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OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!
PARA!APURADOS!
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RAL!PREZ!FLORES!
Medicina!Oriente!
Universidad!de!Chile!
Borrador!
03!de!noviembre!de!2013!

NDICE!
EMBARAZO!NORMAL!
Cambios!fisiolgicos!durante!el!embarazo!
Diagnstico!de!embarazo!
Diagnstico!de!edad!gestacional!
Frmacos,!embarazo!y!lactancia!
Control!prenatal!y!ecografa!obsttrica!
Evaluacin!de!la!unidad!fetoWplacentaria!
Parto!vaginal!
Determinismo*y*fisiologa*del*parto*
Gobierno*del*trabajo*de*parto*
Trabajo*de*parto*
Procedimientos*pre<parto*
Parto*en*vrtice*
Parto*instrumental*
Distocias*de*actitud*y*presentacin*
Cesrea!
Analgesia!y!anestesia!obsttrica!
Puerperio!normal!
Complicaciones!del!puerperio!

12!
14!
15!
16!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
Rotura!prematura!de!membranas!
Parto!de!pretrmino!
Embarazo!en!vas!de!prolongacin!
Embarazo!mltiple!
Restriccin!del!crecimiento!intrauterino!
Sndromes!hipertensivos!del!embarazo!
Diabetes!mellitus!en!el!embarazo!
Hepatopatas!en!el!embarazo!
Enfermedad!hemoltica!perinatal!
Infecciones!del!tracto!urinario!
Infecciones!de!transmisin!sexual!
Hiperemesis!gravdica!
Enfermedades!crnicas!en!el!embarazo!
Muerte!fetal!intrauterina!
Metrorragias!del!2!y!3!trimestre!
Nmeros!en!obstetricia!

18!
20!
21!
22!
23!
24!
26!
27!
28!
30!
30!
32!
32!
34!
35!
36!

1!
2!
2!
3!
4!
4!
7!

GINECOLOGA!
Metrorragia!del!1!trimestre!
Aborto*espontneo*
Aborto*sptico*
Embarazo*ectpico*
Enfermedad*trofoblstica*gestacional*
Sangrado!uterino!anormal!
Metrorragia!en!la!postmenopausia!
Algia!plvica!y!dismenorrea!
Leucorrea!
Proceso!inflamatorio!plvico!
Miomatosis!uterina!
Endometriosis!
Prolapso!de!rganos!plvicos!
Incontinencia!urinaria!
ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!
Ciclo!genital!femenino!
Amenorrea!
Sndrome!de!ovario!poliqustico!
Anticoncepcin!
Anticonceptivos*hormonales*
Dispositivo*intrauterino*
Condn*masculino*
Esterilizacin*quirrgica*
Menopausia!y!climaterio!

56!
57!
58!
59!

62!
65!
67!
68!
70!
71!

PATOLOGA!MAMARIA!
Patologa!benigna!de!mama!
Cncer!de!mama!

72!
72!

Bibliografa!
Basow!DS![Ed].!UpToDate.!Waltham!(MA),!EE.UU.!2013.!http://www.uptodate.com!
Centro!de!Diagnstico!e!Investigaciones!Perinatales!(2003).!Gua*Perinatal.!Santiago.!
Carvajal!JA,!Ralph!C!(2013).!Manual*de*Obstetricia*y*Ginecologa,*(4!ed).*P.!Universidad!Catlica!de!Chile.!Santiago.!
Gayn!P,!Varas!J,!Demetrio!AM,!Lattus!J.!Protocolo!de!indicacin!de!operacin!cesrea.!Rev*Obstet*Ginecol**Hosp.*
Santiago*Oriente*Dr.*Luis*Tisn*Brousse.*2009;!4(2):!113118.!
Lindsey!JL.!Evaluation*of*Fetal*Death.!En!Talavera!F![Ed].!Medscape.!WebMD.!Nueva!York,!2012.!
http://emedicine.medscape.com!!
Ministerio!de!Salud.!Gua*Clnica*Cncer*Cervicouterino!(2010);!Gua*Clnica*Prevencin*del*Parto*Prematuro!(2010);!
Gua*Clnica*Analgesia*del*Parto!(2013);!Norma*Conjunta*de*Prevencin*de*la*Transmisin*Vertical*del*VIH*y*la*Sfilis!
(2012);!Gua*Clnica*Cncer*Epitelial*de*Ovario!(2013).!Santiago.!
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45!
46!
47!
49!
50!
52!
53!
54!
54!

ONCOLOGA!
Lesiones!premalignas!y!cncer!cervicouterino!
Cncer!de!endometrio!
Masa!anexial!
Cncer!de!ovario!
Cncer!de!vulva!

39!

EMBARAZO!NORMAL!
CAMBIOS!FISIOLGICOS!DURANTE!EL!EMBARAZO!
Piel!

Eritema!palmar,!telangiectasias!en!cara!y!trax!superior.!Estras!de!distensin!en!abdomen,!que!
pueden!ser!pruriginosas.!Hiperpigmentacin!de!arola,!vulva!y!regin!perianal,!lnea!parda!
umbilical!y!cara!(melasma).!
!

Endoc!

CV!

Hemat!

Hipfisis:!Aumento!de!lacttropos.!Aumento!del!tamao!mamario,!galactorrea.!
Tiroides:!Clnica!que!simula!hipo!o!hipertiroidismo,!aunque!fisiolgicamente!se!mantiene!
eutiroidea.!Como!el!feto!no!produce!hormonas!tiroideas!hasta!las!28!semanas,!los!
requerimientos!maternos!de!stas!aumentan!hasta!un!25%.!
Suprarrenal:!Aumento!de!la!produccin!de!cortisol!debido!al!estmulo!de!la!ACTH!placentaria.!
Aumento!de!produccin!de!protena!transportadora!de!corticoides!(CBG)!por!estmulo!
estrognico.!El!cortisol!libre!se!mantiene!estable.!
Pncreas:!Hiperplasia!de!islotes!durante!1!trimestre,!causando!incremento!de!sntesis!de!
insulina!y!de!la!utilizacin!perifrica!de!glucosa,!causando!hipoglicemia!de!ayunas!relativa.!
En!2!y!3!trimestre!se!produce!resistencia!a!la!insulina!por!accin!del!lactgeno!placentario,!
causando!hiperglicemia!postprandial!e!hiperinsulinemia.!El!10%!de!mujeres!que!no!logra!
compensar!esto!desarrolla!diabetes!gestacional.!
Metabolismo!seo:!Aumento!de!vitamina!D,!lo!que!promueve!la!absorcin!de!calcio!para!
transportar!al!feto.!Al!parecer!no!se!pierde!una!cantidad!significativa!de!masa!sea.!
!

Aumenta!el!gasto!cardaco!por!aumento!del!volumen!circulante!(peak!de!volemia:!2832!
semanas),!frecuencia!cardaca!y!volumen!expulsivo.!Disminucin!de!la!presin!arterial!por!
disminucin!de!la!resistencia!perifrica.!Retencin!hdrica.!Pueden!expresarse!como!cefalea,!
palpitaciones,!ortostatismo,!edema!de!extremidades!inferiores.!Vrices.!
!

Hipervolemia!y!hemodilucin!(anemia!fisiolgica),!en!especial!antes!de!las!32!semanas.!
Hematocrito!normal:!1!T:!33%,!2!T:!30%,!3!T:!33%.!Hipercoagulabilidad!por!modificacin!de!los!
niveles!de!factores!de!la!coagulacin!(aumento!del!fibringeno).!Aumento!de!riesgo!de!trombosis!
venosa,!en!especial!durante!el!puerperio.!
!

Resp!

Hiperventilacin.!Existen!modificaciones!hormonales!del!control!ventilatorio!y!se!modifica!la!
mecnica!ventilatoria.!El!rin!compensa!la!alcalosis!respiratoria!aumentando!la!excrecin!de!
HCO3.!Puede!expresarse!como!disnea!y!fatigabilidad.!
!

Dig!

Nefro!

Genit!
Musc!

Disminucin!de!la!motilidad!digestiva!y!del!tono!del!esfnter!cardial.!Distensin!abdominal,!leo!
biliar.!Aumento!de!la!colesterolemia!(en!especial!LDL).!Se!expresa!como!nuseas!y!vmitos,!RGE!
(se!prefiere!usar!aluminio,!magnesio!o!antagonistas!H2),!distensin!abdominal,!constipacin.!
Ganancia!de!peso!esperable!durante!el!embarazo:!
Enflaquecida!1518!kg,!normopeso!1012!kg,!sobrepeso!710!kg,!obesa!67!kg.!
!

Dilatacin!del!sistema!pielocaliciario,!estasis!urinaria.!Aumento!del!flujo!plasmtico!y!la!tasa!de!
filtracin!glomerular.!La!progesterona!reduce!la!peristalsis!ureteral!y!aumenta!la!prdida!de!sodio!
por!su!efecto!natriurtico!(actividad!mineralocorticoide).!No!se!modifica!el!volumen!urinario,!pero!
s!aumenta!la!frecuencia,!tal!vez!por!compresin!vesical.!
!

Aumento!progresivo!del!tamao!uterino!y!distensin!ligamentaria.!Causa!dolor!similar!a!la!
dismenorrea,!tipo!puntada!o!tirn!inguinal,!sensacin!de!peso!hipogstrico.!
!

Hiperlordosis!lumbar,!abduccin!de!los!pies!(marcha!de!pato),!separacin!de!las!ramas!de!la!
snfisis!pubiana.!Clsicamente!se!presentan!como!dolor!pubiano!y!lumbar.!Se!recomienda!evitar!el!
uso!de!AINE!por!riesgo!de!oligohidroamnios!y!en!>!36!sem,!cierre!precoz!del!ductus!arterioso.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

1!!

DIAGNSTICO!DE!EMBARAZO!
Sntomas!presuntivos:!
Amenorrea!secundaria!en!mujer!de!edad!frtil!de!ms!de!7!das.!Sangrado!vaginal!tipo!spotting.!
Ms!comunes:!aumento!de!la!frecuencia!miccional!sin!disuria,!fatiga,!alteraciones!del!sueo,!dolor!lumbar.!
Digestivo:!nuseas,!vmitos;!a!veces!distensin,!constipacin,!antojos!o!aversiones!alimentarias.!
!

Signos!de!probabilidad:!
Aumento!del!tamao!uterino.!
Signos!de!Hegar!(ablandamiento!del!istmo!uterino)!y!de!Godell!(ablandamiento!del!cuello),!desde!6!sem.!
Signo!de!Chadwick:!Cianosis!o!congestin!vulvar,!vaginal!y!cervical,!desde!las!8W12!semanas.!
!

Diagnstico!de!certeza!de!embarazo:!
WHCG!en!sangre!por!radioinmunoanlisis:!detectable!desde!68!das!post!fecundacin.!
WHCG!en!orina!(antiWHCG!de!ratn):!detectable!desde!7!das!post!atraso.!
Observacin!ultrasonogrfica!del!embrin!(6!semanas!despus!de!la!FUR),!auscultacin!de!latidos!
cardioembrionarios!por!sonografa!porttil!(desde!las!10W12!semanas)!o!ecografa!(66,5!semanas).!
Palpacin!de!partes!(ms!tardo).!Percepcin!materna!de!movimientos!fetales!(desde!las!1820!semanas!
en!primigestas,!1618!semanas!en!multparas).!

DIAGNSTICO!DE!EDAD!GESTACIONAL!
Se!define!edad*gestacional*(EG)!al!tiempo!transcurrido!desde!el!primer!da!de!la!ltima!menstruacin,!
llamada!fecha!de!ltima!regla!(FUR).!Para!usarla!se!requiere!de!una!FUR!segura!(que!recuerde!bien!la!fecha)!
y!confiable!(que!se!pueda!predecir!con!certeza!que!entre!la!menstruacin!y!la!ovulacin!pasaron!15!das;!es!
decir,!no!tiene!ciclos!irregulares,!no!ha!usado!ACO!en!ltimos!3!meses!ni!tiene!amenorrea!por!otra!causa).!
La!FUR*operacional*se!establece!por!ecografa.!Si!hay!una!discordancia!entre!ambas!>!7!das!en!1!trimestre!
o!>!14!das!en!2!trimestre,!se!considera!para!todo!el!embarazo!la!FUR!operacional.!Cuando!la!primera!
ecografa!es!>!22!semanas,!se!habla!de!edad*gestacional*dudosa*(EGD),!que!implica!alto!riesgo!fetal.!En!
pacientes!con!EGD!debe!realizarse!amniocentesis!para!evaluar!madurez!pulmonar!a!las!37W38!semanas.!
!

Examen!fsico!
Tacto!vaginal:!A!las!8!semanas!de!gestacin!el!tero!ha!duplicado!su!tamao.!
Altura!uterina!(AU):!Se!compara!con!tablas.!Si!la!AU!<!EG!!4,!debe!sospecharse!restriccin!del!crecimiento!
intrauterino.!12!sem:!suprapbico.!12W16!sem:!entre!pubis!y!ombligo.!20!sem:!a!la!altura!del!ombligo.!
Auscultacin!de!latidos!embrionarios:!Sonografa!>!10W12!sem,!estetoscopio!Pinard!>!20!semanas.!
!

Exmenes!complementarios!
Test!pack!en!orina:!Muy!sensible!y!especfica!7!das!post!atraso!(5!semanas!post!FUR).!No!determina!EG.!
Subunidad!!de!HCG!en!sangre:!detectable!desde!el!da!6W8!post!fecundacin.!
Duplicacin!cada!4872!h!orienta!a!embarazo!intrauterino.!Peak!a!la!semana!810!(60.00090.000!U/L).!
Zona!de!discriminacin!de!WHCG:!Con!niveles!>!1.5002.000!U/L!ya!debe!ser!posible!observar!saco!
gestacional!a!la!ecografa!TV.!!
Ecografa!obsttrica:!saco!gestacional!4,55!semanas;!saco!vitelino!55,5!semanas,!embrin!6!semanas;!
latidos!66,5!semanas!(deben!verse!con!saco!gestacional!>!30!mm,!embrin!>!7!mm!o!WHCG!>!5.000!U/L).!
Longitud!cfaloWnalgas!(LCN):!es!el!mejor!parmetro!ecogrfico!para!determinar!edad!gestacional.!Es!til!
entre!las!6!y!12!semanas!de!EG!(1!trimestre).!Se!acepta!una!discordancia!LCNWFUR!de!hasta!7!das!para!
confiar!en!la!FUR.!De!lo!contrario,!LCN!sirve!para!determinar!la!FUR!operacional.!EG!=!LCN!(cm)!+!6.5.!
Dimetro!biparietal!(DBP):!Clculo!de!EG!entre!las!10!y!20!semanas!(2!trimestre).!Error!de!!10W14!das.!
Longitud!femoral!(LF):!Sirve!durante!el!2!y!3!trimestre.!El!error!es!10W14!das!durante!el!2!trimestre!y!
!21!das!durante!el!3,!por!lo!que!si!no!hay!ecografas!durante!el!1!o!2!trimestre!se!habla!de!EGD.!
Longitud!cerebelar:!Aunque!no!se!mide!de!rutina,!es!el!parmetro!que!ha!mostrado!tener!la!mejor!
correlacin!con!la!edad!gestacional!(!1!semana)!a!cualquier!trimestre.!

2!

EMBARAZO!NORMAL!

FRMACOS,!EMBARAZO!Y!LACTANCIA!
Frmacos!
durante!
elembarazo!
Cardiovasculares!

Categora!A!
Seguros!
!

Categora!B!
Probablemente!
seguros!
Clopidogrel,!
labetalol,!
metildopa,!
enoxaparina,!
tiazidas.!
Paracetamol,!!
diclofenaco,!
piroxicam!

Analgsicos!y!
antiinflamatorios!

Respiratorio!

Neuropsiquitrico!

Digestivo!

Endocrino!

Levotiroxina!

Antibiticos!

Penicilinas!

Antimicticos!

Antivirales!

Antiparasitarios!

Pamoato!de!
pirantel!

Praziquantel,!
cloroquina!

Tocolticos!
Inmunosupr.!
Vitaminas!

!
!
Todas!

Indometacina.!
!
!

Clorfenamina,!
loratadina,!
pseudoefedrina!
Fluoxetina!

Metoclopram,!
ranitidina,!5W
ASA,!aluminio,!
sucralfato,!
loperamida!
Corticoides!(exc!
dexametasona!
y!fluticasona),!
metformina,!
insulina.!
Cefalosporinas,!
macrlidos,!
metronidazol*,!
nitrofurantona,!
antiWTBC!
Clotrimazol,!
nistatina!
Aciclovir,!
valaciclovir,!
ritonavir!

Categora!C!
Sin!estudios!en!humanos!
Riesgo!en!estudios!animales!
Furosemida,!digoxina,!atropina,!
adrenalina,!hidralazina,!nitratos,!
Wbloqueadores!(excepto!
atenolol),!AAS,!bloqueadores!de!
canales!de!calcio!
cido!acetilsaliclico,!metamizol!
(evitar!por!ms!de!48!hrs),!
naproxeno!(evitar!por!ms!de!48!
hrs),!morfina.!
Efedrina,!codena,!salbutamol,!
ipratropio.!

Categora!D!
Riesgo!en!
estudios!humanos!
Espironolactona,!
amiodarona,!
atenolol.!

Categora!X!
Completamente!
contraindicados!
IECA,!
acenocumarol,!
warfarina.!

Ergotamina!

Carbamazepina,!clonazepam,!
lorazepam,!haloperidol,!
sertralina,!clorpromazina!

Fenitona,!valproico!
fenobarbital,!
diazepam,!litio*,!
alprazolam,!etanol!
!

Dexametasona,!fluticasona,!
calcitonina,!glibenclamida.!

Antitiroideos!

Aminoglicsidos,!quinolonas,!
cotrimoxazol,!cloranfenicol!

Tetraciclinas.!

Radioyodo,!
danazol,!
antiandrgenos,!
antiestrgenos!
!
!

Azoles!(excepto!clotrimazol),!
griseofulvina!
Zidovudina,!abacavir,!efavirenz,!
lamivudina,!interfern!alfa,!
ganciclovir,!amantadina,!
oseltamivir,!zanamivir!
!

Rivabirina!

Mefloquina,!
mebendazol,!
albendazol!
!
Azatioprina!
!

Ondansetrn,!omeprazol!

Nifedipino!
Ciclosporina!
!

!
Metotrexato!
Vitamina!A!
>!25000!UI.!
Vacunas!
Seguras:!Influenza,!coqueluche,!neumococo,!
Contraindicadas:!Sarampin,!rubeola,!parotiditis,!
meningococo,*Haemophilus,!estreptococo,!difteria,!
varicela,!polio!Sabin!(oral),!fiebre!tifoidea,!TBC,!fiebre!
ttanos,!hepatitis!B,!rabia,!polio!Salk!(parenteral)!!
amarilla!
*!Contraindicado!durante!el!primer!trimestre!del!embarazo.!!Contraindicado!durante!el!tercer!trimestre!del!embarazo.!

!
Cardiovasculares!
Analgsicos!
Respiratorio!
Neuropsiquitrico!
Digestivo!
Endocrino!
Antibiticos!
Antimicticos!

Frmacos!seguros!durante!la!lactancia!
Furosemida,!espironolactona,!IECA,!Wbloqueadores!(excepto!atenolol),!digoxina,!heparina,!enoxaparina.!
Paracetamol!y!el!resto!de!los!AINE!son!preferibles!a!AAS.!Morfina,!meperidina.!
Salbutamol.!
Atropina,!valproico,!carbamazepina,!fenitona,!magnesio,!amitriptilina.!
Loperamida,!sucralfato.!
Corticoides,!antitiroideos,!levotiroxina,!antidiabticos!orales!e!insulina,!alopurinol,!colchicina.!
Penicilinas,!cefalosporinas,!clindamicina,!eritromicina,!tetraciclinas!tpicas,!aminoglucsidos,!antispticos!
urinarios!(cido!nalidxico,!nitrofurantona),!cotrimoxazol,!rifampicina.!
Nistatina,!clotrimazol.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

3!!

Frmacos!a!usar!con!precaucin!durante!la!lactancia!
Acenocumarol,!aciclovir,!AAS,!bicarbonato!sdico,!cafena,!clonazepam,!diazepam,!efedrina,!etanol,!fenobarbital,!haloperidol,!!
hidroclorotiazida,!imipramina,!levonorgestrel,!lorazepam,!metilprednisolona,!metoclopramida,!nicotina,!nortriptilina,!warfarina.!

!
Frmacos!contraindicados!durante!la!lactancia!
Acetato!de!ciproterona,!amiodarona,!atenolol,!bromocriptina,!calcitonina,!ciclofosfamida,!ciclosporina,!cloranfenicol,!clorpromacina,!
ergotamina,!etinilestradiol,!ketoconazol,!levodopa,!litio,!metrotexato,!metronidazol,!quinolonas,!radiofrmacos,!ranitidina,!tetraciclina.!

CONTROL!PRENATAL!Y!ECOGRAFA!OBSTTRICA!
Primer!
control!
<!14!sem!

20!sem!
25!sem!

30!sem!
34!sem!
37!sem!
40!sem!
Consultar!
SOS!a!
Urgencia!

Definir!estado!de!salud!actual!materno!y!
evaluacin!de!alto!riesgo!obsttrico!(ARO),!que!
obliga!a!controlar!en!nivel!secundario!o!terciario.!
Anamnesis!y!examen!completo.!Lab:!Hgma,!
glicemia,!EOC+URC,!grupoWRh,!Coombs!indirecto,!
VDRL,!VIH,!serologa!Chagas!(en!zona!endmica).!
2!control.*
3!control.!En!todo!control!buscar!clnica!sugerente!
de!colestasia!intraheptica,!sndrome!hipertensivo,!
infeccin!urinaria,!parto!prematuro!y!signos!de!
bienestar!fetal.!
4!control.!28W32!sem:!PTGO,!EOC,!perfil!lip.!y!
bioqum.,!VDRL,!VIH.!URC!si!EOC(+)!o!diabetes.!
5!control.!Entregar!licencia!prenatal.!
6!control.!35W37!semanas:!Cultivo!SGB.!
7!control.!
No!percepcin!de!movimientos!fetales,!
metrorragia,!prdida!de!lquido!claro,!dolor!
abdominal!o!trabajo!de!parto!(una!contraccin!
cada!5!minutos!por!una!hora).!

1*ecografa*(TV,*primera*consulta):*
Diagnstico!de!embarazo!intrauterino,!vitalidad,!
determinacin!de!FUR!operacional!(47!das).!
2*ecografa*(abdominal;*11<14*sem):*Marcadores!
de!aneuploida:!traslucencia!retronucal!(TRN!>!6!
mm:!riesgo!de!aneuploidas),!hueso!nasal.!
Corionicidad!en!embarazo!mltiple.!
3*ecografa*(la*ms*importante;*20<24*sem):!
Doppler!de!arterias!uterinas!y!cervicometra.!
Marcadores!de!aneuploida,!Puede!determinarse!
con!menos!certeza!la!EG!(!10W14!das).*
4*ecografa*(2*ms*importante,*28<34*sem):!
Estimacin!de!peso!fetal,!presentacin,!bienestar!
fetal!(PBF,!Doppler),!insercin!placentaria.!ndice!de!
lquido!amnitico!(ILA):!suma!de!4!bolsillos.!
<!50!mm:!oligohidroamnios!(OHA).!
50W80!mm:!LA!disminuido.!!!!80W180:!LA!normal.!!!
180W250!mm:!LA!aumentado.!!!!>!250!mm:!PHA.!
EPF!normal:!22!sem:!500!gr.!!28!sem:!1000!gr.!
34!sem:!2000!gr.!!3738!sem:!3000!gr.!

EVALUACIN!DE!LA!UNIDAD!FETOWPLACENTARIA!
EVALUACIN!PRENATAL!
El!objetivo!de!la!evaluacin!fetal!prenatal!es!detectar!precozmente!a!los!fetos!en!riesgo!de!tener!hipoxia.!
Mtodos!clnicos!de!evaluacin!fetal!prenatal:!permite!sospechar!oligo!y!polihidroamnios!y!macrosoma.!
Maniobras!de!Leopold:!Estimacin!clnica!del!peso!fetal!y!del!lquido!amnitico.!
Primera:!posicin!y!contenido!del!fondo!uterino.!Segunda:!posicin!del!dorso!y!extremidades!fetales.!
Tercera:!presentacin.!Cuarta:!evaluacin!del!polo!inferior!y!grado!de!encajamiento.!
!

4!

EMBARAZO!NORMAL!

Medicin!de!altura!uterina:!12!semanas,!pubis.!20!semanas,!ombligo.!40!semanas,!xifoides.!
Auscultacin!de!la!frecuencia!cardaca!fetal.!
Monitorizacin!materna!de!los!movimientos!fetales!(MMMF).!Interpretacin!subjetiva!por!parte!de!la!
madre.!Se!deben!observar!los!movimientos!despus!de!comer!y!al!decbito!lateral!bilateral.!Se!considera!
normal!!6!movimientos!en!una!hora.!
!
Pruebas!diagnsticas:!!
Registro!basal!no!estresante!(RBNE):!Es!una!prueba!muy!sensible!para!hipoxia!fetal,!pero!poco!especfica,!
por!lo!que!ante!un!RBNE!alterado!debe!complementarse!el!estudio!con!otras!pruebas.!Se!considera!no!
estresante!porque!no!hay!dinmica!uterina.!
Tcnica:!Embarazada!en!decbito!supino,!tero!lateralizado.!Monitorizar!por!20!minutos!la!dinmica!
uterina,!la!frecuencia!cardaca!fetal!y!la!percepcin!materna!de!movimientos!fetales.!
!

Orden!para!descripcin!del!RBNE:!dinmica,!FC!fetal!basal,!variabilidad,!aceleraciones,!desaceleraciones.!
!

RBNE!reactivo:!En!20!minutos,!el!feto!presenta!al!menos!dos!episodios!cardioaceleratorios!(!15!lpm!por!
!15!segundos)!relacionados!con!movimientos!fetales;!o!bien!si!hay!cardioaceleraciones!sin!percepcin!
materna!de!movimientos!fetales.!RBNE!reactivo!asegura!bienestar!fetal!por!7!das!si!las!condiciones!
clnicas!no!cambian!significativamente.!
RBNE!no!reactivo:!Presenta!1!o!ningn!episodio!cardioaceleratorio!en!20!minutos.!Debe!repetirse!el!
RBNE!por!20!minutos!ms!ya!que!la!causa!ms!frecuente!es!el!sueo!fetal.!Si!es!nuevamente!no!
reactivo,!hay!que!realizar!otras!pruebas!(PBF!o!Doppler).!

Test!de!tolerancia!a!las!contracciones!(TTC):!Tiene!muy!buena!sensibilidad!y!especificidad!para!detectar!
hipoxia!fetal,!pero!debido!a!que!hay!dinmica!uterina!hay!riesgo!de!iniciar!un!trabajo!de!parto.!Es!la!
prueba!de!eleccin!para!evaluar!bienestar!fetal!en!embarazos!de!trmino,!en!especial!si!hay!OHA.!
Se!contraindica!en!embarazos!<!36!semanas,!placenta!previa!y!cicatriz!uterina!previa.!
Tcnica:!Similar!a!la!del!RBNE,!induciendo!dinmica!uterina!por!goteo!de!oxitocina!hasta!lograr!3!
contracciones!de!40W60!segundos!en!10!minutos.!
TTC!negativo:!Sin!desaceleraciones!tardas!(ver!definicin!ms!adelante).!Sugiere!bienestar!fetal.!
TTC!positivo:!>!50%!de!las!contracciones!tienen!desaceleraciones!tardas.!Sugerente!de!hipoxia.!
TTC!sospechoso!o!equvoco:!Hay!desaceleraciones!tardas,!pero!en!menos!de!la!mitad!de!las!
contracciones.!Requiere!complementar!con!otra!prueba.!
TTC!insatisfactorio:!<!3!contracciones!en!10!minutos!o!frecuencia!cardaca!ininterpretable.!
!

Perfil!biofsico!fetal!(PBF):!Incluye!RBNE!y!observacin!ecogrfica!de!variables!biofsicas!por!30!minutos.!
Oligohidroamnios!(OHA)!implica!hipoxia!crnica,!mientras!que!un!PBF!bajo!refleja!hipoxia!aguda.!
!

!
Mov.!respiratorios!
Mov.!corporales!
Tono!
Lquido!amnitico!
RBNE!

Normal:!2!puntos!
!1!mov!de!!20!seg.!en!30!minutos!
!2!mov!de!cuerpo/extremid.!en!30!minutos!
!1!episodio!flexinWextensin!tronco/extrem.!
!1!bolsillos!de!!20!mm!en!eje!vertical!
RBNE!reactivo!

Anormal:!0!puntos!
Sin!movimientos!respiratorios!en!30!minutos!
<!2!movimientos!en!30!minutos!
Extensin!lenta,!flexin!parcial!
Sin!bolsillos!!20!mm!(OHA)!
RBNE!no!reactivo!

!
10/10!
(8/8!si!no!se!hizo!RBNE)!
LA!normal!
8/10!
OHA!
LA!normal!
6/10!
OHA!
LA!normal!
4/10!
OHA!
LA!normal!
2/10!
OHA!
0/10!

Resultado!

Manejo!!37!sem!

PBF!normal!
PBF!equvoco!

Manejo!32]37!sem!

Manejo!<!32!sem!

Manejo!conservador!
Parto!
Parto!

Evaluar!caso!a!caso!
Repetir!en!24!hrs.!Si!persiste,!considerar!anormal!
Doppler!

PBF!diario!

PBF!anormal!
Promover!el!parto!con!feto!viable!(>!24!semanas)!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

5!!

Ecografa!Doppler!maternoWfetal:!Permite!la!medicin!de!la!velocidad!de!flujo!vascular,!estimando!
indirectamente!la!resistencia!a!distal!del!territorio!medido.!Es!el!mtodo!de!eleccin!en!RCIU!y!SHE,!sirve!
para!confirmar!insuficiencia!placentaria!sin!hacer!un!TTC!y!permite!el!estudio!de!la!hemodinamia!fetal.!
Arterias!uterinas:!sirven!para!evaluar!placentacin!y!como!predictor!de!riesgo!de!isquemia!uteroW
placentaria!y!riesgo!obsttrico.!Normalmente!desaparece!notch!(escotadura)!entre!las!22W26!semanas,!
considerndose!anormal!su!persistencia!ms!all!de!las!24!semanas.!La!persistencia!de!notch!define!
riesgo!de!RCIU!severo!y!preclampsia!por!mala!placentacin.!Si!hay!un!Doppler!umbilical!alterado!con!
Doppler!uterino!normal,!debe!sospecharse!presencia!de!aneuploidas.!
Arteria!umbilical:!sistema!de!alto!flujo!y!baja!resistencia.!Disminuye!morbimortalidad!perinatal!e!
ingresos!a!UCI!neonatal!en!poblacin!de!alto!riesgo.!Presenta!buena!correlacin!con!insuficiencia!
placentaria,!reflejado!por!el!aumento!de!resistencia!de!arterias!umbilicales,!aumento!de!la!postcarga!
fetal!e!ICC!fetal!y!muerte.!ndice!de!pulsatilidad!(IP)!normal!y!flujo!diastlico!(+):!normal.!
IP!aumentado,!flujo!diastlico!ausente!o!reverso!en!distole:!Sealan!dao!placentario!significativo.!Se!
aconseja!pronta!resolucin!del!embarazo!con!evaluacin!diaria!de!UFP.!
Arteria!cerebral!media:!permite!estudiar!redistribucin!de!flujo!al!cerebro.!La!vasodilatacin!secundaria!
a!hipoxia!crnica!se!manifiesta!como!disminucin!de!resistencia!y!aumento!de!flujo:!IP!disminuido.!
Ductus!venoso:!flujo!venoso!reverso!en!sstole!auricular!(onda!a!negativa)!habla!de!acidosis!metablica!
e!insuficiencia!cardiaca,!signos!de!mal!pronstico.!
!

Amniocentesis!(AMCT):!Procedimiento!invasivo!en!que!se!aborda!la!cavidad!ovular.!
Indicaciones:!Estudio!gentico!del!feto,!evaluacin!de!madurez!pulmonar!(ndice!lecitina/esfingomielina!
!2,!presencia!de!fosfatidilglicerol,!Clements,!cuerpos!lamelares!>!50.000),!estudio!de!infeccin!ovular!y!
EGD,!diagnstico!de!la!enf.!hemoltica!y!manejo!del!sd.!transfusin!fetoWfetal!(evacuacin!de!PHA).!
!

Cordocentesis:!Procedimiento!invasivo!en!que!se!obtiene!una!muestra!de!sangre!del!cordn.!
Indicaciones:!Determinacin!del!cariotipo!fetal,!estudio!de!enf.!hemoltica!perinatal.!Otras:!Hidrops!fetal!
no!inmunolgico,!determinacin!de!trombocitopenia!y!estado!cidoWbase!fetal,!hemoglobinopatas.!

EVALUACIN!DURANTE!EL!TRABAJO!DE!PARTO!
La!disminucin!del!flujo!que!causan!las!contracciones!es!bien!tolerada!por!fetos!sanos,!pero!los!que!tienen!
restriccin!del!crecimiento!o!son!prematuros!pueden!presentar!hipoxemia!y!acidemia!en!respuesta,!y!
potencialmente!hasta!dao!neurolgico.!La!monitorizacin!fetal!consiste!en!la!evaluacin!de!los!cambios!de!
la!frecuencia!cardaca!fetal!segn!las!contracciones!uterinas.!Un!mtodo!clnico!es!la!auscultacin!
intermitente!con!estetoscopio!de!Pinard!o!ultrasonido!porttil,!cada!15!minutos!en!dilatacin!o!5!en!
expulsivo.!Se!considera!anormal!si!presenta!frecuencia!cardaca!fetal!!110,!!160!o!desaceleraciones.!
!

Monitorizacin!fetal!intraparto!(MEFI):!Si!es!un!embarazo!o!feto!de!alto!riesgo,!o!si!no!tiene!riesgo!pero!su!
auscultacin!intermitente!est!anormal.!Se!diferencia!del!TTC!en!que!en!el!MEFI!ya!hay!trabajo!de!parto.!
!
!
Contracciones!uterinas!

Tranquilizador!
4W5!contracciones!cada!10!
minutos!
110W160!lpm!

No!tranquilizador!
!

Moderada!(5W25!lpm)!

Mnima!(<!5!lpm)!o!
Ausente!por!45W90!min!

Mnima!(<5!lpm)!o!
Ausente!por!>!90!minutos!

Aceleraciones!

(+)!

Desaceleraciones!

Sin!desaceleraciones!

Peridicas!precoces!
Variables!simples!
Prolongada!<!3!min!

Peridicas!tardas!
Variables!complejas!
Prolongada!>!3!min!
Bradicardia!mantenida!

Frecuencia!basal!

100W109!!161W169!lpm!

Promedio!de!la!FC!fetal!
durante!la!estabilidad!

Variabilidad!de!la!FC!basal!
Cambio!de!la!FC!durante!un!
minuto!de!trazado!
Aumentos!de!FC!basal!!15!
lpm,!>!15!segundos!
Disminucin!de!FC!basal!!15!
lpm,!>!15!segundos!

6!

()!no!es!anormal!si!el!resto!
est!bien!

Anormal!
Taquisistola!(>!5/10!min)!
Hipodinamia!(<!3/10!min)!
Bradicardia!(<!100!lpm)!
Taquicardia!(!180!lpm)!

EMBARAZO!NORMAL!

Desaceleraciones!peridicas:!Uniformes,!repetidas.!Precoces:!Comienzan!y!terminan!con!la!contraccin,!se!
consideran!normales.!Tardas:!Decalaje!(desfase!entre!contraccin!y!desaceleracin)!>!15!segundos.!
Desaceleraciones!variables:!Cada!una!es!diferente!a!la!otra.!Sugieren!patologa!del!cordn!umbilical.!
Simples:!Descenso!y!recuperacin!rpida,!con!fenmeno!aceleratorio!antes!y!despus!de!desaceleracin.!
Complejas:*Duran!>!60!segundos,!baja!a!<!60!lpm!o!baja!>!60!lpm!desde!la!FC!basal.!
Desaceleracin!prolongada:!Entre!2!y!10!minutos.!Bradicardia!mantenida:!>!10!minutos.!
!

Clasificacin!del!MEFI:!Un!MEFI!alterado!(RCOG:!sospechoso!o!patolgico;!ACOG:!categoras!II!y!III)!implica!
el!llamado!estado*fetal*no*tranquilizador*(EFNT).*En!primer!lugar!hay!que!establecer!un!esquema!de!
evaluacin!e!instaurar!medidas!para!corregir!el!estado,!llamadas!maniobras!de!reanimacin!intrauterina.!
El!EFNT!implica!riesgo!de!hipoxemia!fetal!(10W30%),!no!necesariamente!la!presencia!de!sta.!
!

Bienestar!fetal!
Sospechoso!
Patolgico!

RCOG!(britnica)!
Todo!tranquilizador!
Uno!de!los!parmetros!es!
no!tranquilizador!
Dos!o!ms!de!los!parmetros!es!
no!tranquilizador,!o!un!parmetro!
anormal!

Categora!I!
Categora!II!
Categora!III!

ACOG!(norteamericana)!
Todos!los!parmetros!tranquilizadores!
!desaceleraciones!precoces!
Todo!el!resto!
Sin!variabilidad!+!desaceleraciones!
tardas,!variables!o!bradicardia!
Patrn!sinusoidal!(sug.!anemia!fetal)!

Estado!fetal!no!tranquilizador!(EFNT):!
Diagnstico!etiolgico!del!EFNT.!
!

tero]placentarias!
Edema!placentario!
(DM,!hidrops)!
Accidente!placentario!
(DDPNI,!acretismo)!
Senescencia!placentaria!
(embarazo!prolongado)!

Funiculares!
Accidentes!del!cordn!
(procidencia,!circulares,!
insercin!anmala)!
Compresin!por!
oligohidroamnios!

Fetales!
Sueo!fetal!
Infecciones!(maternas,!
fetales,!ovulares)!
Anomalas!congnitas!
RCIU!
Pretrmino/prolongado!

Maternas!
Enfermedad!sistmica!
(hipertensin,!DM)!
Edad!(adolescente!<!18,!
tarda!>!40)!

Tacto!vaginal:!es!el!primer!procedimiento!en!EFNT!para!evaluar!las!condiciones!obsttricas.!
!

Orden!para!descripcin!del!TV:!Condiciones!cervicales:!posicin,!consistencia,!borramiento!y!dilatacin!cervical.!
Integridad!de!membranas.!Presentacin.!Apoyamiento!o!encajamiento!del!polo!inferior.!Dimetros!de!pelvis!sea.!
!

Vigilancia!de!la!dinmica!uterina:!Taquisistola!puede!alterar!el!MEFI.!
Vigilancia!de!la!hemodinamia!materna:!Hipotensin!causa!hipoperfusin!placentaria!e!hipoxemia.!
Maniobras!de!reanimacin!intrauterina.!
Lateralizacin!materna!a!izquierda!o!derecha:!mejora!flujo!sanguneo!al!tero.!
Oxigenacin:!10!L/min!por!mascarilla,!no!ms!all!de!30!minutos!pues!puede!ser!deletrea.!
Corregir!hipotensin:!suero!fisiolgico!o!ringer!lactato.!
Tocolisis!de!emergencia:!bolos!de!nitroglicerina!de!100!g!(mximo!400!g!en!cada!episodio!de!EFNT).!
Vigilar!evolucin!del!MEFI!en!30!minutos.!
Normaliza:!Continuar!trabajo!de!parto!y!reiniciar!aceleracin!oxitcica.!
Persiste!patolgico:!Interrupcin!del!embarazo!por!va!ms!expedita.!
Bradicardia!mantenida:!interrumpir!el!embarazo!antes!de!10!minutos!para!evitar!hipoxia!y!acidosis.!

PARTO!VAGINAL!
DETERMINISMO!Y!FISIOLOGA!DEL!PARTO!
Determinismo:!regulacin!maternoWfetal!de!la!duracin!de!la!gestacin!y!del!inicio!del!trabajo!de!parto.!
Fases!uterinas!del!embarazo:!
Quiescencia!(fase!1):!perodo!sin!contracciones,!cuello!rgido!y!miometrio!relajado.!No!expresa!receptores!
a!agentes!contrctiles.!Dura!hasta!la!semana!36!del!embarazo.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

7!!

Durante!todo!el!embarazo!se!mantiene!la!relacin!progesterona/estrgenos!>!1.!Hacia!el!final!de!sta!
aumentan!ambas!y!hay!una!reduccin!funcional!de!la!accin!de!la!progesterona!(no!varan!sus!niveles!
plasmticos)!por!cambio!en!la!expresin!de!sus!receptores.!
Otros!factores!que!participan!manteniendo!la!quiescencia:!xido!ntrico,!pptido!natriurtico!B!y!
+
activacin!de!canales!de!K !(hiperpolarizacin!de!la!membrana!miometrial).!
Activacin!(fase!2):!Desde!las!36!semanas.!Reblandecimiento!y!borramiento!del!cuello,!a!cargo!de!las!
uterotropinas.!Despus!de!la!activacin,!el!tero!puede!responder!a!uterotoninas.!
Estimulacin!o!trabajo!de!parto!(fase!3).!Uterotoninas:!oxitocina!y!prostaglandinas.!
Involucin!(fase!4):!recuperacin!despus!del!parto.!
!

Fisiologa!del!parto:!
Tono!miometrial:!El!tono!basal!del!miometrio!es!de!8W10!mmHg.!Durante!una!contraccin!llega!hasta!50W
70!mmHg,!duran!2!a!3!minutos!y!se!producen!4!a!5!episodios!cada!10!minutos.!Se!habla!de!hipertona!si!
las!contracciones!asocian!hipoperfusin!placentaria!y!riesgo!de!asfixia!neonatal.!La!onda!contrctil!baja!
desde!el!ngulo!que!forma!la!tuba!con!el!tero!y!forma!la!triple!gradiente!descendente:!en!el!fondo!
uterino!la!onda!contrctil!se!inicia,!es!de!mayor!intensidad!y!de!mayor!duracin.!
Cambios!cervicales:!En!las!primigestas,!el!cuello!(normalmente!mide!2!cm)!comienza!a!borrarse!y!al!
completar!esa!fase!comienza!luego!a!dilatarse.!En!cambio,!en!las!multparas!el!borramiento!y!la!dilatacin!
se!dan!simultneamente!(borrado!100%!corresponde!con!dilatacin!de!4!cm).!
Causas!de!dolor!durante!el!trabajo!de!parto:!isquemia!por!contracciones,!dilatacin!del!cuello!y!segmento!
uterino,!estiramiento!y!traccin!de!ligamentos!y!msculos!pelvianos,!distensin!peritoneal.!

GOBIERNO!DEL!TRABAJO!DE!PARTO!
Induccin!del!trabajo!de!parto:!estimulacin!de!las!contracciones!uterinas!durante!el!2!o!3!trimestre,!
antes!de!que!se!inicie!espontneamente!el!trabajo!de!parto.!
!

Indicaciones!maternas!
Patologa!mdica!importante!o!
infeccin!materna!grave!

Indicaciones!fetales!
Indicaciones!ovulares!
Sospecha!de!dao!fetal,!RCIU!en!feto! Corioamnionitis,!DPPNI!parcial,!
maduro,!embarazo!prolongado,!
rotura!prematura!de!membranas!
malformaciones,!enf.!hemoltica!
>!34!semanas!
Contraindicaciones:!placenta!previa,!vasa!previa,!distocia!de!presentacin,!procidencia!de!miembro!o!cordn,!
cicatriz!uterina!previa,!infeccin!activa!por!herpes!genital!
Condiciones:!proporcionalidad!fetoWplvica,!unidad!fetoWplacentaria!indemne,!cuello!favorable!(score!de!Bishop),!
madurez!pulmonar!certificada!o!asumida!por!edad!gestacional!
!

Mtodos:!
Mecnicos:!divulsin!y!dilatacin!manual!de!membranas!o!rotura!artificial.!
Farmacolgicos:!Prostaglandinas!(favorecen!la!maduracin!cervical!y!la!dinmica!uterina;!misoprostol!50!
g!en!fondo!de!saco!posterior!!100!g!oral;!repetir!y!reevaluar!cada!4!horas).!
!

Conduccin!del!trabajo!de!parto:!manejo!artificial!de!la!dilatacin!una!vez!que!se!ha!iniciado!trabajo!de!
parto!espontneamente,!con!el!fin!de!abreviarlo!y!conseguir!un!parto!vaginal.!
Indicaciones:!dilatacin!estacionaria!(en!fase!activa)!por!!2!horas,!dilatacin!<!1!cm/h!en!fase!activa,!
hipodinamia!espontnea!o!asociada!a!anestesia.!Contraindicacin:!cicatriz!de!cesrea!anterior.!
Posicin!materna!y!deambulacin!precoz.!
Rotura!artificial!de!membranas:!indicada!solo!en!embarazadas!que!progresan!ms!lento!de!lo!esperado.!
Permite!el!descenso!o!apoyo!del!polo!ceflico,!mejora!la!dinmica!y!permite!evaluar!el!lquido.!
Requiere:!presentacin!ceflica!apoyada!(E!2),!borramiento!100%!y!dilatacin!cervical!!4!cm.!
Aceleracin!oxitcica:!Infusin!de!oxitocina!endovenosa!para!mejorar!la!dinmica!uterina.!Suero!
fisiolgico!1000!cc!+!5!o!10!U!de!oxitocina.!Pasar!a!0.5W2!mU/min!(1W2!cc/min)!y!aumentar!hasta!un!
mximo!de!30!mU/min!cada!30!a!40!minutos.!
Respuesta!adecuada:!3W5!contracciones/10!minutos.!
Riesgos:!hipertona!e!hiperdinamia,!rotura!uterina,!DPPNI,!hipoxia!fetal,!intoxicacin!acuosa.!
!

Manejo!del!dolor!y!anestesia!obsttrica:!tratada!en!captulo!aparte.!

8!

EMBARAZO!NORMAL!

Momento!y!va!de!interrupcin:!el!trmino!del!embarazo!puede!ser!espontneo!o!por!indicacin!mdica,!si!
hay!riesgo!maternoWfetal.!Siempre!considerar!la!madurez!y!viabilidad!fetal!(edad!gestacional),!patologa!
obsttrica,!materna,!condiciones!obsttricas!y!los!recursos!disponibles.!
!

