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La reduccin que hace Freud de los temores ante la muerte, a una cubierta
neurtica, no recibi ningn reto serio, hasta la aparicin del libro de Ernest
Becker, publicado en 1973 y titulado
The Denial of Death.
El punto de vista existencialista de Becker, resalt la teora de la ansiedad ante la
muerte como un tema capital.
No solo es real la ansiedad ante la muerte, sino que es la fuente ms profunda de
preocupacin de la gente.
Esta ansiedad es tan intensa que genera muchos, si no es que todos, los miedos y
fobias especficas que las personas experimentan en su vida diaria.
Los miedos de estar solo o de estar confinado en un espacio estrecho, por
ejemplo, son miedos cuya conexin con la muerte es fcil de rastrear y as mismo
lo es la necesidad de luces brillantes y de ruido. Resulta ms confortable, ms
apropiado para mantener nuestra auto-imagen, el transformar la ansiedad
subyacente en una variedad de pequeas aversiones.
De acuerdo con Becker, buena parte de los comportamientos cotidianos de la
gente consisten en intentos de negar la muerte y consecuentemente, mantener
en control su ansiedad bsica.
Becker sugiere tambin que aqu es donde se vuelve crucial la sociedad, ya que
muchas de las prcticas y las creencias estn al servicio de negar la muerte y
reducir la ansiedad experimentada.
Los servicios funerarios con sus flores y
homilas o el sistema mdico con su actitud evasiva.
Esta ansiedad no aumenta conforme uno se hace viejo, sino que se reduce.
RELIGIN.
La relacin entre la ansiedad ante la muerte y las creencias religiosas es muy
compleja como para proporcionarnos un patrn simple de resultados. Las
enseanzas relacionadas con la muerte difieren y los creyentes pueden adoptar
diferentes mensajes a partir de la misma doctrina bsica.
Los estudios histricos tambin sugieren que la fe y las prcticas religiosas,
algunas veces reducen y otras incrementan la ansiedad frente a la muerte.
SALUD.
Los resultados que hemos mencionado provienen sobretodo de estudios donde se
entrevistan a personas que reportan sus propios miedos y tienen una salud
relativamente buena.
Hay evidencia que sugiere que la gente puede estar experimentando mayor
ansiedad de la que est dispuesta a confesar.
An aquellos que responden calmadamente a preguntas o imgenes relacionadas
con la muerte, muestran alguna agitacin en su respiracin, tasa cardiaca y
tiempo de reaccin, entre otras medidas.
GNERO.
Las diferencias de gnero tambin requieren de una segunda mirada. Aunque las
mujeres tienden a reportar niveles ms altos de ansiedad relacionada a la muerte,
tambin es cierto que las mujeres son quienes en su mayora proporcionan
servicios profesionales y voluntarios a las personas en estado terminal y son las
mujeres las que en su mayora se inscriben en los cursos sobre educacin
respecto a la muerte.
EDAD.
La relacin entre la edad y la ansiedad ante la muerte tambin es compleja.
Los adolescentes simultneamente manejan un sentido de inmortalidad y
experimentan vulnerabilidad y un terror incipiente, aunque al mismo tiempo
disfrutan transformando la ansiedad relacionada con la muerte en actividades
desafiantes con riesgos mortales.
A lo que la gente le teme mas, en relacin con la muerte, frecuentemente cambia
con la edad.
Los adultos jvenes se preocupan por morir y no poder experimentar y logar lo
que queran.
Los adultos mayores expresan preocupacin por vivir demasiado y volverse
intiles, siendo una carga para otros.
E.I.: Asisten, por primera vez y nica, slo tres m- dicos al grupo.
E.C.: A m no me gustara morirme, cuando tengo que decir a un paciente que su
vida va a ser corta, no puedo dejar de implicarme sentimentalmente.
