TRATAT de PSIHIATRIE OXFORD editia a T-a Michael Gelder Dennis Gath Richard Mayou OXFORD (r) TEXTBOOK of PSYCHIATRY IMI = Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania Geneva Initiative Publishers . 1994 20. 10, 1998Originaly Published in English by Oxford University Press under the title OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHIATRY (c) Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Mayou 1983, 1989 Oxford is a trademark of Oxford University Press Tradus de medici psihiatri, membri ai Asociatiei Psihiatrilor Liberi: dr. Liviu Cozma, dr. Adela Cucliciu, dr. Ion Cucliciu, dr. Miruna Gheorghiu, dr. Victor Marinescu, dr. Olga Radu, dr. Mariana State, dr. Rodica Toia Coordonatori traducere: z aa Dr. Victor Marinescn 91 29-7.2005 Dr. Ion Cucliciu oR Consultant stiintific: Xe Prof. dr. Aurel Romila = Sub redactia: Dr. Valerian Tuculescu Editat de Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romfnia, cu sprijinul Organizatiei Internationale Geneva Initiative on Psychiatry Bucuresti - Amsterdam, 1994 Bditura: Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romfnia, Geneva Initiative Publishers Centrul de peihiatrie socialé (prof. dr. A. Romila) P.O. Box 3754, 1001 AN Amsterdam (NL) Bucuresti, str. Berceni 10, sector 4 Tel: 020 — 6279491 Fax: 020 ~ 6208116 Tel: 682.75.70 sau 683.2410 Tehnoredactare computerizat4:Constantin Lupu Toate drepturile rezervate. Nici 0 parte din aceastd publicayie nu poate fi reprodus® stocatd in sistem reproductibil ori transmis in orice forma, prin orice mijloace electronic, mecanic, fotocopiere, inregistrare sau altele, fard permisiunea autorilor.Prefata la editia a doua In aceasta editie, principalele scopuri, precum si modul general de abordare, sint aceleasi cu cele din prima editie, ins& textul a fost amplu revizuit. Aceast& revizuire a urmarit trei obiective: si includ’ cele mai recente sisteme de clasificare, anume proiectul ICD 10 si DSMIIIR, in sectiunile ce se ocupa de sindroamele clinice; s& introduca ultimile achizitii teoretice gi practice, si s4 corecteze erorile. fn pregitirea acestei a doua editii am fost mult ajutati de: Dr. D.H.Clark Dr. LB.Glass Dr. P.J.Cowen Dr. AHope Dr. KE.Hawton Mr. H.C.Jones Dr. D.Jones Profesor D.Shaffer Profesor P.McGuffin Profesor Sir David Weatherall Dr. G.Stores Ne exprimam recunostinta si gratitudinea pentru permisiunea Organizatiei Mondiale a Sanatatii de a cita materiale din Proiectul 1988 al Capitolului V din ICD 10, Categoriile FOO-F99, Tulburari Mintale, Comportamentale si de Dezvoltare; Descrieri Clinice si Orientari Diagnostice, Organizatia Mondiald a Sandtatii, Departamentul de Sandtate Mintala, Geneva, 1988 (MNH/MEP97.1, Rev.2). Dreptul de editare pentru ICD gi pentru proiectele de prob aparjin OMS. Autorii doresc s& sublinieze c& proiectele de proba sint provizorii si c&, pind la versiunea final, pot suferi modificari. Oxford MG. 1988 D.G. RM.Prefata la prima editie Aceastd carte a fost scrisd in primul rind ca un tratat introductiv pentru psihiatrii in curs de specializare si, de asemenea, ca un tratat avansat pentru studenti medicina. Sperim ca lucrarea sa fie, in acelasi timp, folositoare pentru revizui completari psihiatrilor specialisti, medicilor de medicin’ generala si altor cli Subiectul acestei carti este constituit de practica psihiatriei clinice. Ultimii ani au fost martorii dezvoltarii crescinde a unor subspecialitati ca psihiatria copilului si adolescentului, psihiatria legala si psihiatria retardarii mintale. Aceasta carte se ocup in principal de psihiatria generala, dar contine si capitole referitoare la subspecialitati. De-a lungul intregii lucrari, scopul nostru a fost s& oferim o introducere pentru fiecare subiect mai degraba, decit o prezentare exhaustiva, Se presupune c& psihiatrul in formare va continua prin consultarca unor lucrari mai cuprinzdtoare, precum Handbook of psychiatry (Shepherd, 1983) si Comprehensive textbook of Psychiatry (Kaplan si colab. 1980), preecum gi tratate care se ocupa de subspecialitati. in unele capitole se fac referiri la discipline fundamentale ca psihologia, genetica, biochimia si farmacologia. In prezentarea acestor subiecte se presupune cf cititorul stipineste deja cunostinte temeinice din domeniile respective. Capitolele referitoare la tratamentul psihiatric pot fi impartite in doua grupuri. Inti sint capitolele ce contin exclusiv probleme de tratament si se refera numai la aspecte generale. in acest grup, capitolul 17 se ocupa mai ales cu tratamentul medicamentos gi cel electroconvulsivant, capitolul 18 se ocupa cu tratamentele psihologice, iar in capitolul 19 este discutatd organizarea serviciilor de reabilitare si ingrijire a pacientilor cu tulburari psihice cronice. Apoi sint diferitele capitole dedicate sindroamelor psihiatrice, in care sint incluse sectiuni referitoare la tratamentele specifice sindroamelor respective. in aceste capitole tratamentul este de obicei discutat in doua etape. in prima etapa este examinati, pe baz de probe, eficacitatea unui anumit tratament intr-un anumit sindrom; ceea de-a doua parte (sub titlul organizarea tratamentului sau conduita terapeutica) discutd problemele practice de tratament, precum modul de utilizare a diferitelor mijloace terapeutice, scparat sau in combinatic, in diferitele stadii ale afectiunii. Separarea capitolelor referitoare la probleme generale de cele specifice invita cititorul s{ consulte mai multe capitole pentru a-si completa informatiile asupra tratamentului fiecdrei tulburari, Aceast& structura a fost totusi preferata deoarece un acelasi tratament poate fi folosit in mai multe sindroame. De exemplu, medicamentele antipsihotice sint folosite atit in tratamentul maniei, cit si al schizofrenici, iar psihoterapia de sustinere face parte din tratamentul multor tulburari. fn aceasta carte nu exista capitol separat pentru istoricul psihiatriei. In schimb, anumite capitole destinate unor subiecte specifice includ scurte prezentari ale istoricului acestora. Astfel, capitolul despre serviciile psihiatrice conjine 0 scurta privire istorica asupra ingrijirii bolnavului mintal; iar capitolul despre personalitatea anormala aduce si uncle informatii legate de dezvoltarea ideilor asupra acestui subiect. Aceasta structura reflect opinia autorilor c&, cel putin intr-un text introductiv, reperele istorice sint mai utile dacd sint legate de o prezentare a ideilor moderne. Referirile istorice din aceast& carte pot fi completate prin lectura unei lucrari de istorie a psihiatriei, precum cea a lui Ackerknecht (1968) sau a lui Bynum (1983). Modul de folosire a referintelor bibliografice in aceasta carte necesitd, de asemenea, citeva explicatii. Deoarece este vorba de un text postuniversitar introductiv, nu amdat referinje pentru fiecare afirmatie ce poate fi sustinuta prin probe. fn schimb am urmat, in general, doua principii: si facem trimiteri atunci cind afirmatiile se preteaz4 la controverse gi s& facem mai multe referiri bibliografice pentru problemele cu un interes deosebit. Ni s-a pirut, de asemenea, potrivit ca fntr-un text introductiv referintele s4 priveasca in special literatura anglo-americand. Din toate aceste motive, trimiterile bibliografice pot parea inegale; dar-dupa cum s-a explicat mai sus - aceasta carte este scrisd fn ideea c& psihiatrul in formare va aborda, in continuare, alte lucrari pentru o mai bund cuprindere a literaturii de specialitate. Sugestii in acest sens sint date la sfirgitul fiectrui capitol. Oxford M.G. Mai 1983 D.G. RM. MULTUMIRL fn scrierea acestei cirji am fost in mare masura ajutaji de sfaturile si comentariile generoase ale colegilor. Dorim s& le multumim: Dr. S.Abel, Dr. JBancroft, Mr. J.Beatson, Miss V.L.Bellaris, Dr. S.Bloch, Dr. L-Braddocks, Dr. S.Crown, Profesor J.E.Cooper, Dr. J.Corbett, Dr. P.Cowan, Dr. N.Eastman, Profesor Griffith Edwards, Dr. G.Forrest, Dr. K.W.M.Fulford, Profesor D.P.B.Goldberg, Dr. G.Goodwin, Profesor D.G.Grahame-Smith, Profesor J.C.Gunn, Dr. J.Hamilton, Dr. KEHawion, Dr. A-Hope, Dr. T-Horder, Profesor R.E.Kendell, Profesor LKolvin, Profesor M.H.Lader, Dr. J.P.Leff, Dr. R.Levy, Dr. P.F.Liddle, Profesor W.A_Lishman, Profesor H.G.Morgan, Dr. J.McWhinnie, Dr. D.J.Nutt, Dr. W.LLParry-Jones, Profesor E.S.Paykel, Dr. J.S.Pippard, Miss S.Rowland-Jones, Dr. G.Stores, Dr. C.AStorr, Dr. T.G.Tennent, Dr. C.P.Warlow, Dr. G.K. Wilcock, $i Dr. H.H.O, Wolff. Sintem de asemenea, recunosc&tori multor altor colegi care ne-au dat sfaturi, precum si secretarelor noastre. Sintem in mod deosebit indatorati doamnei Susan Offen al C&rui ajutor, in toate stadiile pregatirii pentru tipar si in verificarea trimiterilor, a fost inestimabil. Desi s-au facut toate eforturite posibile pentra verificarea, tn aceasta carte, a dozelor de medicamente, este totusi posibil sa fi sciipat erori. Mai mult, schemele de dozaj sint fin mod continu revizuite, in acelasi timp cu recunoasterea de noi efecte secundare. Din aceste motive cititorul este rugat si consulte instracfiunile firmelor farmaceutice inainte de a administra orice medicament recomandat in aceasta carte.CUPRINS 1 Semne si simptome ale tulburarii mintale (trad. dr. I. Cucliciu) . . 2 Anamneza, examenul clinic, foaia de observatie (trad. dr. I. Cucliciu) .....29 3 Clasificarea tulburarilor psihice (trad. dr. I. Cucliciu) .. 4 Etiologie (trad. dr. I. Cucliciu) 5 Tulburdri de personalitate (trad. dr. Rodica Toia) ..............0.seeee ee! 99 6 Nevroze (I) (trad. dr. V. Marinescu) 7 Nevroze (Il) (trad. dr. I. Cucliciu) 8 Tulburarile afective (trad. dr. L. Cozma) .. 9 Schizofrenia si tulburirile schizofreniforme (trad. dr. L. Cozma) ......... 213 10 Simptome gi sindroame paranoide (trad. dr. L. Cozma) ............2.264 256 11 Psihiatrie organica (trad. dr. V. Marinescu) 12 Psihiatrie $i medicina somatica (trad. dr. V. Marinescu) 13 Suicidul si autovatamarea deliberat’ (trad. dr. Olga Radu) ... 14 Abuzul de alcool si droguri (trad. dr. I. Cucliciu) 15 Sexualitate si gen (trad. dr. Olga Radu) ........eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 439 16 Psihiatria virstnicului (trad. dr. Adela Cucliciu) 17 Tratament biologic (trad. dr, Adela Cucliciu) .. 18 Tratament psihologic (trad. dr. Miruna Gheorghiu) . 19 Servicii psihiatrice (trad, dr. Miruna Gheorghiu) 20 Psihiatria copilului (trad. dr. Mariana State) 21 Retardarea mintala (trad. dr. Mariana State) .... 22 Psihiatrie legala (trad. dr. V. Marinescu) Appendix: Legea in Anglia si Tara Galilor (trad. dr. V. Marinescu) ...... 701 Referinte bibliografice TL Index de autori1 Semne si simptome ale tulburarii mintale Pentru a fi practicatd, psihiatria cere doud aptitudini distincte din partea psihiatrului. Prima este capacitatea de a aduna datele clinice cu obiectivitate si acuratete - prin anamnezi si prin examenul stiri mintale - si de a le organiza intr-un mod sistematic ii echilibrat. Cealalt este puterea de a intelege intuitiv fiecare pacient ca persoand. In exercitarea celei dintti, psihiatrul isi foloseste aptitudinile clinice si cunostintele despre fenomenele clinice; pentru cea de a doua, el are nevoie de o injelegere gencrali a naturii umane, pentru a patrunde sentimentele si comportamentul fiecdrui pacient si felul in care incercarile vie(ii i-au afectat dezvoltarea ca persoana. Ambele capacititi se pot dezvolta prin acumularea experientei contactului cu bolnavii si invayind din indrumarea si exemplul psihiatrilor mai experimentati. Dintr-un tratat, insi, este inevitabil ca cititorul sa invete mai mult despre aptitudinile clinice decit despre intelegerea intuitiva. In aceasta carte, mai multe capitole se ocupa de aspecte ale aptitudinilor clinice. Dar daca, astfel, accentul cade asupra aptitudinilor, aceasta nu inseamna ca infelegerea intuitiva ar fi privitd ca neimportanta, ci ca, pur si simplu, ea nu poate fi dobindita prin citirea unui tratat. Psihiatrul poate dobindi experientf din examenele clinice pe care le face numai dac& are o solidi cunoastere a felului in care este definit fiecare simptom si fiecare semn. Altminteri, el este oricind pasibil de clasificari si diagnostice gresite. De aceea, acest prim capitol se ocupa de probleme de definire a simptomelor si semnelor, urmind ca In cel de-al doilea s& fie abordat problema anamnezei si a examenului stirii mintale. Odatd aflate simptomele si semnele unui pacient anume, psihiatrul trebuie sii decida in ce masura aceste fenomene se aseamind sau difera de cele ale altor pacienti. Cu alte cuvinte, el trebuie si vada dact datele clinice obtinute formeazi un sindrom, adict un grup de simptome si semne prin care se identifict pacientii cu trisituri comune. fn stabilirea sindromului, psihiatrul imbin& observarea stirii prezente a pacientului cu informatiile despre istoricul tulburdrii. Identificarea unui sindrom are drept scop alegerea unui plan terapeutic $i formularea prognosticului, prin corelare cu datele acumulate asupra cauzelor, tratamentului si evolutiei aceluiagi sindrom 1a alti pacien{i. Principiile acestor operatiuni sint discutate in capitolul 3, care se ocup’ de clasificarea in psihiatrie si, de asemenca, in capitolele ce trateazii diferitele sindroame. Din moment ce prezentul capitol cuprinde, mai ales, definitii si descricri ale simptomelor si semnelor, el este poate mai dificil de citit decit cele care urmeaza. Sugerdm ca acest capitol sa fie abordat in doua stadii, O prima lectura poate urmairi secliunile introductive si © in{elegere generali a celor mai frecvente fenomene anormale. Cea de-a doua se poate concentra asupra detaliilor definitiilor si asupra simptomelor gi semnelor mai putin comune. Inainte de a trece la prezentarea separata a fenomenelor clinice, este important si se dea atentie unor probleme generale privind mctodele de studiu al simptomelor si semnelor si termenii folositi pentru a le descrie. Psihopatologie Studiul strilor mintale anormale este cunoscut sub numcle de psihopatologie, termen2 Semne si simptome ale tulburttrit mintale care desemneazi trei moduri distincte de abordare. Prima abordare, psihopatologia fenomenologicd (sau fenomenologia), se ocupi cu descrierea obiectiva a stirilor mintale anormale, urmind o cale ce evita, pe cit posibil, teoriile preconcepute. Are ca scop elucidarea datelor fundamentale ale psihiatriei prin definirea insusirilor esentiale ale experientelor mintale morbide si prin infelegerea a ceea ce pacientul insugi traieste. Fenomenologia se ocup’ numai de experienta constienti i de comportamentul observabil. Dup% Jaspers (1963), fenomenologia este "lucrarea premergitoare de reprezentare, definire si clasificare a fenomenelor psihice ca activitate independent’", ‘A doua, psihopatologia psihodinamici, isi are originea tn cercetirile psihanalitice. Ca $i psihopatologia fenomenologict, aceasta porneste de la descrierea, de citre pacient, a experientelor sale mintale gi de la observarea comportamentului bolnavului de cltre medic, Ea merge, insi, spre deosebire de psihopatologia fenomenologica, dincolo de descriere si cauta si explice cauzele fenomenclor mintale anormale, mai ales prin postularea unor procese mintale inconstiente. Aceste deosebiri pot fi exemplificate prin cele doui abordiri diferite ale ideilor delirante de persecutie. Fenomenologia le descrie in detaliu si studiaz modul prin care ele se delimiteaza de credinjele normale, precum si de alte forme de gindire anormal, ca, de exemplu, obsesiile, De cealaltt parte, abordarea psihodinamici incearci si explice aparitia ideilor delirante de perseculie in termenii unor mecanisme inconstiente, ca refularea si proiectia. Le priveste, cu alte cuvinte, ca pe o proba pe care psihicul constient o furnizeazi asupra unor tulburiri inconstiente mai importante. ‘Atreia abordare, adesea numita psihopatologia experimentali, cerceteazi relatiile dintre fenomencle anormale prin inducerea de modificari la nivelul unui fenomen, urmatd de observarea modificarilor care apar la nivelul altora. Pentru explicarea modificitilor obscrvate sint formulate ipoteze care, la rindul lor, sint testate prin alte experimente. Scopul general este acela de a explica fenomenele anormale din tulburarile mintale prin accleasi procese psihologice care au fost gisite la baza experientelor normale ale oamenilor sanitosi. (La pag. 20 este dat un exemplu in care sint discutate tulburirile afective.) Trebuie notat ci termenul de psihopatologie experimental’ este folosit si pentru a desemna o gami% mai largi de lucriri experimentale ce ar putea aduce Kimuriri asupra tulburirilor psihice; sint incluse aici atit studii pe animale, cit si pe oameni; de exemplu, studjul invairii si rispunsurile comportamentale Ia frustrare si pedeapst la animale. ‘Acest capitol se ocup%, in primul rind, de psihopatologia fenomenologic’, dar va face gi referiri la uncle idei importante din psihopatologia dinamica si cea experimental, Cel mai important exponent al psihopatologiei fenomenologice a fost psihiatrul gi filosoful german Karl Jaspers. Clasica sa lucrare, Allgemeine Psychopatologie (Psihopatologia general), a aptrut pentru prima data in 1913 si a reprezentat un moment hotiritor in dezvoltarea psihiatriei clinice. Cuprinde cea mai bogatd tratare a problemei si prezintd un interes deoscbit, mai ales in primele capitole. A saptca editie (1959) poate fi consultata si in versiunea englez’ a lui Hoenig si Hamilton (Jaspers, 1963). In plus, elemente utile privitoare la principiile fenomenologice mai pot fi gisite in Hamilton (1985) si Scharfetter (1980). Semnificatia simptomelor izolate Se face adesca greseala de a afirma despre cineva, pe baza unui singur simptom, cd este bolnav mintal, Chiar si halucinatiile care, in general, sint considerate pecetea boli mintale, apar, uncori, la oameni sinatosi, de exemplu in momentul adormirii,Semne si simptome ale tulburdrii mintale 3 Simptomele sint adesea privite ca indicatori ai bolii mintale, atunci