus de que hubo terminado los estudios universitarios, encontrndose con que la mayora de los
empleadores vean mi historia mdica como un riesgo. Llegu a ser un
experto en las variadas situaciones de las entrevistas observando las reacciones de los entrevistadores cuando yo revelaba los hechos o los manifestaba voluntariamente.... Incluso usando una tctica protectora de
no revelar datos mdicos, no poda obtener empleo de alguna importancia. Este hbito estaba firmemente arraigado, cuando yo me present
para entrar en el servicio militar y fui aceptado despus de pasar un examen mdico, en el cual haba referencia a la intervencin quirrgica. Ulteriormente, en relacin con un ascenso de trmite, un doctor descubri
la cicatriz quirrgica. Entonces intentaron separarme por razones mdicas, o licenciarme del servicio, a causa del tumor cerebral. Una junta

240

Estrs y cncer

de examen fsico determin que l no estaba mdicamente daado y era

absolutamente apto para el servicio en cualquier parte del mundo. Entonces las autoridades de la base empezaron los procedimientos legales para
separarme administrativamente o cesarme. Me estn acusando de alistamiento fraudulento... Es raro que primero la gente de aqu trate de deshacerse de m porque en una ocasin tuve un tumor cerebral canceroso.
Ahora estos mismos individuos tratan de deshacerse de m porque no se
lo comuniqu a ellos cuando me alist.
Decirlo o no, es una angustia comn de los pacientes de cncer que
quieren entrar o retornar al trabajo. Cules sern las consecuencias si
la informacin es o no revelada?
Estrechamente ligado con el dilema en el cual el teniente estaba atrapado,
es el asunto del seguro de enfermedad en el sitio de trabajo. A pesar de las
afirmaciones en contra de parte de los asegurados, algunos de los empleadores entrevistados declararon que las cuotas del seguro aumentaban si
se inclua a personas con historia de cncer en el plan de seguro de grupo
de la compaa. Algunos, consecuentemente, excluyen a estos empleados
de los planes de seguro ya en efecto, que les haba cubierto hasta que el
diagnstico de cncer fue revelado. Otros empleadores pensaron que era
mejor no contratar al candidato-paciente, si existan otros igualmente calificados. Para el ya empleado o el potencial existe el miedo ante la perspectiva de que el seguro pueda ser cancelado, si la historia del cncer se
divulga, poniendo en peligro tambin la proteccin que ejerce el seguro
para las dems enfermedades, o para los dependientes que puedan requerir proteccin del seguro. En realidad, varios correspondentes se lamentaban del hecho de que el cnyuge del paciente estaba realmente atado
a una colocacin menos deseable que otras posiblemente existentes, pero
cuya incorporacin poda significar un largo perodo de espera, hasta que
la proteccin del seguro fuese efectiva, si llegaba a serlo en absoluto, para
los miembros de la familia, con una historia de cncer en ella.
La otra situacin es de un orden diferente. En una peticin ante la Junta de apelaciones de compensacin de los trabajadores (octubre de 1983),
la viuda de un antiguo jefe de polica de una pequea ciudad, present
una demanda por la muerte de su marido, alegando que el estrs del trabajo afect a su sistema inmunitario, lo que caus un empeoramiento en
el estado leucmico que condujo a su muerte. El estuvo trabajando de 12
a 20 horas diarias bajo un estrs grave, que incluy una reorganizacin
del servicio que condujo a su degradacin al puesto de subjefe de la polica, desde donde l tuvo que hacer a su vez una reestructuracin que

Buena salud y trabajo

241

provoc la eliminacin de algunos de sus propios amigos del departamento,

as como a otros problemas. La declaracin de la viuda, apoyada por el testimonio del mdico que haba atendido al paciente, fue rebatida por el
hematlogo llamado como testigo experto. Este sostuvo que no haba evidencia de que la inmunologa jugase papel especfico alguno en la leucemia
mielgena crnica del paciente. Adems, el hematlogo estaba convencido
que el trabajo no haba acortado la vida del paciente, sino que en realidad,
pudo haber sido la causa por la que sobrevivi al estado blstico por tan
largo tiempo. Un asunto del que no hemos hablado aqu, es el referente
al posible impacto que pueda hacer sobre los empleadores, y que por ello
estn poco inclinados a emplear trabajadores con una historia de cncer,
el hecho de que el estrs del trabajo sea considerado posteriormente como
un elemento importante en producir la muerte del empleado canceroso.
En esta situacin, el asunto fue resuelto cuando la corte fall contra
la viuda. Pero la amenaza a las tasas de compensacin de los trabajadores, a causa de que el estrs del trabajo pueda contribuir a la deterioracin de la salud mental del enfermo de cncer, fue una preocupacin
mencionada por varios empleadores en los estudios de cncer y trabajo:
si su ansiedad estaba o no, basada en la realidad, ellos, no obstante, la
consideraron como real.

Caminos para la investigacin

Los significados econmicos sociales y psicolgicos del trabajo, para los
individuos y sus familias en la sociedad occidental, han sido profundos
durante un cierto nmero de siglos. El miedo que engendra el cncer no
ha disminuido tampoco en estos siglos. Adems, la preocupacin sobre
el efecto del cncer en la calidad de la vida, del paciente y su familia,
aumenta geomtricamente, si el trabajo o las satisfacciones y oportunidades de este, son puestos en peligro a causa de que el cncer sacude a un
individuo interesado por su trabajo, o a un miembro de la familia. Sin
embargo, existe escasa investigacin sobre el papel teraputico del trabajo, en cuanto a facilitarle al paciente de cncer, manejarse como ste o
con el rgimen indicado por el mdico; y sobre si la insatisfaccin en el
trabajo, o la suspensin del mismo puede convertir a un individuo en ms
vulnerable al cncer, de modo similar a como se ha demostrado en la investigacin centrada en la prdida de un objeto de amor (Cooper, 1982),
En verdad, dados los datos de que se dispone sobre la elevada incidencia
de cncer que se presenta en los aos finales, despus de la jubilacin;
revelaran los estudios longitudinales otros estudios relevantes, alguna

242

Estrs y cncer

relacin significativa entre el retiro voluntario o involuntario de la fuerza

laboral, en los individuos que posteriormente presentaron cncer? Los
aos recientes han sido testigos de un frenes de estatutos promulgados
en varias localidades, proscribiendo la discriminacin en los lugares de
trabajo, contra los individuos con cncer que quieren entrar, volver o
permanecer en los sitios de trabajo. De qu modo y hasta qu punto,
tales estatutos y su cumplimiento son efectivos?
Los caminos para hacer una investigacin ulterior, constructiva, sobre los
estresores que afectan al paciente con cncer, y cmo han respondido estos
a tal estrs, apenas se han explorado; sin embargo, el tamao de la poblacin afectada se extiende ms all de un horizonte visible. La importancia
de tal investigacin puede ser concentrada en dos comentarios. Uno es
la acertada afirmacin de un obrero manual correspondente: Un comentario que a m me gustara aadir, es que se necesita saber ms sobre el
cncer y lo que ste significa para un trabajador. Todo el mundo se muere de miedo con el cncer. Hacen comentarios como: es tremendo, ests t todava, aqu?. Asocian al cncer con la muerte, piensan que no
hay nada bueno referente de t. Pero cuando te preocupas por si puedes
perder el puesto de trabajo; te preguntas si deberas haber muerto ya!.
Uno de los primeros en desarrollar un modelo terico de lo que ocurre
cuando un individuo est sujeto al estrs, fue Freud (1930). En un escrito
anterior (1927), sin embargo, haba comentado: El trabajo es el principal medio de unin del individuo con la realidad. El poda estar adelantndose a las ideas de los correspondentes de las historias de salud, cncer
y trabajo, y ciertamente tambin a los individuos interesados en su trabajo, para quienes ste es una herramienta para poder enfrentarse con el
estrs psicosocial, relacionado con el cncer.

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9. Factores psicosociales en el
control de los pacientes
de cncer
C. Alien Haney

Profesor de Sociologa* de la Universidad de Houston, Tejas, EE. UU.

Introduccin
Probablemente no exista ninguna enfermedad, cuyo diagnstico sea considerado por el ciudadano medio del mundo occidental con tanto miedo
y pavor como el cncer. Este grupo de enfermedades parece evocar el
mismo tipo de reacciones que provoc la peste. La extendida respuesta
de miedo tiene mltiples orgenes, que no estn relacionados necesariamente con los hechos o con la lgica. Este miedo puede proceder en parte
del conocimiento que la incidencia del cncer es extremadamente alta; las
estimaciones indican que aproximadamente un cuarto de la poblacin de
EE.UU., desarrollar alguna forma de cncer a lo largo de su vida, y
aproximadamente el 20 % de ellos, morir a causa de su cncer. Una segunda base de este miedo puede ser el hecho de que el cncer no perdona
edad, sexo, raza, o grupo econmico, y, por consiguiente, no est confinado a los miembros devaluados o marginados de la sociedad, atacando
como lo hace, tanto a los morales como a los inmorales, al noble y al innoble, a aquellos que contribuyen a la sociedad, como a aquellos que slo
consumen los recursos de la misma. Quizs a un nivel menos lgico, la
* El autor deseara agradecer la ayuda de Deborah J. Marlowe y Louis Stern, quienes ayudaron a formular las ideas aqu expresadas, y a los Drs. Howard Kaplan, William Simn
y Joseph Kotarba, por haberle ayudado repetidamente con los primeros borradores de este manuscrito. Este trabajo est dedicado a los pacientes de cncer, que fueron tan complacientes en la discusin de su enfermedad.
245

246

Estrs y cncer

respuesta de miedo puede estar influenciada por el extenso espacio que se

emplea en la enfermedad en los medios de comunicacin y en los teatros,
como noticias y como un elemento en los temas de ficcin. Finalmente,
una una cuarta posibilidad se relaciona con la percepcin de que el tratamiento del cncer desfigura, es doloroso, prolongado, caro y/o intil.
Ya sea por la naturaleza de la enfermedad en s, o por la atmsfera de
miedo que evoca el concepto, el cncer plantea problemas especiales, tanto para la adaptacin del individuo a s mismo, como a las relaciones sistemticas entre el individuo y aquellos que estn en su ambiente social
ms o menos inmediato. En este captulo, yo considerar en su turno, primero algunos de los elementos involucrados en la adaptacin del paciente
con cncer, en trminos de sus propios entendimientos emocionales y
cognitivos, con la enfermedad diagnosticada, y segundo con los problemas de adaptacin planteados para el paciente y los dems implicados en
las circunstancias que rodean el proceso del diagnstico y el tratamiento.
Esto ltimo, incluye tanto a los miembros de los grupos primarios del paciente, como al personal comprendido en el ambiente del tratamiento.
Dentro de cada categora, considerar las implicaciones de los intentos
ms o menos efectivos del paciente, para adaptarse a s mismo, y a los
dems, y a la necesidad de hacer tales adaptaciones en el ambiente clnico
ocasionado por el cncer.

Los ajustes cognoscitivos y afectivos de los

pacientes de cncer
Adaptacin al cncer: autocognicin y autosentimiento
Los modelos simples de resolucin de la crisis, son insatisfactorios cuando se les aplica al cncer.
(1) Dado que los enfermos de cncer estn sometidos a un estrs continuo, o a una serie de estrs grave durante un largo perodo de tiempo,
es incorrecto hablar del cncer como si fuese un acontecimiento nico,
que plantea una crisis limitada en el tiempo, que requiere solamente una
respuesta adaptativa inmediata. (2)...Uno de los mayores problemas
planteado por el cncer consiste en que el paciente no puede saber durante aos, si el proceso est o no curado. Este problema lleva consigo adems, que no es un acontecimiento singular o una serie de acontecimientos
bien marcado en el tiempo, sino ms bien una condicin continuada, no

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

247

remitente, de incertidumbre sobre los acontecimientos futuros, potencialmente desastrosos, y pobremente previsibles. (3) El tratamiento del cncer
lleva consigo dao fsico irreparable, que puede imponer cambios en las
pautas de actividad, hbitos de vida diaria, percepciones de uno mismo,
etc. En tales circunstancias, un retorno al equilibrio original est simplemente excluido. (4) En realidad, la mayora de los pacientes con cncer
considera su enfermedad como una fuente de mayor discontinuidad en
sus vidas, y comunica cambios permanentes en cmo se ven ellos a s mismos, y a su futura existencia (Mages y Mendelsohn, 1979, pg. 259).
Parecera que tres asunciones bsicas sirven de base al estudio de los
efectos del cncer sobre la vida de los pacientes. Primero, el cncer produce un proceso continuo que se despliega a lo largo del tiempo, y est
caracterizado por numerosas etapas, cada una de las cuales produce numerosos problemas. Segundo, el impacto del cncer, y las adaptaciones
y estrategias para enfrentarse al problema, son, en gran medida, funcin
de las contingencias de la vida previa del individuo y del estado presente
de su vida. Tercero, la posicin psicosocial del paciente est realizada en
la historia del mismo, y orientada hacia lo que l ve como futuro. A medida que la enfermedad y el tratamiento progresan, no solamente se imponen nuevas necesidades de adaptacin, sino que el paciente tambin
debe afrontar la dificultad de abandonar aquellas que ahora estn anticuadas (Mages y Mendelsohn, 1979).
Hinton (1973), y posteriormente Holland (1976), han descrito algunas de
las exigencias nicas y forzadas que llevan consigo el papel de paciente de
cncer. Cuatro se presentan aqu como particularmente problemticas:
(1) la necesidad recurrente de modificar la realidad, (2) la definicin del tiempo, (3) el manejo de la incertidumbre y (4) el enfrentamiento con el dolor.
La construccin de la realidad
Todos nosotros intentamos construir una realidad perdurable, en la cual
funcionar. La meta de la socializacin consiste en ayudar al nio a aprender cmo percibirse a s mismo y al mundo de alrededor, de tal modo que
les asegure su engranaje con sus grupos sociales. Cuando uno es designado como un paciente de cncer, la realidad debe ser reestructurada, no
simplemente una vez, sino repetidamente.
Lo difcil no es el hecho de tener cncer, sino los significados implcitos que la persona une a la enfermedad: dolor, desfiguracin, hospitalizacin, dudas, incapacidad de cuidar a la familia, suciedad, prdida del

