ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT TB PARU DI
RUANG PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 14 - 17 JUNI 2004
I.

PENGKAJIAN
A.

BIODATA
Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: TNI-AD

Alamat

: Jl. Ki Topa Grogol Jakarta

DX Medis

: TBC Paru

No. Reg

: 0406110271

Tanggal masuk

: 11 Juni 2004

Tanggal dikaji

: 14 Juni 2004

Penanggung Jawab

Nama

: Ny. R

Umur

: 59 tahun

Pekerjaan

: PNS

Hub. dengan klien

: Orang tua klien

B.

RIWAYAT KESEHATAN
1.

Riwayat Kesehatan Sekarang

a.

Alasan Masuk Rumah Sakit

Lima hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh
panas badan, pusing, mual, batuk disertai dahak, sesak
nafas, kemudian klien dibawa ke UGD Rumah Sakit
Dustira, selanjutnya klien dirawat di Ruang Perawatan XV

b.

Keluhan Utama Saat Didata

Klien mengeluh panas badan, pusing, mual, batuk
berdahak, kadang-kadang disertai darah, sesak nafas, klien
mengatakan jika batuk terasa sakit di daerah dada dan sakit
pada area hipokondria bagia bawah (daerah atau region
abdomen), sesak nafas dan rasa sakit klien muncul apabila
klien beraktivitas dan semua keluhan berkurang apabila
klien istirahat atau tidur

2.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga klien mengatakan penyakitnya muncul sejak 5 bulan
yang lalu dan klien dirawat di rumah Sakit Gatot Subroto Jakarta
dan klien diberi pengobatan untuk 6 bulan namun klien tidak
teratur dalam pengobatannya.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit berat
dan penyakit enular maupun penyakit keturunan seperti yang
diderita klien saat ini.

C.

STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki
: Wanita
: Klien
: Tinggal serumah
: Pernikahan
: Meninggal

D.

DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN
1 Nutrisi
a.
Makan

Jenis

Jumlah

Keluhan
b.

Minum
Jenis
Frekuen

si

Eliminasi
a. BAB

DI RUMAH SAKIT

Nasi + sayur + lauk

3 x/hari
porsi habis

ML (bubur + sayur + lauk)

3 x/hari
porsi tidak habis

Air putih
+ 8 gelas/hari
2.000-2.250 cc

Air putih
+ 5 gelas/hari
1.500-2.000 cc

Lembek + berbentuk
1 x/hari
Kuning tengguli/khas
Tidak ada

Lembek + berbentuk
1 x/hari
Kuning tengguli/khas
Tidak ada

+ 5-6 x/hari
Kuning jernih/khas
Tidak ada

+ 4 x/hari
Kuning jernih/khas
Tidak ada

1-2 jam/hari

1 jam/hari

Jumlah

Konsistensi
Frekwensi
Warna/bau
Keluhan

b. BAK

Frekwensi

Warna/bau

Keluhan
3

DI RUMAH

Istirahat/tidur
a.
Tidur siang

b.

Tidur

5-6 jam/hari
Sulit tidur

4-5 jam/hari
Sulit tidur + sering terjaga

2 x/hari
2 x/hari
2 x/minggu
1 minggu sekali

1 x/hari diseka
1 x/hari
Belum pernah
Belum pernah

Dapat beraktivitas seperti

biasanya

Dapat beraktivitas kegiatan

yang bersifat ringan seperti
makan, minum terkadang
dibantu

malam
c.
4

Keluhan

Kebersihan diri

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Gunting
kuku
Aktivitas

E.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

2.

Keadaan Umum

Kesadaran

: Compos mentis (CM)

Tanda-tanda vital :
TD

: 100/80 mmHg

: 27x/menit

: 78x/menit

: 38,50C

Sistem Panca Indra

Simetris, konjungtiva berwarna agak pucat, tidak ada nyeri tekan
pada kelopak mata, sklera kemerahan, tidak ikterik, reflek pupil
baik terhadap cahaya, ketajaman penglihatan baik, klien dapat
mendengar pertanyaan dengan baik, klien dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan kopi da dapat membedakan rasa kopi
dan gula

3.

