PROGRAM KERJA

KOMITE ETIK DAN HUKUM

RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2014

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan

masyarakat

yang

optimal,

kesejahteraan umum dari tujuan nasional.

sebagai

salah

satu

unsur

Untuk itu perlu ditingkatkan

upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi

masyarakat,

maka

sistem

nilai

dan

orientasi

dalam

masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut

pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS Ortopedi
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Tujuan

pembangunan

kesehatan

adalah

tercapainya

kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap warga negara. Agar

dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan
nasional,

perlu

ditingkatkan

upaya

untuk

memperluas

dan

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan

mutu yang lebih baik dan biaya terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam

masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat cenderung menuntut

pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka
fungsi pelayanan RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan
efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
B. LATAR BELAKANG

Komite Etik dan Hukum adalah suatu institusi pelayanan kesehatan

yang

......................................(profil

satker).

Agar

.........

(satker).............................. mampu melaksanakan fungsi yang demikian

kompleks, maka diperlukan

sumber daya manusia yang profesional di

bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan

meningkatkan mutu, .........(satker)............ mempunyai suatu aturan yang
menjamin peningakatan mutu .................................dst................
RS. Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta adalah suatu
institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat karya dan
padat

modal.

Kompleksitas

ini

muncul

karena

pelayanan

kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan

dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar RS. Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan
sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis medis
maupun

administrasi

kesehatan.

Untuk

menjaga

meningkatkan mutu pelayanan, RS. Ortopedi Prof.Dr.

dan

Soeharso

Surakarta mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan

mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.

2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam
hal :
a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap
kode etik pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital
Bylaws, dan Medical Staff Bylaws.
d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RS.
Ortopedi Prof.Dr.R. Soeharso Surakarta.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite
Medik dan Komite Keperawatan setiap 2 bulan sekali.
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
hak dan kewajiban antara pasien dan dokter.
3. Membantu
Direktur
Utama
menyusun

dan

merumuskan

medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.

4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap
pegawai di RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien
dan RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Ortopedi
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
1. Program akreditasi RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso
Surakarta
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
persiapan akreditasi RS . Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso
Surakarta.
1. Nama dan kedudukan.
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non
medis.

3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi RS.Ortopedi Prof

Dr. R. Soeharso Surakarta.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Ortopedi Prof Dr. R.
Soeharso Surakarta.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah
sakit.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam
rangka persiapan akreditasi RS Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso
Surakarta.
2. Program Keselamatan Pasien RS. Ortopedi Prof Dr. R.
Soeharso Surakarta
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi
KPRS.
4. Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan
Supervisor Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia
dalam 3 shift.
5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun
1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal
baru akan timbul dalam jangka pendek
2. Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan
staf mendapat pelatihan KPRS
c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum
pelatihan dan penyusunan program
2. Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran
Managemen: Kepala

Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite

Medis-Kelompok SMF, Perawat, Penunjang Medis, Psikolog,

Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf
1. Pelatihan

KPRS

dapat

dilakukan

dengan

berbagai

alternatif: in house training , pelatihan staf di luar dalam

grup besar atau kecil, terdiri dari dokter, perawat, dan

tenaga lain sesuai kebutuhan
2. Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan
Managemen Resiko RS, 7 langkah KPS, Standar dan
Instrumen Akreditasi sasaran Keselamatan Pasien, Alat
Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko Klinis : RCA,
FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi/Pemberdayaan
Pasien, dsb.
e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan
Pasien):
1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang
memadai dibutuhkan nama terkait dengan insiden
3. Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun
waktu 24-48 jam. Laporan tidak boleh difotocopy, hanya
ada di kantor Tim KPRS. Tidak boleh disimpan file status.
4. Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan
berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan
pembedahan, kejadian yang terkait dengan pengobatan
dan prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan
dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah,
kejadian yang terkait dengan intra vena, medication error,
follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing
tertinggal pada pasien, kejadian lain yang berakibat
terhadap

pasien/pengunjung

sehingga

menyebabkan

cidera.
f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS
1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju
KPRS.
2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan
visible/terjangkau
kembangkan
dilaksanakan.

untuk

dilaksanakan,

langkah-langkah

lainnya

kemudian

yang

belum

g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment

dengan Instrumen Akreditasi Pelayanan KPRS:
1. Pelajari struktur proses hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan
Instrumen Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen
Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien (penilaian dan
skor).
h. Program Khusus KPRS
1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi
tahap awal penerapan KPRS.
2. Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde
Keselamatan Pasien (RKP), Program Hand Hygiene WHO
dengan cairan alcohol based hand rub, dsb.
i. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD
1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar
proses

pembelajaran

perbaikan/perubahan

berjalan

intensif,

terlaksana

sehingga
secara

berkesinambungan.
2. Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar
bermanfaat untuk pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah
Sakit di Indonesia.
3. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan
b.
c.
d.
e.

insiden

keselamatan pasien (kejadian KNC/KTD/sentinel event).

Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/ sentinel Event.
Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKPPERSI.

4. Program pelaksanaan FMEA

a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang
ditetapkan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.

b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.

c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah
ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang
bersifat High Risk, High cost, High volume.
1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan
ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area
prioritas RS.Ortopedi Prof.Dr.R Soeharso Surakarta
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area
1.
2.
3.
4.
5.
6.

prioritas di RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta:

Instalasi bedah sentral.
Instalasi Rawat Inap.
Ruang HCU/ICU.
Instalasi gawat darurat.
Instalasi rehabilitasi medik.
Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu RS. Ortopedi Prof Dr.