248

Estrs y cncer

atractivo o de la funcin sexual, incapacidad, y muerte posible... encontrar modos de enfrentarse con la realidad arrolladura, pero real. (Holland, 1973, pg. 982).
En uno de los primeros trabajos, referentes a los factores psicosociales
en la enfermedad y en la prctica mdica, (Stanley y King, 1962), ofrecan
un esquema conciso de las variables que se combinan para determinar el
modo como los acontecimientos son percibidos, y el significado que a ellos
se atribuye. Se establecieron tres categoras de determinantes: fisiolgicos, psicolgicos, y socioculturales. Dentro de los fisiolgicos estn los
desequilibrios qumicos y los cambios corporales que ocurren rutinariamente en los seres humanos: hambre, sed, fatiga y estimulacin sexual,
por ejemplo. En el paciente de cncer deben aadirse tambin otros, puesto
que los tumores no solamente pueden interferir con los procesos corporales normales, sino que tambin pueden segregar cantidades anormales de
sustancias en el cuerpo. La quimioterapia es un intento deliberado de alterar el balance qumico del cuerpo. As como la pelagra puede producir
desorientacin, confusin depresin y mama, as mismo el cncer y su tratamiento pueden alterar las percepciones de la realidad.
Un segundo determinante fisiolgico de la percepcin de la realidad del
individuo, descansa en la dotacin gentica. King habl de la altura, el
peso, la fuerza muscular, la coordinacin, la agudeza sensorial, y la inteligencia. Hasta el punto que estas influencian la percepcin del umbral
del dolor y otras contingencias vitales, la percepcin del cncer puede ser
influenciada tambin. Quizs ms importante an es la reconstruccin de
la realidad, que debe ser llevada a cabo cuando el cncer fuerza una alteracin en las dotaciones genticas, a travs de la ciruga o de otras modalidades teraputicas.
Entre los elementos psicolgicos que determinan la realidad, las necesidades bsicas son quizs supremas, ambas tanto latentes como manifiestas, hace casi 50 aos Murray (1938) inform sobre necesidades tales como la evitacin del dao, la consciencia, la autonoma, los logros, el orden, y la inviolabilidad, todas las cuales pueden ser bloqueadas por el
cncer y su tratamiento, y cada una de las cuales puede determinar la percepcin, y, por tanto, la construccin de la realidad.
Otras determinantes en esta categora son los mecanismos de adaptacin y defensa, sobre las cuales el individuo aprende a confiar cuando se
enfrenta con conflictos entre las demandas fisiolgicas, psicolgicas y socioculturales. La represin, la proyeccin y la formacin de reaccin, la

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

249

evitacin de situaciones y la transferencia, estn entre los conceptos tradicionales generalmente considerados en este punto, cada uno de los
cuales ha sido observado en los enfermos de cncer, y empleado por
el paciente en la bsqueda de la solucin de sus conflictos (Westbrook
y Viney, 1982). Finalmente, deben aadirse los aspectos ms permanentes de la personalidad, que suministran continuidad y le permiten a uno
ordenar su propia vida y creencias, valores y actitudes. El cncer puede poner a prueba seriamente a estas creencias sostenidas durante largo
tiempo, y a los sentimientos cargados emocionalmente. Estos mecanismos de ordenacin pueden llegar a ser barreras insuperables al tratamiento del cncer.
Los ltimos factores que determinan la propia percepcin, y de este
modo la construccin de la realidad, son los sociolgicos. Fundamental
entre estos, es la nocin de cultura en s. Ben Paul (1955) deca que la
cultura proporciona a una persona los medios para clasificar de un modo
sistemtico, los acontecimientos que ocurren alrededor de ella, y que este
esquema clasificatorio, puede no ser compartido por otros grupos culturales. En la cultura dominante de EE.UU. por ejemplo, el dolor puede
ser clasificado en un sistema extenso de categoras, desde agudo a atenazante o desde punzante a sordo, etc. En la cultura de los indios navajos,
estas distinciones son mucho ms limitadas. As, para cada grupo, el concepto de dolor mantenido por el otro puede ser insondable. No solamente
determina la cultura, el concepto de lo normal y la nocin de causa y
efecto, sino tambin el lenguaje. Esto es vlido para la salud, la enfermedad, y ese amplio campo de enfermedades conocidas como cncer. En un
grupo cultural donde la esperanza de vida es corta, el cncer puede ser
mucho menos significativo que la enfermedad aguda. No as para aquellas culturas en que las enfermedades crnicas de las poblaciones envejecidas, son las principales causas de muerte.
El cncer puede producir alteraciones importantes en la percepcin
y en la construccin de la realidad por uno mismo, a causa de su impacto sobre otra determinante sociocultural: los papeles sociales de uno
mismo. La enfermedad dicta claramente que uno est hasta cierto punto
en el papel de paciente y debido a la naturaleza del papel de reciprocidad,
es requerido el correspondiente papel, por parte de los cuidadores; as
pues, deben aprenderse los nuevos papeles de relaciones. Cada uno de
nosotros ocupa numerosos roles y el cncer puede poner a estos papeles
en conflictos, algunos de ellos abandonados, otros solapados, y algunos
planteados cuando no se reciben las recompensas por el papel desempeado.

250

Estrs y cncer

La realidad alterada se mide ms fcilmente cuando el hecho del cncer

es visto en trminos de la realidad creada por la clase social y alguna combinacin de caractersticas tales como la educacin, la ocupacin, los ingresos, el prestigio, la influencia y el lugar de residencia, el cncer es diferencial en su prominencia en la realidad. Para los pertenecientes a una
clase social, en que el seguro de la salud es casi universal, la experiencia
previa con los especialistas mdicos comn, y el cuidado de la salud una
rutina, las demandas de la teraputica cancerosa pueden ajustarse bien
con la realidad existente. Si, por el contrario, la atencin sanitaria es considerada como un lujo, o incluso con recelo, y uno vive ya al borde de
la pobreza y est socialmente aislado, entonces, para lograr una satisfactoria teraputica del cncer, se requerir una visin drsticamente revisada de la realidad.
Pueden hacerse argumentos similares en relacin con la pertenencia a
un grupo tnico, porque ello no slo est asociado con una subcultura,
generalmente minoritaria y nica, sino que est tambin correlacionado
con una posicin de clase social desventajosa. Considrese, por ejemplo,
las modificaciones del concepto de uno mismo sobre las figuras de la
autoridad, que requiere el cncer.
Finalmente, la percepcin de la realidad puede ser influenciada por las
costumbres ancestrales, y los hbitos que contribuyen a la cohesin del
grupo y a los sentimientos de pertenencia. Las pautas de conducta modificadas, procedentes de un diagnstico de cncer, y su tratamiento, pueden necesitar una modificacin en uno mismo, con respecto al sentido de
la alienacin, el anonimato y la enajenacin.
La confianza en estos determinantes es el medio mediante el cual uno
se orienta a s mismo hacia el mundo, y los que nos rodean. Una realidad
construida especialmente, que da significado a los acontecimientos y a las
relaciones, conduce a un fluir suave de las interacciones, suministra soluciones prestas a las contingencias de la vida, y ayuda a fijar nuestro papel
en la sociedad, y nuestra propia imagen. Con el cncer, el pronstico
puede ser desconocido, las tcnicas de tratamiento pueden ser experimentales, la enfermedad hace impactos sobre casi todas las facetas de la vida,
y adems, es crnico en su naturaleza. As pues, uno debe modificar repetidamente la propia imagen sobre la realidad, y a medida que la enfermedad progresa y que nuevos miembros son aadidos al equipo de tratamiento debe renunciar a los roles anteriores, desistir de las metas, alterar
las imgenes de su cuerpo, y revalorar las estrategias usadas para resolver
los problemas.

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

251

Tiempo
Lo que sigue a un diagnstico de cncer es una reaccin aguda de afliccin similar a la que acompaa a cualquier desastre o prdida personal.
(Vase Lindemann (1944), para un primer tratamiento del asunto, y Holland (1976), para informacin ms reciente). A diferencia de la naturaleza del diagnstico, y esto da lugar a dos cuestiones de profunda preocupacin para el paciente: es esto fatal (definivo terminal)? y cunto
tiempo me queda?. Como indica Glaser (1966), las inquietudes del enfermo son certidumbre y tiempo. Los socilogos han estado preocupados con este ltimo aspecto, durante varios aos. Florence Kluckhohn
(1955) habl del tiempo como una de las fundaciones de los valores humanos. Para el paciente de cncer, el tiempo se convierte en un concepto
mucho ms elusivo. Para un enfermo que recibe quimioterapia, el lapso
de tiempo entre un tratamiento y el siguiente puede ser muy breve, mientras que el tiempo empleado en terapia puede parecer interminable.
Glaser (1966) puso claramente en evidencia, que el tiempo es crucial
para un enfermo de cncer. En sus observaciones de los pacientes terminales de cncer, y las tcnicas de ajuste, l habla del paciente que usa el
tiempo remanente para arreglar los asuntos sociales y financieros, el
paciente a menudo ms joven, que elige intentar vivir una vida plena,
y aquellos cuya denegacin de lo inevitable les conduce a intentar jugar
el juego de la polaridad definido como interacciones de control con el
personal mdico, de tal modo que las cuestiones preguntadas por los pacientes deben ser normalizadas por el cuadro mdico. Su ejemplo es el
paciente que pregunta: estoy empeorando?, lo que hace que el personal mdico normalice a tenor de: Dse una oportunidad, la medicina lleva su tiempo. Se observ que algunos pacientes encontraban referentes
comparativos para su condicin particular, esto es, encontrando a alguien que sobreviva con un diagnstico similar, mientras que otros se
ocupaban en franca conversacin de futuro, desviando las interacciones
verbales hacia temas que se referan al prximo cumpleaos, elecciones,
graduacin del hijo, etc., incluso cuando los criterios objetivos de mejora no apoyaban tales asunciones de supervivencia.
Holland (1973) ha observado que a medida que la enfermedad progresa, algunos enfermos empiezan a hacer una acomodacin tcita a la nocin de terminalidad, caracterizada por metas de plazo corto, y menos
planificacin enfocada en los acontecimientos de da a da. El tratamiento eficaz no es ya la recuperacin total, sino la extensin de la supervivencia en el alivio... pg. 1001).

252

Estrs y cncer

En algunas ocasiones, la variable del tiempo debe ser manipulada en

inters de la motivacin y el bienestar psicolgico del paciente y su familia. Este es particularmente el caso, si un paciente determinado est participando en un protocolo de investigacin. Se debe ensear a los pacientes
a pensar en trminos de la cronicidad, de que el cncer no es uniformemente fatal, ni agudo. Davis (1956) fue uno de los primeros en indicar
cmo el tiempo puede ser manejado por el personal mdico. Al escribir
sobre el tiempo y la recuperacin en los enfermos de poliomielitis paraltica, indica que para lograr y mantener la cooperacin del paciente y su
familia, el tiempo debe ser redefinido. En gran medida, esta redefinicin
del tiempo descansa en la autoridad carismtica del mdico.
En cuanto al nio con polio, David deca;
... aunque una buena parte del conocimiento de los hechos con respecto al curso de la enfermedad se comunica a los padres, en la polio,
como en tantas condiciones patolgicas, mucho desconoce, y el prctico
es confrontado por reas significativas de incertidumbre teraputica. Esta incertidumbre corresponde en su mayor parte a las cuestiones socialmente cruciales, de la tasa de recuperacin, y el grado de extensin de la
incapacidad con la que el paciente quedar. Es necesario, as pues, que
el doctor comunique de algn modo a los padres que la incertidumbre
procede de la naturaleza de la enfermedad en s, y no de la incompetencia
teraputica, o de una desgana en decir la verdad (1956, pg. 583).
Esto no significa que los pacientes y sus familias, no van en busca
de informacin. En un deseo desesperado de informacin y seguridad,
pueden buscar en cualquier fuente, enfermeras, auxiliares tcnicos, e incluso otros pacientes y sus familias. Quizs, mucha de la discusin de los
resultados de rayos X y de laboratorio, los cuales son descritos con tanto
detalle, reflejan menos hipocondra, y ms de un intento de fijar tiempo.
Aunque Davis estaba escribiendo sobre polio, mucho de lo que l dice es
igualmente cierto de la conducta que transpira en un centro de cncer.
Los casos sobre los que ellos oyen hablar, muestran tanta variabilidad
en el comienzo y en la terminacin, que pronto llegan a sentir que son
posibles pocas generalizaciones, si es que es posible alguna. Todos estos
frustrantes encuentros, sirven slo para reforzar el mandato inicial del
doctor, que se desconocen y solamente el tiempo dir (1956, pg. 584).
De clara importancia para definir la mtrica del tiempo, son los factores estructuralmente determinados, o las cotas teraputicas que imponen

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

253

los tratamientos. Los programas de los scanning, las visitas a hematologa, los ingresos para ciruga, o quimioterapia, todo ello impone unos
horarios a los que debe ajustarse el enfermo. Todo esto fuerza al enfermo
y a su familia a entrar en una perspectiva del tiempo, en la que los marcadores son, si bien se miran, imprecisos, y, por el lado malo, no existentes.
Los acontecimientos tienen que suceder en secuencia y orden, pero a menudo las razones para soportar horas, das, semanas, o meses, nunca se
explican, aguardando los enfermos sin un conocimiento seguro de las metas o fines, para los cuales estn haciendo espera. Para adaptarse, los pacientes se sumergen a s mismos en una subcultura, donde por lo menos
hay compaeros de sufrimiento.
A diferencia de las sociedades agrcolas, tradicionales, las cuales organizan el tiempo alrededor de ciclos recurrentes, las sociedades modernas
se orientan sobre un futuro en continuo despliegue. Es la disrupcin de
este futuro, que puede acompaar al diagnstico de cncer, lo que requiere la reconstruccin de la realidad.
Incertidumbre
Adems de la necesidad de tener que crear repetidamente la nueva realidad, a medida que progresa el cncer y cambian los tratamientos, adems
de los problemas de orientarse uno mismo cuando el tiempo se convierte
en el concepto esquivo que sugieren las discusiones precedentes, la persona con cncer tambin debe manejar la incertidumbre creada cuando uno
tiene que enfrentarse con nuevas amenazas.
Cohn y Lazarus (1979), despus de cribar el trabajo de otros, produjeron la siguiente lista de amenazas que puede crear la enfermedad, y a la
que los individuos deben responder. Cada una de estas amenazas puede
llegar a ser una fuente de incertidumbres.
1. Amenazas a la vida, miedo de morir.
2. Amenazas a la integridad corporal, y bienestar (por la enfermedad,
por los procedimientos diagnsticos, o por los tratamientos mdicos en s).
(a) Lesiones corporales, o incapacidad.
(b) Cambios fsicos permanentes.
(c) Dolor fsico, molestias, y otros sntomas negativos de la enfermedad o del tratamiento.
d) Incapacitacin.

254

Estrs y cncer

3. Amenazas a los conceptos de. s mismo, y a los planes futuros.

(a) Necesidad de alterar la imagen de s mismo, o los sistemas de
opinin.
(b) Incertidumbre sobre el curso de la enfermedad, y sobre el propio futuro.
(c) Puesta en peligro de las metas de la vida, y valores.
(d) Prdida de la autonoma y control.
4. Amenazas al equilibrio emocional de s mismo, esto es, la necesidad
de enfrentarse con sentimientos de clera, y otras emociones, que
se presentan como consecuencia de los otros estrs descritos.
5. Amenazas al cumplimiento de los roles, y actividades sociales acostumbrados.
(a) Separacin de la familia, amigos, y otros apoyos sociales.
(b) Prdida de roles sociales importantes.
(c) Necesidad de depender de otros.
6. Amenazas que implican la necesidad de adaptarse a un nuevo ambiente fsico o social.
(a) Adaptacin al marco del hospital.
(b) Problemas para comprender la terminologa mdica, y sus costumbres.
(c) Necesidad de tomar decisiones en situaciones estresantes y desconocidas (pg. 229).
Strauss y Glaser (1975), al escribir sobre las enfermedades crnicas y
la calidad de la vida, sealan que la enfermedad puede causar mltiples
problemas en la vida diaria. Estos problemas son particularmente significativos, porque ellos demandan soluciones, y la bsqueda de estas crea
incertidumbres. Entre los problemas asociados con cualquier enfermedad
crnica, incluido el cncer, estn los citados por Glaser y Strauss:
(1) mantener un curso de la vida, engranado en la previsin y manejo de
la crisis mdica; (2) control de los sntomas; (3) llevar a cabo un rgimen
de tratamiento, (4) adaptarse al aislamiento social; (5) adaptacin a la
trayectoria de la enfermedad; (6) intentar normalizar, tanto las interacciones de uno con los dems, como el propio estilo de vida; y (7) encontrar los recursos para pagar el tratamiento y sostener la casa.
Estos problemas son acentuados en lo que se refiere al cncer, porque,
como Holland (1973) seala, el curso clnico del cncer puede oscilar entre la cura completa a travs de remisin de alguna duracin, y una clara
trayectoria descendente, hacia la muerte. Cada trayectoria conlleva incertidumbres nicas y desconocidas, que ponen en juego diferentes dinmi-

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

255

cas psicosociales. En muchos aspectos, la situacin del paciente no es

muy distinta a la del inmigrante a una cultura nueva y dramticamente
diferente.

