ACTA DE VERIFICACIN

(PARA OBRAS NO CONCLUIDAS)

UNIDAD GESTORA
: ............................................................................
UNIDAD EJECUTORA
: ............................................................................
COMPONENTE
: ............................................................................
META
: ............................................................................
UBICACIN
: ............................................................................
Localidad
: ............................................................................
Distrito
: ............................................................................
Provincia
: ............................................................................
Depto.
: ............................................................................
OFICINA EJECUTORA
: ............................................................................
AO PRESUPUESTAL
: ............................................................................
MODALIDAD DE EJECUCIN : ............................................................................
FUENTE DE FINANCIAMIENTO
: ............................................................................
RESP. ELAB. EXPDTE. TCNICO
: ............................................................................
RESP. EJECUCIN OBRA
: ............................................................................
RESP. SUPERVISIN TCNICA
: ............................................................................
RESP. SUPERVISIN FINAN. : ............................................................................
FECHA DE INICIO DE EJEC. : ............................................................................
FECHA DE TERMINO DE EJEC.
: ............................................................................
Siendo las.............. horas del da.................. del mes
de .............. del ao .............., se constituyeron en el lugar de la obra, los miembros de la
Comisin Encargada de Levantar el Acta de Terminacin y Recepcin de trabajos ejecutados,
nominada mediante la Resolucin N .............., de fecha (..../..../....), integrada por los
siguientes miembros:
Ing CIP ................................................., Presidente
CPC. ....................................................., Miembro
Ing ........................................................, Asesor(Residente de
Obra y/o Supervisor)
Al termino de la verificacin de los trabajos ejecutados, la Comisin a constado y determinado
la CONFORMIDAD detallado en el informe de Corte de Obra y luego de la CERTIFICACIN
del Supervisor de que lo ejecutado se ha ceido a lo dispuesto por los planos y
especificaciones tcnicas aprobadas, la Comisin procede a levantar el presente Acta y dar por
concluida la ejecucin fsica correspondiente al ejercicio presupuestal ........, quedando la obra
en la situacin de inconclusa, siendo responsabilidad de la oficina ejecutora, de coordinar la
programacin en el siguiente ejercicio presupuestal, para su terminacin y puesta en servicio.
En seal de conformidad con lo expuesto, se suscribe el presente acta en original y cinco (05)
copias.
CIP Ing. .....................
Presidente de la Comisin

CPC .....................
Miembro de la Comisin

Ing......................................................
Responsable de la Ejecucin