Tocolisis!o!frenacin:!su!objetivo!es!dar!tiempo!para!administrar!corticoides!para!maduracin!pulmonar.!
Indicaciones:!aborto!inminente,!amenaza!de!parto!prematuro,!hemorragia!por!placenta!previa,!hipertona!
Contraindicaciones!maternas:!corioamnionitis,!metrorragia!severa,!preeclampsia!severa,!HDN!inestable.!
Contraindicaciones!fetales:!RBNE!no!reactivo,!muerte!fetal!in!utero,!anomala!incompatible!con!la!vida.!
Mtodos!de!primera!lnea:!Nifedipino!(20!mg!c/20!minutos!por!3!veces!oral,!luego!20!mg!c/4W6!hrs);!
agonistas!Wadrenrgicos!(fenoterol).!
Mtodos!de!segunda!lnea:!Sulfato!de!magnesio!(4W6!gr!en!20!minutos!endovenoso,!luego!2W4!gr/h);!
indometacina!(inhibidor!de!la!sntesis!de!prostaglandinas),!atosiban!(bloq.!receptores!de!oxitocina).!

TRABAJO!DE!PARTO!
Diag!

Fases!

Contracciones!uterinas!(rtmicas,!>!1!cada!5!minutos,!>!30W60!segundos!cada!una,!irregulares!y!se!
van!haciendo!ms!seguidas)!y!modificaciones!cervicales!(borramiento!80%!y!dilatacin!!2!cm).!
Diferenciar!del!falso!trabajo!de!parto!(prdromos):!contracciones!a!intervalos!regulares,!largos,!de!
intensidad!similar!cada!vez,!sin!cambios!cervicales.!Malestar!alivia!con!la!sedacin.!
!
Fase!1!!Dilatacin:!
Fase!latente:!desde!el!inicio!de!percepcin!de!las!primeras!contracciones!hasta!la!fase!activa.!
Dura!hasta!20!horas!en!nulpara!y!14!en!multpara.!
Fase!activa:!inicia!con!el!cuello!borrado!100%!y!34!cm!de!dilatacin.!Durante!esta!etapa!el!
cuello!se!dilata!completamente!y!desciende!la!cabeza!a!travs!del!canal!del!parto.!Termina!
con!la!dilatacin!completa!(10!cm,!1.2!cm/h!en!nulpara!y!1.6!cm/h!en!multpara).!La!paciente!
puede!ingresar!a!preparto!con!contracciones!repetidas!(cada!5!minutos)!por!1!hora.!
Fase!2!!Expulsivo:!desde!la!dilatacin!completa!hasta!la!salida!del!beb.!Sin!anestesia!dura!
mximo!2!horas!en!nulpara!y!1!hora!en!multpara.!Con!anestesia,!se!suma!1!hora.!
Fase!3!!Alumbramiento:!Desde!salida!del!beb!a!salida!de!la!placenta.!45!minutos!en!nulpara!y!
30!minutos!en!multpara.!

PROCEDIMIENTOS!PREWPARTO!
Evaluacin!de!los!dimetros!plvicos.!
Menor:!promontoWretropbico!
(conjugada!vera:!10,5!cm)!
Evaluacin!de!la!presentacin!(ceflica,!
podlica,!transversa),!actitud!(en!ceflica:!
vrtice,!bregma,!frente!o!cara)!y!posicin!
(relacin!del!dorso!fetal!con!el!lado!
materno,!indicada!por!occipucio;!en!
vrtice:!OIIA,!OIDP!>>!OIIP!>OIIA).!
Actitud!tiene!gran!importancia!debido!al!
dimetro!que!se!presenta!a!la!pelvis.!
Manejo!del!dolor:!ejercicios!respiratorios,!manejo!farmacolgico!(opioides:!riesgo!de!depresin!del!RN!
reversible!a!naloxona,!remifentanilo,!benzodiazepinas)!o!anestesia!de!conduccin.!
Manejo!de!la!dinmica!uterina:!normal!en!fase!activa!3W5!contracciones!cada!10!minutos.!!
Hipodinamia:!<!3!contracciones!en!10!minutos.!Acelerar!con!oxitocina!y!rotura!artificial!de!las!
membranas!si!permanecen!ntegras.!
Taquisistola:!>!5!contracciones!en!10!minutos.!Riesgo!de!sufrimiento!fetal.!Suspender!oxitocina!y!
tocolisis!de!emergencia.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

9!!

Rotura!de!membranas:!
Rotura!prematura!de!membranas!(RPM):!se!trata!en!otro!captulo.!
Rotura!espontnea!de!membranas!(REM):!usualmente!entre!6W8!cm!de!dilatacin.!
Rotura!artificial!de!membranas!(RAM):!requiere!cuello!dilatado.!Se!usa!para!acelerar!el!trabajo!de!parto,!
evaluar!lquido!amnitico!por!monitoreo!anmalo!(presencia!de!meconio!implica!contraccin!intestinal!
por!hipoxia!fetal)!o!sangrado!(sospecha!de!DPPNI!o!placenta!previa!marginal)!y!previo!a!la!
instrumentalizacin!del!parto.!!
Vigilancia!de!la!progresin!del!trabajo!de!parto:!Dilatacin!y!descenso!segn!patrones!temporales!del!
partograma!de!Friedman!(ver!en!ttulo!anterior).!Se!evala!adems!la!velocidad!del!descenso!de!la!cabeza,!
que!se!acelera!tras!los!8!cm!de!dilatacin.!
!

Nomencl.!clsica!
Alta!
Insinuada!
Encajada!
Descendida!
Baja!

Hodge!(altura!del!dimetro!ofrecido)!
Apoyada!
1!plano!
2!plano!
3!plano!
4!plano!

Espinas!(altura!del!vrtice)!
E!2,5!a!5!
E!1!a!2,5!
Estacin!0!
E!+1!a!+2,5!
E!+2,5!a!+5!

Condiciones!obsttricas:!ndice!de!Bishop.!Con!puntajes!!6!(buenas!condiciones!obsttricas,!BCO)!hay!alta!
probabilidad!de!parto!vaginal.!De!lo!contrario!se!habla!de!malas!condiciones!obsttricas!(MCO).!
!

!
Consistencia!
Posicin!
Borramiento!
Dilatacin!
Descenso!

0!puntos!
Duro!
Posterior!
0W30%!
0!
3!(apoyada)!

1!puntos!
Intermedio!
Semicentral!
40W50%!
1W2!cm!
2!(1!plano)!

2!puntos!
Blando!
Central!
60W70%!
3W4!cm!
1!a!0!(2!plano)!

3!puntos!
!
!
>!80%!
5W6!cm!
+1!(3!plano)!

Prueba!de!trabajo!de!parto:!Evaluacin!dinmica!de!la!proporcin!cfaloWplvica!en!pacientes!en!fase!
activa!con!escasa!progresin.!
TV!para!evaluar!dilatacin!y!descenso!y!reevaluar!2W4!horas!despus.!
Condiciones!ptimas:!fase!activa,!dinmica!efectiva!(4W5!contracciones/10!minutos),!anestesia!
adecuada,!membranas!rotas.!
Prueba!exitosa:!progresin!de!dilatacin!y!descenso.!Se!mantiene!el!trabajo!de!parto.!
Prueba!fracasada:!sin!progresin.!Se!indica!cesrea!por!desproporcin!cfaloWplvica.!
Manejo!activo!del!trabajo!de!parto:!
Aceleracin!oxitcica!y!RAM!con!dilatacin!!4!cm.!Anestesia!adecuada.!

PARTO!EN!VRTICE!
Proced!

10!

Traslado!a!sala!de!parto:!Dilatacin!completa!(10!cm)!y!posicin!ceflica!en!4!plano.!!
Anestesia!y!tcnica!estril.!Pujar!sincrnicamente!con!contracciones.!
Acomodacin!de!la!cabeza!fetal:!1!plano.!Flexin!de!la!cabeza!fetal!a!la!conjugada!vera.!
Descenso!de!la!cabeza!fetal:!2!plano.!!
Rotacin!interna!de!la!cabeza!y!acomodacin!de!los!hombros:!3!plano.!La!cabeza!rota!
(OIIA!!!OP).!Se!dice!que!est!coronando.!
Desprendimiento!de!la!cabeza!y!descenso!de!los!hombros:!4!plano.!La!cabeza!se!extiende.!Es!
necesario!proteger!perin!y!horquilla!vulvar!anterior!haciendo!presin!hacia!adentro!con!
compresas.!Decisin!de!episiotoma!se!toma!en!esta!etapa.!
Rotacin!interna!de!los!hombros!y!rotacin!externa!de!la!cabeza:!cabeza!recupera!posicin!
(OP!!!OIIA).!Los!hombros!se!encuentran!ahora!en!sentido!anteroWposterior.!
Desprendimiento!de!los!hombros:!primero!el!hombro!anterior!(tirando!hacia!fuera!y!abajo)!y!
luego!el!posterior!(hacia!fuera!y!arriba).!
Alumbramiento:!10W30!minutos!postWparto!por!formacin!de!hematoma!retroplacentario.!
Revisar!integridad!de!placenta.!Comienza!la!disminucin!de!volumen!uterino.!

EMBARAZO!NORMAL!

Emerg!

Durante!la!dilatacin!(primer!perodo):!
Procidencia!de!cordn:!Salida!del!cordn!a!travs!del!cuello!dilatado.!Bradicardia!fetal,!
palpacin!del!cordn!prolapsado!en!vagina!y,!a!veces,!visualizacin!del!cordn.!
Desencadenante!ms!importante:!rotura!de!membranas!en!presentacin!no!encajada.!
FR:!prematurez,!gestacin!mltiple,!polihidroamnios,!presentacin!en!podlica.!
Manejo:*Mantener!presin!a!la!presentacin!hasta!una!cesrea!de!urgencia.!
Embola!de!lquido!amnitico:!Insuficiencia!respiratoria!aguda!por!distrs!respiratorio.!Shock!
anafilctico,!coagulopata.!Mortalidad!60W80%.!Diagnstico!de!descarte!tras!TEP,!IAM.!No!hay!
imgenes!confirmatorias.!
FR:!Edad!avanzada,!multiparidad,!RAM,!cesrea.!
Manejo:!Soporte!ventilatorio,!corticoides,!manejo!en!UCI.!
Complicaciones!tratadas!en!otros!captulos:!estado!fetal!no!tranquilizador,!metrorragia,!
convulsiones!por!eclampsia,!complicaciones!anestsicas.!
!
Durante!el!expulsivo!(segundo!perodo):!
Bradicardia!del!expulsivo:!Causada!por!compresin!de!la!cabeza,!aunque!tambin!podra!haber!
hipoxemia!y!acidemia!fetal.!
Manejo:!Abreviar!el!expulsivo!mediante!parto!asistido!con!instrumentos.!
Retencin!de!hombros:!Hombro!anterior!queda!en!la!snfisis!pubiana!tras!la!salida!de!cabeza.!Si!
se!tracciona!la!cabeza!se!puede!lesionar!el!plexo!braquial!del!hombro!retenido.!
FR:!macrosoma!(peso!>!4000!g),!DOPE!(diabetes,!obesidad!materna,!postWtrmino,!exceso!de!
aumento!de!peso!durante!el!embarazo).!
Manejo:*Maniobra!de!McRoberts!(flexinWabduccin!forzada!de!muslos),!compresin!supraW
pbica,!traccin!suave!de!la!cabeza!fetal;!eventualmente!extraer!primero!hombro!posterior.!
Si!no!funciona,!modificar!postura!del!feto!manualmente!dentro!del!canal!del!parto.!
!
Durante!el!alumbramiento!(tercer!perodo):!
Retencin!de!placenta:!Alumbramiento!mayor!al!lmite!habitual!(>30!minutos!en!nulpara,!
>!45!minutos!en!primigesta).!
Manejo:!Extraccin!manual!y!por!legrado!de!la!placenta!bajo!anestesia!y!goteo!oxitcico.!
Inversin!uterina:!Tratada!en!el!captulo!de!metrorragias!post!parto.!

PARTO!INSTRUMENTAL!
Indic!

Proced!

Se!asiste!el!parto!con!instrumentos!cuando!el!parto!espontneo!no!es!posible!o!se!asocia!a!mayor!
riesgo!maternoWfetal.!Requiere!presentacin!ceflica,!dilatacin!completa,!membranas!rotas,!
proporcionalidad!fetoWplvica!y!un!feto!vivo.!
Habitualmente!las!indicaciones!son:!
Expulsivo!detenido!(presentacin!en!3!plano,!occipitoWpubiana,!sin!pujo!efectivo).!
Est!contraindicado!realizar!parto!instrumental!en!2!plano.!
Estado!fetal!no!tranquilizador!por!bradicardia!del!expulsivo.!
Condicin!materna!(cardipata!o!hipertensin!pulmonar,!en!que!el!pujo!puede!agravar!una!
insuficiencia!respiratoria).!
!
Frceps:!Instrumento!metlico!articulado!que!permite!tomar,!traccionar!y!rotar!la!cabeza!del!
feto.!El!ms!usado!en!Chile!es!el!de!Kielland.!Ejerce!la!fuerza!de!la!palanca!principalmente!sobre!
el!canal!del!parto,!por!lo!que!resulta!ms!daino!para!la!madre!que!para!el!feto.!
Complicaciones:!desgarros!del!canal!del!parto,!magulladuras!del!feto,!cefalohematoma,!
fractura!de!crneo,!parlisis!facial.!
Esptulas!de!Thierry:!Instrumento!no!articulado!que!permite!tomar!y!rotar!la!cabeza!del!feto,!
pero!no!traccionarla.!No!causa!ningn!tipo!de!dao!sobre!la!cabeza!fetal.!Es!menos!daina!para!
el!canal!del!parto!que!el!frceps.!!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

11!!

DISTOCIAS!DE!ACTITUD!Y!PRESENTACIN!
Distocias!de!actitud!en!presentacin!ceflica:!La!actitud!del!feto!es!la!forma!en!que!las!partes!fetales!se!
disponen!entre!s.!La!actitud!normal!es!con!la!cabeza!flectada!hacia!el!esternn!(vrtice).!
FR:!gran!multiparidad!(!M5),!malformaciones!uterinas,!malformaciones!fetales!(hidrocefalia,!
anencefalia),!parto!de!pretrmino,!tumores!del!cuello!uterino.!!
Variedades!de!actitud!deflectada!en!presentacin!ceflica:!
Bregma:!el!punto!de!reparo!es!la!sutura!bregmtica.!Normalmente!evolucionan!a!vrtice.!
Frente:!el!punto!de!reparo!es!la!nariz.!Es!la!que!ofrece!el!mayor!dimetro!a!la!pelvis!y!no!evoluciona!a!
vrtice,!por!lo!que!es!incompatible!con!el!parto!vaginal!y!es!indicacin!de!cesrea.!
Cara:!el!punto!de!reparo!es!el!mentn.!Ofrece!un!dimetro!similar!que!la!presentacin!en!vrtice!por!lo!
que!es!compatible!con!el!parto!vaginal.!El!expulsivo!se!realiza!en!mentoWpbica.!
!

Presentacin!podlica:!En!5%!de!los!partos!se!ofrecen!las!nalgas!fetales!hacia!el!estrecho!superior!de!la!
pelvis.!El!punto!de!reparo!es!el!sacro!fetal.!Actualmente!es!indicacin!de!cesrea,!aunque!en!los!casos!en!
que!se!ha!iniciado!el!expulsivo!debe!realizarse!un!parto!vaginal!en!podlica.!
FR!para!distocia!de!presentacin:!parto!prematuro,!gemelar,!malformaciones!fetales,!gran!multiparidad,!
tumores!o!malformaciones!uterinas!o!plvicas,!PHA,!OHA!y!placenta!previa.!!
Variedades!de!presentacin!podlica:!
Nalgas!completa!(55%):!muslos!y!rodillas!flectadas!hacia!el!abdomen.!
Nalgas!incompleta:!modalidad!nalgas!(muslos!flectados!y!rodillas!extendidas!hacia!la!cabeza),!modalidad!
pies!(muslos!y!rodillas!extendidos),!modalidad!rodillas!(muslos!extendidos!y!rodillas!flectadas).!
Parto!en!podlica:!los!cuatro!tiempos!del!expulsivo!(acomodacin,!descenso,!rotacin!interna!y!
desprendimiento)!se!aplican!para!nalgas,!hombros!y!finalmente!cabeza,!sobreponindose!entre!s,!
haciendo!un!total!de!10!tiempos.!Se!realiza!maniobra!de!Bracht!(salida!del!feto!basculando!el!cuerpo!fetal!
hacia!el!abdomen!materno)!y!de!Mauriceau!(introduccin!del!dedo!del!operador!en!la!boca!fetal,!rotacin!
interna!y!desprendimiento!de!la!cabeza!fetal),!ocasionalmente!uso!de!frceps!para!salida!de!la!cabeza.!
Emergencias!del!expulsivo:!procidencia!de!cordn,!asfixia!perinatal,!secuelas!neurolgicas!y!muerte!fetal.!
Retencin!de!cabeza!ltima:!complicacin!ms!temida!del!expulsivo!en!podlica.!Requiere!incisiones!de!
Dhrssen!(incisiones!cortas!en!cuello!uterino!a!las!2,!6!y!10!horas),!tocolisis!con!nitroglicerina!100!g!!o!
anestesia!general.!
!

Presentacin!transversa:!En!el!1%!de!los!partos,!la!parte!fetal!ofrecida!al!estrecho!superior!de!la!pelvis!es!el!
tronco.!Esta!presentacin!es!incompatible!con!el!parto!vaginal!y!es!indicacin!absoluta!de!cesrea.!

CESREA!
!

Parto!por!medio!de!una!incisin!en!abdomen!y!tero.!Representa!mundialmente!un!15%!de!los!
partos,!aunque!en!Chile!supera!el!40%,!an!ms!en!el!sector!privado.!!
!

Indic!
!

Indicaciones!absolutas!(Revista!ObGin!2009;!ver!ms!detalles!en!captulo!correspondiente)!
Maternas!
Fetales!
Ovulares!
Doble!cesrea!previa.!
Presentacin!podlica!o!
Procidencia!de!
transversa.!
cordn.!
Placenta!previa!oclusiva!parcial/total.!
Embarazo!mltiple!con!
Infecciones:!VIH!(si!carga!viral!<!1.000!
primer!feto!en!presentacin!
decidir!segn!condiciones!obsttricas),!
no!ceflica.!
VHC,!primoinfeccin!VHS.!
Siameses.!
Ciruga!vaginal!previa.!
Madre!muerta!o!en!PCR!con!feto!vivo.!
Indicaciones!relativas!
Preclampsia,!eclampsia.!
Estado!fetal!no!tranquilizador! Oligohidroamnios!
sin!condiciones!obsttricas.!
marcado.!
Dilatacin!estacionaria.!
Macrosoma.!
Meconio!espeso!
Antecedente!de!una!cesrea!previa.!
anteparto.!

12!

EMBARAZO!NORMAL!

Consenso!Hospital!Dr.!Luis!Tisn!Brousse!para!indicaciones!de!cesrea!programada!
Cicatriz!de!cesrea:!una!cicatriz!y!posibilidad!de!parto!vaginal,!41!semanas!esperando!parto!vaginal.!
Una!cicatriz!y!madre!>!38!aos,!39!semanas.!Doble!cicatriz,!38W39!semanas.!Triple!cicatriz,!38!semanas.!
Cicatriz!corporal,!38!semanas.!
Presentacin!distcica:!primigestas,!39!semanas.!Multparas,!40!semanas.!
Puede!suspenderse!la!programacin!e!intentar!parto!vaginal!si!el!feto!revierte!a!posicin!ceflica.!
Placenta!previa!asintomtica:!desde!las!37!semanas.!
Primigesta!tarda!(>!40!aos):!desde!las!39!semanas.!
Embarazo!gemelar:!bicorialWbiamnitico!con!un!feto!en!presentacin!distcica,!37W38!semanas.!
MonocorialWbiamnitico,!37!semanas.!MonocorialWmonoamnitico,!32!semanas.!
Macrosoma!fetal:!peso!>!4500!gr,!cesrea!a!trmino.!
Madre!diabtica!y!peso!>!4300!gr,!segn!criterio!clnico!por!sobre!criterio!ecogrfico.!
Diabetes!pregestacional:!feto!maduro!y!malas!condiciones!obsttricas.!

Proced!

Postop!

!!!
Consentimiento!informado.!
Va!venosa,!hidratacin!preanestsica!(previene!hipotensin!postWraqudea),!ATB!profilctico:!
cefazolina!1!gr!ev,!1!hora!antes!del!procedimiento.!Instalacin!de!sonda!vesical.!
Analgesia!o!anestesia!adecuada.!Preparacin!de!la!piel!y!los!campos!quirrgicos.!
Laparotoma:!Pfannenstiel!(ms!esttica,!mayor!dolor!postoperatorio)!o!media!infraumbilical.!!
Capas:!piel,!celular!subcutneo,!fascia,!aponeurosis!de!los!rectos!abdominales,!lnea!blanca,!
peritoneo!parietal!(tijera),!peritoneo!visceral!(pinza!y!tijera),!tero.!
Histerotoma:!Segmentaria!arciforme!(istmo!uterino,!desarrollado!desde!las!32!semanas),!o!
corporal!(toda!cesrea!previa!a!las!32!semanas!por!no!desarrollo!del!segmento).!Es!importante!
determinar!primero!la!posicin!de!la!placenta!y!la!presentacin!fetal.!
Sutura!con!materiales!reabsorbibles!y!puntos!continuos,!al!menos!del!tero!(uno!o!dos!planos)!y!
aponeurosis.!Subcutneo!si!es!>!2!cm!de!grosor!con!puntos!separados!de!material!reabsorbible.!
Cierre!de!la!piel!con!puntos!de!material!reabsorbible!intradrmico!o!corchetes.!
!
Monitorizacin!de!hemorragias!(atona!uterina,!sangrado!vaginal!excesivo)!y!presin!arterial!
(hipotensin!por!hemorragias,!hipertensin!por!preWeclampsia).!Analgesia!(AINE).!Recuperacin!
del!rgimen!oral!6W8!horas!post!cesrea.!Deambulacin!precoz.!
Oxitocina!15!UI!en!1500!mL!de!suero!glucosado!despus!del!alumbramiento.!
Dos!dosis!de!ATB!profilctico!post!parto,!segn!pautas!de!cada!centro.!El!riesgo!de!endometritis!
e!infeccin!de!herida!operatoria!se!reduce!significativamente!tras!profilaxis!antibitica.!Adems!
el!riesgo!de!infeccin!de!herida!operatoria!se!reduce!con!buena!tcnica,!evitando!hematomas.!
Riesgo!de!TEP/TVP:!4!veces!mayor!en!cesarizadas!que!en!las!que!tuvieron!parto!normal.!
Profilaxis!mecnica!antes!del!procedimiento,!farmacolgica!8W12!horas!post!si!no!hay!sangrado.!
Complicaciones!poco!comunes:!hemorragia!que!requiere!transfusin,!dao!del!tracto!urinario,!
leo,!tromboflebitis!sptica!(dolor!abdominal!y!fiebre!hasta!7!das!post!cesrea).!
!

Parto!post!cesrea:!Una!mujer!con!una!cesrea!previa!tiene!un!75%!de!probabilidades!de!tener!
un!parto!normal!con!posterioridad.!Esto!se!recomienda!en!pacientes!con!una!nica!cesrea!
segmentaria!(no!corporal),!sin!otras!cicatrices!uterinas!previas!(por!miomectoma,!por!ejemplo)!ni!
endometritis!post!cesrea.!El!riesgo!de!ruptura!uterina!durante!el!parto!en!estas!pacientes!
seleccionadas!es!bajo!(1%),!por!el!cual!la!paciente!puede!decidir!por!la!ciruga!de!todas!formas.!
!
!
!
!
!
!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

13!!

ANALGESIA!Y!ANESTESIA!OBSTTRICA!
Tipos!

Opioides:!actan!por!la!induccin!de!somnolencia!ms!que!por!analgesia!per!se;!adems!
pueden!causar!depresin!respiratoria!neonatal.!Lo!ms!ptimo!es!usarlos!como!bomba!
controlada!por!la!paciente!en!lugares!con!acceso!restringido!o!contraindicacin!a!anestesia.!El!
uso!concomitante!de!hidroxizina!potencia!analgesia!y!reduce!nuseas!y!vmitos.!
Benzodiazepinas:!se!han!usado!las!de!accin!corta!(midazolam)!para!sedacin!pero!son!
potentes!amnsicos,!bloqueando!los!recuerdos!de!la!madre!del!parto.!
!

Anestesia!general:!solo!puede!usarse!en!cesrea.!Hay!que!extraer!el!feto!dentro!de!los!primeros!
3!minutos!(idealmente!1:30)!desde!el!inicio!de!la!antestesia!por!el!riesgo!de!hipoxia!neonatal!
por!depresin!respiratoria!si!las!drogas!alcanzan!al!feto.!Adems!puede!haber!atona!uterina.!
!

RAM!

Anestesia!regional!o!neuroaxial:!es!el!mtodo!de!eleccin!por!su!confiabilidad!y!bloqueo!de!los!
efectos!negativos!de!respuesta!al!dolor!(hiperventilacin!y!alcalosis!respiratoria,!respuesta!
simptica!y!disminucin!de!la!perfusin!placentaria,!estrs!y!trauma!emocional).!
Peridural!o!epidural:!se!atraviesan!los!ligamentos!supraespinoso,!interespinoso!y!amarillo!
para!caer!al!espacio!epidural.!Permite!instalar!un!catter.!Se!usa!para!parto!vaginal.!
Espinal,!raqudea!o!intratecal:!se!atraviesan!adems!la!duramadre!y!aracnoides!para!caer!al!
espacio!subdural.!Tiene!un!inicio!de!accin!ms!rpido!que!la!anestesia!epidural.!No!permite!
cateterizar!para!analgesia!continua.!Se!usa!para!cesrea.!
Indicacin!de!anestesia!neuroaxial:!madre!con!dolor!considerable.!No!se!ha!comprobado!que!
la!anestesia!precoz!(dilatacin!<!5!cm)!empeore!el!pronstico!obsttrico.!
Contraindicaciones!de!la!anestesia!neuroaxial:!coagulopata!o!trombocitopenia!no!corregida!
por!riesgo!de!hematoma!peridural!o!espinal,!hipovolemia!por!riesgo!de!hipotensin,!infeccin!
lumbar!por!riesgo!de!diseminacin,!presin!intracraneal!elevada!por!riesgo!de!herniacin.!
!
Efectos!farmacolgicos!de!los!anestsicos:!
Hipotensin:!efecto!adverso!ms!comn.!Vasodilatacin!por!efecto!autonmico.!Se!considera!
significativa!si!la!madre!presenta!sntomas!(mareos,!nuseas)!o!si!hay!desaceleraciones!fetales!
Manejo:!lateralizacin!uterina!a!izquierda,!fluidos,!bolos!de!efedrina.!
Fiebre!intraparto:!causada!por!la!anestesia!epidural!directamente.!Debido!al!diagnstico!
diferencial!difcil!con!infecciones!ovulares,!debe!estudiarse!para!prevenir!sepsis!neonatal.!
Otros:!prurito,!nuseas,!vmitos,!depresin!respiratoria.!Todos!ellos!se!asocian!a!la!
administracin!de!opioides!(morfina,!fentanilo)!y!a!veces!a!bupivacana.!Manejo:!naloxona!a!
dosis!bajas!(no!altera!analgesia).!En!depresin!respiratoria,!titular!dosis!segn!efecto.!
!

Efectos!causados!por!la!tcnica!(puncin!dural,!inyeccin!intravenosa!inadvertida):!
Cefalea!postWraqudea:!causada!por!salida!de!LCR!a!travs!de!puncin!dural!y!vasodilatacin!
cerebral.!Cefalea!clsicamente!posicional!(peor!en!sedestacin,!mejor!en!decbito).!Manejo:!
parche!de!sangre,!cogulo!de!sangre!de!la!propia!paciente!para!cerrar!el!defecto.!
Bloqueo!fallido:!puede!deberse!a!tcnica,!dosis!inadecuada!o!factores!anatmicos.!Si!ya!se!
inici!tcnica!estril,!puede!decidirse!entregar!una!nueva!dosis!o!iniciar!anestesia!general.!
Bloqueo!alto:!progresin!del!bloqueo!a!nivel!ms!ceflico!que!el!buscado,!en!general!por!
inyeccin!de!dosis!altas!de!anestsicos!locales!al!espacio!subdural.!Clnica!de!aparicin!rpida!
despus!de!la!puncin:!hipotensin,!bloqueo!de!la!respuesta!taquicardizante!compensadora!
(T1W4),!disnea!leve!a!parlisis!diafragmtica!(C3W5),!aspiracin!de!contenido!digestivo.!Manejo!
de!soporte:!intubacin,!vasoactivos.!
Hematoma!espinal:!complicacin!rara,!principalmente!en!pacientes!con!coagulopata!
intrnseca!o!secundaria!a!uso!de!antiagregantes!o!anticoagulantes.!Causa!dao!compresivoW
isqumico!incluso!con!bajo!volumen.!Se!desarrolla!lentamente,!mantener!alta!sospecha.!
Efectos!sistmicos!de!anestsicos!locales:!parestesias!peribucales,!tinnitus,!desorientacin,!
convulsiones.!Luego,!efectos!cardacos:!hipotensin,!arritmias,!PCR.!La!bupivacana!puede!
causar!efectos!cardiovasculares!antes!que!los!neurolgicos.!Manejo!de!soporte;!lpidos!20%.!

14!

EMBARAZO!NORMAL!

PUERPERIO!NORMAL!

Puerperio!inmediato:!primeras!24!horas!tras!el!alumbramiento.!Mecanismos!de!hemostasia!uterina.!
Puerperio!mediato:!desde!el!da!2!al!10.!Involucin!de!los!cambios!gestacionales!e!inicio!de!la!lactancia.!
Puerperio!alejado:!da!11!al!45!aprox.!Termina!con!el!reinicio!de!la!menstruacin.!
Puerperio!tardo:!puede!llegar!hasta!los!6!meses!post!parto,!en!que!se!completan!los!cambios!involutivos.!

tero!y!placenta:!El!tero!de!trmino!pesa!aproximadamente!1.000!gr,!sin!contar!el!feto,!placenta!y!fluidos.!
Al!final!del!puerperio!pesa!50W100!gr,!y!la!mayora!del!peso!se!pierde!en!las!primeras!dos!semanas.!El!
endometrio!se!regenera!rpidamente,!siendo!la!ltima!parte!en!restaurarse!aquella!donde!se!insert!la!
placenta.!La!hemostasia!del!sitio!placentario!se!logra!por!las!contracciones!del!msculo!liso!uterino!y!la!
compresin!de!los!vasos!causadas!por!stas!(ligaduras!vivas).!El!lecho!placentario!reduce!su!superficie,!y!
con!eso!tambin!se!reduce!y!cambia!la!descarga!vaginal!(loquios).!
Loquios!rojos:!salida!de!sangre!en!volumen!decreciente!en!los!primeros!das!post!parto.!
Loquios!serosos:!el!color!rojo!va!cambiando!a!caf!y!se!hace!ms!acuoso.!
Loquios!albos:!la!descarga!se!va!haciendo!ms!clara!y!a!veces!amarillenta.!Tpicamente!desaparece!hacia!
las!5W6!semanas!post!parto.!
A!menudo,!existe!un!resangrado!entre!los!das!7W14!post!parto,!que!puede!corresponder!a!la!cada!de!la!
costra!en!el!lecho!placentario!o!a!las!hemorragias!tardas!del!puerperio!(ver!ms!adelante).!
!

Cuello!uterino:!Revierte!rpidamente!pero!nunca!a!un!estado!de!nuliparidad.!Al!final!de!la!primera!semana!
el!OCE!se!hace!impermeable!a!un!dedo.!
!

Vagina:!Tambin!revierte!pero!nunca!a!un!estado!de!nuliparidad.!A!las!tres!semanas!la!vascularizacin!se!ha!
reducido!a!lo!normal!y!desaparece!el!edema.!El!epitelio!vaginal!est!atrfico!y!sin!rugosidades!hasta!las!
semanas!6W10,!o!ms!tarde!en!mujeres!en!lactancia!por!los!niveles!de!estrgenos!persistentemente!bajos.!
!

Perin:!El!edema!y!la!congestin!vulvar!se!resuelven!en!1W2!semanas.!El!tono!muscular!se!recupera!en!su!
mayora!en!6!semanas,!y!puede!seguir!mejorando!pero!no!volver!a!un!estado!pregestacional.!
!

Pared!abdominal:!Persiste!laxa!por!varias!semanas.!La!recuperacin!depende!del!ejercicio!materno.!
!

Ovarios:!El!retorno!a!la!normalidad!es!muy!variable!en!tiempo!y!depende!de!si!hay!o!no!lactancia,!adems!
de!la!frecuencia!de!sta!y!si!el!RN!recibe!adems!frmula,!debido!a!los!niveles!elevados!de!prolactina.!La!
madre!que!da!pecho!tiene!un!perodo!de!amenorrea!y!anovulacin!ms!largo!que!las!que!no.!Sin!lactancia,!
la!primera!ovulacin!puede!darse!a!los!27!das.!El!tiempo!medio!para!la!primera!menstruacin!es!de!7W9!
semanas,!aunque!puede!llegar!a!ser!de!ms!de!12!semanas!en!algunas!mujeres.!
!

Mamas:!A!diferencia!del!resto!de!rganos,!que!durante!el!puerperio!pasan!por!cambios!involutivos,!las!
mamas!se!desarrollan!ms.!Los!cambios!han!ocurrido!gradualmente!durante!el!embarazo.!La!lactognesis!
comienza!en!el!alumbramiento!por!la!cada!abrupta!de!niveles!de!estrgeno!y!progesterona,!con!niveles!de!
prolactina!mantenidos.!Si!no!hay!lactancia,!la!prolactina!vuelve!a!niveles!normales!en!2W3!semanas.!
El!calostro!(hiperproteico)!protege!al!RN!durante!los!primeros!2W4!das,!y!su!salida!es!estimulada!por!la!
succin.!El!proceso!que!se!inicia!como!endocrino!se!hace!autocrino:!la!salida!de!leche!estimula!la!
lactognesis!y!su!maduracin,!que!se!completa!hacia!los!7!das!en!que!la!leche!adquiere!su!calidad!final.!
!

Cuidados!rutinarios!en!puerperio!normal:!
Manejo!del!dolor!(AINE,!opioides,!fro!local!en!perin!o!incisin!de!cesrea).!
Deambulacin!y!realimentacin!precoz!(4!horas!post!parto,!6!horas!post!cesrea)!y!progresiva.!
Educacin!en!tcnicas!apropiadas!de!lactancia!(cada!2W3!horas)!y!cuidado!del!recin!nacido.!En!mujeres!
que!no!darn!lactancia,!el!uso!de!fro!local!mamario!y!sostn!apretado!reduce!la!lactorrea.!
Alta!a!las!48!horas!post!parto!vaginal,!72!horas!post!cesrea.!
Retiro!de!puntos!de!piel!de!la!cesrea!a!los!7!das.!
Reinicio!de!la!actividad!sexual!tras!el!cese!de!loquios!rojos,!cicatrizacin!vulvovaginal,!comodidad!fsica!y!
emocional,!lo!cual!tpicamente!ocurre!3!semanas!despus!del!parto;!se!recomiendan!4!semanas.!Uso!de!
medidas!anticonceptivas!debido!a!lo!impredecible!de!la!primera!ovulacin!despus!del!embarazo.!
Licencia!post!parto!por!3!a!6!meses.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

15!!

COMPLICACIONES!DEL!PUERPERIO!
HEMORRAGIAS!DEL!PUERPERIO!
En!Chile!son!la!segunda!causa!obsttrica!de!muerte!materna!perinatal,!despus!de!los!sndromes!
hipertensivos,!y!la!primera!en!muchos!otros!pases!menos!desarrollados.!El!principal!factor!que!ha!mejorado!
el!pronstico!de!las!patologas!puerperales!es!la!atencin!institucional!del!parto.!Es!patolgica!si!supera!los!
500!cc!en!parto!vaginal,!1000!cc!en!cesrea,!hay!cada!>!10%!del!hematocrito!o!requiere!transfusin.!
!

Hemorragias!precoces!post!parto!(primeras!68!horas):!
Manejo!general!de!la!hemorragia!post!parto:!reconocimiento!precoz,!volemizacin!enrgica!con!
cristaloides,!transfusin!de!glbulos!rojos!si!la!hemorragia!es!excesiva.!
Inversin!uterina:!protrusin!del!fondo!uterino!a!travs!del!cuello!dilatado!por!excesiva!traccin!de!la!
placenta.!Causa!metrorragia,!dolor!y!shock!hipovolmico.!
Manejo:!reposicin!uterina!manual,!manejo!del!dolor!y!del!shock!hipovolmico.!
Desgarros!del!canal!vaginal:!es!una!causa!frecuente.!Se!asocian!a!parto!instrumental.!
Diagnstico!y!manejo:!revisin!del!canal!del!parto,!en!especial!si!se!us!frceps!o!esptulas.!Si!se!
identifica!un!punto!sangrante,!suturar.!Si!hay!sangrado!en!napa,!taponar!con!compresas!por!4W6!hrs.!
Restos!placentarios:!extraccin!incompleta!de!la!placenta.!
Diagnstico!y!manejo:!Descartar!previamente!desgarros!del!canal!y!cicatriz!uterina!anterior!(para!evitar!
rotura).!Legrado!y!aspiracin!de!la!cavidad!para!retirar!los!restos.!
Inercia!uterina:!es!la!causa!ms!comn!de!hemorragia!precoz!del!puerperio.!
FR:!trabajo!de!parto!prolongado,!uso!de!oxitcicos,!sobredistensin!uterina!(macrosoma,!PHA,!
embarazo!mltiple),!gran!multiparidad!(!M5),!antecedente!de!hemorragia!post!parto.!
Diagnstico:!clnico,!por!mala!retraccin!uterina!y!metrorragia!en!las!primeras!8!horas!post!parto.!
Descartar!previamente!desgarro!del!canal!vaginal!y!restos!placentarios.!
Manejo!mdico:!masaje!uterino!enrgico!bimanual.!Oxitocina!(20W40!UI!en!500!cc!de!suero!glucosado).!
Metilergonovina!0,2!mg!im!(no!usar!endovenoso,!puede!causar!hipertensin!severa!o!isquemia!cerebral!
o!miocrdica;!tampoco!en!madres!VIH!(+)!usando!inhibidores!de!la!proteasa).!Misoprostol,!400W800!g!
intrarrectal.!Carbetocina,!100!g!intramuscular.!
Manejo!quirrgico,!segn!gravedad!creciente:!tapn!de!Bakri!intrauterino,!suturas!de!BWLynch!
(reabsorbibles,!preservan!fertilidad),!ligadura!de!arterias!uterinas!y/o!hipogstricas!por!laparotoma,!
histerectoma!obsttrica!subtotal!(preserva!el!cuello).!
Rotura!uterina:!ver!el!captulo!de!metrorragias!de!la!segunda!mitad!del!embarazo.!
!

Hemorragias!tardas!post!parto!(>!24!h!post!parto):!endometritis,!restos!placentarios,!enfermedad!
trofoblstica!gestacional!(sospechar!por!descarte!de!las!opciones!anteriores!y!WHCG!elevada;!ver!ms!en!
captulo!de!metrorragias!de!la!primera!mitad!del!embarazo),!alteraciones!de!la!coagulacin.!

COMPLICACIONES!INFECCIOSAS!DEL!PUERPERIO!
Tracto!genital:!
Endometritis!puerperal:!es!la!complicacin!infecciosa!ms!frecuente!del!puerperio.!Contaminacin!de!la!
cavidad!endometrial!con!agentes!ascendentes!mixtos,!aerobios!y!anaerobios.!La!incidencia!es!de!1W3%!en!
vaginal!y!5W10%!en!cesreas!electivas.!Ocurre!a!los!7W14!das!post!parto.!
FR:!RPM!y!corioamnionitis,!parto!de!pretrmino,!trabajo!de!parto!prolongado,!nmero!de!tactos!
vaginales!(>!5),!extraccin!manual!de!la!placenta,!instrumentacin,!no!uso!de!antibitico!profilctico.!
Diagnstico:!clnico,!con!al!menos!dos!de!los!elementos!siguientes:!fiebre!>!38C;!sensibilidad!o!
subinvolucin!uterina;!secrecin!uterina!purulenta!o!bien!sanguinolenta!de!mal!olor.!
Tratamiento:!clindamicina!600900!mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!35!mg/kg/d!ev!hasta!completar!24W48!
horas!afebril.!Luego!amoxicilinaWcido!clavulnico!500/125!mg!c/8!h!oral!hasta!completar!7!das.!
Prevencin:!lavado!de!manos!y!uso!de!guantes!estriles!para!TV,!tcnica!asptica!durante!el!parto!o!
cesrea,!profilaxis!antibitica!en!cesreas!(cefazolina!1!gr!ev,!1!hora!antes!de!la!incisin).!

16!

EMBARAZO!NORMAL!

Infeccin!del!sitio!operatorio:!tambin!reduce!su!incidencia!con!el!uso!de!profilaxis!antibitica.!Los!
agentes!principales!son!S.*aureus,*Staphylococcus*coagulasa!negativo!y!enterobacterias.!
Manejo!general:!apertura'de'la'herida,'exploracin'y'drenaje.'Debridamiento'mecnico'de'tejido'
desvitalizado.+Si+se+sospecha+de+disrupcin+fascial,+debe+realizarse+aseo+en+pabelln.!Sutura!de!eventual!
dehiscencia!de!herida!operatoria!con!herida!limpia!de!base!granulatoria,!sin!exudado.!
Manejo!antibitico:!solo!si!hay!extensin!a!tejidos!vecinos!(p.ej.:!celulitis)!o!sepsis!debido!a!la!infeccin!
del!sitio!operatorio.!Cloxacilina!500!mg!c/6!h!vo!o!flucloxacilina!500!mg!c/8!h!vo!x!10!das.!
!

Mastitis:!ocurren!semanas!a!meses!post!parto.!Se!presentan!con!fiebre!muy!alta!(39!a!40C),!eritema!y!dolor!
localizado!o!generalizado!de!las!mamas,!y!a!veces!compromiso!del!estado!general!y!mialgias.!
Mastitis!linfangtica:!corresponde!a!la!mayora!de!las!mastitis.!Son!causadas!por!S.*aureus.!Las!grietas!en!el!
pezn!son!factores!predisponentes.!
Manejo:!mantener!lactancia,!evaluar!tcnica!y!asegurar!el!vaciamento!efectivo!de!la!mama.!Tratamiento!
sintomtico!con!compresas!hmedas!tibias!y!analgsicos!orales!(paracetamol,!AINE).!
Antibiticos!por!10!das:!cloxacilina!500!mg!c/6!h!vo,!flucloxacilina!500!mg!c/8!h!vo!o!cefadroxilo!500!mg!
c/12!h!vo.!Debiera!haber!respuesta!clnica!a!las!48!horas.!
Mastitis!abscedada:!el!10%!de!las!mastitis!se!absceda.!Se!maneja!igual!a!la!mastitis!linfangtica,!asociando!
drenaje!del!absceso!por!incisin!periareolar.!Solo!se!contraindica!la!lactancia!con!abscesos!retroareolares.!
Mastitis!estreptoccica:!es!una!mastitis!bilateral!generalizada.!Se!trata!con!PNC!sdica,!4!mill!UI!c/6!h!ev.!
!

Va!urinaria:!cistitis!aguda!y!pielonefritis!aguda.!Ocurren!en!hasta!30%!de!las!purperas.!Se!manejan!sin!
diferencia!que!las!ITU!en!el!resto!de!los!adultos.!La!bacteriuria!asintomtica!no!se!trata.!
!

Tromboflebitis!sptica:!inflamacin!de!trombos!venosos!que!causan!fiebre!que!no!responde!a!antibiticos.!
En!general!corresponde!a!infeccin!por!anaerobios!de!trombos!en!las!venas!ovricas.!El!trombo!puede!
migrar!al!pulmn!y!causar!derrame,!infeccin!o!absceso!pulmonar.!Se!sospecha!ante!una!paciente!con!
endometritis!que!no!responde!a!antibiticos!(una!vez!descartados!agentes!resistentes!al!esquema!habitual),!
con!dolor!abdominal!bajo!o!irradiado!a!dorso!y!epigastrio.!
Manejo:!anticoagulacin!con!heparina!por!7W10!das,!asociado!a!antibiticos!(esquema!de!endometritis).!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

17!!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
ROTURA!PREMATURA!DE!MEMBRANAS!
!

Rotura!de!membranas!antes!del!inicio!del!trabajo!de!parto!de!forma!espontnea,!independiente!
de!la!edad!gestacional.!Representa!un!tercio!de!los!casos!de!parto!prematuro.!
Riesgos:!prematurez!(sepsis,!distrs!respiratorio,!enterocolitis,!hemorragia!intracraneal),!infeccin!
perinatal,!procidencia!de!cordn,!desprendimiento!de!placenta!e!hipoxia!fetal.!La!edad!
gestacional!es!el!principal!factor!pronstico!en!la!RPM.!
!

FR!

Infeccin!intrauterina,!metrorragia!de!la!segunda!mitad,!parto!prematuro!previo,!tabaquismo,!
cuello!intervenido!(conizacin,!cerclaje),!sobredistensin!uterina!(PHA,!macrosoma,!embarazo!
mltiple),!invasin!de!la!cavidad!(amniocentesis!o!cordocentesis),!embarazo!con!DIU,!IMC!<!20.!
!

Cln!

RPM:!Prdida!de!lquido!abundante!y!claro!con!olor!a!cloro.!Debe!diferenciarse!de!otros!flujos!
(leucorrea,!incontinencia!urinaria,!metrorragias,!rotura!de!quiste!vaginal,!tapn!mucoso).!
!

Infeccin!ovular:!transmitida!por!va!ascendente.!Los!agentes!ms!frecuentes!son!Mycoplasma!y*
Ureaplasma,*seguidos!de!Gardnerella,*anaerobios,!E.*coli,!S.*viridans,*Streptococcus*grupo!B.!En!
embarazos!con!DIU!o!cerclaje!siempre!considerar!la!presencia!de!Candida*albicans.*Implica!riesgo!
de!sepsis!neonatal!por!deglucin!del!lquido!amnitico!contaminado.!
Infeccin!intraamnitica!(IIA;!2/3):!puede!ser!asintomtica!o!fiebre!sin!foco.!
Corioamnionitis!clnica!(1/3):!diagnstico!por!criterios!de!Gibbs.!Fiebre!!38!asociado!a!!2:!
taquicardia!materna,!taquicardia!fetal,!secrecin!purulenta!por!OCE,!sensibilidad!uterina!
anormal!al!tacto!vaginal!o!leucocitosis!materna!(>!15.000/L).!
!

Diag!