Figura 9.1. Cursos alternativos de la asistencia de los pacientes (Adaptado de

Holland, 1973, pg. 995).

La figura 9.1 es una modificacin del modelo propuesto por Holland

(4973). Como sugiere claramente este modelo, cada curso clnico lleva asociado consigo fuentes nicas de incertidumbre, decisiones que tomar, nuevos cuidadores mdicos con los cuales tiene que interactuar el paciente,
y nueva informacin que asimilar. El paciente puede incluso enfrentarse
con una nueva subcultura, resultante, por ejemplo, de ser transferido de
una clnica de quimioterapia a una clnica radiolgica. Lamentablemente, los asuntos se complican por el hecho de que las complejidades de
la investigacin teraputica a menudo excluyen la comprensin completa,
por parte del paciente (Holland, 1973, pg. 495). Este autor sostiene que,
en lo que se refiere al cncer, la situacin est emocionalmente cargada,
y la enfermedad puede ser potencialmente amenazadora de la vida: as,
es dudoso que muchos individuos puedan tomar decisiones objetivas.

256

Estrs y cncer

La incertidumbre puede tambin producirse, porque para los pacientes

de cncer la respuesta al tratamiento, y la mejora, son difciles de definir. Un clnico puede usar la evidencia de los rayos X, o los resultados
de varios procedimientos de laboratorio, para objetivar el progreso de la
enfermedad. Sin embargo, para los pacientes y sus amigos, y las familias
de los pacientes, los resultados son ms problemticos. Las cotas son indefinidas (Roth, 1963).
Davis (1956) ha demostrado que en la mayora de las circunstancias,
nosotros pensamos sobre la recuperacin de algunas enfermedades, en
trminos de un proceso espontneo. Claramente puede haber una o ms
intervenciones mdicas, pero el sentimiento de sentirse bien, es un estado subjetivo, que apenas requiere definicin (pg. 89). A menudo, sin
embargo, no es ste el caso.
Se pueden plantear cuestiones sobre si la experiencia de recuperacin de una
enfermedad o achaque, es siempre tan subjetivamente espontnea como pensamos, pero en particular nos referimos a aquellas condiciones, en las cuales
el curso preciso y la extensin de la recuperacin son oscurecidos por factores
inciertos y donde, como una regla, el paciente despus de la recuperacin (si
esta es posible), es significativamente diferente del que era originalmente (Davis,
pg. 89).

El cncer, como los trastornos mentales, algunas dolencias cardiacas,

la polio y otros procesos neurolgicos, tal como la esclerosis mltiple, es
inslito, en el sentido de que sin las explicaciones y los conocimientos impartidos por los que le cuidan, as como las seales inherentes en el proceso de tratamiento, los pacientes pueden no darse cuenta del progreso de
su enfermedad. Puede ocurrir que solamente cuando el paciente recibe
una designacin institucional diferente, es cuando dispone de algn marcado que le coloca en un nuevo estado.
Mucha de la incertidumbre con que se enfrentan los pacientes de cncer, es simplemente una extensin dramtica de la incertidumbre que
se le plantea a cualquier paciente hospitalizado. Tagliacozzo y Mauksch
(1972) arguyen que para ser un buen paciente este debe figurarse como ser cooperativo, sumiso y conformista, a menudo frente a reglas,
regulaciones rutinas invariables, y una multitud del personal del hospital, cuyos deberes y funciones nunca le son explicadas. Lorber (1975)
sostiene que a menudo la intimidad y permisividad de uno con el otro,
con lo cual uno puede estar familiarizado como un paciente privado
externo, puede perderse en el anonimato de un gran hospital especia-

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

257

lizado, cuando el diagnstico dicta el acceso de un equipo en la teraputica.

Como si todas estas fuentes de incertidumbre no fueran suficientes, los
pacientes deben enfrentarse con una prdida significativa de intimidad,
tanto espacial como psicolgica; pueden estar rodeados de extraas escenas, sonidos, uniformes, equipos, olores y lenguaje (King, 1962). Todos
estos factores pueden producir una reduccin de las seales mediante las
cuales la gente se orienta a s misma en el mundo que les rodea, y que
define un sentido del s mismo.
Dolor
Una de las expectativas mantenidas por los que cuidan a los enfermos
de cncer, es que el dolor y el sufrimiento sean, en cierto grado, esperados y acomodados por parte de estos; Black (1979) ha sealado que
el dolor tiene una funcin de supervivencia, alertando a los individuos
sobre la lesin o la enfermedad. En el cncer, sin embargo, el dolor
persiste a menudo, mucho ms all de su funcin inicial de alerta. Para
ms de la mitad de los casos de cncer con dolor grave, la cronicidad del
dolor llega a ser una fuerza destructiva y desmoralizante en el proceso de
la enfermedad (Perrit y McDonnell, 1977). Hace diez aos, Melzack
(1973) subray la compleja naturaleza del dolor, y el papel crucial desempeado por la posicin psicosocial de la vctima en el proceso doloroso. Incluso antes, Leshan (1964) escribi sobre los sentimientos concomitantes de sin sentido, impotencia y desesperanza asociados con el dolor
crnico de larga duracin. Kotarba (1983) ha ofrecido algunas intuiciones significativas sobre el fenmeno del dolor, que son relevantes para
los pacientes de cncer en general, y para ese 75 % de los pacientes terminales de cncer, que sufren un dolor incesante (Twycross, 1973). Kotarba
indica, que soportar o vivir con dolor crnico, implica enfrentarse con
la situacin, y esto es inherentemente una empresa social, porque:
(1) la gente afligida por el dolor, raramente acepta pasivamente su sufrimiento, sino que ms bien confa en otros, en su intento de dar sentido
a su inquietud, y (2) el dolor puede ser una experiencia constante de molestia, que es llevada por el paciente a todos sus encuentros sociales. Kotarba sostiene:
...los significados sociales sirven para definir el ser, o el si mismo de la persona
afligida por el dolor. Dado que el que sufre se enfrenta con la resolucin incierta
del dilema, la experiencia de manejarse con el dolor crnico tiene implicaciones
para las relaciones ocupacionales e interpersonales del individuo, y, por consi-

258

Estrs y cncer

guiente, para su autoestima y posicin social. Con el fin de preservar su autoestima, la persona enferma intenta presentar su condicin correctamente a los dems, de acuerdo con las normas de interaccin cara a cara, vigentes en cada situacin social particular (pg. 23).

Ya en 1961, Davis ofreci el proceso de desautorizacin de la desviacin como una tcnica por la cual, aquellos con visibles molestias intentan normalizar su situacin, eliminando sus si mismos verdaderos, del
estorbo que ellos definen como deshonroso. En una elaboracin de esta
idea, y extensin de la misma, a la nocin de dolor crnico, Kotarba
(1983) afirma:
En las situaciones en que las personas afligidas por el dolor manifiestan su
sufrimiento a otros, ellos se sienten obligados a demostrar que estn reaccionando apropiadamente a su condicin. Las personas competentes, afligidas por el
dolor, por ejemplo, demuestran un control emocional sobre el dolor, incluso
cuando en sus propias mentes sienten que no estn actuando bien en el manejo
del mismo, y se refieren a sus doctores, como los 'mejores' de que se dispone,
incluso cuando personalmente sienten poca confianza en la eficacia de los mismos. La competencia tambin se extiende a los cuidadores sanitarios, mediante
tcnicas que consisten, desde peticiones de ayuda opuestas a las demandas de cura, a la manifestacin de fiel diligencia en los ejercicios prescritos, sean o no ejecutados dichos ejercicios (pg. 24).

ADAPTACIN A LOS DEMS

En el proceso de adaptacin cognoscitiva al cncer, la persona debe reordenar, necesariamente, sus relaciones con los dems. Este punto se pone de
manifiesto, cuando uno simplemente hace una lista de algunas de las clases
de gente sobre cuyos roles el cncer hace impacto, lo que a su vez define los
roles del paciente de cncer. Twaddle (1979), escribiendo sobre los definidores de posicin social, aquellos que tienen una influencia sobre la definicin de los niveles de salud de uno mismo, ha sealado los siguientes:
I. Relaciones primarias
A. Padres
B. Cnyuge
C. Hijos
D. Otros parientes
E. Amigos
F. Colaboradores
G. Vecinos

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

259

II. Relaciones secundarias

A. Religiosas
B. Comerciales
C. Mdicas
Mdico
Enfermeras
Tcnicos
Farmacuticos
D. Otros
Por ejemplo, con referencia a las relaciones primarias, algunos pacientes
fueron forzados a decidir cmo y qu discutir con la familia y los amigos, y
fueron incluso enfrentados con la carga de protegerlos de la dura realidad.
Incluso portndose mejor de lo esperado, podan crear problemas adaptativos. Maher (1982) estudi pacientes de cncer que sobrevivieron ms
all de lo normal para su diagnstico. Los temas sealados recurrentemente, indicaron algunas de las fuentes de las dificultades en la adaptacin, que pueden emerger, incluso en la mejor de las circunstancias. Aunque estos resultados no fueron presentados como tales, las implicaciones
son claras de que los pacientes se encontraban inseguros sobre materias
tales como el abandono de los niveles elevados de apoyo social que se les
dio anteriormente, en el proceso de la enfermedad: el nivel y la extensin
de la incapacidad residual; la necesidad de enfocar su atencin sobre una
futura orientacin con respecto al tiempo, despus de haber empezado a
pensar en la terminacin; y, finalmente, sentimientos de depresin y prdida, cuando los roles a los cuales uno se ha adaptado ya no son legtimos.
De especial inters para el manejo del paciente (Holland, 1976; Bean
y col., 1980; Cohn, 1982; Lazarus, 1982), son las adaptaciones mutuas
requeridas por parte del paciente de cncer y del personal que le asiste,
adaptaciones que son exigidas hasta cierto grado, a todos los que desempeen papel de paciente.
El rol de enfermo, a diferencia de las conductas de salud y enfermedad (Mechanic, 1962), puede ser descrito como aquellas conductas definidas socialmente, que prescriben y proscriben las normas de conducta
apropiadas para un miembro del grupo, que a causa de una falta de la
que no es culpable, es incapaz de cumplir sus obligaciones. En su formulacin original por Parsons (1951), se refera ms a los colectivos que a
los individuos, y, como han sealado muchos crticos, haca ciertas asunciones sobre los modos de cmo deban actuar los enfermos, y los mdicos. La persona enferma no tena por qu ser considerada responsable de

260

Estrs y cncer

su situacin, tena que ser excusada de las obligaciones usuales o rutinarias de su rol, tena que reconocer que ser enfermo era indeseable, y estaba obligado a buscar y aplicar la ayuda competente. Para cumplir sus
obligaciones, los mdicos tenan que poseer y ejercer su debida competencia tcnica, ser efectivamente neutros (no enjuiciar), poseer una orientacin colectiva (universalista), y tener una especificidad funcional, limitando su conducta a las materias relacionadas con lo puramente mdico.
Para unir estos dos conjuntos de expectativas, el proceso fue facilitado
por la naturaleza asimtrica inherente en la relacin, con el poder residente en el mdico.
La subsiguiente investigacin y publicacin ha modificado, aumentado
y refutado parte de esta formulacin (Gallagher, 1978). La naturaleza dinmica de la relacin ha sido demostrada, el sesgo de la formulacin hacia la clase media ha sido criticado, y la falta de relevancia para las enfermedades crnicas, todo ello ha sido discutido. Aqu, lo que nos concierne
es que este punto de vista, vlido para los socilogos, fracasa al tratar
adecuadamente la dinmica de un aspecto ms concreto del fenmeno:
las expectativas sostenidas por los individuos que son pacientes.
A medida que se desarrollan esfuerzos societarios, para enfrentarse con la enfermedad y las lesiones, aparecen servicios y facilidades para diagnosticar y tratar
a los afligidos. En la organizacin de estas instalaciones para el tratamiento, se
define un papel especfico para aquellas personas que reciben sus servicios y esfuerzos, cuyo papel es el de paciente.
El papel del paciente no debe ser confundido con el antes mencionado papel
del enfermo. La sociedad ms grande define la entrada legtima en el papel de
enfermo; considerando las instalaciones para el tratamiento como un componente significativo de la sociedad mayor, establece criterios de conducta normativa
y expectativa de los recipientes de sus esfuerzos de atencin y curativos; esto define el rol de paciente en dicha organizacin y sistema social (Jaco, 1979, pg.
184).

Claramente, la naturaleza del rol de paciente es variable, estando en

funcin del diagnstico, pronstico y rgimen teraputico. Todos los individuos en el papel de pacientes, son ocupantes legtimos del rol de enfermos tambin. Adems, el papel general de paciente puede llevar consigo un cierto nmero de otros papeles ms especficos; un paciente de cncer puede ocupar simultneamente un papel de paciente quirrgico, paciente terminal, o paciente peditrico, en adicin a los incontables roles
sociales, adquiriendo cada uno de estos adaptacin especial a los dems.
En pocas palabras, mientras que la enfermedad puede ser vista como un

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261

fenmeno puramente biolgico o fsico, el cncer es un mal y, como tal,

es un acontecimiento que tiene lugar en un contexto social, e influencia
y es influido por la asociacin ntima de la persona con otros individuos
(King, 1972, pg. 129).
Una tarea ms importante, con la que se enfrenta el paciente de cncer,
consiste en aprender el rol de paciente para minimizar sus incertidumbres, aprendiendo las expectativas que de ellos esperan los suministradores de cuidados mdicos. La investigacin existente indicara que el paciente ideal se espera que sea dependiente, pero no muy dependiente, que
disminuya el poder y prestigio externo, que acepte que el dolor y el sufrimiento son parte del tratamiento, etc.. El trabajo de Bean y col. (1980)
sugiere que para los pacientes de cncer, el intentar ser un buen paciente, puede ser una tentativa de entenderse con la incertidumbre. En adicin a los mecanismos reportados a menudo de represin, filtrado de informacin, regresin y denegacin, que un nmero sustancial de pacientes parecen transferir, todas las decisiones de poder al mdico o el
equipo oncolgico son indicaciones claras de incertidumbre. Aprender el
papel de paciente refleja tambin la adaptacin a lo que ellos perciben
como las expectativas del personal, el que hace el tratamiento ms
poderoso:
Estos pacientes estaban preocupados con las posibles reacciones negativas del
equipo mdico, si llegaba a su conocimiento cualquier comentario crtico. Sus
miedos de un posible castigo son sintomticos de los sentimientos de impotencia
por parte de los pacientes... (Bean y col., 1980, pg. 259).