cind sint tense, Cu toate acestea, un simptom izolat, chiar daca este persistent si intens, nu indicd in mod necesar boala. Importanta rimine gruparea caracteristic& a simptomelor in sindroame. Simptome primare si secundare Termenii de primar si secundar sint folositi in descrierea simptomelor, dar cu mai multe semnificatii. Cea dintii este de ordin temporal; primar insemnind anterior gi secundar insemnind ulterior. Cea de-a doua este cauzald; nojiunea de primar referindu-se la o expresie direct a procesului patologic, iar cea de secundar desemnind © reactie la simptomele primare. Cele dou’ intelesuri sint adesea corelate -simptomele care apar primele fiind expresii directe ale procesului patologic. Este preferabil ca termenii de primar si secundar si fie folositi in sensul lor temporal, ici acesta este cel faptic. Totusi, multi pacienti nu pot relata clar desfaigurarea cronologicd a simptomelor lor. In astfel de cazuri, distinctia intre simptome primare si secundare (in sens temporal) devine nesigura. $i atunci nu se mai poate decit presupune ci un simptom ar reprezenta o reactie fait de altul; de exemplu, ci ideca fixi a urmiririi de citre persecutori ar fio reactie far de vocile auzi Forma gi continutul simptomelor In descrierea simptomelor psihice se face, de obicei, distinctia tntre forma si continut, distinctie ce poate fi cel mai bine explicata printr-un exemplu. Daca pacientul spune cf, atunci cind este singur, aude voci care-1 numese homosexual, forma experientei sale este o halucinatie auditiva (adicd o perceptie senzoriala in absenta unui stimul extern), in timp ce continutul este afirmatia despre homosexualitate. Alt pacient ar putea auzi voci care-| anunti ci urmeazi si fie ucis: forma este tot halucinatia auditivs, dar continutul este altul. Un al treilea ar putea avea ginduri repetate $i inoportune ci este homosexual, ginduri pe care in acclasi timp le recunoaste ca neadevirate. Continutul experientei sale este acelasi cu cel al primului caz (privind homosexualitatea), dar forma este diferita - este vorba de un gind obsesiv. Descrierea simptomelor si semnelor Introducere fn sectiunile urmatoare, simptomele si semnele sint descrise intr-o ordine diferita de cea adoptatd la examenul stirii mintale, Aceasta pentru c& este mai util si incepem cu fenomenele cele mai relevante - halucinatiile si ideile delirante. Aceast& modificare hu trebuie uitata in timpul Iecturii capitolului 2, in care descrierea cxamenului starii mintale va incepe cu comportamentul si vorbirea, nu cu halucinatiile si delirul. Definitiile din aceasta sectiune corespund, in general, cclor din Examinarea Stari Prezente (Present State Examination - PSE), un sistem de aprecicre standardizat si folosit pe scar larga, pus la punct de Wing si colab. (1974) si adoptat de OMS pentru studiul international al principalelor tulburari mintale. Definitiile din PSE au trecut prin mai multe stadii, Primele formulari au fost alese potrivit practicii clinice a unui grup de psihiatri din Europa de Vest. Acestea au fost progresiv modificate, de-a lungul mai multor editii. Cea de-a saptea editie a fost folosita intr-un vast proiect diagnostic anglo-american; in a opta au fost incluse modificiri provenite dintr-un studiu al schizolreniei facut in paralel in mai multe (ari din Europa, Asia4 Semne si simptome ale tulburdrii mintale si cele dou Americi; in timp ce in a noua, publicatd in 1974, au fost aduse si alte imbunatatiri, rezultate din analiza studiilor precedente. Astfel, PSE pune la indemina psihiatrilor din {Ari diferite un fond comun foarte util, iar definitiile pe care le contine au un grad inalt de siguranta. Inainte de a trece la descrierea simptomelor, se cuvine si reamintim ci nu numai studiul separat al fenomenelor mintale este important, ci si abordarea persoanei ca intreg. Medicul trebuie si incerce si injeleaga felul in care pacientul isi indeplineste rolul social ca angajat, sot, pirinte, prieten sau frate. El trebuie, de asemenea, si urmareasc risunetul pe care tulburarea anumitor functii il are asupra celorlalte parti constitutive s%indtoase ale persoanei. {nainte de toate, inst, este important ca el s& stie ce anume resimte bolnavul insusi ca neplicut, apisitor, de exemplu ingrijirea unui copil atunci cind pacientul este profund deprimat, sau prezenta continud a simptomelor gi incapacitzitilor din schizofrenie. Medicul va ajunge la o astfel de intelegere numai daca este pregitit si-i asculte cu rabdare atit pe pacienti, cit si pe familiile acestora si si se intereseze de fiecare aspect al vietii lor. Tulburari ale perceptiei Perceptia si imaginile mintale (imagery) Perceptia este procesul prin care lum cunostinti de ceea ce ni se infaijigeazd prin intermediul organclor de sim{, Imaginea mintalii (reprezentarea) este o experienta interioara mintii, creia nu i se atribuie, de obicei, sensul de obiectualitate, proprie perceptici. Imaginea eidetied este o imagine vizual’ atit de intensd gi detaliata, incit are calitate "fotografict", Spre deosebire de perceptie, imaginea mintali poate fi evocata si suprimata prin efort voluntar. Este, de obicei, suspendata de catre actele perceptive vizuale si auditive. Uneori imaginea mintati este atit de vie incit persist atunci cind persoana priveste un fundal slab structurat, de exemplu un tapet monocolor. Acest fenomen se numeste pareidolie, o stare in care perceptdle reale gi nereale coexist, cele din urmd flind recunoscute ca nereale. Pareidolia poate apiirea in tulburiri organice acute provocate de febri, iar la unele persoane poate fi indusa deliberat. Modificari ale percepsiei Perceptiile pot suferi modificari in ceea ce priveste intensitatea gi calitatea. Ele pot piirea mai intense decit de obicei, de exemplu, dacd dou persoane aud acelasi zgomot (0 usi care se inchide), cea mai anxioasi il va percepe ca fiind mai puternic. fn manie, perceptiile par adesea foarte intense. Dimpotriva, in depresie culorile pot piirea mai terse. Modificari ale calitatii perceptiilor apar in schizofrenie, senzatiile fiind uneori distorsionate sau neplicute. De exemplu, un pacient se poate plinge ci mincarea are gust amar, sau ci o floare miroase a carne arst. Iluziile Iuziile sint perceptii eronate ale stimulilor externi. Apar mai usor atunci cind nivelul general de stimulare senzoriald este redus. Astfel, pe intuneric, o iluzie obignuita este aceea de a percepe, de exemplu, un tufig drept silueta unui om. Iluziile sint, de asemenea, favorizate de scdderea nivelului constientei, de exemplu in sindromul organic acut. Un pacient cu delirium poate lua obiectele neinsufletite din jurul lui drept oameni,, chiar daca luminozitatea este normala (fenomenul are log, ins, mai freevent, in conditiiTulburdtri ale perceptiei 5 de semiintuneric). Huziile au loc mai adesea atunci cind atentia nu este concentrata asupra modalitatii senzoriale respective sau cind exist o puternica incdrcditura afectivi (“iluzii de afect”), de exemplu, pe o alee intunecoas’, 0 persoana cuprinsi de fric& este mai probabil si perceap& conturul unui tufig drept silueta unui atacator. (Asa-numita iluzie a sosiilor sau sindrom Capgras nu este o iluzie, ci 0 forma de interpretare deliranti. Este descrisi in cap. 11, odati cu sindroamele paranoide.) Halucinatiile O halucinatic este o perceptie ce apare in absenta unui stimul extern adresat organelor de simt si de o calitate similar’ perceptului adevarat. Halucinatia este resimtit ca provenind din lumea exterioara (sau din propriul corp), ca si perceptia, si nu din interiorul mintii, ca imaginea mintala. Halucinatiile nu sint un fenomen strict patologic. Un numir redus de persoane normale pot avea halucinatii, mai ales in stirile de oboseala, Halucinayiile mai apar, de asemenea, la oameni normali in perioadele de tranzitie intre soma si veghe; sint numite hipnagogice, daci se manifesta in timpul adormirii si hipnopompice, daca apar la trezire. Pseudohalucinaziile Acest termen a fost aplicat unor fenomene anormale care nu intrunesc criteriile de mai sus referitoare la halucinatii si a cdror semnificatie diagnostica este mai putin precisa. Din picate, notiunea are doud intelesuri care adesea sint confundate. Primul, provenind din lucrarile lui Kandinski, a fost adoptat de Jaspers (1913) in cartea sa Psihopatologia gencrala, In aceasti acceptiune, pscudohalucinatiile sint imagini mintale deosebit de vii; cu alte cuvinte, le lipseste insusirea de a reprezenta realitatea externa si par si apartin’ mai degrabi mintii decit spatiului exterior. Totusi, spre deosebire de imaginile mintale obisnuite, nu pot fi modificate in mod substantial printr-un efort de voint3. Termenul de pseudohalucinatie este inca folosit cu acest inteles (vezi, de ex, Scharfetter, 1980). In a doua acceptiune, pseudohalucinatia este experienta perceperii a ceva ca apartinind lumii exterioare, in acelasi timp cu recunoasterea faptului ci nu existd un corelat extern al acestei experiente. Este sensul in care termenul este folosit de Hare (1973) si Taylor (1979). Ambele definitii sint greu de folosit, pentru ci cer pacientului capacitatea de a da raspunsuri precise unor intrebari dificile privind natura experientelor sale. Judecatile bazate pe recunoasterea de c&tre pacient a realitatii experientei sale au, fireste, de multe ori, un grad de incertitudine, pentru ci pacientul insusi, adesca, este nesigur. Cu toate ci orice perceptie ar trebui si poatt fi recunoscutd ca provenind fie din lumea exterioar’, fie din propria minte, de multe ori pacientii gisesc c& aceasti distinctie este greu de ficut. Taylor (1981) a recomandat ca cele dou tipuri de pseudohalucinalii si fie desemnate prin termeni separati: pseudohalucinatii "reprezentate” care sint resimtite . in interiorul mintii si pseudohalucinajii "percepute" care sint resimtite ca localizate in spatiul exterior, dar sint, in acelasi timp, recunoscute ca nereale. fn practica clinic de zi cu zi pare preferabil abandonarea, pur si simplu, a termenului de pseudohalucinatie, cu pistrarea celui de halucinatic, corespunziitor definitiei date la inceputul acestei sectiuni. Dac fenomenele clinice nu se potrivesc cu aceastd definitie, este mai bine s& le descriem in detaliu, decit s& le etichetzim cu un termen tehnic care nu furnizeazi nici © informatie in plus pentru diagnostic, Pentru mai multe detalii privind aceste probleme de definire, vezi Hare (1973), Taylor (1981) si Jaspers (1963, pp. 68-74). Informa plus asupra fenomenului insusi pot fi gisite in Sedman (1966).6 Semne si simptome ale tulburdrii mintale Tipuri de halucinazie Halucinaiiile pot fi descrise in functie de complexitate gi de modalitatea senzorial’ (vezi tabelul 1.1). Termenul de halucinatie elementara se refer’ la experiente perceptuale ca: pocnete, suierituri, flash-uri luminoase; cel de halucinatie complex descrie experiente perceptuale ca: auzirea de voci, muzici, vederea unor fete umane, scene. Halucinatiile pot fi auditive, vizuale, gustative, olfactive, tactile, proprioceptive. Halucinafiile auditive pot lua forma de zgomote, muzici sau voci. "Vocile" halucinatorii sint uneori numite foneme, ceea ce este ins& in contradictie cu definitia dat& acestui termen in dictionare, adicd: un sunet anume intr-o limb’ anume. Vocile pot fi auzite clar sau confuz; pot prea si pronunte cuvinte, propozitii, sau fraze; gi pot piirea fie cd se adreseazi pacientului, fie cd vorbesc intre ele, desemnindu-1 pe pacient prin "el" sau "ea" (halucinatii la persoana a treia). Uncori vocile par si anticipeze ceca ce pacientul urmeazai si gindeasca peste citeva clipe, sau si pronunte gindurile pacientului in timp ce acesta le gindeste, sau si le repete imediat ce au fost gindite. in lipsa unei terminologii engleze concise, ultimele doud experiente sint uneori numite Gedankenlautwerden, respectiv écho de la pensée. Tabel 1.1. Descrierea halucinatiilor 1. Dupa complexitate elementare complexe 2. Dupit modalitatea senzoriaki auditive vizuale olfactive gi gustative somatice (tactile si profunde) 3. Dupa tristituri speciale (a) auditive: 1a persoana a doua la persoana a treia Gedankenlautwerden écho de la pensée (b) vizuale: extracampine 4, Halucinatii autoscopice Halucinatiile vizuale pot fi, de asemenea, elementare sau complexe. Pot apirea in dimensiuni normale sau nu; in ultimul caz, ele sint de obicei mai mici decit perceptul real corespunzitor. Halucinaiiile vizuale de dimensiuni minuscule sint uneori numite liliputane. Halucinatiile vizuale extracampine sint experiente perceptuale localizate tn afara cimpului vizual (in spatele capului). Halucinatiile olfactive si gustative apar frecvent impreund, adesea ca mirosuri si gusturi neplicute. Halucinatiile tactile, uncori numite halucinatii haptice, pot apirea ca senzati de atingere, intepare sau strangulare. Ele pot, de asemenea, sd fie resimtite ca niste migcari localizate sub epiderma, pe care pacientul le poate atribui unor insecte, viermi, sau altor mici victi{i. Halucinatiile proprioceptive se pot manifesta ca senzajiiTulburari ale perceptiei 7 de tractiune sau dilatare a viscerelor, excitare sexual sau gocuri electrice, In halucinafia autoscopies, pacientul isi vede Propriul corp proiectat in spatiul extern, de obicei in fata sa si pentru scurt timp. Aceast& experient& perceptualai il poate convinge pe pacient c& are un alter ego (doppelgdnger), tema de altfel comuna multor romane, inclusiv Dublu! lui Dostoievski. fn practica clinici, acest fenomen este rar gi se intilneste mai ales la 0 ict parte din pacientii cu epilepsie temporal sau alte tulburiri organice cerebrale (vezi Lukianowicz 1958 si Lhermitte 1951, pentru descrieri mai detaliate). Uneori, un stimul actionind asupra unei modalitati senzoriale provoacs halucinatii la nivelul altei modalitati, de exemplu muzica poate declansa halucinatii vizuale. Este vorba de asa-numitele halucinatii reflexe, care pot apirea dup administrarea unor substante ca LSD sau, rareori, in schizofrenie. Dupa cum s-a mentionat deja, halucinatiile hipnagogice si hipnopompice apar in momentul adormirii gi, respectiv, al trezirii. Cind apar la persone sindtoase, ele sint de scurti durati si elementare - ca, de exemplu, sunetul unui clopotel sau Pronuntarea unui nume. De obicei persoana se trezeste brusc, recunoscind natura acestei expericnte, fn timpul narcolepsiei, halucinatiile sint frecvente, pot persista mai mult si pot fi mai elaborate. Asocieri diagnostice Halucinatiile pot aparea in boli afective severe, schizofrenie, tulburari organice si stiri disociative, iar, uneori, la oameni snatosi, De aceea prezenta halucina ajuti mult, prin ea insdsi, 1a punerea diagnosticului. Totusi, anumite tipuri de halucina(ii au implicatii diagnostice importante. Atit forma cit gi continutul halucinatiilor auditive pot contribui la stabilirea diagnosticului. Dintre diferitele tipuri - zgomote, muzica si voci - singurele care au semnificatie diagnosticd sint vocile auzite clar si care fie se adreseazA pacientului, fie vorbese despre acesta. Dupi cum s-a mai explicat, vocile care par si vorbeasca intre ele, numindu-l pe pacient la persoana a treia (de ex: “el este un homosexual”), sint numite halucinatii la persoana a treia. Acestea apar mai ales in schizofrenie. Astfel de voci pot comenta intentiile pacientului (de ex.: “el vrea si fact dragoste cu ea”), sau actiunile sale (de ex: “ea se spaki pe f(a”). Dintre toate tipurile de halucinatii, vocile comentative sugereazii in cel mai fnalt grad schizofrenia. Malucinatiile la persoana a doua apar ca adresindu-se pacientului (de ex.: “ai si mori"), uncori sub forma de ordin (de ex.: “loveste-I"). Prin ele insele, aceste halucina(ii nu indic& un anumit diagnostic; pot fi, inst, semnificative prin continutul lor si, mai ales, prin reactia pacientutui fata de ele. De exemplu, vocile cu continut de devalorizare sugereazd o tulburare depresivi sever’, cu atit mai mult cu cit pacientul Ie accept ca justificate (de ex.: “esti un ticilos”). fa schizofrenie, pacientul se opune, de obicei, unor astfel de aprecieri. Vocile care anticipeazi, insofesc, sau repeti gindurile pacientului sugereazi, de asemenea, schizofrenia. Malucinafiile vizuale pot apirea in isterie, tulburdri afective severe si in schizofrenie, dar pun totdeauna tn discutie posibilitatea unei tulburari organice. Continutul halucinajiilor vizuale are putin’ semnificatie diagnostica. Malucinafiile olfactive si gustative sint rare. Atunci cind se produc, ele au adesea insusiri neobisnuite, pe care pacientul le descrie cu dificultate. Pot aparea in schizofrenie siin tulburirile afective severe, dar ridick intotdeauna problema unei epilepsii temporale sau a unei irita{ii de origine tumorati a bulbului sau a c&ilor olfactive. Malucinafiile tactile si somatice nu au, in general, semnificatie diagnostic’; 0 slab& asociere exist totusi intre citeva tipuri particulare si anumite tulburari. Astfel, halucinatiile in care apare senzatia de contact sexual sugereazi schizofrenia, mai ales8 Semne $i simptome ale tulburdrii mintale daci sint interpretate intr-un fel neobisnuit (de exemplu, ca reprezentind contactul sexual cu un gir de persecutori). Senzatia de insecte care se migc& sub picle apare in abuzul de cocaini si, uneori, in schizofrenie. Percepjie si semnificatie Un percept are un injeles pentru persoana care il realizeaz3. fn anumite tulburtiri psihice, unui percept normal i se poate asocia o semnificatie anormal’. Vorbim atunci de perceptie delirantd. In unele tulburiri neurologice, perceptele isi pierd infelesul. Este cea ce se numeste agnozie, Aceste fenomene sint descrise mai detaliat la pagina 10, respectiv 23. Tulburari ale gindir Tulburirile de gindire se recunose, de obicei, prin intermediul vorbirii si scrisului. Ele pot fi, de asemenea, deduse din incapacitatea de indeplinire a sarcinilor; astfel, unul din testele psihologice pentru tulburirile de gindire fi cere pacientului