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FICHA DE COMPROMISO DE MATRCULA

Programa de Extensin Universitaria PEX UCV PIURA


Por favor, complete los campos del siguiente formulario; estos datos servirn para
el registro de matrcula correspondiente. Escriba sus apellidos y nombres completos
(verifique antes de enviar el archivo)

INFORMACIN PERSONAL
Apellido Paterno:
Nombres:

RUIZ

Apellido Materno:

GULLET

DNI:

Fecha de Nacimiento:

Telf. Celular:

03/03/1991

987869885

Email personal:

SUPHO

47082771
Telfono Casa:

Ocupacin:

ING. SISTEMAS

RUIZS003@GMAIL.COM

INFORMACIN LABORAL
Institucin/Empresa:
Actividad de la Institucin/ Empresa:
Cargo:

Email corporativo:

Telfono:

Anexo:

FACTURACIN
Tipo de Comprobante a emitir:
Boleta

Factura

N RUC:
Razn Social:
Direccin:

PROGRAMA O CURSO
Programa/curso (seleccione de la lista) :

CISCO CCNA - Mdulo 01

Forma de Pago:
Al Contado (una cuota)
Al Crdito (en cuotas mensuales)
El nmero de cuotas depende del curso elegido

Cdigo de Participante: ____________________________ (esto ser llenado por el CIS)

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ENCUESTA
Por qu medio se enter del curso?
Cul es su relacin con la Universidad Csar Vallejo:
Actualmente soy alumno de launiversidad
Soy egresado de launiversidad
Soy trabajador de launiversidad
Ninguna- participante externo
Ninguna- estudiante de otrainstitucin

________________________
Firma del participante
(Cuando la inscripcin es presencial)

Adjunte en el email su DNI escaneado.

Importante
El presente documento es un Compromiso de Honor que autoriza al Centro
de Informtica y Sistemas de la Universidad Csar Vallejo Piura al registro de
matrcula en el programa/curso elegido. Asimismo, autoriza la programacin
de pagos por el importe del programa segn la modalidad indicada (contado o
crdito). Despus de registrado, Ud. recibir un mensaje de confirmacin de
la matrcula y su cdigo de participante, que a su vez, es el cdigo de pago en
el Banco de Crdito (BCP).
El pago lo debe realizar en cualquier oficina del BCP o agente; a la cuenta de
pensiones de UCV Piura (N 475-1106526-0-08) con el cdigo de participante
que se le va a enviar.

Informacin de contacto
Telfonos: 073 285900 Anexo 5513 5539
Email: apereda@ucv.edu.pe
RPM: #952632435

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