Ha sido publicado un cierto nmero de trabajos, que tratan el asunto

de las relaciones asimtricas entre el suministrador de cuidados mdicos,
dominante, de un lado, y el paciente, de otro. El papel de enfermo de
cncer no puede ser definido como independiente del papel recproco del
que suministra cuidados. Talcott Parsons (1951) ha especificado, en efecto, la base asimtrica del rol superior del mdico, con su alta competencia
tcnica, neutralidad emocional, y orientacin colectiva. Fox (1957) aade
que, a diferencia de los pacientes, los mdicos son entrenados para tratar
con la incertidumbre. Adems, el mdico es parte de una red social ms
inclusiva. La relativa impotencia del paciente, es acentuada por la organizacin de la prctica mdica. Histricamente, como ha sealado Friedson (1960), el suministrador de cuidados es definido ms frecuentemente
como un colega en la estructura de las instituciones y organizaciones,
siendo el paciente esencialmente una contingencia menor. El sufrimiento de tal reserva, es producido por la relacin del suministrador de cuida-

262

Estrs y cncer

dos mdicos con los colegas, las instituciones y con el estado. Sin embargo, el paciente como consumidor, potencialmente al menos, ejerce tambin algn poder.
...mientras que los mdicos pueden compartir conocimientos especiales, identidad y lealtad con los colegas ms que con los profanos, sin embargo, son dependientes de estos para su sustento. Donde l no tiene el poder para forzar el uso
de sus servicios, depende de la libre eleccin de los prospectivos pacientes. Pero,
como estos posibles clientes no estn en condiciones de juzgar sobre sus servicios,
como lo estaran sus colegas, y aunque pueden ejercer la libre eleccin, se sigue,
sin embargo, que ellos deben valorarle con criterios no profesionales, por lo que
interactuarn con l sobre la base de normas no profesionales (Friedson, 1959,

pg. 375).

Esta posibilidad, no obstante, raras veces se lleva a cabo. Para los onclogos, como para otros especialistas, esta fuente potencial de control
del cliente est disminuida cuando el paciente no puede buscar a sus cuidadores por los medios usuales de un mercado abierto. El suministrador
de cuidados asistenciales tiene la opcin de descansar menos en un sistema de referencia profano, y ms sobre la comunidad de colegas. Los
valores profesionales pueden invalidar a los valores personales, y entonces los grupos de referencia o de audiencia de tales mdicos, pueden ser
los colegas mdicos, ms que los enfermos.
Sin embargo, la profesin mdica puede heredar los cambios que estn
ocurriendo en otros campos de la sociedad. La naturaleza asimtrica de
esta relacin puede estar cambiando, a medida que ms pacientes responden a los sentimientos del creciente consumismo e iguales derechos para
la mujer. Presiones como stas pueden transformar a los pacientes pasivos, en participantes mucho ms activos en el encuentro clnico, ms interrogativos y exigentes, erosionando as la autoridad del mdico. Las pericias sociales del mdico pueden llegar a ser ms importantes que sus atributos carismticos.
Comentando sobre la naturaleza de esta interaccin, Szasz y Hollander
(1956), describieron la naturaleza movediza de la misma, como dictada
por la naturaleza de la enfermedad. Hayes-Bautista (1976 b) document
sobre los modos usuados por los mdicos y los pacientes, para negociar
sobre el rgimen de tratamiento; Stewart y Buck (1977) basndose en el
trabajo de otros autores (vase Hulka y col., 1971; Hull, 1972), observaron que los mdicos son tpicamente poco conscientes de los problemas
emocionales y sociales de sus pacientes, y, lo que es ms importante an,

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

263

incluso cuando llegan a serlo, no son muy hbiles en el tratamiento de

estos problemas.
Engles (1977) ofrece seis razones por las que los mdicos deben tener
en cuenta las negociaciones dinmicas con los pacientes, sobre lo que l
llama los aspectos biopsicosociales del enfermo. Primero, los aspectos
psicosociales afectan al diagnstico. Existen pacientes con idnticas pautas fisiolgicas y hallazgos de laboratorio, que pueden variar en la gravedad de sus enfermedades. Segundo, los informes de los pacientes deben
ser sopesados basndose en estos factores, para asegurar datos fiables sobre los cuales hacer un diagnstico seguro. Tercero, los factores psicosociales determinan, en parte, la definicin y significado de la enfermedad
para el paciente y sus familias. Cuarto, los factores psicosociales frecuentemente interactan con la enfermedad, para determinar la gravedad.
Quinto, las variaciones clnicas en respuesta a los tratamientos nacen frecuentemente de los factores psicosociales. Y, finalmente, las relaciones
socioemocionales entre el paciente y su cuidador, pueden influir sobre la
tasa de recuperacin.
De lo que antecede, est suficientemente claro que el manejo de los enfermos de cncer, descansa no solamente en las dinmicas inherentes del
pacientes, sino, al menos en parte, sobre las reservas y dinmicas humanas, que impactan sobre los cuidadores mdicos (Hayes, 1976; Davis,
1972; Krant, 1976; Greenwald y Nevitt, 1982). Lo que es importante
aqu, es el hecho de que la aplicacin objetiva de la ciencia mdica
transpira dentro de una matriz sociocultural, es una funcin de la calidad
de la interaccin humana y est condicionada por la influencia de la
profesin mdica (Bloom, 1963).
Aunque todava limitada, la cantidad de atencin dirigida hacia el papel del mdico en el manejo del paciente, ha ofrecido algunos puntos importantes. Estudiando a los mdicos y a los enfermos de cncer, Greenwald y Nevitt (1982), indican que:
Los informes previos en la sociologa y la psicologa mdicas sugieren que la
actitud del mdico (su personalidad, su socializacin y el ambiente de su prctica,
por ejemplo), pueden afectar su inclinacin a comunicar informacin inquietante... (pg. 591).

Informar y educar a un paciente de cncer sobre su diagnstico y

su pronstico, es crucial, si los pacientes tienen que ser sometidos a ciertas teraputicas necesarias; sin embargo, algunos mdicos son menos

264

Estrs y cncer

capaces emocionalmente, de tratar con situaciones amenazadoras de

la vida, y de calibrar, por consiguiente: la forma, el contenido y el
momento de las comunicaciones, tan objetivamente como sea posible
(pag. 591).
Hace ms de 20 aos, inform Oken (1961):
En lugar de decisiones lgicas y racionales, basadas en observaciones clnicas,
lo que se observa es opinin, creencia, y conviccin, fuertemente lastrada con justificacin irracional (pg. 87).

Ms recientemente, las observaciones de Krant indicaran que si hay

fallos en el proceso dinmico de interaccin con respecto al cncer, entre
el doctor y el paciente, la dificultad reside, por lo menos parcialmente en:
(1) el dominio en la actitud del mdico, esto es, los sesgos y asunciones
sostenidos por los mdicos; (2) el dominio cognoscitivo del mdico, esto
es, lo que l conoce o no conoce, sobre el manejo del cncer; y (3) el dominio psicolgico que motiva su conducta, an sin reconocimiento consciente.
Krant sostiene que, a causa de la visin del gran pblico sobre el cncer, los mdicos son colocados en el papel de sancionadores de la carne
y el espritu, pudiendo reflejar sentimientos de fatalismo y pesimismo.
Adems, muchos mdicos pueden tener gran ansiedad por la muerte, e
incluso sentir que la muerte de un paciente puede representar un fracaso.
Adicionalmente, las necesidades emocionales del paciente pueden ser interpretadas como posiblemente creadoras de una necesidad regresiva
por parte de los pacientes de ver al mdico como padre y protector omnipotente, pudiendo ser la respuesta del mdico una sensacin inapropiada de poder (un sentimiento que influencia tambin sobre otros suministradores de cuidados mdicos). Hasta el punto que el mdico encuentre
esta situacin como ego gratificante, un paciente fracasado puede ser culpado y evitado. La interaccin de estos factores y muchos otros, puede
concluir en sentimientos de ansiedad y desamparo, lo que pueden compensar los mdicos precipitndose en muchas tareas y pruebas experimentales, y esto, a su vez, puede conducir a problemas triples, con los
pacientes, sus familias, y el cuadro mdico.
Es lamentable que en la educacin mdica se haya proyectado bien poco para preparar a los mdicos a enfrentarse con problemas como stos.
Los prejuicios, las actitudes mezquinas, y los sentimientos negativos, no
son sistemticamente tratados.

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

265

Citando a Krant (1976) sobre el cncer:

El fracaso en explorar, incluso a un nivel superficial, algunos de los sentimientos profundamente arraigados que los mdicos llevan a la medicina, bien
pueden solidificar ciertas actitudes detrs de grandes paredes defensivas. Tales
sesgos y perspectivas, defendidas, aunque no son considerados como problemas
por los mdicos, s producen, ciertamente, una serie infinita de problemas para
los pacientes y sus familias (pg. 273).

La revisin de Hayes (1976) confirmara esta idea.

Repetidamente ha habido llamamientos a los suministradores de cuidados mdicos, para que se comuniquen, ms o mejor, con los pacientes
del cncer. Abeloff (1979) dedica un captulo entero a este asunto. Hablando de los mdicos de primeros ciudados, Rosser y Maguire (1982) informan:
...No solamente est limitado el conocimiento del mdico general en esta enfermedad, debido a la naturaleza genrica del trabajo; sino que tambin el cuerpo
de conocimientos que l representa, y a travs del cual reclama la confianza del
paciente, est lleno de incertidumbres y controversias. La discusin de estos asuntos con sus pacientes, por consiguiente, representa una amenaza para los mismos
mdicos. Lejos de ignorar los problemas de sus pacientes y sus familias, muchos
de los mdicos generales son perfectamente conscientes de los posibles problemas. As, para explicar su reluctancia a investigar, ellos hablan de 'abrir la caja
de Pandora' un 'nido de avispones' un 'bote de gusanos' o 'dejar que el demonio
salga del saco' (pg. 321).

Los especialistas en cncer, son vistos por Dickinson y Pearson (1979)

como mantenedores de actitudes ms positivas, cuando tratan a los gravemente enfermos. Sin embargo, hay evidencia de que esta generalizacin no siempre es vlida. El trabajo de Mclntosh (1974) parecera indicar, que si los mdicos no conocen suficientemente bien a los enfermos,
para ser capaces de predecir su respuesta, la mayora pone en prctica la
decisin de que a los pacientes no se les debe decir. Los mdicos son
tambin seres humanos complejos, cuyo entrenamiento no siempre puede
invalidar sus necesidades emocionales, y sus valores personales.
Thomas Scheff (1963) fue quizs el primero en intentar una explicacin
de la amplia divergencia existente entre los mdicos, basada menos sobre
las caractersticas estructurales y los atributos de los pacientes, y ms sobre el sistema de valores de los mdicos. Aunque l no elabora especficamente el caso, arguye que existe una perspectiva normativa, que fallar en

266

Estrs y cncer

tratar a una persona enferma, es, de un modo u otro, de mucha mayor

importancia que tratar innecesariamente a una persona que est bien.
Esta perspectiva normativa est claramente reforzada por los valores sociales, los precedentes legales, y el propio inters de los mdicos, as como
por las expectativas de los pacientes. La implicacin puesta de relieve, es
que mdicos diferentes por cualquiera que sea la razn, pueden aplicar
diferencialmente la perspectiva normativa.
Haney (1971) elabor una teora sobre la posibilidad de que los mdicos pueden desarrollar un conjunto distintivo de toma de decisiones, arguyendo sobre la base de la literatura pertinente, del curriculum de las
escuelas de medicina y de las observaciones, que son discernibles al menos tres estrategias. Una estrategia, propuesta por Szasz y Hollander, sugiere que los mdicos por entrenamiento o por inclinacin, pueden ser
ms adeptos que otros, a una manera de interaccin, mdico generalpaciente, y as ser ms o menos capaces de tratar con las necesidades especficas psicosociales del paciente. Otra dimensin de este conjunto de
toma de decisiones puede describirse mejor, como la tendencia a adoptar
una actitud intervencionista hacia el diagnstico y el tratamiento, opuesta a la inclinacin a esperar y ver; o una orientacin conservadora (similar en la discusin de Scheff). Finalmente, la estrategia de tomar decisiones est basada en el criterio segn el cual la medicina es definida como un arte o como una ciencia? Si es una ciencia, entonces la prctica
de la medicina puede tender a ser sistema especfico de rgano o de enfermedad; si es un arte, entonces puede adoptarse una visin ms holstica.
El trabajo de Rosser y Maguirre (1982) ilustra sobre algunos de estos elementos, con respecto al cuidado de los pacientes de cncer, por parte de
los mdicos generales.
...El impacto del cncer procede de su elusividad; desafa la afirmacin de la
medicina de controlar la enfermedad a travs de la intervencin, basada en conocimientos cientficos. Adems, para el mdico general, el cuerpo de conocimientos sobre el cual se basa su experiencia, es tristemente inadecuado como un sistema explicatorio, dentro de su prctica diaria. Ella no puede justificar por qu un
individuo en particular contraer la enfermedad, no puede predecir cmo responder tal individuo al tratamiento. Para el paciente que sufre la enfermedad, y para el mdico que cuida a su enfermo, stas son cuestiones cruciales (pg. 317).