si sorteze obiectele pe categorii. Termenul de tulburare de gindire poate fi folosit, in sens larg, pentru desemnarea a patru grupuri de fenomene (vezi Tabelul 1.2). Primul grup cuprinde tipurile speciale de gindire anormald - ideile delirante si gindurile obsesive. Al doilea grup, tulburarile fhuxului gindirit, se refer la anomaliile de volum si vitezi, Al treilea grup, cunoscut ca tulburairi formale ale gindirii, se referd la anomaliile de asociere a gindurilor intre ele, Al patrulea ‘grup, convingerile normale privind paternitatea gindurilor, cuprinde perturbiri neobignuite ale constiin{ei normale a proprietitii persoanei asupra gindurilor sale, Al doilea gi al treilea grup vor fi tratate tn continuare, urmind ca celelalte s& fie discutate mai tirziu. ‘Tabel 1.2. Tulburdri ale gindirii 1. Tipuri speciale de gindire anormal Idei delirante Obsesii 2. Tulburiri ale fluxtilui gindirii (vitez gi volum) 3. Tulburiri formale ale gindirii (anomalii de asociere a gindurilor intre ele) 4, Convingeri anormale despre posesia gindurilor Tulburdrile fluxului gindirié fn tulburarile fluxului gindirii sint modificate atit viteza cit si volumul gindurilor. La una din extreme se afl presiunea gindirii (pressure of thought), cind ideile sint neobignuit de abundente si variate si trec prin minte cu repeziciune. La celalalt capt se giseste siricirea gindirii (poverty of thought), cind pacientul are doar citeva ginduri, lipsite de varietate si complexitate, ginduri ce par si se pun’ in migcare cu incetineald. Presiunea gindirii apare in manie, iar sirdcirea in tulburarile depresive. Ambele pot fi prezente si in schizofrenic. Fluxul gindirii poate fi, de asemenea, intrerupt subit, pacientul resimtind in acest timp un fel de golire a mintii, fenomen pe care observatorul il percepe ca pe o oprire a cursului conversatiei. in proporjie redusa, aceasta experienta se intilneste frecvent, mai ales la persoane in stare de anxietate sau oboseali. Dimpotriva, intrerupereaTulburdri ale gindirii 9 deosebit de abrupt si masivi - blocajul gindirii (thought blocking) - este foarte sugestiva pentru schizofrenie, Dati fiind importanta diagnostic, este bine ca blocajul gindirii si fie identificat numai acolo unde prezenta sa este siguri. Din lips’ de experienti, 0 intrerupere subiti a conversatiei poate fi adesea luati, in mod gresit, drept blocaj al gindirii, Exist mai multe cauze din care fluxul vorbirii poate fi intrerupt bruse: atentia pacientului poate fi distrast de un alt gind sau de un sunet, sau el poate suferi unul din acele goluri momentane in fluxul gindirii, care sint normale la oamenii obositi sau anxiogi. Putem identifica blocajul gindirii doar atunci cind vorbirea este intrerupti subit, in mod izbitor si repetat si cind pacientul descrie aceasta experienti ca pe o golire brusci si completi a mintii. Blocajul gindirii sugereazt cu atit mai mult schizofrenia, cu cit pacientul il interpreteaz’ intr-un mod mai neobignuit, sustinind, de exemplu, ci gindurile Lau fost sustrase de o maginarie minuit’ de un persecutor. Tulburarile formate ale gindirii Tulburirile formale ale gindirii pot fi impartite in trei subgrupuri: fuga de idei, perseverarea si slibirea asociatiilor. Fiecare din acestea se leagt de o anumit’ forma de tulburare mintal’, asa incit este important sa le putem distinge cu claritate; nici una din legituri nu este, insi, destul de puternict pentru a fi privit ca diagnostic’, {in fuga de idei (Night of ideas), gindurile si conversatia pacientului se deplaseazi cu repeziciune de la un subiect la altul, astfel incit, inainte ca un sir de ginduri sa fi fost dus la capt, un altul apare. Aceste schimbiiri rapide de subiect sint inteligibile pentru ci legiturile dintre subiecte rimin normale, trisdturd care diferentiazd fuga de idei de slibirea asociatiilor (vezi mai jos). fn practic’, distinctia este adesea greu de ficut, mai ales atunci cind pacientul vorbeste repede. De aceea, uneori este folositor si inregistr’im un fragment de discurs gi si-I ascultim de mai multe ori. Caracteristicile fugii de idei sint: pistrarea secventei logice obignuite a ideilor, folosirea perechilor de cuvinte cu sonoritate similar’ (asociatii prin asonant’), a perechilor de sensuri ale aceluiasi cuvint (jocuri de cuvinte), a rimclor gi distractibilitatea, adici sensibilitatea fat de sugestiile venite din jur. Fuga de idei este caracteristic’ maniei. Perseverarea este repetarea persistent gi inadecvatd a acelorasi ginduri. Tulburarea este detectatd prin examinarea vorbirii si actiunilor pacientului. Astfel, daci unui bolnav i se pun o serie de intrebari simple, el poate rispunde corect 1a prima, continuind, ins, in mod inadecvat, si dea acelasi rispuns si la intrebarile urmiatoare. Perseverarea apare in dementa, dar nu este limitatd la aceasta entitate. Slibirea asociatiilor (loosening of associations) desemneazi o pierdere a structuri normale a gindirii, Interlocutorului, aceasta ti apare ca 0 conversatie incilcit gi ilogica, ce nu poate fi Kimuritd prin intrebari si informatii suplimentare. Au fost descrise mai multe aspecte ale acestui tip de gindire (vezi mai jos), dar, pind la urm, lipsa generala de claritate a conversatiei pacientului este cea care face, de obicei, cea mai izbitoare impresie. Aceasta gindire incilciti diferi de gindirea persoanclor anxioase sau a celor cu nivel redus de inteligent’. Persoanele anxioase devin mai coerente atunci cind sint ficute si se simti in largul lor, iar cele cu inteligents * subnormal’ tsi pot exprima ideile mai clar daca interlocutorul igi simplificd intrebarile. in cazul slabirii asociatiilor, pe masurd ce incercim s4 Kimurim gindurile pacientului, le intelegem tot mai putin. Skibirea asociatiilor apare cel mai adesea in schizofrenie. Slibirea asociatiilor poate imbrica mai multe forme. Mutarea calului (knight's move) sau deraierea (derailment) este saltul de la un subject la altul fie la sfirsit, fie la mijloc de propozitie, fra legitura logic intre cele doua subiecte si firl prezenta formelor de asociere descrise la fuga de idei. Cind aceast4 tulburare este extrema, ca distruge nu numai legitura dintre propozitii si fraze, ci si structura mai find, By!10 Semne si simptome ale tulburdrii mintale gramaticali, a discursului si se numeste atunci salati de cuvinte (word salad). Termenul de verbigeratie se refer la un gen de stereotipie in care sunetele, cuvintele sau frazele sint repetate intr-un mod lipsit de sens. Una din urmirile pe care slibirea asociatiilor le are asupra conversatiei pacientului a primit numele de vorbire alituri (talking past the point) (desemnata uneori prin termenul german vorbeireden). Este o stare in care pacientul pare mereu pe punctul de a se apropia de problema in discutie, fara, ins, a o atinge cu adevarat niciodata. S-a incercat de mai multe ori punerea la punct a unor teste psihologice pentru detectarea slibirii asociatiilor, dar rezultatele nu s-au dovedit deosebit de utile in clinica. incercirile de a folosi aceste teste pentru diagnosticarea schizofrenici au eguat. Pe ling’ aceste tulburiiri de asociere a ideilor, gindurile mai pot deveni ilogice si prin Lirgirea conceptelor, adici gruparea laolalti a mai multor obiecte care, in mod normal, nu sint considerate suficient de apropiate. Neologismele Cu toate c& nu reprezinta o tulburare formals a gindirii, sint descrise aici - pentru comoditatea expunerii - si neologismele, adic folosirea de citre pacient a unor cuvinte sau fraze inventate de cAtre el insusi, adesea pentru a-si descrie experientele morbide. Trebuie si deosebim neologismele de pronuntia incorectd, folosirea gresitd a unor cuvinte de c&itre oameni cu instructic limitat’, cuvintele dialectale, termenii tehnici obscuri gi de "cuvintele private” pe care unele familii le inventeazi pentru a se amuza. Este bine intotdeauna ca medicul si retin unele din cuvintele pacientului si si-1 intrebe ce infelege prin acestea. Teorii referitoare la tulburarile de gindire ‘Au fost propuse mai multe teorii, dar nici una nu este convingitoare (pentru o privire general vezi Payne 1973). Fiecare teorie incearci si explice un anumit aspect al tulburirilor de gindire din schizofrenie. Astfel, Goldstein (1944) gi-a construit teoria in jurul dificultatii de formare a conceptelor abstracte (*concretete" “concreteness"), in timp ce Cameron (1938) a pornit de la observarea - pentru prima data de caitre Bleuler - a *slibirii asociatiilor’, sustinind c& granitele dintre concepte sint mai putin clare decit la oamenii normali. Payne si Friedlander (1962) au dezvoltat teoria conceptelor prea largi (supra-cuprinzitoare) (over - inclusive) si au pus la punct mijloace de testare a supra-cuprinderii, folosind procedee de clasificare si sortare a unor obiecte. Bannister (1962) a folosit teoria constructului personal (personal construct) a lui Kelly, ca bazi pentru o schema similar’, in care schizofrenii sist presupusi a avea construct mai putin consistente si mai slab structurate decit ale normalului. Bannister gi Fransella (1966) au imaginat un test ingenios, in care aceste aspecte ale constructului personal sint evaluate cerind pacientului si aprecieze, la fotografii ale unor persoane necunoscute, un numir de insusiri, precum buniitatea, cinstea gi egoismul. Cu toate c& testul furnizeazi o metoda de misurare a unui aspect al tulburirilor de gindire, teoria pe care se sprijin’’ nu a izbutit si explice geneza tulburiri Ideile delirante Idcea deliranta este o credintd sustinuta cu fermitate pe baze inadecvate, care nu este afectaté de argumente rationale sau de evidenta contrariului si care nu este o credin{& conventional’ pe care persoana ar putea-o sustine, in mod previzibil, data fiind formatia sa educationala si cultural. Accastd definitie urmareste separarea ideilor delirante, ca indicatori de tulburare mintalA, de alte tipuri de credinte puternicTulburari ale gindirii i sustinute, gisite la oamenii stindtosi. Ideea deliranta este, de obicei, dar nu invariabil, © credint’ falst. Pecetea ideii delirante const in aceea ci este sustinut’i cu fermitate pe temeiuri inadecvate, cu alte cuvinte, credinta nu s-a format prin intermediul unor procese normale de gindire logic’. Ideea delirantd este sustinut’. cu atita convingere, incit ‘nu poate fi modificat de evidenta contrariului, De exemplu, convingerea unui pacient care, in delirul lui, afirma ca in casa alaturatd se afl persecutori, nu va fi modificata de evidenta ci acea casi este goal; dimpotriva, el va continua s& cread& acelasi lucru, sustinind, de pild’, ci persecutorii au plecat inainte ca el sii fi intrat. Trebuie notat ca ideile nedelirante ale oamenilor normali pot fi la fel de impenetrabile la argumentele rationale, de exemplu, anumite credinte impartasite de persoane cu un fond religios sau etnic comun, Astfel, o persoanii educatdi sii creada in spiritism nu-: va schimba, probabil, convingerile in fata unor evidente contrarii, evidente care, insi, ar convinge un om fara o astfel de educatie. Cu toate ci ideile delirante sint, de obicei, credinte false, in situatii exceptionale ele pot fi adevarate, sau pot deveni ulterior adevarate. Un exemplu bine cunoscut este gelozia patologici (p.263). Un barbat poate dezvolta un delir de gelozie legat de sofia lui, in absenta oricirei dovezi rationale de infidelitate. Chiar dact sotia a fost, intr-adevir, necredincioasi la momentul respectiv, ideea barbatului rimine deliranta, in masura in care nu exist& temeiuri rationale pentru a o sustine. Trebuie accentuat ci nu falsitatea este cea care hotiraiste daci o credinta este deliranta, ci natura proceselor mintale prin care ea s-a format. Invers, o eroare clinicd binecunoscuta este aceea de a afirma cd o credin{a este falsd pentru ca este ciudata, tn loc de a verifica faptele si de a afla cum a apirut acea credin{a. De exemplu, relatiri neverosimile despre vecini persecutori sau despre tentative de otravire in familie se pot dovedi bazate pe procese normale de gindire logic’ si, in fapt, corecte. in definitia ideii delirante este accentuat caracterul de fermitate cu care credinta respectiva este sustinuta, Totusi credin{a aceasta poate fi pirat cu mai pufind trie inainte sau dupa deplina formare a ideii delirante. Cu toate ci unele idei delirante apar in mintea pacientului pe deplin formate si cu o convingere total’, altele au 0 dezvoltare mai gradata, De asemenea, in timpul evolutici spre remisiune, un pacient poate trece prin stadii in care se indoieste tot mai mult de credinta sa, pind ce, in final, o respinge ca falsi. Pentru desemnarea acestor fenomene este uneori folosit termenul de idee deliranté parfialé (ca in Examinarea stirii prezente, pag,3). Este mai sigur s& vorbim de idee deliranta partiali numai atunci cind stim ci aceasta a fost precedatii sau a evoluat (analizi retrospectiva) spre 0 idee deliranté propriu-zisa. Ideile delirante partiale apar uneori in stadiile timpurii ale schizofrenici. Prezenta ideii delirante partiale nu este prea important prin ea instisi, dar cere o ciutare atent a altor fenomene patologice. Cu toate c& un pacient poate fi pe deplin convins asupra adevirului credintei lui delirante, aceasta convingere nu-i influenteazi in mod necesar toate sentimentele gi actiunile. Aceast separare a credinjei de sentiment gi actiune este cunoscutd sub numele de dubla orientare si apare cel mai adesea in schizofreniile cronice. Un astfel de pacient poate, de exemplu, sf creada ci este un membru al Familiei Regale si s& traiascd, in acelasi timp, multumit, intr-un azil pentru bolnavi psihici cronici. Ideile delirante trebuie deosebite de ideile prevalente, descrise pentru prima dati de Wernicke (1900). O idee prevalenta este o credin{& izolat’, dar central, nici deliranta, nici obsesiva prin natura ei, care ajunge si domine viata persoanei timp de mai multi ani gi care ii poate afecta actiunile. O astfel de credinya central poate fi inteleas% daca avem date suficiente despre mediul si evolutia persoanei in cauzi. De exemplu, o persoand a cirei mami si sora au facut, una dupa cealalta, cancer,12 Semne si simptbme ale tulburdrii mintale poate fi dominata de convingerea ci boala canceroasi este contagioas’. Cu toate ci distinctia dintre idei delirante si idei prevalente nu este intotdeauna usor de facut, aceast dificultate creeazi rareori probleme practice, cici diagnosticul de afectiune mintali cere mai mult decit simpla prezenti sau absenya a unui singur simptom. (Pentru informatis mai detaliate despre ideile prevalente, vezi Mc Kenna, 1984). Exist4 mai multe tipuri de idci delirante, care urmeazi si fie descrise. Pentru lectura sectiunii urmatoare, cititorul poate fi ajutat de urmarirea tabelului 1.3 Tabelul 1.3. Descricrea idcilor delirante 1. Dup’ fixitate complete partiale 2. Dupi debut primare secundare 3. Alte experiente delirante dispozitie deliranta perceptie deliranta amintire deliranta 4, Dupa tem’ de persecutie (paranoide) de relatie de grandoare (expansive) de vinovatie i inutilitate de negati hipocondriace religioase de gelozie sexuale sau erotice de influent de posedare a gindurilor de difuzare a gindurilor 5. Dupi alte trasaturi delirul indus Deliral primar, secundar si indus Delirul primar sau autohton este ideea delirantd care se instaleaza subit, cu convingere deplina, dar a cirei aparitie nu este pregitits de nici un alt fenomen mintal. De exemplu, un pacient cu schizofrenie poate fi brusc gi complet convins ci isi schimba sexul, fra si se fi gindit niciodata la aceasta gi fra nici o idee sau eveniment anterior care S4 poata duce, intr-un mod inteligibil, la o astfel de concluzie. Delirul primar apare brusc, in intregime constituit si intr-o forma pe deplin convingitoare. Bl este, probabil, o expresie direct a procesului patologic cauzal -un simptom primar. Nu toate experientele delirante primare incep cu 0 idee; o dispozifie deliranti (pag.13), sau o perceptie deliranti (pag.13) pot, de asemenea, apirea subit si far si fle precedate de nici un fenomen care si le poat explica. De bund sami, pacientilor nuTulburdri ale gindirii 13 snuite si, adesea, Chinuitoare si de aceea este dificil s stabilim cu certitudine ce este ‘gi ce nu este primar. Medicii noexperimentai pun, de obicei, prea ugor diagnosticul de experienta deliranti primara, pentru c& nu examineaz indeajuns de atent fenomenele premergitoare. Delirul Primar are o insemnitate deosebiti in-diagnosticul schizofreniei gi este important si nu-l consemniim decit atunci cind prezenta sa este siguri. Delirul secundar poate fi inteles ca provenind din experiente morbide anterioare. Acestea din urma pot fi de mai multe tipuri, ca: 0 halucinatie, de exemplu cineva care aude voci poate ajunge si creadi ci este urmarit; 0 dispozitie, de ex. 0 persoand profund deprimata poate crede ca ceilalti o dispretuiesc; sau un delir Preexistent, de ex. un pacient cu delir de siricie poate dezvolta ulterior ideea c& urmeaz’ si fie inchis pentru datorii. Unele deliruri secundare par si aiba o functie integratoare, Gind experientei primare un caracter mai inteligibil pentru pacient, ca in primul exemplu de mai sus. Altele par a face contrariul, amplificind sentimentul de persecutie sau nereusiti, ca in ultimul exemplu. Proliferarea delirurilor secundare poate duce la un sistem delirant complicat, in care fiecare credin(% poate fi in{eleasd ca derivind din cea precedent. Dezvoltarea unui set complicat de astfel de idei interconectate este uneori numitd delir sistematizat, Delirul indus: de regula, oamenii din jur recunose falsitatea delirului si incearca si aduci argumente si dovezi pacientului, in scopul de a-I corecta. Uncori, ins’, o persoan’ care trdieste ling3 un pacient cu delir ajunge si-i impartaseasct credinjele delirante. Aceasti situatie este cunoscutd sub numele de delir indus sau folie & deux. Cu toate a, Pe perioada cit cei doi sint impreund, cea de-a doua persoand are o