FORMULARIO DE POSTULACIN - MEJORAMIENTO DE VIVIENDA

FORMULARIO
GRATUITO

1. POSTULACIN
Urbano

Rural

Urbano Marginal

Conjunta

Individual

PUNTAJE TOTAL DE
CALIFICACIN

Representante

UTP
Programa:

SAV

Cdula

SIV

Esta en Registro Social

SI

CDIGO FORMULARIO

Telfono

NO

2. Datos del Postulante

Fecha de Nacimiento

Apellidos

Estado Civil
Da

Nombres

Cdula
Telfono

Ocupacin

Gnero M

Afiliado al IESS

SI

Mes

Ao

Casado
Soltero
Viudo

NO

Lugar de trabajo

Divorciado

Correo electrnico

Direccin de lugar de trabajo

Union Libre

3. Datos del Cnyuge

Fecha de Nacimiento

Apellidos

Da

Mes

Ao

Nombres
Gnero M

Cdula
Telfono

Ocupacin

Afiliado al IESS

SI

NO

Direccin de lugar de trabajo

Lugar de trabajo

Correo electrnico

4. Datos del Tutor

Fecha de Nacimiento

Apellidos

Estado Civil
Da

Nombres

Cdula
Telfono

Ocupacin

Gnero M

Afiliado al IESS

SI

Mes

Ao

Casado
Soltero
Viudo

NO

Lugar de trabajo

Divorciado

Correo electrnico

Direccin de lugar de trabajo

Union Libre

5. Lugar donde se aplicar el beneficio

Coordenadas
Canton

Con quin se realizar la construccin

Parroquia

Nombre del Proyecto

X:

Recinto / Comunidad

Registro deL OVTP/PUV

Y:

Direccin
No. Manzana / Bloque

No. Lote / Departamento

MIDUVI

OVTP

Nombre

Area : Terreno

Cdigo

Construccin con materiales perecibles: SI

Recinto / Comunidad

Estabilidad Estructural

Parroquia
Direccin

mt2
NO

Solucin de hacinamiento
Enlucidos manposteria y tumbado

Seguridad

Revestimiento de pisos en general

7. Financiamiento
Valor

Egresos Familiares

Institucin

No. de Cuenta

Ahorro Bloqueado en Cuenta

Postulante

Salud

Cnyuge

Alimentacin

Remesas

Educacin

Otros

Vivienda

TOTAL

Construccin

Sanidad

6. Informacin econmica
Ingresos Familiares

mt2

Rubros a Ejecutar

Especifique si hay nueva direccin para el mejoramiento

Canton

ZONA:

Ahorro en Pliza

Ahorro Programado

SI

NO

Meses

Valor Total del Ahorro

Valor del Bono / apoyo

Otros

Valor del Crdito

TOTAL

Valor Total del Mejoramiento

Avalo vivienda + terreno + mejoramiento

8. Tenencia del Inmueble

Providencia Adjudicacin del INDA
Calificado para Bono de Titulacin
Compromiso compra venta
Escritura Propiedad Comunal
Carta Catastral

11. Servicios de la Vivienda Mejorada

10. Bienes

Escritura
Jefe de hogar

Tiene otros inmuebles?

SI
NO

Comunal
Cnyuge

inmuebles
Terreno

No tiene
Fecha de Inscripcin en el
registro de la propeidad

Eliminacin de la basura del sector con servicio Municipal?

SI

Valor

SI

Local comercial

TOTAL
Da

Mes

SI

Ao

Avalo construccin

SI

Fecha ltmo pago del

impuesto predial

NO

OTROS

NO

OTROS

El sector cuenta con servicio elctrico?

9. Impuesto Predial
Avalo del terreno

OTROS

El sector cuenta con red de alcantarillado?

Otros

No tiene

NO

El Suministro de agua para el sector es por red pblica?