La naturaleza interactiva del manejo del cncer

Claramente, las dinmicas psicosociales que hacen impactos sobre el paciente de cncer, son extremadamente complejas, y sujetas a extrema va-

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

267

riabilidad. Las reacciones psicolgicas y las respuestas del paciente de

cncer han sido investigadas extensamente. Pero se ha comunicado comparativamente poco sobre los factores psicosocioculturales que influyen
en el papel del proveedor de cuidados, el recipiente de cuidados o la interaccin entre estos factores. Entonces, la conclusin apuntada por Wortman y Dunkel-Schetter (1979), de que no hay an una clara y consistente
imagen del cncer, puede ser todava vlida. Incluso se conoce menos an
sobre la interaccin que transpira entre el paciente y el suministrador de
cuidados mdicos.
Lo que sigue es un intento para modelar algunos de los principios y
procesos, tal como ellos se presentan en el tratamiento de los pacientes
de cncer. Se ha argumentado que los enfermos de cncer se enfrentan
con problemas ms monumentales, psicosociales y socioculturales, subsiguientes al diagnstico de cncer. Se ha sugerido adems que aquellos
que tratan a los pacientes de cncer tienen sus propios problemas con los
que luchar. Este modelo est interesado en los resultados que se producen
cuando los dos son entretejidos.
Una de las revisiones de la relacin mdico-paciente, a la que considera
como un verdadero proceso de interaccin, es la de Anderson y Helm
(1979), que describe el encuentro como una negociacin de la realidad.
Basada sobre la asuncin de que la realidad es construida socialmente
(Berger y Luchmann, 1967), Anderson y Helm acentan los factores sociales y ambientales que influyen en la definicin de cada participante sobre la situacin. Debe tener un proceso de negociacin para un consenso,
sobre la realidad de la situacin. Bsico para el proceso de negociacin,
es el hecho de que el encuentro es un proceso social, que ocurre en un
lugar dado, en donde tiene lugar el intercambio y valoracin de la informacin. Anderson y Helm conceden que la relacin es asimtrica, favoreciendo a la realidad del mdico; sin embargo, ellos mantienen que el proceso es complejo, conflictivo, y definido socialmente.
Lo que se propone aqu es un modelo, que incluye los hilos de los modelos de interaccin existentes ms las regularidades empricas sobresalientes, observadas al considerar el encuentro, paciente de cncer-mdico. Aqu, el enfoque para el anlisis del manejo del paciente de cncer
consiste en examinar la conducta de los individuos participantes en el sistema (recipientes potenciales del tratamiento, y los profesionales que
recomiendan y administran el tratamiento), y el resultado de la interaccin entre estos dos. Con el fin de entender la conducta, debe examinarse
el proceso de toma de decisiones de los individuos involucrados. Se asu-

268

Estrs y cncer

me que la conducta observada, es precedida por decisiones prximas, o

distantes. Cada accin, sin embargo, no es necesariamente el resultado
de una decisin inmediata. A causa de que los individuos tienden a hacer
los mnimos esfuerzos, una gran parte de la conducta es habitual, esto
es, refleja o no consciente. Garfinkel (1967) ha propuesto, que, en lo fundamental, la gente responde al mundo que les rodea, sobre la base de reglas de decisin, hbitos y rutinas de la vida diaria, y no ponderan cada
decisin, aunque ciertos factores contextales y estructurales modifican
el proceso. Este tipo de conducta puede tener dos posibles orgenes: bien
son decisiones repetitivas, pasadas, que han sido hechas por el individuo
y que han conducido a una respuesta afortunada, aprendida, a menudo
no consciente, a una pauta dada de estmulos, o una respuesta fructfera
a un patrn dado de estmulos, que ha sido desarrollada por un grupo
cultural, y es transmitida a cada generacin (El cuidador mdico, puede
estar ms influenciado por la primera; el paciente por la segunda). En
cualquier caso, estas pautas habituales de conducta, pueden ser reevaluadas. Esto puede ser el resultado, bien de nuevos conocimientos que suministren informacin sobre alternativas previamente desconocidas, o el fallo de la conducta habitual, para lograr los resultados deseados.
PACIENTES DE CNCER
Una primera aproximacin al anlisis de la toma de decisin individual
aparece en la figura 9.2. Se asume que el propsito de la decisin del individuo consiste en cambiar su estado partiendo de una situacin menos
preferida. En un momento dado en el tiempo, la valoracin de la situacin del individuo es un proceso subjetivo que es elevado a cabo en trminos de su propia estructura de valor personal. Esta puede ser descrita como la complacencia del individuo de escoger entre dos fuentes de estmulo positivo. Est basada en la compleja interaccin de la personalidad,
el trasfondo cultural, y la educacin formal. La estructura de valor puede
contener valor primordialmente positivo o negativo, absoluto, que frecuentemente refleja ideas religiosas.
Las alternativas disponibles observadas por un individuo, se derivan
del ambiente adfico o biofsico, econmico o social, dentro del cual
existe el individuo, y de la conciencia de las condiciones del estado fisiolgico del propio individuo.
Los datos groseros, esto es, los estmulos recibidos por el individuo,
son procesados o interpretados a travs de un conocimiento interactivo,
y un filtro de percepcin. El conocimiento y la experiencia consisten en

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

269

la comprensin por parte del individuo del sistema ambiental en el que

existe, y el estado fisiolgico de su cuerpo. Esto se deriva primariamente
del trasfondo cultural del individuo, y de su educacin formal. El nivel
de sofisticacin del conocimiento de un individuo puede variar a lo largo
de un continuo, extendindose desde simples prescripciones tales como:
si hablas amablemente a los dems, ellos sern simpticos contigo, a
modelos complejos, consistentes en las relaciones dentro del ambiente, y
las interacciones entre las relaciones.
Los individuos que en el pasado han experimentado una variedad de
ambientes, bien por haberse movido entre diversos grupos culturales, o
por pertenecer a grupos culturales que existen en un ambiente rpidamente cambiante, modificarn sus conocimientos, basndose sobre estas experiencias personales y de grupo. Estas experiencias que usualmente nos
llevan a descubrir las prescripciones existentes de la conducta, no logran
los resultados positivos deseados, o que existen alternativas adicionales.
Se lleva a cabo una bsqueda de nuevas normas de conducta, y las fructferas son incorporadas en la base del conocimiento.
La percepcin individual del estmulo es una funcin del conocimiento
y de la competencia sensorial. En todo momento el individuo es bombardeado con estmulos. Se requiere gran cantidad de esfuerzo para procesar
todos estos datos. Con el fin de minimizar este esfuerzo, el individuo clasifica los estmulos en un grupo relevante y otro irrelevante. Este ltimo
es percibido e ignorado, o no percibido, por un proceso subconsciente de
eliminacin. Los criterios para este sistema de clasificacin se derivan de
la base de conocimientos del individuo, de las necesidades psicolgicas y
de su lugar en la matriz social.
En el rea de la conducta sanitaria, el proceso de tomar decisiones de
un recipiente potencial de tratamiento puede ser analizado inicialmente,
dentro del contexto de la pregunta: qu subyace en la decisin de un
individuo, a consultar a un profesional para consejo y asistencia, adaptarse a la informacin dada, y cumplir con el consejo?
A la hora de tomar una decisin, se pueden identificar en el individuo
dos grupos de influencias: aquellas que son externas, y las que son internas para el individuo. Las influencias externas representan el ambiente
en el que el individuo existe. Esto puede ser considerado como representacin de los trueques fundamentales, sobre los cuales el individuo no tiene control directo. Es til dividir el ambiente en dos partes: primero la
econmica y social, que se refiere al papel del individuo en la sociedad,

270

Estrs y cncer

y sus interacciones con los dems, lo que constituye parte del tema de estudio de varias ciencias sociales; segundo, el adfico o ambiente biofsico, que difiere del econmico y social, no slo de acuerdo con la clasificacin de las disciplinas tradicionales, sino porque el sujeto no siempre recibe estmulos que puedan ser interpretados como descripciones de las condiciones de esta parte del ambiente.
Las influencias internas, por su parte, pueden ser divididas en estados
fisiolgicos y psicosociales de la persona. El primero es el resultado de
la dotacin gentica inicial, del proceso de envejecimiento y de las exposiciones pasadas, a los ambientes adficos y sociales. El segundo determina
el conocimiento personal y las percepciones, a travs de las cuales el individuo procesa e interpreta la informacin sobre el ambiente externo y su
propio estado fisiolgico. Un proceso complementario consiste en la adquisicin de las formas habituales de conducta. Porque este tipo de conducta est amoldado a grupos fijos de estmulos, entra tambin en el proceso de interpretacin de datos.
Despus de haber sido filtrada a travs del conocimiento del individuo,
y de su percepcin, la informacin as filtrada, tanto personal, como del
ambiente, representa la percepcin individual de su estado presente, y de
las alternativas disponibles. El proceso de decisin consiste en hacer una
seleccin de las alternativas disponibles. Con el fin de hacer esto, se requiere un grupo de valores personales, que permiten al individuo identificar el estado (o estados) ms deseado. En un momento dado, estos valores se derivan de la totalidad de la experiencia pasada de un individuo,
y de sus caractersticas personales.
SUMINISTRADORES DE ASISTENCIA
Existen dos razones para diferenciar el proceso de decisin de los profesionales y el de los potenciales receptores de tratamiento. La primera es
la de aquel individuo, que, en su rol como profesional, toma una decisin
dentro del contexto de un conocimiento especializado, que no est completamente al alcance de otros individuos de la sociedad. La segunda,
consiste en que las decisiones profesionales son hechas especficamente,
para cambiar el estado del receptor del tratamiento. Esto requiere suministrar informacin al receptor, quien debe, a su vez, tomar decisiones.
La figura 9.3 presenta los elementos del proceso profesional de tomar
decisiones. La mitad inferior es un resumen del proceso personal de tomar decisiones, de cualquier individuo, mostrado en la figura 9.2. Se in-

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

271

Figura 9.2. Procesos de decisin y adaptacin de los pacientes de cncer.

cluye para indicar la influencia de las caractersticas personales sobre la
decisin profesional. La parte superior muestra los componentes del trasfondo profesional, y del ambiente, que entran en el proceso profesional
de tomar decisiones. La separacin de los componentes profesionales, de
los no profesionales, en el proceso de tomar decisiones por parte de los
profesionales, no est hecha para implicar que dentro de la matriz de la
toma de decisiones no interactan los dos grupos entre s (Debe observarse que los valores personales estn influidos por la educacin profesional.
Esto, sin embargo, ha tenido lugar en el pasado, y no en el momento en
que se toma una decisin.)
La estructura bsica de los componentes profesionales del proceso de
toma de decisiones, es la misma que la de los componentes personales.
El conocimiento profesional, sin embargo, est restringido al modelo del
sistema con el que el profesional est tratando, esto es, el modelo de enfermedad o los modelos mdicos, en el caso de un profesional de la
salud. En este caso, el modelo o sistema suministra tambin criterios para
el desarrollo de una pantalla de informacin.

272

Estrs y cncer

Figura 9.3. Decisiones sobre el manejo de los pacientes y procesos de los suministradores de cuidados mdicos.
Notas: 1. Modelo de la enfermedad. 2. Reservas y aversin de riesgo con respecto al coste
del paciente. 3. Incluye aversin al riesgo con respecto al coste personal del profesional.

Los valores profesionales, en contraste con los valores personales, representan una combinacin de estructuras de valores, los cuales son usados
por el profesional para hacer decisiones del recipiente de tratamiento, y
para la aceptacin o no aceptacin de las reservas del grupo profesional.
Las decisiones profesionales estn basadas en dos grupos de valores
con respecto al riesgo. El primero es el valor colocado sobre un probable
fallo, que debe ser soportado por el recipiente del servicio. Esta evaluacin est basada en los valores profesionales. El segundo es el valor colocado sobre un probable fallo, que ser sobrellevado por el profesional.
ste est basado en los valores personales.
INTERACCIN ENTRE UN SUMINISTRADOR Y UN
RECEPTOR DE SERVICIOS
Lo que puede observarse es la conducta que resulta del proceso de toma
de decisiones por parte de cada participante, en el proceso de transaccin

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

273

Figura 9.4. Interaccin de las decisiones de los pacientes de cncer y de los cuidadores mdicos.

(sealado con los cuadros punteados en la figura 9.4). Esta conducta es el

resultado de decisiones iniciales y decisiones modificadas ulteriormente, basadas en la informacin recibida del otro miembro de la transaccin. Se
muestra que la informacin atraviesa un filtro que justifica las diferencias de lenguaje y vocabulario del profesional, entre el receptor del servicio y el profesional.
El proceso de transaccin es un lazo de realimentacin, donde cada participante toma nuevas decisiones, basadas en la informacin recibida. La
informacin fluye, pero, sin embargo, no es simtrica, por dos razones.
El filtro de la informacin afecta a la transmisin de ambas instrucciones, del profesional al receptor de los servicios, as como la informacin
verbal de los resultados del receptor, al profesional.
Las fuentes de informacin disponibles para cada parte interesada, no
son las mismas. El profesional recibe informacin, bien verbalmente del
receptor, o en forma de mediciones directas de una mquina, as como
observaciones del estado fsico del receptor. En cualquier caso (con la excepcin del problema del filtro de informacin), el profesional est en una

274

Estrs y cncer

posicin en la que pueda procesar una informacin, que es independiente

de su situacin personal.
El receptor recibe informacin de dos fuentes: la informacin del profesional, y la informacin sobre su estado personal. La segunda debe ser
interpretada en el contexto de la estructura personal del conocimiento y
la percepcin del individuo.

Sumario
Cada uno de nosotros, en el curso de su vida, ha logrado algn grado de
adaptacin a la vida. Cuando una enfermedad crnica como el cncer
rompe esta adaptacin, las demandas de la vida, y las expectativas sobre
los dems, son alteradas, pero su intensidad permanece siendo la misma,
o incluso mayor que antes de la enfermedad. A menudo, sin embargo,
la capacidad de responder de un modo efectivo y satisfactorio, disminuye
(Dimond, 1983). La meta del manejo ideal por parte del paciente, consiste en establecer una realidad compartida una concordancia de modo
que cada participante pueda realizar o al menos pueda tener la oportunidad de conseguir tanto sus metas separadas, como mutuas, y satisfacer
sus necesidades individuales.
Para el paciente:
Ponindose de acuerdo existencialmente con la realidad de la enfermedad crnica, es un estado de ser, descartando tanto las falsas esperanzas, como la desesperanza destructiva, reestructurando el ambiente en el cual uno debe funcionar ahora.
Y, lo ms importante, la adaptacin demanda la reorganizacin, y la aceptacin de
si mismo, de modo que haya un significado y un propsito para vivir, que trascienda las limitaciones impuestas por la enfermedad. (Feldman, 1974 , pg. 290).

En lo que se refiere al cncer, el paciente puede establecer una realidad

tal como la que se acaba de sealar, solamente sobre la base de las reflexiones hechas por otros, particularmente los cuidadores.
Haan (1979) argumenta que la gente tiene necesidades profundamente
arraigadas, para evitar la intrusin que crea la enfermedad, en su vida,
y la impotencia que tal intrusin genera. Por otra parte, la gente necesita
mantener un sentido de sus propias opciones, y de su capacidad de controlar su propio destino. Nominalmente, el rol del paciente consiste en
cooperar con los procedimientos diagnsticos e instrucciones teraputi-

Factores psicosociales en el control de los pacientes de cncer

275

cas. Por lo general, los pacientes cooperan con su rgimen de tratamiento, e intentan ser pacientes, mientras que el cuadro mdico adopta la
responsabilidad del cuidado y el tratamiento. Este es el rol ofrecido a
ellos. En el papel del paciente, sin embargo, hay una fuerte tendencia por
parte de la gente a silenciar sus propensin natural a enfrentarse con los
problemas, por su propia cuenta. Ellos reaccionan en respuesta a su enfermedad, de manera muy diferente a como lo hacen cuando se enfrentan
con los problemas ordinarios de la vida. Esto puede conducir a una relacin extremadamente desequilibrada. Como indicaron Parsons (1951) y
Engels (1977), las expectativas de la sociedad son tales, que los cuidadores mdicos sern probablemente colocados en la posicin contraproducente, emocional y moralmente insostenible, de llevar consigo unilateralmente la responsabilidad que corresponde al paciente receptivo-pasivo.
Debido a que esta clase de relacin unilateral se mueve en contra de la
naturaleza humana, tanto el mdico como el paciente sern probablemente confundidos, estresados, y estarn a la defensiva, siendo imposible, por tanto, una realidad negociada, basada en la concordia.
El diagnstico de cncer estimula en el sujeto la reconstruccin cognoscitiva de la realidad en parte como respuesta a las amenazas verdaderamente reales y muy personales, planteadas por esta situacin, y en parte
como un ajuste necesario a ello. La reconstruccin de la realidad, implica
a la matriz interpersonal de la persona, una parte no escasa de la cual la
constituye el equipo mdico que lo atiende. El curso y el manejo de la
enfermedad depender solamente en parte, de la pericia tcnica del personal que hace el tratamiento. El ajuste ltimo del paciente a la realidad
de la enfermedad, a los miedos frecuentemente irreales asociados con el
diagnstico de la situacin, y con el estrs psicosocial implicado en el proceso de tratamiento en s, depender de la pericia del manejo interpersonal del cuadro profesional. El desarrollo de estas pericias ser consecuencia inevitable del reconocimiento por su parte, de su importante papel en
el control que pueden ejercer sobre el medio ambiente del tratamiento,
ordinariamente estresante.