convingere delirant la fel de ferma ca a partenerului, tulburarea se remite de obicei repede, daca acestia sint despartiti, Aceast& conditie este descrisi mai pe larg la pag.268. Dispozitia, percepfia si amintirea deliranté De regula, la prima aparitie a ideii delirante, pacientul are un rispuns emotional si di o nou’ interpretare mediului in care se giseste. De exemplu, 0 persoand care crede cd un grup de oameni vor si 0 ucida va resimti, dup’ toate probabilitatile, un sentiment de team. In acelasi timp, ca poate interpreta imaginea unei masini in oglinda retrovizoare ca 0 dovada c& este urmarita. In majoritatea cazurilor, idea deliranta este cea care apare prima, fiind urmata de celelalte aspecte. Uneori ordinea este inversata: prima experienta este 0 schimbare a dispozitici, adesea ca anxictate insoyits de presimfirea unui eveniment sinistru pe cale de a se infiptui, dupa care urmeaza ideea deliranta. in german aceasti schimbare a dispozitiei este numiti Wahnstimmung, un termen tradus de obicei prin cel de dispozifie deliranti, Traducerea nu este satisfcitoare, pentru ci in realitate exist 0 dispozitie din care survine ideea delirant4. Alteori, prima modificare poate consta ina atribui, fara nici un motiv, o semnificatic noua unui percept obignuit, De exemplu, un nou aranjament al obiectelor pe biroul unui coleg poate fi interpretat ca semn 4 pacientul a fost ales si indeplineasct vointa divin’. Este ccea ce se numeste pereeptie deliranta: acest termen este, de asemenea, nesatisficdtor, din moment ce nu perceptiile pacientului sint anormale, ci interpretarea falsi pe care acesta 0 di unui percept normal. Cu toate ci cei doi termeni sint improprii, nu dispunem de nici o alternativa general acceptatd gi ii folosim, deci, ca atare, atunci cind nu putem evita ctichetarile. Totugi, este, in general, preferabil sa descriem, pur sisimplu, trairile14 Semne si simptome ale tulburarii mintale pacientului, consemnind ordinea in care s-au produs modificirile la nivelul ideilor, al afectivitajii si al interpretirii datelor perceptuale. O tulburare asemanatoare si tnrudit este cea in care pacientul, vizind 0 persoana apropiata lui, crede ci ea a fost inlocuita de un impostor, care ¢ o dublura perfect a originalului. Simptomul este uncori desemnat prin termenul frantuzesc illusion des sosies (iluzia sosiilor), dar este, desigur, un delir, si nu o iluzie. Simptomul poate fi atit de persistent, incit a fost descris si un sindrom centrat in jurul lui, sindromul Capgras (pag.267). Un alt tip de interpretare falsa a experientei, opus celui de mai sus, apare atunci cind pacientul, desi recunoaste un numiar de persoane ca avind infitisdri deosebite, crede ci toi reprezinté unul si acelasi persecutor deghizat. Aceasti tulburare este numita delir Fregoli. Este descris la pag.268. in fine, unele idci delirante privese mai degrabi evenimentele trecute, decit pe cele prezente gi sint cunoscute ca amintiri delirante. De exemplu, daca un pacient crede c& s-a pus la cale un complot pentru a fi otravit, el poate atribui o nous semnificatie amintirii ci, odata, mult timp inainte de formarea sistemului delirant, i s-a intimplat s% vomite dup& mas’, Acest fenomen trebuie deosebit de amintirea unci idei delirante formatd la acea vreme. Termenul este, de asemenca, nesatisficdtor, pentru cd nu amintirea este delirantd, ci interpretarea care i se da. Temele delirante Exigentele muncii clinice fac necesard impirtirea ideilor delirante dup’ temele lor centrale. Aceast& grupare este util’ dati fiind corespondenta dintre temele delirante si formele majore de afectiune mintali, Este important, totusi, s4 reamintim ca asocierile diagnostice pe care le vom mentiona prezinté numeroase exceptii. Ideile delirante de persecutie sint adesea numite paranoide, un termen care, in infelesul lui corect, este mult mai cuprinzitor. Intrebuintarea pe care termenul de paranoid a avut-o in greaca veche corespunde sensului actual de “iesit din mini" iar Hippocrate 1-a folosit in descrierca delirium-ului febril. Mai tirziu, mai multi autori l-au aplicat atit ideilor delirante de persecutie, cit sSceler de grandoare, erotice, de gelozie si religioase, Pentru acest motiv este preferabil ca termenul si nu fie folosit pentru descrierea delirului de persccutic. Totusi, termenul de paranoid, folosit in sensul su larg, pentru anumite simptome, sindroame gi tipuri de personalitate, rimine in continuare util (vezi cap. 10). Ideile delirante de persecutie contin, de obicei, convingerea ci anumite persoane sau organizatii incearcd si-i fack ru pacientului, si-i strice reputatia, sd-1 innebuneascd, sau si-1 otriveased. Asemenca idei delirante sint frecvente, dar au putin important’ diagnostic’, deoarece pot aparea atit tn stiri organice, cit gi in schizofrenie sau in tulburari afective severe. Totusi, atitudinea pacientului fay de delirul lui poate indica un anumit diagnostic, Asticl, in tulburairile afective severe, pacientul accept presupuscle actiuni ale persecutorilor, ca justificate de propria sa vinovaitie si riutate, pe cind , in schizofrenie, reactia este, dimpotriva, 0 revolta adesea furioasa. fn fata unor idei de persecute este escntial si ne amintim eX existd gi relatari aparent neverosimile, care se dovedese pind la urma adevirate si cl, in anumite culturi, credinta in vraji este un fenomen normal, ca si convingerea cd nenorocirile sint rezultatul actiunilor malefice ale altora, Ideile delirante de relatie (delusions of reference) contin ideca ci obicctele, evenimentele sau oamenii din jur au 0 semnificatic personaki pentru pacient; de exemplu, pacicntul crede ci un articol citit intr-un ziar, sau o remarc’ auzitt la televizor sint anume destinate lui; sau ci un scenariu radiofonic despre homosexuali a fost difuzat in mod special pentru a-i spune cd toatd lumea slic ca el este homosexual.Tulburari ale gindiri 15 Ideile delirante de relajie pot fi legate de gesturi sau aciuni ficute de alte persoane, actiuni despre care pacientul crede c& exprima ceva referitor la el; de exemplu, persoane care-si trec mina prin par pot fi, pentra pacient, semn c& el se transforma in femeie. fn majoritatea cazurilor, ideile delirante de relatie se asociazi cu cele de persecutie, dar, uncori, si cu teme de grandoare sau optimiste. Ideile detirante de grandonre sau expansive sint credinje tn importanta exagerat de mare a propriei persoane. Pacientul se consider bogat, dotat cu insusiri neobignuite, sau o persoand aparte. Astfel de idei apar in manie si in schizofrei Ideile delirante de vinovatie si inutilitate apar cel mai frecvent in afectiunile depresive si, de aceea, sint uneori numite idei delirante depresive. Tipice sint ideile Clo mirunta inedlcare a legii in tecut va fi descoperitt gi-l va umple de rusine pe Pacient, sau cX pacatele lui vor atrage furia divina asupra femilici. Ideile delirante de negatie (nihilistic delusions) sint, strict vorbind, credinje despre inexisten{a unei persoane sau a unui lucru, dar injelesul lor a fost extins gi la idei pesimiste precum: cariera pacientului s-a sfirsit, el este pe pragul mortii, nu mai are bani, lumea intreag’ este osindita etc. Ideile delirante de negatie se asociaza cu grade extreme de dispozitie depresiva. Idei comparabile privind pribusirea functiilor Organice (de ex. cd intestinele sint blocate cu materie in putrefactie) insotesc adesea delirul de negatie. Rezult un tablou clinic numit sindrom Cotard, dupi numele psihiatrului francez care I-a descris (Cotard, 1882). Acest sindrom este reluat mai in amanunt la Capitolul 10. Ideile delirante hipocondriace sint cele legate de boala. Pacientul poate crede, in mod gresit si in ciuda tuturor probelor medicale contrare, ca este bolnav. Astfel de idei delirante sint mai frecvente la batrini, reflectind cresterea, odata cu virsta, a interesului pentru sindtate, la oameni normali. Delirul se poate referi in mod special a 0 anumita boala (cancer sau boli venerice), sau ta aspectul unei parti a corpului (mai ales nasul), caz in care pacientii solicitd, uneori, chirurgie plastic’ (pag.328). Ideile delirante religioase: ideile delirante cu con{inut religios au fost mult mai frecvente in secolul trecut decit astizi (Klaf gi Hamilton, 1961), ceea ce reflects, probabil, rolul mai mare pe care, in trecut, religia I-a jucat in viata oamenilor obignuiti. Cind, la un membru al unei minorititi cullice, apar idei religioase neobisnuite si ferm sustinute, este bine sii ne adrestim unui alt membru al grupului inainte de a hotart dact aceste idei (de exemplu, idei in aparenja exagerate despre pedeapsa divind pentru picate mirunte) sint sau nu anormale. Ideile delirante de gelozie sint mai frecvente la barbati. Nu toate ideile de gelozie sint delirante; pe de o parte, grija - mai putin intensa - pentru fidelitatea partenerului este un fenomen obisnuit, iar, pe de alti parte, unele ginduri obsesive constau in indoieli asupra fidelitaitii, Totusi, atunci cind sint delicante, ele au o importanta deosebit’, deoarece pot duce la un comportament agresiv periculos, indreptat impotriva partenerului. Trebuie sd fim deosebit de atenti cu pacientii care si urmérese sotiile pentru a le spiona, sau le examineaza lenjeria in c&utarea urmelor de sperma, sau le controleazi poseta in ciutarca scrisorilor. Negisind dovezi care s&-i sprijine ideile, pacientul cu delir de gelozie nu se va simti nicidecum multumit; cercetarea lui va continua. Aceste probleme stat discutate mai in amanunt in Capitolul 10. Ideile delirante sexuale sau erotice (sexual or amorous): atit delirul sexual cit si cel erotic sunt rare si apar mai frecvent la femei. Ideile delirante privind raportul sexual sint adesea secundare unor halucinatii somatice resimtite la nivelul organelor genitale. O femeie cu delir erotic crede c& este iubits de un barbat, de obicei inaccesibil, cu statut social ridicat si ciruia nici macar nu i-a vorbit vreodatd. Ideile delirante crotice sint trasdtura cea mai pregnanté a sindromului de Clérambault, discutat in Capitolul 10,16 Semne si simprome ale tulburctrit mintale Ideile delirante de influent (control): pacientul cu delir de influent crede cx actiunile, impulsiunile, sau gindurile fi sint controlate de o fort’ exterioard. Deoarece acest simptom este foarte sugestiv pentru schizofrenie, este important si nu-1 consemnim decit atunci cind este cu certitudine prezent. Delirul de influenti este diagnosticat de obicei mai des decit ar trebui. Uncori simptomul este confundat cu halucinatiile auditive sub forma de comenzi, crora pacientul li se supune delibera Alteori diagnosticul este gresit pentru c& pacientul in(clege intrebarea ca referitoare la credinta religioasi despre controlul divin asupra actelor umane. Pacientul cu delir de influent’, insd, crede cu fermitate cd anumite migciri sau actiuni ale sale au fost determinate direct de 0 vointa exterioara; de exemplu, ci bratele sale au luat pozitia crucificdrii nu pentru ca el ar fi vrut asa, ci pentru cX forta exterioard a actionat, Ideile delirante de posedare a gindurilor (delusions concerning the possession of thoughts): oamenii sindtosi nu se indoiesc ca gindurile lor sint numai ale lor si nici ci gindurile sint experiente intime, ce nu pot fi cunoscute de citre ccilalti decit daci sint Tostite cu voce tare sau daca se reflect in expresia fe{ei, in gesturi sau in actiuni, Pacient cu delir de posedare a gindurilor isi pot pierde aceste convingeri in mai multe moduri. Cei cu delir de insertie a gindirii (thought insertion) cred ci unele din gindurile lor hu sint ale Jor, ci le-au fost introduse in minte de citre 0 forté exterioar’i, Aceasta experientt difera de cea a pacientului obsesiy, care, desi apasat de ginduri neplaicute si repetate, nu se indoieste niciodati c& originca acestora este in propria sa minte. Dupa cum a spus Lewis (1957), gindurile obsesive sint "produse proprii, dar renegate". Pacientul cu delir de insertie a gindirii, ins, nu va admite ci gindurile sale s-au format in mintea sa, Pacien{ii cu delir de furt al gindirii (thought withdrawal) cred c& din mintea lor au fost extrase ginduri, Acest delir insoteste, de obicei, blocajul gindirii, aga incit pacientul Irdieste 0 intrerupere a fluxului gindirii si crede cX “gindurile lipsi” i-au fost uate de 0 fort exterioar’, adesca identifica cu presupugii persecutori. fn ideile delirante de difuzare (transmitere) a gindurilor (thought broadcastin, pacientul crede c& gindurile, pe care nu le pronunt{, sint cunoscute, totusi, de altii, prin radio, telepatie, sau in alt mod. Unii pacienti cred, de asemenea, c& le pot fi auzite gindurile (un fenomen care se mai tntilneste tmpreuna cu halucinatiile auditive de tip Gedankenlautwerden). Ultimele trei simptome descrise apar mult mai freevent in schizofrenie decit in orice alti tulburare. Cauzele ideilor delirante Se stiu atit de putine lucturi despre procesele prin care 0 credint4 normal se formeazi gi se confrunta cu evidenta, incit nu e surprinzitor ci sintem ignoranti in cvea ce priveste cauzele ideilor delirante. Aceasta lips de cunostinte nu a impiedicat totugi dezvoltarea mai multor teorii, privind mai ales ideile delirante de persecutie. Una din teoriile cele mai cunoscute fi apartine lui Freud. Ideile centrale au fost formulate intr-o publicatie apiruti pentru prima dati in 1911 (Freud, 1958): “studiul mai multor cazuri cu delir de persecutie m-a dus, atit pe mine, cit si pe alti cercetaitori, la conceptia cX relatia dintre pacient si persecutorul siu poate fi redusd la o formu simpli. Se pare c& persoana cireia delirul ii atribuie atit de mult& putere si influent este fie identicd cu cineva care a jucat un rol la fel de important in viata emotional pacientului inainte de imbolndvire, lie un inlocuitor usor de recunoscut al acest Intensitatea emotiei este proicctat’ sub forma de putere exterioard, in timp ce calitatea emotiei se schimba in contrariul siu. Acecasi persoanti care este acum uritd gi temuti, ca persecutor a fost odatd iubitd si respeetatd, Scoput principal al persecutici formulate in delirul pacientului este acela de a justifica schimbarea atitudinii sale emotionale”. Freud gi-a rezumat mai departe vederile, dupa cum urmeazi: ideile delirante de persecutie sint rezultatul seeven(ei: “nu il iubese - il urdsc pentru ch ma persecuti”; erotomaniaTulburdtri ale gindirii 7 din secventa: “nu fl iubesc pe el - 0 iubese pe ea, pentru ch ea ma iubeste pe mine”: si ldeile delirante de gelozie din secvenja: “Nu ew sint cel care I-a iubit pe biirbat - ea il iubeste” (Freud, 1958, pp. 63-4, sublinierile aparyin originalului). Aceast ipotezi sugereazi, astfel, c& pacientii cu delir de persecutie au pulsiuni homosexuale refulate. Pind acum, incercarile de a verifica aceasta idee nu au adus dovezi convingttoare in favoarea sa (vezi Arthur 1964). Cu toate acestea, ideca ca, in general, ideile delirante de persecutie implica proiectia, ca mecanism de apirare, a fost acceptat de unii autori. Au fost realizate mai multe analize existentiale ale ideilor delirante. Acestea deseriu in detaliu tréirea pacientului cu delir $i demonstreazi un fapt foarte important, anume cd delirul afecteaza intreaga fin} - nu este numai un simptom izolat, Conrad (1958), pornind de la Gestaltpsychologie, a descris trairea delirului ca formata din patru stadii, pornind de la o dispozitie deliranta pe care a numit-o trema (teama gi tremor), trecind prin ideea deliranta, pe care a numit-o apofenie (aparitia fenomenului) si ajungind la eforturile persoanei de a-gi intelege experienta prin revizuirea tntregii sale concepii despre lume. Aceste eforturi esueazi in ultimul stadiu (apocalipsa), cind apar tulburarile de gindire si simptomele comportamentale, Aceastd secvent4, desi poate fi observati Ia citiva pacienti, nu este deloc invariabila, Alti autori, folosind tcoriile invaarii, au incercat s& explice ideile delirante ca pe © forma de evitare a unor emotii deosebit de nepkicute. Astfel, Dollard si Miller (1950) au sugerat ci delirul este © explicaie Invajatt a evenimentelor, prin care se Cludeazi sentimentele de vinovatie si rugine, Aceast’ idee este tot attt de putin sprijinita prin dovezi ca si toate celelalte teorii ale formarii delirului. Cititorit care dorese si afle mai multe despre acest subject pot consulta lucrarea lui Arthur (1964). Simptome obsesive si compulsive Aceste simptome sint mai frecvente decit ideile delirante gi au, in general, o gravitate maj redusd, Pentru claritatea expunerii, obsesiile si compulsiile vor fi descrise separat, desi ele apar adesea impreuna. Obsesiile sint ginduri, impulsiuni sau imagini, recurente si persistente, care penetreazd in mintea persoanei, in ciuda eforturilor acesteia de a le exclude. Trisdtura caracteristicd este lupta interioara resimjita de pacient - el opune rezistenti obsesiei care, cu toate acestea, intra cu forta in constiinta sa. Obsesiile sint recunoscute de cdtre persoana in cauzi ca find ale ei si nu implantate din afari. Ea le considera adesea neadevarate $i lipsite de sens - un element important pentru diferentierea obsesici de delir. Obsesiile privesc, in general, lucruri care pentru pacient sint chinuitoare sau neplicute. Rezistenta opus de pacient este important’, deoarece, impreund cu lipsa de Convingere asupra adevarului ideii, deosebeste obsesiile de ideile delirante. Totusi, daca obsesiile au fost prezente timp indelungat, amploarea rezistentei devine, adesca, mai mic. Acest aspect produce rareori dificult’ti diagnostice, pentru c%, in momentul in care apare, natura simptomului a fost, de regula, deja stabilits, Obsesiile pot apiirea in diverse forme (Tabel 1.4.). Gindurile obsesive sint cuvinte sau fraze repetate, dotate cu forti de penetratie, care, de obicei, il tulbura si il indispun pe pacient; de ex. obscenitaji repetate sau fraze blasfemiatoare apiirind in Constiinfa unei persoane religioase. Ruminatille obsesive