DOCUMENTACION EN ENFERMERIA NORMAS PARA LA DOCUMENTACION Y REDACCION DE INFORMES OBJETIVA lo que el profesional ve, oye, siente y huele (Bergerson1988 ) Respiraciones 14 x min. regular con’sonidos respiratorios bilaterales ciaros. Evite palabras tales como, bueno, adecuado, regular o malo que pueda sersometido a mala interpretacion. Evite las deduciones, sea objetivo. Los datos subjetivo son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. EXACTA Debe ser fiable:con ortografia correcta Ej. Herida abdominal tiene 5 cms. De longitud , sin enrojecimiento, ni edema;pulso 104 por min. reg. Moderado y apésitos quirurgicos retirados por el Dr. James COMPLETA !a informacion debe ser concisa y completa acerca de las necesidades del paciente. CONCISA evite palabras innecesarias o detalles irrelevantes Comentario conciso Comentario largo usando | objetivo términos vagos Los dedos del pie izquierdo | Los dedos del pie izquierdo calientes, de color rosado, | entan calientes y de color retorno capilar en menos de | rosados. No existe 2 segundos, pulso pedis | inflamacion. El pulso del piefuerte. No presenta dolor al momento. pedis es fuerte. El paciente no refiere molestias o dolor. ACTUALIZADA La. informacién debe ser actual y exacta. Hallazgos significativos tales como los signos vitales, administracion de medicamentos y tratamientos. Preparacién para pruebas diagnésticas 0 cirugia. Cambios en el estado del paciente. Adimisi6n, trasiado, alta, muerte del paciente. Tratamiento aplicado por haberse producido cambios bruscos en ei estado del paciente. Respuestas de! paciente-al tratamiento tecibido. ORGANIZACION 3 NOTA ORGANIZADA NOTA DESORGANIZADA El paciente* refiere dolor Paciente que experimenta agud6 en el cuadrante dolor agudo en el cuadrante izquierdo del abdomen, que empeora al volverse sobre el lado izquierdo. Al colocarse del lado derecho el alivio es minimo. Sensible y rigido al tacto. Ausencia de tuidos abdominaies Dr Roman es notificado. Demerol 75mgs. Adm en el gluteo derecho cuadrante externo superior usando medidas asépticas. Llevada a rayos x para TAC abdominal. inferior del abdomen médico notificado. Abdomen doloroso al tacto, rigido, con ausencia de ruidos intestinales, ordenados 75 mgs. |.M. de Demerol para ely dolor. La colocacién sobre el lado izquierdoconsigue un alivio minimo del dolor. Ordenada juna TAC Abdominal por el Dr. Roman.EJEMPLOS DE NOTAS DE PROGRESO Problema: Picor generalizado S. “Tengo picor en la espalda yen los brazos hace una semana”. 1 Descansa en cama consciente alerts, Piel al tecto seca, pobre turgor, Area de la eepalda y brazos rojize y caliente al tacto erupcién generslizada en diches areas. S. Tengo picor en le espelda yen Jos brazos hace una'semiana. © Descansa en cama consciente alerts y piel al tactoseea, pobre turgor. Area de espalda y brazos rojiza con erupcion generalizado y caliente al tacto. A. Alteracién en comodided Telacionado 8 picor en espalda| y brazos. "Tengo picor en Ta espalds y en los brazos hace una semana.” Piel seca con pobre turor. Espalda y brazos rojize con erupeién genera~ Vizada caliente al tacto, P. Educar ¢ no rascarse Ia piel Curar el area afectada con calamina segin ordenado; Proveer une atmésfera fresc y cbmada. Educar sobre reac-| cion elérgica Tuego tei ngerir alimento D. Tengo picor en le espalda yen tos brazos hace una Semana, Piel seca, pobre turgor, rojiza y erupcion generalizada, caliente al tacto. A. Se educa a no rascerse Ia piel, se da cuidado 4] éres afectada. Se leva con jabon 4 8e aplica calamine, Se cambia cama y se gradua el aire acondicionado y se educa sobre observar signos de slergfa Tuego que ingiera alimento.‘A. Alteracién con la comodidad relacionado 4 el picor en espalda \y brazos P. Educar a no rascarse la piel, curar el res afectads con cala~ Mina segin ordenado. Proveer une atméstere fresea y cémoda. Educar a informar al médico sobre reaccién alérgica luego de ingerir alimento, 4. Alteracién a la comodided relacionade 4 picor en la espalda y brazas. P. Educar a no rascarse'laipiel Curar el rea sfectads con calamina segin ordenado Proveer una atmésfera fresca y comods. Educar sobre reas~ cidn alérgica luego de ingerir alimento, J. Se educa 4 no rascarse la piel, se curs el ares afectada‘con calamina segiin ordenado. Se brinds una atmistera fresca ycémada. Se educa sobre reaccién y efectos adversos a cualquier alimento que ingiera E. Paciente verbalize entender y tolera procedi miento, R. Observer por picor 1. 