R.

Soeharso Surakarta dari area upaya klinis, area upaya

managemen dan sasaran keselamatan pasien.
c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RS. Ortopedi
Prof Dr. R. Soeharso Surakarta secara periodik.
7. Program
nosokomial

pencegahan
di

RS.

dan

Ortopedi

pengendalian
Prof

Dr.R.

infeksi
Soeharso

Surakarta
a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan,
unit sanitasi, unit sterilisasi dan binatu RS. Ortopedi Prof Dr.
R. Soeharso Surakarta.
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik

d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi

nosokomial pada saat orientasi karyawan baru RS. Ortopedi
Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.
8. Program managemen resiko klinis
a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis
RS.Ortopedi Prof.Dr.R Soeharso Surakarta.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis
dalam

pelaksanaan

Upaya

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien RS. Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso

Surakarta.
9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga
kesehatan) RS.Ortopedi Prof.Dr.R. Soeharso Surakarta
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan
program

penilaian

kinerja

dokter,

perawat

dan

tenaga

kesehatan lainnya.
10. Program

pendidikan

keselamatan pasien
Berkoordinasi dengan

dan

bagian

pelatihan
SDM

dalam

mutu

dan

melaksanakan

program pendidikan dan pelatihan terkait upaya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien.
E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN
Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)
1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum
dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan :
a. Menghubungi Sub Bagian TU dan RT untuk mempersiapkan Ruang
Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur Utama.
2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak
dan kewajiban antara pasien dan dokter :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.

c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke

Direktur Utama.
3. Membantu
Direktur

Utama

menyusun

dan

merumuskan

medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit :

a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap
pegawai di RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.

5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien

dan RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta :
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.
6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Ortopedi
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Direktur Utama.

1. Program akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso

Surakarta Surakarta.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
persiapan akreditasi RS.Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso
Surakarta.

Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan

Direktur

Utama

RS.Ortopedi

Prof.Dr.R.

Soeharso

Surakarta.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr. R.
Surakarta.

Panitia Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapanpersiapan

terkait

dokumentasi

dan

implementasi

standar akreditasi RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso

Surakarta.
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

Panitia

Akreditasi

melakukan

sosialisasi

persiapan

akreditasi rumah sakit kepada karyawan RS. Ortopedi

Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam
rangka

persiapan

akreditasi

RS.Ortopedi

Prof.

Dr

R.

Soeharso Surakarta.

Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi

secara berkala dalam rangka persiapan akreditasi RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

2. Program keselamatan pasien RS. Ortopedi Prof. Dr R.

Soeharso Surakarta.
a.

Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola

KPRS.

Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan

ditetapkan RS.Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

b.

Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun.

Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

c.

Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.

Tim KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada

karyawan RS. Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

d.

Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan

staf.

Tim KPRS bekerjasama dengan bagian Diklat RS.

Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta mengadakan
pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf RS.
Ortopedi Prof. Dr R. Soeharso Surakarta.

e.

Menetapkan

sistem

pelaporan

insiden

(Kejadian

Keselamatan Pasien):

Tim KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.

f. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment
dengan instrumen akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.

g.

Program Khusus KPRS :

Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing

dimana program khusus tersebut dilaksanakan.

h.

Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS

Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masingmasing program.

3. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)

a. Menyusun tim RCA.
b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa
kronologi kejadian, analisa prosedur tetap dan survey ke
lokasi.

c. Melakukan analisa akar masalah.

d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
4. Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan topik FMEA.
b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
c. Melakukan analisa FMEA
d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan 5 Clinical Pathway
1.
2.
3.
4.
5.

Fraktur
Fraktur
Fraktur
Fraktur
Fraktur

femur.
cruris.
humerus.
antebrachii.
collum femur.

b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.

Indikator :

Jumlah hari rawat.

Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.

Kepatuhan

pemakaian

antibiotika

/obat-obat

yang

digunakan.

Kepatuhan pemeriksaan penunjang.

c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke

Komite mutu dan keselamatan pasien.
6. Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan
pasien
Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

RS.

Ortopedi

Prof.

Dr

R.

Soeharso

berkoordinasi menetapkan Indikator Mutu Rumah

a. 11 Indikator Area Kinis.

Surakarta

b. 9 Indikator Area Managemen.

c. 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
d. 5 Indikator International Library measure.
F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI
Diuraikan target masing-masing indikator
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
N

Program

kegiatan
Identifika

JA

FE

MR

JADWAL PELAKSANAAN (BULAN)

AP
ME JU
JU
AG
SP
OK

NO

DE

N
X

L
X

T
X

T
X

si
pasien....
.
...............

H. RENCANA ANGGARAN BIAYA

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

MEMUTUSKAN
Ketiga

Menunjuk nama-nama berikut sebagai anggota Komite Etik dan Hukum yang baru
dengan susunan sebagai berikut :
Ketua

: dr. Heri Budi Sumaryono, SpAn

Anggota : 1. dr. Siswarni, SpKFR

2. Joko Sutrisno, SH
Kelima

Komite Etik dan Hukum berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur
Utama.

Keenam

Masa Kerja Komite Etik dan Hukum selama 3 (tiga) tahun.

DITETAPKAN DI

: SURAKARTA

PADA TANGGAL

DIREKTUR UTAMA

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, SpOT(K), M.Epid,

MH.Kes NIP. 196008121988121001