Sistem Pencernaan
a.

Mulut dan kerongkongan

Bibir berwarna kemerahan, lembab, warna mulut merah
muda, tidak ad pembengkakan pada tonsil, pada saat

menelan tidak ada nyeri tekan, gusi berwarna merah muda,

terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah

b.

Abdomen
Abdomen datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba
membesar, tidak ada nyeri tekan, bising usus dari ke 4
kuadran + (7x/menit)

4.

Sistem Pernafasan
a.

Hidung
Bentuk simetris dan tampak kotor, tidak nampk pernafasan
cuping hidung, tidak nampak pengeluaran sekret, tidak
adanya nyeri tekan dan tidak teraba nodul

b.

Sinus
Sinus frontalis

: Tidak ada kemerahan dan tidak ada

nyeri tekan

Sinus maksilaris

: Tidak ada kemerahan dan tidak ad

nyeri tekan

c.

Trakhea
Bentuk dan ukuran simetris, posisi di tengah, tyroid tidak
teraba membesar, bergerak secara bebas, tidak ada nyeri
tekan

d.

Dada
Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinsing dada, tidak ada
penggunaan otot pernafasan tambahan, tidak ada nyeri tekan
pada dinding dada

e.

Paru-paru
Pada auskultasi, bronchovasikuler, tidak terdengar ronchi,
tidak terdengar wheezing, ekspansi paru-paru kedua paru
simtris, pola nafas reguler, getaran pada pemeriksaa vokal
premitus sama.

5.

Sistem Kardiovaskuler
a.

Leher
JVP aanya peningkatan KGB, tidak teraba membesar dan
tidak ada masa

b.

Jantung
Bunyi jantugnmurni reguler S1 dan S2, tidak terdengar bunyi
tambahan, heart rate 78 x/menit

6.

Sistem Muskuloskeletal
a.

Extremitas atas
ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi dan rotasi
Kekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tangan,
namun jauh kembali (skala 4) tangan kiri mampu
menahannamum jath kembali dan terpasang infus (skala 4)

b.

Extremitas bawah
ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abdukasi,
adduksi dan rotasi, kaki kanan dan kiri mampu menahan
tahanan tetapi jatuh kembali. Kekuatan otot skala (4)

7.

Sistem Persarafan

Pemeriksaan Nervus Kranial

a.

N. I
Klien mempu membedkan bau minyak kayu putih dan
alkohol

b.

N. II
Pandangan klien jelas dapat membaca papan nama
perawat pada jara 30 cm

c.

N. III. IV, VI
Simetris kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif,
klein dapat menggerakkan bola mata kedalam dan

keluar, dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan

ke kiri
d.

N. V
Fungsi sensorik dapat mengedip, reflek kornea, ada
pada saat kapas disentuh ke pinggir kornea

e.

N. VII
Fungsi sensorik : Klien dapat membedakan rasa asin
dan manis
Fungsi

motorik

Klien

mampu

tersenyum,

mengerutkan dahi dan menutup kuat-kuat

f.

N. VIII
Klien mampu mendengar bisikan dan merespon
pertanyaan

g.

N. IX
Reflek menelan positif

h.

N. X

i.

N. XI
Angkat bahu kanan kiri positif

j.

N. XII
Gerakan lidah bisa ke segala arah

Pemeriksaan Reflek

Reflek Bisep

Positif

Reflek Trisep

Positif

Reflek Patela

Positif

Reflek Achiles

Positif

Reflek Babinsky

Positif

Rangsangan maningen

Kaku Kuduk

Brazenky

Positif

Brazenky

Positif

Positif


8.

Kernig

Positif

Sistem Integumen
Suhu tubuh 38,5OC, rambut warna hitam, distribnusi merata,
tidak teraba masa, rambut kusam, kulit tubuh lembab, turgor
kulit baik.

F.

DATA SOSIAL
1.