32 educa a no rascarse se cura érea afectada con calamina. Se brinda ase0 y ae provee etmosfera de cal mal y tranguilidad. Se educa de reaccion alérgica al slimento que notifique at médica in- mnedistamente E. Paciente tolera procedi- miento y verbalize entender R, Paciente tolera proce~ dimiento de curacion verbalize entender educacién ofrecida,CONFIDENCIALIDAD No se debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicados en su atencién, estan legal y eticamente obligada a considerar la informacion confidencial sobre los pacientes. Los registros se pueden utilizar con permiso y de acuerdo con las normas que ya estan establecidas. Por: Maritza Acevedo MSNPROFESORA MARITZA ACEVEDO MSN UMET DOCUMENTACION EN ENFERMERIA NOTAS DE EVOLUCION 1, NOTAS NARRATIVAS- descripcién de la informacién y su anotacion cronolégica registra los datos secuencialmente a medida que pasa el tiempo. Fj. Se hacen ejercicios pasives con brazos y piemas derechos. Se ayudan ejercicios activos de brazo y piema izquierdo. Seales de rascado en antebrazos I. Y D. Refiere “La piel de la espalda y los brazos me leva picando una semana” NO se aprecia erupcién. No antecedentes de prurito. Es alérgico a elastoplast, pero no ha tenido contacto. Se informa ai doctor Wong. Fe ------M. Acevedo R.N. Se aplica locion de calamina a espalda y brazo. Incontinencia de orina Inquieto. Desventaja_ al lector le cuesta trabajo encontrar toda la informacién del problema especifico. 2.Forma SOAP en un acronimo de datos subjetivo, objetivo, estimado y planificacién. a. SOAPIER », APIE VPEE c. SVPEE S$, DATO SUBJETIVO lo que el cliente percibe y el modo en que lo expresa 0. DATO OBJETIVO incluye los signos vitales, observaciones realizadas por el equipo de enfermeria usando las técnicas de examen fisico, incluye hallazgos analiticos y radiolégicos y terapéuticos como la medicacionh. . ‘A. ESTIMADO O VALORACION se interpreta y se concluye de los datos subjetivos y objetivos. Se hace juicio diagnéstico segtin la clasificacion de NANDA : P. PLANIFICACION ¢s acciones basada en la informacion previa . L IMPLANTACION EJECUCION, INTERVENCION coasiste en documentar las actuaciones del plan que se realizaron con el cliente.E. EVALUACION es la respuesta del cliente al plan establecido (lo que el cliente hizo o dijo) R. REVISION O REVALORACION se refiere a los cambios que se debe hacer sobre el plan original. O inicial. 2. FORMATO PIE es el acrénimo de problema, intervenciones y evolucidn de la atencin de enfermeria, Este sistema consta de una hoja de valoracin de los cuidados del cliente y de su evolucion Cubre un periodo de 24 horas y secoge , en-n determinada formato , criterios de valoracich especifica ; como necesidades humanas 0 patrones funcionales Luego del estimado la enfermera establece y anota problemas concretos en la hoja de evolucion, utilizando a menudo diagnésticos de NANDA para designar el probiema.Si no existe un diagnéstico Ia enfermera Jo relata en el formato PES. GRAFICA-hojas tales como los vitgles , medicamentos LV. REGISTRO-DE BALANCE DE LIQUIDO EN 24 HORAS . REGISTRO DE MEDICAMENTOS : . REGISTRO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTANDARIZADOS 7. NOTA DE VALORACION FOCALIZADA: Fue disefiado pata estimular la consideracién de Ja situacién del cliente el término focalizar tiene una definicion ampliar; Una preocupacion o actitud del cliente (como disminucion de ingesta de liquidos U n cambio significativo en el estado ala actitud del cliente (como Repentina de sensibilidad en um miembro) Un acontecimiento importdie en el tratamiento del cliente ( core cl Que w regreso de cirugfa ) Fecha jhora focalizacion evolucion 9,00 AH neurologico [Datos No responde a | estimulos dolorosos, Pu pilas simétricas. Visto por el doctor Pérez. Actuacién Valoracién neurologica y signos vitales cada dos horas. | Respuesta Ver graficaProblema: Refictide auto euidede a z ulteres sacra] ae 1 99S © Relieve enjermeca deturno gue pre. amerits 8.0084 f ene ee de uleera Bete. hacean we este postrada’ O."Descanse en cama, incoherente, alerta, clesorien Anquilosede de manos ypiernes Me caides, P ton’pobre turgor y aspera: Yiteva sacral de S¢ det dilatacion, Supurands seereciones emare lo ela j e4idas: Onses neyre 20m civewle en amb Gluteos. Celene yom Le pro undided an wttrernt de tngeritres callente af tacts pulses dehiles snus, AP rine, movimiento Race qestos dedo/dr, Sin aseen g ton dependena'a pl Canehra& a, a braze dagucach od omencle bu endo bier a eee Presets hil 734.5°C 2.25 ¥rmin A Difiert doesdo enidedo artasntnede 9 sar Adaae tie eran fot eaadas, contrac 7 Rd em ia wTepided tepleiastoc ng noen aS de ta pied arte P won tom brente ambels 7 eprops. Srinder tan Pret ad gtyeens (tol re. CormAad de pbes wis Ok ange bh aepor de, Cunt, when Qetret Ussmds rrmechelor easy Cote, malic dais, detuvta, |q pied he moles meer entos Gdinade (ves arg Eduken Mago, lus mario Ad pre. posta:oe Lt et oe et eget @ ‘i 0S pacivSs. So hAeArvize, PY Oe wna ulens pacrds Lo ancle melee Cho. Sp totter malu deans, Sovenfirs Nintes TU. tede pelunte. Se advwaleh, Toaicammendn. tralinata (ve, Karder) 5, a ack shin donee, postreds. 