sint teme repetate si chinuitoare, de un tip mai complex; de ex. despre sfirsitul lumii. Indoielile obsesive sint teme repetate care exprima incertitudinea cu privire la acjiuni anterioare, de ex. daca a fost sau nu inchis un aparat electric care ar putea provoca un incendiu. Oricare ar fi natura indoielii, pacientul tsi d& seama cd actiunea respectivi a fost de {apt bine realizata, Impulsiunile obsesive sint porniri repetate catre indeplinirea unor actiuni de obicei agresive, periculoase sau jenante. De pild’, pornirea de a lua un18 Semne si simptome ale tulburdrii mintale cutit si de a lovi pe cineva; de a se arunca inaintea trenului; de a striga obscenityi in biseric&. Oricare ar fi pornirea, persoana nu doreste si-o indeplineasca si i se opune cu putere, astfel incit actul respectiv nu are loc. Tabelul 1.4, Simptomele obsesive gi compulsive 1. Obsesii ginduri ruminatii indoieli impulsiuni fobii obsesive 2. Compulsii (ritualuri) 3. Lentoarea obsesiva Fobiile obsesive sint ginduri obsesive cu un continut incircat de teamd, de ex. *Probabil ci am cancer"; sau impulsiuni obsesive care duc la anxietate gi evitare, de ex. impulsiunile de a lovi pe cineva cu cutitul, urmate de un comportament de evitare a cutitelor. Termenul se preteazi la confuzii (vezi, mai departe, fobiile). Cu toate ci temele obsesive sint variate, cele mai multe pot fi grupate in una sau alta din urmatoarele sase categorii: murdiirie si contaminare, agresiune, ordine, boali, sex si religie. Gindurile despre murdarie si contaminare sint, de obicei, asociate cu ideea afectirii altora prin rispindirea unei boli. Gindurile agresive se pot referi Ia acte (a lovi pe cineva), sau la vorbe (a siriga obscenitayi sau insulte in public). Gindurile despre ordine privesc modul in care trebuie aranjate obiectele sau organizati munca. Cele despre boaki sint, de obicei, Insotite de teama (de ex. teama de cancer sau de o boali vencrict) si de aceea au primit si numele de fobie de boali, termen care trebuie totusi evitat, pentru ci aici nu avem de a face cu o anxictate care apare in situatii specifice gi care este trasatura distinctiva a fobici (vezi mai jos). Ideile obsesive despre sex se refer’, de obicei, la practici pe care pacientul le considera rusinoase, ca, de exemplu, contactul anal. Obsesiile cu conjinut religios iau adesea forma indoiclilor cu privire la fundamentele credintei (de ex.: “exist, intr-adevar, Dumnezeu?”), sau cu privire la indeplinirea corectd a unor acte cultice, ca de ex. spovedania (serupule). Compulsiile sint comportamente repetitive, care par si se supundi unui scop gi care au un caracterstereotip (motiv pentru care au mai primit numele de ritualuri compulsive). Pacientul se simte constrins si le indeplineasc’, avind, in acelagi timp, pornirea de a le opune rezistenti. Ca i obsesiile, compulsiile sint recunoscute ca lipsite de sens. Compulsia este, de obicei, asociat unci obsesii, ca si cum ar avea functia de a reduce suferinta cauzati de aceasta din urmé, De exemplu, compulsia spalirii miinilor este adesca urmarea Eindurilor obsesive c& miinile sint contaminate cu materii fecale. Uneori, inst, singura Obsesie asociatdi este pornirea de a indeplini actul compulsiv. ‘Actele compulsive sint de mai multe feluri, dintre care trei se intilnese mai frecvent, Ritualurile de verificare privesc siguran{a unui act; de ex. verificarca de mai multe ori a inchiderii unui robinct. Ritualurile de curajenie iau adesea formaTulburdri ale afectivita pi 19 spilirii repetate a mfinilor, dar pot implica, in unele cazuri, curdtenia din intreaga gospodirie. Ritualurile de numirare pot fi pronuntate cu voce tare sau repetate in gind. Este vorba, adeseori, de 0 numaratoare special, de ex. din trei in trei. Aceste Fitualuri sint de obicei insotite de indoieli, astfel incit operatiunea trebuie reluati de mai multe ori, pentru a avea, in final, siguranta unei numérdtori initiale exacte. in ritualurile de imbrdcare, persoana trebuie si-gi scoatd hainele intr-un mod anume, sau si le imbrace intr-o ordine special. De asemenea, ritualul este adesea insoyit de indoieli care duc la repetiri ce par a nu mai avea sfirsit. in cazurile severe, Pacientilor le pot fi necesare mai multe ore pentru a se Imbrica dimineata. Lentoarea obsesivi este, de obicei, rezultatul ritualurilor compulsive, sau al indoielilor Tepetate, dar poate apiirea, uneori, in lipsa acestora (lentoare obsesiva primar’). Diagnosticul diferential al gindurilor obsesive se face cu preocupirile obisnuite ale oamenilor sZinatosi, cu grijile repetate ale pacientilor depresivi sau anxiosi, cu ideile gi impulsiunite recurente din devierile sexuale si din sindroamele de dependent sicu ideile delirante, Preocupirile obignuite nu sint atit de insistente si pot fieliminate printr-un efort de vointa. Multi pacienti anxiosi sau deprimati sint invadati de anumite ginduri (de ex, gindul cd este pe cale de a-si pierde cunostinja, la 0 persoana anxioas’, sau gindul ci nu mai are pentru ce trai, la o persoand deprimata), dar ei nu considerd aceste idei ca lipsite de sens si nu le opun rezistentz. De asemenea, in devierile sexuale si in sindroamele de dependent’, apar adesea idei si imagini insistente privind practicile respective, dar aceste idei sint mai degrabi primite cu plicere, decit combitute. La fel, ideile delirante se tnsojesc de lipsa de rezistenta a pacientului; in plus, ele sint ferm sustinute ca adevarate. Teoriile despre etiologia obsesiilor sint discutate la Capitolul 7, unde sint descrise nevrozele obsesive. Tulburari ale afectivitatii Glosarul din DSM III recomanda ca termenul de afect si fie folosit pentru starile de scurti durata, iar cel de dispozitie pentru cele prelungite. Totusi, in practica clinicd obignuita, sensurile celor doi termeni sint adesea interschimbabile. fn tulburdrile mintale, afectivitatea poate fi alterata in trei moduri: in ceea ce Priveste natura sa; in privinta fluctuatiilor, care pot fi reduse sau exagerate prin raport cu normalul; si ca lipsi de concordant{, fie cu gindurile si actiunile pacientului, fie cu cea ce se petrece in jurul lui. Natura afectiviti{ii poate fi modificata in sensul anxietitii, depresiei, euforiei, sau furiei (anger). Toate acestea pot fi asociate unei cauze evidente din viata persoanei, sau pot apirea firi motiv. De obicei, tulburdrile emotionale atrag dupa sine si perturbairi la nivelul altor functii. Astfel, anxietatea este insotita de cresterea activitatii nervoase vegetative si a tonusului muscular, iar depresia - de lentoare psihomotorie si de idei sumbre. Aceste trasaturi asociate schiteaz4 deja sindroamele din tulburarile anxioase gi depresive, care vor fi descrise in capitolele urmatoare. Fluctuatiile afective anormale pot lua forma extremi a lipsei totale a emotiilor sia incapacitaitii de a resimti plicere. Aceasta din urma este numit, uneori, apatie (adicd lips a sentimentelor), in contrast cu intelesul cotidian, de nepisare sau lips de initiativa, al cuvintului. Cind variatiile normale ale afectivitatii nu sint pierdute, loar reduse, se descrie tocirea, sau aplatizarea afectivi. Cind variatiile sint excesiv de rapide si abrupte, vorbim de labilitate afectiva. Cind aceste schimbari sint foarte Pronunjate, este folosit, uneori, termenul de incontinenta emotionali.20 Semne si simptome ale tulburarii mintate La.unom normal, exprimarea emotiilor are un aspect concordant cu circumstantele (de ex. aspect indurerat dup’ o pierdere) si congruent cu gindurile si actiunile sale (0 infitisare tristt presupune ginduri intunccate). In tulburdrile psihice putem intilni, insi, discordanfa (disociere) afectiva, De exemplu, un pacient poate ride atunci cind povesteste moartea mamei sale. Aceastii incongruent trebuie deosebita de reacyit pe care le intilnim la oameni normali care, atunci cind vorbese despre un subiect apisitor, mimeazi veselia, pentru ci nu se simt in largul lor. De asemenea, lipsa, in situatii nefericite, a expresiei emotionale, desi, in limbaj cotidian, poate fi numita incongruent, este, in limbaj psihiatric, aplatizare afectiva, nu incongruent’. Perturbari ale afectivititii apar in toate tipurile de tulburari psihice, Ele constituie elementele centrale ale tulburirilor afective (depresia gi euforia) si ale tulburarilor anxioase. Sint, de asemenea, trisituri obignuite in alte nevroze, in tulburarile organice gi in schizofrenie. Psihopatologia experimentala a dispozitiei Pina in prezent, cele mai utile aplicalii ale psihopatologiei experimentale sint cele din domeniul tulburirilor depresive si anxioase. fn ceea ce priveste tulburarile anxioase, cercetirile s-au concentrat asupra modurilor in care pacicntul, prin insusi faptul cd se gindeste Ia simptomele sale, igi poate creste si prelungi anxietatea, Astfel, pacientii anxiosi gindesc adesea ci unele simptome fizice, precum palpitatiile, semnific’ un atac de cord iminent, eX senzatiile de ameteali pot fi urmate de pierderea cunostintei, sau ci tensiunea psihicl crescindd fi va face si-si piardi controlul (Beck si colab. 1974a; Hibbert 1984a). Modificarea acestui fel de a gindi, prin terapie cognitiva (pag.578), pare si imbunatiiteasca soarta nevrozelor anxioase. Studiile experimentale de psihopatologie a depresiei s-au ocupat mai ales cu relatia dintre dispozitie si memorie. Atit in stirile normale de tristete cit si in tulburirile depresive, s-a observat asocierea dintre dispozitia depresiva si accesul preponderent in constiinys al amintirilor nefericite, prin comparatic cu cele fericite (Teasdale si Fogarty 1979; Clark si Teasdale 1982). Cum amintirea evenimentelor nefericite duce la dispozitie depresiva (0 observatie banal, confirmatd experimental de Teasdale si Bancroft, 1977), rezulti un cere vicios prin care dispozitia se deterioreazi in mod progresiv (vezi Teasdale 1983, pentru o expunere mai detaliatt a acestor idei).. Fobiile Fobia este 0 teama, persistent si irational’, legat’ de un anumit obiect, activitate sau situatie si insotitt de dorinta de a le evita. Teama este irajionald prin aceea cl este disproportionata fata de pericolul real si ea este recunoscuti ca atare de ciitre persoana care 0 trdieste. Subicctului fi este greu si-si controleze frica si adesea incearca si evite, daca este posibil, obiectele sau situatiile de care se teme. Obiectul care produce teama poate fi o vietate (ciine, sarpe, paianjen etc.) sau un fenomen natural ca intunericul sau tunetul.lar printre situatii se numéiri locurile inalte, aglomeratiile si spatiile deschise. Pacientii cu fobie sint anxiosi nu numai fn fala anumitor obiecte sau situati, ci gi atunci cind se gindesc la acestea (anxietate anticipatorie). Simptome fobice izolate apar frecvent la oamenii normali si au fost descrise inci din antichitate (vezi Lewis 1976, sau Errera 1962, pentru o privire istorica). Varietatea obiectelor si situatiilor incriminate este foarte mare. Fiecare din ele a primit, in trecut, cite un nume grecesc (Pitres si Régis, 1902, au pus vreo saptezeci de astfel de etichete), dar aceast operatiune este cu totul inutild. Dupa cum am ardtat mai sus, acele ginduri obsesive ce duc atit la anxietate, cit si laTulburari ale afectivitayii 21 evitare sint adesea numite fobil obsesive; de exemplu, gindul repetat de a face riu altora cu ajutorul unor obiecte ascutite este uneori desemnat ca fobie de obiecte ascutite, pentru c& persoana este anxioasd in prezenta lor si pentru ci le eviti. De asemenea, gindurile obsesive referitoare la boal sint, uneori, desemnate ca fobie de boali (de ex. "Probabil ci am cancer"), Strict vorbind, nici unul din aceste simptome nu este o fobie. Si nici dismorfofobia, care constd in 0 tulburare a constiintei propriului corp (pag.328). Depersonalizarea gi derealizarea Depersonalizarea este 0 modificare a constiin{ei de sine in sensul unui sentiment de irealitate a propriei persoane. Cei care trdiesc aceasta stare o descriu cu dificultate - vorbesc adesea de o detasare fata de propriile lor trairi, de incapacitatea de a simti emo{ii. O modificare similara, care survine in relatiile cu mediul inconjurator, este derealizarea, cind obiectele apar ca ireale, iar oamenii ca psi de viat4, lipsiti de spatialitate, aidoma unor figuri de carton, bidimensionale. {n ciuda golului afectiv de care persoana se plinge, atit depersonalizarea, cit si derealizarea sint descrise ca experiente deosebit de neplicute. Aceste trisituri centrale sint adesea insojite gi de alte experiente morbide, considerate de unii autori ca parte constitutiva a depersonalizirii i derealizarii, de al{ii ca simptome separate. Printre trasaturile asociate se numara modificiri ale experientei timpului subiectiv, tulburari de schema corporal (de ex. senzatia de modificare a formei sau dimensiunilor unui membru) si, uneori, senzatia de pardsire a propriului corp, cu observarea din afar - de obicei de sus - a propriilor actiuni. Aceste fenomene apar in numai o parte din cazuri (Ackner 1954a). Deoarece depersonalizarea $i derealizarea sint greu de descris, pacien{ii recurg adesea la metafore, ceea ce, in lipsa unei investigiri atente, poate duce la confundarea depersonalizirii cu ideile delirante. De exemplu, descrierea, de c&tre un pacient, a depersonalizarii, poate fi: "ca gi cum o parte din creierul meu nu mai funciioneaza"; iar a derealizarii: "ca gi cum oamenii pe care ii intilneam erau neinsufletiti® - afirmatii care trebuie cercetate cu grija pentru a le deosebi de ideile delirante despre lipsa de functionare a creierului sau despre schimbarea oamenilor din jur. Uneori, aceastd distinctie poate fi foarte greu de realizat. Depersonalizarea si derealizarea pot fi trite destul de frecvent, ca fenomene tranzitorii, de citre copii si adulti stindtogi,, mai ales in stiri de oboseala. Experientia incepe, de obicei, brusc si, la oumenii normali, dureaz rareori mai mult de citeva minute (Sedman, 1970). Acelcasi simptome au mai fost descrise dupa privarea de somn (Bliss si colab, 1959), dupa privarca senzorialti (Reed gi Sedman 1964) si ca efect al substanyelor halucinogene (Guttman gi Maclay 1936). Simptomele apar, de asemenea, in multe tulburari psihice, cind pot fi persistente, durind uncori chiar mai multi ani. Se asociaza, fn special, cu tulburarile anxioase generalizate gi fobice, cu tulburtirile depresive si cu {renia. Depersonalizarea a mai fost descrisi in epilepsie, mai ales in cea temporal. Unii psihiatri, in primul rind Shorvon si colab. (1946), au descris un sindrom de depersonalizare separat (pag.170). Deoarece depersonalizarea si derealizarea apar in atit de multe tulburari, ele nu ajutd la stabilirea diagnosticului. Existi mai multe teorii etiologice referitoare la depersonalizare. Mayer-Gross (1935) a propus “rispunsul functional preformat al creierului", in sensul in care un acces epileptic este un raspuns preformat. Altii au sugerat cd depersonalizarea este un rispuns la modificdrile constiinjei (cea ce corespunde cu aparitia tn stirile de oboseala gi in privarea de somn, la oamenii sanditosi). © a treia teorie sustine cd depersonalizarea apare atunci cind anxietatea devine2 Semne si simptome ale tulburarit mintale excesiva. Astfel, Lader si Wing (1966) au descris un pacient anxios care a dezvoltat © depersonalizare in timpul unui experiment in care s-au efectuat misurarea conductantei piclii si a alurii ventriculare. O scidere brusca a valorilor acestor indici s-a produs in momentul aparitici depersonalizarii, ccea ce a sugerat c& depersonalizarea ar putea fi expresie a unui mecanism de reducere a anxictit Totusi, depersonalizarea poate apirca gi atunci cind nivelul consliintei este normal, anxietatea absentd, astfel incit aceste idei pot explica cel mult o parte din cazuri. Mai mult, in unele stiri in care alterarea constiin{ci nu este pusi la indoials (sindroame psihoorganice acute), depersonalizarea este gisit rareori, Alli autori au sugerat ci depersonalizarea exprimd o tulburare a mecanismelor perceptuale, iar unii psihanali © privesc drept un mecanism de apirare impotriva emotiilor. Aceste diferite teorii, dintre care nici una nu e satisficdtoare, au fost descrise, mai pe larg, de Sedman (1970). Simptome si semne motori Anomalii ale comportamentului social, ale expresiei mimice si ale posturii apar frecvent in toate tipurile de afectiuni mintale. Ele sint discutate in capitolul 2, care se ocupa cu examinarea pacientului. Exist, de asemenea, un numér de simptome motorii specifice care, cu exceptia ticurilor, se observ cel mai adesea la schizofreni. Le vom descrie pe scurt aici, urmind ca in capitolul 9 s& fie incadrate in contextul clinic. Ticurile sint migc&ri neregulate si repetate care implici un grup muscular, de ex. migcari de lateralitate ale capului, sau de ridicare a unui umér. Manierismele sint miscari repetate ce par si aib’ o semnificatie functional’, de ex. salutul. Stereotipiile de migcare (stereotypies) sint migciri repetate, regulate (spre deosebire de ticuri) si fri semnificatie evident (spre deosebire de manicrisme): de exemplu, balansarea inainte si fnapoi. Postura (stereotipia de pozitie) (posturing) este adoptarea unei pozitii neobignuite a corpului si mentinerca ci, in mod continuu, timp indelungat. Postura poate pirea si aibii o semnificatie simbolick (de ex. stind tn picioare si cu bratele in extensie, asemenea crucificarii), sau poate fi, dupi toate aparentele, lipsita de 0 astfel de semnificatie (de ex.: statul intr-un picior). Vorbim de negativism atunci cind pacientii fac opusul a ceea ce li se cere gi cind rezistd activ eforturilor de a-i convinge si cedeze. Ecopraxia este imitarea automata a migcarilor interlocutorului, chiar atunci cind i se cere pacientului si nu faci acest lucru, Ambitendinta este alternarea intre migciri opuse, de cx. intinderea bratului pentru a da mina, apoi retragerea bratului, iar intinderea, gi asa mai departe. Flexibilitatea ceroasd este detectat atunci cind un membru