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Seccin 5

Vista de conjunto
metodolgica de los
estudios sobre el estrs
psicosocial y el cncer

10. Sobre la comparacin de

manzanas, naranjas y ensalada
de fruta: una vista de
conjunto, metodolgica, de los
estudios de resultados mdicos
en oncologa psicosocial
Lydia Temoshok y Bruce W. Heller

Departamento de Psiquiatra y Langley Porter Institute, Universidad de

California, San Francisco, EE. UU.

Numerosos autores han proporcionado teora, observaciones clnicas y

datos de investigacin, pertinentes a la relacin de los factores psicosociales con la iniciacin del cncer, y a su progresin. Adems, existen varias excelentes revisiones y crticas, de la literatura en este rea (por ejemplo, Bahnson, 1980; Blaney en prensa; Cox y Mackay, 1982; Crisp, 1970;
Fox, 1978; Levy, 1983o).
A pesar de estos esfuerzos, no ha surgido una estructuracin psicosocial para el cncer a travs de la investigacin sistemtica y coordinada,
ni con la fuerza y el peso de la evidencia emprica, como lo ha sido el
modelo de conducta de tipo A (MCTA), para la enfermedad coronaria, la arterioresclerosis y la patofisiologa cardiovascular. Una diferencia
sorprendente entre la literatura sobre los factores psicosociales en el cncer y la enfermedad coronaria es la fidelidad de la investigacin en esta
ltima rea a la estructuracin del tipo A, la cual ha adquirido gran validez y refinamiento creciente, desde que fue introducida por vez primera
por Friedman y Rosenman (por ejemplo, 1959). Esta observacin nos lleva a especular, que las variadas perspectivas de investigacin y los esfuer281

282

Estrs y cncer

zos ms individualistas de la misma llevadas a cabo en la oncologa psicosocial, pueden oscurecer cualquier tema comn existente, o incluso desanimar en la bsqueda por tal tema.
Tambin es posible, sin embargo, que el tema del cncer en s, sea ms
complejo que el rea cardiovascular. En este caso, los hallazgos incogruentes, no reproducibles, y algunas veces contradictorios, pueden ser
el reflejo exacto de fenmenos muy diferentes, y no simples artefactos de
los esfuerzos de investigacin, metodolgicamente problemticos, incoordinados y no cooperativos.
Este captulo se ocupa, primero, de discutir los problemas metodolgicos
en la oncologa psicosocial, que pueden contribuir a la no comparabilidad
de los estudios. Seguidamente, estos asuntos metodolgicos sern estructurados para formular un resumen y comparacin, de los estudios representativos en oncologa psicosocial. Por ltimo, examinaremos la construccin
resultante, para explorar temas comunes, determinar qu conclusiones estn justificadas, y formular recomendaciones para la investigacin futura.
La discusin incluir los estudios, en los cuales, el foco est situado sobre la etiologa psicosocial endgena, y la exacerbacin del cncer humano. Endgeno es usado aqu en el sentido formulado por Fox (1981),
para significar el resultante de los estados internos, procedente directamente de la influencia sobre o por la psique. As pues, estn excluidas de
esta discusin: (a) los estudios de factores exgenos, tales como la dieta,
el fumar, o la contaminacin por la exposicin laboral; (b) los estudios
sobre los impactos psicosociales, o las secuelas del cncer; (c) los estudios de los factores asociados con las conductas, (por ejemplo, aquellos
que afectan la prevencin del cncer, el chequeo, la deteccin precoz, o
el tratamiento), cuando tales conductas son estudiadas como variables
dependientes, incluso aunque stas puedan estar asociadas con la iniciacin del cncer o su progresin.

Cuestiones metodolgicas
VARIABLES INDEPENDIENTES
Tipo o lugar
Una posible fuente de la falta de coherencia en la oncologa psicosocial,
es que los investigadores no han buscado el mismo fenmeno, y, sin em-

Sobre la comparacin de manzanas, naranjas y ensalada de fruta

283

bargo, discuten sus resultados como si lo hubieran hecho. Si nosotros

asumimos que el comn denominador es el cncer, un conjunto de numeradores consiste en el tipo o localizacin del cncer, por ejemplo, mama,
pulmn, Hodgkins o melanoma maligno. Los tipos, as como los lugares,
del cncer, varan considerablemente, con respecto a la etiologa, la incidencia, los factores de riesgo, la sintomatologa, el curso, la mortalidad,
y la demografa. El cncer de mama, por ejemplo, es un fenmeno biolgico diferente del cncer de piel. Incluso teniendo presente las diferencias
por el sexo y la edad, que estn asociadas con estos dos tipos de cncer,
y que pueden influenciar los factores psicosociales, nos parece improbable que el denominador comn de cncer suministre universalidad suficiente para encuadrar a los pacientes con cncer de mama, con los de cncer de piel, totalmente bajo una rbrica psicosocial.
Una diferencia menos obvia, entre los tipos de cnceres, es el grado
hasta el cual ellos pueden ser influenciados, tericamente, por factores
psicosociales, relativos a factores de riesgo, epidemiolgicos o clnicos.
Por ejemplo, 44 personas, en una subdivisin de 52 casas cerca de Detroit, contrajeron varias formas de cncer en un periodo de varios aos
(Associated Press, 1983). Si mucha de la variacin en la incidencia del
cncer puede ser explicada por vivir en la carretera, frente a un lugar para
enterramiento de productos qumicos txicos, queda muy poca variacin
por explicar a causa de los factores psicosociales. Un ejemplo menos dramtico, es el de la contribucin relativa del hbito de fumar al cncer de
pulmn. Kissen (1964) observ que entre los enfermos de cncer de pulmn, los fumadores que no inhalaban, tenan una salida significantemente ms pobre para la descarga emocional a todos los niveles, que los inhaladores. El concluy, que se requera menos exposicin al humo de los
cigarrillos, para inducir el cncer en las personas con este modelo psicosocial.
Otro factor de complicacin, es que, de acuerdo con Anderson (1974),
la mayora de los cnceres tienen tanto una forma heredable, como otra
no heredable. Un estudio de cncer de mama, que, por azar, incluye un
alto porcentaje de hijas de pacientes de cncer de mama, puede producir
resultados psicosociales completamente diferentes, que un estudio de pacientes que no tengan historia de cncer de mama.
Edad
Varios autores (por ejemplo, Abse y col., 1974; Becker, 1979; Morris y
col., 1981), han razonado, que si los factores psicosociales juegan un pa-

284

Estrs y cncer

pe en la iniciacin y el curso del cncer, entonces tal papel sera ms evidente en los sujetos ms jvenes, en los cuales el proceso morboso estara
presumiblemente menos influenciado por la exposicin a largo trmino,
a los factores de riesgo ambientales, o por la deterioracin del sistema inmunitario, ligada a la edad (Burnet, 1961). En realidad, nosotros encontramos (Temoshok, Heller y col., 1983) que la correlacin entre diversas
variables psicosociales, y el grosor del tumor en el melanoma maligno,
fueron fuertes y significantes en los sujetos de menos de 55 aos, pero
eran dbiles o no existan en los sujetos de 55 aos o ms. El punto general subrayado aqu est relacionado, pero es diferente de la advertencia
formulada por Fox (1978), sobre los efectos embrollantes de los factores
de riesgo mdico, y las variables psicosociales. Su bien arraigado argumento consiste en que ciertas variables epidemiolgicas (por ejemplo,
clase socioeconmica), pueden contribuir o incluso explicar totalmente
cualquier relacin encontrada entre los factores psicosociales o del estrs
y el cncer. Por consiguiente, controlando tales variables por el anlisis
de la covarianza, las correlaciones parciales o las tcnicas de regresin,
es deseable.
VARIABLES DEPENDIENTES
Iniciacin o progresin
Otro grupo de numeradores, sobre el comn denominador del cncer, incluye ciertos puntos en el proceso de la enfermedad. En su vista de conjunto de las variables socio-conductuales, que contribuyen al cncer,
Levy (1983a) distingue la iniciacin del cncer, de su progresin, como
variables dependientes o medidas de criterio. Los factores que contribuyen a la iniciacin del cncer pueden ser distintos de aquellos que contribuyen a su progresin y a la muerte. Tal heterogeneidad puede ser ms
fcilmente reconocida para las variables epidemiolgicas y biolgicas.
Por ejemplo, la excesiva exposicin a la radiacin solar puede contribuir
a la iniciacin, pero no a la progresin del melanoma maligno. No obstante, puede haber tambin discrepancias entre la contribucin de las variables psicosociales, a la iniciacin o la progresin del cncer. As pues,
puede no ser vlido comparar los resultados de los estudios que ven en
la iniciacin una variable dependiente, con aquellos que consideran a la
progresin como una variable de criterio, o dependiente.
Como ilustracin de este punto, discutiremos en algn detalle dos estudios que han producido resultados aparentemente contradictorios con
respecto a la depresin. Shekelle y col. (1981) observaron que un perfil

Sobre la comparacin de manzanas, naranjas y ensalada de fruta

285

MMPI depresivo estaba asociado con un aumento del doble de probabilidad de morir por cncer, durante el periodo de 17 aos de seguimiento,
a hombres de edad media. Dattore y col. (1981) comunicaron que los pacientes varones de cncer tenan unos valores de depresin premrbidos,
significativamente ms bajos en la escala de depresin (D) de MMPI, que
los pacientes no cancerosos, y que una menor cifra de depresin autocomunicada era la segunda mejor variable discriminante, entre los grupos de cncer y no-cncer, en un anlisis discriminante. Dejando aparte
problemas potenciales en la comparacin de los dos estudios, porque se
usaron procedimientos diferentes en la valoracin de la depresin a partir
del MMPI (este problema ser discutido ms adelante en este captulo),
una diferencia sorprendente entre los dos estudios es que el trabajo de Shekelle y col., estaba enfocado sobre el riesgo de muerte, mientras que en
el estudio de Dattore y col. se escogieron las historias de los sujetos, para
representar dos grupos de individuos, cancerosos y no cancerosos. No hay
indicacin en el ltimo estudio, de que alguno de los pacientes hubiese
muerto, pero hubieran muerto o no, el estudio es ms propiamente considerado como un estudio de iniciacin del cncer, que de progresin.
Un punto que nosotros queremos subrayar es que, mientras que la diferencia entre iniciacin y progresin es crucial, se vuelve a menudo borrosa en posteriores discusiones del estudio. Por ejemplo, al discutir los
dos estudios anteriormente sealados, Blaney (en prensa) se refiere a la
consecuencia del cncer en los grupos de ambos estudios, aun cuando el
resultado en el estudio de Shekelle fue la muerte, y el resultado en el estudio de Dattore fue carcinognesis. Levy interpreta el estudio de Shekelle,
examinando la incidencia del cncer ms avanzado, y se refiere similarmente al grupo de resultados del cncer de tal estudio. Al discutir una
versin anterior del informe de Shekelle, Bahnson (1982) usa las frases
siguiente desarrollo del cncer y prediccin de malignidad, para referirse al grupo de sujetos que mueren de cncer. A modo de explicacin,
pero quiz como una anotacin muy expresiva, considerando las tergiversaciones citadas anteriormente, est el hecho de que el ttulo capital
del estudio de Shekelle es: Depresin y riesgo de cncer, aunque el ttulo completo es preciso: Depresin psicolgica y riesgo durante 17 aos,
de muerte por cncer.
Etapas de la enfermedad o gravedad
Otra variable del estado mdico etapa de la enfermedad o gravedad valorada por los indicadores pronsticos, ha sido usada como una variable dependiente, en nuestros estudios de los factores psicosociales, en el

286

Estrs y cncer

melanoma maligno (Temoshok, DiClemente y col., en prensa; Temoshok, Heller y col., 1983), y en diversos estudios de cncer de mama (Worden y Weisman, 1975; Balachandra y col., 1973; Wilkinson y col., 1979).
Es lgico proponer que el estado de gravedad de la enfermedad puede ser
usado solamente como una variable dependiente, para los cnceres en los
cuales esto puede ser medido con seguridad y validez, e idealmente, cuando esta medida tiene relacin fuerte y lineal con la supervivencia o la
mortalidad. Este tipo de estudio es relativamente raro en la oncologa psicosocial.
DISEO
Prospectivo
Los estudios prospectivos valoran los factores psicosociales y del estrs,
en los sujetos sanos que son seguidos hasta que desarrollan cncer y mueren. Este diseo es por lo general altamente recomendado, porque evita
el asunto de los efectos psicosociales de saber que uno tiene ya cncer,
o de la influencia somatopsquica del cncer, que distrae de tal conocimiento consciente. Desgraciadamente, los estudios prospectivos son caros, y se necesita emplear mucho tiempo para desarrollarlos. Los estudios
prospectivos de iniciacin de cncer (Hagnell, 1966; Thomas, 1976), generalmente incluyen mltiples localizaciones y tipos de cncer, a causa de
la enorme dificultad de seguir los sujetos que inicialmente estn libres de
enfermedad, hasta que por fin desarrollan o sucumben al cncer, y al relativamente pequeo nmero de sujetos que manifiestan enfermedad,
comparada con la muestra inicial de sujetos. Esta ensalada de frutas
de variables de sujetos, puede distorsionar o enjugar cualquier hallazgo
significativo. A menudo, los estudios prospectivos no han utilizado medidas apropiadas confiables o vlidas.
Retro-prospectivo
Un modo de evitar los problemas de tiempo, y los problemas de coste inherentes a los estudios prospectivos, consiste en utilizar lo que nosotros
llamamos un diseo retro-prospectivo. Tanto Shekelle y col., (1981), como Dattore y col., (1980) utilizaron los informes MMPI preexistentes recogidos aos antes de que los sujetos desarrollaran cncer, para investigar la asociacin entre la depresin, y la incidencia de cncer, y la mortalidad, respectivamente. Algunos de los efectos de este enfoque, incluyen:
(a) restriccin de las medidas a un test comnmente administrado, con

Sobre la comparacin de manzanas, naranjas y ensalada de fruta

287

objetivos mltiples, tal como el MMPI; (b) mezclas restringidas de sujetos generalmente veteranos, a los cuales se les aplicaron rutinariamente lo cual limita la generalizacin de los resultados; y (c) embrollos
de sitios y tipos mltiples.
Quasi-prospectivo
En lo que nosotros llamamos el diseo quasi-prospectivo, el tiempo
entre la valoracin psicosocial de los sujetos, y el diagnstico de cncer,
es plegado en cuestin de das. Los sujetos con bultos o lesiones sospechosas, son valorados de acuerdo con unas variables psicosociales, antes
de hacer la biopsia. Estas variables son correlacionadas entonces para
predecir el diagnstico de cncer en ciertos individuos. As pues, mientras
que estos estudios son prospectivos en la intencin, son realmente retrospectivos en cuanto que algunos de los sujetos tenan ya el cncer en el momento de la entrevista, cuando se les hicieron las pruebas. Lo que es predicho o ms a menudo dicho posteriormente, es el diagnstico ms que
la iniciacin del cncer.
Debido a que slo son valorados los sujetos en riesgo, este diseo
suministra un nmero estadsticamente adecuado de diagnsticos de cncer en un periodo corto de tiempo. Esta caracterstica permite estudiar
un tipo o localizacin de cncer, lo que es una ventaja decidida sobre el
diseo verdaderamente prospectivo. Mientras que los estudios quasiprospectivos son capaces de controlar los efectos del conocimiento consciente, de que uno tiene cncer, el efecto potencialmente embrollante de
las influencias biolgicas (por ejemplo, el tumor en s mismo, o de los estmulos fsico, hormonal, viral o qumico, que contribuyen a la carcinognesis), sobre los factores psicosociales (la crtica somatopsquica; ver
Fox, 1978), sigue siendo un problema.
Restrospectivo
En los estudios retrospectivos controlados, los sujetos diagnosticados, o
que estn siendo tratados de cncer, son comparados con controles sin
cncer (o ms precisamente, comparacin con no-cncer, o con grupos
de contraste). Tales estudios han sido criticados (Crisp, 1970; Fox, 1978),
porque incluan en esencia caractersticas identificadas en los enfermos
de cncer que existan ya premrbidamente. Un argumento frecuentemente formulado contra esta idea, consiste en que el conocimiento de que
uno tiene cncer, con la subsiguiente disrupcin de la propia vida, provoca vuelcos psicolgicos que sesgan los hallazgos de ciertos factores psico-