3, cotece ap cgi aged leteres dusths Brn ser obs attr em /a, copa lek, ery leonteli lea so tage Baxande, WE Tolers procedimiente aa, igen Ee ‘lo eA 1B. 170/70, P.ro0 Seacmek DR te te | iis wt bal entends sais asdss speeds, RB. Cambin ole posreion §- 2 heres, Cran Uhebya, be Ye orolin ine'di'ca . Th Guid MSP Prof. UME TZEJEMPLOS DE PATRONES DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DE LA JCAHO (JCAHO, 1994) 1. Los pacientes reciben cuidados de enfermeria basados en la yaloracion documentada de sus necesidades. Las necesidades de cuidados de enfermeria del paciente re- lacionadas con el ingreso, son valoradas por un profe- sional de enfermeria diplomado. Las necesidades se va- Joraran de nuevo cuando lo justifiquen las condiciones del paciente. 2. La valoracion del paciente incluye la consideracién de factores biofisicos, psicosociales, ambie! s, de auto- Giidado, educativos y de planificacién del alta. Cuando esté indicado, se incluiran en la valoracién datos de per- sonas intimamente relacionadas con el paciente. 3, Los cuidados de enfermeria del paciente se basa en diagnésticos de enfermeria identificados, en necesida- des de asistencia del paciente y en patrones de asisten- cia, y debera ser compatible con los tratamientos de otras disciplinas. El paciente y otras personas allegadas participan en la asistencia de la més conveniente. 4, Durante la estancia del paciente, éste y las personas mas allegadas a él (segun esté indicado) recibiran educacion especifica segun las necesidades de asistencia sanitaria del paciente. En la preparacién del alta, se valoraran las necesidades de asistencia continuada y en las histo- rias clinicas se documentaran las consultas necesarias para dicha asistencia. 5, Las historias clinicas del paciente incluyen documenta- cién de las valoraciones iniciales y revaloraciones, los diagnésticos de enfermeria y las necesidades de asisten- cia del paciente, las actuaciones identificadas para cu- brir las necesidades de cuidados de enfermeria, los cui- dados de enfermeria prestados y la capacidad de los pacientes y familiares para manejar las necesidades de asistencia continuada después del alta.CONSEJOS SOBRE LA CUMPLIMENTACION DE LOS FORMULARIOS DE RESUMEN DEL ALTA INFORMACION, PARA EL PROFESIONAL DE ENFERMERIA DE ASISTENCIA SANITARIA DOMICILIARIA Describir las intervenciones de enfermeria (p. ej., cambios de apésito y cuidado de las heridas paso a paso). Describir la informacién presentada al paciente. Describir la capacidad del paciente para llevar a cabo ta- reas de asistencia sanitaria (p. ¢j-, administracion de me- dicamentos y utilizacién de muletas). Explicar a los miembros de la familia la participacion en la asistencia. Describir los recursos necesarios en el hogar (p. ej., comi- das sobre ruedas y dispositivos de autoayuda). INFORMACION PARA LOS PACIENTES Utilizar descripciones concisas y claras en ei propio len- guaje del paciente. Ofrecer una descripcién progresiva de como realizar un procedimiento (p. ej., 1a administracion de medicacion en ef hogar). Reforzar la explicacién con instrucciones impresas. Identificar las precauciones a adoptar al realizar el auto- cuidado o la administracion de medicamentos. Revisar los signos y sintomas de complicaciones que de- ben ser comunicados al médico. Haga una lista de los nombres y nimeros de teléfono de los prestadores de la asistencia sanitaria y de los recur- sos de la comunidad con los que el paciente puede po- nerse en contacto.“RUEMUeS BIoUD!SISe oP UOIONINsUI eB] 9p o fedsoy PP Bie 2p opep eas onb ja us oJUSWOUT Jo UD seLTesz09U seANEONpo sdUO!ONNsUT 9 worsenTqeyai e| A consquoad f9 ‘uoronpora ns ‘aqustoed fop Opersd Jo 2108 uoUINSIy, “souioresoge] NIP Ip Owusueredap ‘eidessy H9Stp sainbyeno op omed sod omystBas 9 uo “Pepautiajus e] ap ossooud Jap ugisiaad & ootpowu oquatureyen,e eisandsax £ aquatoed jop osoi#oid fap onuntios onsiBay “BHOULIZJUD 9p eUOIsoJosd [ap wun £ EIA ‘SISO “toy “eyoay -ULI2JUd [e SOPENSIUTUPE So|oUTESIPaU! 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