al pacientului poate fi pus intr-r pozitie in care, dupa aceea, rimine pentru o perioada indelungata, timp in care tonusul muscular este in mod uniform crescut. Tulburari ale schemei corporale Schema sau imaginea corporal este reprezentarea subiectiv’ conform cireia este apreciat integritatea corpului gi sint evaluate povitia si migcdrile acestuia. Pentru primii neurologi, schema corporal era un model postural (vezi Head 1920), Schilder (1935), in cartea sa Corpul uman ca imagine si ca fenomen, a sustinut c acest model postural nu este decit primul nivel de organizare a schemei corporale $i ca cxist4, de asemenea, nivele psihologice mai inalte, bazate pe afectivitate, personalitate gi pe interactiuni sociale. Fara indoiald, in practica clinica se intiln s¢ tulburiri ale schemei corporaleTulburdri ale schemei corporale 23 afecteazi mult mai mult decit simpla apreciere a posturii gi a migcarilor. Aceste anormalii apar in tulburari atit neurologice, cit si psihice si, in multe cazuri, factorii organici $i psihologici par si actioneze impreuna. Din nefericire, nici in tulburdrile neurologice, nici in cele psihice, cauzele perturbarilor schemei corporale nu sint intelese in intregime. fn descrierea care urmeaza, am folosit, in mare, schema propus4 de Lishman (1987); cititorului care doreste informatii mai detaliate asupra acestei probleme, ii recomandim cartea lui Lishman (1987, pag. 59-66) si analiza lui Lukianowiez (1967). Membrul fantoma este resimtirea ca prezent& a unci parti a corpului, dupa ce aceasta a fost pierduta gi, ca atare, reprezint4, poate, cea mai convingAtoare dovada a conceptului de schema corporal. Apare de obicei dup amputiiri de membre, dar, mai rar, $i dup’ mastectomii, amputiri de organe genitale si enucleeri de glob ocular (Lishman, 1987, p. 91). Membrul fantoma poate fi resimfit ca dureros. El este, in general, prezent imediat dupa amputare gi, in mod normal, se estompeaza cu timpul, desi, in unele cazuri, persist’ mai multi ani ( pentru informatii suplimentare, vezi tratate de neurologie, sau monografia lui Frederiks 1969). Neconstientizarea si neglijarea unilaterala este cea mai frecventd tulburare de cauzi neurologici a schemei corporale. De obicei afecteazi membrele hemicorpului sting si apare, cel mai adesea, dup leziuni ale girului supramarginal si angular din lobul parietal drept, mai gles dup un accident vascular cerebral. Cind tulburarea este accentuat, pacientul poate omite si-si spele una din laturile corpului, sau s&-si barbiereascd una din jumatatile fetei, sau poate sd incalte un singur pantof. In formele usoare, ea poate fi detectat’ numai prin teste de dubli stimulare (de ex., daca atingind simultan ambele mini ale pacientului cu cite un tampon de vat, pacientul nu simte decit pe o singur’ parte, desi pe partea opusd senzatia este prezenta la testare separatt). Mai multe informatii pot fi gisite in Critchley (1953), a c&rui carte di detalii despre sindroamele rezultate din leziunile lobilor parietali. Hemisomatognozia: aceasti tulburare, cunoscuti si sub numele de hemidepersonalizare, este mult mai pusin frecvent4 decit neconstientizarea gi neglijarea unilateral. Pacientul are senzatia ci unul din membre fi lipseste, de obicei pe partea stingd. Tulburarea poate apirea fie separat, fie insojind o hemiparezi. Se asociazi adesea 0 agnozic spatiala unilateral. Constiinta tulburarii este variabila; unii pacienti stiu cd membrul respectiv se afl la locul lui, desi este resimfit ca absent; altii cred (intru totul sau in parte) ck membrul este realmente absent. Anosognozia este 0 lips’ a constiintei bolii si priveste, de asemenea, mai frecvent partea sting a corpului. De cele mai multe ori apare, pentru o perioada scurtd de timp, in primele zile dup’ instalarea unei hemiplegii; uneori, ins’, persist& si dupa aceea. Pacientul nu se plinge de nefunctionalitatea partii paratizate, iar, daca i se atrage atentia, neagii. Pot fi negate, de asemenea, disfazia, cecitatea (sindromul Anton), sau amnezia (mai cu seama in sindromul Korsakov). Asimbolia durerii este tulburarea in care pacientul percepe un stimul care, in mod normal, i-ar produce durere, dar nu il recunoaste ca dureros. Cu toate ci aceste tulburari sint in mod clar asociate unor leziuni cerebrale, s-a Sugerat existenta gi a elementului psihogen, prin care este indepirtatd constiinta unor fenomene neplicute (vezi, de ex. Weinstein si Kahn, 1955). Desi, pe de o parte, este aproape imposibil ca leziunile structurale si nu antreneze gi reactii psihice, pe de altd parte pare improbabil ca acestea din urma si fie singura cauziia unei stari caracterizate prin frecventa mult mai mare a localizéirii pe partea sting a corpului. Autotopagnozia este incapacitatea de a recunoaste, denumi sau arta 1a comand parti ale corpului. Aceeasi incapacitate se poate manifesta si fay de pirti ale corpului unei alle persoane, dar nu gi fayi de obiecte neinsufletite. Este o tulburare rard,24 Semne si simptome ale tulburdrii mintale provocata de leziuni cerebrale difuze, de obicei bilaterale. Aproape toate cazurile pot fi explicate prin asocierea lor cu apraxia, disfazia, sau tulburarea perceptici spatiale ( vezi Lishman 1987, p. 63). Perturbarea constiin{ei dimen: r gi formei include senzatii de marire, micsorare, sau de deformare a unui membru. Spre deosebire de fenomencle descrise pind acum, aceste experiente nu sint in relatie strins& cu leziuni ale anumitor zone cerebrale. Pot apiirea la oameni sindtogi, in stiri de oboseala accentuatd, in special in timpul adormirii sau trezirii din somn. Au fost semnalate uneori in cursul migrenei, in sindroamele cerebrale acute, ca parte a aurei cpileptice, sau dupa. LSD. Modificari in ceea ce priveste forma si mirimea partilor corpului au fost, de asemenea, descrise de unii pacienti cu schizofrenic. Persoana este aproape intotdeauna constientd ci trdieste senzatii neconforme realitalii; fac excepti¢ unele cazuri cu schizofrenie. Fenomenul de reduplicare este experienta unei dedublri partiale sau totale a corpului. Astfcl, persoana poate simti ci are doua brate stingi, sau doud capete, sau c& intregul corp s-a dedublat. Aceste fenomene au fost semnalate, rareori, in cursul migrenci, al epilepsici temporale, sau al schizofreniei. Intr-o forma extrema, persoana percepe o copie a intregului stu corp, fenomen deja descris ca halucinatie autoscopica. Stirile cenestopate sint perturbiri localizate ale constiintei corpului (de ex. nasul este perceput ca si cum ar fi facut din vata). Tulburdri ale memoriei Insuficienja memoriei se numeste amnezie. fn tulburdri psihice existd mai multe tipuri de insuficienta a memoriei gi este posibil ca acestea si corespundi, in general, proceselor mnestice atribuite omului normal. Cu toate cd psihologii nu sint inuru totul de acord asupra structurii memorici normale, urmatoarea schema generalii este aproape unanim acceptat’d. Memoria umana functioneaz& ca si cum ar fi organizata in trei "depozite” distincte. Depozitele senzoriale, cu 0 capacitate limitatd, primesc informatiile de la organele de simt si le reyin pentru o perioad’ scurta (aproximativ 0,5s), probabil pentru a putea fi inijiatd provesarea. Cel de-al doilea depozit - memoria primard, sau memoria de scurti durati - are, de asemenea, o capacitate limitatd, dar informatia este retinutd aici ceva mai mult decit in depozitul senzorial, flind pierduta abia dup’ 15-20 s. Informatia poate fi rejinutt mai mult prin exersari repetate (ca in repetarea unui numir nou de telefon pind ce este retinut in totalitate). Este posibil st existe dou depozite de scurtt durat’, unul pentru informatiile verbale si altul pentru cele vizuale, cu locatizare in emisfera sting’ gi, respectiv, emisfera dreaptt, ‘Al trcilea fel de depozit este memoria secundara sau memoria de lung durati, care primeste informatiile ce au fost selectate pentru o stocare mai indclungat’, Spre deosebire de memoria de scurt4 durata, acest tip de depozit are o capucitate vast gi retine informatiile pe perioade mari de timp. Aici informatia este "provesata" si depozitatd potrivit anumitor caracteristici, precum fn{elesul sau sonoritatea cuvintelor. De asemenea, se pare ci informatia este, in parte, stocatd in conformitate cu starea emotional a persoanei la momentul respectiv si este evocatd, apoi, mai usor, atunci cind persoana se afld in stari afective similare; astfel, evenimente petrecute intr-o perioada de proast dispozitie revin mai degraba in minte atunci cind persoana se simte, din nou, nefericita, decit atunci cind este bine dispusa. In cea ce priveste functionarea memoriei de lungi durata, se pot face doua distinctii utile: tntti, memoria evenimentelor (memorie episodic’) si memoria pentru limbaj si cunoastere (memorie semantic’); apoi intre recunoasterea materialului perceput si reproducerea nesprijinit din exterior (aceasta din urma fiind mai dificil’). Memoria este afectat in mai multe tipuri de tulburari psihice. Astfel, in tulburdrile depresive exist 0 evocare preponderenta a amintirilor nefericite (pag.21). TulburarileTulburari ale constiingei 25 cerebrale organice afecteazi, in general, toate laturile memoriei secundare, dar unele dintre ele dau nastere unui interesant efect parjial, cunoscut sub numele de sindrom amnestic (pag.279), in care persoana nu-si poate aminti evenimente petrecute cu citeva minute mai devreme (deteriorarea memoriei episodice), dar poate conversa normal (memorie semanticd intacta). Dupi 0 perioada de pierdere a cunostintei, memoria privitoare la intervalul dintre Sfirsitul acestei perioade si restaurarea completd a lucidita{ii este insuficienta (amnezie anterogradi). Unele cauze de pierdere a cunostintei (de ex. traumatismele cerebrale 31 TEC) duc la incapacitatea de evocare a evenimentelor petrecute inaintea pierderii cunostinfei (amnezie retrogradi {n unele tulburari neurotogice si psihice apare o perturbare deosebita a evocirii, in care pacientii fie nu recunosc evenimente pe care, in realitate, le-au intilnit inainte Gamais vu), fie afirma ca recunosc evenimente care, in fapt, sint noi (dg vu). Unii pacienti cu dificultati extreme de rememorare Pot povesti in loc de amintiri adevarate evenimente care nu au avut loc in perioada relataté (sau in care nici m&car nu au fost implicati) - o tulburare cunoscutd sub numele de confabulatie. Pentru o analiza a studiilor psihologice referitoare la memorie, vezi Baddeley (1976). Tulburari ale constiintei Constiinga este relatia informationala cu sine insusi gi cu mediul. Nivelul constintei poate varia intre cele doud extreme: starea de veghe si coma. Calitatea constiintei poate, de asemenea, suferi modificari: somnul este diferit de inconstien(d, iar stuporul difera fat de ambele (vezi mai jos). Pentru descrierea tulburiirilor cantitative ale cons intei, au fost folositi multi termeni. Coma este forma extrema. Nu sint semne exterioare care sd arate cd pacientul aré activitate mintal, iar activitatea motorie este redusd aproape numai la respiratie. Subiectul nu rispunde nici macar la stimuli puternici. Gradele comei se pot stabili in functie de rispunsurile reflexe care ramin functionale si dupa tipul de activitate EEG. Termenul de sopor este rar folosit si se referi la o stare in care persoana nu poate fi trezitd decit prin stimuli puternici. Obnubilarea corespunde starii in care Pacientul este somnolent si reactioneazi incomplet la stimuli. Sint alterate atentia, foneentrarea si memoria, iar orientarea este perturbatd. Gindirea pare inceatd $1 Iincilcita, iar evenimentele pot fi interpretate imprecis, Termenul de stupor se refer la o stare in care pacientul este imobil, nu vorbeste sinu raispunde intrebarilor, dar pare a fi pe deplin constient, deoarece tine, de obicei, Ochii deschisi si urmareste ohiectele din mediu, Dac ochii sint inchigi, pacientul se Opune incerctrilor de a-j deschide. Reflexele sint normale, iar pozitia in care std Pacientul este mentinutd, indiferent daca este sau nu incomoda. (De notat cd, in Reurologie, termenul de stupor implic un deficit al constiingei.) Prin confuzie se injelege neputinta de a gindi limpede. Apare, in mod cara teristic, in starile organice, dar, la fel de bine, gi in unele tulburari functionale. in tulburdrile Organice acute, confuzia apare impreun’ cu scdderea nivelului constiintei, cu iluzi, halucinatii si idei detirante, toate pe o modificare a fondului afectiv catre team’ sau anxietate, Rezulta un sindrom care a fost denumit stare confuzionali; dar este preferabil @ acest termen -imprecis definit- sa fie evitat (pag.275), Se pot mentiona trei variante ale acestui sindrom. Prima este starea oneiroidi (ca de vis), In care pacientul, desi nu doarme, trlieste experienta unor imagini mintale vii, inrudite cu cele din vis. Cind o gremenea stare se prelungeste, ca este numiti, uncori, stare erepuscularis (pag.275), Torpoarea este o stare tn care pacientul apare ca somnolent, adormind cu usurint’ si in care sint semne de incetinire a gindirii $i de ingustare a cimpului perceptiv.26 Senmne si simptome ale tulburdrii mintale Tulburari ale atentiei si concentrarii Atentia este capacitatea de orientare selectiva in directia obicctului sau problemei tn lucru, Concentrarea este capacitatea de a menjine aceastd orientare. Aceste functii pot fi deteriorate intr-o mare varictate de tulburdri psihiee, printre care tulburitrile Gepresive, mania, tulburirile de anxietate, schizofrenia si tulburarile organice. De faceea, depistarea de alterdri ale atentiei si concentrarii nu ajutd la punerea iagnosticului. Ele sint, insi, importante pentru tratament, deoarece, de exempt, pot modifica puterea pacientului de a da sau primi informai, sau pot interfer (in pol skibirii concent) cu puterea sa de munc& si cu petrecerea timpulut liber (de ex. cititul sau privitul la televizor). Constiinta bolii Constiinta bolii (insight) poate fi definita drept congtiinia propriei stiri mintale. Este greu de atins, intructt implica anumite cunostinie despre alcituirea unui psihic sdindtos, iar pind si medicii nu pot cidea de acord intre ei asupra Injelesulul termenilor de singtate gi afectiune psihicd. Mai mult, constiinta bolii nu este pur si simply © chestiune de prezent’ sau absent4, ci, mai degrabi, una de grad. De acca este preferabil ca problema si fie abordata sub forma a patru intrebairi separate. In primul Find, este pacientul constient de fenomenele pe care vamenii le observa la el (de ex. este vizut de ceilalti ca neobisnuit de activ si euforic)? In al doilea rind: dact da, Tecunoaste el c& aceste fenomene sint anormale (sau, dimpotriva, sustine, de exemplu, ch activitatea gi vesclia sa neobignuite sint numai simpla expresie a bunel dispozitii)? in al treilea rind, daci recunoaste anormalitatca acestor manifestiri, crede pacientul ci dle sint efectele unei afectiuni psihice, sau, dimpotriva, ale unei afeetiuni somatice, de exemplu, sau ale incercirilor de a-l otrivi ficute de duymanii sai? fn al patrulea rind, Gach acceptd ci este suferind, considera el, in acclasi timp, ci are nevoie de tratament? Riispunsurile la aceste intrebari adue informatii mult mai multe -sh dupa toate probabilitayile, mult mai sigure decit cele pe care le-am obtine prin't-© singura, Eitrebare: este constiinta bolii prezent&, sau nu? Incepatorii_ pun adesca tocmai, neeastd intrebare, pentru c& au citit cl pierderea constiintei stirii mintale deoseheste psihozele de nevroze, Nu este intotdeauna adevarat ci pacientii nevrotici pastreazi eeeastd constiin(’, iar psihoticii o pierd, si in practicd nu este o modalitate sigur’ dea face distinctia intre cele doud tipuri de tulburari mintale. De asemenea, conceptele de nevrozi si psihoza sint, ele tnsele, nesatisfcatoare (pag.63) Pe de alta parte, cele patru intrebari de mai sus il pot ajuta pe clinician 8 estimeze in ce masurd pacientul se va conforma tratamentului. Mecanisme de aparare Ne-am ocupat, pind acum, cu aspecte ale psihopatologiei descriptive; sau, altel spss cu experiente mintale anormale pe care pacientul le poate descrie si cu modificairi comportamentale pe care ceilalti le pot observa. Urmeazd sa arunefim 0 privire asupra psihopatologiei dinamice, care, acum, merit o atentie special, Aceasta nu se ocupa nici cu evenimentele mintale pe care pacientul le poate descrie, nici cu comportamentul stu. {n schimb, cuprinde 0 suitd de procese care potajuta la explicarea anumitor tipuri de traire sau de comportament, Aceste procese se numese mecanisme de apfirare. Ele apar pentru prima data in opera lui Sigmund Freud si au fost dezoltate de fiica sa, Anna Freud (1936). fn prezentarea care urmeazi sint date dofinitile principalclor mecanisme de apirare, impreund cu exemple ale tipurilor deMecanisme de aparare 27 evenimente mintale si de comportament pe care acestea le pot explica. Este important de inteles, de la inceput, cd mecanismele de aparare sint automate $i inconstiente: ele presupun c& pacientul nu actioneazi deliberat si ci nu este constient de motivele reale ale acjiunilor sale, 1a momentul respectiv, desi, mai tirziu, acestea pot fi constientizate, fie prin introspectie, fie prin semnalarea lor de ctre 0 alt persoand. Mecanismele de apdrare au fost folosite pentru a da seami de ceea ce Freud a numit psihopatologia vietii cotidiene gi pentru a explica etiologia tulburarilor mintale. in paragrafele urmitoare, mecanismele de aparare au fost ilustrate prin ginduri si actiuni cotidiene, finde aceste tipuri de explicatie sint folosite pentru injelegerea comportamentului de zi cu zi al pacientilor, atit in psihiatrie, cit si in medicin’. In capitolele care urmeaza se va da atentie teoriilor careau incercat si explice simptomele nevrotice gi tulburarile de personalitate, in termenii acelorasi mecanisme. Refularea (repression) este excluderea din constient a unor impulsuri, emotii si amintiri care ar produce suferinti dacd li s-ar permite constientizarea. De