Clnico!por!anamnesis!y!espculo!(lquido!saliendo!por!OCE!espontneamente,!a!Valsalva!o!con!los!
movimientos!fetales).!Palpacin!fcil!de!partes!fetales!por!OHA.!
Tests!en!caso!de!duda!diagnstica:!test!de!cristalizacin!(cristales!de!KCl!en!muestra!de!fondo!de!
saco!posterior),!test!de!nitrazina!(pH!a!cinta!reactiva),!Amnisure!(deteccin!de!Wmicroglobulina!
1!placentaria!en!muestra!de!lquido).!Ecografa:!OHA,!no!siempre!puede!observarse.!
Amniocentesis!ante!sospecha!de!infeccin!intraamnitica!a!cualquier!edad!gestacional!o!
evaluacin!de!la!maduracin!pulmonar!en!fetos!entre!las!32!y!34!semanas.!
!

Man!

RPM!<!24!semanas:!Alta!tasa!de!complicaciones!(corioamnionitis,!DPPNI,!prolapso!de!cordn,!
muerte!fetal).!Bajo!22!semanas!se!consideran!bajo!el!lmite!de!viabilidad!fetal.!Latencia!promedio!
entre!RPM!y!parto:!7!das.!!
Hospitalizar.!Reposo!en!cama.!Apsito!genital.!Control!materno!y!obsttrico.!Cultivos!vaginales.!
En!Chile!se!adopta!una!conducta!expectante,!en!otros!pases!se!realiza!aborto!por!inviabilidad.!
Contraindicado:!tocolisis,!corticoides.!Discutible:!profilaxis!ATB,!sellamiento!de!membranas.!
Interrupcin!del!embarazo!si!hay!muerte!fetal,!corioamnionitis!clnica,!sospecha!de!DPPNI.!
!

RPM!24!a!34!semanas:!La!viabilidad!aumenta!cada!semana,!llegando!a!las!28!semanas!a!casi!el!
100%,!aunque!la!morbilidad!asociada!sigue!siendo!alta.!
Hospitalizar.!No*realizar!tacto!vaginal!(aumenta!morbimortalidad!fetal,!morbilidad!materna!y!
disminuye!la!latencia!RPMWparto!prematuro).!Parmetros!inflamatorios!y!perfil!biofsico,!ambos!
dos!veces!por!semana.!Toma!de!urocultivo!y!cultivos!vaginales.!
ATB!profilctico:!reduce!el!riesgo!de!corioamnionitis,!aumenta!la!latencia!al!parto!(4W7!das),!
disminuye!la!morbilidad!respiratoria!neonatal!y!anormalidad!del!Doppler!cerebral!fetal.!
Ampicilina!(2!gr!ev!bolo!+!1!gr!c/6!h!ev)!+*eritromicina!(500!mg!c/6!h!ev!o!vo)!x!2!d.!Luego,!
amoxicilina!(500!mg!c/8!h!vo)!+!eritromicina!(500!mg!c/6!h!vo)!x!5!d.!Alrgicas:!clindamicina!900!
mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!35!mg/kg/d!im.!DIU!o!cerclaje:!+!fluconazol!(150!mg/d!vo!x!7W10!d).!

18!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Corticoides:!reducen!morbimortalidad!neonatal!por!induccin!de!madurez!pulmonar.!
Betametasona!12!mg!c/24!h,!2!dosis;!o!dexametasona!6!mg!c/12!h,!4!dosis.!
Tocolticos:!solo!si!se!requiere!retrasar!el!parto!para!completar!el!curso!corticoidal.!
Amniocentesis!(AMCT)!ante!sospecha!de!IIA!(fiebre!sin!foco,!elevacin!de!parm.!inflamatorios).!
Criterios!sugerentes!de!infeccin:!glucosa!<!14!mg/dL,!leucocitos!>!50/L,!PCR!(+),!Gram.!
ATB!teraputico:!ampicilina!(1!gr!c/6!h!ev)!+!gentamicina!(35!mg/kg/d!im)!!metronidazol!
(500!mg!c/6!h!ev)!para!cubrir!anaerobios.!Alrgicas:!clindamicina!900!mg!c/8!h!ev!+!
gentamicina!35!mg/kg/d!im.!
Ajustar!a!cultivos.!Suspender!ATB!24!horas!postWparto!si!evoluciona!de!forma!satisfactoria.!
Criterios!AMCT!de!madurez!pulmonar:!presencia!de!fostatidilglicerol!(PDG;!ms!especfico),!
relacin!lecitina/esfingomielina!>!2,!test!de!Clements!(es!rpido!pero!tiene!falsos!negativos),!
recuento!de!cuerpos!lamelares!(>!50.000).!
Criterios!de!interrupcin!del!embarazo:!
Infeccin!ovular!(IIA!>!32!semanas,!corioamnionitis!independiente!de!la!edad!gestacional):!
interrumpir!dentro!de!las!6W12!horas!siguientes,!de!preferencia!por!va!baja.!
Maduracin!pulmonar!completa!(>!2000!gr,!>!32!sem,!corticoides!administrados!o!AMCT).!
Deterioro!de!la!unidad!fetoplacentaria!o!deterioro!del!estado!materno!por!otra!causa.!
Malformacin!fetal!incompatible!con!la!vida.!
34!semanas!cumplidas.!
Alta!si!en!48!h!no!hay!flujo!de!lquido!y!no!hay!disminucin!de!lquido!amnitico!por!ecografa.!
!

RPM!>!34!semanas:!Interrupcin!del!embarazo!por!la!va!ms!expedita!dentro!de!72!h.!
A!mayor!edad!gestacional,!menor!latencia!al!parto!(>!37!semanas,!70%!tendr!parto!en!24!h!y!90%!
a!las!72!h!post!RPM).!A!mayor!latencia!al!parto,!mayor!tasa!de!infeccin!ovular.!

PREVENCIN!DE!LA!SEPSIS!NEONATAL!
!

Entre!10!y!20%!de!las!embarazadas!portan!Streptococcus*agalactiae*(Streptococcus!grupo!B!o!
SGB)!en!tracto!genital!o!gastrointestinal!bajo.!La!sepsis!neonatal!es!una!causa!importante!de!
morbimortalidad!en!recin!nacidos,!y!uno!de!las!ms!frecuentes!en!RN!de!trmino.Tiene!una!
letalidad!de!hasta!un!20%.!El!agente!ms!comn!es!el!SGB,!aunque!puede!ser!causada!tambin!
por!bacilos!Gram!negativos!(E.*coli!K1)!y!Listeria.*
!

Indicaciones!de!profilaxis!antibitica!de!sepsis!neonatal:!
Parto!pretrmino.!
Fiebre!>!38C!durante!el!trabajo!de!parto.!
Membranas!rotas!por!ms!de!16W18!horas.!
Antecedentes!de!recin!nacido!anterior!con!enfermedad!invasora!por!SGB.!
Urocultivo!positivo!para!SGB!durante!embarazo!actual,!incluso!si!fue!el!primer!trimestre.!
Cultivo!perineal!o!vaginal!positivo!para!SGB!en!las!ltimas!4!a!6!semanas!(35W37!semanas).!
!

Man!

Prev!

No*se!indica!profilaxis!antibitica!en!los!siguientes!casos:!
Cultivo!perineal!o!vaginal!negativo!para!SGB,!incluso!si!hay!parto!pretrmino,!fiebre!intraparto!o!
RPM!prolongada.!
Cultivo!perineal!o!vaginal!positivo!para!SGB!si!el!embarazo!se!resuelve!por!cesrea.!
!
Antibioprofilaxis!intraparto:!penicilina!G!5.000.000!UI!ev,!luego!2.500.000!UI!c/4!h,!o!bien!
ampicilina!2!gr!ev,!luego!1!gr!c/4!h!ev.!Se!considera!profilaxis!completa!con!al!menos!2!dosis.!
Antecedente!poco!claro!o!reaccin!alrgica!leve!a!PNC:!cefazolina!2!gr!ev,!luego!1!gr!c/8!h!ev.!
Antecedente!claro!de!reaccin!alrgica!grave!a!PNC:!clindamicina!900!mg!c/8!h!ev.!
Si!completaron!estos!ATB!por!otra!causa!(p.ej.:!infeccin!ovular),!no!es!necesario!repetirlo.!
!
Toma!rutinaria!de!cultivos!vaginales!y!orificio!anal!entre!las!35!y!37!semanas!de!gestacin.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

19!!

PARTO!DE!PRETRMINO!
!

Clasif!

Se!define!el!parto!de!pretrmino!(PPT)!como!el!que!ocurre!antes!de!las!37!semanas!de!gestacin.!
La!separacin!entre!aborto!y!PPT!se!hace!con!el!momento!de!viabilidad!fetal:!22!semanas!de!
gestacin!o!500!gramos!de!peso!fetal!o!25!cm!de!longitud!cfaloWnalgas!(LCN).!
A!menor!EG,!se!asocia!a!mayor!morbimortalidad!perinatal!(SDR,!ECN,!HIC).!75%!de!las!muertes!
perinatales!no!dependientes!de!malformaciones!congnitas!se!asocian!a!la!prematurez.!
La!mayora!de!los!PPT!son!tardos!(34W37!semanas;!60%),!seguidos!por!los!moderados!(32W33!
semanas),!severos!(28W31!semanas),!siendo!los!menos!comunes!los!extremos!(<28!semanas;!es!el!
grupo!que!tiene!mayor!morbimortalidad).!
!
PPT!por!RPM!(1/3).!
PPT!iatrognico:!interrupcin!debido!a!causas!maternas!o!fetales!(1/3).!
PPT!idioptico:!inicio!precoz!del!trabajo!de!parto!con!membranas!ntegras!(1/3).!
!

!
Amenaza!
(sntomas)!de!PPT!
(APP/SPP)!
Trabajo!de!PPT!

Definicin!gua!GES!
1!contraccin!c/5!min!x!30!minutos!+!
modificacin!cervical!(borramiento!>!
50%,!dilatacin!>!1!cm).!
1!contraccin!c/5!min!x!30!minutos!+!
modificacin!cervical!(borramiento!
100%!o!dilatacin!>!3!cm).!

Definicin!PUC!
1!contraccin!c/5!min!x!30!minutos,!
sin!modificaciones!cervicales!
1!contraccin!c/5!min!x!30!minutos!+!
modificacin!cervical!(borramiento!>!
50%,!dilatacin!>!1!cm).!

!!!
FR!

Factores!de!riesgo!maternos!
Antec.!PPT!previo!<!35!sem!
Incompetencia!cervical!
Embarazo!mltiple!
Hospitalizacin!por!APP!en!
este!embarazo!
Consumo!de!tabaco!o!drogas!
Mal!control!prenatal!
Edad!<!20!aos!o!>!40!aos!

Factores!de!riesgo!uterinos!
Embarazo!con!DIU!
Cono!cervical!fro!
Malformaciones!uterinas!
Disfuncin!miometrial!(cese!
precoz!de!la!quiescencia!
uterina)!

Factores!de!riesgo!placentarios!
Metrorragia!de!la!segunda!
mitad!del!embarazo!(DPPNI,!
placenta!previa)!
Polihidroamnios!
Infeccin!ovular!
Isquemia!teroWplacentaria!
(SHE,!DMPG,!RCIU)!

Prev!

Incompetencia!(acortamiento)!cervical:!Cuello!dbil!y!dilatado,!incapaz!de!mantener!el!embarazo.!
Clnica!clsica:!abortos!espontneos!del!segundo!trimestre!o!partos!prematuros!precedidos!por!
metrorragia!o!sensacin!de!peso,!cuello!dilatado!en!ausencia!de!dinmica!uterina.!!
!
Prevencin!primaria:!Control!prenatal!adecuado.!Reposo.!Tratamiento!de!los!FR!modificables!
(ITU,!vulvovaginitis,!portacin!de!Chlamydia,*Mycoplasma*y*Ureaplasma,!enf.!periodontal).!
Derivar!a!nivel!secundario!si!hay!presencia!de!factores!de!riesgo.!
!

Prevencin!secundaria:!En!pacientes!con!FR!para!PPT.!
Cervicometra:!cuello!corto!<!25!mm!en!poblacin!con!FR,!<!15!mm!en!poblacin!general.!
Normal:!>!35!mm.!Se!evala!tambin!funnel!(cua!del!OCI,!tambin!es!pronstico)!y!sludge!
(material!barroso!ecognico!que!se!asocia!a!mayor!riesgo!de!infeccin!ovular!y!PPT).!
Progesterona:!Indicada!en!pacientes!con!cuello!corto!o!antecedentes!de!PPT.!Progesterona!
micronizada!200!g!intravaginal!al!da!desde!las!18!semanas!hasta!el!parto!o!RPM.!
El!uso!de!progesterona!no!ha!mostrado!efecto!protector!en!embarazo!mltiple.!
Cerclaje!cervical.!Indicaciones!profilcticas:!
Antecedente!de!PPT!<!35!semanas!(no*ha!demostrado!beneficio!si!hay!cuello!corto!sin!
antecedente!de!PPT).!Realizar!antes!de!las!2324!semanas.!En!estas!pacientes!realizar!
cervicometra!cada!2!sem.!entre!las!1424!sem.!para!eventual!cerclaje!de!emergencia!antes!
de!las!2324!semanas.!Luego,!realizar!cervicometra!mensual.!
Paciente!con!clnica!caracterstica!de!incompetencia!cervical.!Realizar!a!las!1214!semanas.!
Contraindicaciones:!Dinmica!uterina,!embarazo!gemelar!(no!tiene!efecto!protector).!

20!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Man!

Medidas!generales:!Hospitalizacin!transitoria!para!observacin!por!2!horas,!reposo!en!cama.!
Evaluacin!materna!y!fetal!seriada!(RBNE,!PBF,!Doppler).!Hidratacin!(SF!o!SRL,!500!mL!en!2!
horas).!Alivio!sintomtico:!pargeverina!clorhidrato!10!mg!ev.!
!

Pacientes!sin!FR:!Alta!si!la!dinmica!uterina!cede,!la!UFP!se!mantiene!estable!y!la!paciente!puede!
de!realizar!reposo!en!domicilio!con!abstinencia!sexual.!
!

Pacientes!con!FR:!exmenes!(hemograma,!sedimento,!cultivos!vaginales),!nueva!cervicometra:!
>!25!mm:!alta!con!diagnstico!de!falso!trabajo!de!parto!prematuro.!
<!25!mm:!manejar!hospitalizada.!
!

Manejo!hospitalizado:!
Corticoides!para!maduracin!pulmonar,!antes!de!las!34!semanas.!Se!puede!dar!un!segundo!
curso!de!corticoides!si!han!pasado!ms!de!15!das!desde!el!primero.!
Tocolticos,!si!persiste!con!dinmica!uterina.!Mantener!hasta!completar!maduracin!pulmonar.!
Primera!lnea:!nifedipino!20!mg!c/20!minutos!por!3!veces,!luego!20!mg!c/8!h!hasta!
maduracin!o!completar!12!horas!sin!dinmica.!
Segunda!lnea:!fenoterol!(2!g/min!ev,!aumentar!0,5!g/min!cada!30!min!hasta!cese!de!DU!o!
efectos!secundarios;!mantener!por!12!h!y!reducir!gradualmente!hasta!0,51!g/min),!
indometacina!(usar!solo!si!<!28!semanas!con!PHA,!mx!48!horas!ya!que!se!asocia!a!cierre!del!
ductus!arterioso),!atosiban!(bloq.!receptor!oxitcina!de!uso!ev!muy!efectivo,!pero!alto!costo).!
Amniocentesis.!Tratar!infeccin!ovular!segn!resultados.!Indicaciones:!
Cuello!menor!de!15!mm.!
Sospecha!clnica!o!ecogrfica!(presencia!de!sludge)!de!infeccin!ovular.!
Embarazo!con!DIU!o!cerclaje!previo!(riesgo!de!infeccin!ovular!por!Candida).!
Dilatacin!cervical!avanzada!o!falta!de!respuesta!a!tocolisis!de!primera!lnea.!
!

Evolucin!espontnea:!Si!fallan!todas!las!medidas!anteriores,!incluyendo!tocolisis!de!segunda!
lnea,!se!deja!evolucionar!espontneamente!en!espera!de!parto!vaginal.!Agregar:!
Antibiticos!para!profilaxis!de!sepsis!neonatal!precoz!segn!esquema!habitual.!
Neuroproteccin:!sulfato!de!magnesio!5!gr!ev!antenatales!con!embarazo!<!3034!semanas,!
reduce!el!riesgo!de!parlisis!cerebral!y!disfuncin!motora!aunque!no!reduce!la!mortalidad.!

EMBARAZO!EN!VAS!DE!PROLONGACIN!
!

Man!

Se!define!embarazo*prolongado*como!aquel!que!dura!ms!de!42!semanas!desde!la!FUR,!y!como!
embarazo*en*vas*de*prolongacin*(EVP)!el!que!dura!entre!41!y!41+6!semanas.!Se!presume!que!la!
causa!es!una!falla!en!la!activacin!miometrial,!quedando!en!una!fase!de!quiescencia!ms!larga.!
Un!embarazo!prolongado!implica!mayor!mortalidad!perinatal,!la!mayor!parte!debida!a!asfixia!
intrauterina!(insuficiencia!placentaria![OHA!con!RCIU],!compresin!funicular,!sndrome!de!
aspiracin!meconial).!Adems!hay!morbilidad!perinatal!(trauma!obsttrico!por!macrosoma,!
hipoglicemia,!poliglobulia,!trastornos!de!la!termorregulacin).!
!
Evaluacin!materna!y!fetal:!RBNE,!ILA,!condiciones!obsttricas!(ndice!de!Bishop).!
Interrupcin!del!embarazo!a!las!41!semanas:!
Buenas!condiciones!obsttricas!(Bishop!!6):!Conduccin!oxitcica.!La!administracin!de!
prostaglandinas!se!asocia!a!riesgo!de!taquisistola.!!
Malas!condiciones!obsttricas!(Bishop!<!6):!Con!un!cuello!sin!modificaciones,!hay!menor!
probabilidad!de!xito!de!la!conduccin!oxitcica,!por!lo!que!se!usan!prostaglandinas!
(misoprostol!50!g!en!fondo!de!saco!posterior).!Reevaluar!y!repetir!segn!evolucin!cada!4!
horas!(dosis!mxima:!50!g!c/4!h).!Con!cuello!borrado!80%!y!dilatacin!de!2!cm!se!prosigue!
con!conduccin!oxitcica.!
Induccin!fracasada:!no!se!logra!fase!activa!tras!12!horas!del!inicio!de!oxitocina!o!misoprostol.!
Es!indicacin!de!cesrea.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

21!!

EMBARAZO!MLTIPLE!
!

Tipos!

Diag!

Presencia!de!ms!de!un!feto!en!la!cavidad!uterina.!Se!habla!de!embarazo*gemelar!si!son!dos,!
embarazo*triple!si!son!tres!o!embarazo*mltiple*de*alto*orden!si!son!cuatro!o!ms.!
Los!gemelos*fusionados*son!tambin!llamados!siameses.!
Se!sospecha!por!altura!uterina!mayor!a!la!esperada!para!la!edad!gestacional!(diagnstico!
diferencial!con!embarazo!de!mayor!EG,!macrosoma,!PHA!y!tumor!abdominal),!aunque!el!
diagnstico!de!certeza!con!ecografa.!
!
Origen:!cigosidad.!
Dicigotos!(2/3):!2!vulos!+!2!espermios:!gemelos!fraternos!o!mellizos.!
Monocigotos!(1/3):!1!vulo!+!1!espermio:!gemelos!idnticos!(no!fraternos).!
Placentacin:!corionicidad.!
Bicorial:!2!placentas,!juntas!o!separadas.!Todos!los!dicigotos!son!bicoriales,!pero!solo!algunos!
monocigotos!lo!son.!Las!circulaciones!fetales!estn!separadas!entre!s;!tiene!mejor!pronstico.!
Monocorial:!1!placenta,!divisin!tarda!con!masa!trofoblstica.!Solo!algunos!monocigotos!lo!
son,!ningn!bicorial.!La!mayor!parte!de!las!veces!no!hay!complicaciones,!pero!de!haberlas!la!
tasa!es!mayor!que!en!los!bicoriales,!con!secuelas!importantes!para!los!fetos.!
!
La!corionicidad!es!esencial!para!el!manejo!y!debe!determinarse!por!ecografa!del!1!trimestre.!
BicorialWbiamnitico!(separacin!al!da!23;!1/3!de!los!monocigotos):!visualizacin!clara!de!dos!
placentas;!signo*de*lambda!por!insercin!de!la!membrana!divisoria!de!ambas!cavidades!
amniticas!en!la!placenta,!aunque!parezca!que!existe!solo!una!placenta.!Se!puede!ver!
claramente!hasta!las!11!semanas.!
MonocorialWbiamnitico!(separacin!al!da!38;!2/3!de!los!monocigotos):!signo*de*la*T,!por!
insercin!perpendicular!de!las!membranas!en!la!placenta.!Tiene!valor!para!diagnstico!de!
embarazo!monoWbi!solo!hasta!las!18W19!semanas.!Debe!observarse!la!placenta!girando!el!
transductor!para!descartar!que!se!vean!dos!placentas!en!otro!plano.!
MonocorialWmonoamnitico!(separacin!al!da!912;!<1%!de!los!monocigotos):!No!se!aprecia!
divisin.!Tienen!peor!pronstico!por!enredamientos!del!cordn!en!los!fetos.!
!

Compl!

Complicaciones!de!bicoriales!y!monocoriales!
Parto!de!pretrmino!(PPT).!
Restriccin!del!crecimiento!intrauterino!(RCIU).!
Discordancia!fetal.!
bito!fetal.!

Complicaciones!solo!de!monocoriales!
Sndrome!de!transfusin!fetoWfetal!(STFF).!
Secuencia!TRAP!(gemelo!acardio).!
Malformaciones!(por!alt.!nutricionales).!
Secuelas!neurolgicas!a!largo!plazo.!

Discordancia!fetal:!Representa!una!restriccin!selectiva!del!crecimiento!por!anastomosis!
arterioWarterial!y!traspaso!de!sangre!de!un!gemelo!al!otro,!con*equilibrio!de!los!dos!sistemas!de!
circulacin!fetal.!Se!expresa!como!una!diferencia!de!peso!fetal!>!2025%!en!base!al!peso!del!
gemelo!ms!grande.!Tiene!peor!pronstico!en!monocoriales!y!si!se!asocia!a!RCIU!o!PPT.!En!
monocoriales!el!bito!fetal!hara!que!el!feto!vivo!asuma!la!circulacin!de!los!dos,!quedando!con!
insuficiencia!cardaca!por!sobrecarga!de!volumen!(considerando!que!presentan!hipotensin!
severa!y!bito!en!un!40%!de!los!casos)!y!secuelas!neurolgicas!(30%!de!los!sobrevivientes).!
Manejo!en!bicoriales:!sin!manejo!especfico.!Manejo!de!RCIU!si!corresponde.!
Manejo!en!monocoriales:!se!podra!interrumpir!el!embarazo!considerando!el!riesgo!de!
mortalidad!o!manejo!conservador,!teniendo!presente!el!riesgo!de!secuelas!neurolgicas.!
!

bito!de!un!feto!gemelar:!La!muerte!de!un!feto!en!gemelares!bicoriales!no!afecta!
circulatoriamente!al!otro,!pero!hay!riesgo!de!PPT!por!dinmica!espontnea!o!interrupcin!por!
sospecha!de!patologa!del!feto!sano.!bitos!fetales!>!20!semanas!pueden!causar!CID!por!
liberacin!de!restos!trofoblsticos,!desde!4!semanas!despus!del!bito.!Por!otro!lado,!en!
monocoriales!el!feto!vivo!puede!tener!insuficiencia!cardaca!por!sobrecarga,!lo!que!implica!
morbimortalidad!elevada.!

22!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Manejo:!si!no!hay!madurez!pulmonar,!manejo!conservador.!32W34!semanas!puede!intentarse!
maduracin!con!corticoides!e!interrupcin.!Manejo!de!eventual!SHE!o!corioamnionitis.!
!

Sndrome!de!transfusin!fetoWfetal!(STFF):!Complicacin!ms!grave!de!los!monocigticos,!con!
alta!morbimortalidad!fetal.!Discordancia!fetal!con!circulacin!desequilibrada!(uno!de!los!fetos!
dona!y!el!otro!recibe!a!travs!de!anastomosis!arterioWvenosas).!El!donante!tiene!hipervolemia!
(poliuria,!vejiga!distendida,!PHA,!hidrops)!y!el!receptor!hipovolemia!(oliguria,!vejiga!colapsada,!
OHA,!stuck!twin![confinacin!a!una!esquina!del!tero]).!El!hallazgo!ms!especfico!es!la!
diferencia!de!volumen!de!LA,!y!el!ms!precoz!la!diferencia!de!translucencias!retronucales.!
<!22!semanas!muere!100%.!22W26!semanas!muere!el!80%.!Rara!su!presentacin!en!>!26!sem.!
Manejo:!Amniodrenaje!agresivo!seriado!(3!a!4!litros!de!LA!para!descomprimir!la!circulacin!y!
eventualmente!equilibrar!la!anastomosis)!o!fetoscopa!con!fotocoagulacin!lser!de!las!
anastomosis!(menor!morbimortalidad!fetal,!aunque!es!menos!accesible).!Ambos!tratamientos!
mejoran!significativamente!el!pronstico.!
!

Secuencia!TRAP!(twin*reversed*arterial*perfusion):!Solo!en!monocigticos.!Un!gemelo!(bomba)!
perfunde!al!otro!a!travs!de!anastomosis!arterioWarteriales!placentarias.!El!receptor!cursa!con!
disgenesia!del!hemicuerpo!superior,!y!por!tanto!no!tiene!corazn!ni!cabeza!(gemelo!acardio)!
ya!que!recibe!sangre!pobremente!oxigenada.!El!gemelo!bomba!presentar!insuf.!cardaca!por!
sobrecarga,!hidrops!y!PHA,!por!lo!que!suele!terminar!como!PPT!u!bito.!Tiene!mal!pronstico.!
Manejo:!Oclusin!del!cordn!umbilical!o!intrafetal!del!vaso!principal!del!feto!acardio!a!travs!
de!ablacin!por!radiofrecuencia.!
!

Gemelos!fusionados!(siameses):!Gemelos!monocigotos!con!divisin!tarda!e!incompleta,!
despus!del!da!13!postWfecundacin.!Se!sospecha!por!ecografa!que!muestra!gemelos!que!no!se!
separan,!o!bien!en!posicin!fija!e!hiperextensin!ceflica.!Tienen!mal!pronstico!en!general,!
aunque!algunos!factores!de!buen!pronstico!son!los!corazones!separados,!estructura!sea!
importante!separada!y!ausencia!de!malformaciones!congnitas!importantes.!
Clasificacin:!toracpagos!(75%,!unidos!por!el!trax!y!abdomen!superior!por!lo!que!tienen!mal!
pronstico!ya!que!estn!fuera!de!alcance!quirrgico;!onfalpagos!son!un!subgrupo!de!buen!
pronstico!pues!comparten!solo!hgado);!pigpagos!(20%,!comparten!sacro,!recto!y!vejiga,!
son!operables),!isquipagos!(5%,!solo!comparten!pelvis,!son!operables!pero!tienen!riesgo!de!
compromiso!severo!de!columna!lumbar),!cranipagos!(1%,!pronstico!variable).!
Manejo:!indicacin!absoluta!de!resolucin!por!cesrea.!
!
Man!

Vaginal!
Cesrea!

Criterios!de!interrupcin!del!embarazo!mltiple!
Gemelar!biWbi!o!monoWbi,!ambos!en!ceflica,!progresin!del!parto!y!MEFI!normales.!
Si!el!segundo!feto!pierde!la!presentacin!ceflica!durante!el!expulsivo:!cesrea.!
Distocia!de!presentacin!de!algn!feto,!monoWmono,!siameses,!triples!o!alto!grado,!cesrea!
anterior,!malformacin!con!indicacin!de!cesrea.!La!cicatriz!en!mtiples!!3!fetos!es!corporal.!
BiWbi!con!feto!distcico:!37W38!sem.!MonoWbi:!37!sem.!MonoWmono:!32!sem.!

Complicaciones!del!parto:!DPPNI,!prolapso!de!cordn,!compresin!del!cordn.!

RESTRICCIN!DEL!CRECIMIENTO!INTRAUTERINO!
!

Se!define!RCIU!como!un!crecimiento!fetal!menor!al!esperado!por!potencial!gentico,!con!un!peso!
<!p10!segn!EG!por!curvas!de!crecimiento.!La!mayora!de!los!fetos!creciendo!<!p10!son!pequeos!
para!edad!gestacional!(PEG)!o!RCIU!constitucionales,!y!se!caracterizan!por!un!crecimiento!
simtrico,!sin!alteracin!del!Doppler.!En!general!est!el!antecedente!de!talla!baja!de!los!padres.!
En!Chile!se!usa!la!tabla!MINSAL,!aunque!subestima!la!poblacin!con!RCIU!por!incluir!datos!de!RN!
sanos!y!enfermos,!de!trmino!o!prematuros;!otros!centros!prefieren!la!tabla!AlarcnWPittaluga,!
que!reduce!este!sesgo.!Los!RN!con!RCIU!tienen!ms!riesgo!morbimortalidad!neonatal,!
principalmente!debido!a!las!interrupciones!del!embarazo!<!37!semanas!que!pueden!requerirse.!
Hay!autores!que!plantean!que!a!largo!plazo!podra!implicar!mayor!riesgo!cardiovascular.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

23!!

FR!

Causas!constitucionales!
Representan!al!80%!de!
los!RCIU.!Se!prefiere!
llamarlos!pequeos!
para!la!EG!(PEG).!

Causas!placentarias!
Insuf.!placentaria:!
principal!FR.!
Infarto!placentario.!
Patologa!del!cordn.!
Placenta!previa.!

Causas!fetales!
Alteraciones!
cromosmicas.!
Malformaciones.!
TORCH.!
Gestacin!mltiple.!

Causas!maternas!
Sndr.!hipertensivos.!
Enf.!crnicas:!DMPG,!
LES,!SAF,!ERC.!
Desnutricin!severa.!
Drogas,!txicos.!
Fact.!ambientales.!

!
Sospecha!clnica:!estimacin!de!peso!fetal.!Discordancia!AGWEG.!Normal:!AU!(cm)!=!EG!(sem)!!4.!
Hallazgos!ecogrficos!sospechos!de!RCIU:!malformaciones!fetales,!PHA!(si!el!feto!es!simtrico,!
orienta!a!TORCH!o!genopata),!asimetra!fetal!(permetro!abdominal!disminuido,!orienta!a!insuf.!
placentaria),!estancamiento!del!crecimiento!en!dos!ecografas!separadas!por!>!1421!das.!
Feto!<!p10!sin!FR:!seguimiento!ecogrfico!en!1421!das.!
Feto!<!p10!con!FR!o!estancamiento!del!crecimiento!tras!seguimiento:!Doppler!materno]fetal.!
Doppler!normal!con!peso!<!p10:!feto!PEG.!
Doppler!alterado:!se!habla!de!RCIU!verdadero.!Se!altera!mucho!antes!que!el!PBF!o!el!RBNE.!
!!

Diag!

Man!

Doppler!de!arteria!umbilical:!normalmente!tiene!un!peak!sistlico!y!un!flujo!constante!en!
distole.!Si!hay!flujo!ausente!en!distole!(FAD)!implica!alta!resistencia!por!mala!placentacin.!Un!
grado!ms!severo!de!lo!anterior!es!el!flujo!reverso!en!distole!(FRD).!
Doppler!de!arteria!cerebral!media!(ACM):!La!vasodilatacin!cerebral!compensatoria!ocurre!en!
hipoxia!fetal!crnica.!Si!no!hay!vasodilatacin!implica!peor!pronstico!por!isquemia!cerebral.!
Ductus!venoso!(DV):!til!para!valorar!la!funcin!cardaca!fetal.!La!alteracin!de!la!onda!a!de!
contraccin!auricular!(normalmente!positiva,!cuando!falla!se!hace!negativa:!DV!reverso)!y!la!
pulsatilidad!de!la!vena!umbilical!por!reflujo!desde!la!aurcula!a!travs!del!DV!indican!prdida!de!
la!capacidad!contrctil!del!corazn!fetal,!falla!cardaca!derecha.!Tiene!mal!pronstico.!
Las!anomalas!son!progresivas:!primero!umbilical,!luego!vasodilatacin!cerebral,!alteracin!
venosa,!finalmente!prdida!de!la!vasodilatacin!compensatoria!cerebral.!
!
Criterios!de!hospitalizacin:!Relativos.!Si!hay!posibilidad,!controlar!de!forma!ambulatoria.!
Peso!<!p2,!alteracin!del!Doppler!de!arteria!umbilical,!insuficiencia!placentaria!asociada!a!
preeclampsia!o!patologa!materna!(DMPG,!LES,!SAF,!ERC),!mal!incremento!ponderal!en!
controles!ambulatorios!(mnimo!200!gr/semana).!
Realizar!Doppler!fetal!dos!veces!por!semana.!Ecografa!cada!2!semanas.!
!

Criterios!de!interrupcin!en!RCIU!verdadero:!Madurar!con!corticoides!si!corresponde.!
!

3740!sem!
3237!sem!
<!32!sem!

RCIU!<!p5:!interrumpir!a!las!38!semanas.!<!p10:!40!semanas.!
Crecimiento!detenido!(<!200!gr/sem),!OHA,!hipoxia!(TTC!(+)!o!PBF!<!6/10!repetido).!
Doppler!con!FAD!o!FRD.!RCIU!<!p2:!interrumpir!a!las!37!semanas.!
Hipoxia!(PBF!<!4/10!con!OHA).!
Interrupcin!inmediata:!DV!reverso,!pulsatilidad!de!vena!umbilical.!

SNDROMES!HIPERTENSIVOS!DEL!EMBARAZO!
!

24!

Se!presenta!en!5!a!20%!de!los!embarazos,!siendo!la!complicacin!mdica!ms!frecuente!del!
embarazo!y!la!principal!causa!de!muerte!materna!de!causa!obsttrica!en!Chile!(la!primera!son!las!
enfermedades!maternas!complicadas!por!la!gestacin).!Se!desarrollan!por!anomalas!tempranas!
de!la!invasin!trofoblstica!de!las!arterias!espirales!de!la!placenta,!que!resultan!en!hipoperfusin!y!
a!veces!hipoxia!e!isquemia.!Se!sintetizan!factores!antiangiognicos!que!causan!disfuncin!
endotelial!materna:!vasoconstriccin,!aumento!de!la!permeabilidad!capilar.!Esto!provoca!
hipertensin!y!proteinuria.!La!trada!fisiopatolgica!clsica!es!hipovolemia,!hemoconcentracin!y!
vasoespasmo.!SHE!aumenta!el!riesgo!de!morbimortalidad!perinatal!por!desprendimiento!de!
placenta,!hipoxia!fetal!(restriccin!del!crecimiento,!OHA),!prematurez.!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

FR!

Cln!

Historia!personal!o!familiar!de!preeclampsia,!primigestas,!embarazos!mltiples,!gesta!tarda!
(madre!!35!aos),!sobrepeso,!condiciones!mdicas!previas!(HTA!crnica!o!prehipertensin![PA!
!130/80!mmHg],!DMPG,!SAF!y!otras!trombofilias,!ERC).!El!tabaquismo!reduce!el!riesgo.!
Pocos!de!estos!FR!son!modificables.!Adems!tampoco!pueden!predecir!confiablemente!las!
pacientes!que!desarrollarn!un!SHE,!por!lo!que!debe!tomarse!PA!y!preguntar!por!clnica!en!cada!
control!prenatal.!Tampoco!hay!pruebas!diagnsticas!clnicamente!tiles!que!predigan!un!SHE.!
!
Preeclampsia!(PE):!Hipertensin!(PAS!!140!o!PAD!!90!mmHg)!asociada!a!proteinuria!(!300!mg!
en!24!horas)!que!inicia!despus!de!las!20!semanas!de!gestacin!en!paciente!antes!normotensa.!
!

Criterios!de!severidad!por!clnica!
Severidad!por!lab! No!marcan!severidad!
Crisis!hipertensiva!(!160/110!en!2!ocasiones!separadas!
Creatininemia!
Hemoconcentracin,!
!6!h),!fotopsias,!amaurosis,!tinnitus,!cefalea!
>!1!mg/dL,!
hiperuricemia!(!5!
incapacitante,!clonus,!hiperreflexia,!dolor!hipocondrio!
trombocitopenia!
mg/dL),!LDH!>!600!
derecho,!oliguria!<!500!mL/24!h,!edema!pulmonar!
(<!100!K/L),!!
U/L,!proteinuria!en!
agudo,!aumento!de!peso!>!1!kg/d,!
muestra!aislada!
RCIU!de!causa!placentaria!
(!100!mg/dL)!
Proteinuria!!5!gr/dL!en!24!horas!tiene!valor!controversial!como!criterio!de!severidad.!
PE!moderada:!ausencia!de!criterios!de!severidad.!
!

Man!

Eclampsia!(ECL):!Sndrome!convulsivo!o!coma!debido!a!preeclampsia.!
HELLP:!Hemlisis!(hiperbilirrubinemia!indirecta,!esquistocitos!en!frotis),!enzimas!hepticas!
elevadas!(GOT!>!72!U/L,!LDH!>!600!U/L)!y!trombocitopenia!(<!100.000/L).!La!clnica!
caracterstica!es!el!dolor!de!hipocondrio!derecho!y!la!epigastralgia!por!distensin!capsular!
heptica.!Algunos!lo!consideran!como!una!PE!severa!aunque!esta!relacin!es!controversial!pues!
hasta!20%!no!tiene!HTA!ni!proteinuria.!Puede!provocar!coagulacin!intravascular!diseminada.!
HTA!crnica:!PAS!!140!o!PAD!!90!mmHg!presente!antes!de!las!20!semanas!de!gestacin.!
Puede!haber!preeclampsia!sobreagregada!si!aparece!proteinuria!despus!de!las!20!semanas.!
Mujeres!con!proteinuria!previa:!empeoramiento!o!resistencia!de!la!HTA,!clnica!de!PE!severa.!
HTA!transitoria:!Hipertensin!sin!proteinuria!instalada!despus!de!las!20!semanas!quecede!
espontneamente!antes!de!las!12!semanas!postparto.!No!se!asocia!a!morbimortalidad!perinatal!
ni!a!hipoxia!fetal!(RCIU/OHA),!pero!s!a!desarrollo!posterior!de!HTA!crnica.!
!
Gestacin!<!20!semanas!+!HTA:!Estudio!y!manejo!ambulatorio!como!HTA!crnica.!PA!meta:!
140/90!mmHg.!Dieta!hiposdica.!Droga!de!eleccin:!metildopa.!Segunda!lnea:!Wbloqueadores!
(labetalol,!atenolol).!Sin!indicacin!de!interrupcin!de!embarazo!antes!de!las!40!semanas.!
!

Gestacin!>!20!semanas!+!HTA:!Requiere!estudiar!con!protocolo!SHE!y!observar!por!!6!horas.!
!

Protocolo!SHE:!hemograma,!hemoglobina,!recuento!de!plaquetas,!pruebas!de!
coagulacin,!creatinina,!nitrgeno!ureico,!sedimento!urinario,!cido!rico,!LDH,!pruebas!
hepticas,!proteinuria!en!muestra!aislada,!proteinuria!en!24!horas.!
!

La!nica!intervencin!capaz!de!frenar!el!desarrollo!de!los!SHE!es!la!interrupcin!del!embarazo:!
PE!moderada:!37W38!semanas.!PE!severa:!34W35!semanas.!
Presencia!de!cuadros!graves!(!3!crisis!hipertensivas!o!crisis!refractaria!a!tratamiento,!oliguria!
persistente,!HELLP,!CID,!eclampsia):!interrumpir!independiente!de!la!edad!gestacional.!
!

Manejo!de!PE!sin!criterios!de!interrupcin:!En!general!se!hace!con!la!paciente!hospitalizada.!
Reposo!y!vigilancia!fetal!con!RBNE.!Rgimen!normosdico.!Repetir!protocolo!SHE!cada!2!das!en!
PES!o!7!en!PEM.!Vigilancia!fetal!con!PBF!o!Doppler!cada!2!o!7!das!segn!gravedad.!
Gestacin!<!34!semanas:!maduracin!pulmonar!con!corticoides.!
Clnica!neurolgica:!administracin!de!sulfato!de!magnesio!4W5!g!ev!en!30!minutos,!luego!1W2!g!
por!hora!hasta!24!hrs!postparto!para!evitar!eclampsia.!
Mantener!magnesemia!4W8!mEq/L.!Niveles!>!10!mEq/L!se!asocian!a!depresin!neurolgica,!
respiratoria!y!paro!cardiorrespiratorio!si!>!25!mEq/L.!
Si!hay!signos!de!intoxicacin:!gluconato!de!calcio.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

25!!

PAD!!100!mmHg:!metildopa!250!mg!c/12!h!oral.!Ajustar!la!dosis!cada!48!h!hasta!500!mg!c/6!h!
para!mantener!PAD!entre!80!y!90!mmHg!(valores!menores!causan!hipoperfusin!placentaria).!
!

Algunos!centros!plantean!el!manejo!ambulatorio!de!PEM!si!la!madre!y!el!feto!se!encuentran!en!
buenas!condiciones,!buena!comprensin!del!problema!y!adherencia!al!tratamiento!y!hay!acceso!
expedito!a!controles!en!policlnico!de!alto!riesgo!1!a!2!veces!por!semana.!Hospitalizar!ante!
evidencias!de!complicacin!o!con!indicaciones!de!interrupcin.!
!

Prev!

Manejo!de!complicaciones!de!la!preeclampsia:!Siempre!hospitalizar!con!RBNE!continuo.!
Crisis!hipertensiva!(PAS!!160!o!PAD!!110):!labetalol!20W40!mg!ev!en!20!minutos!(mximo!300!
mg)!hasta!controlar!PA.!Si!hay!contraindicacin!para!Wbloqueo!(asma,!bloqueo!AV),!la!segunda!
eleccin!es!nifedipino!(20!mg!cada!20!minutos).!
Eclampsia:!Control!de!convulsiones!con!sulfato!de!magnesio!4W5!g!ev!en!30!minutos,!luego!1W2!g!
por!hora.!Las!benzodiazepinas!de!accin!corta!son!la!segunda!lnea!de!tratamiento,!ante!no!
disponibilidad!o!refractariedad!a!magnesio.!Con!paciente!estable,!interrumpir!el!embarazo.!
HELLP:!Interrupcin!del!embarazo.!Manejo!de!soporte!de!la!coagulopata!en!UCI!con!
hemoderivados.!Transfusin!de!plaquetas!si!<!20.000/L.!Dexametasona!reduce!dao!heptico.!
!
cido!acetilsaliclico!100!mg/d!entre!las!11!y!34!semanas!en!mujeres!con!FR!reduce!el!riesgo!de!
PE,!morbimortalidad!perinatal,!cesrea!y!RN!PEG.!Manejo!nutricional!del!sobrepeso.!

DIABETES!MELLITUS!EN!EL!EMBARAZO!
!

Aproximadamente!1!de!cada!10!embarazadas!tiene!DM!durante!el!embarazo,!siendo!ms!
prevalente!a!mayor!edad!materna.!10%!tiene!DM!pregestacional!(DMPG)!y!el!90%!restante!tiene!
DM!gestacional!(DMG),!la!cual!se!desarrolla!durante!el!segundo!trimestre!(desde!24W28!sem).!
!

Durante!el!1!trimestre!aumenta!el!uso!perifrico!de!glucosa!por!secrecin!elevada!de!insulina!
secundaria!a!hiperplasia!de!clulas!!en!el!pncreas!inducida!por!progesterona!y!estrgenos.!Por!
esto!tienen!glicemias!menores!(70W80!mg/dL).!En!el!2!trimestre,!las!hormonas!placentarias!(prinW
cipalmente!lactgeno!placentario,!adems!prolactina!y!cortisol)!provocan!resistencia!a!insulina.!
!

En!una!paciente!con!FR!para!DMG!se!produce!hiperglicemia!materna!y!fetal!y!sta!causa!
hiperinsulinemia!fetal.!Los!factores!de!crecimiento!asociados!a!insulina!causan!macrosoma!fetal!
(peso!>!4000!gr,!riesgo!de!trauma!obsttrico!y!hemorragias!post!parto),!alteraciones!metablicas!
n!(hipoglicemia,!hipocalcemia,!poliglobulia)!y!aumenta!el!riesgo!de!malformaciones!(CIV,!mioc.!
hipertrfica,!regresin!caudal,!duplicacin!ureteral)!y!de!SHE.!DMG!es!FR!para!desarrollar!luego!
DM!tipo!2.!Al!revs!de!la!DMG,!la!DMPG!puede!expresarse!como!RCIU!por!dao!microangioptico.!
!

FR!

Obesidad,!antecedente!de!resistencia!a!la!insulina,!macrosoma!o!DMG!en!hijo!previo,!
antecedente!familiar!de!DM,!mujeres!latinas.!
!

Diag!

Primer!control:!glicemia!en!ayunas.!!105!mg/dL*repetida.!
PTGO!rutinariamente!a!las!24W28!sem,!si!glicemia!en!ayunas!est!entre!90!y!104!mg/dL!o!si!hay!
antecedentes!personales!o!familiares!de!DM,!personales!de!DMG,!obesidad!o!mortalidad!fetal!
inexplicada!(realizar!a!las!12W14!semanas)!
!140!mg/dL!2!horas!post!carga!de!75!gr!de!glucosa.!
Si!PTGO!24W26!semanas!es!normal,!repetir!a!las!32W34!semanas!si!peso!fetal!>!p90!o!PHA.!!
Glicemia!!200!mg/dL!en!cualquier!momento!del!embarazo.!
!

Man!

Diabetes!pregestacional:!Uso!preconcepcional!de!cido!flico!(5!mg/d).!Control!metablico!
ptimo!durante!3!meses!antes!de!la!gestacin,!controlado!con!HbA1c.!Ecocardiografa!fetal!entre!
las!24W28!semanas!para!evaluar!cardiopatas!congnitas.!Puede!manejarse!con!insulina!o!
antidiabticos!orales!(metformina,!glibenclamida)!con!seguridad!durante!el!embarazo!si!se!han!
iniciado!previamente.!
!