288

Estrs y cncer

lgicos en los pacientes de cncer, versus, sujetos de comparacin. Tericamente, sin embargo, los factores peculiares de la personalidad, y de las
actitudes, no deberan ser alterados sustancialmente, excepto quizs para
ser manifestados con ms fuerza por el conocimiento del cncer, mientras que los factores emocionales deberan ser ms afectados. Otras variables pueden tambin ser alteradas por el conocimiento del cncer. En
cuanto a la valoracin de los acontecimientos recordados (por ejemplo,
de estrs reciente o pasado), en los estudios retrospectivos, Fox (1978) advierte que cualquier dato anmnesico procedente de los pacientes de cncer, es sospechoso en cuanto a su validez, y debe tener una verificacin
rigurosa (pg. 114).
Adems, como en los estudios quasi-prospectivos, la crtica somatopsquica puede ser un problema, particularmente porque lo retrospectivo,
en contraste con lo quasi-prospectivo, incluye pacientes ms avanzados
en el proceso maligno, incluso ms problemticos en el tratamiento.
Control o grupos de comparacin
Un importante factor concomitante, pero raramente tenido en cuenta, de
estos diferentes diseos, es la naturaleza de la comparacin, o grupo
control. En los estudios retrospectivos o prospectivos, los sujetos que
desarrollan o mueren de cncer, son comparados con sujetos libres de enfermedad, o con aquellos que tienen otros trastornos fsicos o mentales.
En los estudios quasi-prospectivos, la comparacin se hace entre los sujetos que tienen un diagnstico de cncer, versus, aquellos de un tumor benigno. Cuando se comunican los resultados, como lo son generalmente
en trminos de solidez de las diferencias del grupo, es aparente que los
resultados pueden diferir de estudio a estudio, dependiendo de los grupos
de comparacin usados.
Los hallazgos sobre las diferencias psicosociales, entre estos grupos,
en los estudios prospectivos, no pueden compararse realmente con las
diferencias psicosociales en los estudios de progresin de cncer, o gravedad del mismo, en los cuales los grupos de comparacin son otros
pacientes de cncer, es decir, aquellos que murieron o han avanzado en
la enfermedad, versus, aquellos que sobrevivieron, o que durante el seguimiento aparecen libres de enfermedad o bien pacientes con estado
de enfermedad menos avanzados, versus, ms avanzados. En estos estudios, puede haber adems una restriccin del alcance del campo investigado, que limita an ms la comparabilidad con los estudios prospectivos.

Sobre la comparacin de manzanas, naranjas y ensalada de fruta

289

TEORAS Y CONSTRUCTOS PSICOSOCIALES

Una fuente mayor de dificultad, en la comparacin de estudios de oncologa psicosocial, no es slo que en ellos se emplean mediciones psicosociales diferentes, sino que su uso est basado en diferentes constructos
subyacentes y esencialmente en diferentes perspectivas tericas. Puede
ser obvio observar que los estudios basados en la tradicin psicodinmica, (por ejemplo, Abse y col., 1974; Bahnson y Bahnson, 1969; Kissen,
1966; Greer y Morris, 1975), tienen pocos puntos de comparacin, si es
que tienen algunos, con los estudios que adoptan una perspectiva conductual (por ejemplo, Casileth y col., 1982; Derogatis y col., 1979; Rogentime y col., 1979). Los estudios concebidos psicodinmicamente, generalmente se enfocan sobre rasgos de la personalidad o mecanismos de
defensa como constructos, y usan medidas derivadas de las entrevistas
clnicas. Los constructos en los estudios orientados hacia la conducta,
son apropiados para las cogniciones (actitudes, creencias), humor, conductas, sntomas o estrs. Las medidas se extienden desde las escalas de
autoinforme, a los potencialmente objetivos de valoracin de la conducta (por ejemplo, retraso en buscar tratamiento, obediencia a los regmenes mdicos). Los estudios que usan el estrs como una variable mayor, independiente, penetran los estudios psicodinmicos, en los cuales
el estrs puede ser convenientemente conceptualizado, en trminos de historia familiar estresante, de experiencias emocionales, y de perspectivas
de conducta, y en las que tambin el estrs es valorado sobre la base de
cambios en la vida, ms recientes. En resumen, puede ser problemtico
comparar los estudios que usan medidas que funcionalizan constructos
disimilares, los cuales estn en s mismos, basados sobre teoras no comparables, aunque no necesariamente opuestas.
FORMAS DE MEDICIN
Casi sin excepcin, los informes en la oncologa psicosocial han interpretado los resultados y las conclusiones, basndose ms en lo que estaba
siendo medido, que en cmo era medido. Nosotros creemos que hay diferencias importantes entre las mediciones derivadas de los cuestionarios de
autoinforme, y las derivadas de la codificacin de las entrevistas.
Por ejemplo, hay estudios aparentemente contradictorios, los que encuentran a la depresin, positiva o negativamente asociada con la progresin del cncer. Greer y col. (1979) observaron que cuatro de cada cinco
pacientes con cncer de mama, que expresaron sentimientos de desamparo en una entrevista hecha 3 meses despus de que se hiciera el diagnsti-

290

Estrs y cncer

co, haban muerto en el curso del seguimiento de 5 aos, en contraste con

solamente dos, de cada veinte mujeres, que expresaron denegacin o espritu luchador. Por otro lado, los estudios de Derogatis y col., (1979)
y Levy (19836) encontraron que los supervivientes despus de un ao,
versus, no supervivientes, de cncer de mama metastsico, reportaron niveles significativamente ms bajos de depresin y otros estados de nimo
disfricos.
Estas discrepancias pueden ser atribuidas a las diferencias en el tipo de
valoracin, usada para medir las dimensiones de la depresin. Los estudios de Derogatis y col. (1979) y Levy (19836), usaron mediciones de humor por autoinforme (respectivamente la escala de balance de los efectos y el perfil de los estados de humor), mientras que en el estudio
de Greer y col. se us la valoracin independiente por parte de dos observadores, de una entrevista estructurada del paciente.
Con el fin de resolver estas discrepancias, puede desarrollarse un metaprediccin, como sigue. Los pacientes que son juzgados como deprimidos por los observadores, pero que ellos a s mismos no se consideran tales (bien porque no son conscientes de ello, o porque conscientemente
quieren presentar una apariencia feliz, o porque su modo de manejar la
situacin frente a estos sentimientos consiste en suprimirlos), tienen los
peores resultados. Otra posible explicacin poda ser derivada de la conclusin de Bahnson (1981), de que no son la depresin y la prdida solamente los que escoltan al cncer, sino la combinacin de los agotantes
acontecimientos de la vida, con un ego defensivo particular, y el estilo
de resolver los problemas (pg. 213). En cualquier caso, estn involucradas las interacciones de las diversas variables.
Un modo de probar tales interacciones consistira en un estudio que
administrase a los sujetos, tanto las mediciones de autoinforme como las
entrevistas estructuradas, para ser valoradas por los observadores. Mientras que esto ha sido hecho en varios estudios, las variables as obtenidas
fueron consideradas separadamente, ms que en interaccin. Kneier y
Temoshok (en prensa), usaron una combinacin de perturbacin autoinformada, relativamente baja, en respuesta a un estresor experimental,
con excitabilidad fisiolgica relativamente alta, para definir una reaccin
frente a cmo resolver los problemas.
Otro mtodo, basado solamente en el uso de mediciones de autoinforme, es inspirado por un estudio no relacionado con el cncer, de Weinberger y col. Estos autores propusieron que una fuente de discrepancias

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291

entre los informes sobre escala de rasgos de ansiedad y respuestas reales

de conducta y fisiolgicas, podan ser las autopercepciones pronosticamente errneas, de personas con un estilo represivo de enfrentarse con
los problemas de la vida. Esta sugerencia es pertinente a la presente discusin, en el sentido de que un cierto nmero de informes de la literatura
sobre oncologa psicosocial, coincide en describir a los pacientes de cncer como represivos (por ejemplo, Bahnson y Bahnson, 1969; Dattore y
col., 1980; Abse y col., 1974 y Kissen y col., 1969). Las personas con este
estilo de manejar los problemas, de modo defensivo, consistentemente
evitan las cogniciones inquietantes, y comunican relativamente por ansiedad en mediciones tales como la Escala de Angustia manifiesta de Taylor. Weinberger y Col., usaron la Escala de deseabilidad social de
Marlow-Crowne (Crowne y Marlowe, 1960), en conjuncin con la Escala
de Taylor, para discriminar las personas verdaderamente bajas en ansiedad, de las represoras.
Temoshok, Heller y col. (1983) estaban interesados tambin en las
otras dos celdas, creadas para contrastar valores altos y bajos en estos
dos test. Nosotros encontramos que los sujetos defensivos, altamente angustiados, tenan melanomas ms gruesos y ms invasivos, que los pacientes de las otras tres celdas. El cuadro general que emerge sobre los
individuos, cuya lesin, melanoma primario, tiene el pronstico menos
favorable, es aquel cuyo estilo defensivo de manejar los problemas puede
ser demasiado rgido o de cualquier otro modo incapaz de contener la alta angustia presente. Este cuadro es consistente con el esquematizado por
estudios muy anteriores (por ejemplo, Blumberg y col., 1954; Klopfer,
1954; Perrin y Pieroe, 1959; West, 1954), el cual describe a los pacientes
con cnceres que crecan rpidamente, versus, lentamente, como defensivos, inhibidos, angustiados, personas excesivamente controladas, sin capacidad de liberar tensiones a travs de descargas motoras o verbales. Si
esta angustia, psicolgicamente no expresada, se derrama del dique de
su defensa, convertida en expresin somtica, que pueda exacerbar el crecimiento del tumor, es especulacin heurstica.

Resumen comparativo estructurado de estudios

representativos
La tabla 10.1 comprende los estudios representativos de los ltimos 20
aos, enfocados sobre la etiologa psicosocial del cncer humano, o su
exacerbacin. Nosotros hemos categorizado estos estudios, de acuerdo

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con su diseo (prospectivo, retro-prospectivo, quasi-prospectivo, retrospectivo, longitudinal estado del cncer enfocado en (por ejemplo, prebiopsia, post-diagnstico, en tratamiento, muerte), y en el lugar y tipo
de cncer (varios, mama, pulmn, cervix o melanoma maligno). Los
constructos tericos, las medidas mediante las cuales estos constructos
fueron hechos operacionales, y los hallazgos en cada medida, son indicados para cada estudio. Con el fin de facilitar las comparaciones, los estudios con diseos similares estn asociados en un primer nivel de agrupamiento; dentro de cada diseo, estn agrupados juntos los tipos o localizaciones similares de cncer. Esta tabla pretende ser ilustrativa, ms que
exhaustiva, de los numerosos estudios potencialmente relevantes.
IMPRESIONES ESTRUCTURALES GENERALES
Al preparar la tabla, nos sorprendi ver lo arduo que era resumir estos
29 estudios de acuerdo con nuestro sistema de categorizacin. A causa
de que nuestro sistema es ms bien franco, y no particularmente idiosincrtico, pensamos que otros lectores de esta bibliografa hubieran sido
colocados en la misma posicin agotadora de hacer comparaciones, entre
manzanas, naranjas y ensalada de frutas. Estas comparaciones resultaban todava ms difciles de hacer, porque la descripcin de las informaciones crticas, tales como el tamao de la muestra, las hiptesis y los hallazgos fundamentales, estaban, a menudo, enredados en palabrera, ambiguamente expresadas, o incluso faltaban en absoluto. Al principio, preparamos una categora para las hiptesis, pero eran tan pocos los estudios que explcitamente sealaban las hiptesis, que lo ms apropiado,
desde el punto de vista editorial, fue resumir o destacar los constructos
(usualmente tomados de la introduccin o la discusin de los estudios).
Adems, como puede verse en la tabla, los lazos entre constructos y mediciones son a menudo tenues.
Otra impresin fuerte es que incluso con todas las diferencias estructurales en los diseos, los sujetos, los tipos, las localizaciones, y los estados
del cncer, los constructos y las mediciones, emergen algunos temas comunes. As, aunque los estudios retrospectivos han sido criticados como
metodolgicamente problemticos, sus hallazgos son generalmente congruentes con aquellos de los estudios prospectivos, o longitudinales. Pensamos que esto es as, porque los estudios retrospectivos controlados,
ofrecen ciertas ventajas sobre los diseos prospectivos; es decir, un tipo
o localizacin de cncer, puede ser estudiado ms econmicamente y se
puede aplicar ms de una o dos mediciones o formas de medir (esto es,
tanto las entrevistas, como los autoinformes). Un diseo prospectivo no

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contiene en s ninguna magia metodolgica: un estudio retrospectivo con

grupos de sujetos bien definidos, hiptesis especficas, constructos bien
operativos, y mediciones racionalmente seleccionadas, es ms respetable
cientficamente, que un estudio prospectivo que carece de estas caractersticas.
Al examinar la tabla, nos damos cuenta que el diseo longitudinal, enfocado sobre la progresin del cncer, o su mortalidad, contiene las mejores caractersticas de los diseos prospectivos y retrospectivos, respectivamente: ofreciendo respectivamente grupos de comparacin, conceptualmente slidos, para los cuales, las diferencias tienen significacin clnica, as como economa y eficiencia. Los estudios retrospectivos pueden
ser tambin econmicos e informativos si se usan hiptesis explcitas,
grupos de sujetos representativos, medidas psicosociales mltiples, y tcnicas apropiadas de anlisis de los datos.
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS ESPECFICOS

Estudios prospectivos
Los hallazgos empricos, de los estudios prospectivos y quasi-prospectivos de sujetos inicialmente sanos, que posteriormente desarrollaron diversos tipos de cncer, sugieren que tales individuos son caracterizados
como simpticos pro sociales, afectuosos, cordiales, eficaces en manejar los asuntos de cada da, que tienden hacia la inercia, y la inhibicin
cuando estn deprimidos (Hagnell, 1966 en mujeres solamente), as como
industriosos, y conscientes (Hagnell, 1966; Thomas y McCabe, 1980). Si
bien ellos nos comunican que sienten emociones disfricas, tales como
angustia, tristeza y especialmente clera (Dattore y col., 1980; Thomas,
1976; Thomas y McCabe 1980), parecen mostrar signos vegetativos de
depresin (Hagnell, 1966; Shekelle y col., 1981; Thomas y McCabe,
1980). Los varones sanos, que ms tarde contrajeron una de seis enfermedades, incluido el cncer, puntuaron significativamente ms altos, en la
medicin de dependencia, que los controles sanos, aunque las vctimas de
cncer no se distinguieron especficamente de los que sufrieron otras enfermedades (Greenberger y Dattore, 1981). Parece existir poca diferencia
entre los sujetos inicialmente sanos, tipados como A o B en la entrevista
estructurada del tipo A, cuando se control la edad (Ragland y col., en
prensa). En una medicin proyectiva, los sujetos inicialmente sanos, que
posteriormente contrajeron cncer o se suicidaron, mostraron ms cncer, tumor y respuestas de muerte, que los controles sanos, u otros grupos de enfermedad (Thomas, 1976).

