Formulaire dinscription aux activits de la CCMC

Vacances Et 2015
Renseignements :
Nom et prnom de lenfant : .....

Age : ....

Noms et prnoms des parents : ........

Adresse du domicile : ..
..
Numros tlphones : .
Renseignements particuliers : ....
.....
Le choix des activits :

.........
......
Package sortie : Il faut imprativement tre inscrit au moins une autre activit
pour pouvoir prendre part aux sorties concernant la tranche dge de votre enfant
piscine (11 ans et +)
piscine (6-10 ans)

bowling / Laser (11 ans et +)

Nigloland (11ans et +)

Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ?

cano (12 ans et +)

mini-camp (7-10 ans)

Aller Retour

Je dpose mon enfant directement sur le lieu de lactivit

Rglement : Montant total :

Chque

espces

A lordre du Trsor Public

Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur
prendre en charge mon enfant en cas daccident.
Autorisation pour le droit limage oui non

publication page facebook CCMC

Autorisation pour le covoiturage de mon enfant oui non

Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non
Signature des parents :