26!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Diabetes!gestacional:!Diagnstico!a!las!24W28!semanas.!
Uso!preconcepcional!de!cido!flico!(5!mg/d).!Ecocardio!fetal!24W28!semanas!si!HbA1c!>!6,5%.!
Manejo!dietario:!90%!de!las!pacientes!logran!buen!control!metablico!con!dieta!basada!en!tres!
comidas!de!cantidad!moderada!y!2!a!4!colaciones.!Restringir!azcares!simples.!
30W35!kcal/kg/d!segn!peso!ideal,!180W200!gr!de!hidratos!de!carbono!al!da.!
Control!con!glicemia!capilar!pre!y!1!h!postprandial!cada!2!semanas!(ideal!preprandial!70W90!
mg/dL,!mximo!105!mg/dL;!1!h!postprandial!140!mg/dL;!2!h!postprandial!120!mg/dL).!
Si!no!se!obtiene!buen!control!metablico!con!manejo!dietario,!hospitalizar!con!monitoreo!de!
glicemia!capilar.!Si!persiste!alterado!en!el!hospital!iniciar!manejo!con!insulina:!!
Automonitoreo!de!glicemia!capilar!en!usuarias!de!insulina.!
Dosis!de!inicio:!0,30,4!U/kg!en!normopeso,!0,50,7!U/kg!en!obesas.!2/3!matinal!y!1/3!noche.!
Hiperglicemia!de!ayuno,!aumentar!la!dosis!de!NPH!nocturna.!
Hiperglicemia!postprandial,!aumentar!la!dosis!de!IC!preprandial!(1W1,5!U/kg).!
Hipoglicemiantes!orales!pueden!ser!beneficiosos,!pero!en!Chile!se!usan!poco.!Se!recomienda!
iniciar!solo!si!los!estaba!usando!previo!al!embarazo.!
Preparto!en!usuarias!de!insulina:!suspender!dosis!matinal!NPH.!Suero!glucosado!5%!(125!mL/h).!
Intraparto!en!usuarias!de!insulina:!5!U!IC!en!500!mL!SF,!0,25!U/h!para!glicemia!70120!mg/dL.!
!

Criterios!de!interrupcin!en!DM!
Buen!control!metablico!
Mal!control;!necesidad!de!insulina!
DM!complicada!

DM!pregestacional!
38!semanas!
36!semanas!
Dao!rgano!blanco:!34W36!sem.!

DM!gestacional!
40!semanas!
37W38!semanas!
Macrosoma!o!SHE:!37W38!sem.!

Postparto!en!usuarias!de!insulina:!Suero!glucosado!5%!125200!mL/h!por!6!horas.!Reiniciar!
ingesta!oral!a!las!6!horas.!Dieta!sin!restriccin!de!glucosa.!No!requieren!insulina!post!parto.!
PTGO!6!semanas!post!parto!para!deteccin!de!DM!o!resistencia!a!insulina!post!gestacional.!

HEPATOPATAS!EN!EL!EMBARAZO!
COLESTASIA!INTRAHEPTICA!DEL!EMBARAZO!
!

Patologa!heptica!ms!frecuente!en!la!embarazada.!Ha!disminuido!mucho!su!incidencia!debido!a!
mejor!control!prenatal.!Al!parecer,!su!desarrollo!se!relacionara!a!los!niveles!de!estrgenos,!
mayores!durante!la!segunda!mitad!del!embarazo,!normalizndose!post!parto.!El!efecto!es!una!
acumulacin!de!sales!biliares.!Los!cidos!biliares!pueden!causar!vasocontriccin!placentaria,!
hipoxia,!SDR,!expulsin!de!meconio.!Adems!hay!riesgo!aumentado!de!parto!de!pretrmino!y!
bito!fetal!del!3!trimestre,!sin!deterioro!previo!de!la!UFP.!Dificulta!el!control!glicmico!si!se!
asocia!a!DMG.!FR:!Antec.!personal!o!familiar!de!CIE,!embarazo!mltiple,!etnia!mapuche,!invierno.!
!

Diag!

Clnico:!prurito!persistente!(!7!das)!con!compromiso!palmoWplantar,!de!predominio!nocturno.!
Ictericia!solo!en!10%!de!las!pacientes.!Desaparece!espontneamente!24W48!h!post!parto.!
Pruebas!hepticas!normales!o!levemente!elevadas!(hiperbilirrubinemia!de!predominio!directo,!
casi!siempre!<!3!mg/dL),!ecografa!heptica!normal.!Los!exmenes!tienen!valor!para!el!descarte!de!
diagnsticos!diferenciales!(patologa!biliar,!hepatitis,!hemlisis,!dao!heptico!por!drogas).!
CIE!severa:!presencia!de!ictericia!o!coluria,!presentacin!<!32!semanas,!antecedente!de!
mortinato!por!CIE,!LA!con!meconio,!sntomas!de!PPT,!embarazo!gemelar,!comorbilidad!severa.!
CIE!moderada:!sin!criterios!de!severidad.!!
!

Man!

Monitoreo!semanal!de!la!unidad!fetoWplacentaria!con!RBNE!o!PBF,!reposo,!dieta!hipograsa.!
Manejo!sintomtico!del!prurito:!clorfenamina.!cido!ursodeoxiclico!(aumenta!la!permeabilidad!
del!hepatocito!y!mejora!el!flujo!biliar),!colestiramina!(reduce!ciclo!enteroWheptico).!
Hospitalizacin:!prurito!invalidante,!comorbilidad!obsttrica!importante.!
Interrupcin!del!embarazo:!evitar!el!uso!de!misoprostol!por!riesgo!de!taquisistola.!En!CIE!
anictrica:!38!semanas;!en!CIE!ictrica:!36!semanas!con!maduracin!pulmonar!comprobada.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

27!!

HGADO!GRASO!AGUDO!DEL!EMBARAZO!
!

Patologa!rara!pero!grave!caracterizada!por!infiltracin!microvesicular!grasa!del!hgado.!Ocurre!
tpicamente!durante!el!tercer!trimestre.!FR:!embarazo!mltiple,!madre!de!bajo!peso!(IMC!<!20).!
!

Diag!

Nuseas,!vmitos,!epigastralgia,!anorexia,!ictericia.!Se!asocia!en!50%!de!los!casos!a!preeclampsia.!
Complicaciones:!falla!heptica!aguda,!infecciones,!sangrado!intraabdominal,!diabetes!inspida.!
Elevacin!de!transaminasas!de!rango!variable!(hasta!1000!U/L),!hipoglicemia!por!falla!heptica,!
coagulopata!de!consumo!(trombocitopenia),!falla!renal.!Hay!gran!superposicin!entre!el!hgado!
graso!agudo!y!el!sndrome!de!HELLP,!siendo!a!veces!imposible!de!diferenciar.!
!

Man!

Estabilizacin!materna!en!UCI:!tratamiento!de!hipoglicemia,!aporte!de!hemoderivados.!
Interrupcin!del!embarazo!de!emergencia.!La!mayora!de!las!pacientes!sobrevive!sin!secuelas.!

HEPATITIS!VIRALES!
Hepatitis!A:!Aunque!es!la!primera!causa!de!hepatitis!viral!en!poblacin!general,!es!poco!frecuente!en!
embarazadas.!No!se!asocia!a!mayor!riesgo!obsttrico.!El!virus!puede!atravesar!la!barrera!placentaria!pero!no!
se!ha!demostrado!infeccin!fetal,!por!lo!que!el!manejo!es!similar!al!del!resto!de!los!adultos.!
!

Hepatitis!B:!No!se!asocia!a!mayor!riesgo!obsttrico!en!portadoras!crnicas,!pero!la!hepatitis!aguda!por!VHB!
s!se!asocia!a!parto!de!pretrmino!y!bajo!peso!de!nacimiento.!!
Transmisin!vertical:!existe!riesgo,!principalmente!durante!el!parto!(85%,!15%!restante!durante!el!
embarazo).!Los!RN!infectados!tienen!riesgo!de!cronicidad!del!90%.!No!hay!riesgo!con!la!lactancia.!
No!se!ha!demostrado!que!la!cesrea!reduzca!el!riesgo!de!tranmisin!vertical!de!VHB.!
El!marcador!de!infectividad!ms!importante!es!la!positividad!de!HbeAg.!
Diagnstico:!clnica!asociada!a!factores!de!riesgo!(promiscuidad!sexual,!contacto!portador!de!VHB,!uso!
de!drogas!endovenosas).!Serologa:!se!usa!HbsAg!ya!que!HbeAg!tiene!una!ventana!de!deteccin!corta.!
En!pacientes!HbsAg!(+)!debe!determinarse!HbeAg!para!conocer!el!riesgo!de!transmisin!vertical.!
Manejo!del!RN!de!madre!HbsAg!(+):!!
Profilaxis!activaWpasiva:!Vacuna!antiWVHB!10!g!en!cuatro!dosis:!<!12!h,!meses!1,!2!y!6!(en!RN!<!2000!gr,!
adems!en!meses!2!y!3);!asociado!a!Ig!antiWVHB!<!12!horas!de!nacimiento.!
La!vacuna!antiWVHB!est!incluida!en!el!PNI!a!los!2,!4,!6!y!18!meses.!Durante!el!embarazo!es!segura!en!
madres!HbsAg!(),!pero!no!es!parte!de!un!programa!rutinario!de!control.!
!

Hepatitis!C:!No!hay!transmisin!transplacentaria.!Es!rara!la!infeccin!perinatal,!pero!el!riesgo!es!mayor!en!
madres!con!RNA!VHC!(+)!al!momento!del!parto!o!en!coinfeccin!con!VIH.!No!existe!demostracin!acerca!del!
rol!protector!de!la!cesrea!para!la!tranmisin!de!VHC.!Diagnstico!materno:!Ig!antiWVHC.!En!el!RN:!ms!
frecuentemente!crnico!y!asintomtico;!diagnstico!por!deteccin!de!RNA!VHC!por!PCR.!
!

Hepatitis!E:!Epidemiologa!similar!al!VHA!(presentacin!aguda,!transmisin!fecalWoral).!En!infecciones!
durante!el!tercer!trimestre!tiene!un!alto!riesgo!de!mortalidad!(20W40%)!por!falla!heptica!aguda.!

ENFERMEDAD!HEMOLTICA!PERINATAL!
!

28!

Las!madres!Rh()!que!con!gestacin!finalizada!o!abortada!de!un!feto!Rh(+)!o!se!han!expuesto!por!
algn!otro!motivo!a!sangre!Rh(+)!tienen!riesgo!de!desarrollar!anticuerpos!antiWRh!
(sensibilizacin).!El!traspaso!de!tan!solo!0,1!mL!de!sangre!Rh(+)!hacia!una!madre!Rh()!puede!
ser!suficiente!para!sensibilizarla.!En!un!primer!momento!se!crean!IgM!que!por!su!tamao!no!
pueden!atravesar!la!placenta;!luego!de!semanas!o!meses!aparecen!IgG,!que!s!la!traspasan.!Los!
fetos!Rh(+)!nacidos!de!madres!sensibilizadas!pueden!presentar!enfermedad!hemoltica!perinatal!
(EHP)!por!paso!de!anticuerpos!maternos!al!feto.!La!EHP!puede!ser!letal!o!asociarse!a!gran!
morbilidad!fetal!(hipoxia,!anemia,!insuf.!cardaca,!hiperbilirrubinemia,!hidrops![acumulacin!de!
lquido!en!ms!de!una!cavidad!fetal]).!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

La!sensibilizacin!puede!ocurrir!en!cualquier!grupo!sanguneo,!y!de!hecho!es!ms!frecuente!por!
incompatibilidad!de!grupo!ABO!(2/3!de!los!casos,!la!mayora!subclnicos),!y!1/3!restante!por!el!
antgeno!D!del!sistema!Rh.!Una!mnima!proporcin!responde!a!sensibilizacin!por!otros!grupos.!
Despus!de!la!introduccin!de!la!prevencin!de!EHP!se!ha!convertido!en!una!entidad!muy!rara.!
!

FR!

Madre!Rh()!y!pareja!Rh(+),!multiparidad,!parto!vaginal,!metrorragia!del!embarazo!(aborto,!
DPPNI,!placenta!previa),!procedimientos!obsttricos!(cesrea,!amniocentesis,!cordocentesis),!
drogas!endovenosas.!
!

Man!

Control!prenatal:!A!toda!embarazada!debe!solicitarse!en!el!primer!control!grupo!sanguneo,!Rh!y!
Coombs!indirecto!(independiente!del!Rh).!En!madres!Rh(),!solicitar!grupo!y!Rh!de!la!pareja.!
Madre!Rh()!con!pareja!Rh():!no!requiere!mayor!control.!!
Madre!Rh()!con!pareja!Rh(+):!seguimiento!especial!en!policlnico!de!alto!riesgo.!
Madre!con!Coombs!indirecto!(+):!indica!sensibilizacin,!seguir!en!policlnico!de!alto!riesgo.!Un!
Coombs!indirecto!con!Rh(+)!significa!sensibilizacin!a!otros!grupos!sanguneos.!
!

Manejo!de!embarazada!Rh()!de!pareja!Rh(+),!no!sensibilizada!(Coombs!indirecto!negativo):!!
Profilaxis!con!Ig!antiWRho:!se!administran!250W300!g!intramusculares,!suficientes!para!
neutralizar!25W30!mL!de!sangre!Rh(+)!en!la!circulacin!materna.!
Indicaciones:!Metrorragia!de!la!primera!mitad!del!embarazo!(aborto!>!7!semanas,!embarazo!
ectpico),!metrorragia!de!la!segunda!mitad!del!embarazo,!trauma!abdominal,!procedimientos!
invasivos!de!diagnstico!antenatal!(amniocentesis,!cordocentesis,!biopsia!corial).!
En!caso!de!metrorragia!de!la!segunda!mitad!(DPPNI,!placenta!previa)!o!aborto,!debe!
determinarse!la!cantidad!de!Ig!adicionar!a!administrar!con!test!de!KleihauerWBetke.!
Solicitar!nuevo!Coombs!indirecto!a!las!2832!semanas!a!la!madre!Rh()!no!sensibilizada.!
Indicacin:!Coombs!indirecto!()!a!las!2832!semanas!en!madre!sin!profilaxis.!
Si!no!recibe!profilaxis!teniendo!indicacin,!seguir!con!Coombs!indirecto!cada!4!semanas.!
Post!parto!inmediato!(24W72!h):!solicitar!grupo,!Rh!y!Coombs!directo!al!RN.!
Indicacin:!RN!Rh(+)!con!Coombs!directo!(),!administrar!24W72!h!post!parto!aunque!puede!
tener!efecto!hasta!4!semanas!post!parto.!
Si!se!sospecha!hemorragia!transplacentaria,!realizar!test!de!KleihauerWBetke.!
!

El!resto!de!los!casos!(madre!Rh(+),!madre!Rh()!sensibilizada,!madre!Rh()!con!pareja!o!hijo!Rh(),!
madre!Rh()!con!hijo!Rh(+)!pero!Coombs!directo!(+))no!tienen!indicacin!de!profilaxis.!
!

Manejo!de!embarazada!Rh()!de!pareja!Rh(+),!sensibilizada!(Coombs!indirecto!positivo):!
Repetir!Coombs!indirecto!cada!23!semanas.!
Ttulo!!1/16:!seguimiento!ecogrfico!cada!4!sem.!entre!16!y!32!sem.,!parto!a!las!40!sem.!
Ttulo!!1/32:!procedimientos!para!estimar!el!grado!de!anemia!fetal.!
Estimacin!de!anemia!fetal:!amniocentesis!para!espectrofotometra!de!LA!y!medicin!de!
velocidad!mxima!de!ACM!al!Doppler!(2024!sem!si!hay!ttulos!!1/128!o!antecedentes!de!
morbimortalidad!perinatal;!28!semanas!al!resto).!
Densidad!ptica!(DO)!por!espectrofotometra!del!LA!obtenido!por!amniocentesis:!se!compara!
la!DO!a!450!nm!con!la!tabla!de!Liley,!clasificndolo!en!tres!zonas.!Zona!A:!afectacin!leve.!
Zona!B:!compromiso!moderado.!Zona!C:!compromiso!severo.!
Velocimetra!Doppler!de!ACM:!fetos!con!anemia!moderada!o!severa!tienen!sangre!menos!
viscosa,!por!lo!que!aumenta!la!velocidad!del!flujo!y!viceversa.!Se!mide!en!ACM!debido!a!su!
precisin!y!alto!valor!predictivo!positivo.!
Ecografa:!derrame!pericrdico,!ascitis,!hepatomegalia,!PHA,!placenta!engrosada!(>!5!mm).!
Cordocentesis:!permite!tipificar!grupo!y!Rh!y!conocer!hematocrito!fetal.!Aumenta!la!sensilidad!
materna,!por!lo!que!se!reserva!para!las!siguientes!indicaciones:!
Diagnstico:!zona!B!alta!y!C!de!Liley,!velocidad!ACM!>!1,5!veces!la!mediana,!hidrops!fetal,!
isoinmunizacin!irregular!(diferente!a!Rho!y!ABO).!
Teraputica!(transfusin!intravascular!directa):!hematocrito!fetal!<!30%.!
Continuar!controles!habituales!si!el!feto!es!Rh().!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

29!!

INFECCIONES!DEL!TRACTO!URINARIO!
!

Cln!

Man!

La!ITU!es!la!complicacin!infecciosa!ms!frecuente!del!embarazo.!El!agente!ms!comn!es!
Escherichia*coli,*seguido!de!otras!enterobacterias.!Las!embarazadas!tienen!diversos!factores!que!
las!predisponen!para!el!desarrollo!de!ITU.!El!efecto!final!es!la!estasis!urinaria:!
Fact.!anatmicos:!dilatacin!y!reflujo!del!sistema!pielocaliciario,!hipertrofia!muscular!ureteral.!
Fact.!fisiolgicos:!disminucin!de!la!peristalsis!ureteral,!hipotona!vesical,!pH!urinario!alcalino.!
!
Bacteriuria!asintomtica!(BA):!es!la!forma!de!presentacin!ms!frecuente.!20W40%!de!las!
pacientes!embarazadas!con!BA!no!tratada!evolucionan!a!pielonefritis!aguda,!adems!de!
asociarse!a!riesgo!de!prematurez!y!RN!de!bajo!peso.!
Diagnstico:!presencia!de!>!100.000!UFC/mL!en!dos!urocultivos!seguidos,!sin!sntomas.!
Cistitis!aguda!(CA):!presencia!de!sntomas!urinarios!bajos!(disuria,!tenesmo,!polaquiuria,!
urgencia!miccional)!o!disconfort!plvico,!sin!fiebre!ni!dolor!lumbar.!No!se!asocia!a!PPT.!
Diagnstico:!clnica!asociada!a!sedimento!urinario!inflamatorio!(hematuria,!leucocitos,!piuria,!
bacteriuria,!nitritos!(+))!y!un!urocultivo!>!100.000!UFC/mL.!
Pielonefritis!aguda!(PNA):!cuadro!de!mayor!gravedad!con!compromiso!del!parnquima!renal.!
Fiebre!>!38C,!dolor!lumbar,!con!o!sin!clnica!de!ITU!baja,!elevacin!de!parmetros!
inflamatorios!y!sedimento!inflamatorio.!Confirmado!por!urocultivo!>!100.000!UFC/mL.!
Ecografa!renal!en!episodios!recurrentes,!sospecha!de!litiasis!o!absceso!o!falla!del!tratamiento.!
!
BA/CA:!Tratamiento!ambulatorio!con!cefadroxilo!500!mg!c/12!h!por!7!das,!o!nitrofurantona!100!
mg!c/8!h!por!7!das!(no!usar!nitrofurantona!en!embarazo!>!36!semanas!por!riesgo!de!anemia!
hemoltica!RN).!Urocultivo!15!das!post!tratamiento,!repetir!tratamiento!por!10!das!si!es!(+).!
!

PNA:!Hospitalizar.!Vigilancia!de!la!UFP,!funcin!renal,!cultivo!urinario!y!vaginal.!Aportar!volumen.!
Ceftriaxona!1!gr!c/12!h!ev.!Alrgicas:!amikacina!15!mg/kg/d!ev!o!gentamicina!160W240!mg/d!im.!
Si!E.*faecalis*(+),!agregar!ampicilina!1!gr!c/6!h!ev.!
Tras!48!horas!afebril,!cefadroxilo!500!mg!c/8!h!oral!o!segn!ABG!hasta!completar!714!das.!
!

Profilaxis!antibitica:!Dos!episodios!de!BA/ITU!baja!o!uno!de!PNA!durante!el!embarazo.!Se!usa!
esquema!nocturno!(nitrofurantona!100!mg/d!hasta!las!36!semanas).!Evitar!uso!de!condones!con!
espermicida.!

INFECCIONES!DE!TRANSMISIN!SEXUAL!
Tienen!relevancia!epidemiolgica!importante!dado!que!la!notificacin!de!casos!ha!ido!en!aumento,!incluso!
en!mujeres!sin!factores!de!riesgo!(promiscuidad!es!el!ms!importante).!Adems,!la!edad!de!inicio!de!la!
actividad!sexual!se!ha!adelantado.!Las!ITS!pueden!causar!complicaciones!directas!en!el!feto!o!en!la!fertilidad.!
En!Chile!se!realiza!un!screening!de!sfilis!y!VIH!a!las!embarazadas!como!parte!del!control!prenatal.!!

INFECCIN!POR!C.*TRACHOMATIS*Y*N.*GONORRHOEAE*
Cln!

30!

Chlamydia*trachomatis*y!Neisseria*gonorrhoeae*son!parte!de!las!ITS!que!pueden!causar!cervicitis,!
la!que!a!su!vez!puede!llevar!a!un!proceso!inflamatorio!plvico!(PIP),!cuya!inflamacin!causa!dao!
anexial!y!peritoneal.!El!PIP,!a!su!vez,!se!relaciona!con!infertilidad,!embarazo!ectpico!y!RPM.!
C.*trachomatis*es!la!causa!bacteriana!ms!comn!de!ITS.!Puede!causar!conjuntivitis!neonatal,!la!
que!se!contagia!a!travs!del!canal!del!parto!y!que!se!presenta!en!la!segunda!semana!de!vida.!
Adems!puede!provocar!neumona!de!instalacin!subaguda.!
N.*gonorrhoeae*se!contagia!a!travs!del!canal!del!parto.!La!infeccin!neonatal!ms!comn!es!la!
oftalma!gonoccica,!que!consiste!en!conjuntivitis!purulenta.!Ha!disminuido!su!incidencia!por!la!
profilaxis!ocular!con!cloranfenicol.!Pueden!infectarse!otras!superficies!mucosas!en!el!RN.!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Man!

C.*trachomatis:*En!otros!pases!existen!programas!de!deteccin!precoz!en!Chlamydia,*que!en!
Chile!no!se!ha!implementado.!Se!toma!muestra!cervical!que!se!analiza!con!IFD!o!PCR.!
El!tratamiento!de!eleccin!es!azitromicina,!1!gr!oral!dosis!nica.!
N.*gonorrhoeae:*No!hay!programas!de!deteccin!precoz!en!Chile.!Para!el!diagnstico!se!toma!
muestra!cervical!que!se!analiza!PCR.!
El!tratamiento!de!eleccin!es!ceftriaxona!250!mg!im!dosis!nica,!que!puede!administrarse!con!
azitromicina!(1!gr!vo!dosis!nica)!por!efecto!sinrgico!y!probable!coinfeccin!con!Chlamydia.!

HERPES!GENITAL!
!

Es!la!principal!causa!de!lceras!genitales.!La!mayora!de!las!veces!se!contagia!al!RN!a!travs!del!
canal!del!parto,!en!una!madre!con!primoinfeccin!herptica!y!lesiones!activas!genitales.!Sin!
embargo,!tambin!puede!haber!contagio!durante!la!gestacin!y!en!madres!con!recurrencias!
(menos!probable!por!la!transmisin!adicional!de!IgG!activa!contra!el!virus!al!feto).!
Las!secuelas!neonatales!pueden!ir!desde!enfermedad!cutnea!hasta!queratitis,!encefalitis!y!sepsis.!
Estas!complicaciones!tienen!alta!morbimortalidad.!
!

Man!

Primer!episodio!de!herpes!genital:!indicacin!de!cesrea!por!los!riesgos!neonatales,!ya!sea!
programada!con!lesiones!descubiertas!desde!las!38!semanas,!o!no!programada!si!la!madre!llega!
en!trabajo!de!parto!con!lesiones!activas.!
Antecedente!de!herpes!genital:!inicio!terapia!supresora!con!aciclovir!(400!mg!c/12!h)!o!
valaciclovir!(500!mg/d)!oral!para!disminuir!el!riesgo!de!recurrencia!cercana!al!parto.!

SFILIS!
!

La!infeccin!por!Treponema*pallidum!puede!contagiarse!verticalmente!al!feto!durante!la!gestacin!
(principalmente!en!infeccin!<!1!ao)!y!provocar!muerte!perinatal!(aborto!u!bito!fetal).!Una!
fraccin!de!los!RN!nace!con!sfilis!congnita!(PPT,!RCIU,!hidrops,!fiebre,!rinorrea).!Tambin!
puede!ser!asintomtica!en!el!RN.!En!Chile!se!cuenta!con!un!programa!de!deteccin!precoz!de!
sfilis.!Durante!el!control!prenatal!se!toman!tres!muestras!(primer!control,!28!semanas!y!al!
ingresar!por!parto)!con!VDRL/RPR.!Adems!se!toma!una!muestra!de!sangre!de!cordn.!No!puede!
darse!de!alta!a!un!RN!sin!el!resultado!del!VDRL/RPR!pre!parto!de!la!madre.!
!

Man!

Si!una!embarazada!resulta!con!VDRL/RPR!(+)!debe!iniciar!tratamiento!y!confirmar!la!infeccin!con!
MHAWTP,!ya!que!2/3!de!las!embarazadas!tiene!falso!positivo!de!VDRL/RPR.!
Sfilis!precoz!(<!1!ao!de!evolucin):!Penicilina!benzatina,!2,4!millones!UI!im!semanal!por!2!dosis.!
Sfilis!tarda!(>!1!ao!de!evolucin)!o!duracin!indeterminada:!3!dosis.!
Alrgicas:!Eritromicina,!500!mg!c/6!h!oral!por!14!(precoz)!o!28!das!(tarda!o!indeterminada).!
Una!mujer!que!recibi!eritromicina!se!considera!siempre!inadecuadamente!tratada.!En!los!RN!
de!estas!madres,!la!IgM!antiWT.*pallidum!s!tiene!valor!diagnstico.!
!

Reaccin!de!HarischWHerxeimer:!Puede!causar!amenaza!de!PPT!y!SDR!fetal.!

INFECCIN!POR!EL!VIRUS!DE!LA!INMUNODEFICIENCIA!HUMANA!
!

La!transmisin!vertical!del!VIH!no!ocurre!en!todos!los!casos,!pero!cuando!ocurre!es!ms!frecuente!
durante!el!parto!(65%)!que!durante!la!gestacin!(35%).!El!FR!ms!importante!es!la!carga!viral!
materna!>!1000!copias/mL,!aunque!no!se!ha!definido!un!umbral!de!seguridad.!Otro!FR!
independiente!es!el!recuento!de!CD4.!Los!protocolos!de!prevencin!de!transmisin!vertical!
redujeron!el!riesgo!de!15W40%!a!<!2%.!La!lactancia!materna!es!un!factor!adicional!de!transmisin,!
y!por!tanto!los!hijos!de!madres!VIH!(+)!tienen!contraindicada!la!lactancia.!
Se!debe!ofrecer!la!prueba!serolgica!de!VIH!durante!el!primer!control,!y!luego!a!las!32W34!
semanas!a!madres!con!FR!(abuso!OH!o!drogas,!promiscuidad,!antecedente!de!ITS!propio!o!de!la!
pareja!y!en!parejas!serodiscordantes).!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

31!!

Man!

En!pacientes!con!diagnstico!previo!y!TARV!iniciada,!mantenerla.!Si!es!necesario,!cambiar!
esquema!para!evitar!uso!de!antirretrovirales!teratognicos!(rivabirina,!efavirenz,!estavudina).!
En!pacientes!con!diagnstico!durante!el!embarazo!o!diagnstico!previo!sin!indicacin!de!TARV:!
Iniciar!tratamiento!a!las!20!semanas!o!al!momento!de!la!seroconversin,!independientemente!
de!si!tiene!o!no!criterios!para!inicio!de!TARV.!El!esquema!inicial!para!lograr!carga!viral!
indetectable!es!2!INTR!(zidovudina![AZT]!+!lamivudina)!+!IP!(ritonavir!+!lopinavir/saquinavir)!
Si!carga!viral!>!100.000!copias/mL,!iniciar!TARV!a!las!14!semanas.!
En!embarazadas!VIH(+)!que!llegan!al!parto!sin!TARV!previa:!AZT!ev!+!dosis!nica!de!nevirapina.!!
Va!de!interrupcin!del!embarazo:!!
Parto!vaginal!eutcico:!TARV!iniciado!antes!o!a!las!24!semanas!y!carga!viral!<!1.000!copias/mL!
a!las!34!sem,!atendido!por!mdico!especialista.!De!lo!contrario,!se!prefiere!cesrea.!
RPM!o!amenaza!de!PPT:!Manejar!segn!corresponde.!Iniciar!tocolisis!con!zidovudina!2!mg/kg/h!
ev!por!una!hora,!luego!1!mg/kg/h!hasta!que!ceda!la!dinmica!uterina.!Preferencia:!cesrea.!
Interrupcin!de!la!lactancia!con!bromocriptina!(2.5!mg!c/12!h!x!714!das!oral).!

HIPEREMESIS!GRAVDICA!
!

Diag!

Man!

Exacerbacin!de!los!vmitos!fisiolgicos!durante!el!primer!trimestre!de!la!gestacin.!En!general!es!
autolimitada!y!tiene!buen!pronstico!perinatal,!pero!puede!asociarse!a!complicaciones!como!
deshidratacin!y!alteraciones!hidroelectrolticas,!y!ms!rara!vez!mielinolisis!pontina,!encefalopata!
de!Wernicke,!rabdomiolisis,!ruptura!esofgica!y!neumomediastino,!entre!otros.!
FR:!perodo!intergensico!largo,!madre!joven,!multiparidad,!sexo!fetal!femenino,!infeccin!por!
Helicobacter*pylori,!DPG,!enfermedades!tiroideas,!trastornos!del!nimo!y!ansiosos,!enfermedad!
trofoblstica!gestacional!y!embarazo!mltiple.!
!
Clnico:!vmitos!al!menos!3!ocasiones!por!da,!asociados!a!baja!de!peso!!5%!y!cetonuria!durante!
el!primer!trimestre!de!la!gestacin.!>90%!de!las!pacientes!son!asintomticas!hacia!las!20!semanas.!
Laboratorio!tiene!valor!para!confirmar!alteraciones!hidroelectrolticas!(hemoconcentracin,!
hipernatremia,!hipocloremia,!hipokalemia,!falla!renal)!y!descartar!diagnsticos!diferenciales.!
Ecografa!para!descartar!condiciones!relacionadas!(enfermedad!trofoblstica,!embarazo!mltiple).!
!
Hidratacin!ev!con!cristaloides!y!reposicin!de!potasio!(KCl,!3W4!gr/L),!controlar!seriadamente!
con!electrolitos!plasmticos.!Aporte!de!tiamina!50W100!mg/d!ev.!
Manejo!sintomtico!de!los!vmitos:!metoclopramida!10!mg!c/6W8!h!ev,!ondansetrn!4!mg!c/8!h!
ev.!Uso!oral!de!doxilaminaWpiridoxina,!4!comprimidos!al!da!(inicio!de!accin!en!algunos!das).!
Reinicio!oral!progresivo!segn!tolerancia.!Comidas!frecuentes!!(c/1W2!h)!y!poco!abundantes,!
acompaas!de!hidratacin!adecuada.!Dieta!baja!en!grasas,!protenas!y!condimentos.!Si!hay!mala!
tolerancia!a!uso!de!vitaminas!o!sulfato!ferroso,!fraccionar!la!dosis!para!evitar!disminuirla.!

ENFERMEDADES!CRNICAS!EN!EL!EMBARAZO!
Anemia:!La!expansin!del!volumen!plasmtico!en!la!embarazada!se!acompaa!de!un!aumento!en!la!masa!
eritrocitaria!de!menor!cuanta!durante!el!embarazo,!resultando!en!una!cada!leve!del!hematocrito!(anemia!
fisiolgica!o!dilucional).!La!mayor!desproporcin!ocurre!durante!el!segundo!trimestre.!
Definicin:!(CDC)!hemoglobina!<!11!g/dL!en!1!y!3!trimestre;!<!10,5!g/dL!en!2!trimestre.!
(OMS)!hemoglobina!<!11!d/dL.!Anemia!severa:!<!7!g/dL.!Anemia!muy!severa:!<!4!g/dL.!
Tratamiento:!hierro!60W120!mg/d!(sulfato!ferroso!300W600!mg/d).!
Prevencin:!hierro!30!mg/d!(sulfato!ferroso!150!mg/d),!reduce!la!incidencia!de!anemia!post!parto.!
Se!recomienda!adems!usar!1!mg!de!cido!flico!preconcepcional!y!durante!el!1!trimestre!del!embarazo!
en!todas!las!embarazadas.!
!

32!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

Epilepsia:!Implica!riesgo!fetal!inherente!a!la!enfermedad!y!por!su!tratamiento.!
Es!una!patologa!GES!en!que!se!garantiza!su!control!de!forma!inmediata!al!confirmar!el!embarazo!por!el!
especialista!para!el!manejo!de!la!enfermedad.!El!neurlogo!es!el!nico!que!puede!modificar!la!terapia!
anticonvulsivante,!incluso!si!incluye!frmacos!teratognicos!(principalmente!cido!valproico,!asociado!a!
malformaciones!del!tubo!neural!y!deterioro!cognitivo).!!
Luego!de!la!evaluacin!neurolgica,!el!embarazo!debe!ser!seguido!en!un!policlnico!de!alto!riesgo!con!
ecografas!buscando!malformaciones!congnitas.Debe!promoverse!el!cumplimiento!de!la!terapia!y!
evitarse!la!privacin!de!sueo.!
Prevencin!de!malformaciones!del!tubo!neural:!planificacin!del!embarazo.!Uso!de!cido!flico!5!mg/d.!
!

Hipotiroidismo:!La!principal!causa!es!la!tiroiditis!de!Hashimoto.!La!clnica!es!similar!a!la!del!resto!de!adultos.!
Muchas!pacientes!son!asintomticas!o!puede!atribuirse!los!sntomas!al!propio!embarazo.!El!screening!con!
pruebas!tiroideas!es!controversial.!Se!recomienda!hacerlo!en!mujeres!con!antecedente!personal!o!familiar!
de!patologa!tiroidea,!procesos!autoinmunes!(en!especial!DM!tipo!1)!y!clnica!sugerente.!
Diagnstico:!TSH!>!2,5!mU/L!(1!trimestre)!o!>!3!mU/L!(2!y!3!trimestre)!con!T4!libre!baja.!Si!hay!T4!libre!
normal,!es!hipotiroidismo!subclnico!y!deben!solicitarse!anticuerpos!antiWtiroperoxidasa!(TPO).!
Tratamiento:!Levotiroxina,!1,5W1,6!g/kg/d!si!TSH!>!10!mU/L,!1!g/kg/d!si!<!10!mU/L.!
Ajustar!dosis!segn!TSH!en!4!semanas!para!que!est!dentro!del!rango!indicado!previamente.!
Hipotiroidismo!sublnico:!tratar!solo!si!hay!antiWTPO!(+)!o!TSH!>!10!mU/L.!
Hipotiroidismo!de!diagnstico!prenatal:!aumentar!la!dosis!de!levotiroxina!hasta!25%!por!aumento!de!
requerimientos,!controlar!con!TSH!cada!4!semanas.!
!

Hipertiroidismo:!Las!manifestaciones!clnicas!son!similares!al!resto!de!adultos.!Las!principales!causas!son!la!
enfermedad!de!Graves!y!el!hipertiroidismo!mediado!por!WHCG!(por!similitud!de!la!subunidad,!puede!
causar!tirotoxicosis!transitoria!o!asociarse!a!enfermedad!trofoblstica!o!hiperemesis!gravdica).!
Diagnstico:!TSH!<!0,1!mU/L!asociado!a!elevacin!de!hormonas!tiroideas!(sin!elevacin:!hipertiroidismo!
subclnico).!La!presencia!de!anticuerpos!antiWreceptor!de!TSH!confirma!el!diagnstico!de!enf.!de!Graves.!
Tratamiento:!Solo!en!pacientes!con!enfermedad!Graves!o!enfermedad!trofoblstica:!
Tto.!sintomtico!con!Wbloqueadores.!
Si!hay!deterioro!fetal,!hay!indicacin!de!uso!de!tionamidas!(PTU!en!1!trimestre,!metimazol!desde!el!2).!
Hipertiroidismo!sublnico:!no!tratar.!Seguimiento!con!TSH!y!T4!libre.!
!

Lupus!eritematoso!sistmico:!El!pronstico!perinatal!mejora!considerablemente!con!el!reposo!de!la!
enfermedad.!La!nefritis!lpica!por!s!sola,!adems!del!resto!de!compromisos!parenquimatosos!y!el!uso!de!
corticoides!e!inmunomoduladores,!se!asocian!a!preeclampsia,!RCIU!y!PPT.!Adems,!hay!riesgo!de!bito!fetal!
en!pacientes!con!enfermedad!activa!(incluyendo!hipocomplementemia),!antiWDNA(+),!anticuerpos!
antifosfolpidos!(+)!y!trombocitopenia.!
La!enfermedad!no!contraindica!la!lactancia,!pero!hay!que!evaluar!la!compatibilidad!de!los!frmacos!usados.!
Lupus!neonatal:!enfermedad!por!transferencia!pasiva!de!anticuerpos!en!RN!de!madres!antiWRo/SSA(+)!o!
antiWLa/SSB(+),!y!que!muchas!veces!no!tienen!LES!aunque!suelen!desarrollarlo!a!futuro.!Se!caracteriza!por!
rash!y!por!bloqueo!AV!completo!(principal!causa!de!bloqueo!AV!completo!fetal).!
!

Sndrome!antifosfolpidos:!Las!manifestaciones!obsttricas!del!SAF!se!deben!a!formacin!de!trombos,!
infarto!y!vasculopata,!pero!adems!a!efectos!directos!sobre!el!trofoblasto!y!la!activacin!del!complemento.!!
Puede!causar!muerte!fetal!entre!las!semanas!14W18,!y!aborto!o!muerte!fetal!recurrente!hasta!en!90%!de!las!
mujeres!no!tratadas.!
En!mujeres!sin!el!diagnstico,!se!sugiere!buscar!los!anticuerpos!antifosfolpidos!si!hay!antecedentes!de!
prdidas!<!10!semanas,!3!o!ms!prdidas!>!10!semanas,!RCIU!no!explicado,!PE!severa!precoz!y!trombosis!
asociadas!al!embarazo.!
En!mujeres!con!diagnstico!de!SAF,!se!recomienda!profilaxis!con!AAS!o!heparina!segn!riesgo!trombtico.!
!
!
!
!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

33!!

MUERTE!FETAL!INTRAUTERINA!
!

Man!

Se!define!muerte!fetal!como!la!prdida!no!inducida!del!producto!de!la!concepcin!antes!de!su!
expulsin!o!extraccin!de!la!madre,!y!se!separa!del!aborto!desde!las!20!semanas!de!gestacin!o!
350!gr!de!peso!fetal.!El!diagnstico!se!puede!plantear!clnicamente!por!ausencia!de!movimientos!
fetales!percibidos!por!la!madre,!pero!la!confirmacin!es!con!ecografa!que!evidencia!ausencia!de!
latidos!cardiofetales.!
!
Informacin!a!la!madre!y!familia!del!diagnstico,!acompaamiento!emocional.!
Induccin!del!parto:!puede!ser!inmediata!o!diferida!hasta!la!preparacin!emocional.!Se!
consideran!las!condiciones!y!contraindicaciones!clsicas!para!la!induccin!del!parto!vaginal.!
Manejo!del!dolor!con!opioides!o!anestesia!neuroaxial.!
Tras!3W4!semanas!del!bito!puede!haber!coagulopata!por!cada!de!los!niveles!de!fibringeno.!
Suspensin!de!la!lactancia!con!bromocriptina!oral!(2.5!mg!c/12!h!x!714!d).!
Estudio!etiolgico:!
!

25]60%!de!las!muertes!fetales!intrauterinas!son!de!causa!desconocida!
Causas!placentarias:!aprox.!60%!
Causas!fetales!
Causas!maternas!
RPM!y!corioamnionitis!
Gestacin!mltiple!
Embarazo!prolongado!
Accidente!de!cordn!
RCIU!
Diabetes!mellitus!
Desprendimiento!de!placenta!
Anomala!congnita!o!gentica! LES,!SAF!
Infarto!placentario!
Infeccin!(Listeria,!
Sfilis!
Streptococcus!grupo!B,!
Vasa!previa!
SHE!
parvovirus!BW19,!CMV)!
Transfusin!fetoWmaterna!
Edad!materna!avanzada!
Hidrops!fetal!
Insuficiencia!placentaria!
Enf.!hemoltica!perinatal!
Trauma!materno!
!

Autopsia!fetal:!parte!ms!importante!de!la!investigacin.!Requiere!autorizacin!de!los!padres.!
Inspeccin!de!la!placenta!y!membranas,!cultivos!para!Listeria*y!SGB.!
Cariotipo!fetal:!muestra!de!lquido!amnitico,!sangre!o!tejido!fetal.!En!especial!si!hay!
malformaciones,!RCIU,!hidrops!o!antecedente!de!prdidas!mltiples!de!2!y!3!trimestre.!
Glucosa!en!ayuno/PTGO!y!VDRL/RPR!si!no!se!han!hecho!previamente.!
TSH!y!T4!libre!en!madres!con!clnica!clara!de!enfermedad!tiroidea.!
Anticuerpos!antiWCMV,!antiWToxoplasma!y!antiWrubola!(en!no!vacunadas)!si!los!hallazgos!
sugieren!TORCH!(RCIU,!microcefalia,!hidrops).!
Otros:!hemograma!completo,!Coombs!indirecto,!estudio!de!trombofilias,!anticuerpos!
antifosfolpidos,!panel!de!txicos.!
Casos!en!que!la!causa!es!obvia!y!podra!no!requerirse!estudio:!accidente!de!cordn!
(procidencia,!circular,!nudo),!anencefalia!y!cariotipo!incompatible!con!la!vida!previamente!
conocido.!
!

34!

Manejo!de!embarazos!futuros:!depende!de!la!causa!encontrada!en!el!estudio!y!su!riesgo!de!
recurrencia.!En!general!se!debe!realizar!una!planificacin!anticipada!del!siguiente!embarazo,!
control!prenatal!adecuado,!manejo!ptimo!de!enfermedades!crnicas!maternas!y!complicaciones!
obsttricas!y!entregar!consejo!preconcepcional!en!caso!de!anomalas!congnitas!o!genticas.!
Manejo!del!futuro!embarazo!tras!muerte!fetal!de!causa!desconocida:!no!hay!intervenciones!
demostradamente!tiles,!aunque!la!vigilancia!estricta!es!tranquilizadora!para!las!familias.!
El!Colegio!Americano!recomienda!iniciar!el!monitoreo!semanal!con!PBF!o!LCF!por!sonografa!
desde!las!32W34!semanas!en!madres!sanas!con!historia!de!muerte!fetal,!o!inicio!de!seguimiento!
con!ecografa!ms!precoz!con!prdidas!a!menor!edad!gestacional.!
Prximo!embarazo!en!6W12!meses.!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

METRORRAGIAS!DEL!2!Y!3!TRIMESTRE!
La!evaluacin!del!sangramiento!genital!en!una!paciente!en!su!2!!3!trimestre!de!embarazo!debe!enfocarse,!
en!primer!lugar,!a!descartar!etiologas!alternativas!de!sangrado:!
Hemorragia!obsttrica!no!metrorragia:!sangrado!por!tapn!mucoso!o!RPM.!
Hemorragia!ginecolgica:!desgarro!cervical!o!vaginal,!neoplasias.!
Hemorragia!extraginecolgica:!hemorragia!digestiva!baja,!hematuria,!coagulopatas.!
!

Para!establecer!el!origen!del!sangrado,!es!necesaria!la!anamnesis!y!el!examen!fsico.!El!primer!elemento!a!
realizar!del!examen!fsico!es!la!observacin!con!espculo.!Se!confirma!una!metrorragia!cuando!se!observa!
sangrado!a!travs!del!OCE.!En!segundo!lugar,!se!debe!realizar!ecografa!transvaginal!para!descartar!la!
presencia!de!placenta!previa.!El!tacto!vaginal!est!contraindicado!mientras!no!se!descarte!placenta!previa.!

DESPRENDIMIENTO!PREMATURO!DE!PLACENTA!NORMOINSERTA!
!

Diag!

Man!

Separacin!de!la!placenta!y!la!pared!uterina.!Es!la!causa!ms!frecuente!de!sangrado!grave.!Implica!
muerte!perinatal!en!10W30%!de!los!casos.!La!mitad!de!los!DPPNI!ocurre!antes!de!las!36!semanas,!
porque!lo!que!adems!existen!riesgos!relacionados!con!la!prematurez.!
FR:!HTA!crnica!y!SHE,!tabaco,!cocana,!trombofilias,!trauma,!DPPNI!previo.!
!
tero!hipertnico,!dolor!abdominal!o!lumbar!entre!contracciones.!La!metrorragia!puede!ser!
variable!(abundante!o!escasa,!rutilante!u!oscura!o!bien!sin!sangrado;!puede!haber!shock!sin!
metrorragia).!Hipoxia!fetal!que!puede!llegar!a!bito!fetal.!El!diagnstico!es!clnico;!la!ecografa!es!
poco!confiable!para!el!diagnstico!de!DPPNI.!!
Complicaciones:!tero!de!Couvelaire!(infiltracin!de!sangre!en!el!miometrio),!inercia!uterina,!CID.!
!
Manejo!de!soporte!hemodinmico.!Seguimiento!con!recuento!hematolgico!y!pruebas!de!
coagulacin!y!correccin!de!la!anemia!y!coagulopata!con!hemoderivados!segn!sea!necesario.!
DPPNI!con!feto!y!madre!estable!<!34!semanas:!tocolisis!si!hay!dinmica!y!maduracin!pulmonar.!
>!34!semanas:!interrupcin!por!la!va!ms!expedita.!
Compromiso!hemodinmico!materno!o!hipoxia!fetal:!cesrea!de!urgencia.!30%!de!las!muertes!
fetales!ocurren!dentro!de!las!primeras!2!horas!tras!el!ingreso.!
tero!de!Couvelaire:!manejo!agresivo!de!la!inercia!uterina!y!CID!secundarias.!

PLACENTA!PREVIA!
!

Diag!

Man!