Gaya Komunikasi

: dalam menjawab pertanyan dn dalam

kehidupan

sehari-hari

klien

menggunakan bhasa Indinesia

2.

Pola Interaksi

: klien dapat berhubungan dengan baik

dengan lingkungan sekitarnya walaupun
keterbatasan gerak

3.

Gaya Aspek Spiritual: Klien selalu berdoa kepada Allah SWT

untuk kesembuhan penyakitnya

G.

DATA PSIKOLOGIS
1.

Status Emosi
Wajah kien tampak tidak tegang ketika berhdapan dengan
perawat, klien mempu menjawab pertanyaan perawat walaupun
kurang jelas

2.

Konsep Diri
a.

Body Image
Klien mengatakan penyakitnya sedikit mempengaruhi
kondisi tubuhnya

b.

Ideal Diri
Kien mengatakan ingin cepat segra sembuh dan segera
pulang

c.

Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa rendah diri bila berinteraksi
dengan masyarakat sekitar

d.

Identitas Diri
Klien adalah anak ke 1 dari 6 bersaudara dan klien
mempunyai 2 orang anak dan klien tinggal serumah

H.

TGL

14-6-2004

DATA PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

SATUAN

INTERPRETASI

i
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

10.5
13.0
390
31

12.5-18
4-10
150-440
38-51

gr%
rb/mm3
rb/mm3
%

Rendah
Tinggi
Normal
Rendah

Kimia
Darah
SGOT
SGPT
Kolesterol
ureum
Kreatinin
GDP

100
74
73
42.6
0.87
130

0-42
0-37
0-200
10-50
0.5-1.1
75-115

u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Tinggi
Tinggi Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi

15-6-2004

Hematolog

I.

Therapy

Infus RL

20 ggt/menit

Paracetamol

3 x 500 mg

Apicillin

3 x 1 (IV)

Transbronko

Provite

3 x 1 sensok makan
1x1

II.

ANALISA DATA
Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NO
DATA
1 DS :

Klien
mengeluh
tidak bisa tidur karena
merasa sakit pada
bagian daanya dan
nafas klien terasa sesak
DO :

Klien tampak lesu,

wajah pucat

Waktu tidur kurang

dan 6 jam

Terdapat lingkaran
hitam di kelopak mata

DS :

Klien
mengeluh
panas

Klien
mengeluh
banyak keringat
DO :

Suhu 38.5OC

ETIOLOGI
Nyeri tidak bisa ditahan

Merangsang susunan
saraf otot ROM
mengaktifkan
neropineprin

Sehingga saraf sintesis

terangsang untuk
memicu RAS
mengaktifkan kerja
organ tubuh

REM menurun

Istirahat dan idur

tergangu

MASALAH
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan istirahat
tidur

Mikroorganisme masuk
kesaluran pernafasan

Reaksi peradangam
meningkatkan aktivitas
dan merangsang sel-sel

Merangsang serabut

Gangguan rasa
nyaman,
peningkatan suhu
tubuh

10

Frekuensi nafas >

normal

DS :

Klien
mengeluh
tidak nafs makan

Klien mual
DO :

Suhu tubuh > 38OC

Porsi makan tidak

habis

BB menurun

BB : 48 kg

DS :

Klien
mengetahui
penyakitnya

tidak
tentang

DO :

Klien
selalu
bertanya
tentang
penyakitnya
serta
prosedur pengobatan
dan perawatan

edderin menginduksi
sintesa prostaglandin

Vasokontriksi perifer

Peningkatan set plint

temperature

Demam

Keluar keringat
berlebihan

Gangguan rasa nyaman

Respon peningkatan
suhu tubuh

Merangsang medula
vomitting centre

Mual dan muntah

Intake nutrisi kurang

Pemenuhan nutrisi
terganggu
Kurangnya informasi
dan pengetahuan
keluarga atau klien
tantang penyakit TBC

