BAB I

PERDARAHAN ANTE PARTUM

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi karena permasalahan kesehatan yang kian
besar dari tahun ke tahun. Berdasarkan data WHO, pada 2009 jumlah kematian di dunia
mencapai 58 juta orang, dimana 35 juta orang atau 80 persen kematian terjadi di negara-negara
berkembang termasuk Indonesia.
Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah
mengetahui penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada tiga penyebab utama
kematian ibu yaitu perdarahan, pre eklampsia-eklampsia, dan infeksi.
Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan
mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada
kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan
kehamilan tua ialah kehamilan 20 minggu (dengan berat janin 1000 gram), meningat
kemungkinan hidup janin diluar uterus.
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 20 minggu
Perdarahan Ante Partum (PAP) merupakan salah satu trias penyebab kematian ibu di Indonesia
yang terjadi kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Penyebab utama

kematian ibu akibat

perdarahan disebabkan oleh solusio plasenta dan peringkat ketiga ditempati oleh plasenta previa.
Perdarahan pervaginam ringan merupakan hal yang lazim selama persalinan aktif.
Bloody show ini terjadi akibat pendataran dan pembukaan serviks disertai robeknya pembuluhpembuluh vena halus. Namun, perdarahan uterus dari tempat di atas serviks sebelum melahirkan
merupakan hal yang mengkhawatirkan. Perdarahan tersebut dapat disebabkan oleh robeknya
sebagian plasenta yang melekat di dekat kanalis servisis maupun yang berasal dari robeknya
plasenta yang terletak di tempat lain di rongga uterus.

A. DEFINISI
Perdarahan yang terjadi di atas usia gestasi 20 minggu sebelum persalinan berlangsung
Dikategorikan berat jika darah yang hilang >1000 cc, kesadaran menurun, tekanan
sistolik < 100 mmHg, denyut nadi <120x/menit, dan perfusi ke perifer menurun.
Perdarahan antepartum dapat berupa solusio plasenta dan plasenta previa.
1. SOLUSIO PLASENTA
a) Definisi
Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya dari tempat implantasinya yang
normal sebelum waktunya (janin lahir). Lebih bahaya dibandingkan plasenta
previa karena dapat menyebabkan hipoksia janin dan mengurangi sirkulasi uteroplasenta.
b) Klasifikasi
- Ruptur sinus marginalis : hanya tepi plasenta yang terlepas
- Parsialis : terlepas lebih luas
- Totalis : seluruh permukaan terlepas
c) Berdasarkan kondisi medis :
Solusio Plasenta Ringan
- Plasenta yang terlepas <25% atau <1/6 bagian,
- Darah yang keluar <250 cc sedikit hingga banyak
- Darah warna kehitaman
- Nyeri ringan
- Kondisi ibu dan janin masih baik
- Perut sedikit tegang
- Palpasi sedikit nyeri lokal
- Janin hidup, bagian janin masih dapat diidentifikasi
- Kadar fibrinogen plasma > 250 mg%
Solusio Plasenta Sedang
-

Plasenta yang terlepas 25%-<50%

Darah yang keluar 250 - 1000 cc

Darah warna kehitaman dan lebih banyak

Nyeri perut terus menerus

Pucat, takikardi, hipotensi, oliguria, kulit dingin berkeringat, DJJ cepat (gawat
janin)

Perut tegang, sehingga palpasi sulit menentukan bagian janin

Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%

Solusio Plasenta Berat

Plasenta yang terlepas >50%

Darah yang keluar 1000 cc

Darah berwarna hitam

Kondisi umum ibu buruk, syok

Perut sangat nyeri dan tegang seperti papan (defance musculaire)

palpasi bagian janin tidak dapat dilakukan

Kulit dinding perut kencang dan berkilat

Mayoritas janin meninggal

Fundus uteri lebih tinggi karena ada penumpukan darah dalam rahim
( concealed hemorrhage)

Inspeksi rahim : uterus membulat, kulit di atasnya kencang dan berkilat

Hipofibrinogenemia ( fibrinogen < 150 mg% )

d) Etiologi
Etiologi primer tidak diketahui
e) Faktor risiko/predisposisi
Bertambahnya usia dan paritas
Preeklampsia
Hipertensi kronik
Ketuban pecah dini
Merokok
Riwayat solusio plasenta
3