E.F.: Hablar de la muerte me pone un nudo en la garganta... Un da se muri un
paciente en urgencias, en ese momento sudas,tienes taquicardias,te pone mal la
situacin, pero es bueno hablarlo porque la muerte forma parte de nuestra
profesin.
Estos temores y ansiedades surgen ante determinados sntomas y diagnsticos y
siempre que la enfermedad tiene un mal pronstico y puede conllevar la invalidez
o la muerte. Emitir estos diagnsticos crea ansiedad en el mdico por el dolor que
siente ocasionar al paciente y a la familia, y por el temor ante el posible suicidio
del paciente. Hecho poco frecuente que, en ocasiones, es sobrevalorado para no
afrontar situaciones que son difciles para el paciente y su mdico.
Acerca de la informacin
Las cuestiones referentes a la informacin en las enfermedades graves o
terminales siempre han planteado un dilema tico al mdico. La actitud actual
respecto a la muerte es la continuidad de la respuesta de ocultacin que ha hecho
el mdico a lo largo de la historia. Desde los tiempos de Hipcrates se ha
defendido la necesidad de ocultar al paciente todo lo referente a su enfermedad,
se supona que si no se actuaba de esta manera se produca un estado de
desesperanza en el enfermo que repercuta negativamente en su recuperacin.
Esta tendencia al encubrimiento se mantuvo, dentro de la cultura mdica, hasta
la mitad de este siglo, aunque a mediados del XIX ya se empezara a reconocer el
derecho del paciente a conocer la verdad, derecho que deba ser suspendido si
supona un dao para el paciente o la familia.
La situacin histrica se invierte en 1977, al aprobarse en E.E.U.U. la Ley del
Derecho a la Informacin, que obliga al personal sanitario a dar el diagnstico al
enfermo. Este cambio legal genera un cambio y es el responsable de que en ese
pas la mayora de los profesionales sanitarios proporcionen informacin a sus
pacientes. Pero, de forma significativa, a partir de esa poca, comienzan a
disminuir los deseos de informacin de los pacientes y se describen en la
literatura cientfica dos tipos de enfermos, los que se denominan
autocontrolados, que buscan informacin porque les es beneficiosa para
conseguir un mejor nivel de adaptacin y, los evitadores, que la rehuyen y se
encuentran mejor psicolgicamente si no reciben ningn tipo de informacin
acerca de su enfermedad.
Otros estudios posteriores, han vuelto a comprobar que los pacientes con mal
pronstico, que no conocen su diagnstico pero lo sospechan, estn ms
ansiosos. Esta circunstancia se complejiza an ms por la posicin de los
familiares, que suelen querer conocer lo que le sucede al enfermo, pero evitar a
ste el diagnstico, aunque inconscientemente despus se lo transmitan a travs
de gestos, expresiones y actitudes, como referan en el grupo. En este punto,
Nuland , plantea la importancia de la sinceridad para que el paciente pueda morir
preparado, hecho que actualmente tiene ms trascendencia porque antes el dolor
y la muerte eran aceptados y, sin embargo, hoy en da se olvida que la muerte
est ah.
Freud plantea que el temor a la muerte en los pacientes que padecen una
enfermedad orgnica, es uno de los aspectos ms engorrosos de la medicina,
pero opina que no debe engaarse a los enfermos. Para s mismo expres el
deseo personal de que cuando llegara su momento se le tratara con respeto y se
le advirtiera para estar preparado, quera estar informado sobre cualquier fase de
su enfermedad y peda que se le permitiera morir con dignidad . Esta misma idea
la expresa Nuland, quien habla con sus pacientes acerca de la situacin en la que
se encuentran para que puedan enfrentarse mejor a la enfermedad y prepararse
para la muerte y, de este modo, no morir solos, como apenada relataba una de
las mdicos de nuestro grupo al referirse a la muerte de una paciente suya que
padeca cncer.