exemplu, poate fi astfel finutd in afara constientului amintirea unui eveniment in care persoana a fost umilit’. Un concept strins legat de cel de refulare este negarea (denial), de care vorbim atunci cind pacientul se comport ca si cum nu ar fi constient de ceva ce, rational, ar puirea ci trebuie sii stie (de exemplu, un pacient c&ruia i s-a spus c& are cancer $i care se poart& si vorbeste ca si cum nu ar fi constient de acest lucru). Proiectia este atribuirea inconstient a propriilor ginduri $i sentimente unei alte persoane, facind, in acest fel, ca sentimentele originare si devin’ mai acceptabile, De exemplu, cineva care are antipatie pentru un coleg fi poate atribui acestuia sentimente de antipatie gi ostilitate. Astfel, propriile sale sentimente de antipatie pot aparea ca justificate si devin mai usor de suportat. Regresia este adoptarea inconstient a unui tip de comportament corespunzitor unui stadiu de dezvoltare anterior. Apare adesea la persoane cu boli somatice, care adopta o dependent copiltireasca fata de surori si fat de medic. in timpul perioadei acute a afectiunii, aceasti dependen{a reprezintd, de cele mai multe ori, un rispuns adaptativ cu ajutorul caruia pacientul accept mai usor exigentele tratamentului si ingrijirile intensive. Totusi, dacd persist, regresia poate stinjeni refacerea completa. Formarea reactiv (reaction formation) este adoptarea inconstient’ a unui comportament opus celui care ar reflecta adevaratele sentimente si intentii ale persoanei. De exemplu, 0 atitudine excesiv de afectati, atunci cind in conversatic, in car{i sau in mass-media se vorbeste despre contactul sexual, poate apiirea tocmai la 0 persoana cu impulsuri sexuale puternice, pe care nu gi le poate accepta in mod constient. Deplasarea este procesul inconstient de transferare a emotiei de la obiectul (sau situafia) de care este intr-adevair legat’, c&itre un altul care va pricinui mai putind sufering Astfel, dup: moartea recentii a sotiei, un barbat il poate acuza pe medicul de familie CU nu ia dat tratamentul adecvat, in loc de a se acuza pe sine pentru atentia mai mare pe care a dat-o treburilor lui decit nevoilor sotiei, in ultimele ei luni de viatt. Rationalizarea este furnizarea inconstient’ a unei explicatii false, dar acceptabile, pentru un comportament care are alte origini, mai greu de acceptat. De exemplu, un barbat isi "justifica" comportamentul sustinind ci, mergind singur la spectacole si petreceri, flind timida, sojia sa nu agreaza astfel de situatii. Sublimarea este un concept inrudit, care se referd la devierea unor impulsuri inacceptabile prin supape acceptabile; de exemplu, canalizarca sentimentelor de furie in directia unor activitati sportive viguroase, sau transformarca dorintei de a-i domina pe ceilalti in organizarea de actiuni caritabile. Identificarea este procesul inconstient de asumare a unora din caracteristicile sau activitatile altei persoane, adesea pentru a reduce durerea provocati de o pierdere sau separare. De exemplu, 0 viduvi poate continua munca facut’ de sot in administratia locald, sau poate incerca si adopte modul de gindire al acestuia.28 Semne si simptome ale tulburtrii mintale RECOMANDARI BIBLIOGRAFICE Jaspers, K. (1963). General psychopathology, trans. from the 7h German edition by. Hoenig and M.W. Hamilton, Chapter I; Phenomenology. Manchester University Press. Manchester. Scharfetter, C. (1980). General psychopathology: an introduction, Trans. from the German by H. Marshall. Cambridge University Press, Cambridge. Schneider, K. (1949). The concept of delusion. Reprinted and translated in Hirsch, S.R. and Shepherd, M. (eds.) (1974). Themes and variations in European psychiatry. John Wright, Bristol. Shepherd, M. and Zangwill, O.L. (eds.) (1983). Handbook of psychiary, Vol. 1. Cambridge University Press. Sims, A. (1988). Symptoms in the mind; an introduction to descriptive psychopathology. Baillitre Tindall, London. Wing, J.K., Cooper, J.E., and Sartorius, N. (1974), The measurement and classification of psychiatric symptoms. Cambridge University Press, Cambridge.2 Anamneza, examenul clinic, foaia de observatie {n psihiatrie, ca gi, in general, in medicina, diagnosticul corect se sprijin pe anamnezA si pe examenul clinic complet. In psihiatrie, ins, spre deosebire de restul medicinci, interviul este folosit nu numai pentru cunoasterea istoricului, ci si ca o cale de evidentiere a semnelor clinice. De aceea, acest capitol incepe cu o prezentare a tehnicii interviului, Daci aceast prezentare se concentreazi asupra punctelor importante ale tehnicii, nu trebuie uitat, in acelasi timp, ci intervievarea este 0 deprindere practicd ce nu se poate dobindi decit realizind interviuri sub indrumare si urmarind felul in care lucreazi practicieni experimentati. Sectjunea urmatoare arat& o modalitate de interviu folosité pe scari larg’ gi eficient’. Exist’, desigur, gi alte ci eficiente de a conduce un interviu. Oricare ar fi modalitatea, important este ca psihiatrul s& aiba scopuri bine definite si un plan clar pentru atingerea acestora. Interviul diagnostic {nainte de inceperea interviului, anumite cerinte preliminare trebuie satisfacute. Interviul se va desfagura fara intreruperi si intr-o camera suficient de izolatt fonic. Pentru a se simi in largul lui si nu obiect al unei cercetari, pacientul nu va fi asezat faa in fatd cu medicul, sau pe un scaun scund, incit si fie silit s& priveascd in sus. In timpul interviului diagnostic, medicul va sta la 0 masa de scris, pentru a nota (cerin{ele interviului psihoterapeutic sint mai putin formale, atit terapeutul, cit si Pacientul putind sta in fotolii). Psihiatrul nu va incerca si memoreze interviul si si Roteze dup’, cici acest procedeu ia mult timp si este lipsit de acuratefe. Pentru a Rota intr-un mod cit mai discret, medicul va aseza pacientul la stinga sa (daci este dreptaci), la una din laturile biroului, Atmosfera va fi astfel indeajuns de degajata, iar medicul, in timp ce scrie, igi va putea urmari pacientul. Prima intilnire cu pacientul este important. Medicul isi va intimpina pacientul cu bundvoin{4, pronun{indu-i numele si se va prezenta. Daca pacientul este insotit de un altul, este bine ca medicul si-I primeasca la fel si pe cel de-al doilea si si-i explice cit timp are de asteptat pind si i se ia interviul. Dact pacientul este vizut la cererea unui generalist, psihiatrul va vorbi despre scrisoarea pe care acesta i-a scris-o, fri a dezvalui, insd, in detaliu, continutul ei. Medicul va explica felul in care are de gind si procedeze, de exemplu: “Inti ag vrea si-mi spuneti care sint necazurile dumneavoastri acum. Numai dup ce am s& fiu sigur ca le-am inteles, v4 voi intreba cum au inceput”. Apoi pune o intrebare deschisd, ca: “Spuneti-mi ce va supara”, sau “Ce ati observat ci nu merge bine?”, incurajind pacientul si vorbeasca liber citeva minute. in acest timp, medicul observa doua lucruri - cum vorbeste pacientul si ce are el de spus. Astfel el va putea hotirt cum sa conducd interviul si ce anume si intrebe. Pentru a hotiri modalitatea interviului, medicul observa daca pacientul pare sau Au cooperant, relaxat, sau capabil si-si exprime corect ideile. Anxietatea exagerati a pacientului este cea mai frecventa dificultate, Medicul trebuie atunci sa vada daca aceasti anxietate este parte a tabloului clinic, sau numai expresia temerii de a se adresa unui psihiatru, In cel ce-al doilea caz, medicul va aloca timp discuttirii temerilor30 Anamneza, examenul clinic, foaia de observatie pacientului, tnainte de reluarea interviului propriu-zis. De obicei, incurajarea gi abordarea calma si ribditoare duc la linigtirea pacientului. Uneori pacientul pare necooperant, chiar ofensat, atunci cind incepe si vorbeasca. Aceasta poate si tnsemne ci interviul are loc impotriva voin{ei sale: de exemplu, pacientul s-a prezentat la indemnurile sotici, sau este vizut de psihiatru dup’ internarea intr-o sectie de psihiatrie a unui spital general, pentru supradozare medicamentoas’. fn situayii de acest fel, medicul va vorbi despre circumstantele consultului si va incerca si convingd pacientul c& interviul este spre binele lui. Sint si alte motive pentru care un pacient se poate ardta iritat. Unii reactioneazi cu ostilitate cind sint anxiosi, altii, depresivi sau schizofreni, par necooperanti pentru cd nuse consider bolnavi. Uncori pacientul este incapabil dea da rispunsuri adecvate din cauza unei tulburari de constiin(a. Cind exist’ aceast& supozitie, trebuie testate orientarea, concentrarea si memoria, iar dac& tulburarea de constiint se confirma, medicul va discuta cu un apartinator inainte de a relua interviul cu pacientul. Dacd astfel de dificultati imediate nu exist, medicul trebuie si aprecieze daca pot sau nu apiirea alte obstacole in conducerea eficienta a interviului. Unii pacienti, de exemplu cei care reugesc in afaceri, incearca sii domine interviul, mai ales dact medicul este mai tindr decit ei. Altii sint peste masura de familiari, ceea ce rise sX transforme interviul intr-o conversatie oarecare. fn ambele cazuri, medicul va explica de ce interviul trebuie dirijat spre problemele importante. Dupa cum s-a mai spus, medicul, in timp ce ascult primele remarci ale pacientului, se gindeste la intrebiirile pe care le va pune. Acestea trebuie sd priveascd intti gi intii aprofundarea naturii simptomelor actuale ale pacientului. O greseala obignuitd consta in a tntreba despre succesiunea in timp a simptomelor, inainte de a fi fost stabilita clar natura acestora. De exemplu, unii pacienti afirma c& sint deprimati, dar o cercetare mai amanuntitd arat cd cea ce ei trdiesc este mai degraba anxietate decit depresic. Daca exist vreo indoialti, i se va cere pacientului si-si exemplifice trdirile. Medicul trebuie s& inteleag’ limpede natura simptomelor, tnainte de a pune intrebari despre evolutia acestora si despre factorii care duc la agravare sau ameliorare. Dupa ce toate acuzele actuale au fost astfel explorate, urmeazi intrebiri directe, referitoare la simptome inrudite. De exemplu, un pacient cu sentimente depresive va fi intrebat despre planurile sale de viitor, despre somn, apetit etc. Intrebarile complementare fiectrui simptom actual se deprind din lectura capitolelor referitoare la simptomele psihiatrice din acest manual. ‘Urmeazi intrebirile despre modalitatea de debut $i evolutia fiectrei acuze, inclusiv exacerbirile si perioadele de remisie partial. Uncori o insistent deosebitd poate fi necesard pentru a afla data debutului, data care uneori trebuie legati de acele evenimente pe care pacientul gi le poate aduce bine aminte (de exemplu: inainte sau dup’ ziua dvs. de nastere?; toate acestea au inceput inainte de Criciun?) Reglarea interviului Pe misura ce interviul continua, medicul trebuiesi mentind discujia in jurul punctelor importante, aducindu-1 pe pacient inapoi la subiect atunci cind el se indepiirteazi. Ficind acest lucru, medicul trebuie si utilizeze cit mai putine intrebari dirijate sau inchise (Intrebarea dirijati este cea care sugereazi rispunsul; intrebarea inchisi permite numai rispunsul prin da sau nu, blocind astfel informatiile spontane). De exemplu, in locul intrebarii inchise “sinteti fericit in cisitorie?” medicul ar putea spune “cum vi merge impreund, dumneavoastra gi sotiei?”. Dac’, la un moment dat, nu poate fi evitatd o intrebare Inchist, i se va cere pacientului, in plus, un exemplu.Anamneza 31 Pacientii taciturni pot fi adesea incurajati s vorbeasca mai liber dact medicul se aratd, prin atitudinea sa, preocupat (de exemply, inclinindu-se putin spre pacient cu atentic). Este insd mai greu de stipinit un pacient peste misurd de vorbaret. Uneori medicul este nevoit si astepte producerea unei pauze spontane in fluxul verbal al acestuia, pentru a putea interveni propunindu-i ca, din cind in cind, s& accepte si fie intrerupt, deoarece timpul este limitat si trebuie Eimurite intii chestiunile privitoare la tratament. Dacd propunerea este facuta cu tact, pacientul, de obicei, 0 accept si se simte chiar mai relaxat. Desi intrebirile directe referitoare la diferitele functii psihice sint indispensabile, nu este mai putin important ca pacientul sd fie Kisat s4 vorbeasci spontan, cici el poate oferi astfel informatii neasteptate. Vorbirea spontan’ este incurajatd nu attt prin intrebari, cit prin stimulare, de pilda prin repetarea, cu un ton intrebiitor, a rispunsurilor pacientului, sau prin anumite gesturi si atitudini. De asemenea, inainte de terminarea interviului, este bineveniti 0 intrebare general ca “Mai este ceva ce afi dori sti-mi spuneti?” Anamneza Ori de cite ori este posibil, istoricul relatat de pacient va fi completat cu informaii de la 0 rud apropiat sau de Ia 0 alt persoana care-I cunoaste bine. Acest lucru este mult mai important in psihiatrie decit in restul medicinei, deoarece bolnavii psihici nu sint intotdeauna constienti de amploarea simptomatologiei lor. De exemplu, un pacient cu manie poate si nu realizeze toate incurciturile pe care le provoacd comportamentul su social extravagant, sau un pacient cu dementd poate si nu injeleaga cit de mult s-a deteriorat activitatea sa profesionala. Pe de alt& parte, exist pacienti care-si cunosc problemele, dar nu vor s& le dezvaluie; de pilda alcoolicii, care adesea nu spun ce cantitate de bautura consuma. De asemenea, cind se evalueaz personalitatea, pacientii si rudele fac, de multe ori, relatari cu totul diferite in ceea ce priveste caracteristici ca iritabilitatea, trastiturile obsesive si gelozia. Istoricul va fi intotdeauna consemnat sistematic gi in aceeasi ordine, pentru a avea certitudinea c& punctele importante nu au fost uitate de cdtre psihiatru si pentru @ usura accesul colegilor la aceste informatii. Totusi, nu este mereu posibil ca, de la fiecare pacient, datele si fie adunate in acceasi ordine. Este nevoie si de o anumita flexibilitate pentru ca pacientul si nu se simta constrins. In aceasta sectiune este dati o schema standard de alcdtuire a istoricului, sub forma unei liste de puncte ce trebuie parcurse. Incepatorul o va folosi ca pe un ghid, iar psihiatrul mai experimentat isi va aminti, cu ajutorul ei, la nevoie, toate punctele care formeazii un istoric complet, Oricum, nu este nici necesar si nici posibil ca toate aceste intrebiiri s& fie puse fiectrui pacient. Bunul simt va hotiri, in functie de Pacient, cit de departe trebuie explorat fiecare punct. fncepatorul va tnvaja din experienta cum si-si adapteze intrebarile la problemele care se ivesc tn cursul interviului, Pentru aceasta el trebuie s& nu uite c&, la sfirgitul interviului, are de luat 0 decizie astipra diagnosticului si tratamentului, Schema de mai jos este urmata de note explicind importanta si modul de inregistrare corespunzitor fiecdrui punct. Apoi, evaluarea personalititii este discutata mai detaliat, Pentru a putea fi usor consultata, schema este prezentata simplu, ca o list de titluri si paragrafe. Deoarece este necesar ca incepatorul si inteleaga, pentru fiecare din acestea, atit importanta, cit $i modul de inregistrare, se recomanda ca schema si notele si fie studiate impreund.32 Anamneza, examenul clinic, foaia de observatie Schema anamnezei Apar{initorul (Informant) Nume, relatia cu pacientul, gradul de intimitate, de cind i cunoaste. Impresia medicului in legituri cu increderea care se poate acorda. Cine si de ce trimite Afecfiunea actuala Simptomele, cu durata gi modul de debut al fiecdruia, Legitura in timp intresimptome, afectiuni somatice si factori psihologici sau sociali, Consecintele asupra lucrului, functionarii si relatiilor in societate. Tulburairi asociate ale somnului, apetitului gi instinetelor sexuale. Orice tratament dat de alti medici. Anamneza familiala Tatil: virsta in prezent sau in momentul decesului (daca este decedat, cauza decesului). Starea sinititii, ocupatia, personalitatea, calitatea relayiilor cu pacientul. Mama: aceleasi puncte. Frafi: nume, virst’, stare civil, ocupatie, personalitate, afectiuni psihice, calitatea relatiilor cu pacientul. Pozigia sociald a fumiliei - atmosfera in cast. Afectiuni mintale in familie - tulburiri psihice, tulburari de personalitate, epilepsie, alcoolism, Alte tulburari neurologice sau medicale importante (de exemplu coreea Huntington). Datele personale Primele faze ale dezvoltirii: anomalii in timpul vietii intrauterine gi la nastere. Dificultaqi in dobindirea primelor deprinderi si intirzieri in invitarea mersului, vorbirii, controlului sfincterian etc. Starea sindtatii in copilirie: afectiuni grave, in special cele cu atingere a sistemului nervos central, inclusiv convulsiile febrile. “Probleme nervoase” in copilii spaime, accese de furie, timiditate, balbism, inrosirea fefei, capricii alimentare, somnambulism, enurezis, cosmaruri frecvente (desi semnificatia acestor comportamente este indoielnic’, pag.132) Seolarizare: virsta inceperii si termindrii fiecirei gcoli. Scolile urmate. Rezultate. Sport si alte realizari. Relatii cu profesorii $i |, Studii superioare: intrebiri asemindtoare.Ocupatii lista cronologicd a slujbelor, cu motivatia schimbirilor acestora, Situatia financiar’ satisfactii in munca. Servicia militar gi participare la rizboi: avansiri si distinctii. Probleme de disciplina. Serviciu militar in straindtate. Istoricul menstruatiei: virsta menarhii, atitudinea fati de menstruatic, dismenoree, tensiune premenstrual’, virsta menopauzei cu orice simptom insotitor, data ultimei menstruafii. Istoricul cuplului: virsta in momentul cisStoriei. Cit timp si-a cunoscut partenerul (partenera) inainte de cisatorie si durata logodnei. Relatii $i logodne anterioare. Virsta actual’, ocupatia, starca de sAnitate si personalitatea sotului (sotiei). Calitatea vietii maritale. Istoricul activitafii sexuale: atitudinea fata de sex. Experiente heterosexuale si homosexuale. Practicile sexuale actuale, contraceptic. Copii: nume,