Implantacin!placentaria!a!menos!de!2!cm!del!OCI!(PP!marginal:!<!2!cm!del!OCI,!PP!oclusiva!parcial!
cubre!el!OCI!de!forma!incompleta;!PP!oclusiva!total![PPOT]!de!forma!completa).!Se!habla!de!
placenta!de!insercin!baja!cuando!est!entre!2!y!3,5!cm!del!OCI.!La!placenta!asciende!desde!las!30!
semanas!por!formacin!del!segmento!uterino.!La!mayora!de!las!complicaciones!fetales!se!derivan!
de!la!prematurez,!por!lo!que!el!objetivo!del!tratamiento!es!prolongar!el!embarazo!hasta!alcanzar!
la!madurez!pulmonar.!FR:!Edad!materna!avanzada,!multiparidad!y!antecedente!de!cesrea!previa.!
!
En!general!es!un!hallazgo!incidental!en!ecografa!del!2!trimestre.!Puede!presentarse!sin!dolor!ni!
deterioro!hemodinmico!materno!ni!fetal!mientras!no!se!haga!examen!o!TV.!
Tambin!puede!presentarse!de!forma!aguda!con!metrorragia!despus!de!TV!o!postcoital,!
deterioro!hemodinmico!materno!e!hipoxia!fetal.!
!
Paciente!asintomtica:!ecografas!seriadas,!reposo!relativo!y!abstinencia!sexual.!
Paciente!con!metrorragia,!madre!y!feto!estables:!hospitalizar,!tocolisis!y!maduracin!pulmonar.!
Interrumpir!a!las!37!semanas.!PPOT!y!PPOP!son!indicaciones!absolutas!de!cesrea.!
Paciente!con!metrorragia,!inestabilidad!hemodinmica!o!hipoxia!fetal:!cesrea!de!urgencia.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

35!!

ROTURA!UTERINA!
!

Diag!

Man!

Dehiscencia!de!la!pared!uterina!durante!el!trabajo!de!parto,!por!lo!general!asociada!a!cicatriz!
uterina!previa!(cesrea!anterior,!ciruga!uterina!previa),!en!ocasiones!a!trauma!obsttrico.!Puede!
romperse!y!sangrar!hacia!la!cavidad!abdominal!o!al!ligamento!ancho.!
!
La!mayora!de!las!veces!es!pequea!y!no!da!clnica.!El!diagnstico!suele!ser!clnico!en!roturas!
significativas!ante!dolor!intenso,!shock!hipovolmico!y!bradicardia!fetal.!Se!palpan!fcilmente!
partes!fetales!y!no!es!posible!palpar!el!polo!fetal!al!tacto!vaginal.!
!
Cesrea!de!urgencia!ante!la!sospecha!en!base!a!la!clnica!y!antecedentes.!
Histerorrafia:!roturas!mediales!lineales,!sin!compromiso!vascular!ni!anexial.!
Histerectoma:!se!requiere!en!la!mayora!de!los!casos,!por!rotura!lateral!o!compleja,!
compromiso!vascular!o!anexial.!

ROTURA!DE!VASA!PREVIA!
!

Diag!

Man!

Insercin!baja!del!cordn!umbilical!en!la!placenta,!por!lo!que!los!vasos!fetales!quedan!entre!la!
cabeza!fetal!y!el!cuello!uterino.!Tiene!una!alta!tasa!de!mortalidad!fetal!(30W100%).!FR:!placenta!
previa!o!bilobulada,!insercin!velamentosa!del!cordn!(en!raqueta),!gestacin!mltiple.!
!
Metrorragia!inmediata!tras!la!rotura!de!membranas!por!salida!de!sangre!fetal,!hipoxia!fetal!en!
madre!sin!deterioro!hemodinmico!ni!dolor.!En!ocasiones!es!posible!realizar!el!diagnstico!
antenatal!con!ecografa!Doppler.!Durante!el!parto!el!diagnstico!es!clnico.!
!
Diagnstico!antenatal:!<!34!semanas,!hospitalizar,!tocolisis!y!maduracin!pulmonar;!programar!
cesrea!para!las!35W36!semanas.!
Diagnstico!intraparto:!cesrea!de!urgencia.!

NMEROS!EN!OBSTETRICIA!

Mortalidad!perinatal,!28!semanas!de!embarazo!a!7!das!post!parto:!7,8/1.000!RN!vivos.!
Mortalidad!neonatal!temprana,!<!7!das!post!parto!(mortineonato):!4/1.000!RN!vivos.!
Mortalidad!materna,!durante!el!embarazo!hasta!6!semanas!post!parto:!16,9/100.000!RN!vivos.!
Valores!normales!de!TSH!durante!el!embarazo.!1!trimestre:!0,12,5!U/L.!2!trimestre:!0,23,0!U/L.!
3!trimestre:!0,33,0!U/L.!
Valores!normales!de!hematocrito!durante!el!embarazo.!1!trimestre:!33%.!2!trimestre:!30%.!
3!trimestre:!33%.!
Ganancia!de!peso!esperable!durante!el!embarazo.!Paciente!enflaquecida:!1518!kg.!Paciente!normopeso:!
1012!kg.!Paciente!con!sobrepeso:!710!kg.!Paciente!obesa:!67!kg.!
Percepcin!materna!de!movimientos!fetales.!Primigestas:!1820!semanas.!Multparas:!1618!semanas.!
Flujo!sanguneo!uterino.!No!grvido:!5060!mL/min.!Final!del!embarazo:!600800!mL/min.!
Edad!gestacional!=!altura!uterina!(cm)!!4.!Sospecha!RCIU:!EG!<!AU!!4.!
Altura!uterina.!Pubis:!12!semanas.!Ombligo:!20!semanas.!Xifoides:!40!semanas.!
Peso!fetal!estimado.!22!semanas:!500!g.!2728!semanas:!1.000!gr.!3234!semanas:!2.000!gr.!
3738!semanas:!3.000!gr.!
Umbral!de!deteccin!de!WHCG!plasmtica:!da!68!post!fecundacin!(da!2022!post!FUR).!
Umbral!de!deteccin!de!WHCG!en!orina!(test!pack):!1!semana!post!atraso!(5!semanas!post!FUR).!
Zona!de!discriminacin!de!WHCG:!1.500!U/L!para!visualizacin!de!saco!gestacional.!
Sospecha!de!embarazo!intrauterino:!Duplicacin!de!WHCG!plasmtica!cada!4872!horas.!

36!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

!
Saco!gestacional!(SG)!
Saco!vitelino!
Embrin!
Latidos!

Semana!post!FUR!
4,5!!5!
5!!5,5!
6!
6!!6,5!

]HCG!(U/L)!
1.500!
!
!
5.000!

Longitud!SG!(mm)!
!
10!
20!
35!

Longitud!embrin!(mm)!
!
!
!
67!mm!

Edad!gestacional!=!longitud!cfalo]nalgas!(cm)!+!6,5.!
Sospecha!de!aneuploidas!por!translucencia!retronucal:!>!46!mm.!
Oligohidroamnios:!ILA!<!50!mm.!
Polihidroamnios:!ILA!>!250!mm.!
Licencia!prenatal:!34!semanas.!
RBNE!reactivo:!!2!aceleraciones!cardacas!fetales!(!15!latidos/minuto!por!!15!segundos)!asociadas!o!no!
a!movimientos!fetales,!en!20!minutos.!
TTC!satisfactorio:!35!contracciones!en!10!minutos.!
TTC!positivo:!!50%!contracciones!con!desaceleraciones!tardas.!
Diagnstico!de!trabajo!de!parto:!contracciones!uterinas!rtmicas!!2!en!10!minutos,!cada!3060!segundos!
+!modificaciones!cervicales,!cuello!borrado!80%!y!dilatacin!!2!cm.!
Duracin!mxima!de!fase!latente.!Primigestas:!20!horas.!Multparas:!14!horas.!
Diagnstico!de!fase!activa!del!trabajo!de!parto:!cuello!borrado!100%!y!dilatacin!!4!cm.!
Progreso!normal!de!la!dilatacin!en!fase!activa.!Primigestas:!1,2!cm/h.!Multparas:!1,6!cm/h.!
Duracin!del!expulsivo.!Primparas:!3045!minutos,!mximo!2!horas,!con!anestesia!3!horas.!!
Multparas:!1530!minutos,!mximo!1!hora,!con!anestesia!2!horas.!
Duracin!del!alumbramiento.!Primparas:!45!minutos.!Multparas:!30!minutos.!
Hemorragia!puerperal!patolgica:!prdida!sangunea!>!500!mL!tras!parto!vaginal!o!>!1.000!mL!tras!
cesrea;!cada!del!hematocrito!>!10%;!requerimiento!de!transfusin!sangunea.!
Diagnstico!de!amenaza!de!parto!prematuro.!
Gua!GES:!1!contraccin!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!50%!y!dilatacin!>!1!cm.!
Manual!PUC:!1!contraccin!cada!5!minutos!por!30!minutos!sin!modificacin!cervical.!
Diagnstico!de!trabajo!de!parto!prematuro.!
Gua!GES:!1!contraccin!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!100%!y!dilatacin!>!3!cm.!
Manual!PUC:!1!contraccin!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!50%!y!dilatacin!>!1!cm.!
Criterios!de!madurez!pulmonar!en!anlisis!de!lquido!amnitico!por!amniocentesis:!
Fosfatidilglicerol!presente!(ms!especfico).!ndice!lecitina/esfingomielina!>!2.!Test!de!Clements!positivo.!
Cuerpos!lamelares!>!50.000.!
Embarazos!mltiples:!dicigotos!2/3.!monocigotos!1/3.!
Embarazos!mltiples!monocigotos:!bicorialWbiamnitico!1/3,!separacin!del!macizo!celular!entre!los!das!2!
y!3.!MonocorialWbiamnitico!2/3,!separacin!entre!los!das!3!y!8.!MonocorialWmonoamnitico!<!1%,!
separacin!entre!los!das!9!y!12.!
Riesgo!de!CID!por!bito!fetal:!feto!>!20!semanas!obitado!por!>!4!semanas.!
Criterios!de!interrupcin!en!embarazo!mltiple:!BicorialWbiamnitico:!37]38!semanas.!MonocorialW
biamnitico:!37!semanas.!MonocorialWmonoamnitico:!32!semanas.!
Fetos!bajo!percentil!10:!80%!son!pequeos!para!edad!gestacional!(PEG),!20%!son!RCIU!verdaderos.!
Criterios!de!interrupcin!en!RCIU.!<!p10:!40!semanas.!<!p5:!38!semanas.!<!p2:!37!semanas.!Crecimiento!
detenido!(<!200!gr/semana),!OHA,!TTC!(+):!desde!las!32!semanas.!FAD!o!FRD:!desde!las!32!semanas.!
PBF!<!4/10!con!OHA:!desde!las!24!semanas.!DV!reverso!o!pulsatilidad!de!vena!umbilical:!inmediato.!
Criterios!de!severidad!en!SHE:!
Criterios!clnicos:!crisis!hipertensiva!(!160/110!mmHg),!prdromos!de!eclampsia!(cefalea!intensa,!
fotopsias,!amaurosis,!tinnitus,!hiperreflexia),!aumento!de!peso!>!1!kg/d,!oliguria!<!500!mL/24!h.!
Criterios!de!laboratorio:!creatininemia!>!1!mg/dL,!plaquetas!<!100.000/L.!
Magnesemia:!mantener!entre!4!y!8!mEq/L.!
Criterios!de!interrupcin!en!SHE.!HTA!crnica:!40!semanas.!PE!moderada:!37]38!semanas.!
PE!severa:!34]35!semanas.!Eclampsia:!inmediato,!despus!de!estabilizar.!!3!crisis!hipertensivas,!HELLP,!
CID,!falla!renal!persistente:!inmediato.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

37!!

Prevencin!primaria!de!preeclamsia!con!AAS:!usar!entre!las!11!y!34!semanas.!
Diagnstico!de!diabetes!durante!el!embarazo:!
Primer!control:!glicemia!en!ayunas!!105!mg/dL!en!al!menos!dos!ocasiones.!Si!la!primera!glicemia!en!
ayunas!est!entre!90!y!104!mg/dL,!realizar!PTGO.!
2428!semanas:!PTGO!2!horas!post!carga!!140!mg/dL.!Si!est!normal,!repetir!a!las!3234!semanas!o!
antes!si!el!feto!crece!>!p90.!
En!cualquier!momento!del!embarazo:!glicemia!!200!mg/dL.!
Rgimen!nutricional!en!diabetes!gestacional:!3035!kcal/kg/d!segn!peso!ideal.!180200!gr!hidratos!de!
carbono!al!da.!
Control!HGT!en!diabetes!gestacional.!Preprandial:!ideal!entre!7090!mg/dL,!mximo!105!mg/dL.!1!hora!
postprandial:!hasta!140!mg/dL.!2!horas!postprandial:!hasta!120!mg/dL.!
Manejo!periparto!en!pacientes!diabticas!insulinoWrequirentes:!
Preparto:!suspender!NPH!matinal!del!da!del!parto,!iniciar!suero!glucosado!5%!a!125!mL/h.!
Intraparto:!mantener!infusin!de!suero!glucosado,!agregar!infusin!de!suero!fisiolgico!0,9%!500!mL!+!
insulina!cristalina!5!U,!a!0,25!U/h.!Ajustar!velocidad!para!HGT!entre!70120!mg/dL.!
Postparto:!mantener!infusin!de!suero!glucosado!por!6!horas.!Reiniciar!rgimen!oral!tras!6!horas,!sin!
necesidad!de!suero!glucosado!ni!insulina.!
Criterios!de!interrupcin!en!diabetes!pregestacional.!Buen!control!con!dieta!o!frmacos:!38!semanas.!
Mal!control!metablico!o!necesidad!de!insulina:!36!semanas.!Dao!de!rgano!blanco:!34]36!semanas.!
Criterios!de!interrupcin!en!diabetes!gestacional.!Buen!control!con!dieta:!40!semanas.!Mal!control!
metablico,!necesidad!de!insulina,!macrosoma!fetal,!SHE:!37]38!semanas.!
Criterios!de!interrupcin!en!colestasia!intraheptica.!Anictrica:!38!semanas.!Ictrica:!36!semanas.!
Criterios!de!interrupcin!en!metrorragias!del!2!y!3!trimestre:!DPPNI!con!feto!y!madre!estable:!34!
semanas.!Placenta!previa!con!feto!y!madre!estable:!37!semanas.!Vasa!previa!diagnosticada!de!forma!
antenatal:!35]36!semanas.!Madre!con!alteracin!hemodinmica!o!feto!bradicrdico:!inmediata.!
!

38!

EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

GINECOLOGA!
METRORRAGIA!DEL!1!TRIMESTRE!
ABORTO!ESPONTNEO!
!

Es!la!causa!ms!comn!de!metrorragia!del!primer!trimestre.!Un!aborto!es!una!interrupcin!del!
embarazo!antes!de!la!viabilidad!fetal.!Este!lmite!se!ubica!actualmente!a!las!2022!semanas!
(bibliografa!nacional!dice!22!sem.,!internacional!20!sem.)!o!500!gr!de!peso!de!nacimiento.!
Lmite!entre!embrin!y!feto:!semana!810!(fin!de!la!organognesis).!
Se!habla!de!aborto*espontneo!cuando!no!hay!intervencin!externa.!Es!sinnimo!de!prdida!o!
falla!precoz!del!embarazo.!Ocurre!hasta!en!20%!de!los!embarazos!reconocidos!por!ecografa!y!
50%!de!los!embarazos!bioqumicos!(solo!por!elevacin!de!WHCG.!80%!ocurre!<!12!semanas.!
!

FR!

Edad!materna!>!3540!aos!
Aborto(s)!espontneo(s)!
previos,!a!ms,!mayor!riesgo!
Misoprostol,!metotrexato,!
gases!anestsicos!
!

Caus!

Causas!fetales!
Alteraciones!
genticas!
(5060%)!

Toxinas:!arsnico,!plomo!
TORCH!
Enfermedades!crnicas!
maternas!
Anomalas!uterinas!

Embarazo!tras!36!meses!
post!parto!
Embarazo!con!DIU!
Mltiples!abortos!inducidos!
previos!

Causas!maternas!
Causas!ovulares!
Alt.!endocrinolgicas!(15%)!
Separacin!corioamnitica!
(510%)!
Incompetencia!cervical!(2!trimestre;!815%)!
Infecciones!
Alt.!inmunolgicas!
Alt.!anatmicas!uterinas!
<!5%!de!los!abortos!tiene!causa!desconocida!

50%!de!las!alteraciones!cromosmicas!son!trisomas!autosmicas!(13,!16,!18,!21,!22),!20%!
poliploidas,!15%!monosoma!X!(45,X:!sd.!Turner).!De!todos!los!eventos!genticos,!la!mayora!son!
aleatorios!por!error!en!la!gametognesis,!dispermia!o!no!disyuncin!cromosmica,!y!no*implican!
por!s!solos!un!riesgo!posterior!de!aborto.!
!

Cln!

Metrorragia,!atraso!menstrual!y!dolor!abdominal.!
El!diagnstico!diferencial!debe!plantearse!con!otras!metrroragias!del!primer!trimestre!(embarazo!
ectpico,!enfermedad!trofoblstica!gestacional![ETG])!y!causas!de!sangrado!genital!extrauterino!
(trauma,!plipo!o!malignidad!cervical,!infeccin!genital,!hemorragia!subcorinica).!
!

Sntomas!de!aborto:!dinmica!uterina!dolorosa!(dolor!clico!hipogstrico!irradiado!al!sacro),!
<!22!sem.!sin!modificaciones!cervicales.!Se!habla!de!amenaza!de!aborto!si!hay!metrorragia.!
En!ambos!casos!el!tero!tiene!un!tamao!adecuado!para!EG!y!el!embrin/feto!tiene!latidos.!
50%!de!estos!casos!progresarn!a!un!aborto,!independiente!de!las!medidas!tomadas.!
Aborto!inevitable!o!en!evolucin:!dinmica!uterina!dolorosa!asociada!a!OCI!dilatado!>!8!mm,!
con!o!sin!restos!ovulares!a!travs!del!OCI,!con!tamao!uterino!acorde!a!EG.!Se!considera!
irreversible.!El!trabajo!de!aborto!(dinmica!dolorosa!y!cambios!progresivos!del!cuello)!es!
indicacin!de!hospitalizar.!
Aborto!incompleto:!se!han!expulsado!algunos,!pero!no!todos,!los!productos!de!la!concepcin.!
Hay!dinmica!uterina!dolorosa,!cambios!cervicales!y!el!tero!es!menor!de!lo!esperado!por!EG.!
Permanecen!restos!ovulares!en!la!cavidad!uterina.!
Aborto!completo:!expulsin!casi!completa!de!los!productos!de!la!concepcin!sin!intervencin.!
Al!momento!de!la!consulta,!escasos!sntomas,!cuello!cerrado!o!poco!modificado!y!tero!similar!
en!tamao!al!no!grvido.!Ms!frecuente!en!abortos!<!8!semanas.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

39!!

Diag!

Man!

Aborto!retenido:!embrin!no!evolutivo!en!tamao!a!la!ecografa,!LCF/LCE!ausentes,!sin!dinmica!
ni!cambios!cervicales.!El!huevo!anembrionado!es!la!presencia!de!saco!gestacional!sin!embrin,!
dinmica!ni!cambios!cervicales,!se!maneja!de!la!misma!forma!que!el!aborto!retenido.!
!
Historia,!examen!fsico!y!visin!a!espculo.!Hemograma!si!sangrado!abundante.!
Ecografa!transvaginal:!nico!medio!para!confirmar!vitalidad!embrionaria/fetal!<!12!semanas.!
Hallazgos!normales:!saco!gestacional:!4,55!sem.!Debe!verse!a!ecoTV!con!WHCG!>!3.500.!
Saco!vitelino:!55,5!semanas.!Debe!verse!a!ecoTV!si!saco!gestacional!>!10!mm.!
Embrin:!6!semanas.!Debe!verse!de!12!mm!si!saco!gestacional!>!25!mm.!
Latidos!embrionarios/fetales:!6,5!semanas.!Deben!verse!con!embrin!!57!mm.!
Aborto!incompleto:!endometrio!!15!mm.!
Aborto!completo:!endometrio!514!mm,!sin!embrin.!
Aborto!retenido:!embrin!!57!mm!sin!latidos!(Hospital!Tisn:!corte!en!7!mm).!O!bien,!
embrin!<!6!mm!sin!latidos,!con!control!ecogrfico!de!igual!o!menor!tamao.!
Huevo!anembrionado:!saco!gestacional!>!35!mm!(TA)!o!>!18!mm!(TV),!sin!embrin.!
Aborto!1422!semanas:!descartar!infeccin!cervicovaginal!(cultivos)!y!acortamiento!cervical!
(cervicometra).!
!
Sntomas/amenaza!de!aborto:!Manejo!ambulatorio,!expectante.!
Reposo!hasta!que!el!sangrado!ceda,!abstinencia!sexual!710!das.!
Antiespasmdicos!orales!para!tratamiento!sintomtico!(pargeverina,!SAE).!
Progesterona!micronizada!200!g!c/12!h!oral!u!vulo!vaginal:!beneficio!controversial.!
Requiere!control!en!urgencias!solo!si!reinicia!metrorragia.!
!

Trabajo!de!aborto,!aborto!inevitable!o!incompleto:!Manejo!hospitalizado.!
Reanimacin!y!estabilizacin!hemodinmica.!
Vaciamiento!mediante!legrado!uterino!programado.!Legrado!de!emergencia!si!hay!sangrado!
abundante!activo,!inestabilidad!hemodinmica!o!shock!hipovolmico.!
Enviar!restos!a!anatoma!patolgica!para!descartar!ETG.!
!

Aborto!retenido!o!huevo!anembrionado:!Reanimacin!y!estabilizacin!hemodinmica.!Se!ofrecen!
alternativas!de!manejo!a!la!paciente,!que!puede!optar!por!resultados!similares.!
Manejo!expectante:!esperar!4W8!semanas!a!la!evacuacin!espontnea,!dado!que!se!ha!visto!que!
no!aumenta!el!riesgo!de!infeccin!ni!coagulopata.!Analgesia!con!antiespasmdicos.!Las!
pacientes!que!optan!por!manejo!expectante!tienen!indicacin!de!vaciamiento!si!hay!sangrado!
abundante!o!inestabilidad!HDN!(12%),!sepsis!o!restos!ovulares!tras!4!semanas!(30%).!
En!algunos!centros!se!indica!adems!misoprostol.!
Manejo!activo:!si!la!paciente!decide,!vaciamiento!inmediato.!
<!12!semanas:!misoprostol!400W600!g!en!fondo!de!saco!posterior!u!OCE!con!o!sin!legrado.!
Siempre!enviar!restos!ovulares!a!anatoma!patolgica!para!descartar!ETG.!
>!12!semanas:!hay!presencia!de!calota,!por!lo!que!no!puede!legrarse.!Se!inducen!cambios!
cervicales!con!misoprostol!u!oxitocina!en!altas!dosis!+!vaciamiento.!
!

Aborto!completo:!Manejo!ambulatorio.!
Confirmacin!de!la!sospecha!clnica!con!ecografa.!
Reposo!y!abstinencia!sexual!por!14!das.!
!

Compl!

40!

En!todos!los!casos!de!trabajo!de!aborto,!aborto!inevitable,!incompleto,!completo!o!retenido:!
Anticoncepcin!por!36!meses!por!riesgo!de!nuevo!aborto!o!embarazo!ectpico.!
Profilaxis!antiWD!en!madres!Rh()!no!sensibilizadas:!50!g!Ig!antiWD!en!1!trimestre,!300!g!
durante!el!2!trimestre.!
!
Psicolgicas:!duelo,!sensacin!de!culpa.!
Mdicas:!coagulacin!intravascular!diseminada!(CID;!riesgo!en!embarazos!>!14!semanas!
retenidos!por!>!4!semanas;!controlar!con!niveles!de!fibringeno),!falla!renal,!aborto!sptico.!

GINECOLOGA!

Quirrgicas!(post!legrado):!sndrome!de!Asherman!(adhesiones!intrauterinas!cicatriciales!
[sinequia],!se!presenta!como!amenorrea!o!dismenorrea,!aborto!recurrente!e!infertilidad),!
rotura!uterina.!

ABORTO!INDUCIDO!
La!induccin!de!la!terminacin!de!un!embarazo!inviable!fuera!del!tero!es!ilegal!en!Chile!bajo!todo!punto!de!
vista,!incluso!cuando!la!vida!de!la!madre!se!encuentra!en!riesgo.!Su!prctica!es!penada!por!la!ley,!tanto!para!
el!operador!como!para!la!paciente.!Quien!sospecha!una!induccin!de!aborto!est!obligado!a!denunciarlo,!
bajo!el!riesgo!de!actuar!como!cmplice!ante!la!ley.!
!

Su!prctica!en!pases!desarrollados!ha!significado!un!descenso!en!las!tasas!de!aborto!sptico!y!de!mortalidad!
asociada!a!ste!(descenso!que!tambin!ha!mostrado!la!introduccin!de!mtodos!anticonceptivos).!

ABORTO!RECURRENTE!
!

Caus!

Man!

Se!define!aborto*recurrente!como!la!ocurrencia!de!!3!abortos!espontneos!consecutivos!o!!5!
que!ocurren!de!forma!alternada.!A!mayor!EG!de!la!prdida,!es!mayor!la!probabilidad!de!que!exista!
una!patologa!que!explique!la!recurrencia.!
!
Idiopticas!(30]40%)!
Infecciosas!(5W10%):!Ureaplasma,*
Mycoplasma!
Anatmicas!(15W20%):!malformaciones!
uterinas,!sinequias,!incompetencia!cervical,!
Genticas!(3W5%)!
miomas!submucosos,!plipos!endometriales! Trombofilias!hereditarias:!factor!V!Leiden,!
dficit!de!protenas!C!o!S,!
Autoinmunes!(15W20%):!SAF,!anticuerpos!
antiWTPO,!ANA!
hiperhomocisteinemia,!dficit!de!
antitrombina!III!
Endocrinas!(8W12%):!insuficiencia!ltea,!
hipotiroidismo!no!tratado,!resist.!insulina!o!
Ambientales:!tabaquismo,!OH,!toxinas,!
sndrome!metablico!
qumicos,!medicamentos!
!
Historia:!historia!obsttrica!detallada,!incluyendo!EG!(un!patrn!constante!en!el!trimestre!de!la!
prdida!puede!orientar!a!etiologas!especficas),!instrumentacin,!ciclo!menstrual,!toxinas,!
antecedentes!de!trombosis.!
Examen!fsico!general,!con!atencin!a!signos!de!patologa!endocrinolgica!(hirsutismo,!
galactorrea)!y!anormalidades!de!rganos!plvicos!(malformaciones!uterinas).!
Exmenes:!
Histerosonografa!para!evaluacin!de!anormalidades!uterinas.!
En!prdidas!de!2!trimestre,!cervicometra.!
Anticuerpos!anticardiolipinas!(IgM!e!IgG)!y!anticoagulante!lpico.!Estudio!de!trombofilias!si!
existe!antecedente!familiar.!
TSH!y!anticuerpos!antiWTPO.!
Cariotipo!parental!y!cariotipo!del!feto!si!el!resto!de!los!exmenes!son!normales.!

ABORTO!SPTICO!
!

Complicacin!del!aborto!en!la!cual!se!acompaa!de!infeccin!intrauterina.!Puede!ser!letal.!
Agentes:!S.*aureus,*E.*coli!y!otras!enterobacterias,!Bacteroides.!El!ms!grave!es!Clostridium*
perfringens.*La!infeccin!puede!diseminarse!y!causar!salpingitis,!peritonitis!generalizada!y!sepsis.!
Aborto!sptico!provocado:!es!el!ms!comn,!secundario!a!maniobras!abortivas.!
Aborto!sptico!espontneo:!trauma,!incompetencia!cervical,!defectos!congnitos!del!saco!
amnitico,!embarazo!con!DIU,!infeccin!por!va!hematgena.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

41!!

Cln!

Diag!

Compl!

Fiebre,!dolor!abdominal,!metrorragia,!flujo!sanguinopurulento!o!de!mal!olor.!Calofros,!malestar!
general.!Al!examen,!taquicardia,!taquipnea,!sensibilidad!en!hemiabdomen!inferior,!tero!doloroso!
con!cuello!dilatado.!
!
Sospecha!clnica!en!mujer!en!edad!frtil!con!atraso!menstrual,!metrorragia,!fiebre!o!criterios!para!
sepsis!y!sensibilidad!en!hemiabdomen!inferior.!
Ecografa!transvaginal:!restos!ovulares.!
Sospecha!de!perforacin!uterina:!radiografa!de!abdomen!simple.!
Laboratorio:!hemograma,!PCR,!hemocultivos,!funcin!renal,!heptica,!pruebas!de!coagulacin,!
GSV/ELP,!grupo!y!Rh,!EOC+URC,!WHCG,!cultivo!cervical!y!endometrial.!
!
Bajo!riesgo!de!complicaciones:!EG!<!8!semanas,!fiebre!<!24!horas,!sin!signos!de!sepsis.!
!

Alto!riesgo!de!complicaciones:!EG!>!8!semanas,!fiebre!>!24!horas,!flujo!purulento!por!OCE,!
embarazo!con!DIU,!evidencia!de!maniobras!abortivas,!compromiso!de!tejidos!circundantes.!
Complicaciones*inmediatas:*
Infecciosas:!locales!(endometritis,!cervicitis),!propagadas!(otros!rganos!abdominales!o!cavidad!
peritoneal,!pueden!afectar!la!fertilidad),!generalizadas!(sepsis,!shock!sptico,!septicotoxemia).!
Septicotoxemia:!cuadro!muy!grave!causado!por!C.*perfringens.*Causa!mionecrosis!y!hemlisis,!
NTA!y!CID.!Sospechar!ante!aborto!sptico!con!anemia,!ictericia,!mialgias,!coluria,!oligoanuria.!
Hemorrgicas:!anemia,!hipovolemia.!
Traumticas:!compromiso!genital!o!de!otros!rganos!abdominales!por!perforacin.!
Emblicas:!sptica,!amnitica,!gaseosa,!tromboemblica.!
Complicaciones*tardas:*
Infertilidad:!incompetencia!cervical,!estenosis!cervical,!sinequias!uterinas!(sd.!Asherman;!puede!
acompaarse!de!amenorrea!y!hematmetra,!o!dismenorrea),!adherencias,!histerectoma.!
Alteraciones!psicolgicas.!
!
Estabilizacin!hemodinmica,!control!de!desequilibrios!de!electrolitos!o!cidoWbase!y!anemia.!
Tratamiento!ATB!de!inicio!precoz!ante!la!sospecha,!ajuste!segn!cultivos:!
Bajo!riesgo:!ampicilina!2!gr!c/6!h!ev!+!metronidazol!500!mg!c/8!h!ev;!PNC!5!mill!U!c/6!h!ev.!
Alto!riesgo:!ceftriaxona!1!gr!c/12!h!ev!+!metronidazol!500!mg!c/8!h!ev;!clindamicina!600W900!
mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!35!mg/kg/d!im.!
ATB!ev!hasta!48!horas!afebril,!luego!oral!hasta!completar!1014!d!(amoxicilinaclavulnico!
500/125!mg!c/8!h!vo).!
Desfocacin:!vaciamiento!uterino.!
Aborto!sptico!incompleto:!legrado!bajo!cobertura!ATB!tras!2448!h!afebril!con!ATB.!
Aborto!sptico!retenido:!ATB!y!vaciamiento.!<!12!semanas:!misoprostol!y!legrado.!
1222!semanas:!misoprostol,!salida!del!feto!y!posterior!legrado.!
>!22!semanas:!misoprostol,!oxitocina,!salida!del!feto!y!posterior!legrado.!
Histerectoma!de!urgencia!(cierre!de!subcutneo!y!piel!en!segundo!tiempo):!falla!de!respuesta!
a!ATB!y!vaciamiento,!metrorragia!incoercible,!tero!necrtico,!perforacin!uterina,!gran!
hematoma!del!ligamento!ancho,!peritonitis!generalizada,!septicotoxemia!(histerectoma!+!
salpingectoma!bilateral).!
!

Man!

EMBARAZO!ECTPICO!
!

42!

Junto!al!aborto!y!a!la!enfermedad!trofoblstica!gestacional!conforma!el!grupo!de!metrorragias!del!
1!trimestre!del!embarazo.!El!embarazo!ectpico!(EE)!ocurre!cuando!el!blastocisto!se!implanta!en!
un!lugar!diferente!al!endometrio!en!la!cavidad!uterina.!El!lugar!ms!comn!de!implantacin!es!la!
tuba!uterina!(98%;!2/3!en!la!porcin!ampular,!1/6!en!el!istmo!y!1/6!en!las!fimbrias).!
Otros!lugares!son!el!cuello!uterino,!intersticio!(porcin!intramural!de!la!tuba!uterina),!ovario,!

GINECOLOGA!

cicatriz!de!cesrea!o!en!combinacin!con!un!embarazo!intrauterino!(embarazo!heterotpico).!La!
hemorragia!causada!por!el!EE!es!la!principal!causa!de!mortalidad!por!metrorragia!del!1!trimestre.!
Por!s!solo,!el!EE!puede!provocar!infertilidad!por!dao!irreversible!a!la!funcin!tubaria!bilateral!por!
salpingitis!clnica!o!subclnica.!Riesgo!de!recurrencia!tras!un!episodio:!15%.!Tras!2!episodios:!30%.!
!

FR!

EE!previo,!patologa!tubaria!(infeccin,!intervencin!quirrgica!como!la!esterilizacin!por!
salpingoligadura![riesgo!de!embarazo!0,1W0,8%;!1/3!de!esos!embarazos!son!EE],!anomalas!
congnitas,!tumores),!uso!de!DIU,!induccin!de!ovulacin.!Estos!antecedentes!tambin!pueden!
estar!presentes!en!pacientes!con!aborto!del!1!trimestre.!
!

Cln!

Dolor!abdominal,!metrorragia,!amenorrea!en!una!mujer!de!edad!frtil,!en!especial!si!tiene!FR.!
Fiebre!baja.!Dolor!de!hombro!(irritacin!peritoneal!por!sangrado!tubario),!urgencia!defecatoria!
(sangre!en!fondo!de!saco!de!Douglas).!Shock!u!ortostatismo!sugieren!ruptura!tubaria.!!
Al!examen,!sin!hallazgos!patolgicos;!a!veces!sensibilidad!abdominal,!anexial!o!a!la!movilizacin!
cervical,!masa!anexial!o!leve!aumento!de!tamao!uterino.!
Hasta!el!50%!de!las!mujeres!son!asintomticas!antes!de!la!ruptura!tubaria!y!no!tienen!FR.!
!

Diag!

Ante!la!sospecha!clnica,!solicitar!ecografa!transvaginal!y!niveles!de!]HCG.!
Diagnstico:!
Saco!gestacional!verdadero,!saco!vitelino,!embrin!o!latidos!fuera!del!tero.!
WHCG!>!1500!U/L!con!masa!anexial!compleja!a!la!ecografa,!sin!embarazo!intrauterino.!
Presencia!de!pseudosaco!(rea!intrauterina!anecognica!alargada,!que!se!comprime!a!la!
presin)!sugiere!EE!pero!no!lo!confirma.!
WHCG!<!1500!U/L!con!ecografa!negativa:!repetir!exmenes!en!72!horas.!
WHCG!que!duplica!cada!4872!h:!evaluar!ecografa!cuando!supere!zona!de!discriminacin!
(1500!U/L),!en!que!debera!apreciarse!embarazo!intrauterino!o!extrauterino.!
WHCG!creciente,!pero!que!no!duplica!en!72!h:!embarazo!anormal!(EE,!aborto!intrauterino).!
WHCG!decreciente:!ms!consistente!con!embarazo!fallido!(aborto!intra!o!extrauterino,!EE!
resuelto!espontneamente).!La!cada!de!WHCG!es!ms!rpida!en!aborto!completo!que!en!EE.!
Debe!monitorizarse!semanalmente!WHCG!hasta!que!sea!negativa.!
!

Man!

Quirrgico:!indicado!especficamente!si!hay!inestabilidad!hemodinmica,!ruptura!de!la!masa!
ectpica!actual!o!inminente;!contraindicacin,!imposibilidad!de!cumplimiento,!rechazo!o!falla!
de!la!terapia!mdica!y!acceso!difcil!a!servicios!asistenciales.!Requiere!la!visualizacin!ecogrfica!
del!embarazo!ectpico;!una!ecografa!negativa!predice!que!el!EE!no!ser!visto!en!la!ciruga.!
Salpingostoma!si!la!paciente!est!HDN!estable!y!se!prev!que!se!puede!conservar!la!funcin!
de!la!tuba!uterina!afectada.!
Salpingectoma!si!la!paciente!est!HDN!inestable,!tuba!severamente!daada,!EE!recurrente!en!
la!misma!tuba,!embarazo!tubario!>!5!cm!o!paridad!completa.!
Control!de!WHCG!en!7!das.!Un!EE!resuelto!debera!presentar!un!valor!<!5%!del!inicial.!
Mdico:!indicado!en!paciente!HDN!estable,!WHCG!pretratamiento!<!5.000!U/L,!embarazo!
tubario!<!4!cm!sin!latidos,!disposicin!y!posibilidad!para!el!seguimiento!posterior.!
Contraindicaciones:!indicacin!absoluta!de!tratamiento!quirrgico,!funcin!heptica,!renal!o!
hematolgica!alteradas,!inmunodeficiencia,!embarazo!intrauterino!viable!coexistente!
(heterotpico),!hipersensibilidad.!
2
Da!1:!WHCG,!Metotrexato!intramuscular!50!mg/m !superficie!corporal!(o!1!mg/kg).!
Das!4!y!7:!WHCG.!Si!WHCG!disminuye!<!15%!entre!los!das!4!y!7!(o!<!25%!entre!das!1!y!7),!
administrar!igual!dosis!de!metotrexato.!WHCG!semanal!hasta!que!se!haga!indetectable.!
<!1%!de!las!pacientes!requiere!una!tercera!dosis!de!metotrexato.!
Si!WHCG!cae!<!15%!entre!los!das!21!y!28!y!se!han!administrado!3!dosis,!se!procede!a!
tratamiento!quirrgico.!
No!se!requiere!ecografa,!excepto!si!dolor!severo!e!inestabilidad!HDN!para!descartar!rotura.!
MTX!no!afecta!la!fertilidad!ni!causa!malformaciones!en!embarazos!separados!>!6!meses.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

43!!

Expectante:!rara!vez!se!considera.!Las!mujeres!candidatas!son!aquellas!con!ecografa!TV!que!
demuestra!embarazo!ectpico!o!negativa,!con!WHCG!<!1.500!y!en!declinacin.!Si!se!cumplen!
todas!las!condiciones!anteriores,!hay!muy!bajo!riesgo!de!ruptura.!
Si!la!declinacin!de!WHCG!se!hace!ms!lenta!o!se!estabiliza,!se!puede!ofrecer!terapia!mdica.!

ENFERMEDAD!TROFOBLSTICA!GESTACIONAL!
!

La!ETG!es!un!grupo!de!entidades!caracterizadas!por!la!proliferacin!del!trofoblasto,!caracterizada!
bioqumicamente!por!la!elevacin!excesiva!de!WHCG.!Junto!al!aborto!y!al!embarazo!ectpico!
conforma!el!grupo!de!metrorragias!del!1!trimestre!del!embarazo.!Los!principales!FR!son!las!
edades!maternas!extremas!(<!20!y!>!35!aos)!y!antecedente!de!ETG!previa.!
!

Clasif!

Mola!hidatiforme:!ocurre!despus!de!una!fertilizacin!aberrante!con!proliferacin!del!
trofoblasto,!y!no!despus!de!un!embarazo!clnico.!Clnicamente!puede!ser!indistinguible!de!un!
embarazo!inicial!(atraso!menstrual,!clnica!inicial!de!embarazo,!test!pack!positivo;!si!se!
acompaa!de!metrorragia!se!puede!interpretar!como!un!aborto!incompleto).!
Mola!completa!(46,XX!o!46,XY):!fertilizacin!de!un!vulo!vaco!por!dos!espermios,!o!bien!por!
uno!que!se!duplica.!La!mola!completa!carece!de!feto.!
Mola!incompleta!(69,XXY;!69,XXX!o!69,XYY):!fertilizacin!de!un!vulo!haploide!por!dos!
espermios!o!uno!duplicado,!por!lo!que!resulta!un!cariotipo!triploide.!Puede!coexistir!con!un!
feto!a!veces!con!latidos,!pero!con!alta!tasa!de!mortalidad!intrauterina.!
Neoplasia!trofoblstica!gestacional!(NTG):!mola!invasiva!(90%),!coriocarcinoma!(<10%,!puede!
metastatizar),!tumor!trofoblstico!del!sitio!placentario!(TTSP;!<!1%).!Todas!ellas!pueden!ocurrir!
despus!de!una!mola!hidatiforme,!pero!los!dos!ltimos!pueden!verse!incluso!despus!de!un!
aborto!espontneo,!embarazo!ectpico!y!embarazo!de!trmino!o!pretrmino.!Puede!
metastatizar!a!pulmn,!hgado!y!cerebro.!
!

Cln!

Atraso!menstrual,!metrorragia,!dolor!o!presin!plvica,!tero!aumentado!de!tamao!(por!el!
tumor!o!hematometra).!salida!de!vesculas!hidrpicas!por!vagina.!
La!mola!completa!se!relaciona!con!mucho!ms!frecuencia!a!quistes!tecalutenicos!(por!
estimulacin!excesiva!por!WHCG;!multiloculados,!bilaterales,!ceden!tras!tratar!la!ETG),!
hipermesis!gravdica,!hipertiroidismo!subclnico!y!preeclampsia!precoz!(<!20!semanas).!
!

Diag!

WHCG!elevada,!mayor!a!la!esperada.!40%!de!molas!completas!tiene!WHCG!>!100.000!U/L.!
Ecografa:!ninguno!de!los!hallazgos!es!especfico!para!embarazo!molar.!
Mola!completa:!masa!central!heterognea!con!mltiples!espacios!discretos!anecognicos,!
quistes!tecalutenicos,!ausencia!de!embrin/feto,!sin!lquido!amnitico.!
Mola!incompleta:!espacios!anecognicos!focales,!hiperecogenicidad!de!vellosidades!coriales,!
saco!gestacional!de!dimetro!transverso!aumentado,!feto!presente!con!latidos,!a!veces!RCIU,!
lquido!amnitico!presente!disminuido.!Ausencia!de!quistes!tecalutenicos,!comnmente.!
En!1560%!de!los!casos!se!confunde!con!un!aborto!retenido!o!incompleto.!
NTG:!la!mola!invasiva!se!aprecia!como!una!o!ms!masas!pobremente!definidas!en!un!tero!
con!masas!anecoicas,!puede!haber!invasin!miometrial;!alto!flujo!al!Doppler.!
Coriocarcinoma!y!TPST!se!ven!como!una!masa!heterognea!que!agranda!el!tero!por!
hemorragia!y!necrosis,!puede!haber!invasin!parametrial;!alto!flujo!al!Doppler.!
!

Mola!hidatiforme:!Ante!la!sospecha!por!WHCG!y!ecografa,!el!diagnstico!debe!ser!confirmado!
por!biopsia!del!tejido!obtenido!por!legrado.!En!algunos!casos!puede!solicitarse!cariotipo.!
!

NTG:!No!es!necesario!distinguir!histolgicamente!el!tipo!de!NTG!porque!el!tratamiento!es!similar!
entre!ellas,!por!lo!que!no!se!requiere!diagnstico!por!biopsia.!
Sospecha!de!NTG!despus!de!un!embarazo!molar!tratado:!WHCG!estable!(<!10%!de!cada!en!4!
valores!por!3!semanas),!WHCG!que!aumenta!(>!10%!en!3!valores!en!2!semanas)!o!persistencia!
de!WHCG!detectable!por!>!6!meses!despus!del!tratamiento.!

44!

GINECOLOGA!

Man!

Sospecha!de!NTG!despus!de!un!embarazo!no!molar!(aborto,!parto!de!trmino!o!pretrmino):!
persistencia!de!niveles!detectables!de!WHCG.!Dado!que!no!se!obtienen!de!rutina!en!este!caso,!
en!general!se!descubren!por!hacerse!sintomticos!meses!o!aos!despus.!Una!vez!detectada!la!
WHCG!anormalmente!elevada,!debe!hacerse!el!diagnstico!diferencial!con!embarazo!
intrauterino!o!ectpico,!mola!hidatiforme!y!tumores!ovricos!de!clulas!germinales.!
Estudio!de!diseminacin:!Rx!o!TAC!de!trax,!TAC!o!ecografa!abdominal,!TAC!o!RM!cerebral.!
!
Mola!hidatiforme:!!
Legrado!de!la!cavidad!uterina:!permite!biopsiar!para!confirmar!el!diagnstico!y!aliviar!sntomas.!
Histerectoma!en!mujeres!con!paridad!cumplida.!
Seguimiento!con!WHCG!semanal!hasta!negativizacin.!
FR!para!NTG:!quistes!tecalutenicos!>!6!cm,!tero!excesivamente!aumentado!de!tamao!para!
EG!y!WHCG!inicial!>!100.000!U/L.!
!

NTG:!Quimioterapia!(todas!son!muy!sensibles!a!metotrexato,!excepto!TTSP!que!responde!menos).!
En!mujeres!con!paridad!cumplida!puede!aadirse!histerectoma.!

SANGRADO!UTERINO!ANORMAL!
!

El!SUA!se!refiere!a!alteraciones!en!la!cantidad,!duracin!o!ciclicidad!del!sangrado!menstrual!en!
mujeres!en!edad!frtil.!Las!causas!ms!comunes!en!mujeres!en!edad!frtil!no!embarazadas!son!
patologas!estructurales!uterinas,!alteraciones!de!la!hemostasia!y!neoplasias.!Antiguamente,!la!
nomenclatura!era!muy!compleja!y!variable:!
!

Oligomenorrea:!disminucin!de!frecuencia!del!sangrado!uterino!(ciclo!>!35!das),!regular!
Polimenorrea:!sangrado!uterino!frecuente!(ciclo!<!21!das),!regular!
Amenorrea:!ausencia!de!menstruacin!por!3!o!ms!ciclos!
Hipomenorrea:!disminucin!de!cantidad!de!flujo!menstrual!(<!20!mL),!regular!
Hipermenorrea:!aumento!de!cantidad!de!flujo!menstrual!(>!80!mL),!regular!
Sangrado!intermenstrual!(spotting):!sangrado!leve!entre!reglas!
Menorragia:!aumento!de!la!cantidad!(>!80!mL)!o!duracin!prolongada!(>!7!das),!regular!
Metrorragia:!sangrado!uterino!irregular,!a!intervalos!frecuentes!y!cantidad!variable!
Menometrorragia:!sangrado!uterino!irregular,!prolongado!y!abundante!

!!!!!
Caus!

PALM:!causas!anatmicas,!las!ms!frecuentes!
Plipos,!Adenomiosis,!Leiomiomas,!
Malignidad!y!neoplasia.!