Polihidramnion
Gemelli anak kedua
Defisiensi nutrisi
Trauma abdomen
Trombofilia

f) Patofisiologi
Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis.
Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada
miometrium.
Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh
hematoma desidua yang terjadi.
Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun. Namun beberapa saat
kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya
hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta
yang terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi plasenta.
Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus tak
mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat
merembes ke pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah
perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)
Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage) :

Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utuh

Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban

masih menempel dengan baik pada dinding uterus

Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban

Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar

Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga menyebabkan

uterus couvellair

g) Diagnosis

Anamnesis
4

Rasa sakit tiba-tiba pada perut, terkadang pasien bisa melokalisir tempat

nyeri
Perdarahan pervaginam terdiri dari darah segar dan bekuan darah
Pergerakan janin mulai hebat, kemudian pelan dan berhenti
Kepala pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang

Pemeriksaan klinis
Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri

(tergantung derajat solusio plasenta)

Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian-bagian janin sulit
Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin, atau meninggal (tergantung

derajat solusio plasenta)

Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang

dan menonjol
Pemeriksaan USG
Didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom

retroplasenter
-

Pemeriksaan laboratorium
Bed side clotting test : untuk menilai fungsi pembekuan darah/penilaian

tidak langsung kadar fibrinogen

Pemeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, waktu perdarahan, waktu

pembekuan
Periksa darah rutin

h) Tatalaksana
1. Perbaikan keadaan umum
a. Resusitasi cairan/transfusi darah
- berikan darah lengkap segar
- jika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar, PRC, kriopresipitat,
konsentrasi trombosit
b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan
2. Melahirkan janin

a. janin hidup (biasanya gawat janin) : dilakukan SC, kecuali bila pembukaan
sudah lengkap, pada keadaan ini dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi
dilahirkan dengan ekstraksi forseps
b. janin mati : lakukan persalinan pervaginam dengan amniotomi, drip oksitosin 1
labu saja, jika bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, lakukan tindakan SC
2. PLASENTA PREVIA
a) Definisi
Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum
b) Klasifikasi
- Plasenta previa totalis/komplit : plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum
-

(OUI)
Plasenta previa parsialis : plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum

(OUI)
Plasenta previa marginalis : plasenta yang tepinya berada pada pinggir OUI
Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana
tepi bawahnya berada pada jarak 3 atau 4 cm dari OUI

c) Etiologi
Angka kejadian Plasenta Previa meningkat dengan semakin bertambahnya usia
pasien, multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya, sehingga etiologi plasenta
1.
2.
3.
4.

previa diperkirakan karena :

Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut.
Ukuran plasenta besar
Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)
Jaringan parut

d) Faktor predisposisi
- Usia ibu lanjut
- Multigravida dan Multiparitas
- Riwayat SC
- Riwayat kuretase berulang
- Riwayat abortus berulang
- Merokok
e) Diagnosis
Anamnesis

Perdarahan jalan lahir tanpa rasa nyeri, biasanya belum muncul sampai

menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya

- Darah berwarna merah segar
Pemeriksaan Fisik
- Bagian terendah janin belum masuk PAP
- Pemeriksaan spekulum : darah berasal dari ostium uteri internum
Pemeriksaan penunjang
- Lab : Gol. Darah, kadar Hb, Ht, waktu perdarahan, dan waktu pembekuan
- USG : untuk tentukan jenis plasenta previa dan taksiran BB janin

f) Tatalaksana
Ekspektatif
Syarat :
- KU ibu dan anak baik
- Perdarahan sedikit
- Usia gestasi < 37 minggu atau taksiran BB janin <2500 gr
- Tidak ada his persalinan
Tatalaksana :
- Pasang infus, tirah baring
- Jika ada kontraksi prematur, beri obat tokolitik
- Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG atau KTG setiap minggu
Aktif
Persalinan pervaginam
- Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta
previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis
-

ditegakkan dengan USG

Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban

Persalinan perabdominam
Dilakukan pada :
- Plasenta previa dengan perdarahan banyak
- Plasenta previa totalis
- Plasenta previa lateralis di posterior
- Plasenta previa letak rendah dengan anak letak sungsang