Da

Mes

Ao

TOTAL AVALO

12. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE

AFECTACION DEL
TERRENO

NO

OTROS
SI
NO

Como:

12. DATOS DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE

Material predominante del piso de la vivienda

Material predominante del las paredes de la vivienda

Material predominante del techo de la vivienda

Duela (Parket, tabln tratado,

tabloncillo, piso flotante

Hormign, losa, cemento

Baldosa/vynil, cermica

Asbesto (eternit)

Hormign, bloque, ladrillo

Bloque, ladrillo rstico
Asbesto/cemento (fibrolit)

Buena

Mrmol, marmetn

Buena

Cemento, ladrillo

Regular

Zinc

Tabla, tabln (no tratada)

Mala

Palma/paja/hoja

Teja

Caa

Deshechos

Tierra

Otro, cual?

Buena

Adobe / tapia

Regular

Regular

Madera

Mala

Mala

Caa
Baharaque (caa y carrizo revestido

Refabricados

Madera de deshecho

Deshechos

Otro, cual?

Otro, cual?

13. SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA

Servicio higinico con el que cuenta el hogar

El suministro de agua esta ubicado

De donde obtiene principalmente el agua ste hogar

inodoro y alcantarillado

Dentro de la vivienda

inodoro y pozo sptico

Red pblica

Fuera de la vivienda pero en el lote / terreno

inodoro y pozo ciego

Pila, pileta o llave pblica

Fuera de la vivienda, fuera del lote / terreno

Letrina

Otra fuente por tubera

No tiene

Carro repartidor / tricclo

De cuntos CUARTOS dispone ste HOGAR sin

incluir cuartos de cocina, baos, garages o los
dedicados para engocio

Pozo

La vivienda que ocupa ste hogar es

Ro, veriente o acquia

Propia escriturada

Agua de lluvia

Propia por escriturar

De estos CUARTOS, cuntos utiliza este HOGAR en

forma exclusiva para dormir

Otro, cual?

Arrendada
Anticresis
Otro, cual?

14. DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

No.

Cdula

Apellidos

Nombres

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Parentesco con el
Postulante

No.

Tiene alguna
discapacidad
permanente

Tip de discapacidad

Nivel de instruccin ms
alto aprobado

Que Idioma o
lengua habla
comunmente

Porcentaje
discapacidad

Fecha de
nacimiento

Estado Civil

Gnero

Nivel

Es extranjero

Ao

1.

NO

SI

SI

NO

2.

NO

SI

SI

NO

3.

NO

SI

SI

NO

4.

NO

SI

SI

NO

5.

NO

SI

SI

NO

6.

NO

SI

SI

NO

Como se considera su grupo familiar?

Indgena

Montubio (a)

Blanco (a)

Otro, cul
Negro (a)

Mestizo (a)

Mulato (a)

15. Declaracin Jurada de la Situacin Habitacional para Postulante

Declaramos bajo juramento que los datos que hemos proporcionado son verdaderos, que los documentos que acompaan a esta solic itud estan de
acuerdo a lo que establece el reglamento e instructivo, y adems conocemos las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artculos
respectivos del reglamento para la aplicacin de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y r ural declaro tambin bajo
juramento que yo, y todos los integrantes de mi grupo familiar, no poseemos vivienda ( u otras en caso de reposicin o mejora miento) dentro del
territorio ecuatoriano.

NOMBRE POSTULANTE

REPRESENTANTE / TUTOR

CDULA

CDULA

Da

Mes

Ao

FECHA

16. Declaracin Jurada Promotor / OVTP / PUV

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verdaderos, que los documentos que acompaan a esta solicitud estan d e acuerdo a lo que
establece el reglamento e instructivo, y adems conozco las prohibiciones y sanciones que se establecen en los artculos resp ectivos del reglamento
para la aplicacin de incentivos o apoyos habitacionales para vivienda urbana, urbano marginal y rural.

Da

NOMBRE REPRESENTANTE OVTP / PUV

COMPROBANTE RECEPCIN DE DOCUMENTOS

Mes

Ao

FECHA

CDULA

DIRECCIN PROVINCIAL

NOMBRE POSTULANTE

NOMBRE FUNCIONARIO DEL MIDUVI QUE

RECIBE DOCUMENTOS
Este comprobante certifica la entrega de la documentacin del OVTP / PUV al MIDUVI para la postulacin, la misma que ser analizad a

FIRMA QUIEN RECIBE DOCUMENTOS

Da

Mes
FECHA

Ao