COEIN:!causas!no!anatmicas!
Coagulopata,!disfuncin!Ovulatoria,!
Endometriales,!Iatrognicas,!No!clasificadas!

Man!

La!deteccin!de!una!causa!probable!de!SUA!no!implica!que!sea!la!responsable!del!episodio!actual!
de!sangrado,!por!lo!que!el!acercamiento!debe!ser!sistemtico!para!abarcar!todas!las!opciones.!
!
Evaluacin!inicial:!
Estado!hemodinmico!de!la!paciente!y!reanimacin!segn!corresponda.!
Edad!de!la!paciente:!mujer!premenrquica,!edad!frtil,!postmenrquica.!
!

Causas!ms!comunes!de!sangrado!genital!anormal!por!grupo!etario!
Neonatos:!cada!de!niveles!de!estrgenos!
Edad!frtil:!disfuncin!ovulatoria,!causas!
Premenrquicas:!cuerpo!extrao,!trauma!
relacionadas!con!el!embarazo,!cncer!
(incluyendo!violencia!sexual)!
Transicin!a!menopausia:!anovulacin!
Postmenarquia!temprana:!disfuncin!ovulatoria!
Menopausia:!atrofia!endometrial!
!

Descartar!sangrado!extrauterino:!genitales!externos,!hematuria!y!hemorragia!digestiva.!
Sangrado!uterino:!en!general!abundante,!de!cualquier!color.!
Tracto!genital!inferior:!en!general!escaso!o!solo!mancha!el!papel,!de!cualquier!color;!puede!
ser!postcoital!(sinusorragia;!orienta!a!patologa!cervical!o!vaginal)!o!asociarse!a!masa!anexial.!
Descartar!embarazo.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

45!!

Evaluacin!clnica!del!sangrado!uterino!anormal:!
Historia!clnica:!historia!menstrual!y!sexual,!uso!de!anticonceptivos,!antecedentes!relevantes!
(patologas!crnicas!hepticas,!renales!o!tiroideas!(amenorrea!secundaria!a!hipotiroidismo),!
coagulopatas!o!uso!de!anticoagulantes),!factores!precipitantes!(relacin!sexual,!trauma),!clnica!
asociada!(dolor,!fiebre,!flujo!genital,!dismenorrea,!dispareunia,!cambio!en!hbito!urinario!o!
intestinal,!galactorrea,!hirsutismo,!bochornos).!
Historia!menstrual:!FUR,!regularidad,!patrn!del!sangrado!(cantidad,!duracin!y!ciclicidad).!
Actualmente!a!un!sangrado!uterino!de!gran!volumen!se!le!llama!sangrado*menstrual*abundante!
(SMA),!que!reemplaza!al!trmino!antiguo!menorragia.!Los!trminos!spotting!y!metrorragia!se!
agrupan!en!sangrado*intermenstrual.!
!

Causas!ms!comunes!de!SMA:!leiomiomas!uterinos,!adenomiosis,!malformaciones,!alt.!coagulacin!
Otras:!T!de!cobre,!endometritis,!PIP,!plipos,!hiperplasia!(por!SOP)!o!cncer!endometrial,!sarcoma!uterino!
Causas!ms!comunes!de!sangrado!intermenstrual:!plipos!endometriales,!sangrado!por!ACO!
Otras:!hiperplasia!(por!SOP)!o!cncer!endometrial,!endometritis!o!PIP,!cicatriz!de!histerotoma,!causas!cervicales!
(cncer!cervicouterino,!plipos!cervicales,!cervicitis,!ectropion)!
!

Sangrado*irregular*(metrorragia!disfuncional):!debe!sospecharse!disfuncin!ovulatoria!
(anovulacin!o!alternancia!entre!ciclos!ovulatorios!y!anovulatorios).!Ocurre!principalmente!en!
mujeres!en!edades!extremas!(2!aos!postmenarquia,!transicin!a!menopausia).!Las!causas!
ms!frecuentes!se!detallan!en!el!captulo!de!amenorrea.!
Amenorrea:!ausencia!de!menstruacin!por!3!o!ms!ciclos.!Ver!captulo!de!amenorrea.!
Volumen*menstrual*disminuido:*causado!ms!frecuentemente!por!uso!de!anticonceptivos!
hormonales;!adems!por!estenosis!cervical!parcial!o!por!sndrome!de!Asherman.!Debe!
determinarse!la!ciclicidad!del!sangrado.!
Menstruacin*frecuente*regular:!durante!la!transicin!a!la!menopausia!el!ciclo!puede!
acortarse!hasta!24!das.!Si!es!ms!corto,!debe!estudiarse!como!sangrado!irregular.!
!

Examen!fsico:!evaluacin!de!todas!las!estructuras!que!pueden!sangrar,!sangrado!actual!por!OCE!
o!presencia!de!sangre!o!cogulos!en!vagina,!masa!o!sensibilidad!anexial.!
Exmenes!de!laboratorio:!el!estudio!debera!iniciarse!con!hemograma!y!WHCG.!Adems!pueden!
solicitarse!otros!segn!sospecha!etiolgica.!
Pruebas!de!coagulacin!en!mujeres!con!SMA!desde!la!menarquia,!antecedente!de!
coagulopatas!o!signos!de!ditesis!hemorrgica!(equimosis!y!sangrado!de!mucosas!frecuente).!
Screening!de!cncer!cervical!con!Pap,!ya!que!el!sangrado!cervical!puede!confundirse!con!SUA.!
Imgenes:!ecografa!transvaginal!en!quienes!se!sospeche!patologa!estructural!(PALM).!
Endometrio!<!12!mm!a!la!ecografa:!WHCG,!TSH,!PRL.!Luego!prueba!de!progesterona.!
Endometrio!!12!mm!heterogneo!(sugiere!plipo!o!mioma):!histerosonografa.!Si!hay!lesin!
focal,!histeroscopa.!Si!hay!endometrio!engrosado!(sin!focalidad),!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!
Endometrio!!12!mm!homogneo:!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!
Biopsia!endometrial!(BEM)!en!premenopausia:!SUA!persistente,!alto!riesgo!de!neoplasia!
(estrgenos!no!contrarrestados,!sndromes!neoplsicos!familiares!como!el!sndrome!de!Lynch),!
endometrio!!12!mm!sin!focalidad!u!homogneo,!falla!de!manejo!mdico!inicial.!

METRORRAGIA!EN!LA!POSTMENOPAUSIA!
!

46!

Ocurre!ms!frecuente!en!el!primer!ao!tras!el!diagnstico!de!menopausia!y!se!reduce!
considerablemente!hacia!los!3!aos!de!sta.!La!TRH!combinada!(estrgenos!+!progestinas)!
aumenta!por!s!misma!el!riesgo!de!sangrado!durante!el!primer!ao!de!uso,!aunque!no!aumenta!el!
riesgo!de!cncer!ni!hiperplasia!endometrial.!La!causa!ms!comn!de!metrorragia!
postmenopusica!es!el!uso!de!estrgenos!exgenos!por!TRH!(30%).!De!las!causas!endgenas,!la!
atrofia!endometrial!(30%)!es!la!ms!frecuente.!Rara!vez!es!de!causa!maligna.!
!
!

GINECOLOGA!

Caus!

Atrofia!endometrial:!se!produce!secundaria!al!hipoestrogenismo.!La!prdida!de!glndulas!y!
lquido!glandular!produce!sangramiento!por!microabrasiones!e!inflamacin!(endometritis!
crnica).!Causa!sangrado!escaso!o!spotting.!Con!espculo!puede!verse!vagina!plida,!atrfica,!
sin!rugosidades.!Manejo!expectante.!
Plipo!endometrial:!segunda!causa!en!frecuencia.!crecimiento!endometrial!focal!de!etiologa!
desconocida!revestido!de!epitelio!endometrial.!Puede!estimularse!su!crecimiento!con!TRH!o!uso!
de!tamoxifeno.!1%!puede!malignizar.!Tratamiento!quirrgico!(resectoscopa)!en!sintomticos.!
Hiperplasia!endometrial:!tercera!causa.!Proliferacin!anormal!de!glndulas!endometriales!por!
niveles!elevados!de!estrgenos!endgenos!(TRH!sin!progestinas;!en!pacientes!ms!jvenes,!SOP!
y!obesidad)!y!falta!de!estmulo!progestativo.!Es!un!precursor!del!cncer!endometrial,!y!el!riesgo!
es!mayor!si!hay!una!hiperplasia!compleja!(glndulas!de!tamao!variable!con!escaso!estroma)!
y/o!atpica!(hipercromasia,!nuclolo!prominente,!aumento!rel.!ncleo/citoplasma).!
!

!
Sin!atipias!

Tratamiento!mdico!
Quirrgico!
Medroxiprogesterona!acetato!10!mg/d!por!10W14!das!de!la!segunda!
Sangrado!
mitad!del!ciclo!por!3!meses!(90%!de!xito)!
excesivo:!
Con!atipias!
Medroxiprogesterona!acetato!100!mg/d!por!3W6!meses!
Legrado!o!
o!bien!megestrol!80!mg/d!por!3W6!meses!
histerectoma!
Controlar!con!biopsia!cada!3W6!meses!
Postmenopusicas!y!premenopusicas!sin!deseo!de!fertilidad!futura:!histerectoma!
!

Man!

Miomas!uterinos:!causa!rara!de!sangrado!en!la!postmenopausia,!ya!que!en!esta!etapa!su!
tamao!se!reduce!y!se!hacen!menos!sintomticos.!La!aparicin!de!masas!miometriales!en!la!
postmenopausia!debe!siempre!hacer!sospechar!un!sarcoma!uterino.!!
Neoplasias:!representan!solo!5%!de!los!casos!pero!por!su!gravedad!deben!descartarse.!La!
metrorragia!postmenopusica!es!uno!de!los!principales!signos!clnicos!del!cncer!de!
endometrio,!pero!puede!asociarse!tambin!al!sarcoma!uterino,!cncer!de!ovario!o!de!tuba.!
!
Ecografa!transvaginal:!!
Endometrio!!4!mm:!tiene!alto!valor!predictivo!negativo!para!neoplasia.!
Endometrio!>!4!mm:!evaluar!la!presencia!de!plipos!(pueden!no!verse!con!precisin,!el!estudio!
ms!apropiado!es!la!histerosonografa),!hiperplasia!endometrial!y!cncer!de!endometrio.!
Histerosonografa:!evaluacin!ecogrfica!de!la!cavidad!uterina!llena!de!lquido!para!contrastar!
mejor!al!plipo.!Si!no!se!observa!plipo,!debe!realizarse!biopsia!endometrial.!Si!se!observa,!
debe!resecarse!mediante!histeroscopa.!
!

Biopsia!endometrial!(BEM).!Todo!sangrado!anormal!en!la!postmenopausia!debiera!ser!biopsiado!
con!cnula!aspirativa!(Pipelle),!ms!an!si!el!grosor!endometrial!>!4!mm,!endometrio!
hiperecognico!difusa!o!focalmente,!visualizacin!inadecuada!del!endometrio!a!la!ecografa!o!
sangrado!persistente.!
!

Estudios!complementarios:!Pap,!debido!al!peak!bimodal!del!cncer!cervical!(35W39!y!60W64!aos).!

ALGIA!PLVICA!Y!DISMENORREA!
ALGIA!PLVICA!AGUDA!
Ginecolgico!con!]HCG!()!
Enf.!inflamatoria!plvica,!ATO!
Hemorragia,!ruptura!o!torsin!anexial!
Torsin!o!degeneracin!de!mioma!
uterino!
Endometriosis,!endometrioma!roto!
Dismenorrea!
Sndrome!de!hiperestimulacin!ovrica!

]HCG!(+)!
Embarazo!
ectpico!
Aborto!
espontneo!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

Obsttrico!
Trabajo!de!parto!
Rotura!uterina!
Desprendimiento!de!
placenta!
Endometritis!puerperal!
Tromboflebitis!sptica!
Distasis!de!snfisis!pbica!

Otros!sistemas!
Apendicitis!
Cistitis!aguda!
Diverticulitis!
Litiasis!ureteral!
Trauma!de!pared!
abdominal!

47!!

Clasificacin!segn!origen!del!dolor:!
Dolor!somtico:!causado!en!general!por!inflamacin!articular,!mscular,!de!fascia!o!peritoneo.!El!dolor!se!
localiza!sobre!el!rea!inflamada!y!es!constante,!aunque!se!agrava!por!la!palpacin!o!el!movimiento.!Se!
puede!asociar!a!resistencia!abdominal!y!sensibilidad!de!rebote.!
Dolor!visceral:!causado!por!estimulacin!de!receptores!de!la!pared!de!vsceras!huecas!por!distensin,!
espasmo,!inflamacin!o!infeccin,!isquemia,!hemorragias!o!neoplasias.!
Verdadero:!dolor!sordo,!poco!definido,!ubicado!frecuentemente!periumbilical.!Se!puede!acompaar!
de!palidez,!sudoracin,!nuseas,!vmitos,!diarrea!o!fiebre.!
Referido:!puede!asociarse!o!no!a!alodinia!e!hiperalgesia.!
!

Evaluacin!diagnstica:!Comienza!con!anamnesis!y!examen!fsico.!
Exmenes!de!laboratorio:!en!toda!mujer!de!edad!frtil,!WHCG!(si!es!positiva,!no!descarta!otras!etiologas)!
concomitantes!de!dolor!abdominal.!Otros!segn!sospecha!clnica!(hemograma,!PCR,!orina!completa).!
Exmenes!de!imagen:!la!ecografa!es!el!examen!de!imagen!de!eleccin!para!evaluar!el!dolor!plvico.!En!
conjunto!con!la!anamnesis!y!el!examen!fsico!permiten!llegar!al!diagnstico!en!buena!parte!de!los!casos.!
TAC!o!RM!pueden!realizarse!en!caso!de!que!el!diagnstico!no!sea!claro.!
Laparoscopa!exploradora:!de!urgencia!si!se!asocia!a!shock!o!signos!de!irritacin!peritoneal,!o!bien!para!
estudio!en!caso!de!que!no!se!aclare!la!etiologa!con!las!modalidades!anteriores.!
!

Una!mujer!con!algia!plvica!aguda,!examen!fsico!normal,!imagen!y!laboratorios!no!sugerentes!de!una!causa!
especfica!(incluyendo!ausencia!de!flujo!vaginal!o!sangrado!anormal)!mejorarn!sin!requerir!tratamiento.!Las!
causas!que!podran!explicar!esto!son!un!PIP!subclnico!o!endometriosis.!

ALGIA!PLVICA!CRNICA!
Dolor!infraumbilical!de!>!6!meses!de!evolucin!que!disminuye!capacidad!funcional!o!requiere!tratamiento.!
Existe!superposicin!de!diagnsticos!hasta!en!un!40%!de!los!casos.!
!

Ginecolgico!

Digestivo!
Urinario!

Neuromuscular!
Psicolgico!

Endometriosis,!adherencias!(tratamiento:!liberacin!quirrgica).!Otros:!congestin!plvica!(vasos!
varicosis!de!ovario!y!tero;!diagnstico:!Doppler!o!venografa;!tratamiento:!),!PIP!crnico,!!
leiomiomas,!tumores!ovricos!
Sndrome!de!intestino!irritable!(causa!global!ms!comn!de!APC),!enfermedad!inflamatoria!
intestinal.!Otros:!diverticulitis,!constipacin,!neoplasia,!enfermedad!celaca!
Cistitis!intersticial!(sndrome!de!vejiga!dolorosa;!inflamacin!de!pared!vesical!inespecfica,!dolor!
y!molestias!urinarias![disuria!sin!tenesmo]!que!empeoran!con!el!fro).!Otros:!sndrome!uretral!
crnico!(disuria!crnica!sin!ITU),!ITU!recurrente,!divertculo!uretral,!neoplasias!
Mialgia!de!piso!plvico,!neuralgias!plvicas,!sndrome!miofascial,!coccigodinia,!hernia!del!nucleo!
pulposo,!dolor!neuroptico,!sndrome!piramidal,!postura!anormal,!fibromialgia!
Somatizacin,!abuso!de!sustancias,!abuso!sexual!y!fsico,!depresin,!trastornos!del!sueo!

Evaluacin!clnica:!
Historia:!Caracterizacin!del!dolor,!relacin!con!ciclo!menstrual,!actividad!sexual,!miccin,!defecacin.!Uso!
de!anticonceptivos!(DIU).!Antecedente!de!cirugas,!infecciones,!neoplasias!y!radioterapia.!Aspectos!
psicosociales!y!afectivos.!
Banderas!rojas!de!malignidad!o!enfermedad!sistmica!grave:!prdida!de!peso,!hematoquezia,!
metrorragia!perimenopusia!o!postmenopusica,!sangrado!postcoital!(sinusorragia).!
Examen!fsico:!localizacin!del!dolor,!bsqueda!de!masas!anexiales!o!patologa!de!pared!abdominal.!
Laboratorio:!WHCG,!hemograma,!parmetros!inflamatorios,!sedimento!y!urocultivo,!cultivos!vaginales.!
Imagen:!ecografa!transvaginal!en!caso!de!masas!plvicas.!Se!puede!realizar!tambin!si!la!evaluacin!
anterior!es!negativa!para!tranquilizar!a!la!paciente.!TAC/RM!no!se!solicitan!de!rutina.!
Laparoscopa:!diagnstico!incierto!luego!de!todo!lo!anterior!o!para!confirmar!endometriosis!o!adhesiones.!
!

Tratamiento:!En!lo!posible,!manejo!etiolgico!multidisciplinario.!
Manejo!mdico:!paracetamol,!AINE!(nimesulida,!cido!mefenmico),!opioides,!combinacin!gabapentina!+!
amitriptilina.!Los!ISRS!no!han!demostrado!ser!tiles!para!el!manejo!de!pacientes!con!APC.!
!

48!

GINECOLOGA!

En!dolor!cclico!deben!considerarse!los!tratamientos!hormonales!(ACO!bajas!dosis!continuas!o!cclicas,!
progestgenos,!DIU!medicado,!agonistas!GnRH;!algunas!etiologas!como!sd.!intestino!irritable,!cistitis!
intersticial!o!congestin!plvica!pueden!mejorar!con!el!tratamiento!hormonal).!
Manejo!quirrgico:!fulguracin!de!sitios!de!endometriosis,!adherenciolisis!segn!corresponda.!

DISMENORREA!Y!SNDROME!PREMENSTRUAL!
Algia!plvica!crnica!(>!6!meses)!de!carcter!cclico,!relacionada!claramente!con!la!menstruacin.!Ocurre!en!
la!mitad!de!las!mujeres!de!edad!frtil!y!en!muchas!puede!incluso!limitar!las!actividades!normales.!
Dismenorrea!primaria:!dolor!menstrual!no!relacionado!con!patologa!plvica!evidente.!Se!relaciona!con!
una!alta!produccin!de!prostaglandinas!en!el!endometrio.!Es!un!diagnstico!de!descarte.!
Manejo!mdico:!calor!local,!ejercicio.!AINE!(80%!de!xito;!cido!mefenmico!500!mg!c/6W8!h,!iniciar!2!
das!antes!del!inicio!esperado!de!la!menstruacin,!repetir!por!3!a!6!meses).!Anticonceptivos!orales!
(mantienen!al!endometrio!sin!desarrollo;!usar!por!2!a!3!ciclos).!
Manejo!quirrgico:!si!no!responde!a!AINE!+!ACO!por!3!ciclos!debe!realizarse!laparoscopa!para!descartar!
otros!diagnsticos,!pues!la!dismenorrea!primaria!tiene!muy!buena!respuesta!a!la!terapia!mdica.!
Dismenorrea!secundaria:!dolor!menstrual!asociado!a!patologa!subyacente.!En!general!es!de!inicio!tardo!
postmenrquico.!El!dolor!se!puede!deber!a!aumento!de!prostaglandinas,!adherencias!o!contracciones.!
Causas:!endometriosis!(causa!ms!frecuente),!adenomiosis!(tpico!de!multparas!>!40!aos!con!varias!
cesreas!anteriores),!malformaciones!genitales!(tero!bicorne,!podra!relacionarse!con!endometriosis!
por!menstruacin!retrgrada),!uso!de!DIU!(reaccin!inflamatoria!a!cuerpo!extrao).!
Manejo!mdico:!similar!al!de!la!dismenorrea!primaria.!
Manejo!quirrgico!precoz!ante!el!fallo!del!manejo!mdico!y!tratamiento!especfico.!
!

Sndrome!premenstrual!(SPM):!sntomas!emocionales!y!fsicos!durante!la!fase!ltea!del!ciclo!menstrual,!es!
decir,!antes!de!la!menstruacin.!Se!cree!que!se!debe!a!disregulacin!hormonal!y!de!neurotransmisores.!Se!
presenta!como!nimo!depresivo!y!labilidad!emocional,!que!puede!asociarse!tambin!a!algia!plvica,!dolor!
mamario,!cefalea!y!fatiga.!
Manejo:!alimentacin!saludable,!restriccin!de!sal!y!cafena;!ejercicio!fsico;!diario!de!sntomas!para!
identificar!ciclicidad!y!predominancia!de!sntomas!psicolgicos!o!fsicos.!Si!predomina!el!trastorno!del!
nimo,!pueden!usarse!ISRS!(fluoxetina,!sertralina);!si!predominan!los!sntomas!fsicos,!AINE!o!diurticos!
(ACO!anlogos!de!espironolactona).!

LEUCORREA!
VULVOVAGINITIS!
Vaginosis!bacteriana:!es!la!vaginitis!ms!frecuente.!No!corresponde!a!una!ETS!sino!a!un!desbalance!de!la!
flora!vaginal!habitual,!por!alteracin!del!predominio!habitual!de!lactobacilos!y!aumento!de!anaerobios,!
Mycoplasma*y!Gardnerella.!Se!asocia!a!mayor!riesgo!de!endometritis!puerperal,!infeccin!de!herida!
operatoria,!PIP,!PPT,!infeccin!ovular!y!aborto!espontneo.!
FR:!!1!pareja!sexual!o!nueva!pareja!en!ltimos!30!das,!pareja!sexual!femenina,!duchas!vaginales.!
Clnica:!leucorrea,!secrecin!blanquecinaWgriscea!fina,!homognea!y!de!mal!olor,!sin!grumos,!en!general!
sin!espuma!(aunque!podra!tener);!oligosintomtica.!Al!espculo:!mucosa!vaginal!color!rosado!normal.!
Diagnstico:!
Criterios!de!Amsel!(requiere!al!menos!3!de!los!siguientes!4):!pH!vaginal!>!4,5,!descarga!vaginal!
caracterstica,!frotis!con!>!20%!de!clue!cells!(clulas!epiteliales!con!abundantes!cocobacilos!
adheridos),!test!de!aminas!positivo!(salida!de!mal!olor!al!agregar!KOH!a!una!muestra!del!flujo).!
Test!de!Nugent!(conteo!de!bacilos!Gram!positivos!grandes![lactobacilos],!bacilos!Gram!negativos!
pequeos!y!bacilos!Gram!variables!curvos!en!flujo!vaginal):!03!normal,!46!dudoso,!712!diagnstico.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

49!!

Tratamiento:!debe!incluir!cobertura!para!anerobios.!Rgimen!local:!metronidazol!vulos!500!mg,!1!cada!
noche!por!7!noches;!o!clindamicina!vulos!o!crema!2%,!1!cada!noche!por!10!noches.!
Oral:!metronidazol!500!mg!c/12!h!o!clindamicina!300!mg!c/12!por!7!d.!No!se!requiere!tratar!a!la!pareja.!
Embarazadas!con!alto!riesgo!de!PPT:!CDC!recomienda!realizar!screening!y!tratamiento!en!asintomticas.!
!

Candidiasis:!infeccin!vaginal!por!Candida,*95%!C.*albicans;*5%!C.*glabrata.*Es!muy!comn!(75%!de!las!
mujeres)!y!tiene!alta!tasa!de!recurrencia!(50%).!A!veces!se!identifican!gatillantes!(uso!de!corticoides!o!
antibiticos)!o!se!asocia!a!inculos!muy!grandes.*Puede!coexistir!con!vaginosis!bacteriana!o!trichomoniasis.!
Se!asocia!a!riesgo!de!PPT!en!embarazadas.!
FR:!embarazo,!fase!ltea!menstrual,!nuliparidad,!espermicidas,!edad!(15W19!aos),!uso!de!antibiticos!de!
amplio!espectro!o!corticoides,!inmunosupresin.!
Clnica:!leucorrea;!secrecin!espesa,!blanquecina!y!grumosa;!prurito,!ardor,!disuria.!Con!espculo!se!
puede!apreciar!secrecin!con!las!caractersticas!descritas!de!pH!<!4,5!(normal),!eritema!vaginal,!en!
algunos!casos!fisuras!y!excoriaciones!por!grataje.!El!diagnstico!es!clnico.!
Tratamiento:!
Candidiasis!aislada!no!complicada.!Rgimen!tpico:!nistatina!vulos!100.000!U,!1!por!da!+!nistatina!
crema!por!10!das;!clotrimazol!vulos!100!mg,!1!cada!noche!por!6!noches,!o!de!500!mg!dosis!nica.!
Rgimen!oral:!fluconazol!150!mg,!dosis!nica!o!2!dosis!separadas!por!72!h.!Tratar!a!la!pareja.!
Candidiasis!en!embarazadas:!preferir!vulos!de!clotrimazol!100!mg,!1!cada!noche!por!7!noches.!!
Candidiasis!recurrente!(!4!episodios/ao):!fluconazol!150!mg!oral!al!da!por!10!das.!
!

Trichomoniasis:!infeccin!por!Trichomonas,*protozoo!flagelado!intracelular.!Es!una!ETS!en!la!que!el!hombre!
es!habitualmente!asintomtico.!Se!asocia!a!endometritis!puerperal,!PIP!y!PPT.!
FR:!cambio!de!pareja!sexual,!!3!parejas!en!30!das,!coito!!2!veces/semana,!otra!ETS!concomitante.!
Clnica:!leucorrea,!secrecin!verdosaWamarillenta,!espumosa!y!ftida;!ardor!y!disuria.!Al!espculo!no!suele!
haber!eritema!vaginal!ni!cervical,!pero!rara!vez!se!ve!crvix!en!fresa!(ppulas!eritematosas).!
Diagnstico:!clnico.!pH!vaginal!>!4,5.!En!frotis,!flagelados!mviles,!aumento!de!polimorfonucleares.!
Tratamiento!oral:!metronidazol!2!gr!dosis!nica!(mala!tolerancia!oral),!o!bien!500!mg!c/12!h!por!7!das;!
tinidazol!2!gr!dosis!nica!(mejor!tasa!de!curacin).!Se!debe!tratar!a!la!pareja.!

CERVICITIS!
Cervicitis!gonoccica:!infeccin!no!complicada!por!N.*gonorrhoeae.*Puede!coexistir!con!Chlamydia.!Puede!
existir!colonizacin!en!uretra,!glndulas!de!Bartholino,!glndulas!perianales!y!faringe.!
Clnica:!leucorrea,!flujo!cervical!purulento!oligosintomtico!a!travs!del!OCE.!
Diagnstico:!visualizacin!con!espculo.!Tincin!de!Gram!(diplococo!Gram!negativo).!PCR!o!Cultivo!de!
ThayerWMartin!(en!medio!de!cultivo!de!agarWsangre)!para!diagnstico!de!certeza.!
!

Cervicitis!por!Chlamydia:!infeccin!de!transmisin!sexual!por!Chlamydia!que!puede!coexistir!con!gonococo.!
Ingresa!a!la!clula!epitelial!(endocrvix,!uretra,!tuba!uterina,!endometrio)!por!endocitosis!mediada!pora!
interaccin!especfica!antgenoWreceptor.!Replica!dentro!de!la!clula.!Se!exocita!e!infecta!ms!clulas.!
Clnica:!leucorrea,!flujo!cervical!purulento!asintomtico!a!travs!del!OCE.!
Diagnstico:!visualizacin!con!espculo.!Para!diagnstico!de!certeza!se!usa!PCR,!pues!es!difcil!cultivarlo.!
!

Tratamiento!emprico!de!la!cervicitis:!ceftriaxona!250!mg!im!dosis!nica!+!azitromicina!1!gr!oral!dosis!nica.!

PROCESO!INFLAMATORIO!PLVICO!
!

50!

Infeccin!aguda!de!rganos!sexuales!femeninos!internos!y,!en!ocasiones,!estructuras!vecinas.!
Puede!causar!endometritis,!salpingitis,!absceso!tuboWovrico!(ATO)!y!peritonitis!plvica.!La!
infeccin!ocurre!por!ascenso!desde!el!tracto!genital!exterior!de!microorganismos!de!transmisin!
sexual!(ms!comnmente!N.*gonorrhoeae!y!C.*trachomatis),!aunque!tambin!puede!haber!otros!
(anaerobios,!Streptococcus*spp.,!E.*coli,*Mycoplasma).!Por!concepto,!el!PIP!es!polimicrobiano.!

GINECOLOGA!

FR!

Cln!

Diag!

Man!

Aumenta!el!riesgo!de!infertilidad!(10%!despus!del!1!episodio,!20%!despus!del!2!y!40%!
despus!del!3)!y!embarazo!ectpico!y!es!una!causa!de!algia!plvica!crnica.!
El!ATO!es!una!de!las!complicaciones!ms!frecuentes!del!PIP!(535%),!dado!por!una!respuesta!del!
hospedero!a!una!noxa!bacteriana.!Puede!comprometer!estructuras!adyacentes.!Al!igual!que!el!PIP!
no!complicado,!tambin!involucra!agentes!aerobios!y!anaerobios.!
Una!complicacin!de!la!infeccin!por!gonococo!y!Chlamydia!es!el!sndrome!de!FitzWHughWCurtis!
(perihepatitis!por!N.*gonorrhoeae!que!causa!adhesiones!en!cuerda!de!violn,!respeta!al!hgado).!
En!usuarias!de!DIU!>!10!aos!puede!haber!PIP!por!Actinomyces!(bacilo!Gram!positivo!anaerobio!
comensal).!El!diagnstico!no!es!por!cultivo!sino!que!por!biopsia.!
!
Edad!(20W25!aos),!hbitos!sexuales!(inicio!precoz![<!15!aos],!promiscuidad![!1!pareja!en!
ltimos!12!meses),!alta!frecuencia!coital![!4/sem]),!uso!de!DIU!(3!semanas!post!introduccin),!
antecedentes!de!PIP!previo!o!ETS,!instrumentalizacin!ginecolgica!reciente,!duchas!vaginales.!
!
Hasta!el!40%!de!las!mujeres!son!asintomticas.!
En!las!sintomticas,!algia!plvica,!dolor!a!la!movilizacin!cervical!y!al!tacto!de!los!anexos.!
Tambin!puede!haber!rigidez!uterina!al!examen!bimanual,!fiebre!>!38C,!leucocitosis!>!
3
10.000/mm ,!pus!en!culdocentesis!(puncin!del!fondo!de!saco!de!Douglas).!
Endometritis:!puede!haber!exudado!endocervical!purulento.!
ATO:!masa!anexial!dolorosa,!compleja!a!la!ecografa.!Tiene!clnica!similar!al!PIP!no!complicado!
que!precede!a!la!aparicin!de!la!masa!anexial,!o!bien!puede!presentarse!de!forma!aguda!y!grave!
(dolor!abdominal!difuso,!signos!de!irritacin!peritoneal,!sepsis)!que!sugieren!ATO!roto.!
En!una!paciente!en!tratamiento!por!PIP!que!evoluciona!hacia!ATO!la!clnica!puede!ser!ms!
atenuada!y!deteriorarse!progresivamente.!
Pelviperitonitis:!dolor!de!instalacin!aguda!en!fosa!iliaca,!que!luego!se!generaliza.!Aparece!24W
48!horas!despus!de!un!coito,!en!especial!perimenstrual,!y!ocurre!por!cada!de!pus!desde!
endosalpingitis!hacia!la!cavidad!peritoneal.!Responde!muy!rpido!a!antibiticos.!
Actinomicosis!plvica:!masa!plvica,!baja!de!peso!y!sntomas!constitucionales,!oligosintomtica.!!
Sndrome!de!FitzWHughWCurtis:!dolor!agudo!y!severo!del!cuadrante!superior!derecho!del!
abdomen!o!del!hombro!derecho.!
!
La!clnica!tiene!un!valor!predictivo!positivo:!60W90%.!Sin!embargo!hay!muchos!PIP!subclnicos.!
Otros!criterios!especficos:!
Biopsia!endometrial!con!evidencia!histopatolgica!de!endometritis.!
Ecografa!TV:!buena!sensibilidad!y!especificidad.!Trompas!engrosadas!o!llenas!de!fluidos!!
lquido!libre;!imagen!sugerente!de!ATO.!
TAC:!buena!sensibilidad!y!especificidad,!aporta!principalmente!en!el!diagnstico!de!ATO.!
Laparoscopa:!gold!standard!para!el!diagnstico.!Posibilidad!de!visualizacin!directa!y!drenaje.!
!
Manejo!ambulatorio:!Cervicitis!y!endometritis;!salpingitis!segn!estado!general.!
Ceftriaxona!250!mg!im!dosis!nica!+!doxiciclina!100!mg!c/12!h!por!14!d.!En!algunos!centros!se!
recomienda!amoxicilinaWcido!clavulnico!875/125!mg,!1!comp!c/12!h!por!14!das.!
Considerar!metronidazol!500!mg!c/8!h!en!pacientes!con!instrumentalizacin!reciente.!
En!PIP!en!usuarias!de!DIU!se!puede!plantear!retirar!DIU!de!forma!diferida!tras!el!tratamiento,!
aunque!an!no!hay!evidencia!concluyente!al!respecto.!
Si!se!sospecha!actinomicosis,!el!tratamiento!debe!mantenerse!por!3!a!6!meses.!
!

Manejo!hospitalizado:!sepsis,!salpingitis!con!mal!estado!general,!absceso!plvico!o!tuboWovrico,!
embarazadas,!mala!tolerancia!oral,!mala!adherencia!a!tratamiento,!mala!respuesta!(48W72!h).!
Clindamicina!900!mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!2!mg/kg!carga,!luego!1,5!mg/kg!c/8!h!ev!o!3W5!
mg/kg/d!o!bien!ceftriaxona!1!g!c/12!h!ev!+!doxiciclina!100!mg!c/12!h!vo.!Completar!48!horas!
afebril!y!luego!traslapar!a!rgimen!oral!hasta!completar!14!das.!!
Algunas!guas!sugieren!retirar!el!DIU!en!pacientes!con!PIP!y!mala!respuesta!a!tratamiento.!!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

51!!

Indicacin!de!ciruga!en!PIP:!shock!sptico,!sospecha!de!ATO!roto,!ATO!de!dimetro!!9!cm,!mala!
respuesta!a!tratamiento!mdico!por!48W72!h!(fiebre!persistente!o!que!reaparece,!irritabilidad!
peritoneal!sostenida!o!en!aumento,!masa!abdominal!en!crecimiento).!
La!laparoscopa!precoz!en!ATO!tiene!una!tasa!baja!de!complicaciones,!hospitalizaciones!ms!
cortas!y!disminuye!la!incidencia!de!infertilidad!posterior.!

MIOMATOSIS!UTERINA!
!

FR!

Cln!

Diag!

Man!

Los!miomas!uterinos!son!tumores!benignos!de!la!musculatura!lisa!miometrial,!tejido!conectivo!(a!
mayor!cantidad,!ms!firme!consistencia)!y!estroma!vascular.!Es!el!tumor!plvico!ms!comn!de!la!
mujer!y!la!causa!ms!comn!de!ciruga!ginecolgica!mayor.!La!etiologa!es!desconocida!pero!
podra!estar!relacionada!con!las!hormonas!sexuales!(hiperexpresin!de!receptores!de!estrgenos!
y!progesterona,!ausentes!en!mujeres!premenrquicas,!evolucin!en!el!embarazo!y!regresin!en!la!
postmenopausia).!Son!esfricos!u!ovalados,!nicos!o!mltiples!de!tamao!variable,!capsulados!y!
se!distinguen!claramente!del!endometrio!sano.!Tienen!una!arteria!central!nica,!la!periferia!se!
irriga!por!anastomosis!desde!el!miometrio!vecino.!Los!miomas!no!malignizan.!Durante!el!
embarazo!no!crecen!significativamente,!pero!pueden!relacionarse!con!PPT,!DPPNI!y!RCIU.!
!
Miomas:!Menarquia!precoz!(<!10!aos),!baja!paridad,!historia!familiar,!obesidad,!alcoholismo.!
Sarcomas:!aparicin!en!premenarquia!y!postmenopausia,!uso!de!tamoxifeno,!radioterapia,!
crecimiento!acelerado,!falla!de!respuesta!a!tratamiento.!
!
La!mayora!de!los!miomas!son!asintomticos.!Solo!20W40%!presentan!clnica.!
Intramural!(60W70%):!crecen!dentro!de!la!pared!uterina.!Pueden!distorsionar!la!anatoma.!!
Submucoso!(15W25%):!debajo!del!endometrio.!Pueden!sobresalir!a!la!cavidad!uterina.!
Tanto!los!miomas!intramurales!como!submucosos!pueden!causar!sangrado!menstrual!
abundante!(hipermenorrea),!anemia,!sntomas!por!compresin.!No!se!asocian!a!sangrado!
irregular,!el!cual!orienta!a!patologa!endometrial.!
Dolor:!dismenorrea,!dispareunia!y!dolor!agudo!por!necrosis!o!torsin.!
Alteraciones!reproductivas,!son!raras:!aborto,!PPT,!distocias.!Muy!raro:!infertilidad.!
Subseroso!(10W15%):!crece!hacia!fuera!del!tero.!Pueden!tener!base!amplia!o!estar!
pedunculados!(riesgo!de!torsin),!o!estar!entre!los!pliegues!del!ligamento!ancho.!
Su!presentacin!clnica!ms!tpica!es!masa!plvica!palpable.!
Cervicales!(8%):!crecen!en!el!cuello!uterino.!
!
Historia!clnica!sugerente!(sangrado!menstrual!abundante),!tero!aumentado!de!tamao.!
Ecografa:!tero!aumentado!de!tamao,!paredes!engrosadas,!movimiento!de!la!masa!junto!con!el!
tero,!a!diferencia!de!masas!anexiales.!
!
Manejo!expectante:!en!miomas!asintomticos!y!pequeos.!
!

Manejo!mdico:!manejo!sintomtico,!logra!controlar!el!dolor!y!el!sangrado!en!30%!de!los!casos.!
AINE:!cido!mefenmico!500!mg!c/8!h!o!nimesulida!100!mg!c/12!h!desde!1W2!das!antes!de!la!
menstruacin,!por!5!das.!
DIU!medicado!con!progestinas:!efecto!local!que!reduce!el!sangrado.!
Anlogos!de!GnRH!(leuprolide):!inhiben!la!secrecin!de!LH!y!FSH!por!prdida!de!la!pulsatilidad,!
causan!un!hipogonadismo!hipogonadotropo!reversible!y!dan!clnica!similar!al!climaterio.!
Pueden!usarse!de!forma!prequirrgica!por!3W6!meses!para!reducir!el!tamao.!No!se!debe!usar!si!
hay!deseo!de!paridad.!
ACO!con!etinilestradiol:!reducen!el!sangrado!menstrual!sin!aumentar!el!tamao!del!mioma.!
!

Manejo!quirrgico:!anemia!ferropriva!severa,!miomas!>!8W10!cm!(equivalentes!a!12!sem.!EG),!
sntomas!compresivos,!dolor!invalidante,!sospecha!de!sarcoma!o!causa!nica!de!infertilidad.!

52!

GINECOLOGA!

Miomectoma:!indicacin!inicial.!Recidiva!de!20W30%,!posiblemente!por!miomas!pequeos!no!
extirpados.!Se!puede!realizar!por!histeroscopa,!laparoscopa!(hasta!5!cm),!laparotoma.!Una!!
cicatriz!corporal!contraindica!un!futuro!parto!vaginal.!
Histerectoma:!en!pacientes!con!paridad!cumplida!o!recidiva!postquirrgica.!

ENDOMETRIOSIS!
!

Fisiop!

Cln!

La!endometriosis!es!la!presencia!de!glndulas!y!estroma!endometrial!fuera!de!la!cavidad!uterina.!
En!orden!de!frecuencia,!es!ms!comn!en!ovarios!(50%),!fondos!de!saco!anterior!y!posterior,!
porcin!posterior!del!ligamento!ancho,!ligamentos!teroWsacros,!tero!(adenomiosis:!presencia!de!
tejido!endometrial!entre!el!miometrio),!tuba!uterina,!sigmoides,!apndice!y!ligamentos!redondos.!
Son!factores!protectores!una!trompa!de!lumen!pequeo!(0,4!mm!istimico),!colagenasas!y!
macrfagos!en!lquido!peritoneal!y!multiparidad.!!
Puede!producir!infertilidad!por!adherencias!tuboWovricas!o!periovricas,!obstruccin!de!tubas,!
reserva!ovrica!disminuida!por!destruccin!tisular!primaria!o!iatrognica!al!tratar!la!enfermedad.!
!
Teora!de!la!metaplasia!celmica:!presencia!en!la!cavidad!peritoneal!de!clulas!indiferenciadas!o!
que!se!desdiferencian!para!convertirse!en!clulas!endometriales.!
Teora!de!la!implantacin!o!menstruacin!retrgrada:!salida!de!descamacin!endometrial!a!
travs!de!las!tubas!uterinas.!Diseminacin!extraperitoneal!a!travs!de!sangre!o!linfticos.!
Teora!del!trasplante!directo:!diseminacin!mecnica!iatrognica!post!quirrgica.!
Factor!inmunolgico:!incremento!de!respuesta!humoral!y!disminucin!de!inmunidad!celular!en!
pacientes!con!endometriosis.!
!
Una!parte!de!las!pacientes!es!asintomtica.!Dolor!plvico!crnico,!dispareunia!profunda,!
dismenorrea,!sntomas!cclicos!urinarios!(hematuria)!o!digestivos!(disquezia,!distensin,!
constipacin,!hemorragia!digestiva!baja,!diarrea),!infertilidad,!sangrado!uterino!anormal.!
Endometrioma!(quiste!endometrisico!ovrico):!quiste!ovrico!achocolatado!poco!sintomtico,!
con!mala!respuesta!a!tratamiento!mdico!y!alta!recidiva,!causa!infertilidad!(menos!que!la!
endometriosis!peritoneal)!y!eleva!moderadamente!CAW125.!
Endometriosis!peritoneal:!muy!sintomtica,!causa!infertilidad!en!gran!parte!de!los!casos.!
Tambin!eleva!CAW125.!Recurrencia!en!algunos!casos.!
Endometriosis!rectovaginal:!pueden!obliterar!el!fondo!de!saco!posterior.!Es!la!ms!sintomtica!
pero!no!causa!infertilidad.!No!responde!al!tratamiento!mdico.!
!

Diag!

Man!

El!examen!fsico!puede!ser!normal!o!mostrar!dolor!a!la!palpacin!del!fornix!posterior!o!
parametrios,!masa!anexial!palpable,!dolor!a!movilizacin!cervical,!tero!fijo!en!retroversin.!
!
El!diagnstico!se!establece!por!visualizacin!directa!de!implantes!con!laparoscopa!exploradora!
puede!usarse!para!certificar!el!diagnstico!y!tratar!la!enfermedad.!Se!aprecian!como!lesiones!en!
quemadura!de!plvora!de!color!negro,!caf!oscuro!o!azul!oscuro.!Los!endometriomas!son!
estructuras!densamente!adheridas!que!contienen!un!lquido!denso.!Aunque!es!el!examen!de!
eleccin!para!el!diagnstico,!no!es!el!manejo!de!primera!lnea:!
Indicacin!de!laparoscopa!diagnstica:!algia!plvica!crnica!severa,!dolor!refractario!a!
tratamiento!mdico,!que!impacta!la!actividad!diaria!o!que!requiere!hospitalizacin.!
Los!estudios!de!imagen!rara!vez!son!tiles!para!el!diagnstico.!En!la!ecografa!de!adenomiosis!se!
aprecia!un!tero!aumentado!de!tamao!con!focos!de!hiperrefrigencia!(en!vidrio!esmerilado)!en!
la!pared!uterina,!aunque!el!diagnstico!especfico!es!histopatolgico.!
!
Manejo!mdico:!algia!plvica!crnica!que!hace!sospechar!endometriosis!puede!manejarse!
mdicamente!antes!de!realizar!laparoscopa!exploradora.!
Sin!diagnstico!histolgico:!manejo!general!de!algia!plvica!crnica.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

53!!

Con!diagnstico!histolgico:!AINE!(naproxeno,!cido!mefenmico),!anticonceptivos!orales!
combinados!o!progestgenos!(acetato!de!medroxiprogesterona!30!mg/d!oral!o!150!mg/d!im;!
til!pero!alta!tasa!de!efectos!adversos),!anlogos!de!GnRH,!danazol!(supresor!de!FSH!y!LH;!
afinidad!por!receptores!andrognicos),!DIU!medicado!con!progestinas.!
!

Manejo!quirrgico:!Mala!respuesta!a!terapia!mdica,!dolor!severo,!incapacitante!o!de!instalacin!
aguda!(rotura!o!torsin!de!endometrioma),!enfermedad!avanzada!(gran!distorsin!anatmica,!
quistes!endometrisicos,!obstruccin!intestinal!o!urinaria),!disquezia,!dispareunia.!
La!eleccin!es!la!laparoscopa!(menor!costo,!morbilidad!y!adherencias!postquirrgicas).!
Conservadora:!fulguracin!de!focos!endometriosicos.!
Definitiva:!histerectoma!!salpingooforectoma!bilateral!(menor!tasa!de!recurrencias!y!
reoperacin!con!SOB).!Algia!plvica!intratable,!masa!anexial,!mltiples!cirugas!conservadoras.!
!

En!pacientes!con!dolor!persistente!tras!la!ciruga!por!remocin!incompleta!de!implantes,!o!cuyo!
sntoma!primario!es!dismenorrea!se!sugiere!dejar!tratamiento!mdico!postWquirrgico.!

PROLAPSO!DE!RGANOS!PLVICOS!
Se!define!como!la!herniacin!de!rganos!plvicos!o!intraabdominales!hacia!o!a!travs!de!las!paredes!
vaginales!(pared!anterior:!uretrocele!o!cistocele;!posterior:!enterocele!o!rectocele;!pex:!colpocele![cpula!
vaginal!en!histerectomizadas]!o!histerocele).!Ocurre!por!prdida!del!soporte!del!canal!vaginal!(niveles!de!
DeLancey.!I:!pice!vaginal!por!ligamentos!terosacros;!II:!cara!lateral!de!pared!vaginal!por!el!arco!tendinoso!
de!la!fascia!plvica;!III:!pared!anterior!a!la!snfisis!pubiana)!y!del!piso!plvico!(elevador!del!ano).!
Se!da!entre!el!30!y!el!100%!de!las!mujeres!pero!en!la!gran!mayora!de!ellas!es!asintomtico!porque!la!masa!
herniada!es!intravaginal.!FR:!multiparidad,!edad!avanzada,!sobrepeso!y!obesidad,!histerectoma.!
Actualmente!se!describe!usando!la!nomenclatura!POPWQ,!que!describe!los!tres!compartimentos!vaginales!en!
relacin!con!el!himen!y!el!borde!distal!del!prolapso!en!cm.!Es!lenta!de!aplicar!pero!es!objetiva!y!comparable.!
!