Acerca de los aspectos psicolgicos
Cuando el pronstico de la enfermedad presupone la muerte surge una gran
ansiedad en el paciente, tambin el mdico sufre este pronstico y trata de evitar
la relacin directa con el enfermo, de acuerdo con Santo Domingo. La familia, a su
vez, responde a la ansiedad del enfermo con la suya propia y de sta se puede
derivar el engao, la incomunicacin del enfermo y el aislamiento. En este
proceso, el paciente aprende a no preguntar por su temor a la respuesta y para
no poner en apuros al mdico, al que ven eludir la cuestin o a los familiares para
no hacerles sentirse culpables. De este modo, el paciente empieza a vivir en
solitario lo ms esencial de su vida, la propia muerte, vivencias que vemos muy
bien reflejadas en la obra, Ivan Illich de Tolstoi.
La complejidad aumenta porque, ante estos diagnsticos que implican la muerte,
es muy frecuente que el mdico proyecte sus vivencias personales sobre el
paciente, hecho que dificulta an ms que el paciente se enfrente a estas
circunstancias. En el grupo se observa cmo el mdico reacciona frente a la
muerte del paciente en funcin de su personalidad. As decan: no hay que decir
nada, no hay nadie preparado para asumir que te quedan tres meses, nadie
quiere saber eso, T lo querras saber?, yo no, cuando me muera, me muero, si
El hombre escapa a la muerte, por ello cuando se queda quieto surge la presencia
de las enfermedades. Pero cuando la enfermedad produce un gran sufrimiento, el
paciente pide al mdico la muerte, as en el grupo decan: a veces te piden la
muerte.... En este punto nos surgen los siguientes interrogantes: De qu muerte
se habla?, qu significa muerte en lo humano?. Lo mortal es el lmite de la vida,
de la omnipotencia humana, el hombre puede imaginarse la finitud, lo que tiene
fn y cuando acepta las finitudes de la vida puede enfrentar mejor la muerte. Pero
el hombre slo puede asistir a la muerte del ser y al nacimiento de un nuevo ser,
ya que a la otra muerte no puede asistir.
Frente a esta problemtica se constataban diversos afectos y sentimientos, siendo
los ms significativos los de ansiedad, depresin y culpa. As decan en el grupo:,
no puedes llorar por lo que le pasa, para eso est la familia, prefiero hacer
bromas con el paciente y que no piense en lo que tiene,creo que hay que seguir
haciendo cosas aunque mueran los pacientes, me da pena cuando me dicen que
ha muerto, te das cuenta que la vida no depende de nosotros, aunque a veces el
mdico se hace responsable de la muerte del paciente.Afectos y sentimientos
que eran ms intensos cuando la significacin de la muerte del paciente
presupona un cuestionamiento profesional y un fracaso personal para el mdico.
Aunque los mdicos no suelen solicitar apoyo institucional en estas
circunstancias, en el grupo s se pidi ayuda para afrontar mejor sus dificultades
con la muerte y, de este modo, contener y acompaar al paciente, disminuyendo
las fantasas y temores de daarles. En este punto pudieron mostrar sus
limitaciones y contradicciones, surgiendo el interrogante acerca de su funcin
como mdicos en estas circunstancias humanas: nosotros no somos suficientes,
somos los que hacemos las recetas y calmamos el dolor, nada ms, qu tena
que haber hecho?, no lo s, ella muri mal.
Observamos que el mdico no sabe qu hacer y que ello influye en cmo vive la
muerte del paciente y como ste la experimenta. Como podemos observar, el
quehacer del mdico en estas circunstancias no depende solo del conocimiento
tcnico, ya que el mdico puede informar de los procesos biolgicos, del
diagnstico, pronstico y tratamiento, pero tiene muchas dificultades para
abordar los problemas existenciales que se le plantean al paciente en estas
circunstancias.