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Estrs y cncer

Los hallazgos de Dattore y col. (1980), de menos depresin, y los de

Shekelle y col., de ms depresin, entre los individuos que posteriormente desarrollaron cncer, parecen ser contradictorios. En realidad, no lo
son. Ambos usaron el MMPI para medir la depresin, pero cada uno us
una escala diferente. Dattore y col., lo enfocaron sobre los sentimientos
autorreportados, de tristeza; mientras que Shekelle y col., encontraron
signos vegetativos y de conducta de depresin para diferenciar a los grupos. Para apoyar ulteriormente a este grupo, Thomas y sus colegas observaron que las pautas especficas o agrupacin de tems especficos, en su
cuestionario de hbitos de tensin nerviosa, discrimin significativamente a los sujetos que contrajeron cncer, de los controles sanos; varios de
estos tems fueron clasificados como signos vegetativos o de conducta de
depresin (postracin, necesidad imperiosa de comer, y la prdida de
apetito).
En trminos de sus pautas en la historia de vida emocional, los sujetos
inicialmente sanos, que ms tarde contrajeron el cncer, comunicaron
una falta de intimidad con su padres (Thomas y col., 1979).
Estudios quasi-prospectivos
Los pacientes a los que se encontr cncer de mama, versus, aquellos que
tenan tumores benignos, mostraron significativamente menos expresin
de clera en las valoraciones de los jueces de las entrevistas semiestructuradas, un hallazgo ms prominente en los pacientes ms jvenes (Morris
y col., 1981), o una caracterstica de expresin afectiva inapropiada, incluyendo extrema supresin o extrema expresin de clera, y otras emociones en el mismo tipo de medicin (Greer y Morris, 1975). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos, sobre la medicin en los
auto-informes de depresin, psicoticismo, extroversin, hostilidad, dependencia, inteligencia o bienestar, en los estudios antes mencionados,
aunque s se encontraron angustias manifiestas y neuroticismo significativamente ms bajos, en los pacientes jvenes con cncer. Schoenfield
(1975), sin embargo, comunic niveles de angustia encubierta, significativamente ms altos y ninguna diferencia en cuanto a angustia manifiesta,
en los pacientes ms jvenes con cncer de mama, versus, controles. Valoraciones elevadas en la escala de la mentira del MMPI (una medida de
decepcin, rigidez y necesidad patolgica de presentar un buen frente),
fueron tambin observadas en pacientes europeos y en los nacidos en
EE.UU, pero no en los nacidos en el Oriente Medio sobre la base de las
auto mediciones de los informes.

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Basndose en las valoraciones de las entrevistas, los pacientes, especialmente los ms jvenes que tenan cncer de pulmn, mostraron ms
represin o inhibicin de la emocin (Abse y col., 1974). Los pacientes
con cncer de cervix tenan altos niveles de desesperanza, abnegacin,
perfeccionismo y creencias religiosas, sobre la base de valoracin de las
entrevistas, as como tendencias hacia depresin aumentada, y ms bajos
valores de la fuerza del ego, usando los instrumentos de autoinforme
(Schmale e Iker, 1971).
En trminos de pauta de la historia de la vida emocional, los grupos
de cncer de mama, versus, tumor benigno post biopsia, no presentaron
una historia significativa de prdida, o de estresores recientes, basndose
en las mediciones de autoinforme (Schoenfield, 1975), sobre las valoraciones de las entrevistas (Greer y Morris, 1975), o sobre ambos tipos de
mediciones (Muslin y col., 1969). Los pacientes con cncer de pulmn,
versus, controles, fueron calificados sobre la base de una entrevista semiestructurada, como sujetos con ms inestabilidad infantil, ms prdidas recientes, ms estabilidad marital, ms planes para el futuro (Horne
y Picard, 1979). Usando una tcnica similar, Abse y col., (1975) tambin
encontraron que pacientes con cncer de pulmn, versus, controles, tenan matrimonios ms estables, y en los pacientes de cncer, jvenes, versus, ms viejos, comunicaron menos experiencias sexuales satisfactorias,
y ms deterioro en la relacin social en general. Schmale e Iker (1971),
encontraron ms a menudo que las mujeres con cncer de cervix, versus,
controles, se casaron ms frecuentemente con hombres ms viejos, o inferiores, presentaban una historia pasada de tumores benignos, y haber
dejado el hogar para soportar a la familia o a s mismos, sobre la base
de la valoracin de las entrevistas.
Estudios retrospectivos
Los estudios retrospectivos de iniciacin del cncer, en grupos de pacientes con diversos tipos de cncer, han encontrado que los pacientes, versus, controles, mostraban de forma significativa menos nivel de proyeccin (interpretada como represin ms alta), un nivel hedonista ms bajo, y angustia, culpa, y hostilidad ms bajas (Bahnson y Bahnson, 1969),
basado en autoinforme, y mediciones proyectivas. En trminos de la pauta de la historia de la vida emocional, los pacientes de cncer tenan ms
incidentes emocionales crticos en su historia de la vida, sobre la base de
las entrevistas semiestructuradas (Smith y Sebastian, 1976), y una media
ms alta de unidades de cambio en la vida, sobre la base de autoinforme
(Jacobs y Charles, 1980).

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Estrs y cncer

Los estudios de cncer de pulmn y personalidad, encontraron que los

pacientes con cncer, versus, controles, tenan valores ms bajos de neuroticismo en los autoinformes, un hallazgo interpretado como reflejo en
estos pacientes de sus pobres salidas para la descarga emocional (Kissen,
1966). Este mismo hallazgo, fue incluso ms pronunciado en los pacientes ms jvenes (Kissen y col., 1969), y estaba negativamente correlacionado con la exposicin al humo del cigarrillo (Kissen, 1966). Se observ
que los pacientes, versus, controles, que tenan valores de integracin
personal ms bajos, y defensivamente autoconceptos tnico-morales
ms altos; (Grisson y col., 1975), as como tambin menos conciencia del
funcionamiento de su sistema autonmico, sugiriendo mayor capacidad
para la abnegacin (Kissen y col., 1969).
Becker (1979), observ que un porcentaje significativamente ms alto,
de pacientes de cncer de mama, jvenes, versus, ms viejas, sobre la base de la entrevista semiestructurada, comunicaron la muerte o la separacin de los padres, y relaciones maritales familiares y sexuales, problemticas.
Kneier y Tomoshok (en prensa), observaron que los pacientes recuperados de melanoma maligno, versus, controles, demostraron unos niveles
significativamente ms altos de estrategia represiva, de cmo enfrentarse
con los problemas sobre la base de mediciones fisiolgicas y de autoinforme, niveles significativamente ms bajos de angustia comunicada por
ellos mismos, y que minimizaron la dificultad de ajustarse a su enfermedad, y su tratamiento, sobre mediciones de autoinforme.
Estudios longitudinales
Los estudios longitudinales, utilizando las valoraciones de los jueces, sobre los pacientes que a travs del curso de su enfermedad avanzan ms
lentamente que los controles, indican que estos individuos estn menos
bien ajustados, muestran actitudes significativamente ms pobres haca
sus mdicos (Derogatis y col., 1979) y tienen o mayor denegacin o espritu ms luchador (Creer y col., 1979). Utilizando mediciones de autoinforme Derogatis y col., (1979) y Stavraky y col., (1969), encontraron que los
supervivientes de largo trmino, versus, corto trmino, manifestaron ms
altos niveles de penas psicolgicas y efecto negativo, incluyendo niveles
ms altos de hostilidad, angustia, psicoticismo, alienacin, depresin y
vigor. Achterberg y col. (1977) informaron que los supervivientes de largo tiempo, versus corto trmino, mostraron niveles ms altos de penetracin psicolgica, flexibilidad cognoscitiva, no convencionalidad, fuerza

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313

del ego, y vigor, as como menos denegacin e introyeccin emocional,

sobre la base de medidas de autoinforme. No fueron encontradas diferencias significativas sobre el sitio de control de las mediciones de autoinforme (Achterberg y col., 19777; Rogentine y col., 1979). Los enfermos
que no tuvieron recada, versus, los que si las tuvieron, mostraron una
expectacin de que sera necesario hacer un mayor ajuste, con el fin de
manejar las situaciones de su enfermedad y su tratamiento (se infiere una
indicacin de menos negacin), no encontrndose diferencias significativas, en lo que se refera a la sintomatologa psicolgica (Rogentine y col.,
1979).
En trminos de pautas de la historia de la vida emocional, los pacientes
que estaban solteros, no cohabitando, o infelices en sus matrimonios, tenan resultados menos favorables (Greer y col, 1979) que los enfermos
con menos relaciones sociales en general, y con ms estrs vitales, sobre
una medicin de autoinforme estndar (Funch y Marshall, 1980).
TEMAS EMERGENTES

Aunque la imagen es todava algo oscura, bastante compleja y polideterminada, as como marcada por hallazgos contradictorios, emergen algunas generalizaciones y temas, de los 29 estudios revisados en la tabla 10.1.
1. Uno se sorprende por la escasez de los hallazgos positivos, dado el
nmero de variables estudiadas, y el esfuerzo empleado. Muchos de estos
hallazgos negativos, sin embargo, apoyan un tema que aparece constantemente: que los pacientes de cncer tienen dificultad en expresar sus
emociones, o incluso en sentirlas.
2. Existe suficiente evidencia convergente, a partir de los estudios longitudinales, prospectivos y retrospectivos, para discernir una constelacin de factores que parecen predisponer a algunos individuos a desarrollar el cncer, o a que ste se desarrolle ms rpidamente.
3. Estudios controlados, recientes, apoyan muchas hiptesis anteriores, derivadas principalmente de las impresiones clnicas.
4. La evidencia de los estudios prospectivos y retrospectivos, converge
en su mayor parte, en sugerir que hay poca entidad en el argumento de
que el hecho de saber que uno tiene cncer (o que se da cuenta de ello,
sin conocimiento consciente), produce reacciones fisiolgicas y psicolgicas, que comprometen la validez de los hallazgos retrospectivos.

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Estrs y cncer

5. Adems de las caractersticas de expresin emocional sealadas en

1., los rasgos de la personalidad o las caractersticas inveteradas de las
personas que desarrollan cncer o tienen un curso menos favorable, incluyen amabilidad, laboriosidad, perfeccionismo, sociabilidad, convencionalidad y controles ms rgidos de defensa.
6. Las actitudes subyacentes, o tendencias de desesperanza, desamparo y de renunciar, ms que a luchar, son caractersticas de las personas
con un curso ms desfavorable del cncer.
7. La existencia y el nmero de los acontecimientos de la vida, pasados
o recientes, parece ser menos importante, que como fueron manejados
los mismos, cognosticiva, conductual y emocionalmente.
A modo de explicacin de algunos de estos temas, hemos hecho eco en
nuestro constructo tipo C (Temoshok y Heller, 1981; Heller y col., 1983)
que hemos descrito como opuesto al Tipo A de pauta de conducta asociado con enfermedad coronaria. Sin embargo, nuestra idea del tipo C como
una constelacin de dimensiones cognoscitivas, emocionales y conductuales, no es estrictamente paralela a la pauta del tipo A, que enfatiza las
conductas. Nosotros hemos convertido en operacional al constructo tipo
C, en varios estudios en marcha o completados (resumidos en Temoshok
y Fox, 1983), de indicadores pronsticos y progresin, de los melanomas
malignos. Queda por ver en la futura investigacin, si la idea de que las
diferentes dimensiones dentro de la constelacin del tipo C, es un constructo vlido, til y/o unificador, que refleje los temas que emergen de
la tabla 10.1.
RECOMENDACIONES PARA INVESTIGACIN FUTURA
Como aadido a nuestra discusin de los temas de contenido y metodologa, ofrecemos aqu algunas recomendaciones para investigacin futura
en el rea de la oncologa psicosocial:
1. Los investigadores de esta rea, necesitan definir terica y operacionalmente, y distinguir entre los siguientes trminos, relacionados:
denegacin, represin, no expresin de las emociones, minimizacin
y evitacin. Si un estudio se enfoca sobre uno o ms de estos conceptos,
el autor debe comparar sus hallazgos con los de informes anteriores
existentes en la literatura, que han empleado el mismo o parecidos trminos.

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315

2. Las mismas recomendaciones generales valen para los conceptos del

grupo de la depresin: desesperanza, desamparo, renuncia, humor deprimido, cogniciones de depresin, signos vegetativos de depresin, y diagnstico psiquitrico de depresin.
3. Existe necesidad de una especificacin mayor de:
A. Las variables independientes de inters: psicolgicas, conductuales, sociales, estrs y otros factores.
B. Las variables independientes a tener bajo control o a ser tenidas en
cuenta; biolgicas (incluyendo edad), genticas, ambientales y otros factores no psicosociales, o relacionados con el estrs; y
C. Las variables dependientes que han de ser usadas como criterios de
iniciacin del cncer, indicadores de pronstico, progresin o mortalidad.
4. Tiene que haber ms especificacin de la hiptesis a probar, de las
teoras a partir de las cuales se han derivado dichas hiptesis, y como fueron hechas operacionales las hiptesis/constructos, de modo que puedan
ser evaluadas cuantitativamente.
5. Los investigadores deben esforzarse en hacer ms agrupables las
mediciones de sus estudios, as como usar medidas ms estndar, confiables y vlidas.
6. El uso de mediciones derivadas de las entrevistas y de los autoinformes, dentro del mismo estudio, suministra perspectivas metodolgicas
interactuantes, diferentes y convergentes, sobre un constructo dado, y
puede ser el nico camino para revelar ciertas diferencias importantes,
entre los grupos de comparacin.
7. Deben hacerse ms esfuerzos para reproducir los hallazgos previos,
y para extender los hallazgos obtenidos sobre un tipo, localizacin o estado de cncer, a otros, respectivamente.
La ciencia progresa mediante la disconformidad de las hiptesis. Estas
son derivadas de modelos o teoras, de las relaciones especficas entre
variables relevantes a los fenmenos en investigacin, dentro de un paradigma particular. Las hiptesis pueden ser valoradas solamente por mediciones que las operacionalizan apropiadamente. Con el fin de que la
psicosociologa oncolgica progrese como un campo especfico, es esencial definir nuestros modelos, nuestras hiptesis, y la lgica de las medi-

316

Estrs y cncer

das especficas que se han de usar para probarlas. El modelo de uno, las
hiptesis o las mediciones, pueden no ser correctas ni apropiadas. Pero
si no son establecidas explcita y precisamente, no pueden ser ni desconfirmadas, ni modificadas, ni repetidas.

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