Estado!I!
Estado!II!
Estado!III!
Estado!IV!

Prolapso!sobre!1!cm!del!himen!!(en!general!asintomtico)!
Prolapso!bajo!1!cm!del!himen!
Prolapso!>!1!cm!del!himen!sin!eversin!completa!
Eversin!vaginal!completa!o!procidencia!uterina!

Diagnstico:!Clnico!por!historia!(presin!o!masa!vaginal,!quejas!urinarias!(incontinencia!de!orina!de!
esfuerzo,!latencia!miccional)!o!defecatorias!(dificultad!para!la!defecacin),!sangrado!genital!por!ulceracin!o!
flujo!genital,!disfuncin!sexual.!Examen!plvico!suele!ser!evidente.!
!

Tratamiento:!Debe!tratarse!en!pacientes!sintomticas!o!en!caso!de!afectacin!de!otros!sistemas!
(hidroureteronefrosis,!obstruccin!intestinal),!independiente!del!grado!de!prolapso.!
Manejo!conservador:!
Pesarios:!dispositivos!intravaginales!de!silicona!que!soportan!a!los!rganos!plvicos,!son!tiles!en!
especial!en!pacientes!que!son!malas!candidatas!a!ciruga;!requieren!de!cuidados!especiales!que!hacen!
que!la!adherencia!a!2!aos!sea!de!~50%.!
Ejercicios!de!musculatura!de!piso!plvico:!mejora!de!algunos!sntomas!urinarios!y!defecatorios.!
Manejo!quirrgico:!en!caso!de!falla!o!rechazo!de!tratamiento!conservador.!El!pronstico!depende!de!la!
severidad!de!los!sntomas,!la!extensin!del!prolapso,!experiencia!del!tratante!y!expectativas!del!paciente.!
Ciruga!reconstructiva!de!los!soportes!de!los!rganos!plvicos!vs.!ciruga!obliterativa!(colpocleisis)!en!
pacientes!sin!deseo!de!relaciones!sexuales!a!futuro!y!que!no!podrn!tolerar!una!ciruga!ms!invasiva.!

INCONTINENCIA!URINARIA!
Se!define!como!cualquier!prdida!involuntaria!de!orina.!Es!ms!frecuente!en!mujeres!que!en!hombres;!
menos!de!la!mitad!de!ellas!buscan!tratamiento,!aunque!puede!afectar!mucho!la!calidad!de!vida.!Se!clasifica!
en!incontinencia*de*orina*de*esfuerzo*(IOE;!la!ms!frecuente),!incontinencia*de*orina*de*urgencia!(IOU;!
urgeincontinencia!o!inestabilidad!del!detrusor)!y!la!mixta!(IOM).!

54!

GINECOLOGA!

No!todas!las!mujeres!con!inestabilidad!del!detrusor!son!incontinentes,!sino!que!pueden!presentar!aumento!
de!la!frecuencia!miccional!y!nicturia,!sin!incontinencia.!
FR!para!incontinencia:!edad!>!60!aos,!postmenopausia,!obesidad,!multiparidad,!tabaquismo.!
!

Fisiologa:!La!vejiga!y!la!uretra!se!encuentran!inervadas!ricamente!por!fibras!autonmicas!que!regulan!el!
almacenamiento!de!orina!(aumento!del!volumen!sin!aumento!de!la!presin!intravesical)!y!su!evacuacin.!La!
capacidad!total!de!la!vejiga!es!de!350W600!mL.!Al!distenderse!sus!paredes!se!enva!la!seal!para!vaciarla.!
!

!
Almacenamiento!

Vaciamiento!

Detrusor!vesical!
Relajacin!por:!
Estimulacin!Wadrenrgica!
Inhibicin!colinrgica!(M3)!
Contraccin!por:!
Inhibicin!Wadrenrgica!
Estimulacin!colinrgica!(M3)!

Esfnter!
Contraccin!por:!
Estimulacin!Wadrenrgica!
Relajacin!por!por:!
Inhibicin!Wadrenrgica!

Diagnstico:!
Anamnesis!y!examen!fsico:!sntomas!y!signos!acompaantes!(fiebre,!molestias!urinarias),!comorbilidades!
(diabetes,!disfuncin!neurolgica!o!cognitiva,!prolapso!genital),!medicamentos!(diurticos,!simpticoW
mimticos,!alcohol),!cirugas!previas.!Distincin!entre!incontinencia!de!esfuerzo!o!de!urgencia:!
IOE:!escape!urinario!predominantemente!con!esfuerzos!fsicos!(risa,!tos,!correr,!caminar,!Valsalva).!Al!
examen!fsico!la!orina!escapa!con!la!tos;!test!de!TOT!positivo!(la!orina!deja!de!escapar!al!presionar!con!
un!dedo!la!uretra!a!travs!de!la!pared!anterior!de!la!vagina).!
IOU:!escape!urinario!acompaada!o!inmediatamente!precedida!de!urgencia,!es!decir!un!deseo!
miccional!sbito,!claro,!intenso!e!imperioso,!muy!difcil!de!demorar!y!que!genera!miedo!al!escape.!
La!orina!no!escapa!con!la!tos!al!examen!fsico.!
IOM:!no!predomina!un!tipo!de!incontinencia!por!sobre!el!otro.!
Descarte!de!posibles!causas:!infeccin!urinaria!(piuria,!hematuria,!nitritos!y!urocultivo!positivo;!puede!
causar!IOE!e!IOU),!cncer!vesical!(hematuria;!diagnstico!diferencial!de!IOU).!En!pacientes!con!sospecha!
de!dao!neurolgico!por!diabetes!u!otras!causas,!la!ecografa!vesical!ayuda!a!evaluar!el!residuo!
postmiccional!(alterado!si!!150!mL!en!dos!ocasiones).!
Estudio!de!la!funcin!del!tracto!urinario:!urodinamia!en!pacientes!con!historia!sugerente!de!IOE/IOU.!
Permite!evaluar!la!funcin!del!detrusor!y!el!Valsalva!leak!point!pressure!(VLPP)!que!permite!evaluar!la!
presin!a!la!que!escapa!la!orina.!
!

Manejo:!Uso!de!paales!mientras!no!haya!mejora.!En!ambos!tipos!de!incontinencia,!la!restriccin!de!
ingesta!hdrica!tiene!un!rol!preventivo.!La!ejercitacin!de!piso!plvico!(sets!de!10!contracciones!del!piso!
plvico!por!6W8!segundos,!3!veces!al!da,!3!o!4!veces!por!semana!por!20!semanas;!mejora!apreciable!en!5!
meses),!permite!mantener!la!presin!del!piso!plvico!durante!el!esfuerzo!para!evitar!el!escape!urinario,!
principalmente!de!esfuerzo!aunque!tambin!podra!servir!en!IOU.!La!baja!de!peso!y!el!cese!del!hbito!
tabquico!pueden!mejorar!los!sntomas!de!IOE.!
Incontinencia!de!esfuerzo:!
Manejo!conservador:!Pesarios!mejoran!la!continencia!de!esfuerzo,!pero!son!mal!tolerados!a!largo!plazo!
por!irritacin!y!descarga!vaginal!de!mal!olor!o!sanguinolenta.!
Manejo!quirrgico:!ante!falla!del!manejo!mdico.!Operacin!de!Burch!(colposuspensin;!se!levanta!el!
cuello!vesical!mediante!puntos!a!la!pared!vaginal!o!tejidos!plvicos).!Los!slings!uretrales!con!mallas!de!
polipropileno!(sling!transobturador![TOT],!cinta!vaginal!libre!de!esfuerzo![TVT]),!tienen!alta!tasa!de!xito!
a!5!aos!con!poca!morbilidad!asociada.!
Incontinencia!de!urgencia:!
Manejo!mdico:!micciones!programadas!por!tiempo!(permite!aumentar!progresivamente!el!tiempo!
entre!cada!vaciamiento;!la!terapia!conductual!es!la!intervencin!con!mayor!eficacia!segn!la!evidencia).!
Frmacos!anticolinrgicos!(oxibutinina,!tolterodina)!son!efectivos!pero!se!asocian!a!RAM:!boca!seca,!
constipacin,!visin!borrosa.!Los!antidepresivos!tricclicos!tambin!pueden!aportar!al!manejo.!
El!tratamiento!quirrgico!no!tiene!rol!en!incontinencia!de!urgencia.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

55!!

ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!
CICLO!GENITAL!FEMENINO!
Los!ciclos!menstruales!duran!282!das,!calculados!entre!el!primer!da!de!menstruacin!hasta!el!da!previo!a!
la!siguiente!menstruacin.!En!una!mujer!se!puede!hablar!de!ciclos!regulares!si!hay!una!diferencia!no!
mayor!a!2!das!entre!uno!y!otro.!
!

Regulacin!neuroendocrina:!El!hipotlamo!secreta!GnRH!de!forma!pulstil!para!activar!la!secrecin!
hipofisaria!de!FSH!(que!permite!reclutar!a!los!folculos!preantrales![desde!los!60!das!del!desarrollo],!
seleccionar!a!un!folculo!dominante!y!hacerlo!madurar)!y!LH!(que!permite!la!maduracin!final!del!ovocito,!la!
ovulacin!y!la!mantencin!inicial!del!cuerpo!lteo).!La!prdida!de!la!pulsatilidad!inhibe!la!secrecin!de!las!
hormonas!hipofisarias.!
Primera!mitad!del!ciclo!menstrual!o!fase!estrognica:!niveles!algo!elevados!de!FSH!(para!reclutar!folculos)!
y!bajos!de!estrgenos.!A!medida!que!se!reclutan!folculos,!aumentan!los!estrgenos!y!la!inhibina!
(sintetizada!por!las!clulas!de!la!granulosa,!que!ejerce!feedback!negativo!a!la!hipfisis).!Por!esto,!los!
niveles!de!FSH!comienzan!a!disminuir!conforme!se!acerca!el!fin!de!la!primera!mitad.!Los!estrgenos!
alcanzan!un!peak!que!ejerce!feedback!positivo!sobre!LH!causando!un!peak!de!los!niveles!de!esta!hormona,!
que!a!su!vez!induce!la!ovulacin!(los!estrgenos!a!niveles!bajos!ejercen!feedback!negativo!sobre!LH).!
Segunda!mitad!del!ciclo!menstrual!o!fase!progestativa:!el!peak!de!LH!mantiene!en!un!primer!momento!al!
cuerpo!lteo!y!su!produccin!de!progesterona,!la!cual!se!eleva!significativamente!durante!la!segunda!
mitad!del!ciclo!para!permitir!la!implantacin.!La!progesterona!ejerce!feedback!negativo!sobre!la!LH.!Si!no!
existe!implantacin,!la!cada!de!LH!hace!que!el!cuerpo!lteo!desaparezca.!Esto!hace!que!caigan!los!niveles!
de!estradiol!(por!prdida!del!folculo),!progesterona!(el!endometrio!se!descama:!menstruacin)!e!inhibina!
(se!levanta!el!feedback!negativo!sobre!FSH,!por!lo!que!puede!iniciarse!el!ciclo!nuevamente).!
!

Ciclo!ovrico:!El!nmero!de!ovarios!con!que!crece!una!mujer!es!fijo!y!con!la!reserva!disminuye!por!atresia.!
De!los!7!millones!presentes!en!la!gestacin,!llegan!400.000!a!la!menarquia!y!5.000!a!la!menopausia.!
Primera!mitad!o!fase!folicular:!fase!en!que!se!desarrollan!los!folculos.!Tiene!una!duracin!variable.!Los!
folculos!antrales!son!dependientes!de!FSH.!Uno!de!ellos!se!transforma!en!folculo!predominante!
(preovulatorio!o!de!Graaf)!visible!a!la!ecografa!por!la!accin!de!FSH.!ste!escapa!a!la!atresia!ya!que!cuenta!
con!mejor!vascularizacin,!mayor!cantidad!de!receptores!de!FSH!y!tiene!mayor!actividad!de!la!aromatasa,!
convirtiendo!ms!andrgenos!en!estrgenos.!La!FSH!induce!la!aparicin!de!receptores!de!LH!en!la!
granulosa!del!folculo!dominante,!necesarios!para!el!desarrollo!del!cuerpo!lteo.!Menos!del!1%!de!los!
ciclos!son!coWdominantes,!es!decir!hay!ms!de!un!folculo!de!Graaf.!
Ovulacin:!ocurre!36!horas!despus!del!peak!de!estrgenos!y!12!horas!despus!del!peak!de!LH.!El!peak!de!
LH!preovulatorio!reinicia!la!meiosis!del!ovocito!detenida!en!la!profase!I.!La!granulosa!sufre!un!cambio!
morfofuncional!llamado!luteinizacin;!aumenta!la!sntesis!de!progesterona!y!prostaglandinas!que!
permiten!la!ruptura!folicular!y!la!ovulacin.!El!peak!de!LH!mediado!por!estrgenos!(o!por!HCG!en!
tratamientos!de!infertilidad)!se!acompaa!de!un!peak!de!FSH!mediado!por!progesterona,!lo!que!permite!
la!liberacin!del!ovocito!de!su!unin!al!folculo!(cmulo!oforo).!La!liberacin!de!las!clulas!de!la!granulosa!
con!la!ovulacin!hace!que!los!niveles!de!estrgenos!y!progesterona!caigan!transitoriamente!luego!de!ella.!
Segunda!mitad!o!fase!ltea:!fase!de!predominio!del!cuerpo!lteo.!Tiene!una!duracin!estable!de!14!das.!El!
desarrollo!adecuado!del!cuerpo!lteo!a!partir!de!las!clulas!de!la!granulosa!requiere!un!desarrollo!folicular!
ptimo.!Si!se!inhibe!la!secrecin!de!LH,!la!menstruacin!se!producir!a!los!pocos!das!debido!a!la!falta!de!
progesterona!al!impedir!el!desarrollo!del!cuerpo!lteo.!La!progesterona!sintetizada!por!el!cuerpo!lteo!
suprime!un!nuevo!crecimiento!folicular!a!nivel!ovrico!y!central,!y!adems!induce!la!maduracin!glandular!
del!endometrio.!El!cuerpo!lteo!se!mantiene!inicialmente!por!el!estmulo!de!LH,!y!luego!por!la!HCG!si!se!
produce!embarazo,!hasta!que!se!inicie!la!esteroidognesis!placentaria!(9W10!semanas!de!gestacin).!Si!no!
hay!gestacin,!se!produce!la!luteolisis:!el!cuerpo!lteo!involuciona!y!la!progesterona!cae.!
!
!
!
!

56!

ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!

Ciclo!endometrial:!!
Primera!mitad!o!fase!proliferativa:!el!aumento!de!los!niveles!de!estrgenos!por!el!crecimiento!del!folculo!
predominante!induce!un!incremento!del!grosor!endometrial,!mximo!al!momento!de!la!ovulacin.!
Ecografa:!tipo!0!(inicial,!linear,!apenas!se!ve!mb.!basal),!tipo!I!(trilaminar,!proliferativo,!preovulatorio).!
Segunda!mitad!o!fase!secretora:!durante!la!segunda!mitad!del!ciclo,!despus!de!la!ovulacin,!el!
endometrio!no!sigue!creciendo!pero!se!desarrollan!glndulas!secretoras!que!le!dan!una!configuracin!
diferente.!Si!no!hay!embarazo,!el!endometrio!se!descama!coordinadamente,!persistiendo!la!membrana!
basal!(menstruacin;!distinta!a!la!metrorragia!en!que!la!descamacin!es!incoordinada).!
Ecografa:!tipo!II!(postWovulatorio,!secretor!inicial),!tipo!III!(hiperecognico,!secretor!tardo).!
Menstruacin:!descamacin!generalizada!y!coordinada!del!endometrio,!a!excepcin!de!su!capa!basal.!
Dura!entre!2!y!7!das!y!se!pierden!entre!20!y!80!mL!de!sangre.!Puede!ser!precedida!por!sntomas!
premenstruales!y!dismenorrea!causada!por!contracciones!uterinas!dolorosas.!Una!menstruacin!cclica!
indica!que!el!eje!hipotlamoWhipfisisWovarios!est!indemne.!
!

Ciclo!cervical:!A!medida!que!la!ovulacin!se!acerca,!el!estmulo!estrognico!hace!que!el!moco!cervical!se!
hace!ms!abundante!y!filante,!transparente!y!que!al!microscopio!cristaliza!en!helechos;!permite!el!paso!de!
espermatozoides!a!travs!del!canal!cervical!a!la!cavidad!uterina.!En!la!segunda!mitad,!el!aumento!de!la!
progesterona!hace!que!el!moco!sea!ms!ligoso,!espeso!y!celular.!En!usuarias!de!ACO,!el!nivel!constante!de!
estrgenos!impide!el!cambio!de!caractersticas!del!moco!cervical;!no!se!hace!filante.!

AMENORREA!
Se!define!amenorrea!como!la!ausencia!temporal!o!permanente!de!flujo!menstrual!por!3!o!ms!ciclos,!o!bien!
por!3!o!ms!meses.!Existe!una!amenorrea!fisiolgica,!esperada!en!condiciones!como!en!el!embarazo,!
lactancia!y!menopausia;!y!una!amenorrea!patolgica!que!puede!dividirse!en:!
!

Amenorrea!primaria,!en!una!paciente!que!no!ha!tenido!menstruaciones!previamente.!Se!define!como:!
Ausencia!de!menarquia!tras!2!aos!de!ocurrida!la!telarquia,!o!4.5!aos!de!iniciados!los!cambios!
puberales!(adrenarquia).!
Ausencia!de!menarquia!a!los!16!aos!cumplidos!con!caracteres!sexuales!secundarios!normales,!o!a!los!
14!aos!si!no!hay!desarrollo!de!stos.!
!

Causas!de!amenorrea!primaria!
con!caracteres!sexuales!secundarios!
Anomalas!anatmicas!del!tracto!genital!
Himen*imperforado:!dolor!cclico!por!
hematocolpos!o!hematometra,!himen!
abombado!sin!orificio.!
Sndrome!de!RokitanskyWKusterWHauser!
(agenesia!total!o!parcial!del!tero!y!2/3!
superiores!de!la!vagina).!
Testculo!feminizante!(46,XY;!
insensibilidad!a!andrgenos):!desarrollo!
mamario!adecuado!con!poco!o!ausente!
vello!pbico.!

Causas!de!amenorrea!primaria!sin!caracteres!sexuales!secundarios!
Anomalas!de!la!regulacin!neuroendocrina!
Hipogonadismo!hipogonadotropo!(FSH!y!LH!bajas):!!
Retraso!constitucional!del!crecimiento!y!pubertad.!
A!menudo!hay!antecedente!familiar.!
Insuficiencia!hipotalmica!o!hipofisaria.!
Sndrome!de!Kallman:!asocia!anosmia.!
Hipogonadismo!hipergonadotropo!(FSH!y!LH!altas):!
Disgenesia!gonadal:!Turner!(45,XO;!cuello!con!membranas,!
pezones!muy!separados,!talla!baja),!Sawyer!(46,XY;!delecin!brazo!
corto!cromosoma!Y).!
Pseudohermafroditismo!femenino!(46,XX;!genitales!ambiguos)!por!
hiperplasia!suprarrenal!congnita.!

Amenorrea!secundaria,!en!una!paciente!que!ya!ha!tenido!ciclos.!Es!la!ms!frecuente.!Se!define!como!
amenorrea!tras!3!ciclos!regulares,!o!tras!9!meses!si!tena!oligomenorrea.!Debe!descartarse!previamente:!
La!causa!ms!frecuente!de!amenorrea!secundaria!es!el!embarazo.!
Hipotiroidismo:!en!general!la!amenorrea!por!hipotiroidismo!es!precedida!por!otros!signos!
caractersticos!de!la!enfermedad.!Hipotiroidismo!leve!se!asocia!ms!a!hipermenorrea!u!oligomenorrea.!
El!tratamiento!recupera!la!menstruacin!tras!varios!meses.!
Hiperprolactinemia:!se!debe!sospechar!ante!una!paciente!con!amenorrea!acompaada!de!galactorrea,!
cefalea!y!sntomas!visuales!y!descartar!un!adenoma!hipofisario!mediante!neuroimgenes.!La!segunda!
causa!son!los!frmacos!(antipsicticos,!antidepresivos,!antihipertensivos,!opiceos,!ACO).!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

57!!

Amenorrea!secundaria!
normogonadotropa!
Obstruccin!del!tracto!de!salida:!
sndrome*de*Asherman!(sinequias!
uterinas!tras!curetaje!o!infeccin).!
Ovrico:!ovario*poliqustico,!
tumores!productores!andrgenos.!
Suprarrenal:!HSC!no!clsica!o!
secundaria,!ACTH!ectpico.!
Hipofisario:!tumores!productores!
de!ACTH!o!GH,!aracnoidecele!
intraselar!(silla!turca!vaca),!
Sheehan!(apopleja!hipofisaria!
postparto).!

Amenorrea!secundaria!
hipergonadotropa!(ovrica)!
Insuficiencia!ovrica!primaria!
fisiolgica!(menopausia)!o!
anticipada:!
Ausencia!de!folculos:!sd.!Turner!
[45,XO],!mosaicos.!Suelen!ser!
amenorreas!primarias.!
Presencia!de!folculos:!ooforitis*
autoinmune,*sndrome!de!
resistencia!ovrica!a!LH/FSH!(sd.!
Savage).!Clnica:!amenorrea,!
hiperestrogenismo!y!aumento!de!
FSH!en!mujeres!<!40!aos.!

Amenorrea!secundaria!
hipogonadotropa!(hipotalmica)!
Enfermedad!de!origen!hipotalmico.!
Diagnstico!por!exclusin.!
Alt.!psquica,!estrs.!
Anorexia!nerviosa,!desnutricin.!
Ejercicio!extremo.!
Lesiones!no!neoplsicas!SNC.!
Neoplasias:!craneofaringioma.!
Kallman:!anosmia,!amenorrea!
hipotalmica!por!hipogonadismo!
hipogonadotropo.!

Estudio!de!amenorrea!secundaria:!en!primer!lugar!debe!descartarse!la!presencia!de!embarazo,!luego!de!
hipertiroidismo!con!TSH!e!hiperprolactinemia!con!prolactina.!
Una!vez!descartado!lo!anterior,!debe!solicitarse!prueba!de!progesterona.!
Prueba!positiva:!sangrado!por!descamacin!endometrial!27!das!despus!de!la!administracin!de!
progestgenos.!Indica!que!el!tracto!de!salida!est!permeable!y!que!hay!estrgenos!estimulando!el!
endometrio.!Indica!que!la!falla!est!en!la!foliculognesis.!Una!prueba!de!progesterona!positiva!hace!el!
diagnstico!de!anovulacin.!
Manejo!de!pacientes!anovulatorias:!progesterona!cclica!mensual!para!proteccin!endometrial!o!uso!de!
anticonceptivos!orales!cclicos.!
Manejo!del!deseo!concepcional:!induccin!de!ovulacin!por!estimulacin!de!FSH!endgena!(clomifeno,!
tamoxifeno)!o!uso!de!FSH!y!LH!exgenas.!
Prueba!de!progesterona!negativa:!no!se!produce!sangrado!endometrial!tras!progestgenos.!Indica!un!
problema!en!el!tracto!de!salida,!endometrio!o!en!la!estimulacin!estrognica!del!endometrio.!
Se!realiza!una!prueba!de!estrgenos!ms!progesterona:!
Prueba!positiva:!sangrado!tras!estrgenos!y!progesterona.!Falla!del!eje!hipotlamoWhipfisisWovario.!
Prueba!negativa:!sin!sangrado.!Falla!del!tracto!de!salida.!Estudiar!con!histerosalpingografa.!!
Prueba!de!estrgenos!y!progesterona!positiva:!se!deben!medir!niveles!de!FSH!y!LH!para!identificar!si!la!
falla!es!hipotlamoWhipofisaria!(hipogonadismo!hipogonadotropo)!o!de!la!esteroidognesis!ovrica!
(hipogonadismo!hipergonadotropo).!Una!RM!de!silla!turca!normal!indica!que!la!falla!es!hipotalmica.!

SNDROME!DE!OVARIO!POLIQUSTICO!
Trastorno!endocrinolgico!que!se!presenta!habitualmente!en!la!adolescencia!temprana!y!mujeres!jvenes,!
caracterizado!por!trastorno!menstrual!(amenorrea!secundaria,!oligomenorrea!o!metrorragia!disfuncional;!
rara!vez!amenorrea!primaria),!hiperandrogenismo!(hirsutismo,!acn,!seborrea,!alopecia;!rara!vez!
adrenarquia!precoz)!y!trastornos!metablicos!(hiperinsulinismo,!acantosis!nigricans,!obesidad!central).!Tiene!
una!prevalencia!de!hasta!un!10%.!Su!patogenia!es!multifactorial!y!parece!tener!un!gran!componente!
gentico,!relacionado!tambin!con!la!DM!gestacional!y!la!tipo!2.!Se!ha!descrito!que!el!bajo!peso!al!nacer!se!
asocia!a!hiperinsulinemia,!adrenarquia!precoz!(con!o!sin!pubarquia!precoz),!menarquia!temprana,!
dislipidemia,!anovulacin!y!SOP.!La!micropoliquistosis!ovrica!no!se!relaciona!con!el!ovario!poliqustico.!
!

Criterios!diagnsticos!del!sndrome!de!ovario!poliqustico!de!Rotterdam!(ESHRE/ASRM,!2003)!
(requiere!al!menos!dos!y!exclusin!otras!causas!de!hiperandrogenismo:!Cushing,!tumores!secretores,!HSC!no!clsica)!
Alteraciones!menstruales:!anovulacin!crnica!u!oligomenorrea.!
Hiperandrogenismo!clnico!(hirsutismo,!acn,!seborrea,!alopecia!androgentica)!o!de!laboratorio!(ndice!de!
andrgenos!libres!!4,5![IAL!=!testosterona!total!en!nmol/L!x!100!/!SHBG!en!nmol/L];!testosterona!libre!normal!o!alta).!
Ovario!poliqustico!por!ecografa:!
!12!folculos!perifricos!de!2!a!9!mm,!en!collar!de!perlas!
Estroma!ovrico!hiperecognico!en!un!ovario!de!volumen!normal!o!aumentado!(!10!mL)!
!
!
!

58!

ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!

Existen!tres!fenotipos!diferentes!de!SOP:!
SOP!clsico!(tipo!1):!alteracin!menstrual!e!hiperandrogenismo,!con!o!sin!ecografa!compatible.!
SOP!ovulatorio!(tipo!2;!5%):!hiperandrogenismo!con!ecografa!compatible,!ciclos!menstruales!normales.!
SOP!tipo!3:!alteracin!menstrual!con!ecografa!compatible,!sin!hiperandrogenismo!ni!alt.!metablicas.!!
La!LH!puede!estar!elevada!en!algunas!pacientes!como!reflejo!de!una!sntesis!anormal!de!gonadotropinas,!
alterando!la!razn!LH/FSH!(normalmente!1/1,!en!SOP!puede!ser!2/1).!Sin!embargo,!puede!ser!normal.!
!

Complicaciones!metablicas:!El!SOP!se!acompaa!de!resistencia!a!la!insulina!en!40%!de!las!pacientes,!lo!que!
implica!mayor!riesgo!de!diabetes!mellitus!en!la!adultez.!La!resistencia!a!la!insulina!se!debe!a!una!
interferencia!en!las!vas!metablicas!de!los!receptores!de!insulina!que!lleva!a!un!aumento!de!la!secrecin!de!
esta!hormona!en!los!islotes!pancreticos.!Se!puede!acompaar!del!resto!de!las!manifestaciones!del!
sndrome!metablico!(hipertensin,!dislipidemia,!obesidad!central),!lo!cual!se!asocia!a!mayor!prevalencia!de!
hiperandrogenismo!clnica!y!de!laboratorio.!El!control!de!los!factores!de!riesgo!cardiovasculares!en!mujeres!
con!SOP!es!de!primera!importancia.!
!

Tratamiento:!Debe!tender!a!corregir!la!anovulacin,!el!hiperandrogenismo!y!la!insulinorresistencia.!
Manejo!de!la!anovulacin:!
Sin!deseo!de!paridad:!progestgenos!cclicos!710!das!al!mes!o!anticonceptivos!antiandrognicos.!
Con!deseo!de!paridad:!tras!un!ao!de!intento!de!embarazo!sin!anticonceptivos,!se!puede!inducir!la!
ovulacin!con!clomifeno!o!FSH!inyectable!durante!3!a!6!ciclos.!Si!no!hay!respuesta,!se!puede!intentar!
fertilizacin!in!vitro.!La!tasa!de!xito!es!de!50%!de!embarazo!en!los!6!primeros!meses!de!tratamiento.!
ltima!lnea!de!tratamiento:!biopsia!en!cua!ovrica!(drilling),!reduce!los!niveles!de!andrgenos!y!
estimula!ovulacin!por!3!a!12!meses.!Puede!generar!adherencias!y!reduccin!de!reserva!ovrica.!
Manejo!del!hiperandrogenismo:!
Anticonceptivos!hormonales!antiandrognicos!(drospirenona,!dienogest,!clormadinona;!la!ciproterona!
est!en!desuso).!Reducen!LH!y!aumentan!SHBG,!disminuyendo!la!fraccin!libre!de!testosterona.!
Antiandrgenos!especficos,!siempre!con!ACO:!espironolactona!200!mg/d;!finasteride!1!mg/d!(bloquea!
Wreductasa,!que!sintetiza!dihidrotestosterona;!hepatotxico!y!teratognico,!uso!mnimo!8W12!meses);!
flutamida!125!mg/d!(bloqueador!de!receptores!de!dihidrotestosterona;!hepatotxico!y!teratognico).!
Tratamiento!cosmtico.!
Manejo!de!la!insulinorresistencia:!
Medidas!generales!de!manejo!de!la!obesidad!(dieta!hipocalrica!con!bajo!ndice!glicmico,!ejercicio!
aerbico,!apoyo!psicolgico).!
Metformina:!aumenta!la!sensibilidad!tisular!a!la!insulina,!no!es!hipoglicemiante.!Si!se!ha!iniciado,!puede!
mantenerse!durante!el!embarazo.!Baja!de!peso!(mxima!a!los!6!meses).!RAM:!dolor!abdominal,!diarrea.!
!

Anticonceptivos!en!SOP:!El!componente!estrognico!(etinilestradiol)!aumenta!los!niveles!de!SHBG,!lo!que!
lleva!a!reduccin!de!testosterona!libre!y!mejora!el!hiperandrogenismo.!El!componente!progestagnico!
contribuye!al!mismo!objetivo,!adems!de!tener!un!efecto!antiandrognico!y!antimineralocorticoideo!directo!
e!incluso,!en!el!caso!de!la!drospirenona,!puede!reducir!el!peso.!Otros,!como!el!desogrestrel!y!la!ciproterona,!
aumentar!el!colesterol!total,!LDL!y!triglicridos;!estos!ltimos!pueden!estar!elevados!antes!del!tratamiento.!
El!tratamiento!debe!continuarse!hasta!5!aos!postmenarquia!o!hasta!la!prdida!significativa!de!peso,!
momento!en!que!se!suspende!por!unos!meses!para!evaluar!la!persistencia!de!la!alteracin!menstrual.!

ANTICONCEPCIN!
ANTICONCEPTIVOS!HORMONALES!
Los!anticonceptivos!hormonales!contienen!esteroides!derivados!del!colesterol.!Las!progestinas,!al!igual!que!
los!glucocorticoides!y!mineralocorticoides!tienen!21!carbonos,!los!andrgenos!19!y!los!estrgenos!18.!
!

Estrgenos:!Aumentan!la!actividad!mittica!del!endometrio,!hacen!al!moco!cervical!ms!filante!y!permeable!
y!causan!hipermotilidad!tubaria.!Inhibe!a!la!FSH,!impidiendo!el!desarrollo!folicular!y!potencia!el!efecto!
supresor!de!las!progestinas!sobre!LH.!El!etinilestradiol!es!estable!a!pesar!del!paso!heptico!al!ser!usado!en!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

59!!

forma!oral,!por!lo!que!es!la!molcula!ms!usada!en!los!anticonceptivos!combinados.!Otras!molculas,!como!
el!valerato!de!estradiol,!se!metaboliza!en!el!hgado!liberando!estradiol!y!estrona,!ms!similar!a!lo!fisiolgico.!
La!dosis!de!estrgenos!se!relaciona!con!su!eficacia!anticonceptiva!y!a!sus!efectos!adversos.!La!dosis!mnima!
para!eficacia!anticonceptiva!es!de!15!g!de!EE.!
!

Progestinas:!Maduran!y!diferencian!las!clulas!del!endometrio,!causando!secrecin!glandular!y!
estabilizacin!endometrial.!Hacen!que!el!moco!se!haga!ms!ligoso!y!relajan!la!musculatura!tubaria,!lo!cual!
dificulta!el!paso!de!espermatozoides.!Inhibe!la!secrecin!de!LH.!A!diferencia!de!los!estrgenos,!existen!
muchas!ms!molculas!de!uso!clnico:!
!

Primera!generacin!
Medroxiprogesterona,!
etinodiol,!noretindrona,!
etisterona.!
Se!asociaban!a!dosis!
mayores!de!EE!(50W75!g)!y!
a!IAM,!TVP,!ACV.!

Segunda!generacin!
Estranos:!etilestrenol,!
noretinodrel.!
Gonanos:!norgestrel,!
levonorgestrel.!
Son!19Wnorderivados!
(derivados!andrognicos)!
Asociados!a!20W30!g!EE.!

Tercera!generacin!
Gonanos:!linestrenol,!
desogestrel,!gestodeno,!
norgestimato.!
19Wnorderivados!asociados!
a!15,!20!o!30!g!de!EE.!No*
tienen!efecto!andrognico.!

Cuarta!generacin!
Drospirenona!(anlogo!
de!espironolactona),!
clormadinona,!
ciproterona,!dienogest.!
Derivados!de!progesterona!
natural.!Tienen!efecto!
antiandrognico.!

Tipos!de!anticonceptivos:!todos!los!mtodos!anticonceptivos!hormonales!deben!iniciarse!el!primer!da!del!
ciclo,!para!evitar!instalarlos!en!una!mujer!cursando!un!embarazo.!
Progestinas!puras!orales:!son!los!preferidos!durante!la!lactancia,!ya!que!los!estrgenos!pasan!a!travs!de!
la!leche!y!reducen!su!volumen.!Tienen!buena!eficacia!anticonceptiva.!Los!ms!usados!son!el!
levonorgestrel,!linestrenol!y!desogestrel.!
Anticonceptivos!orales!combinados:!pueden!ser!continuos!(monofsicos),!en!que!las!dosis!de!EE!y!
progestinas!son!estables!durante!el!ciclo;!se!logra!efectividad!anticonceptiva!usando!15!g!de!EE!por!24!
das!del!ciclo!o!30!g!de!EE!por!21!das.!Tambin!pueden!tener!dosis!decrecientes!de!EE!(trifsicos),!en!que!
se!imita!mejor!la!fisiologa,!aunque!tienen!como!efecto!adverso!sangrado!al!pasar!de!una!fase!a!otra.!
Anticonceptivos!inyectables:!pueden!ser!progestgenos!puros!o!combinados.!Tienen!la!conveniencia!de!
usarse!una!vez!al!mes!(combinado:!Mesigyna)!o!cada!tres!meses!(medroxiprogesterona!de!depsito:!
DepoWProdasone;!causa!amenorrea),!pero!aumentan!el!riesgo!tromboemblico.!!
Implante:!progestgeno!puro!que!dura!entre!3!y!5!aos.!Se!usa!levonorgestrel!o!etonorgestrel.!
DIU!medicado:!liberacin!prolongada!de!levonorgestrel!(Mirena)!por!5!aos.!Es!muy!til!en!pacientes!con!
metrorragia!disfuncional.!
Anticonceptivos!tpicos:!los!anillos!vaginales!de!Silastic!liberan!sostenidamente!una!combinacin!de!EE!y!
etonorgestrel!(Novaring).!Los!parches!transdrmicos!se!usan!semanalmente!por!3!semanas!del!mes!y!
liberan!sostenidamente!una!combinacin!de!EE!y!norgestromina.!En!ambos!tipos!los!niveles!plasmticos!
son!ms!estables!y!evitan!el!efecto!negativo!sobre!el!perfil!lipdico!del!primer!paso!heptico.!
!

Eficacia!anticonceptiva:!La!eficacia!de!los!ACO!es!muy!alta,!alcanzando!un!ndice!de!Pearl!(N!embarazos!x!
1200!/!N!meses!de!exposicin)!de!0,1!para!los!ACO!combinados!y!0,3!para!las!progestinas!puras!si!son!
usados!de!forma!adecuada.!Con!el!uso!tpico,!el!ndice!de!Pearl!se!eleva!a!3!para!ambos!tipos.!La!tasa!de!
fallo!aumenta!si!hay!olvidos!cercanos!al!perodo!de!descanso!(en!especial!a!menores!dosis!de!EE)!y!perodos!
de!descanso!>!7!das.!Los!efectos!adversos!ms!frecuentes!son!nuseas,!cefalea!y!spotting,!los!que!muchas!
veces!motivan!a!las!pacientes!a!descontinuar!la!terapia.!
!

Contraindicaciones!absolutas!de!ACO!combinados!
Embarazo,!dao!vascular!(enf.!tromboemblica,!HTA!severa,!diabetes!con!
dao!vascular,!cardiopata!isqumica!o!ACV,!tabaquismo!en!mujeres!>!35!
aos,!dislipidemia!severa,!ciruga!mayor),!cncer!dependiente!de!hormonas!
(mama,!endometrio),!enfermedad!heptica!aguda.!

Contraind.!absolutas!de!progestinas!
Embarazo,!cncer!de!mama,!
enfermedad!heptica!aguda.!

Efectos!deseables:!El!efecto!anticonceptivo!se!logra!principalmente!por!la!anovulacin!inducida!por!la!
supresin!de!las!gonadotropinas;!adems,!por!atrofia!endometrial,!modificaciones!del!moco!cervical!y!la!
relajacin!de!las!tubas!uterinas.!Estos!efectos!permiten!usarlos!como!terapia!de!reemplazo,!tratamiento!del!
hiperandrogenismo!(drospirenona,!dienogest,!ciproterona!y!clormadinona),!endometriosis!y!para!el!
seguimiento!de!quistes!funcionales!(suprime!el!crecimiento!folicular!mientras!el!quiste!involuciona).!

60!

ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!

Reduccin!de!riesgo!de!cncer!de!ovario!y!endometrio!en!hasta!80%,!y!de!patologa!benigna!mamaria.!
Alivio!de!molestias!menstruales:!menorragia,!sndrome!premenstrual,!dolor!periovulatorio,!dismenorrea.!
Adems,!en!mujeres!perimenopusicas!reduce!el!sangrado!uterino!anormal!y!sntomas!vasomotores.!
Prevencin!de!la!prdida!mineral!sea!por!accin!estrognica.!
Mejora!de!alteraciones!dermatolgicas!(acn).!
Prevencin!de!embarazo!ectpico.!
!

Efectos!adversos:!!
Riesgo!tromboemblico:!asociado!a!estrgenos!(EE!>!50!g)!y!en!menor!grado!progestinas!(desogestrel,*
norgestimato,!levonorgestrel).!Es!an!mayor!si!hay!factores!adicionales!(tabaquismo,!trombofilias![el!de!
mayor!riesgo!es!el!factor!V!Leiden],!edad!>!35!aos).!Hay!aumento!de!riesgo!de!IAM!en!pacientes!con!
otros!FR!cardiovasculares.!No!hay!aumento!de!riesgo!absoluto!para!ACV.!
Efectos!metablicos:!el!riesgo!neto!de!los!anticonceptivos!combinados!es!incierto,!pero!los!de!progestinas!
puras!reducen!el!HDL,!aumentan!el!LDL,!colesterol!total!y!la!resistencia!a!insulina.!
Cncer!de!mama:!riesgo!no!significativo!hasta!9!aos!despus!de!la!suspensin!de!uso!de!ACO.!
RAM!de!progestinas:!retencin!de!lquidos,!mastodinia.!
!

Anticoncepcin!de!emergencia:!Se!ha!comprobado!su!efecto!anovulatorio!de!emergencia;!retrasa!la!
ovulacin!en!al!menos!5!das.!No!hay!an!evidencia!de!que!se!trate!de!un!mtodo!microabortivo.!
Mtodo!de!Yuzpe:!EE!50!g!+!levonorgestrel!250!g!c/12!horas!por!dos!dosis!separadas!por!1224!h.!Tiene!
muy!mala!tolerancia!oral,!causa!vmitos!y!dolor!abdominal.!
Progestinas!puras:!levonorgestrel!750!g!c/12!h!por!dos!dosis!separadas!por!1224!h,!o!1.5!mg!dosis!
nica.!Tiene!un!ndice!de!Pearl!de!3%.!

DISPOSITIVO!INTRAUTERINO!
Estructura!de!plstico!con!bario!de!instalacin!intrauterina!con!alta!efectividad!anticonceptiva!(ndice!de!
Pearl!de!0,8).!Actan!mediante!una!reaccin!inflamatoria!a!cuerpo!extrao,!paso!de!microorganismos!
vaginales!a!la!cavidad!uterina!a!travs!de!las!guas!del!DIU!y!medicacin!(cobre,!levonorgestrel).!En!el!caso!
de!los!DIU!medicados!con!levonorgestrel,!hay!atrofia!endometrial!que!potencia!el!efecto!anticonceptivo.!La!
inflamacin!impide!la!implantacin!del!blastocisto.!
T!de!cobre!(TCuWA380):!es!el!anticonceptivo!ideal!en!mujeres!con!contraindicaciones!al!uso!de!hormonas.!
Puede!ser!insertado!en!cualquier!momento!del!ciclo!menstrual!una!vez!descartado!el!embarazo,!o!incluso!
48!horas!post!parto.!Dura!10W12!aos.!
DIU!medicado!con!levonorgestrel!(Mirena):!contiene!un!reservorio!de!levonorgestrel!que!libera!20!g!al!
da!por!5W7!aos.!Reduce!o!suprime!el!flujo!menstrual!y!la!dismenorrea.!Debe!ser!insertado!en!los!
primeros!7!das!del!ciclo!menstrual.!
!

Contraindicaciones!de!los!DIU:!embarazo,!nuliparidad!(se!recomienda!comprobar!fertilidad!anteriormente),!
antecedente!de!embarazo!ectpico!o!PIP,!inmunodeficiencias,!algunas!malformaciones!uterinas!(tero!didelfo!o!
tabicado),!miomas!que!deforman!la!cavidad!uterina.!
Contraindicacin!especfica!del!DIU!medicado!con!progestinas:!cncer!de!mama.!
!

Complicaciones:!
Inmediatas:!dolor,!reaccin!vasovagal,!sangrado!y!perforacin!uterina.!
Tardas:!endometritis!(primer!mes!tras!la!insercin;!no!existe!evidencia!que!soporte!la!administracin!de!
antibiticos!profilcticos!tras!la!insercin!del!DIU),!sangrado!y!dismenorrea,!embarazo!ectpico!(riesgo!de!
50%!en!las!mujeres!que!se!embarazan!a!pesar!de!tener!DIU),!aborto!sptico!en!embarazos!eutpicos,!
expulsin!del!DIU!(raro,!ms!frecuente!si!se!inserta!en!puerperio!inmediato!o!nulparas).!
!

Embarazo!con!DIU:!si!el!blastocisto!logra!implantarse!y!se!inicia!un!embarazo,!debe!retirarse!suavemente!el!
DIU!si!las!guas!son!visibles.!En!embarazos!con!DIU!existe!riesgo!de!aborto!del!primer!trimestre!del!50%!
hasta!2!o!3!das!despus!de!la!extraccin;!riesgo!de!aborto!20W30%!despus!de!extraerlo.!Si!no!se!ven!las!
guas,!no!debe!extraerse.!Riesgos!del!embarazo!con!DIU:!RPM!y!corioamnionitis!por!Candida.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

61!!

CONDN!MASCULINO!
Es!el!mtodo!anticonceptivo!de!barrera!ms!utilizado!en!Chile,!y!es!el!nico!de!este!tipo!que!ha!demostrado!
reducir!la!incidencia!de!infecciones!de!transmisin!sexual.!Son!hechos!en!su!mayora!de!goma!de!ltex!o!
sinttica.!Pueden!resultar!daados!si!se!usan!en!conjunto!con!lubricantes!oleosos.!
El!ndice!de!Pearl!con!uso!consistente!y!correcto!del!condn!masculino!es!de!2,!y!con!uso!tpico!es!de!15W18.!
Por!este!motivo!no!debe!recomendarse!como!medida!anticonceptiva!nica!a!ninguna!pareja.!
Buena!parte!de!los!condones!trae!adicionado!un!espermicida!(tpicamente!nonoxinolW9),!que!no!disminuye!
el!riesgo!de!embarazo!ni!de!contraccin!de!ITS,!y!puede!aumentar!el!riesgo!de!ITU!en!mujeres!jvenes.!Este!
tipo!de!condones!tiene!mayor!costo!y!un!perodo!de!validez!ms!corto!por!lo!que!no!se!recomienda!su!uso.!

ESTERILIZACIN!QUIRRGICA!
La!salpingoligadura!es!el!mtodo!ms!usado!de!esterilizacin!quirrgica.!Consiste!en!un!procedimiento!
mayor!que!requiere!anestesia!neuroaxial.!Puede!ser!realizado!luego!de!una!cesrea.!!
La!tcnica!ms!utilizada!es!la!de!Pomeroy!por!laparotoma,!en!la!cual!se!hace!un!asa!de!tuba!uterina!
anudndola!con!catgut;!esta!sutura!se!reabsorbe!dejando!separados!ambos!cabos.!Una!modificacin!de!
dicha!tcnica!incluye!el!corte!de!la!tuba!y!electrocoagulacin!de!los!cabos!en!el!mismo!acto.!Otras!tcnicas!
permiten!realizar!el!procedimiento!mediante!laparoscopa.!Debe!tenerse!precaucin!con!la!arteria!ovrica!
que!transcurre!desde!la!arteria!uterina!a!travs!del!ligamento!propio!del!ovario!(teroWovrico).!
Las!mujeres!que!se!someten!a!esterilizacin!quirrgica!tienen!menos!riesgo!de!PIP!y!de!cncer!de!ovario,!
pero!mayor!riesgo!de!embarazo!ectpico.!El!procedimiento!debe!considerarse!irreversible,!por!su!baja!tasa!
de!fallo!(ndice!de!Pearl!de!0,10,5!durante!el!primer!ao)!y!la!complejidad!del!procedimiento!de!
repermeabilizacin!de!la!tuba!uterina.!
!