Vous aimerez peut-être aussi

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  D'Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (20019)
• Freakonomics Rev Ed

  

  D'Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (7848)
• The Hobbit

  

  D'Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (25134)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Partition
• The Art of War: A New Translation

  

  D'Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3044)
• The Hobbit

  

  D'Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (24585)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  D'Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3321)
• The Handmaid's Tale

  

  D'Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (13186)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  D'Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2556)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  D'Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (5794)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (353)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2566)
• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  D'Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (12945)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2475)
• American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  

  D'Everand

  American Gods [TV Tie-In]: A Novel

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (12520)
• How To Win Friends And Influence People

  

  D'Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (6520)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  D'Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2499)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  D'Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (19653)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  D'Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2507)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  D'Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (3275)
• Orgueil et Préjugés - Edition illustrée: Pride and Prejudice

  

  D'Everand

  Orgueil et Préjugés - Edition illustrée: Pride and Prejudice

  Jane Austen

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (20391)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  D'Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Brontë

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (9486)
• Good Omens

  

  D'Everand

  Good Omens

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (12010)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  D'Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (1107)
• It Ends with Us: A Novel

  

  D'Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (5754)
• Good Omens: A Full Cast Production

  

  D'Everand

  Good Omens: A Full Cast Production

  Neil Gaiman

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (10905)
• The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  

  D'Everand

  The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  Homer

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (5718)
• And Then There Were None

  

  D'Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (8934)