Es decir, el problema pasa por el drama existencial del paciente, no por la
informacin de lo biolgico, que es un saber que suele ser conocido por el mdico.
ste puede cuidar de la biologa, pero no de la existencia humana, ya que el
mdico no suele estar preparado para una relacin humana, ni para lo humano
que se moviliza frente a la muerte. El mdico puede trabajar sobre el fn biolgico
pero no sobre las muertes simblicas que el paciente tiene que ir haciendo hasta
que se produzca el bito.
Lo problemtico es cmo acompaar a un moribundo que existe, a pasar el
trnsito de la vida a la no existencia, difcil acompaamiento conociendo las
dificultades del hombre para la vida y, ms an, para la muerte. En este difcil
trance, como dice Kbler-Ross, a los pacientes les conviene ser animados a
manifestar su rabia, a llorar para expresar su dolor, a referir sus miedos y
fantasas a alguien que est sereno escuchndoles. Ayudarles a que se vayan
separando de sus relaciones ms significativas y puedan aceptar su muerte.
Asimismo, apoyar a la familia a comprender que la muerte, en ocasiones, puede
ser un gran alivio, y que los pacientes mueren con ms facilidad si se les ayuda a
desligarse lentamente de todas las relaciones importantes de su vida.
Como dice esta autora, el mdico debe respetar los mecanismos defensivos del
paciente y ayudarle cuando est en disposicin de manifestar los sentimientos de
rabia y de tristeza, frente a la posibilidad de su muerte. Asimismo, en los
momentos cercanos, estar presentes en silencio para confirmar que se est
disponible hasta el final, ya que para el paciente es muy reconfortante saber que
no le olvidan cuando no puede hacerse nada ms por l.
Con la familia tambin es muy importante ayudarles a expresar sus sentimientos
antes de que se produzca la muerte y posibilitar su elaboracin. De esta forma se
previenen duelos patolgicos que son causantes de tantas enfermedades
mentales y somticas posteriormente.
En el grupo pudieron hablar de algunos afectos y sentimientos frente a estos
pacientes: hay que preservarse, si no te mueres con cada uno un poco. Esta
misma idea la seala lvarez cuando refiere que, en ocasiones, el mdico entra
en una situacin de confusin en su relacin con los pacientes y familiares, se
siente morir al mismo tiempo que sus enfermos.
Frente a estos sentimientos, puede responder con una actitud defensiva de
frialdad generando mayor confusin y dificultades en la relacin.
En nuestro trabajo evidenciamos que si la ansiedad no era elaborada por el
profesional, no poda tomarse la distancia teraputica adecuada para informar,
acompaar y apoyar al paciente y a la familia en tan dolorosas circunstancias.
Probablemente estas ansiedades sean responsables de estas actitudes de los
mdicos, que son incomprensibles para los pacientes, en un momento en que su
principal deseo es sentirse acompaados. Hoy en da, no es raro que los pacientes
se enfrenten a la muerte en una situacin de abandono e incomunicacin
sabiendo que no pueden esperar nada del mdico que les atiende, como sealan
Garca Conde .
El grupo se muestra como un instrumento de inters para la elaboracin de esta
problemtica. De la necesidad de engao del paciente (algunos quieren vivir
engaados) pudieron reflexionar acerca de su propia necesidad de engaarse
frente a la muerte (si alguien me conoce, nunca me lo dira). Hablaron del
impacto que les produca el sufrimiento del enfermo:La mujer, entre gritos y
lloros, me pregunt, es cncer?, no fui capaz de decrselo,me haba preparado
para decirle la verdad y no pude. En estas situaciones es habitual el uso de
mecanismos de identificacin (te mueres con cada uno un poco) que no les
permite hacer una escucha del paciente que posibilite conocer las necesidades
del paciente.
En el grupo pudieron hablar de su cobarda (me acobard, no se hacerlo, acord
con la familia decrselo y no supe en ese momento de temor. Fue decirle no, y al
da siguiente no habl) y de su necesidad de contar con alguien que les escuche
a ellos y les posibilite seguir al lado del paciente. En el grupo pudieron expresar
su no saber qu hacer ante la posible desesperacin del paciente: decirle la
verdad, si no se va a curar y se va a quedar hecho polvo..., desesperacin que se
haca suya cuando se empeaban en prolongarle la vida, en ir contra la muerte.