Merupakan stressor
psikologis bagi keluarga
dan klien

menimbulkan perasaan
cemas

Intake nutrisi kurang

11

Gangguan
pemenuhan nutrisi

Gangguan rasa
aman : cemas

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
1

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

DIAGNOSA

TANGGAL

KEPERAWATAN
DITEMUKAN
Ganguan
pemenuhan
14 uni 2004
kebutuhan

TANGGAL

TT/NAMA

TERATASI

PERAWAT
Aep

istirahat da

tidur sehubungan dengan

adanya nyeri pada daerah
2

dada
Gangguan rasa nyaman,

14 uni 2004

Aep

14 uni 2004

Aep

peningaktan suhu tubuh

akibat dari proses infeksi
mikroorganisme
(mikrobakterium
3

tiberkolosa)
Gangguan pemenuham
keutuhan
sehubungan

nutrisi
dengan
12

anoreksia
Gangguan

rasa

cemas

sehubungan

dengan

kurangnya

informasi

aman

14 uni 2004

tentang

penyakitnya

13

Aep

IV.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO
1

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
Ganguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan istirahat dan 1.
Batasi
aktivitas 1.
Agar tidak terjadi
istirahat dan tidur sehubungan tidur terpenuhi dengan
klien yang berat di luar
kontraktur otot dan
dengan adanya nyeri pada daerah kreiteria :
ltihan
pergerakan
sendi
dada ditandai dengan :
Jangka Panjang
(ROM)
DS :
1 x 24 jam kebutuhan 2.
Latih dan anjurkan 2.
Agar klien tenang

Klien mengeluh tidak bisa istirahta

tidur
klien
klien untuk relaksasi
dan
dapat
(posisi tidur terlentang)
melancarkan sirkulasi
tidur karena merasa sakit terpenuhi, sakit dada dan
O2 dan darah ke otak
pada bagian daanya dan nafas sesak berkurang
3.
Ciptakan
3.
Dengan
klien terasa sesak
Jangka Pendek
lingkungan
yang
menciptakan
Jumlah jam tidur klien
nyaman dan tenang
lingkungan
yang
DO :
menjelang dan selama
tenang
misalnya

Klien tampak lesu, wajah normal 7-8 jam, lingkaran

hitam
pada
daearah
mata
klien
tidur
teknik
relaksasi
:
pucat
mendengarkan musik

Waktu tidur kurang dan 6 hilang

sehingga klien dapat
jam
tidur dan merasa

Terdapat lingkaran hitam

tenang
di kelopak mata
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

14

TT/NAMA
PERAWAT
Aep

Gangguan
rasa
nyaman,
peningaktan suhu tubuh akibat
dari
proses
infeksi
mikroorganisme (mikrobakterium
tiberkolosa) ditandai dengan :
DS :

Klien mengeluh panas

Klien mengeluh banyak

keringat

Rasa nyaman terpebuhi

denga kriteria :
Jangka Pendek

Suhu badan klien

> 38OC

Frekeunsi
nafas
normal
Jangka Panjang

Suhu
badan
normal
secara
DO :
konsisten

Suhu 38.5OC

Klien dapat tidur

Frekuensi nafas > normal

Pengeluaran
keringat berkurang

Frekuensi
nafas
normal secara konstan
Gangguan pemenuham keutuhan Kebutuhan
nutrisi
nutrisi
sehubungan
dengan terpenuhi dengan kriteria :
anoreksia ditandai dengan :
Jangka Pendek
DS :
Mual dapat berkurang

Klien mengeluh tidak nafs

Jangka Panjang
makan
4 x 24 jam

Klien mual

Makan klien habis

BB meningkat
DO :
O

Suhu tubuh > 38 C

kg/minggu

1.

Observasi TTV

1.

Untuk mengetahui
perkembangan klien
2.
Anjurkan
untuk 2.
Untuk mengganti
minum banyak 92000
caoran yang menguap
2500 cc/hari)
melalui
keringat
berupa keringat
3.
Berikan
kompres 3.
Agar
terjadi
hangat
evaporasi
dan
4.
Kolaborasi dengan
vasodilatasi
dokter
dalam 4.
Dpat menurunkan
memberikan
obat
panas
dan
dapat
antipiretik
dan
dmembubuh
antibiotik
mikroorganisme

Aep

1.