La!vasectoma!es!un!procedimiento!de!esterilizacin!quirrgica!masculina,!que!consiste!en!la!ligadura!de!los!
conductos!deferentes.!Puede!ser!realizado!bajo!anestesia!local!y!de!forma!ambulatoria.!El!principal!riesgo!es!
la!ligadura!por!error!de!la!arteria!testicular.!No!afecta!la!ereccin,!eyaculacin!ni!volumen!del!semen!(ya!que!
depende!en!75%!de!las!vesculas!seminales!y!25%!de!la!prstata).!Es!un!procedimiento!irreversible!porque!
se!general!anticuerpos!antiWespermatozoides!desde!3!meses!despus.!El!ndice!de!Pearl!es!de!0,2.!

MENOPAUSIA!Y!CLIMATERIO!
La!menopausia*es!la!fecha!de!ltima!regla!permanente!por!prdida!de!la!actividad!ovrica,!que!se!determina!
retrospectivamente!tras!12!meses!de!amenorrea!sin!otras!causas!que!la!expliquen.!Ocurre!en!promedio!
alrededor!de!los!50!!5!aos.!Puede!acompaarse!de!sntomas!vasomotores!que!pueden!ser!severos.!
No!se!requieren!niveles!de!FSH!para!hacer!el!diagnstico,!pero!tpicamente!son!!40!U/L.!El!perodo!de!
transicin!a!la!menopausia!inicia!en!promedio!a!los!47!aos!y!se!caracteriza!por!fluctuacin!hormonal!que!
causa!alargamiento!progresivo!del!perodo!intermenstrual,!prdida!de!algunos!ciclos!o!amenorrea.!
En!primer!lugar,!ocurre!un!acortamiento!de!la!fase!folicular;!los!ciclos!menstruales!se!hacen!irregulares.!
Luego,!caen!los!niveles!de!gonadotropinas,!lo!que!lleva!a!una!disminucin!progresiva!de!estradiol!por!
maduracin!folicular!irregular.!Finalmente,!los!folculos!se!hacen!resistentes!a!FSH,!por!lo!que!FSH,!LH!y!la!
liberacin!pulstil!de!GnRH!aumentan.!Esta!ltima!tendra!relacin!con!los!sntomas!vasomotores.!
!

El!climaterio!es!el!perodo!de!transicin!entre!la!edad!frtil!y!la!postmenopausia.!Este!proceso!es!gradual!y!
dura!entre!4!y!6!aos.!Incluye!un!perodo!premenopusico!(transicin!a!la!menopausia)!y!perimenopusico!
(antes!y!despus!de!la!ltima!regla).!En!este!perodo!disminuye!el!nmero!folculos!en!el!ovario!y!la!sntesis!
de!estrgenos,!progesterona!e!inhibina.!Aumenta!progresivamente!la!FSH!que!no!retorna!a!niveles!normales!
tras!el!inicio!de!la!terapia!de!reemplazo!hormonal,!principalmente!debido!a!la!falta!de!inhibina.!Sin!embargo,!
el!ovario!mantiene!la!produccin!de!andrgenos!(persiste!la!libido),!que!an!pueden!aromatizarse!a!estrona!
en!tejido!adiposo!perifrico.!
!

62!

ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!

Se!habla!de*menopausia*temprana!si!ocurre!entre!los!40!y!45!aos,!y!de!menopausia*precoz!o!falla*ovrica*
primaria*cuando!ocurre!antes!de!los!40!aos.!Esta!ltima!se!trata!de!un!hipogonadismo!hipergonadotropo!
cuyas!causas!pueden!corresponder!a:!
Ooforitis!autoinmune:!causa!ms!comn;!es!reversible!y!se!asocia!a!un!sndrome!poliglandular!
autoinmune!(hipotiroidismo,!artritis!reumatoide,!diabetes!mellitus,!miastenia!gravis).!Es!precedida!por!un!
desarrollo!sexual!normal.!
Disgenesia!gonadal:!ausencia!de!vulos!por!falla!de!la!migracin!ovocitaria!a!las!crestas!gonadales.!Las!
causas!ms!frecuentes!son!alteraciones!cromosmicas,!por!lo!que!se!estudian!con!cariotipo.!
En!general!corresponden!a!mosaicismos!(XO,!XY).!Si!hay!presencia!de!Y!debe!considerarse!una!
ooforectoma!por!riesgo!de!disgerminoma!y!gonadoblastoma.!
!

Cambios!fisiolgicos!durante!el!climaterio:!!
Sntomas!vasomotores!episdicos:!bochornos!(sensacin!sbita!de!calor!en!pecho,!cuello!y!cara,!sin!
manifestaciones!fsicas!o!asociadas!a!palpitaciones,!ansiedad!y!sudoracin),!sudoracin!nocturna,!cefalea.!
Pueden!ser!muy!frecuentes!o!inexistentes,!y!ser!gatillados!por!alimentos!calientes,!ambientes!clidos!o!
estrs.!Los!sntomas!vasomotores!son!la!principal!indicacin!de!terapia!de!reemplazo!hormonal.!
Sntomas!urogenitales:!atrofia!urogenital!secundaria!a!hipoestrogenismo;!se!produce!prolapso!genital,!
incontinencia!urinaria,!sntomas!urinarios!bajos,!vaginitis!atrfica!(sequedad,!prurito,!dispareunia).!
Prdida!sea:!mayor!desmineralizacin!sea!debida!al!hipoestrogenismo.!La!prdida!de!densidad!se!
asocia!a!osteoporosis!y!fracturas!sobre!hueso!patolgico,!en!especial!si!hay!otros!factores!(desnutricin,!
anorexia!nerviosa).!Se!estudia!mediante!densitometra!sea:!
TWscore:!compara!la!densidad!con!mujeres!jvenes.!Sirve!para!el!diagnstico:!1!a!+1!DE!es!normal,!
1!a!2,5!DE!es!osteopenia,!2,5!o!menos!es!diagnstico!de!osteoporosis.!
ZWscore:!compara!la!densidad!con!mujeres!de!igual!edad.!Si!est!alterado!se!debe!sospechar!prdida!
mineral!sea!secundaria!(intolerancia!a!lactosa,!malabsorcin,!hiperparatiroidismo,!ERC).!
Mayor!riesgo!cardiovascular:!se!explica!por!cambios!en!el!perfil!lipdico!(aumento!de!colesterol!total,!LDL!y!
triglicridos;!disminucin!de!HDL),!en!la!presin!arterial!(HTA!por!aumento!de!la!resistencia!vascular!
perifrica)!e!insulinorresistencia.!Hay!mayor!riesgo!de!IAM!y!adems!mayor!gravedad!de!cada!episodio!en!
comparacin!con!hombres!de!igual!edad.!A!esto!se!suman!otros!FR!cardiovasculares,!como!el!tabaquismo,!
el!sedentarismo!y!la!obesidad.!Es!prioritario!manejar!cada!factor!de!riesgo.!
Otros!sntomas!relacionados:!cambios!de!humor,!trastornos!del!nimo!y!del!sueo,!cambios!cognitivos,!
quejas!somticas,!disfuncin!sexual.!
!

Terapia!de!reemplazo!hormonal:!La!principal!indicacin!de!TRH!es!la!presencia!de!sntomas!vasomotores.!
Sin!embargo,!tambin!tiene!efectos!positivos!sobre!la!tasa!de!prdida!sea!y!los!sntomas!urogenitales!
secundarios!a!la!atrofia!vaginal.!
!

Contraindicaciones!absolutas:!dao!vascular!(enf.!tromboemblica,!HTA!severa,!diabetes!con!dao!vascular,!
cardiopata!isqumica!o!ACV,!tabaquismo!en!mujeres!>!35!aos,!dislipidemia!severa,!ciruga!mayor),!cncer!
dependiente!de!hormonas!(mama,!endometrio),!metrorragia!no!estudiada,!enf.!heptica!aguda,!porfiria!cutnea.!
!

Alternativas!para!el!tratamiento:!ISRS!(fluoxetina,!citalopram,!escitamlopramm!venlafaxina)!para!el!
tratamiento!de!los!sntomas!vasomotores!en!mujeres!con!contraindicaciones!a!TRH.!
Los!esquemas!se!basan!en!estrgenos!(estrgenos!conjugados!0.3W0.625!mg;!valerato!de!estradiol!1W2!mg!
o!estradiol!transdrmico).!Se!deben!agregar!progestgenos!(nomegestrol!o!dienogest)!en!pacientes!con!
tero!para!proteger!al!endometrio!del!desarrollo!de!neoplasias.!La!tibolona!es!una!molcula!esteroidal!
sinttica!cuyos!metabolitos!tienen!efecto!estrognico,!progestagnico!y!andrognico;!tiene!todos!los!
efectos!positivos!de!la!TRH!sin!aumentar!el!riesgo!de!cncer,!pero!causa!virilizacin.!
Cclico!combinado!continuo:!estrgenos!y!progestinas!todos!los!das.!Menor!cantidad!de!ef.!adversos.!
Cclico!combinado!secuencial:!estrgenos!todos!los!das,!asociados!a!progestinas!por!10W14!das.!
Cclico!combinado!secuencial!largo:!estrgenos!todos!los!das,!asociados!a!progestinas!por!14!a!21!das!
cada!3!meses.!
Estrgenos!solos:!estrgenos!todos!los!das,!solo!en!pacientes!histerectomizadas.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

63!!

Efectos!de!la!TRH:!aumento!del!riesgo!tromboemblico!y!ACV!(2!veces!el!riesgo)!y!de!cncer!de!mama!
(asociado!al!acetato!de!medroxiprogesterona,!por!lo!que!se!trata!de!reducir!al!mximo!posible!la!dosis!sin!
poner!en!riesgo!al!endometrio);!disminuye!la!tasa!de!prdida!sea!(TRH!combinada).!Tienen!mayor!efecto!
positivo!mientras!ms!precoz!sea!el!inicio!de!la!TRH.!
Aumento!del!riesgo!de!IAM,!solo!en!mujeres!que!iniciaron!TRH!>!20!aos!postmenopausia.!
Aumento!del!riesgo!de!cncer!de!endometrio,!solo!si!se!usa!TRH!sin!progestinas!en!mujeres!con!tero.!
Evaluacin!con!exmenes!previo!al!inicio!de!TRH:!Papanicolaou,!mamografa,!perfil!lipdico,!glicemia,!
examen!de!orina!completa,!perfil!tiroideo,!ecografa!transvaginal,!densitometra!sea!en!>!60!aos.!
Seguimiento:!medidas!generales!(nutricin!y!ejercicio!aerbico,!actividad!recreativa,!laboral!y!sexual!
adecuada),!aporte!de!calcio!(500W1000!mg)!+!vitamina!D!(400W800!U)!despus!de!cada!comida,!
mamografa!anual,!Pap!trianual,!perfil!lipdico,!densitometra!sea!(uso!controlversial;!trianual;!si!es!
anormal,!anual).!
Atrofia!genital:!sensacin!de!sequedad!genital,!metrorragia.!El!uso!de!estrgenos!tpicos!tendra!
beneficio!sintomtico!sin!asociarse!a!efectos!adversos!sistmicos.!
!

64!

ENDOCRINOLOGA!Y!FERTILIDAD!

ONCOLOGA!
LESIONES!PREMALIGNAS!Y!CNCER!CERVICOUTERINO!
El!cncer!de!cuello!uterino!es!la!6!causa!de!muerte!por!cncer!en!la!mujer!en!Chile!y!la!primera!causa!de!
aos!de!vida!potencialmente!perdidos!(AVPP).!La!tasa!de!mortalidad!ha!descendido!prcticamente!a!la!
mitad!desde!1990!y!el!diagnstico!se!hace!en!etapa!precoz!en!2/3!de!los!casos,!principalmente!debido!al!
screening!realizado.!Los!genes!E6!y!E7!del!virus!papiloma!humano!(VPH!tipos!16!y!18)!codifican!protenas!
relacionadas!con!malignidad!al!interactuar!con!las!protenas!oncosupresoras!p53!y!Rb.!La!coinfeccin!por!
VIH!aumenta!el!riesgo!por!inmunosupresin!y!efecto!oncogentico!directo.!
El!tipo!histolgico!ms!comn!es!el!escamoso,!seguido!del!adenocarcinoma.!
!

FR:!Actividad!sexual,!promiscuidad!(!2!parejas!en!6!meses),!tabaquismo,!inmunosupresin,!coinfeccin!VIH.!
!

Screening:!Citologa!cervical!(Papanicolaou;!sensibilidad!~60%,!especificidad!~95%),!cada!3!aos!desde!los!25!
aos.!Suspender!screening!a!los!64!aos!si!ha!realizado!sus!controles!de!forma!regular,!sin!lesiones.!
En!pases!desarrollados!se!usa!en!conjunto!con!PCR!para!VPH!que,!adems!de!tipificar!el!virus,!permite!
aumentar!el!rendimiento!del!screening!en!especial!si!el!resultado!es!equvoco!(atipia!inespecfica).!En!Chile!
no!se!ha!aplicado!debido!a!su!costo.!
!

Prevencin!especfica:!Vacuna!VPH!(tetravalente![Gardasil;!6,!11,!16,!18]!o!bivalente![Cervarix;!16,!18]).!
Tienen!alta!inmunogenicidad!(~100%).!Previenen!la!enfermedad!intraepitelial!de!alto!grado!e!invasora;!
vacuna!tetravalente!protege!adems!contra!condilomas!acuminados.!Tiene!mejor!rendimiento!si!se!aplica!
antes!del!inicio!de!la!vida!sexual.!En!Chile!formar!parte!del!PNI!desde!2014;!dos!dosis,!a!los!9!y!10!aos.!
Reacciones!adversas:!locales,!sncope,!aumento!de!riesgo!tromboemblico!si!hay!otros!FR!(ACO,!historia!
familiar).!No!aumenta!riesgo!de!sndrome!GuillainWBarr!como!se!sospech!alguna!vez.!

NEOPLASIA!INTRAEPITELIAL!CERVICAL!
!

Man!

Pap!con!alteraciones!del!epitelio!escamoso!
Lesin!intraepitelial!de!alto!grado!(HSIL)!
Atipia!con!HSIL!no!descartable!(ASCWH)!
Atipia!de!significado!indeterminado!(ASCWUS)!
Lesin!intraepitelial!de!bajo!grado!(LSIL)!
Carcinoma!escamoso!

Pap!con!alteraciones!del!epitelio!glandular!
Atipia!glandular!
Adenocarcinoma!in!situ!(AIS)!

!!
Pap!alterado!(HSIL,!LSIL,!ASCWH!o!atipia!glandular):!derivar!a!unidad!de!patologa!cervical!(UPC).!
Pap!de!significado!indeterminado!(ASCWUS):!repetir!Pap!en!6!meses.!
2!Pap!alterado:!derivar!a!UPC.!Indeterminado!o!normal:!repetir!nuevamente!en!6!meses.!
Si!es!posible,!acompaar!2!Pap!con!PCR!VPH:!Si!PCR!es!(+),!derivar!a!UPC.!
3!Pap!alterado!o!indeterminado:!derivar!a!UPC.!Normal:!volver!a!controles!Pap!c/!3!aos.!
!

Colposcopa:!Primer!examen!a!realizar!en!UPC.!Se!considera!positiva!si!se!aprecia!una!lesin!
blanquecina!al!baar!con!cido!actico!(lesin!acetoblanca).!
Anormal:!biopsia!dirigida!de!la!lesin!acetoblanca!y!legrado!endocervical.!
Normal:!repetir!Pap!y!colposcopa!en!60!das.!Si!la!repeticin!es!normal,!derivar!a!APS.!
Insatisfactoria:!no!se!aprecia!la!unin!escamocolumnar.!
!

Biopsia:!si!la!histologa!es!negativa,!reevaluar!con!Pap!y!colposcopa!en!60!das.!
Si!la!repeticin!es!normal,!derivar!a!APS.!!
!

Legrado!endocervical:!realizar!si!la!colposcopa!es!insatisfactoria,!existe!lesin!que!se!extiende!
hacia!el!canal!endocervical,!no!hay!lesin!identificable!que!explique!la!alteracin!citolgica!o!si!la!
alteracin!de!la!citologa!corresponde!a!una!atipia!glandular.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

65!!

Biopsia!por!conizacin:!sospecha!de!microinvasin!por!colposcopa!o!biopsia,!discordancia!entre!
colpocitohistolgica,!legrado!endocervical!positivo!o!si!la!paciente!fue!previamente!tratada.!
Funciona!como!un!procedimiento!diagnstico!y!eventualmente!teraputico.!
!

Histologa!positiva!para!neoplasia!intraepitelial!(NIE):!
Bajo!grado!(NIEW1):!hasta!90%!regresa!a!histologa!normal!sin!tratamiento,!hay!ms!riesgo!de!
progresin!a!NIEW2!o!3!si!fue!precedida!por!HSIL.!Se!realiza!seguimiento!con!citologa!y!
colposcopa!cada!6!meses!a!1!ao.!
Tratamiento!excisional!o!ablativo!en!NIEW1!precedida!de!HSIL,!ASCWH!o!atipia!glandular,!si!la!
colposcopa!es!insatisfactoria!o!se!repite!citologa!de!alto!grado.!
Alto!grado!(NIEW2!o!3):!NIEW2!puede!regresar!a!normalidad!en!menor!proporcin!que!NIEW3,!pero!
tienen!ms!riesgo!de!progresar!por!lo!que!el!consenso!es!tratar.!el!rendimiento!para!diferenciar!
ambas!es!bajo,!por!lo!que!se!tratan!como!conjunto.!No*es!aceptable!la!observacin!(salvo!
embarazadas!y!<!20!aos)!ni!se!recomienda!la!histerectoma!como!tratamiento!primario.!
Tratamiento!excisional!(conizacin;!se!prefiere!si!es!NIE!de!alto!grado!recurrente!o!la!
colposcopa!es!insatisfactoria)!o!ablativo!(lser!o!crioterapia;!se!prefiere!en!jvenes!nuligestas!
con!deseo!de!paridad!a!futuro).!
Mujeres!<!20!aos:!se!acepta!seguimiento!con!Pap!y!colposcopa!cada!2!meses!en!NIEW2,!
siempre!que!colposcopa!sea!satisfactoria.!
Seguimiento!post!tratamiento:!Con!2!Pap!consecutivos!normales,!volver!a!APS.!
!

Embarazadas!con!Pap!alterado:!Derivar!a!UPC!segn!indicaciones;!seguimiento!cada!!12!sem.!
con!Pap!y!colposcopa.!Biopsiar!solo!si!colposcopa!empeora!o!citologa!sugiere!cncer!invasor.!
Evitar!conizacin!en!embarazadas!por!riesgo!de!prdida!del!2!trimestre!y!PPT.!
!

Casos!derivados!desde!UPC!a!APS:!deben!seguir!siendo!controlados!con!Pap.!La!frecuencia!se!
determina!por!el!grado!de!la!lesin!que!origin!la!derivacin!a!UPC!en!primer!lugar.!
HSIL:!controlar!cada!6!meses.!LSIL,!ASCWH!o!ASCWUS!repetida:!controlar!cada!3!aos.!
!

Recidiva:!NIE!en!paciente!tratada!en!<!18!meses.!Se!procede!de!igual!forma,!teniendo!en!
consieracin!que!si!tuvo!conizacin!puede!requerirse!histerectoma.!Considerar!deseo!de!paridad.!

CNCER!CERVICOUTERINO!INVASOR!
Signos!clnicos!sugerentes!de!cncer!cervicouterino!invasor!son!sangrado!vaginal!anormal,!sinusorragia,!flujo!
genital!de!mal!olor,!dolor!plvico!o!incontinencia!urinaria!o!fecal.!Su!etapificacin!es!clnica.!
!

Et!
I!

II!

III!

IV!

Etapificacin!clnica!
Compromiso!nicamente!de!cuello!uterino!
IA:!invasin!!5!mm!y!extensin!!7!mm!
IB:!lesin!mayor!que!IA!o!clnicamente!visible!!
Invasin!extrauterina,!respeta!la!pared!plvica!y!
el!1/3!inferior!de!la!vagina!
IIA:!sin!invasin!del!parametrio!
IIB:!con!invasin!del!parametrio!
IIIA:!compromiso!1/3!inferior!de!vagina,!
pared!plvica!respetada!
IIIB:!compromiso!de!la!pared!plvica,!
hidronefrosis!o!falla!renal!
IVA:!diseminacin!a!vejiga!o!recto!
IVB:!diseminacin!a!distancia!

Tratamiento!
IA1!(invasin!!3!mm):!histerectoma!total.!
Si!hay!deseo!de!paridad,!conizacin.!
IA2!(invasin!>!3!mm)!o!IB:!histerectoma!radical!(HR)!con!la!
mitad!de!parametrios!+!linfadenectoma!plvica.!
Si!hay!deseo!de!paridad,!traquelectoma!radical!
(HR!modificada:!extirpa!el!cuello!y!mitad!de!parametrios,!
conserva!cuerpo!uterino!y!anexos).!
IB1!(lesin!!4!cm):!HR!con!la!totalidad!de!los!parametrios!+!
linfadenectoma!plvica!bilateral!o!bien!
RT!sola!(tasas!de!curacin!similares).!
IB2!(lesin!>!4!cm)!a!IVA:!RT!+!QT!(cisplatino).!
IVB:!cuidados!paliativos.!

Adems!de!la!etapificacin!clnica!descrita,!se!realizan!estudios!adicionales!como!TAC!o!RM:!
IB!o!superiores:!TAC!o!RM!de!abdomen!y!pelvis.!
III!y!IV:!TAC!de!trax,!cistoscopa!y!rectoscopa.!
!

66!

ONCOLOGA!

CNCER!DE!ENDOMETRIO!
!

FR!

Diag!

En!pases!desarrollados!es!el!cncer!ginecolgico!ms!comn;!en!Chile!es!el!segundo!despus!del!
cncer!cervicouterino.!El!tipo!histolgico!ms!comn!es!el!carcinoma!endometrioride,!el!cual!es!
adems!el!tipo!ms!comn!de!cncer!uterino.!La!mayora!de!los!cnceres!de!endometrio!son!
detectados!precozmente!porque!dan!sntomas!en!etapas!iniciales;!y!tienen!buen!pronstico.!
20%!tiene!diseminacin!linftica!y!10%!metstasis!a!distancia!al!momento!del!diagnstico.!
Tipo!I!(80%):!carcinoma!endometrioide!grado!histolgico!1!o!2!(clasificacin!segn!porcentaje!
de!patrn!noWescamoso!o!noWnodular).!Buen!pronstico!y!respuesta!a!estrgenos.!
Se!tratar!en!detalle!acerca!de!este!tipo!de!cncer.!
Tipo!II:!carcinoma!endometrioide!grado!3!o!cncer!noWendometrioide.!Mal!pronstico.!
!
Exceso!de!estrgenos!endgenos!(obesidad)!o!exgenos!sin!oposicin!de!progestinas!(TRH!de!
estrgenos!solos).!Edad!(postmenopusicas),!uso!de!tamoxifeno,!nuliparidad,!DM,!HTA.!
El!uso!de!ACO!es!protector.!
!
Clnica:!Sangrado!uterino!anormal!o!mucorrea!en!gran!parte!de!los!casos.!
Postmenopausia:!evaluar!cualquier!sangrado!con!ecografa!y!biopsia!endometrial.!
Premenopausia:!evaluar!sangrados!en!mujeres!!35!aos!y/o!exposicin!a!FR.!
Ecografa!transvaginal:!permite!distinguir!de!otras!causas!de!sangrado!uterino!anormal.!En!el!
cncer!endometrial!hay!coleccin!intrauterina!o!el!endometrio!tiene!apariencia!homognea!(en!
miomas!y!plipos!es!heterogneo).!
Postmenopausia:!normal!hasta!4!mm.!Si!hay!uso!de!TRH,!se!acepta!hasta!12!mm.!
Premenopausia:!lo!normal!oscila!entre!8!y!14!mm,!mximo!18!mm.!Hasta!los!50!aos!debe!
medir!hasta!11!mm.!Endometrio!>!30!mm!es!anormal!a!cualquier!edad.!
Biopsia!endometrial!(BEM):!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!Estudio!de!SUA!en!toda!
postmenopusica,!o!en!premenopusicas!!35!aos!con!FR!o!engrosamiento!endometrial.!
Estudio!complementario!con!BEM!alterada:!Papanicolaou!(hasta!50%!estn!alterados).!
CAW125!elevado!sugiere!compromiso!de!linfonodos.!Estudio!de!diseminacin!con!Rx!trax,!TAC!o!
RM!plvico!(resonancia!permite!ver!infiltracin!local).!
!
Mujeres!jvenes!con!deseos!de!paridad,!con!BEM!alterada!y!RM!que!demuestra!ausencia!de!
invasin!miometrial!son!candidatas!a!manejo!mdico!con!progestinas.!
En!el!resto!de!los!casos,!etapificacin!quirrgica!por!laparotoma!o!laparoscopa:!
Citologa!de!la!cavidad!peritoneal.!Palpacin!de!la!cavidad!abdominal!en!busca!de!lesiones.!
Histerectoma!total!(HT)!+!salpingoWooforectoma!bilateral!(SOB).!
Biopsia!rpida!para!determinar!grado!histolgico.!Grado!1:!<5%!patrn!noWescamoso!o!
noWnodular.!G2:!6!a!50%.!G3:!>!50%.!Si!hay!atipia!nuclear,!aumentar!un!grado.!
Segn!resultado:!linfadenectoma!plvica!y!periWartica,!omentectoma,!citorreduccin.!
!

Man!

Etapa!
I!
bajo!riesgo!
alto!riesgo*!
II!
III!

IV!

Etapificacin!quirrgica!
Invasin!miometrial!<!50%!
Invasin!miometrial!>!50%!
Invasin!del!estroma!cervical!
Invasin!de!la!serosa,!vagina,!
parametrios,!ganglios!pelvianos!o!
paraWarticos!positivos!
Invasin!vesical,!intestinal!o!a!
distancia!(pulmn,!hgado,!hueso)!

Tratamiento!
HT!+!SOB!
HT!+!SOB!+!RT!
HT!+!SOB!!RT!

Sobrevida!a!5!aos!

HT!+!SOB!!RT!!QT!

3040%!

HT!paliativa!del!sangrado.!
RT.!Hormonoterapia.!QT!

05%!

7580%!
6070%!

Alto*riesgo*de*compromiso*ganglionar:*tumor!pobremente!diferenciado,!invasin!miometrial!
profunda,!tumor!de!istmo!o!cuello,!compromiso!linfovascular,!meta.!extrauterina,!citologa!
peritoneal!(+).!Requieren!terapia!adyuvante.*

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

67!!

MASA!ANEXIAL!
!

El!enfoque!de!una!masa!anexial!(ovrica,!tubaria!o!de!los!tejidos!conectivos!relacionados)!debe!
enfocarse!hacia!el!descarte!de!patologas!malignas.!Cambia!segn!el!tipo!de!masa,!la!urgencia!de!
la!presentacin!y!el!grado!de!sospecha!de!malignidad.!La!aparicin!de!una!masa!anexial!antes!de!
la!pubertad!o!despus!de!la!menopausia,!o!bien!en!una!mujer!con!neoplasia!previa!conocida!
(mama,!estmago)!debe!hacer!sospechar!malignidad.!La!malignidad!tiene!un!peak!bimodal!(<!20!
aos!y!entre!40!y!70!aos).!
!

Caus!

!!
Ovario!
Tuba!ut.!
tero!

Masa!qustica!
Quiste!funcional!(folicular,!cuerpo!lteo,!tecalutenico);!
quiste!neoplsico!benigno!o!maligno;!endometrioma!
ATO,!hidroslpinx,!pioslpinx,!quiste!paraoforo!
Embarazo!en!tero!bicorne!

Intestino!

Distensin!de!sigmoides!o!ciego!

Otros!

Vejiga!distendida,!rin!plvico,!quiste!de!uraco!

Masa!slida!
Neoplasia!benigna!o!maligna!
ATO,!E.!ectpico,!neoplasia!
Mioma!subseroso!pediculado,!
mioma!en!ligamento!ancho!
Diverticulitis,!ileitis,!apendicitis.!
Cncer!de!colon!
Metstasis!

!!!

Diag!

Quistes!funcionales:!tumores!qusticos!ms!frecuentes!de!la!premenopausia.!Son!respuestas!
ovricas!exageradas!a!estmulos!fisiolgicos.!Remiten!espontneamente!en!1W2!meses.!
Neoplasias!benignas!del!ovario:!el!ms!frecuente!en!mujeres!<!40!aos!es!el!teratoma!maduro!A!
partir!de!los!40!aos!se!hace!ms!frecuente!el!cistoadenoma!seroso!seguido!del!mucinoso.!
Teratoma!maduro:!es!el!tumor!benigno!no!funcional!ms!frecuente!del!ovario.!Presenta!tejido!
de!las!tres!lneas!germinales,!ms!frecuentemente!ectodrmico!(pelos,!material!sebceo,!
dientes).!Tiene!una!apariencia!ecogrfica!caracterstica!(calcificaciones,!ecogenicidad!con!
sombra!acstica).!Bilateral!10W15%.!
Cistoadenoma!seroso:!tumor!qustico!unilocular,!bilateral!10W15%.!Habitualmente!<!10!cm.!
Cistoadenoma!mucinoso:!tumor!qustico!multilocular,!generalmente!unilateral.!Pueden!ser!
muy!grandes.!Contenido!mucinoso!que!puede!implantarse!en!el!peritoneo!si!se!extravasa!
(pseudomixoma!peritoneal).!
!
Clnica:!suelen!ser!asintomticas!si!no!estn!complicadas.!FR!clnicos!de!malignidad:!
Edad!!60!aos:!FR!nico!ms!importante.!
!

Hallazgos!sugerentes!de!benignidad!al!examen!
Masa!unilateral,!mvil,!lisa,!sin!ascitis!

Hallazgos!sugerentes!de!malignidad!al!examen!
Masa!bilateral,!fija,!irregular,!con!ascitis!

Historia!familiar!de!cncer!ovrico!o!de!mama:!se!asocian!en!90%!a!mutaciones!BRCA1!o!BRCA2;!
10%!a!sndrome!de!Lynch!(cncer!de!colon!hereditario!no!poliposo).!
Sntomas!asociados!a!la!masa!de!inicio!reciente!o!recurrentes:!distensin!abdominal,!algia!
abdominoWplvica,!sensacin!de!peso,!dispepsia,!urgencia!urinaria,!polaquiuria,!constipacin.!
Otros:!nuliparidad,!menarquia!temprana,!menopausia!tarda,!SOPQ,!infertilidad,!tabaquismo.!
!

Ecografa.!TAC!sirve!principalmente!para!definir!compromiso!de!otras!estructuras!adyacentes.!
!

Hallazgos!ecogrficos!sugerentes!de!benignidad!
Masa!qustica!de!fluido!anecognico!
Ecos!internos!en!patrn!reticular!
Masa!qustica!unilocular!sin!componente!slido!
Ndulo!hiperecognico!con!sombra!acstica!

Hallazgos!ecogrficos!sugerentes!de!malignidad!
Bilateralidad!
Tamao!>!8!cm!
Componente!slido!no!hiperecognico!
!2!tabiques!intraqusticos!gruesos!(>!23!mm)!
Flujo!demostrado!con!Doppler!
Ascitis!(cualquier!cuanta!en!postmenopusicas,!
moderada!cantidad!en!premenopusicas)!

Si!hay!sospecha!de!masa!ovrica!maligna,!deben!solicitarse!marcadores!tumorales.!Su!presencia!
permite!planificar!una!ciruga!con!criterio!oncolgico!(citorreduccin,!linfadenectoma,!etc)!y!son!
tiles!para!el!seguimiento!de!las!pacientes!con!cncer!ovrico.!

68!

ONCOLOGA!

Man!

CA!125:!Sensibilidad!de!80%!para!cncer!epitelial,!menor!en!etapas!iniciales.!Poco!especfico!en!
premenopusicas!(embarazo,!endometriosis,!PIP,!peritonitis,!pancreatitis).!Un!valor!>!35!U/mL!
tiene!un!valor!predictivo!de!98%!para!cncer!epitelial!ovrico!en!postmenopusicas.!
CA!19W9:!Se!eleva!en!cnceres!epiteliales!mucinosos.!
Antgeno!carcinoembrionario!(CEA):!se!eleva!en!cnceres!mucinosos!ovricos!o!digestivos;!
adems!cncer!de!mama,!pncreas,!tiroides!y!pulmn.!Tabaquismo!tambin!puede!elevar!CEA.!
WHCG:!orienta!hacia!coriocarcinoma!o!carcinoma!embrionario.!Se!eleva!en!embarazo!y!ETG.!
Wfetoprotena!(AFP):!orienta!hacia!carcinoma!del!seno!endodrmico,!pero!puede!elevarse!
tambin!en!carcinoma!hepatocelular!y!tumores!testiculares!no!seminoma.!Adems!puede!
elevarse!en!el!embarazo,!hepatitis!virales!y!cirrosis.!
LDH:!orienta!a!tumores!germinales!(seno!endodrmico,!disgerminoma).!Es!muy!inespecfico.!
!
Masa!anexial!de!bajo!riesgo:!si!la!clnica!y!los!exmenes!de!imagen!orientan!a!bajo!riesgo!
neoplsico,!debe!evitarse!realizar!pruebas!de!baja!especificidad!(como!marcadores!tumorales)!
debido!a!que!podran!inducir!a!tomar!una!conducta!ms!invasiva!por!falsos!positivos.!
Seguimiento!clnico.!
!

Masa!anexial!de!riesgo!intermedio:!no!es!anecognico!y!unilocular,!pero!tampoco!tiene!signos!
categricos!de!malignidad.!La!mayora!tendr!una!masa!de!origen!benigno,!sin!embargo!un!
subgrupo!tendr!una!neoplasia!maligna.!
Mujeres!postmenopusicas:!se!prefiere!seguimiento!clnico.!Algunas!pacientes!pueden!
beneficiarse!del!manejo!quirrgico!(elevacin!de!marcadores!tumorales,!masa!>!8!cm,!
antecedente!familiar!de!cncer!de!ovario).!
Mujeres!premenopusicas:!seguimiento.!Algunas!pacientes!pueden!beneficiarse!del!manejo!
quirrgico!(CA!125!muy!elevado![se!mide!solo!si!hay!apariencia!ecogrfica!poco!clara!de!
malignidad]!o!sospecha!de!un!tumor!de!clulas!germinales!o!estromal!gonadal).!
!

Compl!

Masa!anexial!de!alto!riesgo:!ecografa!con!signos!de!malignidad.!
Laparotoma!exploradora,!en!especial!en!postmenopusicas.!No!hay!mtodos!no!invasivos!para!
confirmar!cncer!de!ovario.!Muchas!mujeres!con!masas!benignas!son!operadas,!pero!no!tratar!
precozmente!un!cncer!de!ovario!puede!implicar!mal!pronstico.!
!
Dolor!agudo!severo:!!
Quiste!ovrico!roto!o!hemorrgico:!dolor!agudo,!severo!y!unilateral!en!el!medio!del!ciclo!
menstrual,!asociado!a!esfuerzo!fsico!o!actividad!sexual!(aumento!de!presin!ovrica),!la!cual!
causa!rotura!de!un!quiste!fisiolgico!(folicular!o!lteo).!Puede!haber!metrorragia!escasa!por!
cada!de!niveles!hormonales.!Se!considera!una!rotura!complicada!si!hay!inestabilidad!
hemodinmica,!fiebre!y!leucocitosis,!abdomen!agudo,!hemoperitoneo!ecogrfico!o!malignidad.!
Diagnstico:!ecografa!para!descartar!un!embarazo!ectpico!roto!o!torsin!anexial.!
Manejo!expectante:!en!quistes!rotos!no!complicados.!Analgesia!y!seguimiento;!puede!
operarse!diferidamente!si!el!quiste!es!grande!o!persiste!ms!de!algunos!das.!
Manejo!quirrgico:!en!quistes!complicados.!En!mujeres!premenopusicas!con!quistes!rotos!
benignos,!se!recomienda!quistectoma!para!conservar!el!ovario.!!
Torsin!ovrica!o!anexial:!torsin!completa!o!parcial!del!ovario!con!o!sin!la!tuba!uterina!en!
torno!a!sus!ligamentos,!que!a!menudo!resulta!en!isquemia.!Causa!dolor!agudo!severo,!a!veces!
con!nuseas!y!vmitos!y!rara!vez!fiebre.!El!factor!de!riesgo!ms!importante!es!la!presencia!de!
una!masa!anexial,!principalmente!si!es!>!5!cm.!!
Diagnstico:!sospecha!ecogrfica!(ovario!unilateral!doloroso!y!aumentado!de!tamao!por!
edema!y!congestin,!estroma!heterogneo,!ovario!anterior!al!tero,!flujo!Doppler!reducido!o!
ausente).!El!diagnstico!definitivo!es!quirrgico;!decisin!de!operar!por!clnica!y!ecografa.!
Manejo!quirrgico.!En!premenopusicas:!destorsin!y!quistectoma;!conservacin!ovrica.!
En!postomenopusicas,!necrosis!ovrica!o!sospecha!de!malignidad:!salpingoWooforectoma.!
Embarazo!ectpico!roto.!
!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

69!!

Fiebre:!debe!sospecharse!la!presencia!de!un!absceso!tuboWovrico!(ATO).!Otras!causas!son!un!
absceso!periapendicular!o!diverticular.!Rara!vez,!la!torsin!anexial!causa!fiebre.!
!

Primer!trimestre!del!embarazo:!en!una!mujer!cursando!un!embarazo!en!1!trimestre,!puede!
encontrarse!un!cuerpo!lteo!(hallazgo!normal,!indoloro,!no!causa!metrorragia).!En!una!mujer!sin!
embarazo!intrauterino!confirmado,!masa!anexial!y!metrorragia,!se!considera!embarazo!ectpico!
hasta!demostrar!lo!contrario.!

CNCER!DE!OVARIO!
!

FR!
Cln!

Diag!

El!cncer!de!ovario!es!la!causa!ms!frecuente!de!muerte!por!cncer!en!ginecologa.!Son!un!grupo!
de!neoplasias!derivadas!de!diferentes!tejidos,!y!en!raras!ocasiones,!de!implantes!metastsicos.!
Epitelio!celmico!(85%):!cistoadenocarcinoma!
Estroma!gonadal!especfico!(5%):!tecoma!maligno,!clulas!de!la!granulosa,!SertoliWLeydig.!
Clulas!germinales!(4%):!teratoma!inmaduro,!disgerminoma,!ca.!embrionario,!coriocarcinoma,!
ca.!del!seno!endodrmico,!gonadoblastoma.!Son!los!ms!frecuentes!en!nias!y!adolescentes.!
Estroma!gonadal!inespecfico!(1%):!sarcoma,!linfoma.!
Metstasis!(5%):!endometrio,!mama,!colon,!estmago!(tumor!de!Krukenberg:!diagnstico!
histolgico!de!clulas!mucosecretoras!en!anillo!de!sello),!cuello!uterino.!
!!
Menarquia!temprana,!menopausia!tarda,!nuliparidad,!historia!familiar!(BRCAW1!y!2),!uso!de!TRH.!
Factores!protectores:!multiparidad,!uso!de!ACO.!
!
En!etapas!tempranas!es!asintomtico!o!causa!molestias!muy!leves!e!inespecficas.!Puede!existir!
sensacin!de!masa!abdominal.!Por!esto,!la!mayora!se!diagnostica!en!etapas!avanzadas.!
Sntomas!inespecficos:!distensin!abdominal,!tenesmo!vesical!y!rectal!por!compresin,!
constipacin,!sangrado!vaginal,!dispepsia,!RGE,!disnea,!CEG,!baja!de!peso.!
Signos!inespecficos:!masa!abdominal,!ascitis,!derrame!pleural,!obstruccin!intestinal.!
!
Estudio!de!masa!anexial:!Imgenes,!marcadores!tumorales.!
!

Man!

Estudio!preoperatorio:!Permite!planificar!la!intervencin!quirrgica!mediante!la!bsqueda!de!
metstasis!de!ovario!o!un!primario!extraovrico!concomitante!o!que!dio!metstasis!ovrica.!
Mamografa!(mujeres!>!40!aos!sin!mamografa!en!6W12!meses),!pues!un!hiperestrogenismo!
secundario!al!cncer!de!ovario!puede!aumentar!el!tamao!de!cncer!de!mama.!
Endoscopa/colonoscopa!si!hay!sntomas!digestivos.!
!
Etapificacin!quirrgica!y!citorreducin.!Una!citorreduccin!ptima!(<1!cm!enfermedad!residual)!
se!correlaciona!con!la!sobrevida.!Diagnstico!de!certeza!por!biopsia!de!la!pieza!operatoria!(en!
general,!no!se!biopsian!por!puncin!debido!al!riesgo!de!diseminacin).!Tomar!citologa!peritoneal.!
Algunos!pacientes!se!benefician!ms!de!QT!neoadyuvante!y!de!evaluacin!menos!invasiva!
(paracentesis,!toracocentesis!o!biopsia!guiada!por!imagen):!contraindicacin!de!citorreduccin!
agresiva!(metstasis!heptica!o!pulmonar,!enfermedad!en!espacio!porta!heptico!o!ascitis!
masiva)!y!mal!performance!status.!
!

Et!
I!

II!

70!

Etapificacin!quirrgica!
Tumor!limitado!a!ovarios!
IA:!un!ovario,!cpsula!intacta!
IB:!dos!ovarios,!cpsula!intacta!
IC:!cpsula!rota,!tumor!superficial,!citologa!(+)!
Tumor!en!ovarios!y!extensin!plvica!
IIA:!compromiso!de!tero!o!tubas!
IIB:!compromiso!de!otros!tejidos!en!pelvis!
IIC:!citologa!(+)!en!ascitis!o!lavado!peritoneal!

Tratamiento!

IA!y!IB!con!citorreduccin!ptima:!
ciruga!!QT!adyuvante.!
IA!y!IB!con!citorreduccin!subptima:!
ciruga!+!QT!adyuvante.!

ONCOLOGA!

III!

IV!

Metstasis!microscpica!en!peritoneo!extraplvico!
IIIA:!metstasis!solo!microscpica!
IIIB:!metstasis!macroscpica!<!2!cm!
IIIC:!metstasis!>!2!cm!o!linfonodos!regionales!(+)!
Metstasis!a!distancia!(no!incluye!peritoneo)!

IC,!II,!III!y!IV:!ciruga!+!QT!adyuvante.!
III!y!IV!con!contraindicacin!de!ciruga!por!
estado!general:!QT!neoadyuvante!y!ciruga!
posterior!segn!respuesta.!

CNCER!DE!VULVA!
!

FR!

Cln!

Diag!

El!cncer!vulvar!es!el!4!cncer!del!tracto!genital!femenino!en!frecuencia.!Es!ms!comn!en!
mujeres!postmenopusicas!(edad!promedio!de!aparicin:!65!aos).!
90%!son!carcinomas!de!clulas!escamosas;!en!premenopusicas!se!asocian!a!VPH!16,!18!o!33.!
2!en!frecuencia:!melanoma.!Puede!desarrollarse!de!novo!o!a!partir!de!un!nevo!atpico.!
Menos!comn!es!la!enfermedad!de!Paget!(adenocarcinoma!intraepitelial),!que!es!un!sndrome!
paraneoplsico!(mama,!recto,!vejiga,!uretra,!cuello!uterino!u!ovario).!
!
Edad,!tabaquismo,!liquen!escleroso,!neoplasia!intraepitelial!vulvar!o!cervical,!infeccin!por!VPH!e!
inmunodeficiencias.!
!
Prurito!vulvar!es!el!sntoma!ms!comn,!en!especial!si!hay!liquen!escleroso!o!hiperplasia!de!
clulas!escamosas.!Lesin!monofocal!vulvar!(ndulo,!placa,!lcera!o!masa),!tambin!puede!ser!
multifocal.!Menos!frecuente:!sangrado!o!descarga!vulvar,!disuria,!adenopata!maligna!inguinal.!
!
Biopsia!en!pacientes!con!lesin!sugerente!o!prurito!vulvar!crnico!que!se!presumi!benigno!pero!
no!respondi!a!la!terapia!habitual.!
Biopsiar!centro!de!la!lesin,!ya!que!los!bordes!pueden!no!ser!representativos!de!la!severidad.!
Si!hay!mltiples!lesiones!deben!biopsiarse!todas!ellas.!
Prurito!vulvar!crnico!sin!lesin!aparente:!colposcopa!y!biopsia.!
!
Etapificacin!quirrgica:!excisin!de!la!lesin!primaria!y!linfonodo!centinela!inguinofemoral.!La!
excisin!radical!local!ha!reemplazado!a!la!vulvectoma!radical.!
!

Man!

Et!
I!

II!

III!
IV!

Etapificacin!quirrgica!
Tumor!confinado!a!vulva!o!perin,!linfonodos!()!
IA:!tumor!!2!cm,!invasin!estromal!!1!mm!
IB:!tumor!>!2!cm!o!invasin!estromal!>!1!mm!
Cualquier!tamao,!diseminacin!por!adyacencia!
(1/3!inferior!de!uretra,!1/3!inferior!de!vagina,!
ano),!linfonodos!()!
Cualquier!tamao,!linfonodos!(+)!
IVA:!Invasin!de!2/3!superiores!de!uretra,!
2/3!superiores!de!vagina,!vejiga,!mucosa!
rectal!o!adherida!a!hueso!plvico;!
linfonodos!inguinofemorales!fijos!o!ulcerados!
IVB:!metstasis!a!distancia,!incluyendo!
linfonodos!plvicos!

Tratamiento!
IA:!reseccin!de!la!lesin!sin!linfadenectoma!
IB!y!II:!reseccin!de!la!lesin!
linfadenectoma!si!hay!riesgo!de!metstasis!
linftica!(lesiones!>!4!cm,!bilaterales,!
linfonodos!palpables).!

III!y!IVA:!enfermedad!localmente!avanzada:!
reseccin!primaria!!QT!adyuvante/neoadyuv.!
IVB:!QT.!Si!rechaza:!cuidados!paliativos!
Irresecabilidad:!RT!primaria!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGA!PARA!APURADOS!

71!!

PATOLOGA!MAMARIA!
PATOLOGA!BENIGNA!DE!MAMA!
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CNCER!DE!MAMA!
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72!

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PATOLOGA!MAMARIA!