Poder reconocer sus sentimientos de impotencia les permiti reflexionar que
aunque no pudieran curar al paciente, s podan hablar con l o acompaarle
mientras tuviera vida.
Esta aceptacin de la muerte evita los sentimientos de culpa que pueden surgir
en el profesional y en la familia: lo hice mal, esta paciente muri mal, no
comunic nada a la familia, se muri sabindolo. Reconocieron que actualmente,
al llegar al final de su vida, el hombre sufra menos fsicamente, pero ms
emocionalmente y pudieron reflexionar acerca de las diversas etapas que
atraviesa el paciente en la aceptacin de la muerte: la negacin y el aislamiento,
el resentimiento o la ira, el pacto, la depresin y finalmente, la aceptacin, etapas
que fueron descritas por KblerRoss.
En el grupo se observaba que si bien ponan en juego mecanismos defensivos
intensos de negacin frente a la muerte, diciendo que son necesarias para
preservar la salud mental del mdico, tambin se planteaban buscar estrategias
nuevas para enfrentar la muerte de los pacientes y lo que ello implicaba, hecho
de gran trascendencia para el paciente, la familia y el propio mdico. Reconocer
las carencias y limitaciones les permiti reflexionar acerca de la funcin del
mdico en estas circunstancias humanas, tarea del mdico que es fundamental
ya que facilita al paciente aceptar el final de su vida y apoyarle en la despedida
de sus seres queridos, familiares y amigos:Tuve un amigo que muri muy bien,
dedic los ltimos meses a despedirse.
Esta elaboracin de sus propias ansiedades frente a la muerte posibilita al mdico
asumir una funcin muy importante, la contencin de las intensas ansiedades que
se generan tanto en el paciente como en su familia en estas circunstancias tan
dolorosas. Esta funcin se hace ms importante en un momento histrico en el
que la familia no puede hacerse cargo, tarea que antes socialmente s asuma. El
mdico, si est preparado, con serenidad podr ayudar y acompaar al paciente y
a la familia para que puedan enfrentarse mejor al proceso de la enfermedad y al
final de la vida.
Esta cuestin es central, ya que el acto mdico est lleno de situaciones en las
que la muerte est presente, aunque sea a nivel imaginario, momentos que
producen ansiedad porque ni el mdico ni el paciente conocen la evolucin de la
enfermedad. Pensamos que saber tratar estos aspectos es muy importante ya
que la incorporacin de la muerte en la vida cotidiana del hombre es fundamental
para la existencia humana.
Pero, para que el mdico pueda escuchar al paciente, el mdico ha de tener
otro que le escuche a su vez, como pedan en el grupo, refirindose a los
profesionales de salud mental.
A travs de la supervisin de los casos el mdico puede hablar de su propia
actitud hacia las enfermedades graves y a la muerte, para poder hablar despus
de estas cuestiones con el paciente sin excesiva ansiedad. Estos espacios
grupales o de supervisin han de tener un tiempo suficiente, para poder
reflexionar c- mo es la relacin humana con ese paciente y saber estar ah con
el enfermo, cuando no se sabe qu hacer ni qu decir, como dice Ingala. En este
punto las metodologas de grupo Balint o de grupo Operativo han mostrado su
utilidad para que los mdicos puedan elaborar o al menos disminuir sus
ansiedades frente a la muerte de los pacientes y ayudar a stos y a los familiares
a contener los temores y ansiedades que se movilizan frente al final de la vida. No
se trata de tener especialistas de pacientes moribundos, como dice KblerRoss,
sino formar a los profesionales sanitarios para que sepan enfrentarse a estas
situaciones y buscar soluciones, que pasan por reconocer las necesidades de los
pacientes y de los profesionales.