Aep

Berikan
makan 1.
Agar kebutuhan
porsi sedikit tapi sering
gizi pasien terpenuhi
sesuai kebutuhan
2.
Sajikan makanan 2.
Agar menambah
dalam keadan hangat
nafsu makan klien
3.
Berikan diet lemak 3.
Supaya klien tidak
atau rendah lemah dan
lemah dan gizinya
TKTP
terpenuhi

15

Porsi makan tidak habis

BB menurun

BB : 48 kg
Gangguan rasa aman cemas
sehubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakitnya
ditandai dengan :
DS :

Klien tidak mengetahui

tentang penyakitnya

BB ideal

Rasa aman : cemas

terpenuhi dengan kriteria :
Jangka Pendek
Klien dapat mengetahui
tentang penyakitnya

1.

Mengkaji
1.
Unt
pengetahuan
klien
uk menegtahui sejauh
untuk
tingkat
mana
pengetahuan
pendidikan
klien tentang penyakit
yang diderita
2.
den
Jangka Panjang
2.
Memberika
gan diberikan penkes

Klien
dapat
n penkes
klien dapat mengerti
dan
memahami
DO :
mengetahui
dan
tentang penyakitnya
Klien selalu bertanya tentang
memahami
tentang
penyakitnya
serta
prosedur
prosedur pengobatan
pengobatan dan perawatan
dan perawatan untuk
selanjutnya
atau
setelah keluar dari
rumah sakit

16

Aep

V.

IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

NO
DX
1

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

TANGGAL

TINDAKAN
Batasi
aktivitas
klien yang berat di
luar ltihan pergerakan
(ROM)

Latih dan anjurkan

klien untuk relaksasi
(posisi
tidur
terlentang)

Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman dan tenang
menjelang dan selama
klien tidur

Observasi TTV

EVALUASI

PARAF

Klien
melakukan
ringan

hanya
aktivias

Klien
nyaman

merasa

Klien
istirahat
da
dengan tenang

dapat
tidur

TD : 100/80 mmHg
N : 78 x/menit
R
: 27 x/menit
S
: 38,5OC
Suhu tubuh klien
Berikan kompres
dari 38,5OC menjadi
hangat
37,2OC
Klien
diberikan
Kolaborasi dengan
terapi
obat
dokter
untuk
parasetamol
dan
memberikan
obat
amoxicillin (3x500)
antipiretik
dan
antibiotik
Berikan
porsi
Klien tiak mual
makan sedikit tapi
dan porsi makan
sering
bertambah

Klien tidak mual

Sajikan makanan
dan porsi makan
dalam keadaan hangat
bertambah
Mengkaji

Pengethuan klien
pengetahuan
klien
bertambah
untuk
tingkat
pendidikan
Memberikan

Klien
mengerti
penkes
tentang
proses

17

Aep

Aep

Aep

Aep

penyakit
VI.

EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NO.
DX
1

TANGGAL
JAM
16 Juni 2004

16 Juni 2004

S:
Klien mengatakan tidak panas lagi
O:
Suhu tubuh klien normal, nafas normal
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Aep

16 Juni 2004

S:
Klien mengatakan nafsu akan beratambah
O:
Porsi makan satu porsi habis
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Aep

PERKEMBANGAN
S:
Klien mengatakan sakit dada berkurangh sesak
berkurang
O:
Lingkaran dimkelopak mata hilang dan jam tidur
klien 6-7 jam
A:
Masala teratasi sebagaian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Batasi aktivitas klien, anjurkan teknik relaksasi,
ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
E:
Klien dapat tidur dengan tenang dan nyaman
R:
Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

18

TT/NAMA
PERAWAT
Aep

16 Juni 2004

S:
Klien mengetahui tentang penyakitnya
O:
Klien mengerti dan memahami
penyakitnya
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

19

Aep
tentang